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Visión integral y evaluación de las características
funcionales de las adenopatías en cuerpo completo.
Premio:
Certificado de Mérito
Poster no.:
S-0843
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
T. Martín Noguerol , J. P. Martínez Barbero , R. Sánchez
2
2
3 1
Sánchez , A. Rodríguez Fernández , A. Luna Alcalá ; Jaén/ES,
2
3
Granada/ES, JAÉN/ES
Palabras clave:
Ganglios linfáticos, , Oncología, Medicina nuclear convencional,
PET-TC, RM-Imagen Funcional, Capacidad del observador,
Cribado, Procedimiento diagnóstico, Linfoma, Metástasis,
Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2014/S-0843
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Objetivo docente
Revisar la utilidad de PET-TC, TC, RM y US para la valoración de las características
funcionales de las adenopatías en cuerpo completo.
Revisión del tema
La presencia de enfermedad ganglionar metastásica es un determinante pronóstico
en la mayoría d tipos de cáncer. La técnica estándar de oro actual para la
estadificación ganglionar es la linfadenectomía seguida de un examen histopatológico ,
pero la invasividad intrínseca de la técnica y la existencia de complicaciones
quirúrgicas derivadas de este procedimiento (insuficiencia linfática crónica con linfedema
principalmente) hacen necesaria la existencia de otras técnicas de detección y
caracterización.
El estudio mediante técnicas de imagen de los ganglios linfáticos ha sido siempre un
área de interés para la oncología clínica. Por lo general, se utilizan criterios de imagen
morfológicos que incluyen varias características que pueden indicar malignidad como
son un aumento en el tamaño (diámetro de eje corto máximo >1 cm), la pérdida del
hilio graso, la presencia de contornos irregulares o aspecto heterogéneo. Sin embargo,
los estudios clínicos han demostrado que los ganglios linfáticos aumentados de tamaño
no contienen necesariamente metástasis y que muchos pequeños ganglios podrían ser
metastásicos [1] . Por ejemplo, en el cáncer de mama, las micrometástasis se encuentran
comúnmente en los ganglios de tamaño normal. Además, la existencia de ganglios
linfáticos aumentados de tamaño puede estar relacionada con causas subyacentes
distintas de patología tumoral como son las enfermedades infecciosas o autoinmunes.
Afortunadamente , nuevas técnicas de imagen funcionales no invasivas, como la
difusión mediante resonancia magnética (DWI- MR), contraste dinámico por resonancia
magnética (DCE-RM) , CT -perfusión, tomografía por emisión de positrones y sus
derivados híbridos con CT y RM están siendo introducidas en el entorno clínico de la
oncología.
En el ámbito de la ecografía, la aplicación de técnicas de elastografía o el uso de medio
de contraste ecográfico también están demostrando resultados prometedores para la
caracterización de adenopatías especialmente en cuello, axilas y región inguinal.
RECUERDO FISIOPATOLÓGICO SISTEMA LINFÁTICO
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El sistema linfático está compuesto por ganglios y tejido linfoide asociado a mucosa. La
linfa se canaliza a través de una extensa red de capilares linfáticos que se origina en el
espacio extracelular, llegando a converger en linfáticos aferentes que llevan la linfa a los
ganglios. Ésta sale de los mismos a través de los linfáticos eferentes que confluyen en
el ducto torácico, el cual drena en las grandes venas del tórax.
Los ganglios linfáticos se encargan de la linfopoyeis y de la regulación de la respuesta
inmune. Se organizan en corteza y médula, pero su estructura varía en función del
área anatómica y de la respuesta a determinados antígenos. Cambios en la celularidad
ganglionar debido a la invasión por ejemplo, por células metastásicas, supondrá un
descenso en el espacio extracelular siendo éste capaz de ser detectado mediante las
secuencias potenciadas en difusión debido a la restricción del movimiento del agua libre
en el interior de dicho ganglio.[2]
Dependiendo del tumor primario, la presencia de ganglios en el momento del diagnóstico
variaría la estadificación y manejo del mismo, como es el caso del estadio I del cáncer
de endometrio o no, como ocurre en el cáncer de cérvix.
ABORDAJE MEDIANTE MEDICINA NUCLEAR
El estudio mediante medicina nuclear de las adenopatías posee dos abordajes
principales, la detección del ganglio centinela y la valoración de la actividad funcional
de las adenopatías para su diagnóstico diferencial entre tumorales o inflamatorias
principalmente.
-Ganglio centinela
La ausencia de metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico puede evitar
linfadenectomías innecesarias. El ganglio centinela se define como "primer ganglio que
recibe directamente el drenaje linfático de un tumor".[3] Basándose en que el primer
ganglio linfático de la zona de drenaje regional predice la presencia o ausencia de
afectación tumoral de esa región, mediante la realización de esta técnica y el análisis del
ganglio centinela, se puede obviar la necesidad de realizar linfadenectomías electivas
en diversos tumores.
Un GC negativo para metástasis se asocia en la mayoría de los casos a una región
linfática sin metástasis. Sin embargo, ante un GC positivo se desconoce si las metástasis
están limitadas al GC o han diseminado a otros ganglios linfáticos. En este último caso
se recomendaría la realización de linfadenectomía regional.
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En términos generales, e independientemente del tumor primario estudiado, podemos
decir que la vía de administración más adecuada en cada caso (intradérmica,
subdérmica, tumoral o peritumoral) es aquella en la que existe poca distancia al tumor
primario.
Es necesaria la adquisición de imágenes planares, inmediatas tras la administración del
radiofármaco, ya que si realizamos únicamente imágenes tardías corremos el riesgo de
identificar un ganglio centinela erróneo ya que pueden visualizarse numerosos ganglios.
En caso del melanoma es mandatorio la realización de un estudio dinámico justo
después de la administración del trazador para conocer las vías de drenaje y posibles
regiones linfáticas en riesgo. En la mayoría de los casos son necesarias al menos dos
proyecciones, anterior y lateral, para identificar bien la localización del GC.
Una vez identificado el GC se realiza una marca cutánea sobre el mismo para facilitar
en abordaje quirúrgico.
Posteriormente, en la intervención quirúrgica se procede a la localización intraoperatoria
del GC, para lo cual resulta indispensable la utilización de una sonda gammadetectora
que sirva de guía la cirujano.
PET/TAC EN PATOLOGÍA GANGLIONAR
La PETse basa en la utilización de radiofármacos marcados con isótopos emisores
de positrones que permitan visualizar in vivo diversos procesos fisiológicos o
fisiopatológicos.
El radiofármaco más utilizado en PET para las aplicaciones oncológicas es un análogo
de la glucosa, en la que se ha sustituido el grupo hidroxilo del Carbono 2 por un átomo
de
18
18
F, denominado 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa ( F-FDG).
18
Tras su administración por vía intravenosa, la F-FDG se distribuye por el sistema
circulatorio y se incorpora a las células tumorales por los mismos mecanismos de
transporte que la glucosa no marcada. La
18
F-FDG es un marcador del metabolismo
18
glicídico celular y no de proliferación celular. La concentración de F-FDG en la célula
tumoral es un reflejo del aumento de su metabolismo glicídico para poder mantener una
elevada tasa de crecimiento y/o proliferación [4].
La FDGse acumula, como se ha dicho anteriormente, en aquellos tejidos de alta tasa
glicolítica, lo cual no es exclusivo de la célula tumoral maligna. Las lesiones con una
elevada concentración de células inflamatorias activadas pueden mostrar también un
incremento en la captación de FDG [5]. Por tanto, la captación de FDG puede estar
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incrementada en inflamación aguda (debido a un incremento en el flujo y metabolismo
glicídico) y crónica (en relación con un incremento del metabolismo).
En la literatura se ha descrito la coexistencia de sarcoidosis y patología neoplásica de
etiología maligna.Por este motivo, es necesario introducir la sarcoidosis en el diagnóstico
diferencial de un paciente con cáncer y linfoadenopatía. Sin embargo, como se ha
comentado anteriormentela PET, al igual quela TAC(que se basa exclusivamente en el
tamaño de la misma), no es capaz de diferenciar una linfoadenopatía hipermetabólica
benigna de una de origen neoplásico. [6] No obstante, la historia clínica, la existencia
de unos hallazgos radiológicos y metabólicos característicos como son, en el caso de
la sarcoidosis torácica, la afectación de múltiples cadenas ganglionares, típicamente
paratraqueales derechas e hiliares bilaterales y simétricas, unido a una tasa de actividad
metabólica inferior a la evidenciada en patología neoplásica nos puede llevar al
diagnóstico de sospecha de sarcoidosis.
Fig. 1: Varón de 38 años con fiebre, tos y disnea. El estudio de 18FDG PETCT muestra adenopatías mediastínicas hiliares bilaterales hipermetabólicas con
diagnóstico por mediastinoscopia de sarcoidosis.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
Desde la introducción del PET en el campo de la oncología ha mostrado ser una
herramienta muy útil en la evaluación de los linfomas siendo su capacidad diagnóstica
proporcional a la avidez porla FDG que presenta cada variante del linfoma. Así, esta
será mayor en casos de Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin difuso de células B y menor
en el resto. En el diagnóstico de estos tumores, las pruebas de imagen juegan un papel
complementario ya que el diagnóstico definitivo viene dado por el estudio histológico
del ganglio. Una vez diagnosticado,la PET se ha mostrado superior ala TAC en la
estadificación inicial de la enfermedad, en la identificación de enfermedad en todas las
estaciones ganglionares con especial rendimiento en la región cervical e inguinal. [7]
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En los linfomas Hodgkinla el PET ha mostrado su utilidad en todos los estadios, si bien,
resulta especialmente relevante una estadificación precisa en estadios precoces (I y II)
y su precisión en describir si la enfermedad está a un solo lado del diafragma o a ambos.
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Fig. 2: Paciente con linfoma Hodgkin. El PET-CT confirma la existencia de afectación
mediastínica, hiliar y axilar con adenopatías con metabolismo aumentado. No se
objetivó afectación por debajo del diafragma.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
18
A diferencia de los Linfomas Hodgkin, con gran avidez por la F-FDG, los linfomas no
Hodgkin presentan, dependiendo de su histología, grandes diferencias en cuanto a la
captación de radiotrazador. Por tanto, el rendimiento diagnóstico variará en función de
la avidez que presenta cada tipo histológico porla FDG, así para los linfomas de células
B difusos dicho rendimiento es similar a los resultados obtenidos en linfomas Hodgkin.
18
En pacientes con Cáncer de Pulmón de célula no pequeña, la PET con Ffluoro-2-deoxi-glucosa (FDG) combinada conla Tomografía Computerizada (PET/TAC)
ha demostrado reiteradamente ser superior ala TAC en la estadificación ganglionar
mediastínica, con una sensibilidad del 60-85%, una especificidad del 84-94%, un valor
predictivo negativo del 85-99% y un valor predictivo positivo del 49-60%[8]. Frente
a una exploración negativa (dado su alto valor predictivo negativo), se asume por
consenso la fiabilidad diagnóstica de ausencia de enfermedad. Sin embargo, ante una
exploración positiva se sigue recomendando la confirmación histopatológica mediante
pruebas invasivas. [9]
En la estadificación ganglionar pre-quirúrgica del Carcinoma Colorrectal, la evaluación
radiológica se hace en base al tamaño de los ganglios. Estos criterios morfológicos
no permiten distinguir entre ganglios reactivos aumentados de tamaño y ganglios
metastásicos. Así mismo, las micrometástasis pueden pasar desapercibidas en dichas
pruebas morfológicas. Los valores de S y E de la TAC con este propósito oscilan
entre 13-92% y 55-98% respectivamente. Una revisión sistemática publicada en 2012
mostró una S y E dela PET del 42,9% y 87,9% concluyendo que no existe suficiente
evidencia para realizar un estudio PET pre-quirúrgico de rutina a los pacientes con
cáncer colorrectal. Sin embargo, sí que establece un valor añadido dela PET en aquellos
pacientes ya tratados, que en el seguimiento muestra un aumento de marcadores o
tienen alta sospecha de afectación ganglionar metastásica por otras pruebas de imagen,
dondela PET podría clarificar la naturaleza de esas lesiones ganglionares [10].
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Fig. 3: Paciente con adenocarcinoma de sigma en revisión. El estudio de 18FDG
PET-CT muestra adenopatía hipermetabólica interaortocava de probable naturaleza
metastásica.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
Para la estadificación ganglionar axilar en pacientes con Cáncer de Mama la biopsia
selectiva del ganglio centinela (BSGC) y la linfadenectomía son los métodos de elección.
En este sentido son muchos los estudios que han valorado la posible utilidad de la PET
en esta estadificación ganglionar axilar, sin embargo, se ha observado una sensibilidad y
especificidad muy baja frente a la BSGC por lo que no está indicada la realización de PET
de rutina en pacientes con axila clínica negativa. Lo mismo ocurre con la estadificación
ganglionar regional en pacientes con melanoma sin afectación clínica ganglionar. Esto
es debido a la principal limitación dela PET, la resolución espacial, que minimiza la
capacidad para detectar enfermedad micrometastásica.[11].
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Fig. 4: Paciente intervenida de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha
con vaciamiento ganglionar presenta 1 año después adenopatía axilar derecha
hipermetabólica metastásica confirmada mediante PAAF.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
18
La F-FDG-PET tiene una baja sensibilidad y exactitud diagnóstica en la estadificación
local ganglionar en cáncer de próstata debido principalmente a una baja tasa de
acumulación del radiotrazador en células prostáticas, por las características metabólicas
de este tipo de tumores. Así mismo, como la FDG se elimina vía renal, la acumulación
de la actividad en uréteres y vejiga puede limitar la valoración de estructuras adyacentes
y ganglios retroperitoneales y pélvicos. Esta limitación se aplica igualmente al cáncer
11
18
de vejiga. La Colina, marcada tanto con C como con F, sustrato que participa en el
metabolismo fosfolípido de membrana, se presenta como alternativa al FDG ya que no
18
presenta gran eliminación renal (ésta es mayor si se marca con F) con una sensibilidad
y especificidad del 80% y 96% respectivamente en la estadificación ganglionar en
pacientes con cáncer de próstata [12].
La detección de metástasis cervicales en el carcinoma de cabeza y cuello
empobrece significativamente el pronóstico de la enfermedad e incrementa su índice
de morbimortalidad, recidivas y complicaciones tras tratamiento. En un trabajo de
revisión publicado recientemente no se encontraron diferencias en la validez diagnóstica
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(sensibilidad y especificidad) entre los distintos procedimientos no invasivos utilizados
para la detección de metástasis ganglionares cervicales (TAC, RM, ECO y PET) [13].En
este tipo de tumores, se añade además, la dificultad que entraña para los estudios FDGPET el hecho de que conviven con patología inflamatoria añadida, por lo que la captación
de FDG en los ganglios linfáticos puede ser debida tanto a actividad neoplásica como
tumoral. En estos casos, la realización de imágenes tardías y el conocimiento exhaustivo
de la clínica del paciente es fundamental para realizar un correcto diagnóstico.
IMAGEN GANGLIONAR FUNCIONAL POR RM
DWI
Las secuencias potenciadas en difusión, gracias a su capacidad de detectar el
movimiento del agua en los tejidos, ha demostrado su utilidad en la detección de
adenopatías. Pese a mostrarse los ganglio habitualmente hiperintensos con valores
b altos, la difusión es capaz de diferenciar, en base a los valores ADC derivados
de la misma de diferenciar adenopatías benignas de malignas. La infiltración de los
ganglios por clústeres de células malignas conlleva un cambio en su microestuctura
basado fundamentalmente en la dimincuión del espacio extracelular, lo que supone una
disminución de la difusión libre del agua.
El uso de secuencias de difusión de cuerpo completo con supresión de la grasa de
fondo (DWIBS) con posterior reconstrucción en 3D con máxima intensidad de proyección
(MIP) permite la obtención de imágenes similares al PET, aunque con otro fundamento
fisiopatológico, permitiendo la deteción de adenopatías y facilitando el estadiaje en
la patología tumoral. Sin embargo, para un estadiaje local, el uso de secuencias
convencionales de difusión con supresión espectral de la grasa continúa siendo superior
debido a su mayor resolución espacial [14].
Es inevitable comparar los resultados en la bibliografía entre PET-CT y DWI, siendo la
técnica de medicina nuclear en determinados casos ligeramente superior ala DWI, como
es el caso de la valoración del linfoma difuso de células B, el estadiaje del cancer de
cervix o para la detección de adenopatías en el cancer de colon. No obstante ambas
técnicas tienen limitaciones. El PET-TC es menos preciso en la deteción de adenopatías
necróticas o micrometástasis en el interior de ganglios de tamaño aparentemente normal,
además posee una alta tasa de falsos positivos en el caso de adenopatías inflamatorias.
Por su parte, las secuencias de DWI, encuentran su principal limtación en tórax y
mediastino debido a artefactos por movimiento.
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Fig. 9: Paciente de 65 años con antecedentes de carcinoma vesical intervenido. El
estudio de RM de cuerpo completo con secuencias DWIBS (con inversión de escala
de grises y imágenes fusionadas con STIR) muestra adenpatía inguinal derecha
(flecha) con marcada restricción de la difusión. De igual forma esta adenopatía fue
detectada en estudio de 18FDG PET-CT con comportamiento hipermetabólico. Se
realizó PAAF que confirmó la recidiva por afectación metastásica de dicha adenopatía.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
-MEDICIÓN DE ADC
Una de las principales fuentes de variabilidad en los valores de normalidad o patología
publicados en la literatura científica es la ausencia de estandarización de los protocolos
de adquisición. Asimismo, el propio proceso de medición de los valores ADC suele estar
sujeto a errores que provocan discordancia entre los valores publicados y los resultados
histológicos obtenidos.
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Algunos autores han propuesto usar un valor relativo del ADC, a través de la
comparación del ADC de la adenopatía de interés con otro tejido de referencia que en
algunos casos puede ser incluso el propio tumor primario.[15]
El uso de histogramas también puede ser de utilidad a la hora de valorar la
heterogeneidad de la composición de una determinada adenopatía permitiendo
despistar la presencia o no de pequeños cluster de células tumorales en su interior.
La localización y posición de la región de interés (ROI) en el caso de los mapas ADC
también puede ser fuente de error. Como norma general, el volumen del ROI tiene que
ser al menos el mismo que el voxel de la secuencia de difusión para evitar falsos positvos
o falsos negativos debido a efecto de volumen parcial. [16]. El ROI debe excluir áreas
de necrosis ya que se ha demostrado que la inclusión de estas áreas puede inducir a
valores ficticiamente elevados de ADC en el caso de adenopatías malignas.
Fig. 5: Paciente con carcinoma supraglótico que muestra múltiples conglomerados
adenopáticos laterocervicales. El de mayor tamaño, izquierdo (flecha), presenta
áreas hipocaptantes en su interior sugerentes de necrosis y marcada restricción de la
difusión compatible con afectación metastásica.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
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Fig. 6: Medición de valores ADC del conglomerado adenopático descrito en la figura
anterior. Izquierda: se incluye todo el conglomerado obteniendo valores ADC de
casi 1.3x10-3 mm2/s que pudieran, pese a los claros hallazgos morfológicos poner
en duda el diagnóstico de malignidad. Derecha: se excluyen las áreas de necrosis
obteniendo valores ADC de 0.9x10-3 mm2/s que son compatibles con afectación nodal
metastásica.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
En cuanto a los valores b usados, un b máximo de 800-1000 puede ser suficiente para
obtener una buena resolución y una adecuada SNR.
CABEZA y CUELLO
Múltiples artículos han demostrado que los valores ADC de las adenopatías malignas
-3
2
son menores que los de las benignas usando un punto de corte de 0,94 x 10 mm /s
para diferenciarlas con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94% con una
precisión diagnóstica del 91%. [17]
En cabeza y cuello, el carcinoma de células escamosas (SCC) y el linfoma son las
dos entidades malignas más frecuentes. Los ADC encontrados tanto a nivel del tumor
primario como en los ganglios son mucho más bajos en el linfoma que en los SCC, debido
a la mayor celularidad y densidad nuclear de los linfomas. Un punto de corte situado
-3
2
en 0.76x 10 mm /s puede ayudar a separar estas dos entidades con una precisión del
98%. [18]
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TORAX
Algunos autores han demostrado que el uso de secuencias DWI con sincronismo
respiratorio y supresión espectral de la grasa pueden llegar a ser más precisas que el
PET para el estadiaje de los tumores de células no pequeñas en el tórax. Se ha propuesto
-3
2
un valor de corte de 1.6 x 10 mm /s para diferenciar adenopatías mediastínicas
benignas de malignas. [19] Un reciente metaanálisis ha demostrado quela DWI puede
ser una alternativa real al 18-FDG PET-CT para el estadiaje preoperatorio del cáncer
de pulmón demostrando una sensibilidad y especificidad similar, eso sí, con una mayor
disponibilidad frente al PET-CT. [20]
PELVIS
La detección y caracterización de adenopatías pélvicas mediante CT y MRI ha
sido ampliamente estudiada. Se ha demostrado la limitación de los criterios clásicos
morfológicos llegando a encontrarse micrometástasis en linfadenectomías de ganglios
de tamaño aparentemente normal.
El uso de PET-CT en esta región se encuentra limitado debido a la excreción urinaria
y acúmulo del radiotrazador en vejiga, circunstancia que dificulta la valoración de
adenopatías pélvicas.
En el caso del cáncer uterino y de cérvix, diversos estudios con correlación con
linfadenectomía han demostrado quela DWIpuede ser una herramienta útil en la
discriminación entre adenopatías benignas y malignas. Existe una gran diversidad en los
datos publicados, probablemente por ausencia de una adecuada estandarización con
-3
2
-3
2
valores de corte entre 0.7x 10 mm /s y 1.1x 10 mm /s [21]. Incluso se ha llegado
a demostrar que las adenopatías metastásicas de pacientes con adenocarcinomas
muestran valores ADC significativamente menores que aquellos afectos por carcinoma
de células escamosas, en probable relación con presencia de material mucinoso [22].
En cuanto al estadiaje de cáncer vesical y de próstata, se ha demostrado la existencia
de micrometástasis en un 25% de los pacientes, dato de gran importancia ya que
la presencia de afectación metastásica linfática se correlaciona directamente con la
supervivencia en los pacientes con cáncer vesical. Para el cáncer de próstata se
-3
ha propuesto como valor de corte de ADC 1.3x 10
adenopatías benignas de malignas. [23]
2
mm /s para diferenciar entre
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Fig. 7: Paciente en seguimiento por cáncer de próstata. El estudio morfológico
presenta adenopatías pélvicas bilaterales aumentadas de tamaño. Se objetiva
marcada restricción de la difusión de las mimas (ADC 0.9x10-3 mm2/s. Nótese el
pequeño foco de restricción de la difusión de la adenopatía pélvica izquierda en
relación con el volumen global de la misma, compatible con micrometástasis.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
En el caso del cáncer colorrectal, la presencia de adenopatías malignas se relaciona
directamente con la recurrencia local y la disminución de la supervivencia. DWI ha
demostrado ser superior al CT y al 18-FDG-PET-CT para la detección de adenopatías
en el cáncer colorrectal. El parámetro más eficaz para identificar adenopatías como
malignas es la ratio del ADC de la adenopatía con respecto al propio tumor. Estos
resultados mejoran si la DWI se usa conjuntamente con secuencias morfológicas.
MONITORIZACIÓN Y PREDICCIÓN DE RESPUESTA A TRATAMIENTO
Existen escasos estudios sobre la valoración de respuesta a tratamiento y la
monitorización del mismo mediante DWI. Se ha demostrado que tienen lugar cambios
en los valores ADC en las adenopatías tratadas antes de que aparezcan variaciones en
la morfología de las mismas. Se registró una menor variación en dichos valores en las
primeras semanas de aquellos pacientes que sufrirían recurrencia de su enfermedad de
base. Sin embargo, un incremento en el ADC en las primeras semanas tras el tratamiento
se asoció con respuesta completa.[24]
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Fig. 8: Mujer con carcinoma de cérvix intervenido. En control de Junio de 2012 no se
identifican claros signos de recidiva local ni ganglionar. El estudio de octubre de 2012
muestra extensa recidiva local (flecha azul) con marcada restricción de la difusión
asociada así como adenopatías locoregionales que muestran igual restricción de la
difusión (ADC 0,7 x 10-3 mm2/s) compatibles con afectación metastásica nodal (flecha
roja).
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
Otros estudios han demostrado que aquellos pacientes con ADC más bajos en las
adenopatías metastásicas en pacientes con carcinomas escamosos de cabeza y cuello
mostraban una mayor tasa de respuesta completa al tratamiento.
Todos estos datos apoyan el futuro uso de los valores ADC como potencial biomarcador.
OTRAS TÉCNICAS FUNCIONALES EN DESARROLLO
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CT perfusión
Los estudios de perfusión basados en CT permiten una rápida evaluación cualitativa
y cuantitativa de la perfusión tisular generando mapas de volumen sanguíneo, flujo
sanguíneo y tiempo de transito medio.
Las adenopatías metastásicas clásicamente muestran mayor perfusión que los ganglios
benignos, dato que unido a los criterios morfológicos puede ayudar a caracterizar
los mismos en pacientes oncológicos. Pese a existir escasos estudios, datos
preelimiares sugieren que pacientes con carcinomas escamocelulares avanzados del
tracto aerodigestivo con metástasis ganglionares que presenten un incremento en el
flujo y volumen sanguíneo, tendrán mejor respuesta al tratamiento de inducción con
quimioterapia que aquellos cuyos tumores no tengan incremento de angiogénesis.[25]
La integración del TC multicorte con los sistemas de PET-CT ha permitido realizar
estudios combinados con perfusión y 18-FDG encontrándose, en el caso de las
adenopatías una correlación inversa entre el SUV y el flujo y volumen sanguíneo para las
adenopatías metastásicas del cancer de pulmón no-células pequeñas [26]. En el caso
de cabeza y cuello, el TC perfusión ha demostrado ser superior al 18-FDG PET-CT en
la distinción entre adenopatías inflamatorias y el tumor primario, por lo que podría ser
útil incluirlo en el protocolo de estadificación para evitar los falsos positivos del PET-CT
en el caso de la linfadenitis.
Fig. 12: Paciente de 34 asños de origen asiático con carcinoma de nasofaringa de
célular escamosas. El estudio de TC cervical postcontraste muestra masa adenopática
laterocervical derecha que presenta en el estudio de perfusión mediante TC un
incremento en el volumen sanguíneo con respecto al la musculatura paravertebral
cervical, sospechoso de afectación metastásica confirmada mediante cirugía.
(Agradecimientos al Dr. Martínez Bosch. Neurorradiología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada.)
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Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
DCE-MRI
La expresión de moléculas como el VEGF por las células tumorales metastásicas en el
interior de las adenopatías induce neoangiogénesis en su interior aumentando el número
de vasos y modificando las características morfológicas y funcionales de la adenopatía
afectada.
Los estudios mediante RMI con adquisición dinámica tras la administración de contraste
permiten caracterizar esa neoangiogénesis a través del cambio en la intensidad de señal
con el paso del tiempo.
En la mama, este tipo de secuencia ha sido ampliamente estudiada demostrándose
correlación positiva en la características del realce entre el tumor primario y las
adenopatías. En cabeza y cuello, los estudios DCE-MRI también pueden ayudar
a discriminar entre adenopatías malignas y benignas incluso realizando análisis
bicompartimental mediante valores Ktrans, en cuyo caso se ha demostrado una
correlación significativa entre éstos y los valores ADC tanto en el tumor primario como
en las metástasis. [27]
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Fig. 13: Paciente con linfoma difuso de células B grandes no-Hodgkin que presenta
conglomerado adenopático pélvico (flecha). El estudio DCE-MRI muestra realce
progresivo del mismo tras la administración de contraste. Se realizó análsis según
modelo bicompartimental objetivando elevados valores de Ktrans (mapa color) con
curva de captación hipervascular.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
LINFOGRAFÍA Y USPIO
En pacientes oncológicos, en determinadas ocasiones, el estudio funcional de los
linfáticos es necesario para valorar el linfedema. La causa más frecuente de linfedema
es la linfadenectomía quirúrgica seguida de los cambios por radiación y de la invasión
directa y/o compresión de los vasos linfáticos por el tumor primario.
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El estudio de linfáticos mediante la inyección de contraste se puede realizar por
via directa (endolinfática), indirecta (intersticial) o intravenosa. En el caso de la
linfografía por resonancia magnética, la inyección subcutáneo de gadolinio seguida
múltiples adquisiciones secuenciales, normalmente con secuencias volumétricas T1 con
supresión grasa permite obtener un gran detalle anatómico y funcional del mapa linfático.
Esta secuencia se puede combinar con secuencias 3D altamente potenciadas en T2,
similar a las usadas en colangio-RM que permiten estudiar linfáticos dilatados mostrando
alta sensibilidad para evaluar complicaciones linfáticas desde un punto de vista no
invasivo.[28]
Fig. 16: Linfografía. Proyección de máxima intensidad de adquisición dinámica
3D-FLASH potenciada en T1 tras la inyección intradérmica de gadolinio-DTPA. Se
llegan a identificar tanto los ganglios inguinales de drenaje (izquierda) como los
linfáticos superficiales aferentes. (Agradecimientos a Dr. Xavier Alomar. Servicio
Radiodiagnóstico. Hospital Creu Blanca. Barcelona)
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
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El uso de partículas superparamagnéticas ultrapequeñas de óxido de hierro (en inglés
USPIO) ha mostrado resultados prometedores, desde su introducción en los noventa,
en la valoración de los ganglios linfláticos. Los macrófagos, tras la administración
intravenosa de este medio de contraste, incorporan estas partículas y se distribuyen por
el sistema retículo intersticial presente no sólo en los ganglios, sino también en el anillo
de Waldeyer, bazo y médula ósea.
Este contraste induce un importante descenso de señal en secuencias potenciadas
en T2 y T2*. De esta forma, un ganglio infiltrado por células malignas perderá su
sistema retículo endotelial por lo que no captará USPIO y permanecerá hiperintenso en
secuencias potenciadas en T2/T2* en el estudio post-contraste. Aquellos ganglios no
infiltrados se mostrarán marcadamente hipointensos en estas secuencias. Normalmente
se realiza un estudio pre-contraste y otro a las 24-48 horas tras la administración del
mismo. [29] Este contraste ha sido usado con éxito en detección de adenopatías en
cáncer de próstata, colon, mama y cabeza y cuello. Sin embargo, USPIO no ha sido
aprobado todavía para uso clínico, siendo característicos sus efectos adversos como la
vasodilatación, prurito, urticaria y dolor lumbar.
Fig. 10: Utilización de USPIO para valoración de adenopatías. Izquierda: secuencia
coronal T1 que muestra adenopatía en cadena iliaca interna izquierda de tamaño
normal. 24 horas tras la adminsitración de USPIO la adenopatía se muestra
hipointensa en secuencias T2* lo que refleja que ha capatado contraste y su sistema
retículoendotelial se encuentra preservado. (Cortesía del Dr. Debats. Departamento
de radiología. Radboud University Nijmegen Medical Centre. Nijmegen, Gelderland,
Holanda)
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
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Fig. 11: Uso de USPIO. Adenopatia iliaca interna izquierda que se muestra
hiperintensa (figura izquierda) en secuencias potenciadas en T2* 24 horas tras la
administración de USPIO lo que sugiere infiltración metastásica de la misma con
sustitución del sistema retículoendotelial por células malignas sin captación de USPIO.
(Cortesía del Dr. Debats. Departamento de radiología. Radboud University Nijmegen
Medical Centre. Nijmegen, Gelderland, Holanda)
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
En los últimos años se ha propuesto el uso combinado de USPIO con secuencias
DWI, que al estar potenciadas en T2*, ayudarán a hacer más evidente el efecto de
este medio de contraste. De esta forma, una adenopatía infiltrada, no sólo no captará
USPIO, sino que, gracias a la excelente supresión de señal de fondo de la secuencia
de difusión, será mucho mejor valorable debido a su alta celularidad. Por otro lado,
aquellos ganglios que mostrasen ligera hiperintensidad en secuencias DWI, debido a su
estructura, si no se encuentran infiltrados, la captación de USPIO, junto con el efecto T2*
de la difusión, hará que se muestren marcadamente hipointensos (invisibles) evitando
ser confundidos con ganglios patológicos. [30] Este uso combiando facilitaría la lectura
de los estudios con USPIO y podría permitir detectar micrometástasis en el interior de
ganglios aparentemente normales.
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Fig. 17: Uso de USPIO con DWI. Adenopatía iliaca interna derecha en paciente con
cáncer de sigma. El estudio morfológico basado en secuencia T2-TSE axial muestra
adenopatia aumentada de tamaño (A) que se muestra ligeramente hiperintensa tras
la administración de USPIO (B) y que se visualiza de forma mucho más evidente en el
estudio de difusión gracias al efecto combinado de ambas técnicas (hipercelularidad y
susceptibilidad magnética). (Cortesía de la Dra. Harriet C. Thoeny. Departamento de
Radiología. University Hosptial Of Bern. Suiza)
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
TÉCNICAS FUNCIONALES DE ECOGRAFÍA
Elastografía
En la última década se ha extendido el uso de la elastografía en la evaluación
principalmente de lesiones mamarias aunque también en hígado y con diversas
aplicaciones en patología musculoesquelética.
De igual forma ha empezado a usarse para la evaluación de adenopatías. El uso
combinado de elastografía junto con el modo-B permite aumentar hasta el 92 % la
sensibilidad, el 94 & la especificidad y alcanzar un 93% de precisión en la distinción entre
adenopatías benignas y malignas en cabeza y cuello. [31]
La presencia de áreas con menor elasticidad (áreas duras) se ha correlacionado con un
mayor riesgo de malignidad en adenopatías axilares en pacientes con cáncer de mama,
especialmente si estas áreas exceden el 50% del volumen de la adenopatías. [32]
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Fig. 14: Adenopatía metastásica axilar en paciente con carcinoma lobulillar de mama.
El estudio en modo B muestra adenopatía con cortical engrosada. La elastografía
muestra escasa elasticidad del córtex ganglionar con respecto al tejido adyacente. La
biopsia guiada con egcografía confirmó la afectación nodal secundaria.
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
La elastografía permite la valoración cualitativa de la dureza de las adenopatías mediante
una escala de colores o cuantitativa a través del índice de deformidad con respecto al
tejido circundante, de tal forma que si éste índice es superior a 1.5 la adenopatía es
altamente sugestiva de origen metastásico [33].
CEUS
El contraste ecográfico ha sido utilizado para evaluar numerosos órganos y estructuras
vasculares, asimismo, también está siendo utilizado en la valoración del sistema linfático
superficial, especialmente en cuello, axilas y región inguinal. La valoración de la
distribución de las microburbujas en el interior del ganglio a través de la obtención
de curvas tiempo intensidad puede ser usada para discriminar entre adenopatías
malignas y benignas. Los ganglios benignos suelen mostrar una vascularización intensa
y homogénea de predominio cortical mientras que las adenopatías metastásicas suelen
estar menos vascularizadas presentando áreas de necrosis avascular o zonas de flujo
heterogéneo. [34] La administración de contraste ecográfico también permite dirigir las
biopsias hacia regiones sospechosas en ganglios aparentemente normales así como
ayudar en el estadiaje ganglionar preoperatorio.
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Fig. 15: Valoración mediante ecografía con contraste de adenopatía cervical. Tras la
administración del contraste ecográficos se identifican amplias zonas hipocaptantes
en un ganglio aparentemento sólido en el estudio en modo B, compatible con áreas
necróticas en adenopatía metastásicas. (Cortesía de Dra. Teresa Fontanilla. Servicio
Radiodiagnóstico. Hopital Puerta de Hierro. Madrid.)
Referencias: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
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Fig. 1: Varón de 38 años con fiebre, tos y disnea. El estudio de 18FDG PET-CT
muestra adenopatías mediastínicas hiliares bilaterales hipermetabólicas con diagnóstico
por mediastinoscopia de sarcoidosis.
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Fig. 2: Paciente con linfoma Hodgkin. El PET-CT confirma la existencia de afectación
mediastínica, hiliar y axilar con adenopatías con metabolismo aumentado. No se objetivó
afectación por debajo del diafragma.
Fig. 3: Paciente con adenocarcinoma de sigma en revisión. El estudio de 18FDG PET-CT
muestra adenopatía hipermetabólica interaortocava de probable naturaleza metastásica.
Fig. 4: Paciente intervenida de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha
con vaciamiento ganglionar presenta 1 año después adenopatía axilar derecha
hipermetabólica metastásica confirmada mediante PAAF.
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Fig. 5: Paciente con carcinoma supraglótico que muestra múltiples conglomerados
adenopáticos laterocervicales. El de mayor tamaño, izquierdo (flecha), presenta áreas
hipocaptantes en su interior sugerentes de necrosis y marcada restricción de la difusión
compatible con afectación metastásica.
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Fig. 6: Medición de valores ADC del conglomerado adenopático descrito en la figura
anterior. Izquierda: se incluye todo el conglomerado obteniendo valores ADC de casi
1.3x10-3 mm2/s que pudieran, pese a los claros hallazgos morfológicos poner en duda
el diagnóstico de malignidad. Derecha: se excluyen las áreas de necrosis obteniendo
valores ADC de 0.9x10-3 mm2/s que son compatibles con afectación nodal metastásica.
Fig. 7: Paciente en seguimiento por cáncer de próstata. El estudio morfológico
presenta adenopatías pélvicas bilaterales aumentadas de tamaño. Se objetiva marcada
restricción de la difusión de las mimas (ADC 0.9x10-3 mm2/s. Nótese el pequeño foco de
restricción de la difusión de la adenopatía pélvica izquierda en relación con el volumen
global de la misma, compatible con micrometástasis.
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Fig. 8: Mujer con carcinoma de cérvix intervenido. En control de Junio de 2012 no
se identifican claros signos de recidiva local ni ganglionar. El estudio de octubre de
2012 muestra extensa recidiva local (flecha azul) con marcada restricción de la difusión
asociada así como adenopatías locoregionales que muestran igual restricción de la
difusión (ADC 0,7 x 10-3 mm2/s) compatibles con afectación metastásica nodal (flecha
roja).
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Fig. 9: Paciente de 65 años con antecedentes de carcinoma vesical intervenido. El
estudio de RM de cuerpo completo con secuencias DWIBS (con inversión de escala de
grises y imágenes fusionadas con STIR) muestra adenpatía inguinal derecha (flecha)
con marcada restricción de la difusión. De igual forma esta adenopatía fue detectada en
estudio de 18FDG PET-CT con comportamiento hipermetabólico. Se realizó PAAF que
confirmó la recidiva por afectación metastásica de dicha adenopatía.
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Fig. 10: Utilización de USPIO para valoración de adenopatías. Izquierda: secuencia
coronal T1 que muestra adenopatía en cadena iliaca interna izquierda de tamaño normal.
24 horas tras la adminsitración de USPIO la adenopatía se muestra hipointensa en
secuencias T2* lo que refleja que ha capatado contraste y su sistema retículoendotelial
se encuentra preservado. (Cortesía del Dr. Debats. Departamento de radiología.
Radboud University Nijmegen Medical Centre. Nijmegen, Gelderland, Holanda)
Fig. 11: Uso de USPIO. Adenopatia iliaca interna izquierda que se muestra hiperintensa
(figura izquierda) en secuencias potenciadas en T2* 24 horas tras la administración de
USPIO lo que sugiere infiltración metastásica de la misma con sustitución del sistema
retículoendotelial por células malignas sin captación de USPIO. (Cortesía del Dr. Debats.
Departamento de radiología. Radboud University Nijmegen Medical Centre. Nijmegen,
Gelderland, Holanda)
Fig. 12: Paciente de 34 asños de origen asiático con carcinoma de nasofaringa
de célular escamosas. El estudio de TC cervical postcontraste muestra masa
adenopática laterocervical derecha que presenta en el estudio de perfusión mediante
TC un incremento en el volumen sanguíneo con respecto al la musculatura
paravertebral cervical, sospechoso de afectación metastásica confirmada mediante
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cirugía. (Agradecimientos al Dr. Martínez Bosch. Neurorradiología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada.)
Fig. 13: Paciente con linfoma difuso de células B grandes no-Hodgkin que presenta
conglomerado adenopático pélvico (flecha). El estudio DCE-MRI muestra realce
progresivo del mismo tras la administración de contraste. Se realizó análsis según
modelo bicompartimental objetivando elevados valores de Ktrans (mapa color) con curva
de captación hipervascular.
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Fig. 14: Adenopatía metastásica axilar en paciente con carcinoma lobulillar de mama. El
estudio en modo B muestra adenopatía con cortical engrosada. La elastografía muestra
escasa elasticidad del córtex ganglionar con respecto al tejido adyacente. La biopsia
guiada con egcografía confirmó la afectación nodal secundaria.
Fig. 15: Valoración mediante ecografía con contraste de adenopatía cervical. Tras la
administración del contraste ecográficos se identifican amplias zonas hipocaptantes
en un ganglio aparentemento sólido en el estudio en modo B, compatible con áreas
necróticas en adenopatía metastásicas. (Cortesía de Dra. Teresa Fontanilla. Servicio
Radiodiagnóstico. Hopital Puerta de Hierro. Madrid.)
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Conclusiones
La detección y caracterización de adenopatías ha sido y es un reto para los radiólogos,
especialmente en lo que concierne a la discriminación entre benignidad y malignidad,
influyendo en el estadiaje tumoral.
Las técnicas de medicina nuclear son las más extendidas para su valoración, incluyendo
el uso del ganglio centinela en el cáncer de mama y en el melanoma. 18-FDG-PET-CT
posee una alta sensibilidad pero baja especificidad en la detección de metástasis.
Entre las múltiples técnicas derivadas del estudio por RM, la DWI ha mostrado una gran
utilidad para la valoración de hipercelularidad y cambios en la microestructura de las
adenopatías ayudando a su detección y caracterización.
Por otra parte, los estudios dinámicos tras la administración de contraste mediante
ecografía, TC y RM también pueden permitir estimar el grado de vascularización y
angiogénesis en el interior de adenopatías metastásicas.
En la última década, la introducción de los estudios de RM con USPIO ha mostrado
prometedores resultados en la valoración del sistema linfático.
Todas estas técnicas funcionales pueden ayudar a detectar y caracterizar las
adenopatías y facilitar el estadiaje en pacientes oncológico aumentando la precisión
diagnóstica y pronóstica de las técnicas convencionales basadas en criterios
funcionales.
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