Preguntas básicas sobre reacciones adversas a medios de
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Preguntas básicas sobre reacciones adversas a medios de contrastes que el radiólogo debe saber manejar: Poster no.: S-0510 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 J. Sánchez Carvajal, Javier , R. Esteban Saiz , M. Rebolledo 2 2 1 Vicente , R. Virués Vázquez , A. Plasencia Blanco , M. Leal 1 1 2 Cala ; Mérida/ES, Mérida ( BADAJOZ)/ES Palabras clave: Agentes de contraste DOI: 10.1594/seram2014/S-0510 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Se caracterizan por poseer un número atómico elevado que incrementa la absorción de rayos x a medida que atraviesan el cuerpo, generando una señal de contraste positiva. Los más empleados son los medios de contrastes iodados (MCI) que se clasifican de acuerdo con su estructura química y su osmolaridad. El objetico de este trabajo es revisar las reacciones adversas producida por los MCI. De forma breve se resumirán también las reacciones adversas producidas por los medios de contraste de gadolinio (MCG) usados en la resonancia magnética (RM). Revisión del tema REACCIONES ADVERSAS DE LOS MCI: Existen diferentes clasificaciones sobre los tipos de reacciones adversas según se considere el mecanismo fisiopatológico implicado o bien el período de latencia en la aparición de las mismas. En la tabla 1 se exponen un algoritmo diagnóstico sencillo de la misma. Si consideramos el mecanismo fisiopatológico implicado estas se pueden clasificar en: 1) Reacciones de hipersensibilidad que pueden o no ser alérgicas. 2) Reacciones tóxicas. 3) Reacciones no relacionadas con la exposición al medio de contraste. 1) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: Aunque se han demostrado casos en los que se ha podido demostrar un mecanismo inmunológico mediado por Ig-E, la fisiopatología del mecanismo de este tipo de reacción es aún desconocida. Dentro de las reacciones alérgicas o pseudoalérgicas se han implicado diferentes mecanismos: - Presencia de anticuerpo Ig-E específica frente al medio de contraste radiológico. Dicho mecanismo ha sido descrito en algunos casos pero es difícilmente demostrable debido a que las moléculas de los medio de contraste radiológico son de pequeño tamaño y se comportan más como haptenos que como verdaderos antígenos Página 2 de 17 - Activación del sistema de complemento, por la vía C5a-C3a. Éste ha sido el mecanismo más frecuentemente implicado en las reacciones de hipersenibilidad. - Liberación de histamina por parte de los mastocitos y basófilos como respuesta a una rápida variación de la osmolaridad plasmática. - Activación de proteínas plasmáticas del sistema de las cininas y calicreinas así como del sistema de la coagulación. - Reacciones de hipersensibilidad retardada (o tipo IV) mediada por linfocitos T. A su vez las reacciones de hipersensibilidad se pueden clasificar según su período de latencia en: - REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATAS: Aquellas que acontecen dentro de la primera hora tras la administración del medio de contraste. Existen datos no concordantes sobre la incidencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediatas. Así, según las diferentes series publicadas la incidencia de reacciones leves inmediatas varían entre un 3,8% hasta un 12,7% en los pacientes que reciben medios de contraste de alta osmolaridad y entre un 0,7%-3,1% en los pacientes que reciben medios de contraste de baja osmolaridad. Las reacciones inmediatas severas ocurren con una frecuencia del 0.1-0,4% con los medios iónicos y del 0,02-0,04 con los medios no iónicos. La existencia de estas diferencias se explican no sólo por la osmolaridad del medio de contraste sino también por otros factores como la vía y la velocidad de administración, estado previo del paciente, tratamiento concomitante, proceso intercurrente, etc. Las reacciones observadas con los medios no iónicos suelen ser menos severas que las observadas con los medios iónicos. Sin embargo, no existen datos publicados que pongan de manifiesto que el uso de medios de baja osmolaridad pueda reducir la incidencia de reacciones mortales, ya que dicho tipo de contraste es el que se usa habitualmente en pacientes de alto riesgo. Las manifestaciones clínicas observadas en las reacciones de hipersensibilidad inmediata pueden ser variables, siendo las más frecuentes las manifestaciones cutáneas (prurito, urticaria, enrojecimiento, angioedema,..) observadas en más del 70% de los pacientes que tienen una reacción inmediata. Otros síntomas más graves pueden incluir síntomas digestivos, respiratorios e incluso parada cardio-respiratoria. La severidad de la reacciones inmediatas en función de los diferentes síntomas observados se exponen en la tabla 2. De lo expuesto anteriormente se deduce que las reacciones inmediatas suelen ser las más frecuentes y las más amenzantes para la vida del paciente. Por ello, el radiólogo Página 3 de 17 debe considerar la necesidad de que el paciente permanezca en observación en el centro hospitalario al menos una hora tras la realización del procedimiento - REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD NO INMEDIATAS: Aquellas que aparecen después de la primera hora de la administración del contraste, pudiendo prolongarse la presentación de las mismas hasta varias semanas. La incidencia de las reacciones tardías descrita varía entre el 0,5 y el 2% de los pacientes que reciben un medio de contraste. Las manifestaciones clínicas observadas en las reacciones de hipersensibilidad tardía suelen manifestarse con síntomas cutáneos fundamentalmente, siendo el exantema micropapular el más frecuentemente descrito, en casi el 50% de las reacciones tardías, pudiendo aparecer además otros síntomas cutáneos como angioedema, vasculitis, síndrome de Stevens-Johnson, etc. La mayoría de estas reacciones suelen acontecer entre varias horas y 2 días tras haber recibido el paciente el medio de contraste. La severidad de las reacciones tardías se expone en la tabla 3. Aunque la patogenia de este tipo de reacciones es desconocida, se ha descrito la existencia de linfocitos T específicos frente a los medios de contraste, puestos de manifiestos con técnicas de parche así como con intradermorreacción positiva frente al contraste. Factores de riesgo para la aparición de reacciones de hipersensibilidad: - Reacción previa tras la administración de contraste: El factor de riesgo más importante para presentar una reacción de hipersensibilidad es el haber presentado otra reacción previa, dado que la tasa de recurrencia oscila entre el 21 y el 60%. En el caso de que la reacción se haya producido con un medio de contraste iónico se debe cambiar a medio de contraste no iónico, consiguiendo con ello una importante disminución del riesgo de reacción de hasta 10 veces. - Administración concomitante con otros tratamientos: Está demostrado que la administración de fármacos beta-bloqueantes y de interleucina-2 aumenta significativamente el riesgo de reacción. Existen dudas sobre si la administración concomitante de IECAs aumentaría el riesgo de reacción, debiendo estos fármacos ser evitados debido a que reducen la eficacia del tratamiento con adrenalina en el caso de una reacción anafiláctica. También se ha sugerido un aumento de la tasas de reacciones cuando se administran concomitantemente AINEs, opiáceos, alcohol,..ya que estos fármacos facilitan la degranulación mastocitaria. Página 4 de 17 - Historia previa de atopia: No está claro si el hecho de tener antecedentes de rinitis, asma u otras enfermedades atópicas aumenta el riesgo de tener una reacción con contraste. - Vía de administración: La vía intravenosa parece aumentar claramente el riesgo de reacción. - Edad y sexo: Parece existir un mayor riesgo de reacciones en pacientes con edades comprendidas entre la segunda y quinta década de la vida, siendo éstas excepcionales en la infancia. Algunos autores han reportado una mayor incidencia de reacciones anafilácticas en mujeres, aunque esta diferencia podría ser explicada por la presencia de otros agentes etiológicos implicados, tales como el látex. - Pacientes pluripatológicos: Se ha descrito la presencia de una mayor tasa de reacciones de hipersensibilidad en pacientes que presentan múltiples enfermedades, siendo explicada dicha asociación en base a que estos pacientes se someten a múltiples exploraciones con medios de contraste y presentar mayor riesgo de sensibilización a los mismos. - Aunque se ha descrito asociación entre alergia a marisco, al yodo o a la povidona yodada con presentar una mayor posibilidad de reacción con contraste yodado, dicha asociación no parece ser cierta según los últimos estudios. Diagnóstico de las reacciones de hipersensibilidad: Existen diferentes métodos empleados para la detección de posible sensibilización al medio de contraste yodado, según sea una reacción inmediata o tardía. En las reacciones inmediatas se intenta demostrar la existencia de una sensibilización IgE-mediada frente al MCI. Esto se realiza mediante los test cutáneos o prick-test y/o mediante una intradermorreacción, siendo la rentabilidad de dichas técnicas bajas para demostrar la existencia de una sensibilización al MCI. En las reacciones tardías se suelen realizar técnicas del parche o intradermorreacción con lectura tardía, siendo la sensibilidad de estas técnicas también bajas. Por ello, se necesitan nuevos estudios que aclaren los casos en los que no se evidencia un mecanismo de hipersensibilidad demostrable mediante estas técnicas. Manejo del paciente con historia de reacción tras la administración de medio de contraste iodado: En un paciente que haya sufrido una reacción previa con la administración de un MCI la labor más importante del radiólogo, junto con el médico solicitante del estudio, consiste Página 5 de 17 en confirmar la verdadera necesidad de la realización de dicho estudio. En el caso que dicho estudio sea necesario hemos de explicar al paciente los riesgos potenciales así como obtener un consentimiento informado por parte del mismo. Se debe usar un MCI de baja osmolaridad siempre que el paciente haya presentado una reacción previa El pretratamiento ayuda a disminuir los síntomas de la reacción, aunque su uso no previene totalmente una posible futura reacción. En la tabla 4 y 5 se exponen el pretratamiento habitual o programado (tabla 4) así como el pretratamiento a llevar a cabo en el caso de que el paciente requiera una administración radiológica de urgencias (tabla 5). Tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad: En todo servicio de radiología debe existir una infraestructura y personal capacitado para el tratamiento de una posible reacción de hipersensibilidad, ya sea ésta leve o grave (anafilaxia). Debe existir un botiquín con la medicación de emergencia necesaria para tratar una reacción a MCI, una toma de oxígeno y un sistema de intubación. La administración precoz de adrenalina por vía intramuscular, subcutánea o intravenosa sigue siendo la medicación de primera línea en el tratamiento de la anafilaxia por cualquier causa. En la tabla 6 se expone la medicación básica necesaria para tratar posibles reacciones adversas en la sala de exploraciones. 2) REACCIONES TÓXICAS: Se producen por acción directa de los medios de contraste sobre las células de los diferentes tejidos u órganos, sobre diferentes sistemas enzimáticos. Se relacionan con el volumen de medio de contraste administrado así como con la osmolaridad de éste. Suelen tratarse de reacciones dosis-dependientes y por tanto son predecibles y prevenibles. Éste tipo de reacciones suelen ocurrir en pacientes deshidratados, con enfermedad cardio-vascular de base no controlada, hipertensión arterial mal controlada o con deterioro previo de la función renal. Suelen afectar al sistema nervioso central, al sistema cardio-vascular y al sistema renal: a)Sistema renal: deterioro de la función renal o nefropatía por contraste. Página 6 de 17 b)Sistema cadio-vascular: reacción hipotensión, arritmia, parada cardíaca,.. vaso-vagal, inestabilidad hemodinámica, c)Sistema nervioso central: cefalea, convulsiones, mareos, alteraciones sensitivas, convulsiones,… Dentro de este tipo de reacciones consideramos oportuno, dada su importancia clínica, hablar sobre la nefropatía inducida por MCI. Nefropatía inducida por material de contraste (NIC) Se define como el deterioro brusco de la función renal que provoca un aumento de la cifra de creatinina en plasma en las 24-48 horas siguientes al uso del MCI, siendo este aumento superior a 0,5 mg/dl. Para su diagnóstico se debe haber excluido la existencia de otra posible causa de dicho deterioro de la función renal. Generalmente cursa de manera asintomática, autolimitada y transitoria, alcanzando la creatinina valores normales al cabo de los 7-14 días. En su patogenia se han postulado dos mecanismos principales: toxicidad directa del MCI sobre las células tubulares y efectos hemodinámicos con disminución de la perfusión renal. Su incidencia es menor al 2% en la población con valores normales de creatinina sérica. Sin embargo, esta tasa se eleva considerablemente en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica o en pacientes deshidratados. Factores de riesgo para el desarrollo de NIC: - Insuficiencia renal previa (creatinina plasmática mayor a 1,5 mg/dl), sobre todo en pacientes con nefropatía diabética. Éste es el factor de riesgo más importante. - Deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática descompensada: disminuyen la perfusión renal y aumentan la isquemia inducida por el MCI. - El uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos (particularmente AINEs y aminoglucósidos) potencia el efecto nefrotóxico del MCI. - Los MCI de alta osmolaridad son más nefrotóxicos que los de baja osmolaridad. Página 7 de 17 - Administración por vía intraarterial. La frecuencia de NIC es más alta en estudios realizados por vía intrarterial que intravenosa. - Dosis de MCI administrada, siendo ésta proporcional a la aparición de NIC. Profilaxis de la NIC: En general, se considera que deben realizar profilaxis de la NIC todos aquellos pacientes que presentan un filtrado glomerular menor a 60 ml/min. Dentro de las medidas a llevar a cabo en la prevención de la NIC destacan: - Hidratación: Se acepta que la administración de líquido en forma de suero salino fisiológico intravenoso (NaCl 0,9%) en las 12 horas anteriores y posteriores al uso del MCI es la medida más importante para la prevención de NIC. El aporte de fluidos por vía oral es menos eficaz que por la vía intravenosa. - Siempre que sea posible se debe usar MCI de baja osmolaridad o isoosmolares. - Uso de la mínima dosis de contraste necesaria. - Adecuada separación temporal entre diferentes estudios. Se acepta como periodo adecuado entre ambos estudios unas 72 horas. - Evitar el uso de fármacos de fármacos nefrotóxicos de manera concomitante, siempre que ello sea posible, unas 72 horas antes de la realización del procedimiento con MCI. Entre los fármacos nefrotóxicos destacan los AINES, IECAS, aminoglucósidos, anfotericina B,.. - Uso de N-acetilcisteína: Se recomiendan 600 mg vía oral, unas 24 y 12 horas antes del uso del MCI. A pesar de que algunos autores se han mostrado partidarios del uso de este fármaco, no parece existir un beneficio claro, por lo que su utilidad actualmente es dudosa. 3) Reacciones no relacionadas con la exposición al medio de contraste. En este grupo se incluirían aquellas reacciones que no se deben a la administración de contraste. Son inespecíficas y por ello se alejan del propósito de estudio del presente trabajo. REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIOS A LA UTILIZACIÓN DE GADOLINIO. Página 8 de 17 Los contrastes utilizados para la RM pertenecen al grupo de derivados del gadolinio. El gadolinio es un compuesto con alta capacidad paramagnética que tiene que unirse a quelantes para disminuir su toxicidad. Actúa sobre los tiempos de relajación de los núcleos de hidrógenos de moléculas cercanas, consiguiendo un aumento de la señal de los tejidos a los que difunde, generalmente en secuencias potenciadas en T1. Incidencia de reacciones adversas de los MCG. Los efectos adversos de los MCG son escasos, siendo las náuseas, los vómitos y las reacciones cutáneas los más frecuentemente descritos. Si bien las reacciones adversas que ocurren durante un estudio de RMN son excepcionales, es importante tener en cuenta que éstas pueden ocurrir e incluso ser severas. Las reacciones adversas a los derivados del gadolinio son menos frecuentes que las reacciones a MCI, iónicos o no iónicos. Su incidencia varía según las series entre el 0,17% y el 2,4%, siendo el mayor número de casos reportados atribuidos al gadoteridol Factores de riesgo para el desarrollo de una reacción adversa a los MCG. Al igual que con los MCI, el principal factor de riesgo para el desarrollo de una nueva reacción es el hecho de haber presentado una reacción previa con gadiolinio, siendo generalmente la segunda reacción de mayor gravedad. Si el paciente en estudio ha tenido una reacción previa con los MCI, también tiene un riesgo aumentado de presentar una reacción con los MCG, pero esta factor es menos importante que si la primera reacción fue con gadolinio. No se conocen otros claros factores que predispongan al desarrollo de reacciones con gadolinio. Manifestaciones clínicas de las reacciones adversas de los MCG. Como se ha mencionado anteriormente, dichas reacciones son muy infrecuentes aunque posibles. Entre las manifestaciones más usuales destacan reacciones locales (hinchazón y leve dolor local) y sistémicas de leve intensidad, generalmente autolimitadas, tales como nauseas, vómitos, cefaleas, mareos,.. Las reacciones de hipersensibilidad descritas anteriormente con los MCI, tales como urticaria, prurito, enrojecimiento, angioedema,..son excepcionales. Una entidad descrita con el uso de los MCG es la Fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) que suele acontecer en pacientes con insuficiencia renal previa a los que se les administra gadolinio. Aparece de forma tardía a la administración del gadolinio y se manifiesta con placas cutáneas en tronco y extremidades que luego calcifican y se extienden hacia los pulmones, los músculos, el hígado,… Su diagnóstico es Página 9 de 17 histopatológico y su tratamiento desconocido, aunque se piensa que se beneficia de una mejoría de la función renal. Diagnóstico y tratamiento de las reacciones adversas de los MCG. Aunque se ha descrito varios casos de anafilaxia con diferentes MCG con pruebas cutáneas positivas, no existen actualmente métodos estandarizados que puedan llegar a un diagnóstico causal de una reacción por MCG. En el manejo de las reacciones por MCG se deben realizar tratamientos sintomáticos, que deberán ser similares a los comentados anteriormente para los MCI. Images for this section: Fig. 1: Imagen adaptada de K Brockow et al. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy 2005; 60:150-8. Página 10 de 17 Fig. 2 Página 11 de 17 Fig. 3 Página 12 de 17 Fig. 4: Adaptada de: Guía de los Medios de Contraste de la ESUR (Sociedad Europea de Radiología Urogenital). Página 13 de 17 Fig. 5: Adaptada de: Guía de los Medios de Contraste de la ESUR (Sociedad Europea de Radiología Urogenital). Página 14 de 17 Fig. 6 Página 15 de 17 Conclusiones - Los MCI pueden producir diferentes tipos de reacciones adversas que el radiólogo debe no sólo conocer sino también manejar. - La mayor parte de las reacciones graves y potencialmente mortales suelen acontecer en los primeros minutos tras la inyección del medio de contraste. Por ello, el paciente debe permanecer en observación en un centro médico durante al menos una hora para ser tratado de una posible reacción adversa una vez se ha realizado el procedimiento con MCI. - En el caso de que un paciente haya presentando una reacción previa con un MCI, se debe valorar de forma exigente la necesidad de un nuevo estudio. Si éste es necesario, se deberá hacer profilaxis con el empleo de premedicación así como utilizar otro MCI distinto al que causó la reacción, utilizando siempre que sea posible medios de baja osmolaridad. - La hidratación es la medida más importante para evitar la nefropatía inducida por contraste iodado. - La metformina debe ser retirada 48 horas antes de la realización de procedimientos con MCI siempre que el paciente presente unas cifras de creatinina superiores a 1,5 mg/ dl y no debe ser reintroducida hasta al menos 48 horas de la realización del mismo. - Las reacciones con los medios de contraste usados en la resonancia magnética son bastante menos frecuentes que con los MCI. Bibliografía 1. 2. 3. 4. Marcos SK: Review article: Acute serious and fatal reaccions to contrast media: our current understanding. Br J Radiol 2005, 78 (932):686-693 Katayama H, Yamaguchi K et al. Adverse reaccions to ionic and no ionic contrast media. A report of Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology 1990, 175 (3):621-628 Martindale. Guia complete de consulta farmaco terapeútica. 1ª edición en español. 2003. P. 1535-44 K Brockow et al. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy 2005; 60:150-8 Página 16 de 17 5. 6. Guía de los Medios de Contraste de la ESUR (Sociedad Europea de Radiología Urogenital) Consenso utilización de medios de contraste radiológicos vasculares. AAAeIC. Archivos de alergia e inmunología clínica 2012;43(3):82-113 Página 17 de 17
