UNIVERSIDAD VERACRUZANA T E SIS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Aparatos en Ortopedia Maxilar
T E S I S
Para Obtener el Titulo de:
CIRUJANO DENTISTA
Presenta :
Veronica Lopez Torres
Asesor:
C. D. Luis Gomez Castro
XALAPA. VER.
-j&Sfc
*Q
NOVIEMBRE
1999
A mis padres:
Por su amor y apoyo que siempre me han dado, gracias.
A mi esposo:
Quien con su carino, comprension y
Apoyo me ayudo a terminar mis
Estudios.
A mi hija: Por que me motiva a ser mejor cada dfa.
A mis hermanos: Lilia, Sofia, Josefina, Rafael,
Irma, Filiberto.
A mi hermano David :
Quien desde el cielo siempre es un ejemplo para mf.
A mis sobrinos y cunados: Con mucho carino para ellos.
A mi honorable jurado:
Por su compresion y ayuda en este trabajo.
INDICE
Pag.
INTRODUCCION
1
CAPITULO I
HISTORIA DE LA ORTOPEDIA MAXILAR
Antecedentes Historicos
Definicion de Ortopedia y Ortopedia maxilar
2
4
CAPITULO II
BIOMECANICA DE LOS MOVIMIENTOS DENTARIOS
Movimiento dentario fisiologico
Movimiento dentario ortodontico
Movimiento sencillo de inclinacion
Rotacion
Intrusion
Extrusion
Apicales y corporales
La edad en el movimiento dentario
5
7
10
10
10
11
11
12
CAPITULO III
DESARROLLO CRANEOFACIAL
Desarrollo del esqueleto de la cara
Osificacion condrocraneal
Mecanismo de crecimiento
Desplazamiento de la cortical
12
vra *
yjf
\
^^lllfcs^
14
16
17
Cambios morfologicos y remodelacion
Principio de las superficies
Centra de crecimierito
Desplazamiento
Desarrollo del proceso de crecimiento
(crecimiento del maxilar superior)
Crecimiento de la mandibula
Crecimiento del esqueleto medio de la cara
Factores determinantes del crecimiento
Factores locales de la morfologenesis craneofacial
Modificacion de la osificacion condrocraneal
Modificacion de la osificacion desmocraneal
Modificacion de los procesos de desarrollo
Mecanismos de accion de las matrices funcionales
Importancia del estudio del crecimiento y desarrollo
para la ortopedia
18
19
20
21
22
22
24
26
28
29
29
30
31
32
CAPITULO IV
MALOCLUCIONES
Clasificacion de las maloclusiones
Clasificacion de las maloclusiones 1,11,111
Malocluciones esqueleticas, clase 1,11,111
34 1
34
37
CAPITULO V
APARATOS ORTOPEDICOS FUNCIONALES
Aparatologia (aparatos ortopedicos)
Pantalla oral o placa vestibular
Limbuper
Bionator
Aparatos de Bimler
Activador de Andresen Haulp
Simoes Net Work
40
40
40
41
42
44
45
Simoes Net Work mantenedor de la lengua
Simoes Net Work modelo con aletas int.
Simoes Net Work modelo con pantalla
Simoes Net Work tipo especial de conexion
Con aletas
Analisis de los arcos dentarios e indicaciones
De SN2 Y SN3
Franquel
Posicionador mandibular activo
Caso clinico I
Aparato de Neville Bass
Epocas apropiadas para el tratamiento
Usos, tiempo, aparato elemento activo
Tipo de uso de la traccion extra oral
Tiempo de uso de la traccion extra oral
Aparato estabilizador postratamiento funcional
De Waveney
Bloque posterior de intrusion
47
48
49
50
50
50
64
69
72
74
76
78
79
80
81
CONCLUSION
82
BIBLIOGRAFIA
83
INTRODUCCION
En la practica odontologica,
encontramos multiples problemas
de
maloclusiones tanto dentales como esqueleticas, gracias a la ortopedia maxilar
podemos corregir este tipo de maloclusiones maxilares y tejidos cuya finalidad
es remodelar las maxilares y tejidos circundantes.
Las principales objetivos de la ortopedia maxilar son:
Llevar un control del crecimiento de los maxilares en pacientes pediatricas
ya que este tipo de pacientes son excelentes candidates para la ortopedia
maxi liar.
En paciente pediatricos cuyo maxilar inferior esta creciendo de una manera
muy rapida y para evitar que el paciente
sea intervenido quirurgicamente la
alternativa menos traumatica puede ser la ortopedia maxilar.
Esta obra se divide en 5 capitulos
CAPITULO 1: Historia de la ortopedia maxilar,
definicion de la misma.
CAPITULO 2: Biomecanica del movimiento dental
CAPITULO 3: Desarrollo craneofacial.
CAPITULO 4: Maloclusiones.
CAPITULO 5: Aparatologfa ortopedia funcional de los maxilares.
CAPITULO
I
CAPITULO I
ANTECEDENTES HISTORICOS
En la historia hay varios hombres que desde el pasado se adelantaron con
un enfoque del tratamiento ortodontico totalmente distinto.
Lo primero que se tiene registrado fue en Francia en 1728 el Dr. Fauchard
quien diseno un regulador que permitla formar un arco ideal.
Q , E n
1879 Kingesley describio la placa de mordida que el habfa disenado. El
objeto no era protuir los dientes inferiores, si no cambiar o hacer saltar la mordida
en el caso del maxilar inferior excesivamente recesivo. La placa original superior
de Kinsley, fue modificada por Ottelenghi y combinada con aparatos fijos por
Herbert A. Pullen. J. Lawe Young.
En 1902, Pierre Robin publico un articulo que describe un aparato, el
'irionoblock o monobloque, que se utilizaria para la expancion bimaxilar. En 1923,
segun Izaac, Robin propugno su uso para "metodo eumorfo", que consistia en
corregir la "glosoptosis" y liberar el pasaje del aire y los alimentos.
F. Wathy empleo el monoblock con su tratamiento fisioterapeutico como un
aparato gimnastico para la "reduccion funcional", de acuerdo con su interpretacion
de las ensenanzas de Robin.
En 1918, Alfred P. Rogers recomendo "ejercicios para el desarrollo de los
''musculos de la cara, con vistas a aumentar su actividad funcional". Habia
ejercicios para los musculos masetero, temporales, pterigoideos, mentonianos,
linguales de orbiculares, los labios y faciales. Los ortopedistas de todo el mundo
aceptaron con facilidad el metodo.
Viggo Andresen creo un aparato parecido al monoblock de Robin, aunque
muchos dijeron que era identico hay diferencias notables. El aparato tenia como
contention funcional e impedir la respiracion bucal, a la placa superior le agrego
una extension por detras de los incisivos anteriores. Las caras linguales de estos
incisivos estaban en contacto con aquella portion del aparato.
Andresen desarrollo el activador a partir de una placa implementada por
Norman Kingley, a la que le agrego extensiones laterales para cubrir las caras
linguales de los dientes inferiores.
El primero de este tipo fue construido como contenedor, despues de la
correccion de la disto oclusion de su hija. El contenedor de trabajo biomecanico
fue tambien disenado para impedir la respiracion bucal.
El activador funcional de Andresen era diferente a cualquier otro aparato
usado hasta aquella epoca, aunque se inspiro en la idea de Kingsley era
totalmente inerte con libertad de movimiento en la lengua y la musculatura oral. La
correccion de la disnacia se efectuaba por la transmision de estfmulos musculares
a los dientes, los tejidos de soporte y los maxilares. En 1925, Viggo Andresen
llegado de Dinamarca se convirtio en director de la escuela de "Odontologia
funcional de los maxilares", y en 1936 publico su primer libro donde hablaba sobre
"activador de la retention" como el lo llamo.
Otro miembro de la misma escuela, el Austriaco Karl Haupl, patologo y
periodoncista, habfa de verse fntimamente relacionado con Andresen, pues ambos
consideraban que la "Ortopedia funcional de los maxilares", como ellos la
llamaban era muy superior a todos los metodos previos, porque produjo cambios
en el crecimiento de un modo totalmente fisiologico. Haupl justificaba su hipotesis
con los escritos de Roux, quien observo que al "agitar la sustancia osea"
aumentaba la production de osteoblastos, llevando a una mayor produccion de
3
hueso. Andresen y Haupl sostenfan que el activador transmitia realmente estos
estfmulos al hueso.
Sus teorias fueron reforzadas de forma persuasiva para convencer de que
el activador no solo era distinto si no que era superior desde el punto de vista
fisiologico. Ademas A.M. Schwarz introdujo nuevos disenos de la placa de
expansion. Los activadores y las placas se complementaron, haciendo posible un
mejor tratamiento.
Aunque los ortodoncistas Estadounidenses han tardado en apreciar los
beneficios de los aparatos funcionales, algunos doctores tales como el Dr.
Macnamara y el Dr. John Witzing han aumentado la popularidad de la llamada
"nueva tecnica" orientada ortopedicamente. (1)
DEFINICION ORTOPEDIA
Ortopedia: Med. Arte de corregir o de evitar las deformaciones del cuerpo
humano, por medio de ciertos aparatos o ejercicios corporales.
Ortopedia Maxilar: Es un sistema para disfunciones en particular que nos permite
redirigir el crecimiento craneonfacial por medio de un control de la musculatura
perioral y del complejo sistematico de respiracion, deglucion y de habitos; todo
esto encaminado a la busqueda correcta funcion muscular y sistematica,
obteniendo con esto estetica facial adecuada con una buena oclusion funcional en
el tratamiento de nuestros pacientes y mejores resultados a edad temprana.( )
1
2
Hockel J.L. Orthopedic Anathology. Chicago ,Quintessence publishingco. 1983 Pp. 5 - 11.
Gran Diccionario enciclopedico Universal Dirki Editorial Argos Vergara. S.A. Barcelona Tomo III. Pag.
CAPITULO
II
CAPITULO II
MOVIMIINTO DENTARIO FISIOLOGICO
En este capitulo tomaremos en cuenta que el movimiento dentario
fisiologico se lleva a cabo durante toda la vida, observando que el crecimiento
craneofacial va acompanado de una alteration en la position de los dientes como
resultado de la migration dentaria.
Este movimiento se lleva a cabo en direction mesio-oclusal con pequenos
movimientos de "vaiven", aunque la reorganization se lleva a cabo en todas las
direcciones. As! veremos que los puntos de contactos se desgastan y se
convierten en superficies de contracto. El movimiento mesial compensa este
desgaste. Cuando se pierde uno o mas dientes se acelera el proceso de eruption
o desplazamiento, los puntos de contacto prematuros pueden causar un mayor
desplazamiento. Al desplazarse los dientes, el alveolo se desplaza junto con el
diente.
Hay que recordar que no todo movimiento se desplaza hacia mesial, este
movimiento se observa al perder un diente posterior.
Histologicamente en este movimiento, hay una reconstruction tfsular
importante: se observa que en la pared osea hacia donde el diente se esta
moviendo, hay una reabsorcion del hueso alveolar, pero al mismo tiempo, hay
reconstruction del soporte ligamentoso entre el diente y el hueso, presencia de
osteoclastos que van a formar pequenas lagunas llamadas "Howship" y que
posteriormente seran ocupadas por otras celulas que formaran capas de hueso
posteriormente y que incluiran fibras periodontales.
En el lado opuesto a donde el diente se esta moviendo, la reaction tfsular
principalmente es de aposicion de hueso debido a los osteoblastos que depositan
una matriz organica conocida como hueso osteoide, que es mas dificil de
reabsorver, esta posteriormente se calcifica al depositarse sales de calcio. A esta
pared se le llama "pared osea depositaria", pero no solo hay aposicion de huesos,
si no que tambien hay una nueva disposition de las fibras de Sharpey, de esta
manera, el ligamento mantiene su ancho original a pesar de los cambios
posicionales de los dientes, una vez terminado esto el hueso compacto se
convierte en traveculado.
Cuando los dientes se encuentran bajo una demanda de trabajo mayor que
el normal, el ligamento tendra un espacio mas ancho que los dientes con una
demanda de trabajo menor o con ninguna demanda funcional, por lo tanto los
dientes bajo tratamiento ortodontico activo tendran un ligamento mas que lo
normal.
En todos los tejidos vivos sus componentes son reemplazados o renovados
constantemente, este es un proceso fisiologico normal, pero es especialmente
elevado en el periodonto: Las estructuras de este tienen una capacidad de
reaccionar a varios estimulos. Esta respuesta de readaptacion y reaction es muy
importante en el tratamiento ortodontico.(3)
3
Mayers RE: Hand book of Orthodontic for the student and the General Practitiones, Chicago, Year Book.
Medicar Publishers, Inc. 1973 P.p. 313-315.
MOVIMIENTO DENTARIO ORTODONTICO
Se produce mediante aparatos fijos o removibles, con el objeto de cambiar
y mejorar la posicion de uno o varios dientes. En este movimiento como el
fisiologico ocurren cambios tisulares.
REACCION DEL DIENTE Y LOS TEJIDOS CIRCUNDANTES
Al aplicarse una fuerza a la corona de una diente se provocan cambios en
la posicion del diente y tejidos circundantes a el; como son: pulpa, cemento,
dentina y esmalte:
PULPA: Las fuerzas leves pueden causar hiperemfa en el tejido pulpar. Los
pacientes presentan sensibilidad ocasional a los cambios termicos y pulpitis
despues de ajustar los aparatos ortodonticos.
Las presiones fuertes pueden ocasionar degeneration total o parcial de la
pulpa, esta presion va ha provocar que el diente se oscurezca, esto se debe a la
hemorragia y a la necrosis. La reaccion pulpar se normaliza despues de haber
terminado el tratamiento ortodontico.
CEMENTO: En la superficie de la rafz posee una capa de cementoide
organico acelular sobre el cemento. Al aplicar presion esta capa de cementoide
puede ser perforada formando areas semilunares, de resocion en el cemento.
Despues de terminado el tratamiento, o si las fuerzas son intermitentes, los
cementoblastos rellenan esta zona excavada, pero este cemento no presenta el
mismo aspecto microscopico que el cemento original.
DENTINA: Las grandes presiones , la solution de continuidad de la capa
cementoide y la resorcion del cemento van seguidas por resorcion de la dentina,
las presiones prolongadas y factor endocrino predisponen a los pacientes a este
tipo de resorcion.
Con frecuencia los apices son destruidos, si se llegaran a perder no se
volveran a formar. Cuando el dano es solo una zona socavada bajo el cemento,
los cementoblastos penetran en la depresion y reparan el dano a la dentina con
una sustancia parecida a cemento.
ESMALTE: En este no se observan cambios tisulares. Solo descalcificacion
alrededor de las bandas por restos de alimentos que no son eliminados, y por el
acido ortofosforfco.
TEJIDOS CIRCUNDANTES: En el hueso alveolar la mayor resorcion se
presenta en la cresta lingual disminuyendo al acercarse al eje de rotation,
avanzando apicalmente, puede presentarse aposicion osea en el tercio apical o
lingual.
En cuanto a la superficie labial la aposicion osea se presenta la cresta
alveolar, junto al diente y disminuyendo al acercarse al eje de rotation. El tercio
apical labial presenta actividad osteoclastics y resorcion osea.
MEMBRANA PERIODONTAL: La membrana periodontal tiene la funcion
de:
PROTECCION
contra
fuerzas
funcionales
protegiendo
la
delicada
estructura en el fondo del alveolo. La aposicion de fibras principales, sujeta y
mantiene al diente. Mecanismo de protection contra golpes accidentales.
NUTRICION: Lleva nutrientes y elimina material de desecho a traves del
aparato circulatorio periodontal.
RESERVORIO
CELULAR:
(fibroblastos,
osteoblastos,
osteoclastos).
Mantenimiento fisiologico como la eruption y desplazamiento mesial. Las celulas
antes mencionadas ayudan a satisfacer la exigencia no fisiologica. (MOVIMIENTO
DENTARIO).
SENSORIAL: Propioceptiva.
La importancia que tiene la membrana periodontal en ortodoncia, se debe a
que es una fuente de elementos celulares en proliferation, cuando es estimulada
por presiones, los constructores osteoblastos y destructores osteoclastos.
Al aplicarle una fuerza continua a un diente la membrana periodontal se
comprime. Las fibras no se rompen en el lado de la tension, ni hay presencia de
hemorragia. Las fibras son estriadas lo que conduce a la formation de nuevas
celulas constructoras de hueso (osteoblastos).
Si la fuerza excede de los limites fisiologicos la membrana periodontal es
aplastada a nivel de la cresta lingual, los vasos sanguineos son destrozados y se
presenta necrosis.
Con necrosis y estasis de ios Ifquidos la actividad en ia zona intermedia a la
presion es practicamente nula.
En
la
superfitie
labial
aparecen celulas
tanto
fagocitarias
como
constructoras de hueso. Los osteoclastos empiezan a trabajar sobre el hueso
alveolar, cavando tuneles y limpian el sitio, tambien hay la presencia defibroblastos que se encargan de formar tejido, invaden la zona despues de la
9
action fagocitica para restaurar el tejido periodontal. Este fenomeno se le llama
resorcion socavadora.(4)
MOVEEVIIENTOS SENCILLOS DE INCLINACION
Por lo general un aparato removible aplica fuerzas en un solo punto de
contacto, donde el resorte toca el diente. Se pueden realizar movimientos sencillos
de inclination sobre los dientes en direction mesial, bucal, distal o lingual. El apice
se mueve en la direction contraria. El punto de apoyo de la rotation
aproximadamente a un tercio desde la rafz al apice, pero es probable que este
mas cerca de la corona.
ROTACION
Es frecuente que los aparatos removibles no pueden corregir la rotation. A
veces se pueden corregir los incisivos centrales o laterales grandes si el problema
solo es de rotation sencilla, hasta de 45°. Es imposible corregir rotaciones graves
o multiples.
INSTRUSION
Rara vez se requiere un movimiento deliberado de intrusion de un solo
diente. Tecnicamente se puede aplicar la fuerza,
desacomodar el aparato.
pero esta tendera a
EXTRUSION
Este movimiento es imposible de realizar con aparato removible sencillo,
pero puede ser facilitado con fijacion de un gancho, ya sea en ia banda o unido al
esmalte. Puede ser util cuando se ha descubierto un diente mediante cirugia.
APICALES Y CORPORALES
No es posible realizarlos con aparatos removibles, pero se han demostrado
disenos que han logrando estos movimientos exitosamente, se limitan al segmento
labial superior y depende de que se tengan los dientes alineados, asi como de
empleo del aparato de anclaje extra bucal, pueden ser utiles en casos
seleccionados.
LA EDAD EN EL MOVIMIENTO DENTAL
Como muchos factores variables en el tratamiento ortodontico, el factor de
la edad debera ser ligado al crecimiento puberal. La edad, por si sola, no es un
factor decisivo en el movimiento real de los dientes. Con presiones adecuadas, los
dientes se mueven a cualquier edad. (5)
5
Graber Otodoncia, teoria y prac. Ed 3-9 1978. Editorial interamericana . pag.400- 492
CAPITULO I I I
CAPITULO 3
DESARROLLO DEL ESQOELETO DE LA GARA
El desarrollo de las estructuras craneofaciales no se basa en un crecimiento
simetrico del contorno externo de los huesos, si no en tres mecanismos diferentes:
•
Aumento de tamano
•
Recambio oseo
•
Desplazamiento oseo
Aumento de tamano.- El hueso, sustancia mineralizada no puede crecer por
un incremento interticial como sucede con las partes blandas, si no que lo hace
por aposicion a las superficies externas (periosticas) o internas (endostales).
Recambio oseo.- El proceso de sfntesis en la cortical externa en la
superficie osea opuesta en la cortical interna. El hueso aumenta de tamano y se
va desplazando gracias a la sfntesis que ocurre en unas zonas y a la reabsorcion
que tiene lugar en otras. Durante toda la fase de desarrollo, la neoforrnacion de
hueso esta fntimamente ligada a un proceso de Remodelacion osea.
Desplazamiento oseo.- Se basa en que los huesos limitantes se van
alejando entre si, como consecuencia de su aumento de tamano, a nivel de sus
uniones articulares (sutura, sincondrosis, condilos).
Estos mecanismos estan controlados o son modificados por diversos
factores de tipo endogeno y exogeno a lo largo del perfodo de desarrollo. (6)
OSIFICACION DESMOCRANEAL O INTR AM EN BRAN OSO
Se producen dos tipos de huesos"
•
Hueso fibrilar
•
Hueso laminar
El hueso fibrilar se origina directamente a partir del tejido conjuntivo no
calcificado. Los osteoblastos diferenciados del mesenquima segregan una
sustancia intercelular que contienen fibrillas colageno, la matriz osteoide, que se
calcifica por el deposito de cristales de apatita. Estos centros de osificacion
primaria poseen una densidad de calcification minima. El deposito de apatita se
produce de una forma desorganizada y muestra una estructura reticular tanto en
las zonas corticales como en las medulares. La mineralization progresiva de
hueso en el tejido se diferencia en una cortical externa y una zona medular, que se
expande por resolution osea. El tejido conjuntivo circundante se diferencia hacia
el periostio, cuya capa celular
interna
posee
una funcion
osteogenics,
contribuyendo, junto con el endostio, al grosor del hueso.
El hueso fibrilar en el adulto interviene, sobre todo en la fase de recambio
oseo rapido, suele representar una forma de osificacion transitoria, que se
refuerza secundariamente por el hueso laminar.
Hueso laminar requiere una base previamente mineralizada (tractos oseos
de hueso cartilaginoso o fibrilar calcificados). El relleno de la retfcula de hueso
fibrilar refuerza esta estructura, que se desarrollo hacia hueso compacto.
Las acumulaciones de osteoblastos se incorporan a la matriz mineralizada y
adoptan una disposition circular situandose en varias capas de la sustancia
MECANISMOS DE CRECIMIENTO
•
Crecimiento oseo endostico y periostico.
•
Desplazamiento de la cortical
•
Cambio de la morfologfa
•
Principio de la V
•
Principio de las superficies
•
Desplazamiento
•
Equivalente de crecimiento
El crecimiento de los huesos sigue algunos principios fundamentales, que
explican el desarrollo del esqueleto craneofacial.
La idea de que el crecimiento oseo se debe al aumento de tamano del
hueso es erronea. Este mecanismo de crecimiento tan sencillo no explicarfa la
morfologfa tan compleja y diferenciada de la mandfbula o del maxilar superior.
Esta morfologfa obedece a mecanismos de crecimiento diferenciados.
Existen dos mecanismos que contribuyen al crecimiento oseo craneofacial:
r
cRECimIENTO OSEO DIRECTO: Por aposicion y destruction de la
superficie osea, con lo que se produce la desviacion de la cortical.
DrOPLAZAMIENTO DEL HUESO: En relation con los centres de
crecimiento propios o como consecuencia de la expansion de las
estructuras vecinas.(9)
CRECIMIENTO ENDOSTICO Y PERIOSTICO
Aproximadamente la mitad de la cortical osea a nivel del craneo visceral
esta compuesta por la capa externa o periostio y la otra mitad, por la capa interna
o endostio.
El deposito oseo cortical puede ser de origen periostico o puramente
endostico.
En los demas casos, la cortical se compone de capas osea periosticas y
endosticas separadas por la denominada linea de regresion. Esta forma de
crecimiento oseo expresa un cambio en la direction del crecimiento que se
produce con e! desarrollo. La cortical se forma siempre en la superficie, siguiendo
la direction de crecimiento del huesos; una osificacion inicialmente periostlca, si
se interviene la direction del crecimiento.
La linea de regresion se corresponde con la superficie de contacto entre las
capas de osificacion endostica y periostica.(10)
DESPLAZAMIENTO DE LA CORTICAL
La aposicion y reabsorcion osea simultaneas en las superficies periostica y
endostica, opuesta determinan un cambio directo en la localization de la cortical.
La cortical osea se desliza cuando se deposita hueso en la direction de
crecimiento, y al mismo tiempo se destruye hueso en las superficies opuestas.
Si e! grado de reabsorcion y aposicion es equivalente, el grosor del hueso
se mantiene constante. Si se deposita mas hueso del que se destruye, aumenta el
grosor de esta estructura. Durante la fase de desarrollo se observa un ligero
predominio
de la aposicion sobre la reabsorcion
por
lo que
aumenta
prngrssivamente el tamano de las diferentes regiones oseas.
Los dientes siguen el movimiento de desplazamiento de sus alveolos
durante e! crecimiento maxilar y conservan su position dentro de las estructuras
oseas que lo rodean, a pesarde los desplazamientos oseos.(11)
CAMBIOS DE MORFOLOGIA Y REMODELACION
El deposito de hueso nuevo sobre una superficie determina un cambio
relativo de la position de las restantes estructuras, conocido como relocalizacion.
Este proceso origina diversos procesos de adaptation y remodelacion osea,
como los que se modifican la morfologfa y el tamano de la zona, en funcion de la
nueva relation positional. Los procesos selectivos de reabsorcion y aposicion
osea determinan la adaptation funcional a las nuevas cargas fisiologicas.
El cambio tie position y los procesos cfclicos de adaptation estructural
estan fntimamente ligados: la relocalizacion es la base de la remodelacion,
mientras que ia rernodeiacion se inicia de modo secundario al proceso de
desplazamiento. Durante el desarrollo se pasa de un nivel al siguiente, pasando
este ultimo a ocupar si sspacio de la zona vecina, que sufre cambio estructural. El
mecanismo informativo que pone en marcha el proceso de remodelacion reside en
las partes blandas que rodean los diferentes huesos. (12)
11
12
Atlas de ortopedia maxilar Dr. Thomas Rakosi. Pag 15.
Atlas de ortopedia maxilar Dr. Thomas Rakosi. Pig. 15
PRINCIPIO DE LA V
Representara un mecanismo basico y esencial del crecimiento del
esqueleto craneofacial, ya que muchos huesos craneales y faciales poseen una
configuration en V o una region en forma de V.
El crecimiento de estas zonas se produce por reabsorcion osea en la cara
externa de la superficie de osificacion y por aposicion de hueso en la cara interna,
ssgun is direction de! crecimiento. La V se mueve en direction a la superficie
abierta, aumentando al mismo tiempo de tamano. El aumento de tamano y el
movimiento de crecimiento constituye un proceso unitario.
El resultado de estos procesos de desarrollo son los siguientes:
1. Aumento de tamano de la zona en forma de V.
2. Movimiento de toda la V en direction a la superficie abierta.
3.
Relocalizacion constante.(13)
PRINCIPIO DE LAS SUPERFICIES
Se establece que la aposicion osea tiene lugar en las superficies oseas que
sigusn la direction real ds! crscimiento, mientras que las opuestas a esta direction
sufren reabsorcion. Estos procesos se producen de mode sirnuitaneo en las dos
partes del hueso, por io que la cortical se desplaza en la linea de crecimiento
oseo.
La Ifnea de crecimiento no es la misma para todas las zonas del hueso, sino
que es especffica para cada region. Si se invierte la direction de crecimiento, se
producen procesos de sfntesis y degradation osea en la misma supcrfitic ccrilcsi.
Solo is mitad de los procesos de aposicion se producen en la superficie
cortical externa (osificacion periostica) como consecuencia de las diferentes
directiones de crecimiento de las partes oseas. La otra mitad del desarrollo se
base en la aposicion del hueso sobre la cortical externa (osificacion endostica).(14)
CENTROS DE CRECIMIENTO
El crecimiento del hueso esta regulado por los denominados centros de
crecimiento. Estos centros que recubren la superficie osea a modo de mosaico
siguen una disposition caracterfstlca de reabsorcion o aposicion.
Cuando ei centra periostico es de tipo reabsortivo, el centra endostico de
crecimiento opuesto sigue un proceso de aposicion. Por e! contrario, !a superficie
periostica de un centra endostico reabsortivo muestra un proceso de aposicion
osea. Los procesos de crecimiento oseo, el movimiento de desp'szsmicnto do ios
huesos, se basan predsamente en esias reiaciones periostico - endosticas.
El centra de crecimiento tienen una funcion de marcapasos controlada por
las partes blandas veclnas. Todos los desplazamientos oseos se inician por
migration de los centra de crecimiento dentro de !a membrana correspondiente de
tejido conjuntivo (periostio y endostio, suiuras, periodonto). Estas partes blandas
determinan, ademas, las modificaciones do! hueso subyaccntc, controsadas por su
centra de crecimiento.
No todos los centros de crecimiento de un hueso tienen la misma actividad
y velocidad de crecimiento.(15)
DESPLAZAMIENTO
Ademas del crecimiento oseo directo por aposicion y reabsocion, la
segunda caracteristica del crecimiento craneal es el desplazamiento, es decir, la
desviacion mecanica del nueSU ii jUUUiUci pUs iciS iUfeii^sio quti iU iUUtiaji,
El hueso se mueve como una sola estructura a nivel de sus uniones
articulares (suturas, sincondrosis, condilos) con los huesos vecinos.
El desplazamiento, combinado con e! crecimiento propio del hueso, fue
denominado por Enlow desplazamiento primano. El dt;3pl«4L.ctmientu se piuouce
por la surna de las fuerzas expansivas de crecimiento de las partes blandas
vecinas. Esto procsso @s p3r3l6lu
ui
i •«tfi iivj uaou y iJica oj couguiij oi^ijuiui'i*^
en las uniones articulares para que' tenga lugar el desarrollo del hueso. La
magnitud de el desplazamiento se corresponde con la de !a aposicion osea,
aunquc c! cjcsplozsmicntc r^jv^, > .p? ^
;;;; ijij Qccion contraria a los procesos de
aposicion.
El desplazamiento oseo secundario por un efecto expansivo de huesos y
partes blandas lejanos se denominan como desplazamiento secundario. (16)
DESARROLLO DEL PROCESO DE CRECIMIENTO
del
cupenor La sfntesis del hueso en la pared posterior
de la tuberosidad del maxilar determinada una prolongation distal de la arcada
osea del maxilar superior, dentro de! proceso de transformation morfologica de
este maxilar. La aposicion en la cara externa de la tuberosidad y la reabsorcion de
la portion interna desplazan la cortical en sentido distal, aumentando el espacio
para los senos paranasals.
La prolongation. Posterior del maxilar superior se acompana de un
desplazamiento primario de! hueso maxilar hacia delante, cuya extension depende
del crecimiento longitudinal distal. Ei desplazamiento del maxilar superior provocs
una fuerza de traction que Induce ei crecimiento sutural de manera adaptiva.
El desarrollo de la fosa craneal media empuja ei maxilar superior hacia
delante, junto con la base anterior del craneo, la fnente y el arco clgomatico. Este
proceso da origen a un desplazamiento secundario del maxilar superior, es decir,
e! hueso, como las otras estructuras, se desplaza pasivamente en el espacio por
la expansion de la fosa craneal media, sin que produzca un desarroHo
propiamsnte dlcho de! maxilar superior E! grado de desplazamiento secundario se
corresponde con la extension anterior de la fosa craneal media. (17)
CRECIMIENTO DE LA MANDSBULA
Para valorar el proceso de crecimiento mandibular, es necesario considerar
por separado la rama horizontal y la rams ascendents, ya que, ssgun la ley de
Hunter Enlow, cada una de esta estructuras muestra un equivalente de
crecimiento distinto.
El arco superior representa el equivalente de crecimiento
mandibular, es dear, la porciun horizontal uei cuerpo mandibular se desplaza
durante la fase de rernodelacion en la misma extension distal que el cuerpo del
maxilar superior.
Este crecimiento longitudinal de la mandlbula en direction a! ramo
mandibular se produce por la transformation de la cara anterior de la rama
ascendents en una prolongation del cuerpo a traves de procesos de reabsorcion.
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anterior en la misma extension que el maxilar superior (desplazamiento primarlo).
La portion posterior de la rama mandibular y el condilo crecen en sentido posterior
y oblicuo hacia atras y arriba y se prolongan en direction vertical, segun el
desplazamiento anterior de la mandlbula, en otra palabras la mandlbula no solo se
desplaza hacia delante, slno tamblen abajo.
El desarrollo de ia base cranes! media termina, al igual que en el maxilar
superior de la mandlbula la expansion de la fosa craneal media tiene lugar sohne
iodo, hacia delante; es decir la expansion se produce por delante del condilo y de
la rama mandibular, por lo tanto el desplazamiento secundario de la rnandfbula
hacia delante es menos intense que el del maxilar superior. Este desequilibrio se
cornpensa por el crecimiento horizontal de la rarna ascendents, permltiendo el
ajuste anatomico correcto enire la arcada de ambos maxilares. Por lo tanto, la
rama mandibular constituye el equivalente estructural de crecimiento de la fosa
craneal media.(18)
CRECIMIENTO DEL ESQUELETO iyiEDiO DE LA C a r a
El crecimiento de! esqueleto medio de la cara depende de la expansion de
la fosa craneal anterior, que se desplaza en sentido ventral. Slguiendo el
desarrollo sagltai del maxilar superior, es decir de su equivalents de crecimiento.
Los procesos de reabsorciun y aposicion a fa supertTcie endo y ectocraneal dan
origen a un desplazamiento y remodelacion de las estructuras subyacentes
(huesos nasal y etmoidal). Por tanto , el desarrollo horizontal del esqueleto medio
de ia cara se encuentra en equilibrio con el crecimiento longitudinal anteroposterior
del maxilar superior, y cranealmente con el de la base anterior del craneo. El
desplazamiento vertical del esqueleto medio de la cara determina un movimiento
del suelo del maxilar superior en sentido caudal por la reabsorcion de ia cara nasal
y de la aposicion simultanea de !a superficie paSatina Se crea as? el espacio para
fa expansion de ios senos paranasales, cuya superficie interna se origins por
reabsorcion osea . A diferencia de otros primates, la superficie anterior del maxilar
superior humano es de tipo reabsorslvo, por lo que la zona premaxlfar se dlrige en
ifnea recta hacia abajo y no hacia delante.
Aparte los procesos de remodelacion , el desarrollo vertical del maxilar
superior se scompsris de un desplazamiento primario de hueso , que determina
secundariamente la aposicion de hueso sutural. El desplazamiento Inferior del
maxilar superior no sueie ser paraleio, sino que es variable en ia zona anterior y
posterior, tanto en ia rernodeiacion
como durante ei desplazamiento. En
consecuencia, se produce un movimiento de rotation maxilar, mediants ei que se
compensa o se suman ias desvlaciones de ambos procesos de crecimiento.
Simultaneamente a ia remodelacion de! maxilar superior hacia abajo, se
instaura un movimiento de desplazamiento vertical de los dientes del maxilar
superior, que depende de los procesos actlvos de aposicion y reabsorcion de los
alveolos oseos. El desplazamiento vertical de los disntes superiorss es
24
consecuencia de! desplazamiento del maxilar superior . Este movimiento hacia
debajo de la arcada dentaria puede modificarse mediante tecnicas ferapeuticas. El
equivalents de crecimiento para el desarroiio caudal del complejo nasomaxiiar es
ei desarrollo vertical de la rama mandibular y de la fosa craneal media, ya que
estos procesos desplazan la mandibula en sentido caudal.
Una
vez
que los dientes del maxilar superior alcanzan
ia position
determinada por ei desarrollo se produce un desplazamiento vertical de los dientes
de la mandibula y de la apofisls aiveoiares', que pttiyom el ajusie definmvy de Is
Delusion . El movimiento vertical de los dientes es fisiologicamente mas intense en
el maxilar superior que en la mandibula, de ahf que la posibilidades de tratamiento
mediante ortopedia maxilar sean mayores a nivel del maxilar superior.
Paralelamente al desplazamiento de los dientes inferiores. se observan
procesos de remodelacion en el menion, cuerpo mandibular y area de los Incisivos
inferiores y de sus apofisis aiveoiares. Los incisivos rotarr hacia dentro y se
mueven hacia atras para ajustar ia mordida anterior. La prominentia mentoniana
se acentua debido a la reabsorcion osea de la cara externa de la apofisis alveolar
anterior y a la aposicion osea a nivel del contorno externo anterior y caudal de la
slnfisis .(19)
EQUIVALENTES DE CRECIMIENTO
El concepto de equivalentes de crecimiento de Hunter Enlow constituye un
principio esencial en el desarrollo del esqueleto facial Las distintas proporciones
del esqueleto facial se desarroilan en una direction diferente , por lo que es
necesario establecer una relation direcia entre ellas para eorr
5
i:-i
intas
actividades de desarroiio. Esta relation se obtiene mediante equivalentes
opuestos de crecimiento.
Estos equivalentes de crecimiento coordinan los diferentes movimientos
producidos por e! desarrollo a nivel de la base del craneo , complejo nasomaxilar y
mandibula dando lugar a la transformation adaptstivas dc !ss dlstintss pordoncs
del craneo As I por ejemplo, el desplazamiento de la fosa craneal anterior se
asocia a un aumento de tamano de! complejo nasomaxilar.
Las
alteraciones
de
este
principio
de
crecimiento
da
origen
a
malformaciones craneofaciales. Ei trastorno se debe a una falta de proportion de
estos equivalentes, en un piano vertical u horizontal.C20)
FACTORES DETERMINANTS l - L
f : — : O
El crecimiento oseo posnatal, es decir, el aumento de tamano y la
remodelacion, se basa en procesos de osificacion intramembranosa y endochondral
que transcurren a nivel de los huesos pianos, epffisi y suturas. (Los huesos largos
y cortos de las diafisis ya estan osificados en el recien nacido). E! proceso de
crecimiento posnatal se prolongs durante aproximadamente veinte anos. El
desarrollo tiene lugar con un ritmo, cronologfa y orientation diferentes en las
diversas estructuras.
El control de esta compleja morfogenssis se producs por mscanlsmos
bioloQicos muy precisos. Ossde un punto de vista ortopedico, el aspecto mas
interesante consiste en saber en que medida el proceso de desarrollo esta
determinado de forma endogena y genetica, y cuaJes son los factores que
gobiernan la osteogenesis. La respuesta a este interrogante basico se traduce en
diferentes escuelas de ortopedia maxilar.
Las tres hipotesis de crecimiento m£s difundidas se diferencian en que la
funcion de control principal de ia mofogenesis se asigna cada vez a una estructura
histica diferente. En opinion de Sicher (1952), !a osteogenesis, del condro- y
desmocraneo esta controlada exclusivamente de forma genetica, siendo las
suturas la estructura hlstiea domlnante como centra de crecimiento. En cambio,
Scott (1S57) adjudica al tejido cartilaginoso y periostico el mecanismo regulador,
mientras que Moss y Salentijin (1969) consideran que el control de la osteogenesis
craneofacial no radica en los tejidos duros, sino en las partes blandas que lo
rodean, De acuerdo con las hipotesis mas recientes, el desarrollo posnata! de
esqueleto de la cara esta regulado por un sistema multifactorial, que depends de
factores geneticos endogenos y tambien de las influeeelas locales (van Limborgh,
1970).
Si se considerase que ia formation de hueso depende exclusivamente de
una programacidn enddgena previa (Sicher 1952), el tratamiento
ortopedico
maxilar de las disgnatias hereditarias durante todo el perfodo de desarrollo se
asociarra a un mai pronostico.
En caso de que la osteogenesis pudiera modificarse por factores locales,
cabria haeerse las siguienies pregunias desde el punto de vista terapeutico.
1.- ^Cuales son los factores locales que regulars el erecirnisnto cransofacisl?
2.- ^Cuales son los tejidos que intervienen?
3.- i,En que medida?
4.- 6 En que memento se puede modificar la morfogenesis por los factores locales?
( 21 )
como los huesos , los cartilagos y los tendones, se utilizan como protection y
soporte de la matriz funcional y son de tipo adaptativo.
La matriz periostica es equivalente a las inserciones musculares. Por otra
parte, la matriz capsular se subdivide en neurocraneal, orbitaria y orofacial.
Unidad esqueletica.
La unidad esqueletica
se divide en micro y
macrosqueletica. La macrosqueletica representa la suma de las unidades
microsqueleticas de un determinado componente craneal.
Componentes craneales funcionales. La masa neural, el contenido de la
orbita y las cavidades funcionales de la (matriz capsular). Las unidades
esqueleticas,
junto
con
sus
matrices
periosticas
funcionales
especfficas
(inserciones musculares), se encuentran incluidas en la capsula y conforman el
componente craneal funcional. (24)
MECANISMO DE ACCION DE LAS MATRICES FUNCIONALES
La matriz capsular y periostica actuan de forma completamente sobre el
proceso de crecimiento. La matriz capsular
interviene directamente sobre las
unidades macroesqueleticas y componentes craneales funcionales, solo altera
rmnimamente la posicion de la unidad esqueletica en el espacio.
Sin embargo,
las matrices periosticas actuan directamente sobre las unidades microesqueleticas
e inducen la aposicion y reabsorcion osea o bien los procesos de crecimiento peri
o endocondrales. De esta forma, la
matriz periostica altera la morfologia y el
tamano de la correspondiente unidad microsqueletica.
transformation al cambio morfologico que se
Moss (1973) denomino
produce durante el proceso de
crecimiento y traslacion a la alteration de la aposicion en el espacio. E I
crecimiento oseo del esqueleto de la cara se compone solo en un pequeno
porcentaje de un cambio puro de la morfologfa o de una alteration pura en la
posicion . En la mayoria de los casos se produce una combination de ambas
formas de crecimiento, aunque la traslacion casi siempre determina una
transformation osea I25).
IMPORTANCE
DEL CRECIMIENTO
DEL ESTUDIO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO PARA LA ORTOPEDIA
DEL
El desarrollo del nino es muy importante desde su vida intrauterina o
periodo fetal, ya que en este se llevara enormes y diversos cambios de proportion
los cuales seran claves para el futuro crecimiento del nino, tomando en cuenta los
factores etilogicos que inducen a las maloclusiones.
Una clasificacion de los factores etiologicos que se refieren a las causas
heredadas y congenitas como un grupo enumera a tales factores como las
caracteristicas heredadas desde los padres, problemas relativos al numero y
tamano de los dientes, anomalias congenitas, condiciones que afectan a la madre
durante el embarazo y ambiente fetal. El segundo grupo, o sea las causas
adquiridas, que incluyen factores como perdida prematura o retention prolongada
de los dientes deciduos, habitos, funcion anormal, dieta, trauma, trastornos
metabolicos y endocrinos.
Otra manera de ver las cosas, es dividir los factores causales en indirectos
o predisponentes, directos o determinantes, bajo tal clasificacion las causas
predisponentes serian herencia, defectos congenitos anomalias prenatales,
infecciones agudas o cronicas, enfermedades carenciales, desequilibrio endocrino
y causas desconocidas. Es por eso que el resultado de un nino sano dependera
de la salud de los padres asi como del medio ambiente en el que se desarrollara.
Tomando en cuenta el estado psicologico y el stress que pudiera transmitir la
madre al nuevo ser, ya que el nino recibira cualquier tipo de estimulo el cual
repercutira en su conducta.
Un nino que se ha desarrollado en condiciones no
favorables desde el vientre materno adquirira el habito de chuparse el pulgar no
representa ninguna anormalidad para que el desarrollo de los maxilares. Y es
aqui donde el operador debera de tomar en cuenta la triada que se aplica para ver
si un habito puede danar el buen desarrollo.
A.- Duration
B.- Frecuencia.
C - Intensidad.
Al llegar un paciente pediatrico al consultorio nos interesara saber el
espacio de sus vfas aereas para evaluar y determinar la fonacion y respiration
normales. Asf como La via masticatoria para evaluar y determinar la mastication,
la deglucion y la regurgitation^26)
CAPITULO I V
CAPITULO 4
CLASIFICACION DE IAS MAIOCLUSIONES
Las maloclusiones podemos clasificarlas en dos tipos:
•
MALOCLUSIONES DENTARIAS
•
MALOCLUSIONES ESQUELETICA
MALOCLUSIONES DENTARIAS
Descritas por Angle, y que estan regidas por la relation de cuspides entre los
primeros molares superiores e inferiores, asf tendremos :
Relaciones de molares clase I cuando la cuspide mesiovestibular del primer molar
superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior.
Relaciones de molares clase II cuando la cuspide mesiovestibular del
primer molar superior ocluye por delante de la cuspide mesiovestibular del primer
molar inferior
( Div. I y Div. 2 ).
Relaciones molares de clase III cuando la cuspide mesiovestibular del
primer molar superior ocluyen por detras de la cuspide distovestibular del primer
molar inferior.
26
Hockel. J. L. Orthopedic Anathology, Chicago Quintossonco j,Co., 1983 . P.p. 5-11.
34
Para simplificar nuestro diagnostico usaremos la clasificacion de Angle con
las modificaciones de Anderson.
CLASEI
Neutroclusion: Relation normal entre los arcos molares en clase I.
Tipo 1: Dientes superiores e inferiores apinados o caninos en labioversion,
infralabioversion o linguoversion.
Tipo 2: Incisivos superiores protuidos o espaciados.
Tipo 3 : Si uno o mas incisivos estan cruzados en relation con los inferiores.
Tipo 4: Mordida cruzada posterior (temporal o permanente), pero anteriores bien
aliniados.
Tipo 5: Si hay perdida de espacio posterior por migration mesial del 6, mayor de
3mm.
PROTRUSION BlMAXILAR (BIPROTRUSION).
Position de avance en ambas arcadas. Puede o no haber malposiciones
individuales de los dientes y correcta forma de los arco, pero la estetica esta
afectada.
CLASE II
DISTOCLUSION
: Maxilar en position mesial en relation al arco
mandibular, y cuerpo de la mandibula en relation distal con el arco maxilar.
Division 1 . Si los incisivos superiores se encuentran en labioversion.
Division 2: Si los incisivos centrales superiores se encuentran en posicion casi
normal o en ligera linguoversion, y los laterales se encuentran
inclinados labial y mesialmente.
CLASE III
MESIOCLUSION: Mandlbula con relation mesial al maxilar.
Tipo 1: S i observamos los arcos por separado estos se ven de manera correcta
pero la oclusion es a tope.
Tipo 2:
Si los dientes superiores estan bien alineados, los incisivos inferiores
apinados y en posicion lingual con respecto a los superiores.
Tipo 3: Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado y un arco maxilar
poco desarrollado, los dientes superiores a veces apinados y en posicion
lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada.
V- -JiV
X
n uvi i
/
MALOCLUSIONES ESQUELETICAS
Los problemas de maloclusion pueden presentar un origen real de tipo
esqueletal, acompanado de problemas de tipo dentario, de allf la importancia de la
cefalometria en el analisis de las maloclusiones. Con el advenimiento de la
telerradiografia, el estudio de las maloclusiones dentarias tomo otro panorama. La
clasificacion de ANGLE paso a ser un metodo mas para el estudio de las mismas
y no el unico existente, de alii que se establece como norma actual que para
realizar un buen diagnostico ortodontico u ortopedico deberan realizarse:
1. Examen clinico. 2. Estudio de modelos y 3. Examen radiografico.
Esqueleticamente podemos observar:
CLASEI
a.- Position normal de los maxilares con respecto a su base craneal ( Figura 1).
b.- Position de avance de ambos maxilares con respecto a su base craneal
( biprotrusion ) (Figura 2).
c.- Position de retrusion de ambos maxilares con respecto a su base craneal
(doble retrusion) (Figura 3).
CLASE II
a.- Maxilar en buena position, mandibula retruida (Figura 4).
b.- Maxilar protruido, mandibula en buena position (Figura 5)
CLASE III
a.- Maxilar en buena position, mandibula protruida (Figura 7
b.- Maxilar retruido, mandibula en buena position (Figura 8).
c.- Maxilar retruido, mandibula protruida (27)
27
Manual de ortopedia funcional y ortodoncia interceptiva Oscar. J. Quiros Pag. 18,19,20 y 21.
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CLASE III (ESQUELETICA)
Una malocclusion clase III esqueletica o verdadera es causada por sobre
crecimiento de la mandlbula creando una mesioclusion y consecuentemente una
mordida cruzada anterior. En algunoS casos, el problema se complica mas cuando
existe un maxilar insuficiente o retraldo. Otra caracterfsticas de prognatismo
mandibular son la inclination labial de los incisivos superiores y la inclination
lingual de los incisivos inferiores. Generalmente la lengua tiene una position mas
debajo de lo normal y la tonicidad de los labios es contraria a la que se encuentra
en la maloclusion clase II, division I. Esto es, en una maloclusion clase III
verdadera el labio superior es hipertonico en tanto que el inferior es hipofuncional.
Si se trata a un individuo durante la etapa de su crecimiento, se puede emplear
fuerzas ortopedicas para redirigir el crecimiento de la mandlbula, al maxilar o
ambos. Sin embargo, si se deja que se desarrolle hasta su madurez, por lo
general el prognatismo
mandibular requerira de una combination
procedimientos ortodonticos y quirurgicos para poder ser corregido^28)
de
CAPITULO
V
CAPITULO
GAPITUIO 5
APARATOS ORTEPEDICOSI")
PANTALLA ORAL O PLACA VESTIBULAR.- Es uno de los mas antiguos
aparatos funcionales, cuya vigencia ha sido revivida en los ultimos anos. Como
terapia muscular en pacientes con labios incompetentes o en respiradores
bucales, cuyo problema se debe a un habito.
Es utilizado como un interceptor de habito, consiste en una placa de acrilico
o plastico que se conforma a la anatomia anterior de las arcadas, extendiendose
hasta los segundos molares temporales o en su defecto segundos premolares y
ligeramente separados del fondo del vestibulo. Lleva un anillo en la zona anterior
que facilita al paciente retirarlo.
LIM BUPER
Este aparato de caracteristicas funcionales es frecuentemente usado en
conjuncion con aparatologia fija cuando se desea producir un efecto de protucion
29
El Capitulo 4 de ortodoncia: Quiroga Oscar. Manual de ortopedia funcional de la y la ortodoncia
imperativa. Ed. Actualizada medico ortopedico latinoamericana P.p. 89 - 109.
de los dientes anteroinferiores, los cuales al ser liberados de la presion del labio
son protuidos por las fuerzas intermitentes de la lengua, pudiendo producirse
tambien una distalizacion de los molares por presion del labio.
Puede tambien ser confeccionado como aparato removible, requiriendo
buenos retenedores que nos pueden reforzar el anclaje de la placa. C30)
BIONATOR
De las innumerables modificaciones que ha sufrido el activador, el bionator
es una de las mas utilizadas, debido a que basicamente cumple las mismas
funciones, pero es menos complicado y mejor tolerado por los pacientes. Consta
de un arco palatino de forma ovoidal, similar al resorte de Coffin, el cual sustituye
al acrilico en la zona del paladar, se extiende desde una linea que une las caras
distales de los primeros molares permanentes hasta otra que une las cuspides de
los primeros premolares, (alambre calibre 1.2 mm). Un arco vestibular que sale de
la arcada superior, por delante del primer premolar , contorneandose hacia
gingival y luego hacia atras, hasta mesial del primer molar permanente, bajando
hacia gingival de la arcada inferior sigue hacia adelante, subiendo a nivel de los
caninos para pasar por el tercio medio de la cara vestibular de los incisivos (calibre
0,9 mm). Este arco disminuye la action de los buctinadores sobre los dientes
posteriores, facilitando el desplazamiento transversal de los mismos.
La
separation de estos escudos de alambre es de aproximadamente 3 mm.
30
Manual de ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptiva. Oscar J. Quiros pag. 81.
41
C
El resto de la estructura interna va cubierta de acrilico, pueden cubrirse los
bordes incisales de los inferiores en aquellos casos donde estos esten bien
alineados. La mitad de las caras oclusales de los molares puede ser cubierta de
acrilico,
liberandolo o tallandolo cuando deseemos
producir extrusion
o
movimientos.(dibujo pag. 83)(31)
APARATOS DE BIMLER
Son unos aparatos bimaxilares disenados por el doctor H.P.Bimler, los
cuales han tornado mucho auge y popularidad en algunos pafses europeos y
suramericanos. Han sido descritos por el autor tres tipos basicos de aparatos,
cada uno de ellos con algunas variaciones:
•fETTT^v
t
31
m
<
^
^
3SM
Manual de ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptivo Oscar J. Quiros. Pag. 83.
Para el tratamiento de maloclusiones Clase II division 1 fue descrito un
aparato llamado Bimler tipo "A", el cual, dependiendo de una serie de factores,
como retardo en el desarrollo de los arcos dentarios, desarrollo hipoplasticos de la
cara media, casos severos de apinamiento, arcos superiores sobreexpandidos,
casos de doble profusion y posiciones de los dientes anteriores o de los molares,
fue dividido en seis variantes.
Para el tratamiento de la Clase II division 2 fue disenado el tipo "B", el cual
tiene 4 variaciones, signadas por los mismos canones que las del tipo "A".
Para el tratamiento de mordidas cruzadas anteriores en Clase III tipo 1 o en
Clase I tipo 3, fueron descritas tambien 6 variaciones, dependiendo tambien de los
mismos factores que las anteriores.
Para todos los grupos el primer aparato o aparato basico es el estandar,
llamado tambien primera variation.
Luego vendra la segunda variation, llamada "especial", infuenciada por el
desarrollo de los arcos. La tercera variation, llamada "hipo", se usa en arcos
angostos y bovedas altas, con mordidas abiertas uni o bilaterales. La cuarta
variation, llamada "extra", se usa cuando hay un apinamiento muy severo por
hipoplasia del hueso basal o por macrodoncia. La quinta variation es llamada
"contra", usada cuando existen maxilares sobreexpandidos que requieren ser
contraidos, mientras que la arcada mandibular requiere ser expandida. La sexta
variation, llamada "bipro", se utiliza en casos de protrusion bimaxilar con
espaciamiento dentario.
En la practica real muchas de estas variaciones no son utilizadas y nuevos
cambios o adaptaciones son introducidos a los aparatos de Bimler para tratar de
resolver problemas de tipo dentario, agregando resortes, simplificando los disenos
o incorporando nuevos aditamentos^32)
ACTIVADOR DE ANDRESEN - HAULP (33)
Este aparato a caido en desuso, la esencia de su filosofia continua vigente,
es un aparato pasivo, el cual debe quedar suelto en la boca del nino, pero que
debera forzar a la mandlbula una nueva posicion de cierre para llevarla a la
posicion deseada con respecto al maxilar.
Mediante el tallado conveniente de aparato pueden lograrse cambios, tanto
en sentido transversal como en sentido sagital o vertical.
El disefio original consistia en un bloque acrilico, confeccionado sobre los
modelos del paciente, el cual tanto la arcada superior como la inferior formaban
una sola pieza, lleva un arco vestibular, el adelantamiento originalmente consistfa
en 2 mm. Pero ahora es de mas de 4 mm segun se requiere, el espacio libre
interoclusal que originalmente, era de 4 mm ahora es de 12, 14, y hasta 15 mm.
32
33
Manual de ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptivo Oscar J. Quiros. P&g. 83.
Idem.
Su uso era recomendado solo para horas nocturnas, actualmente se
recomienda su uso continuo. Numerosas, modificaciones se han intentado para
mejorar el diseno del activador, colocandole tornillos, resortes, seccionando las
arcadas en el aparato pero el contenido de su filosofia no ha podido ser
modificado.C34)
SIMOES METWORK (35)
El aparato de ortopedia funcional perteneciente al grupo de hfbridos, el cual
surge de la combination de dos aparatos que basicamente son el Bimler y las
placas planas, los problemas de los cuales otros aparatos tienen inconvenientes,
principalmente en determinadas etapas del desarrollo ontog6nico.
Su objetivo principal es tratar de obtener resultados mas rapidos y estables,
el cual combinado a otras tecnicas puede auxiliar la eficacia de las mismas.
34
35
Manual de ortopedia funcional de is maxilares y ortodoncia inlerceptivo Oscar J. Quiros. Pag. 82.
Idem
LOS SN HAN SIDO CLASIFICADOS EN VARIOS TIPOS
1.- SN1 (modelo de deslizamiento ligero)
2.- SN 2 (mantenedor de la lengua)
3.- SN 3 (modelo de aletas inferiores)
4.- SN 4 (modelo con pantalla o escudo)
5.- SN 5 (tipo especial de conexion con aletas)
SIMOES NETWORK I (SN1) (36)
MODELO DE DESLIZAMIENTO LIGERO
Se indica en casos de pequeno resaltante, en netroclusion o ligera
distooclusion. (no en mesioclusion), tambien puede ser utilizado cuando
necesitamos desarrollo transversal de la mandlbula y cuando se desea controlar el
desarrollo transversal superior.
OBJETIVOS:
•
Permitir mayor espacio oral funcional
•
Permitir movimientos lateroprotusivos
•
Eliminar el inconveniente de los apoyos oclusales en determinadas etapas
de desarrollo
•
Facilitar la mejor orientation de la eruption de premolares y/o de segundos
molares inferiores.
•
Permitir la inclusion de accesorios (arcos, vestibulares, resortes en S, etc.)
•
Permitir la elimination del escudo del Bimler, cuando se trata de biotipos de
labios gruesos o cuando estos escudos no sean necesarios.
• SIMOES NETWORK 2 (SN2) (37)
MANTENEDOR DE LA LENGUA
•
Puede indicarse en casos de neutroclusiones, mesioclusiones, mordidas
abiertas o cruzadas.
•
Cuando se necesita control en el desarrollo del maxilar inferior o exitacion
en el desarrollo transversal del maxilar superior.
•
El control se obtiene mediante un dispositivo que mantiene suavemente la
posicion de la lengua apartada del arco dentario inferior.
OBJETIVOS
•
Tocar la lengua hacia los lados y en la punta para inducir a la misma a
obtener
una
ubicacion
distinta
en
sentido
transversal,
alejandola
ligeramente del arco dentario. En los lados logra tal funcion a traves de los
musculos estiloglosos laterales.
SIMOES NETWORK 3 (SN3) (38)
MODELO CON ALETAS INFERIORES
•
Puede indicarse en aquellos casos donde se necesite controlar el desarrollo
de los arcos dentarios, principalmente en sentido anterior.
•
En Clase III
•
En Clase I tipo 3 (pseudo Clase III o en ligera mesioclusion).
OBJETIVOS
•
Tratar de cambiar la position de la lengua, variando ligeramente la position
de la mandibula.
SIMOES NETWORK 4 (SN4) (39)
MODELO CON PANTALLA Y ESCUDO
Estos aparatos I levari dos escudos labiales o vestibulares para tratar de producir la
exithacion neural en el vestibulo oral.
SIMOES NETWORK 5 (SN5)
H
TIPO ESPECIAL DE CONEXION CON ALETAS
Estos aparatos llevan dos alambres calibre 0.9 mm doblados en dos pianos
perpendiculares entre si, que se deslizan dentro de un tubo de I mm que
sobresalen del acrilico.
•
Se indican para aumentar los movimientos latero protrusivos.
•
Disminuyen la frecuencia de la ruptura. de los arcos dorsales, actuando
como rompefuerzas.
39
Idem
ANALISIS DE LOS ARCOS DENTARIOS E INDICACIONES DE LOS
S N 2 Y S N 3 (41)
•
En arco superior estrecho y arco inferior mas ancho = SN2
•
En arco inferior irregular con premolares hacia vestibular = SN2
•
En mordidas abiertas = SN2 y SN3
•
En arcos inferiores irregulares con premolares inclinados hacia lingual =
SN3
•
En arcos inferiores estrechos con dientes posteriores con inclination lingual
= SN3
APARATOS DE FRANKEL (42)
Desarrollado en la Republica Democratica Alemana por el Dr. R. Frankel, se
ha transformado en uno de los aparatos funcionales mas estudiados los ultimos
anos, gracias a las investigaciones que sobre su funcionamiento se han realizado
eminentes especialistas.
Su efecto esta basado en la interception de los problemas de la funcion
muscular, a diferencia de otros aparatos no esta disenado para mover dientes
ejerciendo presiones sobre ellos, sino que libera a estos y a sus estructuras
basales de las presiones musculares, induciendo cambios terapeuticos en la
capsula orofacial.
Entre los cambios descritos como logros del aparato de Frankel se titan:
aumento en el espacio intraoral transversal y sagital, aumento en el espacio
intraoral vertical, posicionamiento anterior de la mandibular
svos
fc..,. •
patrones de funcion motora. Mejoramiento del tono muscular y establecimierito de
un sellado oral adecuado.
Al igual que muchos aparatos funcionales, el aparato de Frankel ha sufrido
muchas modificaciones a partir de los disenos originales.
PARTES DEL REGULADOR DE FUNCIONES DE FRANKEL II:
ESCUDOS O PANTALLAS VESTIBULARES ( * )
Su funcion primordial es de separar los carrillos de los rebordes, evitando
de esta manera que la presion de los musculos bucinadores se aplique sobre la
region dentoalveolar posterior, facilitando asi el crecimiento transversal de los
maxilares por expansion fisiologica de estos. Se recomienda la extension profunda
en los surcos vestibulares para provocar la tension de las fibras de tejido
conjuntivo. Cuando se requiere la formation de nuevo hueso en la base apical del
maxilar para lograr la expansion deseada los escudos vestibulares deben de estar
a una adecuada de las caras vestibulares de los dientes y el alveolo, el espesor
sera determinado de acuerdo al desarrollo transversal deseado, pero no debe
exceder de tres mm en la zona dentaria. 2.5 en la zona alveolar y la distancia
entre los alambres y la mucosa no debe ser doblados para que sigan los surcos
naturales del hueso alveolar vestibular y asi evitar la irritation de los tejidos
blandos.
\
t
V.*
ALMOHADILLAS LABIALES (")
Deben tener 0.9 mm de diametro, su funcion es eliminar la presion que
produce la hiperactividad del musculo mentoniano separado a este de los incisivos
inferiores y evitando de esta manera el contacto entre ambos, tiene forma de
paralelogramo.
ARCO LINGUAL O PLACA LINGUAL ( * )
Parte de la cara interna de los escudos laterales pasando detras del primer
premolar o primer molar temporal hacia la zona lingual de los incisivos hasta el
lado contrario, en la zona correspondiente a incisivos y caninos va recubierta de
acrilico, su funcion es la de mantener la mandibula en la position deseada.
ARCO VESTIBULAR (")
Es un arco pasivo que recorre las caras vestibulares de los incisivos
superiores, sube ligeramente hacia la eminencia canina, introduciendose luego en
el acrilico de los escudos.
ASA CANINA (47)
Es una portion de alambre recta, con un doblez en el extremo libre que se
ubica en la zona de los caninos superiores cuando necesitamos guiar la eruption
de estos. (Calibre 1 mm).
44
Idem
Idem
46
Idem
45
ARCO PALATINO (**)
Sirve para unir las partes posteriores del aparato, cruza por delante del
primer molar permanente hacia el escudo, penetrando en este y saliendo
nuevamente hacia la cara oclusal del molar, apoyandose en el surco entre las
cuspides mesiovestibular y distovestibular. Sirve de apoyo al aparato en esa zona,
pudiendo activarse para abrir o cerrar mas la mordida.
ARCO DE PROTUSION (49)
Permite mantener la position de los insicivos superiores o protuirlos si es
necesario (clase II division 2). Sale del escudo pasando entre el canino y el primer
premolar. Conforma una asa hacia el paladar y se apoya luego sobre las caras
linguales de los incisivos. (calibre 0.8 mm).
RESORTES LINGUALES f50)
Son utilizados cuando se requieren corregir inclinaciones linguales incisivos
inferiores, parten del acrilico de la placa lingual hasta la cara lingual de los
incisivos.
ACTIVACION DEL APARATO DE FRANKEL (51)
Avance de la portion del aparato de Frankel para adelantos subsecuentes
de la mandibula de los pacientes.
47
Idem
Idem
49
Idem
50
Idem
51
Idem
48
En aquellos casos de severas clase II el adelanto subsecuente de la mandlbula
se hace necesario, esto se realiza por avance de la portion anterior del aparato
utilizando una fresa de acrilico o un disco se realiza un corte en el angulo recto en
los escudos vestibulares. El corte horizontal se ejecuta entre los alambres del arco
de protrusion y los de las placas linguales, el corte vertical se hace
aproximadamente el recorrido del alambre de la placa lingual, esta operation se
realiza en ambos escudos, teniendo mucho cuidado de no cortar el alambre.
Luego con una navaja se palanquea cuidadosamente hasta producir la separation
deseada, ya en posicion se realiza con acrilico inmediato.
AJUSTE DE LA ALMOHADILLA LABIAL (52)
Utilizando una fresa para acrilico se libera el extremo distal del alambre en
el acrilico del escudo vestibular, se jala con una pinza la cantidad requerida para
adelantar la almohadilla y se reacriliza nuevamente el orifitio.
CONSTRUCCION
FRANKEL (53)
Y
FABRICACION
DEL
APARATO
Frankel hizo cuatro variaciones basicamente de este aparato:
El FRI para la correction de las maloclusiones clase I y II Division I.
DE
El FRIII para los problemas de maloclusiones Clase III.
El FRIV usado para mordidas abiertas y protusiones bimaxilares.
FRANKEL I (54)
Actualmente hay tres tipos de FRI: sin embargo, el original FRIa, con loop
lingual en lugar de la almohadilla lingual mandibular, es raramente usado.
El Frankel I se usa en el tratamiento de las maloclusiones donde la relation
molar es de clase I y en Clase II, division I de Angle, en las cuales existen un
desbalance muscular asociado a la maloclusion.
Como mencionamos anteriormente, existen tres tipos de Frankel I.
Frankel 1 a
Frankel 1 b
Frankel 1 c
FRANKEL 1a (55)
Se usa cuando vamos a tratar los apinamientos ligero o moderado con
desarrollo detenido de los arcos basales, cuando la relation molar esta en Clase I
con:
•
Sobremordida profunda
•
Incisivos superiores protuidos
•
Incisivos inferiores retruidos
•
Maloclusiones Clase II division 1 con resalte no mayor de 5mm.
DISENO DEL APARATO(56)
Consta de 2 escudos vestibulares, 2 almohadillas laterales unidas por
alambre, 1 arco vestibular, asas caninas del lado vestibular, 1 arco palatino el
tiene apoyos oculsales sobre los molares superiores y 1 arco lingual con una asa
' en "U". Las almohadillas vestibulares son caracterizadas de este tipo de aparatos
de Frankel en general.
El Frankel 1 a. Cuando lo usamos en clase II, division 1 de Angle., se debe
colocar de forma que la mandlbula se encuentre en una posicion mas anterior,
para lo cual la mordida se toma en esta posicion, el aparato se estabiliza con
ayuda del arco palatino, cuyos alambres pasan entre el primer molar superior
izquierdo, apoyandose en la cara mesial del primer molar y ademas se encuentran
soportes oclusales, los cuales descansan en las cuspides mesio y disto
vestibulares del primer molar superior.
El arco lingual guia la mandlbula hacia delante, contactando con los
incisivos inferiores solo cuando lo desee inclinarlos vestibularmente.
Los escudos vestibulares cubren las caras vestibulares de los premolares, molares
y zona alveolar correspondiente. Su funcion es proteger los huesos alveolares al
crecimiento de la presion del buccinador.
La funcion de los escudos viene dada por la presion de ellos, los cuales
producen tension en las fibras de tejidos conjuntivos, lo que a su vez estimula la
formation de hueso en la base apical.
Las almohadillas labiales evitan la presion del labio y musculo mentoniano
hiperactivo.
Estas almohadillas funcionan igual que en el Lip Bumper, el cual se usa
muchas veces en combination con aparatologia ortodontica.
Es muy importante la toma de la mordida constructiva, la cual se debe realizar con
los incisivos en relation borde a borde, en los casos de clase II, division 1 y en
casos clase I con poco overjet, la mordida debe ser normal.
FRANKEL 1b (57)
Esta indicado en maloclusiones clase II division 1, con sobre mordida
profunda en los casos con resalte no excedente de 7 mm y distoclusion cuspide a
cuspide.
La diferencia fundamental entre este aparato y el Frankel la, se basa en el
hecho de que tiene una placa lingual en lugar de un arco lingual, dicha placa se
une a los escudos vestibulares con un alambre que pasa entre el primer y
segundo premolares. Cuando se habla de dentition mixta, los apoyos oclusales
del arco palatino se doblan sobre lo segundos molares temporales superiores,
debe realizarse un tallado entre las superficies proximales de los segundos
molares temporales y el primer molara permante para tal fin.
La mordida para el uso del aparato se toma de la misma manera que para
el Frankel 1 a.
FRANKEL 1 c (58)
Esta indicado en casos mas severos de clase II division 1, en los cuales el
resalte es mayor a 7 mm, con una distoclusion que excede la relation cuspide con
cuspide.
En este caso la mordida se debe tomar en relation molar cuspide a cuspide
y una vez que se haya colocado el aparato, se realizan los ajustes, de manera de
lograr el adelantamiento mandibular lentamente. Estos ajustes se logran a
expensas de los escudos vestibulares y las almohadillas linguales (estos se van
ajustando y activando hacia adelante). En la practica actual Frankel I c, es mas
usado que el Frankel II, debido a que estos dos deben sufrir mas modificationes
para lograr el mismo objetivo.
FRANKEL II (59)
El Frnakel II (FRII) esta indicado en las maloclusiones clase II, division 2
una vez que ha corregido la posicion de los incisivos, los cuales siempre estan
muy rectos e interfieren con mordida constructiva.
CONSTRUCCION DE LA MORDIDA (60)
Debe tomarse con los incisivos en position borde a borde (si no hay tension
en la musculatura facial). De ser asi se toma entonces en relation molar cuspide a
cuspide.
TALLADO DE LOS PUNTOS DE CONTACTO (61)
Este aspecto es muy importante, ya que nos ayuda a proveer un asiento
positivo al aparato. Ademas, evita que el mismo se deslice en la noche.
FRANKEL III (62)
Se utiliza para el tratamiento de las maloclusiones Clase III. Se ha usado
durante la dentition decidua, mixta y permanente temprana, para corregir
maloclusiones Clase III, caracterizadas por retrusion esqueletal maxilar y donde no
hay prognatismo mandibular.
De acuerdo con Frankel, los escudos vestibulares y las almohadillas
labiales superiores, funcionan para contrarrestar las fuerzas de los musculos que
estan alrededor y que restringe el crecimiento y desarrollo del maxilar en sentido
anterior y retruye la position de los dientes superiores. La almohadilla vestibular
esta alejada del proceso alveolar del maxilar, pero asienta cerca de la mandibula,
estimulando asi el desarrollo alveolar de maxilar.
Partes del aparato, esta compuesto de:
•
Alambre
•
Acrilico
La base de operation es el vestibulo bucal y labial del paciente. Posee 4
partes de acrilico:
1.- Dos escudos vestibulares
2.- Dos almohadillas labiales superiores.
Los escudos vestibulares se extienden desde la profundidad del vestfbulo
mandibular hasta la altura del vestfbulo maxilar. Esta cubierta actua para remover
las fuerzas restrictivas creadas por el buccinador y asociadas con los musculos
faciales contra la superficie lateral del alveolo y de la dentadura bucal asociada.
Las almohadillas labiales superiores que descansan en el vestfbulo labial
por encima de los incisivos superiores, funcionan para eliminar la presion
restrictiva del labio sobre el maxilar no desarrollado.
Estas almohadillas tambien proveen el estrechamiento del periostio
adyacente, estimulando una aparicion osea sobre la superficie alveolar labial.
Las almohadillas deben descansar en lo mas alto del surco vestibular y
paralelas al contorno del alveolo. La fuerza del labio superior es transferida por la
almohadilla labial superior a los escudos vestibulares y como los escudos
vestibulares y como los escudos descansan en cercana aproximacion a los
alveolos mandibulares, la fuerza de los tejidos blandos asociados puede ser de
transmitida a traves de este aparato hacia la mandlbula. A pesar de que no hay
estudios que indiquen que la fuerza generada del aparato sea suficiente como
para producir un retardo significativo del maxilar inferior, hay 3 casos presentados
por Mc Namara que indican que el vector del crecimiento mandibular puede ser
redirigido verticalmente. Hay 5 componentes de alambre en Frankel III:
1. La almohadilla labial superior esta conectada a los escudos vestibulares por un
alambre de soporte, que puede ser un alambre continuo o una serie de 3
alambre adyacentes.
2. La parte interior del escudo vestibular esta conectada por un alambre labial
inferior que reposa contra la superficie labial de los incisivos inferiores
3. Sobre la superficie lingual se origina un alambre lingual superior en los
escudos vestibulares, atraviesa el espacio interoclusal y descansa sobre el
cfngulo de los incisivos superiores.
4. El alambre palatino se origina en el escudo vestibular y atraviesa el paladar por
detras del ultimo molar presente. De esta manera, la maxilar y la dentition
maxilar no son restringidas en su movimiento hacia delante.
5. Hay dos pares de descansos oclusales en la region del molar, uno de los
cuales es optional. Un descanso oclusal inferior se origina en el escudo
vestibular y hace un dobles suave en angulo recto a lo largo del surco central
del primer molar inferior y entonces se extiende de nuevo hacia atras, hacia el
escudo vestibular en sentido posterior.. El proposito de este alambre es
prevenir la eruption del primer molar inferior.
El descanso oclusal superior es necesario solo en caso de mordida cruzada
anterior. Este alambre debe ser colocado de tal manera que solamente pueda
conseguir la suficiente apertura vertical para permitir la correction de la
sobremordida anterior. Una vez que se haya corregido la mordida cruzada, el
descanso oclusal debe ser retirado del aparato, de manera de minimizar la
apertura de la mordida. Este descanso atraviesa el surco central del primer molar
superior y se curva hacia atras por si mismo; se disena asi para que no haya
restriction del movimiento hacia delante de la maxilar durante la terapia funcional.
REAJUSTE Y ACTIVACION DEL REGULADOR DE FUNCION FRIII (63)
La eficacia del FRIII esta condicionada, ante todo, al efecto de los escudos
labiales superiores. La distancia entre estos y la cara vestibular de la apofisis
alveolar superior es de maxima importancia. Despues que el aparato ha sido
usado por 3 o 4 meses, la distancia entre las almohadillas labiales superiores y el
alveolo subyacente disminuira al desarrollarse el maxilar superior y detenerse este
desarrollo en el inferior; asi, la activation del aparato es necesaria para continuar
el tratamiento. Para esto se usa una fresa de fisura montada en pieza de mano a
baja velocidad para liberar los alambres de soporte de las almohadillas labiales, se
remueve suficiente acrilico alrededor del final de este alambre para permitir el
avance anterior del alambre y del almohadilla labial superior. La superficie lingual
de las almohadillas labiales se mantiene 3 mm alejada del alveolo subyacente a
traves del tratamiento.
Despues que el ajuste de las almohadillas labiales superiores ha sido
chequeado para que el paciente tenga contort, los huecos de la almohadilla
vestibular son rellenados con acrilico para asegurar el soporte del alambre labial
superior.
En caso de severa retrusion maxilar, se requerira mas de un ajuste.
FRANKEL IV f64)
Este es una modificacion del regulador de funcion basico de Frankel para
correccion de mordidas abiertas, pero su exito dependera de un analisis cuidadoso
y de una selection especifica del caso.
Si la escogencia de los casos es bien realizada y la elaboration del
paciente es optima en lo que se refiere a los ejercicios de sellado labial, este
aparato podra producir cambios significativos en el hueso basal. El FRIV revierte
la guia de crecimiento desfavorable y debera ser usado durante el periodo de
crecimiento activo y dara mayores resultados si es usado en dentition mixta,
donde su influencia es optima debera ser usado por largos periodos y de ser
necesario tambien en dentition permanente.
Basicamente el FRIV tiene la misma configuration del FRI y II, pero sin
loops caninos ni arcos de protrusion.
Tiene 4 descansos oclusales sobre los primeros molares permanente
primeros deciduos para evitar la inclination del aparato.
Los descansos posteriores impiden la eruption de los dientes posteriores, lo
cual es un requisito vital para que no se creen condiciones favorables a la mordida
abierta. El arco palatino no es parecido al del FRI 11 y esta colocado detras del
ultimo molar. Los descansos oclusales deben ser adaptados a cada caso en
particular y no deben permitir que el aparato se mueva en una direction dorsal o
posterior. Una delgada lamina de acrilico es interpuesta entre los segmentos
bucales superiores e inferiores, pero no debe ser tan gruesa para que no dificulte
el cierre labial.
Algunos operadores usan el FRIV en conjunto con terapia de mentonera o
aparatos extraorales, lo cual ayuda a cerrar la mordida por una virtual action
depresiva positiva sobre los segmentos bucales del buccinador. Otros han
incorporado una rejilla o espolones linguales para evitar la postura anterior de la
lengua y compensar la funcion.
POSICIONADOR MANDIBULAR ACTIVO (65)
(QUIROS-CRESPO)
La mayoria de los aparatos ortopedicos funcionales tratan de lograr, entre
otras cosas, un estimulo capaz de obtener un cambio postural permanente de la
mandlbula. Pero al margen de esto continuan siendo aparatos muy pasivos, que
se limitan a tratar de obtener este cambio con el solo adelantamiento de la
mandlbula, lo cual no es en todos los casos lo estable que deseariamos. Se
describe la estructura de un nuevo diseno de aparato funcional que permite una
estimulacion de la actividad neuromuscular que ayude a lograr una mayor
estabilidad en los resultados
obtenidos en el tratamiento temprano
de
maloclusiones clase II y de su uso combinado con aparatologia extraoral.
EL CAMBIO POSTURAL DE LA MANDIBULAR6)
La osteologfa y la miologfa de los maxilares, encontramos una serie de
caracterfsticas que pueden favorecer o desfavorecer la estabilidad del cambio
postural de la mandlbula. Entre ellos encontramos algunos musculos cuyas
inserciones determinan los movimientos retrusivos, protusivos, de lateralidad y
de apertura y cierre de la mandlbula.
Es necesario conocer el mecanismo por el cual se realizan antes
nombrados, ya que ello va a depender la estimulacion que debe darse a ciertos
musculos para lograr una estibilidad en los cambios posturales de mandlbula.
Para el tratamiento ortopedico funcional de los maxilares debemos conocer
el funcionamiento de los musculos de la masticacion de la periferia oral y de
La deglusion.
La masticacion es un proceso armonico de movimientos de apertura y
cierre, lateralidades derecha e izquierda y de protrusion y retrusion, los cuales se
producen mediante el arcortamiento y estiramiento de las fibras musculares
responsables de los movimientos.
Cuando abrimos la boca se distienden las fibras del temporal y del
masetero, el pterigoideo externo se puede contraer, ya sea unilateral o
bilateralmente, para producir movimientos de lateralidad o de protrusion de la
mandibula, coadyuvado por el perigoideo interno.
Al relajarse los pterigoideos y contraerse los maseteros y temporales, la
mandibula es llevada hacia arriba, y el condilo, que habia sido desplazado hacia
65
delante por adelante por action de los pterigoideos externos, es nuevamente
atraido hacia la cavidad glenoidea. Cuando un aparato ortopedico pasivo es
colocado en boca para producir un adelantamiento de mandlbula, los musculos
son estirados o en cogidos dentro de un proceso estatico, permaneciendo en esa
posicion mientras que el aparato se encuentre dentro de la boca, pero no se
realiza estimulacion alguna dentro del tono muscular que nos garantice cambios
en el musculo o en sus inserciones, si este aparato fuese activo, capaz de
estimular el tono muscular y/o de producir cambios en los patrones de insertion
del mismo, el cambio de postura obtenido debera ser mas estable.
El concepto de matriz funcional sostenido por Melvin Moss, establece que:
"cualquier hueso determinado crece respondiendo a las relaciones funcionales
establecidas por la suma de todos los tejidos blandos que operan en
concomitancia con ese hueso". De esto podemos concluir que no es el hueso el
que regula la cantidad ni la direction de su propio crecimiento, si no que el
verdadera determinante de este proceso es la matriz funcional de los tejidos
blandos adyacentes al mismo. Si aceptamos como cierta hipotesis anterior de que
el tejido blando es el verdadera responsable de la direction y extension del
crecimiento del hueso, no debemos abstraernos de las otras investigaciones que
refuerzan la hipotesis de que tanto el hueso como los cartflagos juegan un papel
importante en la determination de los procesos de aceleracion o inhibition de la
actividad del crecimiento oseo. Bajo estos principios fue concebido el posicionador
mandibular disenado en el Servicio de Ortodoncia interceptiva. En la actualidad en
periodo de prueba en un grupo de pacientes con maloclusion clase II, division 2
por retrusion mandibular. (67)
El aparato esta formado por la conjuncion de una serie de elementos que a
juicio de sus actores son capaces de producir una verdadera estimulacion de los
67
Manual de ortopedia de los maxilares y ortodoncia interaptiva Oscar J. Quiros pag. 99-101.
musculos que favorecen el cambio de posicion de la mandlbula. Para ello se
diseno el aparato con un escudo (b) que permite separar la action de los
buccinadores sobre los procesos alveolo-dentarios, favoreciendo de esta manera
los cambios transversales de los maxilares (alambre calibre 1 mm - 0,040"). Para
disminuir la influencia que ejercen los musculos orbiculares del labio inferior, y/o la
hiperfuncion del mentoniano, se le agrego un separador labial o lip bumper (c), el
cual nos es de gran utilidad para favorecer la protrusion de los incisivos inferiores
cuando fuese necesario, a la vez que favorece el desapinamiento anterior inferior,
este lip bumper forma parte de los escudos laterales en su union en la zona
anterior. Un arco labial permite que podamos
controlar la postrucion de los
dientes anterosuperiores, pudiendo variar el diseno de este de acuerdo a las
necesidades individuates del paciente (calibre ,7 mm - 0,028"). Pero el elemento
clave dentro del diseno de este aparato consiste en un arco - resorte posterior
bilateral (d), el cual se une a las dos partes acrflicas (superior e inferior) que
conforman el cuerpo del mismo; al ser construido el aparato en la posicion
adelantada en la que deseamos colocar la mandlbula del paciente, se establece
un mecanismo de resorte que permite pequenos movimientos de apertura, tierre y
lateralidad, los cuales mantienen en constante funtionamiento los musculos de la
mastication pero en una nueva posicion, ante estos nuevos patrones se produce
un reacomodamiento de las fibras musculares, provocandose una reinsertion de
los musculos involucrados en el proceso en la nueva posicion a la cual los
estamos llevando y en la que ellos estan ejercitandose. Recordemos que la
estimulacion de un musculo sobre determinadas partes de un hueso puede
producir cambios en este, ya sea por procesos remodelativos o por reinsertion de
sus fibras en nuevas posiciones,
Ademas de estas cualidades que posee este aparato, podemos adicionar
tambien a 6ste distintos elementos que nos ayuden a obtener mejores resultados
en el tratamiento, como pianos anteriores de mordidas en casos de mordidas
profundas, por ejemplo, en la clase II, division 2, resortes para movimientos
Al cabo de ese tiempo se le indico el uso solo en horas nocturnas durante 6
meses mas y se mantuvo en retention con una placa tipo Waveney para retention
postratamiento. Luego de 6 meses de retention fue tomada la segunda
radiografia. (11/89) para establecer los cambios dentofaciales del paciente. Una
tercera radiografia fue tomada ano y medio despues (06/91) sin retention para
observar los cambios producidos y posible recidiva.
Para establecer y analizar todos estos cambios se realizo un analisis
cefalometrico especialmente disenado para estos fines.
RESULTADOS
Los mayores cambios en las mediciones fueron vistos en el tamano de la
mandibula, donde podemos observar una diferencia de 7 mm en el tamano de la
rama, al comparar la primera y segunda radiografias y 13 mm de diferencia en el
tamano del cuerpo, entre la primera y segunda, no habiendo cambios con respecto
a la tercera, lo cual nos daria una diferencia de 17 mm de incremento en el
tamano de la mandibula al comparar con la segunda radiograffa y 23 mm de
incremento al comparar con la tercera radiografia.
La diferencia de mediciones a nivel del piano mandibular fue de 11 mm de
incremento, no observ£ndose cambios durante el periodo posretencion en esta
medida.
El crecimiento de la base anterior del craneo fue de 5 mm en relation a la
segunda radiografia y de 7 mm al comparar la primera con la tercera.
En relation a la distancia perpendicular silla con respecto al punto A, el
incremento con respecto a la segunda radiografia fue de 5 mm y de 9 mm al
69
comparar con la tercera. En contraste con el incremento a nivel del punto B, el
cual aumento 9 mm y 17 mm al comparar con la segunda y tercera radiografias
respectivamente.
La altura facial superior anterior aumento 10 mm al comparar con la
segunda radiografia y permanecio sin incremento entre la segunda y la tercera al
igual que la altura facial superior posterior, la cual incremento su altura en 4 mm al
comparar con la segunda radiografia, no habiendo cambios entre la segunda y
tercera radiografias.
La altura facial inferior anterior presento un incremento de 8 mm al
comparar con la segunda radiografia y de 11 mm si comparamos la primera con la
tercera. Mientras que la altura facial inferior posterior aumento 8 mm y 14 mm al
comparar con la segunda y tercera radiografias, respectivamente.
La distancia de 1 (s) al piano palatino aumento 3 mm al comparar con la
segunda radiografia, no habiendo variation entre la segunda y la tercera.
La distancia de 6 (s) al piano palatino disminuyo 3 mm al comparar con la
segunda radiografia, no habiendo cambio entre esta y la tercera.
La distancia entre 1 (i) y el piano mandibular aumento 2 mm con respecto a
la segunda radiografia y 7 al comparar con la tercera.
La distancia entre 6 (i) y el piano mandibular aumento 5 mm, y 8 mm al
comparar la primera radiografia con la segunda y tercera respectivamente.
El crecimiento en tejidos blando a nivel de glabela fue de 7 mm al comparar
con la segunda y tercera radiografias. La punta de la nariz aumento 14 mm y 19
mm en las respectivas mediciones y a nivel de pogonion blando el crecimiento fue
de 8 mm y 15 mm respectivamente.
CASO CLINICO NO.2 (69)
MATERIAL Y METODO
Para en el analisis de este caso se utilizaron 3 radiografias laterales,
tomadas a los 7, 8 y 11 anos, respectivamente.
Habiendose evaluado el caso y determinandose que era una maloclusion
clase II, division 1 por deficiencia mandibular, se procedio a instalar el
posicionador mandibular activo (06/91) al igual que en el caso anterior, en sus
fases iniciales el aparato fue utilizado solo en horas de la tarde y por la noche.
Durante el dia (en horas escolares) el paciente no utilizo aparatologia alguna.
Luego de los 6 primeros meses, coincidiendo con el inicio de recambio de los
premolares se indico, previo acuerdo con el paciente, el uso continuo del aparato.
Los cambios mas notorios encontrados en el tratamiento fueron los
siguientes:
A la comparacion de la primera radiografia con la segunda y la tercera,
respectivamente, no se observaron cambios notorios en las distancias entre
perpendicular y el punto A (61 mm en las 3 radiografias), distancia perpendicular
punto B (43 mm en las 3 mediciones), distancia perpendicular ANS (69 mm en las
tres mediciones).
Incremento en la distancia del 6 (i) de 1,5 mm al comparar la primera
radiografia con la segunda y de 3,5 mm con la tercera.
La altura facial superior anterior no presento variation en la comparacion
entre la primera y segunda radiografias y un incremento entre la segunda y la
tercera de 6 mm.
La altura facial superior posterior, no presento variation entre las dos
primeras radiografias, pero si un incremento de 2 mm., con respecto a la tercera.
La altura facial inferior inferior aumento 7 mm y 10 mm al comparar la
primera radiografia con la segunda y tercera, respectivamente, y la posterior
aumento 2 mm y 8 mm en las respectivas mediciones.
El tamano de la mandibula se incremento a nivel de rama en 5 y 10 mm.,
en las comparaciones respectivas, a nivel del cuerpo la variation fue de 4 mm y 6
mm y la variation total fue de 9 mm y 16 mm al comparar la primera radiografia
con la segunda y tercera, respectivamente.
El piano mandibular aumento 4 mm y 5 mm en las mediciones
correpondientes.
La distancia entre I (s) y el piano palatino aumento 2,5 y 3,5 mm.
La distancia entre 1 (i) y el piano mandibular no presento cambios entre la
primera y segunda radiografias, y aumento 4 mm entre la segunda y tercera.
La distancia entre 6 (s) y el piano palatino se incremento en 1 mm y 5 mm.
La distancia entre 6 (i) y el piano mandibular se incremento en 1 mm y 5
mm.
La distancia entre el borde incisal de 1 (s) y NPo disminuyo 6 mm entre la
primera y segunda radiografias, no habierno cambios entre la segunda y tercera
radiografias.
La distancia entre el borde incisal de 1 (i) N-Po- aumento 2 mm y 3 mm en
la comparacion entre la primera con la segunda y tercera radiografias.
La distancia de perpendicular a glabela aumento 2 mm y 5 mm en las
comparaciones correspondientes.
La distancia de perpendicular a la punta de la nariz aumento 1 mm y 7 mm
en las correspondientes mediciones.
La distancia de perpendicular a pogonion no vario entre la primera y
segunda radiografias, aumentando 1 mm entre la segunda y la tercera.
DISCUSION (70)
Basados en los resultados obtenidos en el incremento de las medidas que
nos indica un crecimiento positivo de la mandlbula con el uso del posicionador
mandibular activo en mayor grado que el crecimiento del resto de las estructuras
oseas faciales del paciente podriamos deducir que la utilization de este "aparato
funcional activo" puede ser de gran utilidad en el estimulo del crecimiento y
reposition de la mandlbula, gracias a la constante estimulacion de los musculos
pterigoideos, maseteros y temporales, cumpliendo de esta manera con las
expectativas que podamos crearnos alrededor de un aparato funcional.
APARATO DE NEVILLE BASS (71)
Este aparato removible ofrece la posibilidad de producir movimiento palatino
significativo de las raices de los incisivos superiores, siendo tambien capaz de
producir cambios considerables en la portion de los apices radiculares. Con este
aparato pueden ser aplicadas fuerzas extraorales intensas a todo el maxilar, lo
que puede cambiar ortopedicamente el patron de incremento facial y mejorar la
clase II esqueletica, a la vez que se realiza el movimiento de torque.
Una segunda fase del tratamiento con la tecnica de edgewise con brackets
de cementado directo, es llevada a cabo para completar la correccion este paso es
poco complejo y puede concretarse a alineacion y ajuste de oclusion, en un tiempo
relativamente corto.
Hasta ahora la habilidad de mover los apices de los incisivos superiores en
una direction palatina solo habia sido posible con aparatologia fija; por ejemplo,
tecnica de Edgewise, etc.
Se describe un metodo para producir movimiento de los apices de los
incisivos superiores palatinamente, el cual ha probado ser clinicamente efectivo y
capaz de producir un grado significativo de torque radicular, por sobre 20 grados
en algunos casos, por medio de un nuevo diseno de aparatologia removible en los
primeros estudios del tratamiento. (72)
71
Idem Pag. 105.
EPOCAS APROPIADAS PARA EL TRATAMIENTO (73)
La terapia ortodoncica realizada durante el periodo de dentition mixta ofece
muchas ventajas: la mayor adaptabilidad de los tejidos y la remodelacion osea
rapida que ocurre durante la eruption de la dentition permanente, permite que los
movimientos ortodoncicos sean mas rapidos que en cualquier otro momento
(Dewel, 1969).
Si el paciente esta al mismo tiempo atravesando el pico de
crecimiento prepuberal, como es por lo general el caso; entonces uno puede
anticipar que la menor cantidad de cambios ortodoncicos pueden tenerse en el
menor tiempo, y que lograrse cambios dentoortopedicos.
Desafortudadamente el tratamiento con aparatologia fija durante este
periodo de recambio de dentition temporal a permanente puede ser muy
frustrante e insatisfactorio, debido a la falta de suficientes dientes para el anclaje.
El aparato removible permite que el torque radicular de los incisivos se
realice durante la fase de eruption de los dientes permanente, aprovechando asi
la maxima adaptabilidad de los tejidos en esa epoca
y con
pocas de las
desventajas conocidas con las tecnicas convencionales.
Su uso esta especialmente reacomodado en clase II esqueletica en periodo
de dentition mixta tardia para inducir cambios en el patron de crecimiento y para
el control en la clase II, division 2 por aplicacion efectiva del torque.
usos
Para lograr movimiento apical de incisivos superior: activation progresiva
combinada con traccion extraoral ligera.
Para aplicacion de fuerzas dentofaciales ortopedicas: activation lenta y
fuerzas extraorales altas.
Ha sido comprobado que un promedio de 10.3 grados de cambio en la
angulation de los 1/1 con respecto al piano de Frankfort puede lograrse entre 4 y
18 meses, en promedio 10 grados en 9 meses y hasta 14 grados en 1 ano de
tratamiento. Esto si el torque es aplicado durante la eruption de los dientes
permanente del segmento bucal.
Los casos son terminados en alineamiento, cierre de espacio, etc. Si se
desea en un tiempo corto, con tecnica de cementado directo de brackets.
TIEMPO (74)
Durante la fase de dentition mixta, tomando ventaja de la maxima
capacidad de adaptabilidad que tienen los tejidos en esta epoca de la vida.
APARATO (75)
Placa acrilica con ganchos Adams dobles para 6/6 y segundos molares
temporales o segundos premolares, alambre .7 para el 6 y .6 para el V/V.
ELEMENTO ACTIVO (76)
Es un resorte para torque colocado sobre los incisivos centrales, el cual
consiste en un alambre de .6 mm con una doble helice orientada en un sentido
vestibulopalatino y colocada en el espacio entre central y lateral de cada lado, de
alli sube el alambre hasta llegar a 1 mm por debajo del margen gingival de 1/1
bien contorneado, tocando la superficie vestibular de ambos dientes y que no
comprima la papila gingival central. La helices deben tener 2,5 mm de diametro y
cumplen dos funciones:
1. 1 Proporcionar mayor flexibilidad al resorte y servir de punto de anclaje para la
traccion extraoral y los elasticos intermaxilares (estos no son utilizados
rutinariamente, pero si la traccion extraoral).
2. 2 La placa acrilica debe ir bien adaptada sobre los cuellos de los dientes por
palatino, a exception de la zona de 1/1, donde debe existir un area de alivio de
2 a 3 mm de profundidad para que pueda permitir el movimiento hacia palatino
sin comprimir los tejidos gingivales de la zona.
Sin embargo, la placa acrilica debe extenderse de manera tal que cubra 1,5
a 2 mm del borde incisal de los dos centrales. Si este escalon no se pone, el
resorte al actuar inclinara la corona de los incisivos sin que produzca la action de
torque sobre la rafz.
TIEMPO DE TRACCION EXTRAORAL(77)
Traccion alta (high pull) o traccion recta (straight pull) anclada a las helices
del gancho de torque; la fuerza debe ser ligera al comienzo.
Traccion alta (high pull): en casos de Clase II, division 2 con overbite
profundo pero sin ejercer una fuerza intrusiva.
Traction recta (straingt pull): headgear en casos de overbite normal o de
mordida abierta.
Fase bow: tipo kloehn neck Sto., no es aplicable generalmente debido al
componente, debido al componente de fuerzas hacia abajo que produce y que
puede dislocar el aparato.
Nota: Deben soldarse tubos para el arco extraoral en el puente del gancho
Adames en 6/6 para alternar, se desea, al punto de aplicacion del anclaje
extraoral.
TIEMPO DE USO DE LA TRACCION EXTRAORAL (78)
Durante la noche y algunas horas de la tarde, dependiendo de la cantidad
de anclaje que se necesite.
La fuerza extraoral debe ir aumentandose gradualmente, siempre aplicando
fuerzas bajas al comienzo del tratamiento (250 gr.) hasta fuerzas ortopedicas si es
necesario (800 -1.500 gr). Cuando se planee aplicar fuerzas altas, es conveniente
extender la capa acrilica incisivas hasta los dientes posteriores, de manera de
dispersar las fuertes presiones lo mas parejo posible. Debe tenerse en cuanta que
la extension (Capping) acrilica no es un piano de mordida (flat bite plane) y que
solamente puede hacerse en forma de piano de mordida clase II, division 2 con
overbite profundo, para reducir este mediante la extrusion de los dientes
posteriores.
APARATO ESTABILIZADOR POSTRATAMIENTO FUNCIONAL DE
WAVENEY (79)
La placa estabilizadora de Waveney ha sido disenada como retenedor o
estabilizador de la dentition para pacientes tratados con terapia ortopedica
funcional.
Este aparato consiste en una placa superior con un arco de hawley y un
arco de retention lingual que baja de la portion palatina de la placa hasta el tercio
gingival de los incisivos inferiores en su cara lingual.
La relation de la mordida es muy importante para la confection de este
aparto, ya que es primordialmente un retenedor postratamiento. Debera ser
utilizado a tiempo completo hasta que la intercuspidacion de los premolares se
haya completado, esto toman aproximadamente de 3 a 6 meses. Posteriormente
se recomienda utilizarla a tiempo completo durante 3 meses mas despues de la
intercuspidacion y luego otros 3 meses en horario nocturno.
Calibres: Adams .7 mm (.028").
Arcos vestibular .7 mm (.028")
BLOQUE POSTERIOR DE INTRUSION
PARA CORRECCION DE MORDIDAS ABIERTAS (80)
La mordida abierta es y seguira siendo por mucho tiempo un dolor de
cabeza para el ortodoncista, su correccion esta supeditada a muchisimos factores,
como respiracion bucal, habitos de suction de dedos, deglucion atfpica y
protrusion lingual, entre otros.
Antes de involucrarnos en el tratamiento de una mordida abierta debemos
tratar de localizar la etiologfa de la misma y una vez eliminando el agente causal,
podemos tratarla con mayor posibilidades de exito.
Nuestros mejores aliados para atacar el agente causal de la mordida abierta
son los otorrinolaringologo, a quien recurriremos dentro de la conception de
equipo multidiciplinario de trabajo y quien sera el encargado del descarte de polipo
nasales, adenoides, amigdalas hipertroficas, desviaciones del tabique nasal, etc.
La terapista de lenguaje se encargara de reeducar al paciente el la postura de la
lengua de ser necesario. El bloque de instrusion es utilizado en aquellos casos
donde podemos evaluar radiograficamente que de producirse la autorrotacion de
la mandibula podriamos cerrar satisfactoriamente la mordida abierta. Esto es
importante porque en algunos casos se pudiera provocar una oclusion clase III al
producir la autorrotacion mandibular.
La mejor epoca para la instalacion de este aparato es en edad de
crecimiento entre los 9 y 12 anos, cuando el segundo molar permanente aun no ha
completado su eruption, no queriendo decir esto que no puede ser utilizado
despues de esta edad, pero es en esta epoca cuando se obtienen los mejores
resultados. (81)
El aparato consiste en una placa inferior, la cual Neva dos resortes
helicoidales de cada lado, uno vestibular y otro lingual (a) confeccionado en el
alambre calibre .8 mm (.032"), retenedores de Adams en los primeros molares (b)
calibre .7 mm (.28"). Las almohadillas oclusales (c) deben ser realizadas con
acrilico de alta resistencia para tolerar las fuerzas de la oclusion o movimientos
linguales indeseables.
Los resortes bucales estaran soldados del puente de los Adams. En caso
de tener colocadas bandas en los molares, se podran soldar al brazo descendente
de los ganchos "clip".
Los resortes helicoidales deberan ser activados progresivamente para
mantener la tension continua del sistema neuromuscular de soporte mandibular,
su funcion es ejercida aun durante la noche y esta tension continua produce
cambios oseos remodelativos con bastante rapidez. (82)
81
IdemP&g. 109.
CONCLUSION
1. La ortopedia maxilar es una alternativa para corregir
el crecimiento
craneofacial.
2. Por medio de
aparatos
ortopedicos
podemos controlar el crecimiento,
(remodelacion oseal)
3. Los mejores pacientes
para el
tratamiento ortopedico son los pacientes
pediatricos.
4. La ortopedia solo es el principio del tratamiento, dependiendo del caso clinico,
se complementa con ortodoncia.
5. Finalmente la ortopedia maxilar proporciona una funcionalidad oclusal y
estetica facial que a muchos pacientes les interesa
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Y
BIBLIOGRAFIA
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