Dictamen 038-2014 - Gobierno de Aragón
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Consejo Consultivo de Aragón DICTAMEN Nº 38 / 2014 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la atención sanitaria prestada por el Servicio Aragonés de Salud. ANTECEDENTES Primero.- Con fecha 2 de diciembre de 2011 se presentó escrito suscrito y firmado por “X”, señalando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho del letrado …, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada por el Gobierno de Aragón, por lo que reclama una cantidad indeterminada, en todo caso superior a 30.050 euros. En dicho escrito se manifiesta lo siguiente: “PRIMERO: que en el año 2010 fue operada el 7-7-10 y el 21-10-10, en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, por un tumor cerebral. Como secuela de tal intervención perdió la mayoría de la visión, lo cual le habían informado los médicos y fue asumido por la paciente. SEGUNDO: que, además, se estableció tratamiento con corticoides por el Neurocirujano Dr. … del Hospital Miguel Servet, con seguimiento del tratamiento por el Endocrino Dr. … también del Hospital Miguel Servet. TERCERO: que el 23 de junio de 2011 inicia dolor en la cadera y en el hombro izquierdo. Acude al Centro de Salud de Sagasti el 2 de julio de 2011, por tal dolor, repitiendo la visita a urgencias el 9 de julio de 2011 en el Hospital de Barbastro. Tanto en estos centros como por la Dra. …, su médico de cabecera del Centro de Salud San Pablo, se diagnosticó ‘tendinitis’. CUARTO: que en agosto de 2011 acude al traumatólogo Dr. … del Hospital Miguel Servet, quien sospecha que los corticoides hubieran producido necrosis y le solicita una RNM de las caderas. El resultado es demoledor, la necrosis estaba en un grado muy avanzado en ambas caderas. 1 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON A finales de octubre de 2011, se le hace una RNM de hombros y también se evidencia la necrosis. En la actualidad está a la espera de que la RNM se realice en rodillas. QUINTO: que son varias las posibles causas de responsabilidad: - En ningún momento se advirtió a la paciente de los riesgos de necrosis por tomar corticoides. - Tampoco fue sometida a revisiones para evitar que la necrosis avanzara hasta el punto en que se encuentra en la actualidad. - Se evidencia una tardanza excesiva en la realización de las pruebas de RNM para la averiguación de qué le estaba ocurriendo a la paciente. SEXTO: que de haber sido diagnosticada con antelación los tratamientos con células madre tendrían un mayor porcentaje de éxito. Sin embargo, en la actualidad, si bien se van a efectuar, tienen muy pocas posibilidades porque la necrosis ya está muy avanzada. Y, caso de que no funcionen estos tratamientos, deberá ser sometida a otras seis operaciones para implantar las prótesis correspondientes. Con la circunstancia de que las prótesis tienen una duración de 15 años, y la paciente es muy joven pues nació el 25-4-1979. Lo que implicará una nueva serie de operaciones. SÉPTIMO: que en la actualidad sigue en tratamiento por lo que no se puede cuantificar la presente reclamación. Además, en una Gammagrafía realizada el 3-11-11 en el Hospital Miguel Servet aparece dañada la costilla 11 derecha, sin que se tengan más datos en la actualidad. OCTAVO: que la paciente no fue debidamente atendida ni informada (...).” Acompañan al escrito los siguientes documentos: • Escrito por el que la reclamante otorga su representación al abogado. • Copia del DNI de la reclamante. Segundo.- Por escritos de fecha 13 de diciembre de 2011, el Secretario General Técnico del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia comunica a la correduría de seguros Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la aseguradora Zurich España, S.A. la entrada de la reclamación de responsabilidad patrimonial. Tercero.- Mediante notas interiores de fecha 20 de enero de 2012, se solicita la remisión de la historia clínica de la paciente a la Dirección de Atención Primaria de Zaragoza Sector II y a la Dirección Gerencia del Sector de Zaragoza II, así como a esta última los informes de los servicios correspondientes. 2 Consejo Consultivo de Aragón Cuarto.- Por oficio de fecha 23 de enero de 2012, se comunica al abogado de la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial. El 2 de febrero de 2012, el abogado presenta escrito por el que procede a aportar documentación médica de la reclamante. Quinto.- El 13 de febrero de 2012, se remite la historia clínica de la paciente en Atención Primaria. Sexto.- El 12 de marzo y el 17 de abril, el abogado presenta nuevos documentos pertenecientes a la historia clínica de la paciente. Séptimo.- Mediante nota interior de 9 de mayo de 2012, el Gerente del sector de Zaragoza II, remite la documentación clínica de la reclamante, así como los informes siguientes: 1.- Informe del Dr. …, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, de fecha 12 de marzo de 2012, en el que manifiesta lo siguiente: “Paciente de 32 años de edad que atendimos en consulta externa el 5-ago-11 por primera vez. Aquejaba dolor de cadera izda de 5-6 semanas de evolución, que aparece a la movilización de cadera y con la carga. Además presentaba dolor de hombro izdo, referido a región deltoidea, no continuo, y con sensación de pérdida de fuerza en dicha extremidad. Había recibido tratamiento analgésico y fisioterápico sin mejoría. Como antecedentes médicos relevantes relata la cirugía craneal por tumoración supraselar (que resultó ser un pituitoma) en octubre-2010. Presentó edema/hematoma postoperatorios con déficit visual grave que requirió tratamiento corticosteroide sistémico antiedema. Como secuela de la tumoración presenta un déficit visual grave y un panhipopituitarismo anterior que requiere tratamiento hormonal sustitutivo. La exploración clínica era poco sugerente. Localiza el dolor en la región inguinal izda, hallándose normal la movilidad pasiva de la cadera, pero con marcada claudicación a la marcha. En el hombro izdo, la exploración es también poco expresiva, conservando una movilidad normal y no hallándose signos de afectación del manguito rotador. Se practicó estudio Rx simple de las caderas el mismo día de la consulta, en el que se observan leves alteraciones de la densidad radiológica en ambas cabezas femorales. El hallazgo es totalmente insuficiente para poder plantear el diagnóstico, por lo que se solicita RMN de caderas. El 6-oct-12 fue revisada para resultado de la RMN, que muestra una necrosis aséptica de ambas cabezas femorales, grado II, con conservación de la esfericidad. En la dcha, la extensión de la necrosis es superior al 30% y presenta un edema extenso de médula ósea. En la izda, la afectación parece algo inferior al 30% pero el edema de médula es también extenso afectando a cuello y región trocantérea. Se informó a la paciente y acompañantes de que se trataba de una lesión grave en cuanto a la viabilidad de las cabezas femorales, tanto por la extensión de la necrosis del lado dcho como por la extensión del edema en ambas caderas. En esta situación, las posibilidades de éxito de un tratamiento 3 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON conservador (es decir, no sustitución protésica) de la cabeza femoral son bajas, en torno a un 50% o menos. La alternativa a un tratamiento conservador era dejar que la necrosis evolucionase espontáneamente hacia una artrosis de cadera y, cuando los síntomas y el grado de incapacidad lo requirieran, plantear la indicación de prótesis de cadera, previsiblemente bilateral. Con esta explicación, acordamos que la paciente y su familia pensarían si optaban por el tratamiento conservador. Por otra parte, persiste el dolor de hombro izdo, por lo que se solicitó RMN de hombros. El 13-oct-11 atendemos a la paciente en consulta de nuevo y planteamos la posibilidad de un tratamiento conservador consistente en la descompresión del foco de necrosis, y aporte de injerto óseo de banco mezclado con aspirado de médula ósea antóloga. Insistimos en unas posibilidades de éxito del 50% o menos. Indicamos este tratamiento inicial para la cadera izda por ser la que tiene una menor extensión de la necrosis y, por tanto, mayores posibilidades de éxito. Finalmente, el 27-0ct.11 la paciente se muestra decidida al tratamiento de descompresión de la cadera izda, por lo que firma el consentimiento informado y se incluye en lista de espera quirúrgica. En la misma consulta revisamos el resultado de la RMN de hombros, que muestra necrosis aséptica de ambas cabezas humerales, de mayor extensión en el lado izdo. Fue remitida a la Unidad de Hombro y Codo para valorar posibilidades de tratamiento. Fue intervenida el 14-dic-11, bajo anestesia raquídea, practicándose la descompresión del foco de necrosis de la cadera izda y relleno con injerto óseo de banco y aspirado de médula ósea antóloga. La evolución postoperatoria transcurrió sin incidencias, y recibió alta hospitalaria el 16-dic-11, con la indicación de utilizar silla de ruedas para los desplazamientos al no poder utilizar bastones en descarga por las necrosis de húmero. Revisada el 26-ene-12, presenta mejoría del dolor de cadera izda y molestias ocasionales en la dcha. Se indica comenzar la deambulación con bastones en carga parcial de la extremidad intervenida. Comentario: En relación con la pregunta concreta que plantea en su escrito, la paciente presenta una necrosis epifisaria múltiple que compromete ambos hombros y ambas caderas. En el caso de las caderas, que es lo que yo he atendido, se trata de un cuadro grave para la función articular. Dado que la cadera es una articulación de carga, existe un riesgo elevado de colapso en el foco de necrosis lo que lleva a la deformidad de la cabeza y evolución inevitable a la artrosis. En ese caso, las posibilidades terapéuticas se reducirían a la sustitución protésica. El tratamiento conservador que hemos efectuado pretende restablecer la vascularización de la cabeza femoral y la generación de hueso nuevo que sustituya al necrosado. Este proceso debería tener lugar antes de que se produzca el colapso de la cabeza femoral. Sin embargo, no es cierto que el mal pronóstico que presenta el cuadro de esta paciente esté relacionado con la ‘tardanza excesiva’ de que se habla en el escrito de reclamación. El mal pronóstico de estas necrosis viene dado por la extensión de las lesiones, por el amplio edema de médula ósea que asocian y por el predominio de los cambios quísticos sobre la esclerosis. Todo ello son signos reconocidos de una evolución probablemente mala (...). Y por lo mismo, no es cierto lo afirmado en el punto SEXTO del escrito de reclamación. Aunque el diagnóstico hubiera sido más precoz, el tratamiento conservador de la cabeza femoral habría tenido las mismas reducidas posibilidades de éxito. En relación con esto hay que señalar que la extensión de la necrosis no está determinada por el tiempo de evolución. La necrosis ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo en la microcirculación que irriga la cabeza femoral. Cuanto más próximo se halle el vaso sanguíneo a la superficie articular, menor será el volumen de hueso afectado. Una vez producida la oclusión vascular, el hueso aparece ya necrosado a las 72 horas. Por tanto, la extensión de la necrosis queda determinada ya en el momento de ocluirse el vaso. Finalmente, sobre el tratamiento con corticosteroides, sabemos a ciencia cierta que existe una relación de causalidad entre estos tratamientos y la producción de necrosis óseas, aunque no se conocen bien los mecanismos por los que se produce. Tanto las dosis altas en cortos periodos de 4 Consejo Consultivo de Aragón tiempo, como dosis menores mantenidas en el tiempo pueden producir esta complicación. En el caso presente, parece claro que el origen de la necrosis está en unas dosis altas en un corto espacio de tiempo, que fueron necesarias para limitar las secuelas del edema/hematoma postquirúrgico que presentó la paciente en la cirugía intracraneal. A pesar de los efectos indeseables, este tratamiento fue necesario para evitar un mayor grado de deterioro de la función visual y quizá de otras consecuencias graves del edema cerebral.” 2.- Informe emitido por el FEA de Endocrinología y Nutrición, de fecha 7 de febrero de 2012, en el que expresa que: “(...) El uso de esteroides se ha asociado en el mecanismo patogénico de la necrosis avascular mediante diversas hipótesis, que van desde la oclusión de pequeños vasos, el incremento de la presión intraósea resultante de un aumento de la grasa intramedular relacionada con los esteroides, un efecto tóxico directo sobre las células osteogénicas, una inhibición de la angiogénesis y la conversión grasa de la médula ósea. El riesgo es mayor en pacientes tratados con altas dosis durante un tiempo prolongado aunque más en relación con la cantidad máxima administrada que con la dosis acumulada o una terapia prolongada a bajas dosis. No parece relacionada con las dosis aplicadas en el tratamiento sustitutivo adrenal. Se trata de una complicación poco frecuente, idiosincrásica y que puede aparecer hasta tres años después del cese de un tratamiento esteroideo. No obstante se pueden encontrar lesiones óseas hasta en el 10% de los pacientes que reciben corticoides. En el caso de la paciente (...) el tratamiento esteroideo a dosis altas por el edema cerebral secundario a la hemorragia intrasellar y a la compresión del nervio óptico se prolongó únicamente durante quince días tras el alta hospitalaria, no considerándose, pues, un tratamiento prolongado a dosis altas. En este sentido, los pacientes en tratamiento sustitutivo adrenal a dosis fisiológicas son informados de la necesidad de no abandonar nunca el tratamiento, doblar la dosis en caso de enfermedad y el posible efecto de los esteroides sobre la densidad mineral ósea a largo plazo, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. Los posibles efectos secundarios derivados de dosis altas suprafisiológicas y prolongadas de corticoides escapan de la indicación terapéutica de la hidroaltesona como tratamiento sustitutivo (20-30 mg/día) que nuestro servicio prescribió a la paciente. A dosis fisiológicas la necrosis avascular de caderas es, de existir, muy poco frecuente como lo demuestra el hecho de que se trata de tratamientos crónicos que acompañan al paciente de por vida sin haberse objetivado asociación con la dosis sustitutiva en ninguna publicación.” Octavo.- El 29 de mayo de 2012, el abogado de la reclamante presenta la documentación relativa al reconocimiento del grado de discapacidad de la paciente. Noveno.- Mediante escrito de fecha 30 de mayo de 2012, se remite un informe emitido por el Jefe de Sección del Servicio de Neurocirugía del Hospital Miguel Servet, en el que señala lo siguiente: “Con respecto a la solicitud de información sobre el tratamiento con corticoides indicada en esta paciente, con motivo del tratamiento quirúrgico de su lesión supraselar y la posterior afectación de la vía óptica, te comunico, que en mi opinión, la justificación de dicho tratamiento es absoluta, que el grado de necesidad de la corticoterapia indicada para este caso en concreto es absoluto y que la dosis habitual necesaria y la duración habitualmente necesaria del tratamiento con corticoides para este tipo de casos es exactamente el indicado para este caso.” Décimo.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica, elaborado por el Doctor …, de fecha 20 de septiembre de 2012, en el que señala lo siguiente: 5 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON “(...) 3.- Contexto, examen y juicio acerca de la atención dispensada. Los corticoides han sido desde su aparición la piedra angular del tratamiento de la patología inflamatoria ocular. Su uso sistémico y a altas dosis constituye el fármaco de primera elección en diversas patologías que cursan con inflamación severa, pues apoyan en gran medida la preservación de la función visual, pero por el contrario exhiben toda una suerte de posibles efectos adversos que obligan a una cuidadosa valoración de la relación riesgo-beneficio en cada paciente. Entre ellos se encuentra la osteonecrosis (o necrosis avascular o aséptica), proceso progresivo que puede conducir y fragmentación y hundimiento de la estructura ósea y secundariamente a la destrucción de la articulación, en un período de 3 a 5 años. La cabeza femoral es la localización más frecuente, aunque puede ser multifocal (hombro, tibia, tarso, carpo...). El hecho de que determinados factores condiciones la aparición de la enfermedad en unos sujetos y en otros no, hace sospechar la existencia de una predisposición genética a padecer esta patología. Así pues, se considera que la Osteonecrosis no traumática de la cabeza femoral es una enfermedad multifactorial que, en algunos casos, está relacionada tanto con una predilección genética como con la exposición a ciertos factores de riesgo entre los que se encuentra la administración de corticoides, consumo de alcohol, tabaquismo y diversas enfermedades crónicas. Aunque todavía se debate cuál es el grado de uso que constituye un riesgo, el análisis multifactorial indica que los corticoides, sobre todo en altas dosis, son una variable independiente. El riesgo de aparición de una Osteonecrosis se produce durante el primer año de tratamiento, en concreto, entre los 3,1-4,5 meses de media tras el inicio del tratamiento. Con respecto a la dosis de corticoides necesaria para su desarrollo no está establecida hasta la fecha, incluso se han descrito casos tras la inhalación, aplicación tópica o tras la inyección intrarticular de corticoides. Así, pues, las dosis altas prolongadas de corticoides son el mayor factor predisponerte de Osteonecrosis, que raramente ocurre con dosis bajas. En este sentido, a “X” se le prescribieron altas dosis de Fortecortín para tratar el edema cerebral secundario a la hemorragia intrasellar y a la compresión del quiasma óptico tras la intervención (...), a las que siguió un tratamiento sustitutivo con Hidroaltesona por el panhipopituitarismo secundario. Dicho tratamiento se encuentra fundamentado y resulta acorde con la práctica asistencial recomendada para este tipo de situaciones (...). No obstante lo anterior, encontramos entre los antecedentes personales de la paciente otros factores de riesgo que han condicionado la aparición del cuadro adverso: el tabaquismo y el consumo de alcohol. Ambos hábitos tóxicos –que probablemente han podido constituir sendas concausas del proceso de Osteonecrosis- vienen acreditados en la Historia Clínica (...). Estudios específicos (...) sobre pacientes neuroquirúrgicos sometidos a ciclos cortos con altas dosis muestran un riesgo de desarrollar Osteonecrosis de cabeza femoral alrededor del 0,3%, con una incidencia de 1 caso por cada 1000 pacientes/año, lo cual representa una morbilidad importante que hay que tener en cuenta a la hora de tomar decisiones clínicas. Dada la abundante experiencia en el manejo de los esteroides y su relación con la aparición de la Osteonecrosis, los especialistas insisten en una doble recomendación: por un lado, reducir al mínimo posible tanto la dosis como la duración del tratamiento y, por otro, la necesaria información al paciente acerca de que la Osteonecrosis constituye un riesgo poco frecuente aunque de especial gravedad asociado a estos tratamientos. Este último extremo informativo no queda acreditado que fuese puesto en conocimiento de la paciente para su adecuada valoración y libre consentimiento, así como la disponibilidad o no de opciones terapéuticas alternativas para el tratamiento del edema cerebral y de la hemorragia acaecidos tras la intervención hipofisaria. Respecto al diagnóstico de la Osteonecrosis de cabeza femoral, su detección precoz brinda variadas y eficaces posibilidades de tratamiento, que van disminuyendo y haciéndose más agresivas a medida que evoluciona la enfermedad. No obstante, este diagnóstico precoz está dificultado por la aparición relativamente tardía de las manifestaciones radiológicas. Hoy día se dispone de métodos suficientemente sensibles como para diagnosticar la enfermedad en sus fases iniciales, pero el factor más importante para realizar el diagnóstico de Osteonecrosis es tener la sospecha y tomar en cuenta 6 Consejo Consultivo de Aragón los factores predisponentes que se hallan en un 80% de los pacientes (en nuestro caso, la clínica de dolor de cadera y el antecedente de la administración de altas dosis de corticoides). Ante la sospecha, practicar una resonancia magnética (RMN) constituye el mejor método de diagnóstico de la Osteonecrosis de cabeza femoral para casos ocultos o no evidentes desde el punto de vista radiográfico, pues tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98%. En el caso que nos ocupa, queda acreditado (...) que la paciente venía aquejando dolor inguinal desde el 03_julio_2011 que fue catalogado de ‘aparentemente muscular’ y tratado con antiinflamatorios (AINES) aunque sin resultado positivo, sucediéndose sucesivas consultas por el mismo motivo (‘persiste dolor inguinal dcho., cojera... leve dolor a rotación de cadera..., empeora al inicio de la marcha, no mejora con Espidifen ni Enantyum’). No fue hasta el 6_Octubre_2011, tras su estudio en consultas externas de traumatología y la realización de RMN, cuando fue diagnosticada de su afección y se le informó de la gravedad del cuadro así como de las distintas opciones terapéuticas. El 14_Diciembre_2011 fue objeto de la primera medida quirúrgica conservadora sobre la cadera izquierda (la menos afectada y, por tanto, con mayores posibilidades de éxito). Aunque se produjo una demora del inicio del tratamiento de la Osteonecrosis, no podemos poner en relación directa el mal pronóstico de la función articular con el retraso diagnóstico pues, tal como señala el traumatólogo antes citado (...) en su informe, ‘este viene dado por la extensión de las lesiones, por el amplio edema de médula ósea que asocian y por el predominio de los cambios quísticos sobre la esclerosis’. Así mismo, destaca que ‘aunque el diagnóstico hubiera sido más precoz, el tratamiento conservador de la cabeza femoral habría tenido las mismas reducidas posibilidades de éxito...’. 4.- Conclusiones En virtud de lo expuesto en las consideraciones que anteceden, el funcionario que suscribe debe concluir que: 1. “X” fue sometida en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza a cirugía craneal el 21_Octubre_2010 para la extirpación de una tumoración hipofisaria. 2. Como resultado de la exéresis de la tumoración se produjeron un edema cerebral y hemorragia postoperatorios que ocasionaron –entre otros efectos indeseablesun déficit visual grave que requirió la aplicación de altas dosis de corticoides. 3. Sobre la base de una predisposición genética, el tratamiento con dosis altas de corticoides asociado a otros factores personales ajenos a la asistencia (tabaquismo y hábito enólico) determinaron con una muy alta probabilidad la aparición de una Osteonecrosis de cadera y hombros (...). 4. La paciente no fue debidamente informada de los graves efectos adversos que, aunque de muy rara presentación, pueden derivarse de la aplicación de ciclos cortos con dosis altas de corticoides. PROPUESTA Queda acreditada la ausencia de una información adecuada a “X” en relación a los riesgos y alternativas del empleo de corticoides a altas dosis de las que fue objeto, aunque no existen evidencias que sugieren una atención sanitaria contraria a la lex artis en la atención que le fue dispensada por el servicio público de salud.” Este informe es remitido a la correduría de seguros Aon, Gil y Carvajal, S.A. 7 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON Undécimo.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I & I, S.L., de fecha 31 de octubre de 2012, elaborado por especialistas en Neurocirugía, en el que se expresan las siguientes conclusiones: “1. La paciente fue intervenida de un tumor hipofisario sin complicaciones intraoperatorias. 2. En el postoperatorio la paciente empeoró de su déficit visual, siendo necesario el tratamiento con corticoides. 3. Con el tratamiento la paciente mejoró de su déficit visual, recomendándosele al alta la disminución progresiva de la toma de corticoides. Es decir la paciente estuvo en tratamiento con corticoides pocas semanas. 4. La paciente evolucionó satisfactoriamente hasta que al año de la cirugía presentó un cuadro de dolor inguinal y cojera. Tras los estudios oportunos se diagnosticó una necrosis avascular de caderas y luego de hombros. 5. La presentación de necrosis avascular tras la toma de corticoides es muy poco frecuente. En este caso se presentó un año después de la cirugía. 6. Se sabe que los corticoides pueden tener efectos secundarios pero en el caso de una paciente que ha perdido su visión, no hay duda en administrarlos, ya que se trata de mejorar una sintomatología muy grave, y no pensar en esos momentos en una muy poco frecuente presentación de efectos secundarios. Cualquier medicamento tiene efectos secundarios, se trata de evaluar los riesgos y beneficios de cada uno. 7. La paciente fue tratada correctamente en todo momento y cuando se presentaron las complicaciones fue rápidamente diagnosticada y posteriormente de acuerdo a las opciones terapéuticas, y de acuerdo con la paciente, intervenida quirúrgicamente. 8. Por todo lo anterior no consideramos justificada la reclamación.” Duodécimo.- Mediante oficio de fecha 18 de febrero de 2013, se comunica al abogado de la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo. Decimotercero.- El 22 de febrero de 2013, tiene entrada escrito de alegaciones de la aseguradora Zurich en el que manifiesta su oposición a la estimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial, en concreto, en relación con la información a la paciente acerca de los riesgos que suponía el tratamiento con corticoides. Decimocuarto.- El 27 de febrero de 2013, el abogado se persona en la Unidad de Responsabilidad Sanitaria del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia, retirando copia íntegra del expediente. El 1 de marzo de 2013, el abogado presenta escrito de alegaciones, reafirmando las posturas mantenidas en el escrito inicial. 8 Consejo Consultivo de Aragón Decimoquinto.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 30 de enero de 2014, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis. Decimosexto.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 31 de enero de 2014, registrado de entrada el día 10 de febrero de 2014, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman. CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. II El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, 9 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). III En el supuesto que nos ocupa, la reclamación se ha presentado dentro del plazo para ello y ha sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación al efecto. Por su parte la tramitación realizada por la Administración Autonómica se ha atenido a lo que marca el ordenamiento jurídico vigente, desarrollándose los trámites previstos por éste y ofreciéndose el trámite de audiencia a la interesada. En todo caso es fácil comprobar que se ha superado con creces el plazo que el ordenamiento jurídico vigente (art. 8 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo) establece en seis meses. Habiéndose presentado la reclamación de responsabilidad patrimonial el 2 de diciembre de 2011, la finalización del procedimiento debería haber tenido lugar antes del 2 de junio de 2012. Sin embargo, por razones que desconocemos, la tramitación del expediente se ha visto paralizada durante más de diez meses, desde el 1 de marzo de 2013 (fecha en la que se presenta escrito de alegaciones por parte del abogado de la reclamante) hasta el 30 de enero de 2014 (fecha en la que se emite la propuesta de resolución). Por lo tanto, cuando se envía la documentación solicitando el dictamen de este Consejo Consultivo (en los primeros días de febrero de 2014), es claro que esa actuación ya estaba fuera del plazo, como lo estará nuestro dictamen y, en su caso, la resolución que se dicte definitivamente será una resolución tardía. Antes de ella es obvio que la interesada habrá podido deducir la desestimación de su reclamación a los efectos que estime oportunos (art. 43 de la Ley 30/1992), entre ellos la formulación de las acciones judiciales que crea convenientes, cuestión que ignoramos si se ha realizado. 10 Consejo Consultivo de Aragón IV En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales. A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001). V Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria prestada a la reclamante fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles. Para llegar a una conclusión sobre el fondo se considera necesario analizar y valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza. La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia debida, ya que no se le advirtió de los riesgos de sufrir necrosis por la toma de corticoides, no se le sometió a revisiones para evitar que la necrosis avanzase y hubo tardanza excesiva en practicarle las pruebas que permitieran diagnosticar la patología sufrida. Sin embargo, la interesada, más 11 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGON allá de su relato de los hechos, no aporta informe alguno en el que se manifieste que hubo una actuación sanitaria contraria a la lex artis. Es más, de la documentación contenida en la Historia Clínica, se deduce que la paciente ha sido atendida de forma correcta por todos los profesionales médicos que la asistieron en su proceso. Todos los informes obrantes en el expediente coinciden en que el tratamiento con corticoides era el adecuado para el edema que la paciente sufrió en el postoperatorio de su tumor craneal y que le había causado déficit visual. Los corticoides resultaron imprescindibles para evitar la ceguera de la reclamante. Además, se suministraron, según los médicos informantes, en la dosis habitual en este tipo de casos y durante el tiempo indispensable, sustituyéndose por otro tipo de medicación en cuanto fue posible. Únicamente el Inspector Médico señala que hubo un defecto en la información de los riesgos del tratamiento con corticoides suministrado a la paciente, afirmando que ello es motivo de estimación de la reclamación. Sin embargo, en contra de lo advertido por el Inspector Médico, debemos atenernos a lo dispuesto en relación con el consentimiento informado en el artículo 8.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre de Autonomía del Paciente: “El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.” En el presente caso, no estamos ante una intervención quirúrgica ni ante un procedimiento invasor. Por tanto, debemos centrar nuestro análisis en el tercer supuesto de los señalados en el artículo citado. Así, podemos afirmar que, aunque el tratamiento con corticoides supuso una repercusión negativa sobre la salud de la reclamante, lo cierto es que ello no constituía un riesgo de carácter notorio y previsible (como exige la ley para que el consentimiento del paciente se preste por escrito), sino que se trataba de un efecto secundario imprevisible y de muy rara presentación. Por otra parte, y de acuerdo con lo argumentado por la compañía aseguradora y por el órgano instructor en su propuesta de resolución, la información acerca de los riesgos que implica la utilización de los corticoides viene perfectamente recogida en los prospectos de los fármacos. En relación con esta cuestión, podemos citar la Sentencia de la Sección 8ª de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 3 de diciembre de 2009: “(...) el tratamiento de la patología en la recurrente precisaba estos fármacos y no se puede alegar la falta de información sobre los efectos secundarios cuando en los mismos prospectos de los medicamentos se advertían, sin que en su caso, hubiera la posibilidad de otras alternativas (...).” Ya por último, en cuanto al retraso en el diagnóstico de la osteonecrosis alegado por la reclamante, la opinión de los expertos consultados es que el tratamiento conservador de de su patología habría tenido las mismas posibilidades de éxito reducidas, aunque se hubiese detectado de manera más precoz, ya que la extensión de la necrosis no está relacionada con el tiempo de evolución. 12 Consejo Consultivo de Aragón Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes, por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar. En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente DICTAMEN: Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a “X”. En Zaragoza, a cuatro de marzo de dos mil catorce. 13
