¿Cómo tratamos la fibromialgia?

C ASO CLÍNICO
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R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 511-513, 2000
¿Cómo tratamos la fibromialgia?
J. Martínez Vázquez de Castro*
Martínez Vázquez de Castro J. How do we treat fi b ro m y a l g i a ? Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 511-513.
PRESENTACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
Paciente de 39 años de edad que consulta por dolor osteomuscular generalizado de 12 meses de evolución.
plenitud posprandial. El dolor es más intenso a nivel
de la columna cervical con irradiación bilateral a trapecios. Dificultad para dormirse presentando además
un sueño no reparador. Estado de ánimo decaido así
como tumefacción difusa en manos con disestesias
bilaterales a nivel de los dedos. Rigidez matutina de
15-20 minutos de duración.
Exploración física
Obesidad premórbida. Bebedora moderada, fumadora 15-20 cigarros/día. Taquiarritmias ocasionales
(pendientes de filiar). Lumbalgia mecánica crónica.
Sd. Ansioso-depresivo. Pirosis ocasionales. A c c i d e nte de tráfico hace 18 meses (sin secuelas aparentes).
Apendicectomía. Bloqueo tubárico.
Consciente y orientada. AC: tonos rítmicos. No soplos. AR: murmullo vesicular conservado. Abdomen:
blando depresible, no doloroso a la palpación. No visceromegalias. Apto. Locomotor: Col. Cervical: Flexoextensión máxima dolorosa +. Contractura trapezoidal
derecha asociada. Palpación digital bilateral dolorosa
a nivel de occipucio, trapecios, borde interno de la escápula, 2º espacio intercostal, cresta ilíaca en región
lumbar, borde posterior de trocánteres, pata de ganso,
epicóndilos y canal anterior raquis cervical.
Estado actual
Exploraciones complementarias
Desde hace 12 meses aproximadamente presenta
dolores osteomusculares generalizados que le dificultan su actividad laboral y personal diaria. Cefalea s
de características tensionales. Sensación asténica sin
anorexia ni pérdida de peso así como dolor abdominal de características no cólicas con sensación de
Hemograma, bioquímica y reactantes de fase aguda: normal. Proteinograma: normal. Hormonas tiroideas: normales. ANAs: normales. Radiología raquis
cervical y manos: normales. Electromioneurografía de
N. mediano y cubital: normal. Serología infecciosa:
negativa.
Antecedentes patológicos
Comentario
* Médico Adjunto A n e s t e s i o l o g í a
Clínica del Dolor
Hospital Universitario Puerta del Mar
Cádiz
Recibido: 0 4 - 0 9 - 0 1 .
Aceptado: 1 4 - 0 9 - 0 1 .
Ante la presencia de dolor musculoesquelético generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y
tendencia a cansarse con facilidad, el clínico debe
pensar que está ante un caso de fibromialgia (FM). Si
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J. MARTÍNEZ VÁZQUEZ DE CASTRO
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001
además existen: parestesias, molestias intestinales
inespecíficas o colon irritable, fenómeno de Raynaud,
tumefacción de manos a primera hora de la mañana,
dolor facial y de articulación mandibular o depresión
(14-71%), se reducirán las posibilidades de error. La
prevalencia de trauma físico y psicológico previa a la
aparición de la enfermedad es alta en estos pacientes.
Se recomienda tener un mínimo de pruebas complementarias que varían según los autores, en general: hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y ANA. En
el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías limitadas a áreas muy sintomáticas.
La exploración de las articulaciones es normal,
hay dolor en masas musculares paravertebrales. Ha
de realizarse la exploración de la sensibilidad de los
puntos gatillos (tender points), en los cuales existe
una disminución del umbral del dolor.
Desde 1990, tenemos descritos 18 puntos gatillo
en donde, al menos debe haber dolor en 11 de estos
puntos con la presión digital realizada con una fuerza
aproximada de 4 kg.
—Occipucio: bilateral en la inserción del músculo
suboccipital.
—Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de
los espacios intertransverso C5-C7.
— Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde
s u p e r i o r.
—Supraespinoso: bilateral, en el origen sobre la
espina de la escápula próximo al borde medial.
—Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión
condroesternal.
—Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del
epicóndilo.
—Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de
la nalga en la parte abultada del músculo.
— Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea.
—Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media
próxima a la línea articular.
Se trata de un problema frecuente en la práctica
clínica, su prevalencia se sitúa en el 2% de todas las
personas adultas (3-4% mujeres y 0,5% varones),
aunque no es habitual, también afecta a los niños. E s
la causa más frecuente de dolor musculoesquelético
generalizado crónico.
¿Cómo tratarla?
El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo, el nombre del problema, que se
trata de una enfermedad frecuente, de carácter benigno y de evolución crónica (1,2).
Será necesario programar consultas sucesivas para
conocer el impacto de la enfermedad en la vida del
paciente, la evolución de los síntomas y su percepción de la causa de estos síntomas (3,4).
¿Qué fármacos usar?
A n t i d e p resivos, ansiolíticos y tratamiento psico farmacológico
La amitriptilina (25 mg en dosis nocturna) ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo.
La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a
amitriptilina (10-25 mg), ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
Alprazolam (0,5- 3 mg/día): ansiolítico que produce un efecto positivo en pacientes con FM. Se puede
asociar con ibuprofeno (2-4 g/día) para potenciar el
efecto.
Relajantes musculare s
El único relajante que ha demostrado beneficio en
FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/día) usada sola
o en combinación con ibuprofeno. Sin embargo sus
efectos no son superiores a los del placebo con su
uso prolongado.
Anestésicos
Se ha demostrado que la administración de anestésico i.v. diario como lidocaína lleva a mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la administración.
No es probable que este plan terapéutico se pueda
usar en un gran número de pacientes salvo que sus
beneficios demuestren ser más prolongados.
Analgésicos
A los pacientes con FM se les prescriben aunque
no hay demostración de que sea eficaz en este grupo
de población. Debiera ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor moderado-severo, importante empeoramiento funcional e
ineficacia o intolerancia a otras medidas farmacológicas.
Antiinflamatorios
El ibuprofeno se ha demostrado beneficioso solo o
usado en combinación con alprazolam. La utilidad de
los AINEs en el tratamiento de la FM es limitado.
Sin embargo, pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a su dolor mus-
¿CÓMO T R ATAMOS LA F I B R O M I A L G I A ?
culoesquelético generalizado, puede beneficiarse del
uso de ibuprofeno o de otro AINE (6).
O t ros compuestos
—Zolpiden; mejora la calidad de sueño comparado con placebo. Sin alterar niveles de dolor ni de actividad.
—S-adenosil-1-metionina; ha demostrado mejoría
de los síntomas, más por sus propiedades antidepresivas que antiinflamatorias.
—Serotonina-5-hidroxitriptófano, calcitonina, ondasetrón, hormona de crecimiento, ácido málico,
magnesio; resultados poco concluyentes.
Agentes farmacológicos no sistémicos
Hay poca justificación para el uso de
esteroides/anestésicos intralesionales en los puntos
dolorosos con la excepción de los casos en los que se
ha definido un problema regional como tendinitis o
bursitis.
El uso de la capsaicina, no está muy justificado en
FM. Dadas las características de cronicidad y dolor
generalizado, es preferible su uso empírico o en
áreas anatómicas en donde exista un problema claramente regional.
¿Qué intervenciones no farmacológicas son úti les? (7)
— Terapia cognitivo-conductual; las investigaciones realizadas (ensayos no controlados) ofrecen resultados de reducción del dolor, mejora de otros sín-
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dromes clínicos, mejora funcional y disminución del
dolor en los puntos gatillo.
—Programas de ejercicio; ejercicios de entrenamiento aeróbico pueden mejorar.
—Acupuntura; pocos estudios realizados, no hay
datos de seguimiento. Dudosa eficacia (8).
BIBLIOGRAFÍA
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