Presupuesto y disponibilidad de medicamentos en el Ministerio de

Presupuesto y disponibilidad de medicamentos en
el Ministerio de Salud
Fundación Maquilishuat
El Salvador, C.A.
Septiembre de 2013
Resumen
Este informe corresponde a una investigación realizada por la Fundación Maquilishuat con el apoyo del International Budget Partnership.
Documenta y analiza el proceso de presupuestación, abastecimiento, dispensación y control de los medicamentos en el Ministerio de Salud. La
investigación es parte del proyecto “Vigilancia al presupuesto de salud con
énfasis en el rubro de medicamentos”. Este documento es un borrador en
proceso de revisión.
1
Índice
1. Introducción
7
2. Antecedentes
2.1. Derecho de acceso a medicamentos esenciales . . . . . . . . . . .
2.2. Normas internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.2. Polı́tica de Medicamentos de Centroamérica y República
Dominicana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Normas nacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1. Constitución de la República . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.2. Legislación orgánica del Ministerio de Salud . . . . . . . .
2.3.3. Ley de Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.4. Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Polı́ticas del Ministerio de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1. Polı́tica Nacional de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.2. Polı́tica Nacional de Medicamentos . . . . . . . . . . . . .
2.4.3. Polı́tica de participación social en salud . . . . . . . . . .
2.5. Mercado de medicamentos en El Salvador . . . . . . . . . . . . .
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8
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3. Metodologı́a
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4. Ruta de los medicamentos
4.1. Planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1. Listado Oficial de Medicamentos . . . .
4.1.2. Cuadros básicos de medicamentos . . .
4.1.3. Determinación de necesidades . . . . . .
4.1.4. Formulación del presupuesto . . . . . .
4.1.5. Aprobación del Presupuesto . . . . . . .
4.1.6. Elaboración de programaciones anuales
4.2. Provisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.1. Elaboración de bases de licitación . . .
4.2.2. Recepción y evaluación de ofertas . . . .
4.2.3. Contratación . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.4. Recepción y almacenamiento . . . . . .
4.2.5. Pagos a proveedores . . . . . . . . . . .
4.2.6. Atención de imprevistos . . . . . . . . .
4.2.7. Modificaciones presupuestarias . . . . .
4.2.8. Transferencias entre almacenes . . . . .
4.3. Atención al usuario . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.1. Requisición y recepción en farmacia . .
4.3.2. Prescripción por facultativo . . . . . . .
4.3.3. Dispensación al usuario . . . . . . . . .
2
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4.3.4. Farmacovigilancia . . . . . . . . . . . .
4.4. Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1. Presentación de informes y seguimiento
4.4.2. Descargo por vencimiento o deterioro .
4.4.3. Auditorı́a . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.4. Contralorı́a social . . . . . . . . . . . . .
4.4.5. Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.6. Procesos sancionatorios . . . . . . . . .
4.4.7. Medidas de mejora administrativa . . .
5. Organización
5.1. Dirección Superior . . . . . . . . . . .
5.2. Viceministerio de Polı́ticas Sectoriales
5.3. Viceministerio de Servicios de Salud .
5.4. Gerencia de Operaciones . . . . . . . .
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6. Presupuesto y gasto
34
6.1. El presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6.2. Distribución del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . . . 38
6.3. El presupuesto para medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
7. Uso
7.1.
7.2.
7.3.
racional de medicamentos
41
Importancia del uso racional de medicamentos . . . . . . . . . . 41
Guı́a de buenas prácticas de prescripción . . . . . . . . . . . . . . 42
Comités farmacoterapéuticos y asesores de medicamentos . . . . 42
8. Modelado del problema
44
9. Medición de la disponibilidad de medicamentos
9.1. Medición vigente . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. Limitaciones de la medición . . . . . . . . . . . .
9.3. Sistema de información . . . . . . . . . . . . . .
9.4. Mediciones recomendadas . . . . . . . . . . . . .
9.4.1. Inventarios . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.4.2. Disponibilidad . . . . . . . . . . . . . . .
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10.Ejercicios de contralorı́a social
52
10.1. Datos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
10.2. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
10.3. Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
11.Uso de la Ley de Acceso a la Información Pública
55
11.1. Proceso de investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
11.2. Uso de la Ley de Acceso a la Información Pública . . . . . . . . . 55
12.Conclusiones
57
3
13.Recomendaciones
58
4
Índice de cuadros
1.
2.
3.
Establecimientos de salud del primer nivel de atención . . . . . .
Resultado de los ejercicios de contralorı́a social. . . . . . . . . . .
Lista de 10 medicamentos con mayor frecuencia de desabastecimiento (los marcados con asterisco no son parte del Listado oficial de medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
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53
Índice de figuras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Ruta de los medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estructura organizativa: dirección superior . . . . . . . . . . . . .
Estructura organizativa: Viceministerio de Polı́ticas Sectoriales .
Estructura organizativa: Dirección de Medicamentos y Productos
Sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estructura organizativa: Viceministerio de Servicios de Salud . .
Estructura organizativa: Gerencia de Operaciones . . . . . . . . .
Estructura organizativa: Unidad de Abastecimiento . . . . . . . .
Evolución del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . . . . . .
Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . .
Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . .
Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud . . . . . . .
Distribución por rubros de agrupación del presupuesto del Ramo
de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distribución del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles de
atención y entidades adscritas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distribución del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles de
atención y entidades adscritas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principales proveedores de medicamentos del Ministerio de Salud.
Modelado del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveles de abastecimiento de enero de 2012 a junio de 2013.
Fuente: elaboración propia con datos del Ministerio de Salud. . .
Esquema de un inventario con máximos y mı́nimos. . . . . . . . .
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36
37
37
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40
40
44
47
49
1.
Introducción
El presente documento contiene los resultados de un estudio sobre la relación
entre presupuesto y disponibilidad de medicamentos en el Ministerio de Salud,
el cual fue realizado por la Fundación Maquilishuat en 2013. El estudio se desarrolló en el marco del proyecto “Vigilancia al presupuesto de salud con énfasis
en el rubro de medicamentos”, ejecutado en coordinación con el International
Budget Partnership (IBP).
Uno de los objetivos estratégicos de la Fundación Maquilishuat es fortalecer
la promoción de la salud con enfoque de derecho. Por eso, este trabajo se enmarca en la concepción del acceso a medicamentos esenciales como un derecho
humano, afirmando a la vez que los medicamentos son un bien público1 . La
motivación para realizar el estudio surgió del interés por encontrar respuestas
sobre cómo puede ser mejorada la disponibilidad de medicamentos en el Ministerio de Salud, destacando en particular cuáles son los aportes que desde las
organizaciones sociales y comunitarias se puede dar para lograr tal cometido.
El desafı́o de mejorar la disponibilidad de medicamentos esenciales está ligado al avance de la Polı́tica Nacional de Salud2 que es impulsada por el actual
gobierno y que ha gozado de un amplio respaldo social. La Polı́tica Nacional de
Salud vigente persigue fortalecer el Sistema Nacional de Salud y regular efectivamente los servicios privados de salud. La estrategia número 21 de dicha polı́tica
establece el objetivo de “garantizar la calidad, eficiencia, seguridad y el acceso
a los medicamentos esenciales para la población salvadoreña, ası́ como su uso
racional por los profesionales de salud y las personas usuarias”.
Es importante tener presente que el Estado tiene la obligación de establecer
condiciones y garantı́as para que las personas gocen de un ambiente y condiciones saludable, y que reciban una atención adecuada en casos de enfermedad.
El derecho humano a la salud conlleva para el Estado la responsabilidad de
proporcionar en forma accesible determinados medicamentos, para ayudar a las
personas a restablecer su salud. Sin embargo, la vigencia del derecho a la salud,
y dentro de éste del acceso a medicamentos, está condicionada por la asignación
y uso óptimo de recursos financieros.
La carga fiscal existente en El Salvador impone un techo que limita significativamente el gasto público en medicamentos. Por eso, una tarea para los
diferentes sectores es construir los acuerdos que sean necesarios para destinar
más recursos a la inversión social en salud. Además, la apuesta por mejorar el
acceso a medicamentos pasa, en buena medida, por identificar e implementar
medidas de optimización que maximicen aspectos como disponibilidad y cobertura. Mediante este estudio se espera contribuir a iluminar estos debates.
1 Los medicamentos se consideran bajo una perspectiva social donde prevalezca el bien
común sobre el interés individual y comercial.[13]
2 El alcance de la Polı́tica Nacional de Salud abarca al Sistema de Nacional de Salud, el cual
está conformado por el Ministerio de Salud, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Batallón
de Sanidad Militar, Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial y el Instituto Salvadoreño
de Rehabilitación de Inválidos.
7
2.
Antecedentes
Diversas normas guardan relación con el derecho a la salud, y dentro de éste,
el derecho de acceso a medicamentos esenciales. En este apartado se explica en
que consiste dicho derecho. A la vez se describen tratados y declaraciones internacionales, legislación nacional e instrumentos de polı́tica que le dan sustento.
Además, se presenta un perfil del mercado de medicamentos en El Salvador.
Con estos elementos el lector tendrá un panorama del contexto normativo y
económico bajo el cual se desarrollan los ciclos de presupuesto y provisión de
medicamentos en el Ministerio de Salud.
2.1.
Derecho de acceso a medicamentos esenciales
El derecho de acceso a medicamentos es la garantı́a que tiene la población de
demandar y obtener medicamentos esenciales con calidad, que estén disponibles
y que sean accesibles, para la satisfacción de sus necesidades percibidas de
salud.[29]
El Estado es el responsable de garantizar el goce de este derecho. Los medicamentos que éste proporcione deben encontrarse en buenas condiciones, estar
cientı́ficamente probados y ser prescriptos por personal calificado (criterio de
calidad). Además, el Estado debe contar con existencias suficientes (criterio de
disponibilidad).
Todos los grupos de la población, en especial lo más vulnerables, deben
tener acceso a los medicamentos esenciales. Las personas deben recibirlos sin
ser discriminadas, cerca de su vivienda, en forma gratuita y con información
suficiente (criterio de accesibilidad).
En el informe del relator especial del derecho a la salud de las Naciones
Unidas del 13 de septiembre de 2006, se señala que3 :
“68. Sin importar si se selecciona un sistema de aprovisionamiento que sea público, privado o mixto, el Estado tiene la obligación
legal de asegurar que éste sea un sistema confiable, eficiente y transparente para la provisión medicamentos de calidad asequible en su
jurisdicción. El sistema de aprovisionamiento debe estar en tono con
las necesidades actuales, obtener un buen valor a cambio del dinero,
minimizar el desperdicio y evitar la corrupción. Crucialmente, debe
estar diseñado para servir a aquellos que viven en pobreza o en comunidades aisladas, igual como con las elites urbanas que gozan de
mayor bienestar.”[31]
3 Traducción
propia.
8
2.2.
Normas internacionales
2.2.1.
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
El Salvador es uno de los paı́ses Que ha firmado y ratificado el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales4 . El artı́culo 12 trata
sobre el derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud, fı́sica y mental ”.
Este artı́culo no solo abarca la atención en salud, sino que además manda a los
Estados a adoptar medidas para:
La reducción de la mortinatalidad y mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños.
El mejoramiento en todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medio
ambiente.
La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra ı́ndole, y la lucha contra ellas.
La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia y servicios
médicos en caso de enfermedad.
En forma complementaria, el Consejo Económico y Social de las Naciones
Unidas emitió en 2000 un comentario general sobre el derecho al disfrute del
más alto nivel posible de salud, en el que desarrollaron con detalle los principios
de accesibilidad, disponibilidad, adecuación y calidad de los bienes y servicios
de salud, incluyendo los medicamentos esenciales [28].
Instrumentos jurı́dicos como los de Naciones Unidas son de suma importancia, porque le dan un respaldo internacional a las acciones que se emprendan
para demandar y garantizar el derecho de acceso a medicamentos esenciales.
Eventualmente, la situación de El Salvador en está área puede ser revisada en
instancias como el Consejo Económico y Social y derivar en recomendaciones
para el Estado salvadoreño en el sentido de mejorar el acceso a medicamentos
en el sistema de salud.
2.2.2.
Polı́tica de Medicamentos de Centroamérica y República Dominicana
Esta polı́tica se derivó de las directrices dadas por los ministros de salud de la
región, acordadas en la XXII reunión del Sector de Centroamérica y República
Dominicana (RESSCAD), en el marco del Consejo Centroamericano de Instituciones de Seguridad Social (COCISS). Fue aprobada en 2007 y se pidió a cada
paı́s el debido proceso para su adopción.
Los objetivos de la polı́tica son consolidar un listado de medicamentos de
utilización para uso común de los paı́ses de la región, instalar un observatorio de
4 Este pacto está en vigor desde el 3 de enero de 1976. El Salvador lo firmó el 21 de
septiembre de 1967 y lo ratificó el 30 de noviembre de 1979 [27].
9
medicamentos y fortalecer las instancias técnicas responsables de los estándares
de la calidad de los medicamentos.
En la sección sobre los antecedentes de la polı́tica se expone que la magnitud
y distribución del gasto público es un indicador de la equidad en los sistemas
de salud. En el caso de los paı́ses de la región, donde los sistemas de salud son
muy segmentados, el financiamiento y la cobertura suelen ser reducidas, por lo
que “el gasto privado es considerablemente alto y corresponde casi totalmente a
gastos individuales”.
En esta polı́tica se incluye un detalle de los principales problemas que afectan
el acceso a medicamentos en la región, los que se detallan a continuación:
Falta de una polı́tica de Estado sobre medicamentos que trascienda en el
tiempo.
Acceso limitado a medicamentos para la población, debido a incremento
en los costos de los servicios de salud, presupuesto insuficiente, dificultades en la aplicación de los mecanismos nacionales de adquisición pública, reclamos legales aduciendo falta de calidad de medicamentos genéricos
y movilización de grupos de pacientes exigiendo medicamentos de alta
tecnologı́a y complejidad.
La firma del tratado de libre comercio con Estados Unidos incorporó una
legislación más restrictiva a lo acordado con la Organización Mundial de
Comercio.
Debilidades en la gestión de suministro por falta de sistematización de un
proceso de selección de medicamentos, falta de programación de necesidades, sistemas de información de existencias de medicamentos inadecuados y retrasos en los procesos de compra.
Cuestionamientos en la capacidad de vigilancia y control de las autoridades debido a marcos legales y normativos desactualizados, debilidad en
la organización y desempeño técnico del recurso humano, presupuestos insuficientes y falta de un programa de vigilancia y evaluación de la calidad
de los medicamentos.
Objetivos del sector productivo y de comercialización de medicamentos
no coincidente con los intereses de la salud pública, lo que se caracteriza
por la ausencia de medicamentos en el mercado centroaméricano para el
tratamiento de enfermedades como chagas y leishmaniasis, medicamentos
comercializados sin evidencia terapéutica, alteración de los procesos estatales de adquisición, pocos proveedores de medicamentos para algunas
enfermedades prioritarias, medicamentos a precios que la población y los
servicios públicos de salud no pueden asumir y prescriptores influenciados
por prácticas poco éticas de promoción.
Deficiencia en la formación en farmacoterapia.
10
Entre las estrategias que consigna la polı́tica se encuentran el análisis del
marco jurı́dico, favorecer el acceso y disponibilidad de medicamentos, promover
el uso de genéricos, uso de mecanismos de contención de costos, garantı́a de
calidad, estudios de eficiencia y seguridad, sistemas de suministro eficientes y
oportuna, promoción el uso racional de medicamentos y famacovigilancia.
Es importante mencionar que existe la Comisión Técnica Subregional de
Medicamentos, instancia que elaboró la polı́tica regional antes descrita. Una
de las actividades de dicha comisión es la negociación conjunta de precios de
medicamentos. Por ejemplo, producto de dicha negociación en 2012 obtuvo para
la región un precio favorable en 19 medicamentos. En el caso de El Salvador, el
ahorro se estimó en 3.1 millones de dólares[30].
2.3.
2.3.1.
Normas nacionales
Constitución de la República
La Constitución de la República, en su artı́culo 1, reconoce a la persona
humana como el origen y el fin de la actividad del Estado. Señala que el Estado
está organizado para “la consecución de la justicia, de la seguridad jurı́dica y
del bien común”.
El artı́culo 65 establece que la salud de los habitantes constituye un bien
público. Obliga al Estado y a las personas a velar por la conservación y restablecimiento de la salud. Para tal efecto, se consigna que el Estado determinará la
polı́tica nacional de salud, controlando y supervisando su aplicación.
En el artı́culo 66 se obliga al Estado de proporcionar asistencia gratuita para
las personas que carezcan de recursos, ası́ como a la población en general en el
caso de tratamientos para prevenir enfermedades transmisibles.
Por otra parte, el artı́culo 69 establece que el Estado proveerá los recursos
necesarios para el control de la calidad de los productos quı́micos, farmacéuticos
y veterinarios. Dicho control se ejerce por medio de organismos especializados.
Para que el Estado pueda cumplir con sus obligaciones, en particular las
relacionadas con la salud, la misma Constitución determina que órganos son los
responsables de proponer y aprobar la asignación de recursos. Se establece que el
Consejo de Ministros elaborará el proyecto de presupuesto de ingresos y egresos
de la Administración Pública (artı́culo 167, numeral 3) y que es la Asamblea
Legislativa la responsable de aprobar dicho presupuesto (artı́culo 131, numeral
8 y artı́culo 227). Estos aspectos se describen con mayor detalle más adelante,
en las secciones 4.1.4 y 4.1.5.
2.3.2.
Legislación orgánica del Ministerio de Salud
En el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo (artı́culo 42) se establecen
las competencias del Ministerio de Salud, que abarcan la planificación, ejecución
y control de las polı́ticas y servicios de salud. Se señala que este ministerio
debe realizar las acciones de salud en el campo de la medicina integral y a
través de las instituciones correspondientes, y prestar asistencia médica curativa
11
a la población. Además, tiene la competencia de controlar la calidad de los
medicamentos.[5]
En el Código de Salud también se desarrollan las atribuciones del Ministerio
de Salud, entre las que destacan la orientación de la polı́tica gubernamental en
materia de salud, ası́ como la coordinación del funcionamiento de sus dependencias (artı́culo 41, numerales 1 y 4).[1]
Por otra parte, existe una ley que integra a varias instituciones en el Sistema Nacional de Salud5 , bajo la rectorı́a del Ministerio de Salud. En la Ley
del Sistema Nacional de Salud se mandata a las instituciones que lo integran a
“destinar prioritariamente en cada ejercicio fiscal de acuerdo a las disponibilidades financieras y fiscales del Estado, los recursos económicos necesarios para
que la asignación presupuestaria en salud sea adecuada a las necesidades de
la población, mejorando la infraestructura, recursos humanos, equipo médico,
suministro de medicamentos; y en general, todos aquellos aspectos que permitan
ampliar la cobertura y la calidad en la prestación de los servicios de salud a la
población”.
2.3.3.
Ley de Medicamentos
La Ley de Medicamentos es la más reciente y principal normativa que que
regula a los medicamentos en El Salvador. Contiene las reglas para “asegurar
la accesibilidad, registro, calidad, disponibilidad, eficiencia y seguridad de los
medicamentos y productos cosméticos para la población”. Fue aprobada en 2012
y para su aplicación se creo una nueva entidad denominada Dirección Nacional
de Medicamentos.
Entre otras atribuciones, corresponde a dicha dirección establecer, en coordinación con el Ministerio de Salud, el Listado Oficial de Medicamentos “de
obligatoria existencia en el Sistema Nacional de Salud”. En esta ley se indica
que el referido listado se actualizará en el primer trimestre de cada año y que
se publicará en el Diario Oficial.
2.3.4.
Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración
Pública
La principal normativa que aplica en la compra de medicamentos en las entidades públicas es la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración
Pública6 . Esta ley dispone que los procesos de compra se hagan por medio de
una unidad de adquisiciones y contrataciones que depende directamente del titular de cada institución. En el caso del Ministerio de Salud, esa unidad depende
del o la ministra. Las compras se programan y presupuestan anualmente y se
realizan por medio de contratos de suministro de bienes.
5 El Sistema Nacional de Salud está integrado por el Ministerio de Salud, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Ministerio de Defensa (en lo concerniente con la sanidad militar),
Fondo Solidario para la Salud, Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos, Ministerio
de Educación (en relación con Bienestar Magisterial) y Dirección Nacional de Medicamentos.
6 En ocasiones se aplican otras normas, como en el caso de fondos provenientes de préstamos
o donaciones si en los convenios se especı́fica alguna norma particular.
12
Dependiendo del monto de las compras, estas se pueden hacer por medio de
licitación pública, libre gestión o contratación directa. El proceso de compras
por lo general comprende en sus pasos la determinación de necesidades, solicitud
de compra, elaboración de las bases de licitación o requerimientos de la compra, convocatoria de ofertantes, recepción y evaluación de ofertas, adjudicación,
contratación y recepción de los bienes.
En 2011 se modificó el artı́culo 72, estableciendo que la contratación directa
aplica a los medicamentos: “La adquisición de medicamentos para el abastecimiento del sistema de salud pública, debiendo la entidad adquiriente publicar
en su página web, los montos, precios, plazos y demás términos contractuales
de adquisición”.7
2.4.
Polı́ticas del Ministerio de Salud
2.4.1.
Polı́tica Nacional de Salud
La Polı́tica Nacional de Salud 2009-2014, tiene como objetivo “garantizar
el derecho a la salud de toda la población salvadoreña a través de un sistema
nacional de salud que fortalezca sostenidamente lo público (incluyendo a la
seguridad social) y regule efectivamente lo privado, el acceso a la promoción,
prevención, atención y rehabilitación de la salud; un ambiente sano y seguro incluyendo (pero no limitándose a ello) la creación y mantenimiento de un sistema
de atención a la salud eficiente, de alta resolutividad y con acceso equitativo a
servicios de calidad para todas las personas”.
La estrategia 21 de la mencionada polı́tica establece el propósito de garantizar la calidad, eficacia, seguridad y el acceso a los medicamentos esenciales para
la población salvadoreña, ası́ como su uso racional por los profesionales de salud
y las personas usuarias. Entre otras acciones, la estrategia contempla:
La formulación del Listado Nacional Unificado de Medicamentos Esenciales, los cuales “deberán estar disponibles en cualquier momento en las
cantidades adecuadas y en las dosis apropiadas“.
El incremento del presupuesto estatal asignado al rubro de medicamentos.
Asegurar la eficiencia del sistema de suministro, almacenamiento y distribución de los medicamentos.
Garantı́as para la calidad, seguridad y eficiencia de los medicamentos.
Asegurar el uso racional de los medicamentos.
La creación de condiciones para que exista una amplia participación de la
ciudadanı́a en la aprobación y revisión de las polı́ticas farmacéuticas.
7 Decreto Legislativo No. 725 del 18 de mayo de 2011, publicado en el Diario Oficial No.
102, tomo 391, del 2 de junio de 2011.
13
2.4.2.
Polı́tica Nacional de Medicamentos
La Polı́tica Nacional de Medicamentos fue aprobada en 2011, como desarrollo
de la estrategia 21 de la Polı́tica Nacional de Salud 2009-2014. En el texto de la
Polı́tica se plantea que esta pretende responder a los siguientes problemas:
El presupuesto estatal no cubre la necesidad real de medicamentos.
Debilidades en la legislación en cuanto a regulación de precios de los
medicamentos.
Los procesos administrativos y operativos no favorecen la adquisición oportuna y eficiente.
Poco desarrollo y fortalecimiento del Comité Farmacoterapéutico a nivel
de los establecimientos de salud.
Falta de idoneidad del personal relacionado a medicamentos en las distintas etapas.
No se prevén los servicios farmacéuticos en los establecimientos de la red
pública.
Debilidades en los mecanismos de obtención de información y en el sistema
informático.
Condiciones de almacenamiento y distribución inadecuadas.
Falta de procedimientos y estándares de operación para la gestión de
medicamentos.
La generalizada “cultura del medicamento”, en la que para cada sı́ntoma
existe una medicamento.
La polı́tica dispone las siguientes estrategias:
Elaboración de una listado unificado de medicamentos esenciales del Sistema Nacional de Salud.
Asegurar un financiamiento sostenible para ampliar gradualmente la cobertura de medicamentos y vacunas.
Mejorar los procesos de suministro de medicamentos.
2.4.3.
Polı́tica de participación social en salud
La Polı́tica Nacional de Participación Social en Salud fue aprobada en diciembre de 2012, luego de una amplia consulta que cubrió las cinco regionales de
salud. Desarrolla los aspectos referidos a participación prescritos en la Polı́tica
Nacional de Salud 2009-2014.
14
Entre loa objetivos de esta polı́tica se encuentran el contribuir al desarrollo y
fortalecimiento de las organizaciones sociales relacionadas con la salud, en particular las del nivel comunitario; constituir y fomentar espacios de participación
en la toma de decisiones; y promover ejercicios de contralorı́a social.
Este estudio en sı́ mismo es una concreción de la referida polı́tica, al hacer uso
de los mecanismos de información y participación con que actualmente cuenta el
Ministerio de Salud, y al procurar que se habiliten nuevos espacios y mecanismos
de participación para mejorar la disponibilidad de medicamentos.
2.5.
Mercado de medicamentos en El Salvador
En general no hay información pública que sea completa y actualizada sobre el mercado de medicamentos en El Salvador. En esta sección se presentan
algunos datos aparecidos en estadı́sticas y estudios de años anteriores, con el
propósito de que el lector tenga al menos una idea aproximada sobre las dimensiones y conformación del mercado de medicamentos. La importancia de lograr
una adecuada caracterización de este sector es porque es el mercado donde el
Ministerio de Salud adquiere los medicamentos que se entregan a la población
en los establecimientos de salud. En la medida en que el sector sea más competitivo, el Ministerio de Salud tendrı́a la oportunidad de obtener medicamentos
con mayor calidad y a mejores precios.
Según la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2005/2006
, en ese momento el gasto de consumo constituı́a el 96.7 % del gasto corriente
de los hogares. En la desagregación, el gasto en salud ocupa 4.5 % de los gastos
corrientes. Dentro de ese 4.5 % más del 60 % se destina a la compra de productos
farmacéuticos. Con los precios de esos años, el gasto mensual en productos
farmacéuticos de las familias era de 20.62 dólares en promedio. El total mensual
de todas las familias era 21.6 millones de dólares mensuales, es decir 259.1
millones de dólares al año a nivel nacional.[8]
En el Censo Económico de 2005 [6, tomo I, cuadro 1A] se reportó que en
ese momento en el paı́s existı́an 55 establecimientos dedicados a la fabricación
de productos farmacéuticos, sustancias quı́micas y medicinas botánicas. Esos
establecimientos empleaban 4,893 personas, poseı́an activos fijos valorados en
69.8 millones de dólares, con ventas anuales de 147.3 millones de dólares y gastos
de operación de 87.3 millones de dólares. En ese momento, las siete mayores
empresas del sector concentraban el 50.0 % de los activos fijos y el 50.9 % de las
ventas.
En 2007, según Jérez [10], la industria extranjera dominaba más del 60 % del
mercado local y los nacionales menos del 40 %. De los laboratorios nacionales,
15 efectuaban el 80 % de las ventas, dominando alrededor del 30 % del mercado total. Entre las barreras que limitaban la entrada de nuevos competidores,
Jérez cita los permisos y licencias establecidos por el Consejo Superior de Salud
Pública, las patentes y los montos de inversión para instalar un laboratorio. Su
conclusión fue que en ese momento “el mercado de medicamentos en El Salvador
no presentaba un grado alto de concentración en términos generales” [10, p. 39].
Jérez señaló que entre los factores que afectan la competencia del mercado
15
se encuentran las prácticas de otorgamiento de regalı́as, la calidad de los productos y la competencia desleal. En relación con el primer punto, advirtió que
algunos laboratorios y droguerı́as utilizaban “regalı́as a los médicos en forma de
asistencias a seminarios con todos los gastos pagados a cambio de prescribir los
medicamentos que ellos producen o distribuyen”.
Por otra parte, Espinoza et al. [9] documentaron varias caracterı́sticas del
mercado de medicamentos en El Salvador. Entre otros aspectos, refirieron que
en 2009 no existı́a en el paı́s una polı́tica de contención o de regulación; en consecuencia, los precios eran fijados según las reglas de la libre competencia. Cabe
mencionar que esta situación a cambiado como consecuencia de la aprobación
de la Ley de Medicamentos (ver sección 2.3.3).
Tanto el Ministerio de Salud como el Instituto Salvadoreño del Seguro Social
controlan la oferta de medicamentos por medio de listados oficiales que utilizan
en las adquisiciones y en la elaboración de las guı́as clı́nicas de atención. La
incorporación de nuevos medicamentos es acordada por comités de farmacoterapia, siendo un momento en el que proceso está expuesto a presiones de la
industria farmacéutica. Espinoza et al. concluyeron que los procesos para la
elaboración de los listados son “altamente vulnerables a las influencias comerciales de las industrias locales y multinacionales, pues estos se toman de base
para las adquisiciones públicas”.
En 2009, continúa Espinoza et al., el Ministerio de Salud y el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social invirtieron en conjunto más de 130 millones de
dólares para la adquisición de medicamentos. El proceso de adquisición fue calificado por ellos como “complejo”. Una de las barreras que limitaban la participación de otras empresas en los procesos de adquisición era el requerimiento
de estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad, lo que ponı́a en ventaja a
multinacionales y a productos de marca original. Según Espinoza et al., “las
oficinas encargadas de las compras se ven sometidas a un acoso constante por
parte de la industria local e internacional de medicamentos”.
Por otra parte, en la Polı́tica Nacional de Medicamentos se señala que “la
comercialización de medicamentos se ve afectada por una práctica de incentivos no éticos (viñetas, descuentos, promociones, entre otros), dirigida a administradores, prescriptores y dispensadores, que promueven la utilización de
medicamentos con marca comercial, sean estos innovadores o genéricos, como
una forma de posicionamiento en el mercado, aunque estas prácticas riñan con
la ética.”[13]
En el Perfil Farmacéutico de El Salvador [11, p. 25] se indica la existencia de 52 fabricantes autorizados de productos farmacéuticos y dos compañı́as
farmacéuticas multinacionales. Sus capacidades de fabricación solo incluyen la
formulación de materias primas farmacéuticas, no ası́ la fabricación de materias primas ni la investigación y desarrollo para el descubrimiento de nuevos
principios activos.
Siempre en 2011, en el directorio de empresas publicado por la Dirección
General de Estadı́sticas y Censos [7] los números difieren en cierta medida. Se
identificaron (utilizando la clasificación de dicho directorio) 6 fabricantes de sustancias quı́micas y otros productos utilizados como materia prima para la fabri16
cación de productos farmacéuticos, 58 fabricantes de preparados farmacéuticos
para uso médicos, 146 empresas dedicadas a la venta por mayor de productos
medicinales, 37 dedicadas a la venta al por menor de medicinas y 615 dedicadas a las ventas al por menor de medicamentos y otros productos veterinarios
(farmacias).
Como último dato, uno de los grupos de interés del sector de medicamentos es
la Asociación de Industriales Quı́micos-Farmacéuticos de El Salvador, integrada
por dieciséis empresas de las 56 plantas productoras de medicamentos (según
esa asociación). Uno de sus objetivos es destacar la posición de la industria
farmacéutica nacional.
17
3.
Metodologı́a
Este estudio es de carácter descriptivo. Atiende la preocupación de diversos sectores, particularmente de tipo comunitario, sobre las carencias que se
observan en la provisión de medicamentos en el Ministerio de Salud. Dicha preocupación y los sectores que la expresan marcaron el punto de partida y enfoque
del estudio. Cabe mencionar que no se encontraron trabajos previos que fueran
similares al desarrollado mediante este estudio, lo que determinó su carácter
descriptivo.
Para desarrollar el estudio se plantearon las siguientes preguntas básicas:
General: ¿Como se puede mejorar la disponibilidad de medicamentos en
el Ministerio de Salud?
Especı́fica: ¿Cómo la sociedad civil puede contribuir a mejorar la disponibilidad de medicamentos en el Ministerio de Salud?
Desde la perspectiva de este estudio, la respuesta a dichas preguntas fueron
planteadas en términos presupuestarios y administrativos, entendiendo que dichas
dimensiones no agotan la indagación. Además, mientras no concluyera el estudio, dicho planteamiento se consideró tentativo. La idea fue irlo enriqueciéndolo
en la medida que se contara con mayor información, como efectivamente ocurrió.
Los datos de entrada de este estudio provienen de documentos de los ministerios de Salud y de Hacienda, principalmente. Dichos datos fueron descargados
de los sitios web de dichas dependencias o fueron solicitados por medio peticiones en sus oficinas de información. También, con el propósito de obtener una
orientación general sobre la forma en que se realiza la provisión de medicamentos, se sostuvieron reuniones con algunos funcionarios del Ministerio de Salud
que ocupan posiciones claves (en relación con la provisión de medicamentos).
Para desarrollar el estudio se tuvo como hilo conductor el proceso de provisión de medicamentos en el Ministerio de Salud, considerándolo desde la etapa
en que se define la asignación presupuestaria hasta el momento en que se entrega
el medicamento a la o el usuario.
El supuesto que guió el estudio fue el siguiente:
Si mejora la asignación presupuestaria, el proceso de aprovisionamiento y el uso racional, entonces mejorará la disponibilidad de
medicamentos en el Ministerio de Salud.
18
4.
Ruta de los medicamentos
En esta sección se describe el proceso general, las etapas que lo conforma y
acciones que se llevan a cabo en el Ministerio de Salud para atender la demanda
de medicamentos. Además, se presenta la actual estructura organizativa con la
que cuenta el Ministerio de Salud para el desarrollo de dicho proceso.
Es importante mecionar que cuando se inició este estudio no se tenı́a mayor
conocimiento sobre el proceso de atención a la demanda de medicamentos, es
decir que se desconocı́a con propiedad el flujo que seguı́a el manejo presupuestario, el abastecimiento y el uso de medicamentos. Por lo tanto, una propósito de
la investigación, el que se cumple con este apartado, es describir dicho proceso.
Figura 1: Ruta de los medicamentos
La figura 1 muestra el proceso general de la ruta de los medicamentos. El contenido de estas etapas y la diferenciación entre ellas es una elaboración propia.
Se pudo plantear luego de recopilar información sobre las actividades que se
realizan en el Ministerio de Salud relacionadas con la atención a la demanda
de medicamentos. Las etapas consideradas son las siguientes: planificación, provisión, atención al usuario y control. Otro modelo que puede ser consultado es el
de Tobar[15, p. 11], quien divide el proceso en cinco etapas: selección, compra,
distribución, utilización y control.
En relación con el esquema de proceso propuesta en este trabajo, se debe
advertir que las etapas presentadas en la figura 1 no necesariamente se dan en
forma secuencial. Algunas de ellas tienen lugar en paralelo o, en algunos casos,
hay saltos. Por ejemplo, algunas acciones que ya están definidas, son revisadas
y ajustadas posteriormente. Además, algunas de las acciones indicadas son si
mismas procesos de significativa dimensión, que incluyen dentro de si actividades
19
de planificación, ejecución y control.
4.1.
4.1.1.
Planificación
Listado Oficial de Medicamentos
El Listado Oficial de Medicamanetos (LOM) es una herramienta legal en la
que se dispone los medicamentos esenciales que el Ministerio de Salud se obliga
a proporcionar a las y los usuarios. En consecuencia, los facultativos lo usan
como marco para la toma de decisiones en relación con los medicamentos que
pueden prescribir. El listado vigente es el que corresponde a la versión 10a.8
El listado vigente cuenta con 35 grupos terapéuticos que incluyen 331 principios activos y de estos, 521 presentaciones farmacéuticas, ası́ como 45 preparados
magistrales. Varias presentaciones farmacéuticas pueden corresponder al mismo
principio activo, diferenciándose por la cantidad, la vı́a de administración o el
tipo de empaque, entre otras caracterı́sticas. Los preparados magistrales son las
pomadas, ungüentos, tinturas y, entre otros, lociones.
En el listado se asigna a cada medicamento un código, el nombre genérico,
la concentración, la forma farmacéutica y vı́a de administración, presentación,
unidad de medida, prioridad y nivel de uso.
La prioridad de los medicamentos se clasifica en vital, esencial y no esencial. La prioridad vital se asigna a aquellos medicamentos que son considerados
irremplazables para salvar la vida o aliviar el sufrimiento de un usuario. Los
no esenciales son aquellos que no son indispensables para la prestación de los
servicios de salud, mientras que los esenciales son los medicamentos que están
entre los vitales y los no esenciales.
El nivel de uso se refiere al tipo de profesionales que están facultados para
prescribir determinado tipo de medicamentos: personal de enfermerı́a, promotores de salud, personal materno infantil, médicos generales y médicos especialistas. En el caso de los médicos, el nivel de uso diferencia a los que trabajan en
el primer, segundo y tercer nivel de atención.
El listado admite inclusiones, exclusiones y modificaciones de los medicamentos contemplados en el mismo. La solicitud puede originarla cualquier médico
de un establecimiento de salud, si recibe el aval del comité farmacoterapéutico
o del director del establecimiento. La decisión final se toma en el nivel central,
por medio de la unidad reguladora de medicamentos. Se establece un plazo de
90 dı́as para resolver las solicitudes9 .
4.1.2.
Cuadros básicos de medicamentos
Del Listado oficial se define un cuadro básico de medicamentos por nivel de salud o establecimiento, en dependencia de los servicios especı́ficos que
se prestan. La definición del cuadro básico se realiza con el apoyo de comités
farmacoterapeúticos.
8 Resolución
Ministerial No. 71 del 27 de marzo de 2009
procedimiento para solicitar la inclusión, exclusión o modificación de Listado Oficial
de Medicamentos están contenido en el anexo 6.
9 El
20
En la actualidad, dentro del Ministerio de Salud se hace el esfuerzo de diferenciar los medicamentos autorizados en relación con los niveles de atención. Es
decir que se esperarı́a que cierto tipo de medicamentos sea proporcionado principalmente en el primer nivel de atención (ej. unidades comunitarias de salud
familiar) y no en los hospitales. Esto ayudará a diferenciar en mejor forma los
servicios que se prestan en cada nivel, evitando la duplicidad de funciones entre
los niveles.
4.1.3.
Determinación de necesidades
El Listado Oficial de Medicamentos y los cuadros básicos de cada nivel o
establecimiento son instrumentos de carácter permanente. En conjunto definen
los medicamentos cuya prescripción está autorizada en el Ministerio de Salud.
El siguiente paso es establecer dentro de ese universo qué tipo de medicamentos
y en qué cantidades se requerirán para un perı́odo particular. Está acción ha
sido identificada como la determinación de necesidades.
Por lo general, las necesidades se estiman para perı́odos de un año, y ésto
se hace en el año previo, con la participación de representantes de las oficinas
regionales del Ministerio de Salud y de los hospitales. Dichos representantes
con frecuencia son los asesores de medicamentos e integrantes de los comités
farmacoterapéuticos.
Una actividad clave es un taller que se realiza el primer semestre del año
previo al que se está planificando, en el que se reunen los participantes antes
mencionados. El propósito de dicho taller es estimar e integrar la demanda de
medicamentos que se espera. Entre los datos que se toman en cuenta para realizar dicha estimación están los registros históricos de consumo, las existencias,
las compras en proceso y los pérfiles epidemiológicos.
La determinación de necesidades se reporta en dos momentos. En el primero
se informa la demanda tal y como se prevé, sin considerar las restricciones
presupuestarias. En el segundo momento las cantidades de demanda proyectada
para cada medicamento son ajustadas una vez que se tiene conocimiento de
la asignación presupuestaria que tendrá el Ministerio de Salud para gastar en
medicamentos.
4.1.4.
Formulación del presupuesto
El presupuesto para la compra de medicamentos corresponde a un objeto
especı́fico que aparece en el presupuesto del Ramo de Salud y sus instituciones
adscritas. Por lo tanto, la monto que se proyecta gastar en medicamento se
estima como parte del presupuesto global del Ministerio de Salud, un proceso
que tiene lugar entre los meses de mayo y agosto del año previo al que se
está proyectando.
La formulación inicia con una comunicación que se recibe de parte del Ministerio de Hacienda, en la que informa el monto financiero, que es conocido como
techo presupuestario, bajo el cual el Ministerio de Salud deberá preparar su
21
presupuesto. Es decir que el monto del presupuesto del Ministerio de Salud solo
podrá ser inferior o igual a dicho techo, pero no superior.
Partiendo de dicho techo, una comisión del Ministerio de Salud coordina el
proceso de formulación entre las diferentes dependencias. La tarea consiste en
equilibrar las prioridades, necesidades y la disponibilidad financiera. Se trata
de un ejercicio distributivo mediante el cual se decide qué cantidad de recursos
será asignada para cumplir con cada uno de los objetivos que la administración
en curso del Ministerio de Salud se haya fijado. La distribución toma forma
en diferentes niveles: entre unidades administrativas, entre rubros económicos,
entre lı́neas funcionales, etc.
Cuando el presupuesto del Ministerio de Salud está hecho, es enviado al
Ministerio de Hacienda. Dicha institución es la responsable de consolidar la
propuesta del Presupuesto General del Estado que el Órgano Ejecutivo presenta
a la Asamblea Legislativa.
4.1.5.
Aprobación del Presupuesto
El Presupuesto General del Estado, dentro del cual se encuentra el presupuesto del Ministerio de Salud y de sus entidades adscritos, y dentro de los
cuales van consignadas lı́neas para la compra de medicamentos, es aprobado
por la Asamblea Legislativa. Dicha aprobación normalmente tiene lugar entre
los meses de octubre y diciembre previos al ejercicio fiscal al que corresponda el presupuesto. Según el artı́culo 227 de la Constitución, de la propesta
de presupuesto recibida del Órgano Ejecutivo, la Asamblea Legislativa puede
“disminuir o rechazar los créditos solicitados, pero nunca aumentarlos”. En ese
sentido, es reducida la posibilidad de que en esta etapa del proceso resulte aumentada la asignación para la compra de medicamentos.
En los últimos años la Asamblea Legislativa ha mantenido la práctica de
facultar al Ministerio de Hacienda para efectuar un recorte del 10 % de las asignaciones destinadas a la adquisición de bienes y servicios (dentro de las cuales
están los medicamentos). Se ha hecho por medio de un artı́culo que va incluido
en la Ley del Presupuesto. Por ejemplo en 2013 dicho artı́culo quedó redactado
de la siguiente forma:
Art. 13.- Con el objeto de contribuir al manejo prudente y disciplinado del gasto público y como medida sana de polı́tica fiscal, el
Ministerio de Hacienda podrá congelar el 10 % de las asignaciones
presupuestarias financiadas con recursos del Fondo General correspondientes al Rubro 54 Adquisiciones de Bienes y Servicios, de los
Gastos Corrientes que aparecen detallados en el Presupuesto General
que contiene la Sección A del presente Decreto.[22]
Para la aprobación del presupuesto se requiere la mitad más uno de los votos
legislativos (en la actualidad son 43 votos). El presupuesto se convierte en una
ley, luego de que el Presidente de la República sanciona el decreto respectivo y
lo manda a publicar en el Diario Oficial.
22
4.1.6.
Elaboración de programaciones anuales
Las compras de bienes y servicios se calendarizan para un año, indicando los
meses en que se estas se harán. Esta información se consigna en la Programación
Anual de Adquisiciones y Contrataciones10 . En el caso de los medicamentos,
para hacer la respectiva programación, se toma en cuenta las existencias en los
inventarios, el presupuesto aprobado y, entre otros aspectos, el perfil epidemiológico. En la programación va implı́cito el tiempo que demora el trámite de las
compras, las que pueden tardar varios meses.
Por otra parte, la programación de compras se debe expresar en términos
financieros e incorporar en la Programación de la Ejecución Presupuestaria. En
esta calendarización se compatibilizan los flujos de egresos con el avance que se
espera obtener en cada mes de la ejecución del presupuesto11 .
4.2.
Provisión
La estrategia 1.3. de la Polı́tica Nacional de Medicamentos describe las caracterı́sticas deseadas del proceso de suministro:
Responder a las necesidades reales.
Obtener los precios más bajos que sea posible.
Cumplir con las normas de calidad vigentes.
Evitar el desabastecimiento mediante entregas controladas.
Contar con proveedores calificados que cumplan con el 100 % de las Buenas
Prácticas de Manufactura.
4.2.1.
Elaboración de bases de licitación
Cuando el monto de las compras es grande se debe realizar una licitación. En
esta modalidad de compra, publicamente se invitada a las empresas que fabrican
o importan medicamentos a presentar sus ofertas en respuesta a unas bases de
licitación. En dichas bases están consignados los requisitos legales, técnicos y
financieros de la compra. Entre otros aspectos, en ellas están detallados el tipo
de medicamentos, cantidades requeridas, presentación y condiciones de entrega. La Ley de Contrataciones y Adquisiciones exige que las bases de licitación
se redacten en “forma clara y precisa a fin de que los interesados conozcan en
detalle el objeto de las obligaciones contractuales, los requerimientos y las especificaciones de las mismas para que las ofertas comprendan todos los aspectos
y armonicen con ellas y sean presentadas en igualdad de condiciones”12 .
Las convocatorias de una licitación se hacen por medio de publicaciones en
sitios web y en periódicos de amplia circulación. En la convocatoria se indican
10 Ver el artı́culo 16 de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones de la Administración
Pública.
11 Ver artı́culo 39 de la Ley de Administración Financiera del Estado.
12 Ver el artı́culo 43 y 44
23
el tipo de bienes requeridos, que en el caso de este análisis son documentos,
ası́ como el lugar y plazo dado para retirar las bases de licitación, entre otros
datos.
Durante esta etapa en el proceso de compras, si detecta que las bases no
son claras, se pueden hacer modificaciones (las que son llamadas adendas o
enmiendas) siempre y cuando se avise con oportunidad a todas las empresas
que hayan retirado la documentación. Además, los interesados pueden hacer
consultas sobre el contenido de las bases. La respuestas que se dan son, de
igual manera, comunicadas a todos las empresas que hayan retirado las bases de
licitación. Con estas medidas se procura que todos los interesados tengan acceso
a la misma información, para garantizar las condiciones de competencia.
Además de la licitación, las otras modalidades de compra son la libre gestión
y la contratación directa. Si la compra se debe realizar por libre gestión o por
licitación
mencionar la disposición que permite las compras directas en el caso de los
medicamentos.
4.2.2.
Recepción y evaluación de ofertas
Pendiente de redactar
4.2.3.
Contratación
Pendiente de redactar
4.2.4.
Recepción y almacenamiento
Son a nivel nacional 36 almacenes de medicamentos, 30 que se encuentran
en hospitales del segundo y tercer nivel, un almacen central, y 5 del primer nivel
uno por región de salud. En nuestro estudio no realizamos inspecciones a dichos
almacenes sin embargo en algunas entrevistas nos refieren que dichos almacenes
no cuentan con las condiciones para mantener la calidad de los medicamentos,
como también que no son exclusivamente para medicamentos en ocasiones se
utiliza para almacenar otros recursos.
4.2.5.
Pagos a proveedores
4.2.6.
Atención de imprevistos
Pendiente de redactar
4.2.7.
Modificaciones presupuestarias
Dentro de la estructura del presupuesto de salud, se asigna una cantidad
para medicamentos a cada hospital de segundo y tercer nivel de salud, y primer
nivel. Las cuales al ser una compra centralizada, se realiza modificación pasando
la mayor parte del presupuesto a un solo rubro para ejecutarlo.
Las modificaciones ¿Quién toma la decisión de realizarlarlas?
24
4.2.8.
Transferencias entre almacenes
El MINSAL cuenta con almacenes establecido como se menciono anteriormente, para llevar un registro de sus existencias cuena con el sistema nacional
de abastecimiento (SINAB). Al estar estos informes actualizados, y al revisar
que hay desabastecimiento en un establecimiento pero en otro existe un sobreabastecimiento podrı́a realizarse una transferecia de establecimiento. Pero
según entrevistas realizadas los informes no se encuentran actualizados, y los
directores de hospiales para no desabastecerse posteriormente tienden a no usar
dichos procesos de transferecias. (aunque no son todos los casos).
4.3.
Atención al usuario
En este punto es cuando el medicamento es entregado para el tratamiento de
usuarios y usarias de los servicios publicos de salud. Esta etapa es importante
al igual que las anteriores para garantizar la disponibilidad de medicamentos en
todo el paı́s (cobertura), en todos los niveles, en todas las especialidades y es la
etapa en la cual se tiene relación directa con la persona y si es resolutiva o no.
4.3.1.
Requisición y recepción en farmacia
El personal de farmacia responsable de cada establecimiento de salud, en
ocasiones son la enfermeras como en el caso de los Equipos comunitarios de
salud familiar.
Funciona de diferente forma en cada nivel de salud. En el primer nivel de
salud las UCSF realizan las requisiciones de medicamentos al SIBASI y esta a
la región. El cual es entregado de forma periodica en base a pedidos realizados.
Si no hay de ciertos medicamentos, colocan no hay en almacen o en existencia
quedando desabastecido dicho medicamento.
En el segundo y tercer nivel, que en la mayoria de casos tienen el almacen
en el mismo hospital, de igual forma la encargada de farmacia realiza una requisión al almacen, se observan dos procesos las unidosis que son las que utilizan
los usuarios/as ingresadas, como también cuando son egresados que dan sus
tratamientos externos.
4.3.2.
Prescripción por facultativo
El facultativo de cada nivel de atención, cuenta con un cuadro básico de
medicamentos. El cual debe conocerlo cuando realice la prescripción conozca a
las opciones y pueda prescribir los medicamentos deacuerdo a las necesidades
del usuario/a previo.
4.3.3.
Dispensación al usuario
Dispensar es el acto de dar a usuario/a el medicamento, deacuerdo a la
prescripción de facultativo. Generalmente es el usuario/a que acude a la ven-
25
tanillade la farmacia posterior a pasar consulta médica preventiva o curativa, y
en dependencia de la existencia en farmacia pueden dispensar o no dispensar.
4.3.4.
Farmacovigilancia
Los medicamentos pueden provocar efectos adversos, es necesario comunicarlo adecuandamente al usuario y usuaria, como el seguimiento de la efectividad
de tratamiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) una reacción adversa a
medicamentos es “cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis
normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento
o para modificar funciones fisiológicas)). Es necesario que en los establecimientos
de salud existan comités de farmacovigilancia para dar seguimiento.
Hay que hacer diferencia con efectos colaterales y secundarios, pues suelen
confundirse con las reacciones adversas. Por ejemplo; a unas personas la clorfeniramina (antihisminico indicado para personas con alergias) puede causar
somnolencia este es un efecto colateral, pero va manejando y tiene un accidente
este serı́a un efecto de causa secundaria. Es necesario comunicarlo a usuarias y
usuarios de los establecimientos de salud pues tienen que prevenir en este caso
la recomendación es si está tomando este medicamento no conducir o realizar
actividades que requieran que se mantenga en alerta.
4.4.
4.4.1.
Control
Presentación de informes y seguimiento
El MINSAL cada semana realiza un informe donde reportan el control y
seguimiento semanal de abastecimiento de medicamentos, su fuente primaria de
datos se genera en los hospitales nacionales de la red, posteriormente se consolidan en el nivel central utilizando el SINAB (sistema nacional de abastecimiento).
Dichos informes son una herramienta útil para informar sobre la cantidad de
medicamentos existentes en cada hospital.
Sin embargo solo informa la existencias en un periodo de tiempo, informa
cantidades no los tipos de medicamentos y no se incluye en los informes al primer
nivel de salud; unidades comunitarias de salud familiar básicas, intermedias y
especializadas.
4.4.2.
Descargo por vencimiento o deterioro
Los vencimiento o deterioro de medicamentos se realizan en base a “Lineamientos técnicos para la destrucción de suministros médicos vencidos, averiados y no deseados” y “Lineamientos para el manejo de suministros de la unidad
de almacenes del nivel superior”. Para desarrollarse dichos procesos se siguen
diferentes etapas: coordina con la unidad de contro de bienes del estado de la
fiscalia general de la República (FGR), se da la orden a la empresa, se verifican
listados de descargo autorizados confrontando lo fı́sico con los escrito, se traslada el medicamento a las instalaciones de la empresa, posterior a eso se realiza el
26
proceso de destrucción incluyé; peso neto del producto y la incineración, todo
lo anterior es verificado por la comisión y el delegado de la FGR.
A traves de la LAIP, se obtuvieron dos informes de destrucción uno con
fecha 29 de julio del 2009, se destruyeron un total de 12.5 toneladas de medicamentos, y 13.15 toneladas de desechos especiales (insumos medicos). Otra acta
con fecha 3 de noviembre del 2010, donde los medicamentos vencidos y/o deteriorados ascienden a la cantidad de doscientos ochenta mil setecientos dolares
con setenta centavos ($280,700.70) en dicho documento se refleja el codigo del
suministro, fecha de ingreso, fecha de vencimiento, cantidad, unidad de medida,
descripción y caracteristicas de los suministros, fuente de financiamiento, precio unitario y total. Dentro de los medicamentos detallados estan; fluconazol,
estavudina, lamivudina, zidobudina, ganciclovir, trimetropin, isoniazida, pirazinamida, vitamina A, dextrosa + cloruro de sodio y digoxina.
4.4.3.
Auditorı́a
En El Salvador en las instituciones públicas del estado se realizan auditorias
internas que son las que cada institución se realiza a si mismos, y auditorias externas donde un ente del estado la realiza llamado Corte de cuentas. Al solicitar
auditorias externas a la corte de cuentas amparandonos en LAIP, solicitando
informes de auditorı́as y examenes especiales realizados al MINSAL entre los
años 2008 a 2012 de un hospital, para los cual no se obtuvo más que la emisión
de un acta mencionando que la aplicación de la ley no es de carácter retroactivo, aunque mencionan que se han realizado en el periodo de vigencia de la ley
cinco informes, mencionando que tienen hallazgos y que han pasado al proceso
de juicio de cuentas pero debido a que contienen hallazgos han sido declarados
como “información reservada”. En conclusión dentro la presente investigación
no logramos obtener información de esta entidad.
En el MINSAL, siempre amparados en LAIP si logramos obtener información
sobre auditorias realizadas, y de esas tomamos una muestra del 2008 al 2012, de
auditorias realizadas en torno a medicamentos, de existencia, consumo. Existe la
Unidad de auditoria interna, la cual emite los informes los cuales contienen; resumen ejecutivo, antecedentes, objetivo general y especificos, alcance, técnicas y
procedimientos; sobre el control interno, la situación financiera, cumplimiento legal y conclusiones. Se revisaron un total de 23 auditorias, con el formato descrito
anteriormente, en resumen de conclusiones pueden destacarse dos frases; “no se
encontraron situaciones relevantes que llamaran nuestra atención”,”concluimos
que es razonable” lo cual llama la atención que no tienen mayores observaciones,
ni recomendación para mejorar procedimientos, absolutamente son perfectibles.
4.4.4.
Contralorı́a social
Contralorı́a social es importante como sociedad civil involucrarse en el quehacer del estado y generar información para lograr cambios positivos. Dentro de
los servidores públicos en general hay poca apertura a este tipo de acciones. En
el MINSAL cuenta con una polı́tica nacional de participación social del sector
27
salud, la cual fue elaborada con amplia participación social, unos de sus objetivos es promover espacios y ejercicios de contraloria social para mejorar la
calidad de salud a la población. Como lineas de accion: potenciar espacios de
contraloria e incidencia en la prestació de los servicios de salud, potenciar el rol
del FNS como máxima expresión de representación de la ciudadania organizada
entre otras. Aunque es una tarea ardua, por hay poca costumbre de vigilar como
se ejercen nuestro dinero, como se gasta especı́ficamente en el tema de disponibilidad de medicamentos, vigilar como y quien toma las decisiones respecto a
medicamentos. Por lo que este documento es un ejemplo de ejercicio amplio de
control social como organización de sociedad civil. Como describiremos en el
capitulo 9, son otros ejemplos de ejercicios de contraloria ciudadania realizados
en torno a tema de disponibilidad de medicamentos.
4.4.5.
Evaluación
Con respecto a la evaluaciones del personal, existe la ley de creación de
Escalafón del Ministerio de Salud, las categorı́as y ponderación aplicables en lo
relativo al escalafón que aplica el sistema de incentivos por mérito personal a
cada funcionario y empleado público, se regula en el artı́culo 12 que en lo relativo
a la aplicación del sistema Dichas evaluaciones se realizan semestralmente, las
categorı́as y su ponderación son las siguientes: Excelente 5 %, Muy bueno 4 % y
Bueno 3 %. Además de un porcentaje relativo a la antigüedad, para el personal
que tenga más de 5 años de trabajo en los servicios de salud.
No es adecuado que las evaluaciones estén vinculadas directamente a incrementos salariales.
4.4.6.
Procesos sancionatorios
Toda toma de decisión genera consecuencias ya sean positivas o negativas,
en el caso de la disponibilidad de medicamentos. En el la estructura organica del
MINSAL se identifican en que proceso las personas responsables, de cada parte
del proceso es algo complejo. Pero es necesario que existan procesos sansonatorios cuando se toma una decisión que afecte a la población, como son los casos
de desabastecimiento de medicamentos cuando el problema radica en que no
se realizó la requisición en tiempo habiendo medicamento en almacen, o como
tantos más ejemplos en los diferentes niveles que influyen en la disponibilidad
de medicamentos.
4.4.7.
Medidas de mejora administrativa
Pendiente de redactar
28
Figura 2: Estructura organizativa: dirección superior
5.
Organización
En la sección 4 se describió el proceso que se desarrolla en el Ministerio de
Salud para planificar, adquirir, distribuir y controlar la provisión de medicamentos. En esta sección se detallan las unidades organizativas que tienen a su
cargo el desarrollo de dicho proceso, ası́ como la relación entre ellas.
Para desarrollar esta sección se identificó dentro del organigrama del MINSAL qué unidades tienen responsabilidad en el proceso de abastecimiento de
medicamentos y la relación básica que existe entre unas y otras. Se aclara que
en la descripción que sigue únicamente se incluyen las unidades que están relacionadas con el proceso de abastecimiento de medicamentos.
La organigrama vigente está publicado en el Diario Oficial No. 37, tomo 390,
del 22 de febrero de 2011.
En general al describir cuando iniciamos a indagar la estructura organizativa
del MINSAL, nos realizamos la pregunta ¿Comó viajan los medicamentos o la
toma de decisiones en torno a medicamentos dentro de las estructura organica? Al hacernos esta pregunta, nos percatamos que en todo la estructura fluye
información de medicamentos, se toman decisiones, hasta la distribución y la
entrega directa al usuario y usuaria.
5.1.
Dirección Superior
La máxima autoridad en el Ramo de Salud es la ministra. De ella dependen dos viceministerios: el de servicios de salud y el de polı́ticas sectoriales,
ası́ como la gerencia de operaciones. Además, ante su despacho responden directamente la unidad financiera institucional y la unidad de auditorı́a interna.
Entre otras responsabilidades, la ministra es la encargada de suscribir los contratos de adquisición de medicamentos. Durante la presente administración, los
cargos de la dirección superior son ocupados por los doctores Marı́a Isabel Rodrı́guez (ministra), Elvia Violeta Menjı́var (viceministra de servicios de salud)
y Eduardo Antonio Espinoza (viceministros de polı́ticas sectoriales). La gerencia de operaciones está a cargo de Ernesto López. Es importante destacar que
la doctora Rodrı́guez es la primera mujer en la historia del paı́s que ejerce la
titularidad del Ministerio de Salud.
29
Figura 3: Estructura organizativa: Viceministerio de Polı́ticas Sectoriales
Figura 4: Estructura organizativa: Dirección de Medicamentos y Productos Sanitarios
5.2.
Viceministerio de Polı́ticas Sectoriales
El viceministerio de polı́ticas sectoriales, mostrado en el figura 3, cuenta dentro de su estructura con unidades claves para la disponibilidad de medicamentos,
como lo es la dirección de medicamentos y productos sanitarios. En dicha dependencia es donde se define el listado oficial de medicamentos descrito en la
sección 4.1.1, se participa en la determinación de las necesidades, se apoyo a los
asesores médicos y comités farmacoterapéuticos, y se da seguimiento a quejas
especı́ficas relacionadas con la prescripción de medicamentos. En la figura 4.
La dirección de medicamentos y productos farmacéuticos tiene entre sus objetivos regular y controlar los procesos de selección, investigación y uso racional
de medicamentos y productos sanitarios que son utilizados en la red de los
establecimientos del Ministerio de Salud. También tiene la responsabilidad de
definir un sistema de vigilancia de la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos y productos sanitarios. Una de sus dependencias es el laboratorio de
control de calidad de los medicamentos, donde se verifican los medicamentos
que son adquiridos por el Ministerio de Salud para ser entregados a las y los
usuarios de los servicios de salud.
30
Figura 5: Estructura organizativa: Viceministerio de Servicios de Salud
Región
UCSF Especializada
UCSF Intermedia
UCSF Básica
Total
Occidental
7
54
85
146
Central
7
61
40
108
Metropolitana
5
36
28
69
Paracentral
5
64
66
135
Oriental
12
83
144
239
Total
36
298
363
697
Cuadro 1: Establecimientos de salud del primer nivel de atención
5.3.
Viceministerio de Servicios de Salud
Del Viceministerio de Servicios de Salud dependen los hospitales y las unidades
familiares de salud familiar, además de unidades intermedias que facilitan la
coordinación y los servicios de apoyo. Los servicios de salud se dividen en tres
niveles. El primer nivel de atención se divide en las regiones de salud: metropolitana, central, occidental, paracentral y oriental. Además, en cada departamento
geográfico existe una unidad llamada sistema básico de salud familiar (SIBASI)
que coordinada directamente a las unidades comunitarias de salud familiar. En
total son 697 establecimientos en el primer nivel, cuya distribución por región
se muestra en la tabla 3.Los hospitales departamentales y municipales conforman el segundo nivel de atención. Los hospitales especializados corresponden al
tercer nivel de atención.
31
Figura 6: Estructura organizativa: Gerencia de Operaciones
Figura 7: Estructura organizativa: Unidad de Abastecimiento
5.4.
Gerencia de Operaciones
En la gerencia de operaciones es donde se planifican y se realizan las compras,
a la vez que se coordina el almacenamiento y distribución de los medicamentos.
En este nivel de la estructura, tiene una relación con la unidad financiera institucional. Y de aquı́ se toman las decisiones entorno a las compra y adquisidores
de medicamentos, conservación y mantenimiento, abastecimiento y administración del personal.
En el Perfil Farmacéutico de El Salvador [2011] se explica que la distribución
de los medicamentos se realiza por medio del almacén central del Ministerio de
Salud, 5 almacenes en las regionales y los almacenes de cada hospital. En el
almacén central se consolidan los informes de existencias disponibles y el control
de las fechas de caducidad.
En el referido Perfil [2007, p. 47] se menciona que no existen directrices sobre
32
buenas prácticas de distribución (BPD) ni una autoridad en materia de BPD.
Tampoco existe una lista de mayoristas o distribuidores certificados en BPD.
Además, no se exigen por parte de la autoridad reguladora las buenas prácticas
de almacenamiento ni las buenas prácticas de distribución.
33
6.
Presupuesto y gasto
En la sección 4 se adelantaron algunos aspectos sobre el proceso presupuestario. En general se describió como se formula y aprueba el presupuesto del
Ministerio de Salud y dentro de éste, las partidas correspondientes a la compra
de medicamentos. Además se mencionó que durante la ejecución del presupuesto
ocurren modificaciones, ya sea por la vı́a de ajustes dentro del presupuesto del
Ministerio de Salud o bien, por medio de transferencias con los presupuestos de
otras entidades. En esta sección se presenta información más detallada sobre el
presupuesto del Ministerio de Salud. Se incluyen algunas comparaciones para
que el lector tenga una mejor base para interpretar las cifras, tanto en términos
históricos como en relación con con otras prioridades del gobierno.
Es importante advertir que resulta difı́cil hacer un análisis del gasto de salud
en relación con objetivos. Es decir que resulta difı́cil saber con cierta precisión
que efecto tiene una mayor o menor asignación presupuestaria en cuanto al logro
de objetivos. Por lo general se asume que una mayor asignación presupuestaria
contribuye a ampliar la cobertura y calidad de los servicios, pero no es fácil
falsar dicha conjetura. Lo anterior se debe, en gran medida, a que el sistema
presupuestario salvadoreño no cuenta con una clasificación funcional como la
recomendada en estándares internacionales[24, pp. 85-89], en la que se relacionen adecuadamente montos financieros con metas y objetivos. La clasificación
presupuestaria vigente responde principalmente a criterios organizacionales y
económicos.
En 2011 y 2012 el Ministerio de Salud participó en la elaboración de proyectos
piloto de presupuestos por resultados. En dichos presupuestos se incluyó, para
los componentes seleccionados, la cuantificación y distribución de la población
beneficiada, resultados y productos esperados, esquema de financiamiento y
mecanismos de monitoreo. No se encontró evidencia sobre el seguimiento y evaluación de dichos pilotos. En todo caso, estos proyectos piloto sirvieron como
insumo para para el Plan de Reforma del Presupuesto Público de El Salvador
[23, p. 10], que ha comenzado a desarrollar el Ministerio de Hacienda. El objetivo de dicho plan es pasar a una metodologı́a presupuestaria de programas y
por resultados, con marcos de gasto de mediano plazo.
6.1.
El presupuesto del Ramo de Salud
El presupuesto del Ramo de Salud incluye las asignaciones para el Ministerio
de Salud, los hospitales, el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Dirección
Nacional de Medicamentos y otras entidades adscritas13 . El Ministerio de Salud
es parte del gobierno central.
Las entidades adscritas funcionan como instituciones descentralizadas, es
decir que cuentan con su propia estructura de ingresos y egresos, además de
contar con cierta autonomı́a en relación con las decisiones sobre la distribución
13 Las otras entidades adscritas al Ministerio de Salud son el Consejo Superior de Salud
Pública, Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral, Hogar de Ancianos “Narcisa Castillo” y Cruz Roja Salvadoreña
34
Figura 8: Evolución del presupuesto del Ramo de Salud
y uso de los fondos. Sin embargo, ese margen de autonomı́a varı́a. Por ejemplo,
la Dirección Nacional de Medicamentos y el Fondo Solidario para la Salud son
independientes del Ministerio de Salud. Los hospitales, aunque aparecen en el
presupuesto como entidades descentralizadas, responden al Ministerio de Salud,
lo cual se puede constatar con su inclusión dentro del organigrama y la existencia
de una dependencia que se encarga de su coordinación14 .
En la figura 8 se muestra la evolución del presupuesto del Ramo de Salud
(a precios corrientes) entre los años 2002 y 2012. Se presenta el presupuesto
aprobado total, incluyendo modificaciones hechas durante cada ejercicio fiscal,
y los devengado. En 2002 el presupuesto fue de 242.4 millones de dólares. En
2012, el monto se elevó a 553.8 millones de dólares.
En relación con la distribución del presupuesto entre las entidades del ramo,
en 2012 se destinaron 234.7 millones de dólares a los hospitales, 228.3 millones al
Ministerio de Salud, 31.5 millones al Fondo Solidario para la Salud, 10 millones
al Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos y 7.3 millones a las otras
entidades.
El presupuesto se ha incrementado de forma sostenida año con año. Sin embargo, para tener una medida más adecuada de dicho crecimiento hay que tomar
en cuenta los efectos de la inflación. En los informes oficiales es frecuente encontrar comparaciones históricas entre valores nominales (o con precios corrientes),
lo cual puede inducir a errores de estimación o de interpretación15 . En la figura
14 Dirección
de Hospitales.
ejemplo, en el Informe de Labores 2012-2013 del Ministerio de Salud[26, p. 43] se menciona que: El presupuesto total del MINSAL ha experimentado un crecimiento significativo,
pasando de US$371.4 millones de dólares en 2007 a US$625.5 millones de dólares en 20013,
lo que significa un incremento del 68.4 % ($254.10 millones), respecto al monto disponible en
15 Por
35
Figura 9: Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud
10 se presenta la tasa acumulada de crecimiento real del presupuesto del Ramo
de Salud entre 2002 y 2012. El crecimiento real fue 50.6 %, un porcentaje muy
significativo.
Una forma más uniforme de comparar los presupuestos entre diferentes años
es en relación con el producto interno bruto. Esta razón tiene la virtud de
indicar que proporción de la producción económica del paı́s se destina al gasto
del gobierno en salud pública. En el perı́odo 2002-2012 se pueden diferenciar
tres etapas. Entre los años 2002 y 2004 el gasto del Ramo de Salud fue en
promedio 1.53 % del PIB. Entre 2006 y 2008 hubo un incremento, llegando el
promedio a 1.77 %. El incremento más significativo ha tenido lugar entre 2009
y 2012, alcanzando un promedio de 2.13 % del PIB. En total, la aumento del
presupuesto del Ramo de Salud entre 2002 y 2012 ha sido 0.6 % del PIB.16
Otra razón útil, para dimensionar y comparar el presupuesto del Ramo de
Salud es la proporción que éste representa dentro del presupuesto total del sector
público no financiero. La evolución de esta relación se muestra en la figura 11.
Entre 2002 y 2012 la proporción pasó de 4.9 % a 7.9 %, es decir una variación de
3 puntos porcentuales. Es de hacer notar que el crecimiento no ha sido uniforme,
existiendo años en que la proporción se ha reducido en relación con el año previo,
por ejemplo en 2009 y 2011.
2007.
16 Estos cálculos difieren de los reportados en los informes oficiales. Por ejemplo en el Informe de Labores 2012-2013 del Ministerio de Salud [26, p. 43] el porcentaje reportado del
presupuesto del Ramo de Salud en relación con el PIB es 2.5 %. La diferencia se debe a que
en dichos informes se toma como base las proyecciones presupuestarias, en lugar de los gastos
hechos, a la vez que se incluyen montos de presupuestos extraordinarios.
36
Figura 10: Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud
Figura 11: Crecimiento real del presupuesto del Ramo de Salud
37
Figura 12: Distribución por rubros de agrupación del presupuesto del Ramo de
Salud
6.2.
Distribución del presupuesto del Ramo de Salud
En la figura 12 se presenta la distribución del presupuesto del Ramo de Salud
por rubros de agrupación entre los años de 2002 y 2012. Se observa que el último
año dos terceras partes de los recursos se destinaron al pago de remuneraciones,
el 26.9 % para la adquisición de bienes y servicios y el 7 % se gasto en otros rubros
(inversiones en activos fijos, gastos financieros y transferencias). En montos, en
2012 del presupuesto se destinaron 338.2 millones de dólares a remuneraciones,
137.4 millones a bienes y servicios, 5.0 millones a gastos financieros, 3.2 millones
a transferencias corrientes y 28.0 a inversiones en activos fijos. Se nota que de
2009 a 2012 la proporción del rubro de remuneraciones se ha incrementado de
forma sostenida, pasando de 58.7 % a 66.1 %, mientras que la proporción del
rubro del bienes y servicios ha ido en sentido contrario, disminuyendo de 30.5 %
en 2009 a 26.9 % en 2012.
La variación en las proporciones puede ser explicado por el incremento ocurrido en el número de personas trabajando por el Ministerio de Salud y sus dependencias adscritas. En 2010 la planilla estaba conformada por 25,440 personas.
En 2013 esa cifra se incremento en 3,508 personas, sumando 28,948 personas.
Conforme las disciplinas, los mayores incrementos de personal se observaron en
el área administrativa (772 personas), enfermeras (715), promotores de salud
(548), auxiliares de enfermerı́a (468) y médicos especialistas (323)[26, p. 92].
Cabe mencionar que dentro del rubro de bienes y servicios es donde se ubican
los medicamentos, insumos médicos, servicios básicos, combustible y otros que se
ocupan en la prestación de servicios de salud. La disminución de su proporción
requiere de un detenido seguimiento, porque eventualmente el monto disponible
podrı́a dejar de corresponder a los bienes y servicios que necesita el personal de
salud para prestar en forma adecuada sus servicios. Es decir, de seguirse abriendo
la brecha entre las proporciones de los rubros de remuneraciones y bienes y
38
Figura 13: Distribución del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles de
atención y entidades adscritas.
servicios, en cierto momento podrı́a enfrentarse una situación de carencia de
materiales y insumos de salud, lo que limitarı́a la cobertura del servicio, aún
cuando se disponga de más personal.
6.3.
El presupuesto para medicamentos
En la figura 13 está representados los montos del presupuesto destinado a la
adquisición de medicamentos en los momentos de la formulación, aprobación, el
presupuesto modificado y lo devengado.
En la figura 14 se presenta la distribución del presupuesto 2012 entre las
diferentes entidades y niveles que conforman el Ramo de Salud. Se puede observar que más del 40 % de los recursos se destinan al primer nivel de atención, el
39 % a los hospitales y el 18 % a las entidades adscritas.
En la figura 15 se muestran la distribución del presupuesto de medicamentos
entre los principales proveedores. Se puede observar que los mayores proveedores
captan entre 5 y 10 % del presupuesto de medicamentos.
39
Figura 14: Distribución del presupuesto del Ramo de Salud entre niveles de
atención y entidades adscritas.
Figura 15: Principales proveedores de medicamentos del Ministerio de Salud.
40
7.
Uso racional de medicamentos
Para la prescripción de medicamentos, tanto el Ministerio de Salud como el
Instituto Salvadoreño del Seguro Social poseen guı́as de buenas prácticas. Según
esas guı́as, en el caso del Ministerio de Salud, el prescriptor solo puede recetar
medicamentos incluidos en el listado oficial.
Mencionar el contenido de la receta indicado por la guı́a de prescripción.
La farmacovigilancia da seguimiento a la seguridad y efectividad de los
medicamentos. Se parte de que ningún medicamento es intrı́nsecamente seguro,
cada paciente es único y cada situación de tratamiento es también es única. El
Ministerio de Salud dispone de un mecanismo por medio de los cuales profesionales en salud pueden reportar reacciones adversas a medicamentos, sospechas
de fallas terapéuticas y quejas en general de medicamentos.
Se describirán los esfuerzos que está realizando el MINSAL para promover
el uso racional de los medicamentos.
Contenidos tentativas:
Guı́a de buenas prácticas de prescripción de medicamentos
7.1.
Importancia del uso racional de medicamentos
Según OMS, el uso racional de los medicamentos se entiende por su uso correcto y apropiado. Para que haya un uso racional, el paciente tiene que recibir
el medicamento adecuado y la dosis debida durante un periodo de tiempo suficiente, al menor costo para él y para la comunidad.
La OMS calcula que más de la mitad de los medicamentos se prescriben,
dispensan o venden de forma inapropiada, y que la mitad de los pacientes no
los toman correctamente. Este uso incorrecto puede adoptar la forma de un uso
excesivo, insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin receta.
Entre los problemas frecuentes se encuentran:
la polifarmacia (consumo de demasiados medicamentos);
el uso excesivo de antibióticos e inyecciones;
la prescripción no ajustada a directrices clı́nicas;
la automedicación inapropiada.
Consecuencias del uso incorrecto:
Resistencia de antimicrobianos, reacciones adversas a medicamentos, errores
de medicación, desperdicio de recursos, pérdida de confianza del paciente, falta
de conocimientos teóricos y prácticos, promoción de medicamentos inapropiada
y contraria a la ética por parte de empresas farmacéuticas, beneficios venta de
medicamentos, disponibilidad de medicamentos, sobrecarga de trabajo de personal de salud, medicamentos inasequibles, inexistencia de polı́ticas farmacéuticas.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/es/
41
7.2.
Guı́a de buenas prácticas de prescripción
En marzo del 2009, emite el ministerio de Salud la guı́a de buenas prácticas
de prescripción con el objetivo de brindar a los profesionales prescriptores del
MINSAL una guı́a que permita implementar buenas prácticas de prescripción,
con el fin de hacer un uso racional de los medicamentos.
La prescripción se define como el acto de recetar, la acción y el efecto de
ordenar la dispensación de un medicamento con indicaciones precisas para su
uso.
Los beneficios de una buenas prescripción; Maximiza la efectividad en el uso
de los medicamentos, minimiza los riesgos al usar un medicamento y contribuye
a racionalizar los costos de atención en salud.
Buenas prácticas de prescripción (BPP) según la guı́a implica comprenderla
como un proceso donde se debe considerar:
Terapia razonada definiendo claramente el problema de salud y escogiendo
el mejor esquema de tratamiento,
Selección de medicamentos tomando en cuenta el listado oficial de medicamentos vigente y tomar en cuenta guı́as clı́nicas de tratamiento o protocolos de tratamiento.
Información al paciente el prescriptor debe comunicarse de manera efectiva
con el paciente, explicando objetivos del tratamiento, eficacia esperada, lo
problemas que puedan surgir y medidas a tomar.
Seguimiento al tratamiento para comprobar si ha sido apropiado, o para
realizar cambios pertinentes.
Según la guı́a los medicamentos deben ser prescritos por médicos/as, odontólogos debidamente inscritos en su respectiva junta de vigilancia, enfermeras y
promotores de salud del primer nivel de acuerdo a normas y protocolos de
tratamiento vigentes. Las recetas deben elaborarse con letra legible, clara, deben
ser anotadas en expediente u hoja clı́nica.
Dentro del contenido mencionan que se debe prescribir un medicamento por
receta, con un máximo de tres por consulta ambulatoria, en casos excepcionales
se podrán prescribir más siempre que se justifique su uso. También menciona los
diferentes referencia para emergencias y tratamiento de enfermedades crónicas.
Otros contenido de la guı́a son: restricciones y prohibiciones, sobre prescripción de medicamentos estupefacientes, psicotrópicos, agregados y de uso restringido, sobre la dispensación donde se reporta vigencia de la receta entre
otros. seguimiento de la prescripción, errores en el proceso de medicación,
7.3.
Comités farmacoterapéuticos y asesores de medicamentos
Las funciones generales son las siguientes:
42
Proponer el arsenal farmacológico y sus modificaciones para su uso en la
atención de pacientes
Promover el uso racional de medicamentos
Analizar y decidir respecto de las solicitudes de modificación, inclusión o
exclusión de medicamentos
Promover la investigación clı́nica sobre medicamentos
Crear e implementar el subcomité de fármacovigilancia, implementando
investigaciones para la recolección, registro y evaluación sistemática de
los efectos adversos a medicamentos
Coordinarse con los otros comités que funcionan en el hospital
Elaboración de su manual operativo
Brindar informe de trabajo en la reunión mensual con la unidad organizativa de la calidad
Levantar actas de las reuniones
Conformación
Conforme a memoramdum N. 2010-6700-644, fecha 21 de abril 2010 emitido
por la unidad reguladora de medicamentos e insumos médicos, se insta a la
conformación de comité farmacoterapeutico de cada hospital, con el objetivo de
garantizar una gestión oportuna, eficaz, transparente y efectiva de los recurso y
procesos.
Actualmente, al 2013 están conformados comités farmacoterapéuticos, a nivel de hospitales (segundo y tercer nivel) uno por cada hospital, a nivel regional es
uno por región. Son designados por el director de cada establecimiento, redactan
un acta que firman y es trasladada a la dirección de medicamentos e insumos
médicos a nivel central, cuentan con un promedio de 10 personas, multidisciplinarios en dependencia del establecimiento, por lo general esta la dirección,
un asesor de medicamentos, farmacólogo, almacén y representantes de diversas
especialidades medicas; pediatrı́a, ginecologı́a, epidemiologı́a, cirugı́a, medicina
interna entre otras.
Para la prescripción de medicamentos, tanto el Ministerio de Salud como el
Instituto Salvadoreño del Seguro Social poseen guı́as de buenas prácticas. Según
esas guı́as, en el caso del Ministerio de Salud, el prescriptor solo puede recetar
medicamentos incluidos en el listado oficial.
Mencionar el contenido de la receta indicado por la guı́a de prescripción.
La farmacovigilancia da seguimiento a la seguridad y efectividad de los
medicamentos. Se parte de que ningún medicamento es intrı́nsecamente seguro,
cada paciente es único y cada situación de tratamiento es también es única. El
Ministerio de Salud dispone de un mecanismo por medio de los cuales profesionales en salud pueden reportar reacciones adversas a medicamentos, sospechas
de fallas terapéuticas y quejas en general de medicamentos.
43
8.
Modelado del problema
Figura 16: Modelado del problema
En la figura 16 se presenta el modelado del problema. Se asume que hay
tres factores principales que inciden en la disponibilidad de los medicamentos:
la asignación presupuestaria, el proceso de aprovisionamiento y el uso racional
de medicamentos. Por lo tanto, desde la perspectiva del prestador de servicios,
que en este caso es el Ministerio de Salud, la disponibilidad de medicamentos es
el resultado de:
DMj = f (APj , P Aj , U Rj )
Donde:
DMj : Disponibilidad del medicamento j
APj : Asignación presupuestaria
P Aj : Proceso de aprovisionamiento
U Rj : Uso racional del medicamento j
A su vez, cada factor ha sido divido en variables:
Asignación presupuestaria
• Asignación votada
• Modificaciones
• Nivel de ejecución
Proceso de aprovisionamiento
44
(1)
• Calidad del proceso
• Cobertura del proceso
• Tiempos del proceso
• Costos del proceso
Uso racional de medicamentos
• Prescripción adecuada
• Control de la sobremedicación
Estas variables se consideran tentativas. Parte del resultado del estudio es
validar si las mismas son adecuadas o si existen otras alternativas.
Entonces, asumiendo que cada una de las variables anteriores puede ser
optimizada, el supuesto que guı́a el estudio es el siguiente:
Si mejora la asignación presupuestaria, el proceso de aprovisionamiento y el uso racional, entonces mejorará la disponibilidad de
medicamentos en el Ministerio de Salud.
45
9.
Medición de la disponibilidad de medicamentos
9.1.
Medición vigente
En la actualidad el Ministerio de Salud cuenta con un indicador llamado nivel
de abastecimiento. Para calcular su valor se usa como denominador el número de
items incluidos en el cuadro de medicamentos de cada establecimiento y como
numerador el número de dichos items de los que hay existencia en los almacenes
de los establecimientos de salud. La ecuación 2 muestra esta relación.
Ai =
#Mexistencia>0
#Mcb
(2)
Donde:
Ai : Nivel de abastecimiento en el hospital i.
#Mexistencia>0 : Número de medicamentos con existencia mayor que 0.
#Mcb : Número de medicamentos incluidos en el cuadro básico de cada
establecimiento.
Los valores obtenidos para cada hospital con la ecuación 2 se promedian
para obtener un nivel de abastecimiento a nivel nacional, según se muestra en
la ecuación 3.
Pn
Ai
(3)
Ā = i=1
n
Donde:
Ā : Promedio de abastecimiento a nivel nacional
n: Número de hospitales
En la figura 17 están representados los niveles de abastecimiento registrados
de enero de 2012 a junio de 2013. El menor valor de dicho perı́odo fue 77.7 %,
registrado en febrero de 2012, mientras que el mayor fue 86.6 %, correspondiente
a julio de 2012. El valor promedio es 82.1 %.
9.2.
Limitaciones de la medición
A pesar de lo valioso que es contar con este indicador, la medición que el
Ministerio de Salud ofrece al público presenta debilidades que limitan su valor
explicativo:
46
100
Niveles reportados
Promedio
85.7
81.3
80
Promedio = 82.1
80.0
79.3
77.7
82.1
Feb
May
86.8
85.8
84.5
84.4
82.0
81.7
83.3
81.5
79.3
80.2
81.0
80.7
Mar
Abr
May
Jun
60
40
20
0
Ene
Mar
Abr
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dec
Ene
Feb
Figura 17: Niveles de abastecimiento de enero de 2012 a junio de 2013. Fuente:
elaboración propia con datos del Ministerio de Salud.
Las mediciones corresponden a un momento determinado y no a un perı́odo
de tiempo. En consecuencia, pueden darse variaciones significativas entre
un momento y el siguiente sin pueda darse cuenta de ese cambio. En otras
palabras, aunque se reporten los niveles de abastecimiento en forma semanal o mensual, el indicador corresponde al dı́a o a la hora en que se hizo
el conteo, sin poder expresar lo que ocurrió el resto del tiempo dentro de
dichos perı́odos.
Solo da cuenta si hay o no hay cierto tipo de medicamento, pero no se
relaciona con un mı́nimo, máximo o promedio esperado. Por ejemplo, en
un caso extremo, en un almacén habrı́a cierto número de unidades, pero tal
cantidad puede ser insuficientes para atender el siguiente requerimiento.
Dicha situación no es informada con esta medición.
De usarse un sistema de alarmas para detectar necesidades de abastecimiento, al usar solo esta medición la alarma se activarı́a hasta que la
existencia sea igual a cero, sin dar espacio para tomar medidas preventivas.
Al no incorporar otros parámetros, como mı́nimos, máximos o promedios
esperados, la medición no puede incorporar estimaciones de demanda y
respuestas ante la misma. Si el análisis se basara solo en esta medición,
serı́a imposible valorar si las existencias son adecuadas en relación con la
demanda que tenga cierto medicamento en un establecimiento de salud.
47
La medición solo incluye a los hospitales, no ası́ a las regiones de salud.
Por tal razón no se genera información sobre el abastecimiento de medicamentos en el primer nivel de atención.
La medición se basa en los registros de los almacenes, sin incluir las existencias en farmacia. Tal condición puede producir información imprecisa
si se da el caso de que algún medicamento no está disponible en almacén
pero si en farmacia o viceversa.
No se expresa la relación entre medicamentos prescriptos y dispensados. Es
decir que, basado en esta medición, no se puede dar cuenta, por ejemplo,
de recetas no extendidas o cambio de medicamento cuando la primera
opción no está disponible, o de los casos de recetas extendidas por los
médicos pero no dispensadas en farmacia por falta de existencias.
Una vez que son agregados los datos (esto se hace por cada establecimiento de salud en relación con su cuadro básico, como lo expresa la ecuación
??) se pierden la información relativa a un de medicamento particular.
En consecuencia, la medición no informa del abastecimiento o desabastecimiento que puede estar teniendo lugar de un determinado medicamento
en el conjunto de establecimientos de salud.
Desde luego, la crı́tica anterior es desde la perspectiva de una persona externa
al Ministerio de Salud y se fundamenta en la no disponibilidad para el público
de otros indicadores o información complementaria.
Lo anterior representa un obstáculo significativo porque una condición necesaria para que los usuarios o las organizaciones de sociedad sociales y comunitarias pueden tomar acción frente a los problemas en el abastecimiento de
medicamentos es que cuenten con información adecuada.
Estas limitaciones, en cuanto a la disponibilidad de la información adecuada
para el público, puede ser la causa de contradicciones que surgen en relación con
el abastecimiento de medicamentos. Mientras hay usuarios que se refieren a la
no existencia en las farmacias del Ministerio de Salud de algún medicamento en
particular, hecho del que han tomado conocimiento a partir de una receta que
no les ha sido dispensada, por el otro lado, funcionarios de salud responden en
términos del indicador antes descrito, señalando que los niveles de abastecimiento son adecuados. Se puede observar que bajo estas condiciones es inevitable que
ocurran malos entendidos pues en realidad ambas partes están formulando sus
argumentos con información y sobre hechos que no son comparables17 .
9.3.
Sistema de información
A partir de 2009 comenzó a operar un sistema de información automatizado
de abastecimiento de medicamentos, denominado SINAB18 . La administración
de dicho sistema está a cargo de la Unidad de Abastecimiento.
17 Por ejemplo, ver: Denuncian carencia de medicinas. Noticia publicada por El Diario de
Hoy, 13 de marzo de 2013
18 SINAB: Sistena Nacional de Abastecimiento.
48
9.4.
Mediciones recomendadas
9.4.1.
Inventarios
Como se anotó en la sección 9.2, una de las debilidades de la medición sobre
los niveles de abastecimiento es que no considera parámetros de inventario como
mı́nimos, máximos y promedios esperados. La medición reporta que existe una
situación de desabastecimiento cuando, efectivamente, la existencia de cierto
tipo de medicamento es igual a cero. Si solo se dependiera de esta información,
no habrı́a forma de tomar medidas preventivas para evitar que las existencias
lleguen a cero. Además, no se detectarı́an las situaciones de sobreabastecimiento.
Un aspecto que puede contribuir a mejorar la información disponible es
adoptar un mejor sistema de administración de inventarios. Entre otros, está por
ejemplo el sistema de mı́nimos y máximos.
Simulación de los niveles de inventario de un medicamento
Sobreabastecimiento
Máximo
Promedio
Abastecimiento
Normal
Mínimo
Subabastecimiento
Fuente: Elaboración propia
Figura 18: Esquema de un inventario con máximos y mı́nimos.
En la figura 18 se ilustra una simulación de cierto tipo de medicamento. Los
tres parámetros básicos del sistema son las cantidades mı́nimo, máximo y promedio. Dichas cantidades deben corresponder al comportamiento en la demanda del
49
medicamento. Con base en esos parámetros se pueden establecer cuatro condiciones de abastecimiento: abastecimiento normal (entre el máximo y mı́nimo
proyectado), sobreabastecimiento (por encima del máximo), subabastecimiento (por debajo del mı́nimo) y desabastecimiento (existencia igual cero). Dichas
condiciones, con excepción de la última, pueden ser medidas por grados.
Junto a la planeación de un nivel adecuado de servicio y asumiendo que se
conoce el comportamiento de la demanda, un sistema de registro y medición de
inventarios del tipo mı́nimos y máximos facilita la optimización de las existencias. Entre otras ventajas, es posible calcular cantidades óptimas de pedido y
de los tiempos de entrega para reabastecimiento [Ballou, 2004].
Aunque contribuye a mejorar la respuesta ante la demanda de medicamentos,
es importante no olvidar que el manejo del inventario representa un costo que
también debe ser optimizado. Los inventarios tienen la ventaja de mantener
un nivel de disponibilidad aceptable, favorecer economı́as en la compra y el
transporte y amortiguar las contingencias en la cadena de aprovisionamiento.
En el caso de los medicamentos, esas ventajas son aún más relevantes por el
impacto que estos tienen en la salud y vida de las personas. Pero los inventarios
producen costos de oportunidad, pueden ocultar problemas de calidad y de
eficiencia, ası́ como promover cierto aislamiento de la administración de los
canales de aprovisionamiento.
Además, el sistema de administración del inventario es solo un punto en la
cadena de aprovisionamiento. Junto a su mejora es importante tomar medidas
para acelerar y visibilizar dicho proceso, retomando por ejemplo las sugerencias
de Christopher [2011]:
Simplificación o reducción del tamaño de los lotes.
Reducción de los tiempos que no agregan valor, manejando los cuellos de
botella, controlando las prorrogas o demoras, sincronizando los pedidos
y, en el mejor de los casos, planeando mecanismos de aprovisionamiento
estratégico.
Cercanı́a con los usuarios, mediante la planeación participativa y la recolección de información sobre la demanda real.
Cercanı́a con los proveedores, con esquemas de trabajo que incluyan planeación
colaborativa y administración de eventualidades.
Integración interna, mejorando la información compartida y la administración de los procesos.
(Pendiente: incluir adaptación del diagrama de Christopher.)
9.4.2.
Disponibilidad
En términos operacionales, la disponibilidad de medicamentos puede ser
definida como la probabilidad de que cuando una persona llega a un centro de
50
salud reciba el medicamento que necesita. Esto se indica con la ecuación 4.
dmij =
dsij
dtij
(4)
Donde:
dmi : Disponibilidad para el usuario i del medicamento j
ds : Demanda satisfecha
dt : Demanda total
Si se asume que el efecto de cada medicamento es independiente entre uno y
otro, también se puede definir la disponibilidad del tratamiento que un médico
le receta a una persona, siendo igual a la multiplicación de las probabilidades
de la disponibilidad de cada medicamento prescripto, según lo indicado en la
ecuación 5.
dti = dm1 × dm2 × · · · × dmn =
n
Y
dmij
(5)
j=1
Donde:
dti : Disponibilidad del tratamiento para el usuario i
Por simplicidad, en lo que sigue solo se considera disponibilidad de medicamentos de manera no conjunta, es decir no como tratamiento.
Por otra parte, para efectos de este estudio lo que interesa es la disponibilidad
de medicamentos en forma agregada. Ası́, se parte de que existe una medida
que representa la probabilidad que tienen los usuarios del Ministerio de Salud
de obtener los medicamentos que necesitan, tal como se indica en la ecuación 6:
Pm
dsij
DSj
(6)
DMj =
= Pi=1
m
DTj
i=1 dtij
Donde:
DMj : Disponibilidad agregada del medicamento j
DSj : Demanda satisfecha del medicamento j
DTj : Demanda total del medicamento j
51
Municipios
Nahuizalco
Cuscatancingo
San Martı́n
Personas
con receta
Medicamentos
prescriptos
Medicamentos
dispensados
Disponibilidad
149
245
207
285
537
443
236
441
388
83 %
82 %
88 %
Promedio
medicamentos
por persona
1.9
2.2
2.1
Medicamentos
prescriptos
no entregados
49
96
55
Cuadro 2: Resultado de los ejercicios de contralorı́a social.
10.
10.1.
Ejercicios de contralorı́a social
Datos generales
Este informe comprende los resultados de ejercicios de contralorı́a social
realizados en los municipios de Nahuizalco, en el departamento de Sonsonate, y
Cuscatancingo y San Martı́n, en el departamento de San Salvador. El objetivo
de las contralorı́as fue conocer sobre la entrega de medicamentos a usuarios y
usuarias de unidades comunitarias de salud familiar.
Los ejercicios fueron llevados a cabo entre el 10 y el 30 de julio de 2013 por
comisiones de contralorı́a social, las cuales están integradas por lı́deres y lideresas
comunitarias de los municipios antes indicados. Para recolectar la información
se hizo uso de encuestas que fueron respondidas por usuarios y usuarias en el
momento de salir de consulta. Participaron 605 personas. En las figura 1 y 2 se
presenta la distribución de las y los participantes por municipio, sexo y rangos
de edad.
Se observa que el mayor número de personas que asisten a los centros de
salud son mujeres entre las edades de 18 a 38 años. Además, según se muestra
en la figura 3, la mayorı́a de personas visitan el centro de salud para pasar
consulta de forma personal; aunque 139 mujeres asistieron acompañando a un
familiar, que en muchos casos es uno de sus hijos.
En la encuesta se preguntó si a las personas les habı́an recetado medicamentos, qu tipo de medicamentos fueron, si se los entregaron o no, si recibieron
explicaciones sobre cómo usarlos, en qu hora tomarlos o aplicarlos, ası́ como
advertencias sobre posible efectos perjudiciales.
Con pocas excepciones, a la mayorı́a de personas que asistieron a los centros
de salud les prescribieron medicamentos. En la figura 4 se muestra que de 605
personas que llegaron a los centros de salud, a 601 les recetaron medicamentos.
10.2.
Resultados
En relación con el uso de los medicamentos y las indicaciones sobre el momento en el cual tomarlos o aplicarlos, en las figuras 5 y 6 se observa que la
mayor parte de las y los usuarios recibieron explicaciones. Es importante que
junto a los medicamentos, las personas reciban información adecuada, lo que
contribuye a que haya una mayor eficacia en el tratamiento. Este resultado
positivo puede ser mejorado en la medida que las personas que dispensan los
medicamentos procuren que ningún usuario se retire de los centros de salud sin
recibir la información respectiva sobre su uso.
52
Medicamento
Enalapril
Acetaminofen
Metocarbamol
Clorfeniramina maleato
Clotrimazol
Sulfato Ferroso
Furoato de Diloxanida
Ambroxol*
Solución salina
Expectorante Natural*
Frecuencia
15
13
11
11
10
9
7
6
5
5
Cuadro 3: Lista de 10 medicamentos con mayor frecuencia de desabastecimiento
(los marcados con asterisco no son parte del Listado oficial de medicamentos.
En la figura 7 se muestra que más de la mitad de las y los usuarios no recibieron información sobre los posibles efectos secundarios o adversos que presentan los medicamentos al ingerirlos o aplicarlos. Si las personas cuentan con esta
información están en mejores condiciones para identificar esos efectos, tomando
mayor conciencia sobre el uso racional de los medicamentos.
En la tabla 1 se refleja el número de medicamentos prescriptos a las y los
usuarios que participaron en este ejercicio. El promedio de medicamentos prescriptos oscila entre 1.9 y 2.2. A la vez, en la misma tabla están los datos de los
medicamentos que fueron prescriptos pero no dispensados. Al dividir el número
de medicamentos dispensados entre los prescriptos y multiplicar esa razón por
cien se obtiene en porcentaje una estimación de la disponibilidad con que los
establecimientos de salud respondieron a la demanda de medicamentos durante
el perı́odo en que se realizaron los ejercicios de contralorı́a social.
En relación con los medicamentos que no fueron dispensados, en la tabla 2 se
presentan aquellos de los que hubo mayor desabastecimiento. Cabe mencionar
que ambroxol y expectorante natural (abrilar) no son medicamentos incluidos
en el listado oficial.
10.3.
Recomendaciones
Que el personal de salud responsable comunique a usuarios y usuarias los
efectos secundarios o adversos que pueden provocar los medicamentos.
Realizar seguimiento de casos con efectos secundarios o adversos, por medio
de un responsable o un comité de farmacovigilancia en cada municipio.
Al prescribir medicamentos verificar que están dentro del listado oficial.
Si hay necesidad de prescribir medicamentos que actualmente están fuera
del listado oficial, gestionar su inclusión.
Hacer gestiones para suplir en mejor forma la demanda de medicamentos,
para no tener problemas de desabastecimiento.
Informar en forma debida, con calidez, a usuarios y usuarias sobre el uso
53
que deben dar a los medicamentos, la forma de tomarlo o aplicarlo y los efectos
secundarios y adversos que estos presentan.
A los usuarios y usuarias, tener en cuenta que los medicamentos generan
efectos secundarios o adversos. Estos tienen que ser recetados por personal calificado y se deben seguir con precisión las indicaciones de uso.
54
11.
Uso de la Ley de Acceso a la Información
Pública
Ya que es la primera vez que desde la sociedad civil se realiza un estudio
como éste mediante el uso de la Ley de Acceso a la Información Pública, se
incluirá una descripción del proceso, los obstáculos y aprendizajes. Además, se
formulará una propuesta de monitoreo y seguimiento. Contenido tentativo:
11.1.
Proceso de investigación
El presente documento sus fuentes principales fueron obtenidas a través de
oficina de información y respuesta del MINSAL, con el respaldo de la ley de
acceso a la información pública. Antes de la implementación de la LAIP obtener
información presupuestaria se dificultaba solo se obtenı́a información general del
ramo de salud, no ası́ del objeto especifico que este caso son los medicamentos.
Ahora con la implementación de LAIP se apertura una fuente de información
importante para comprender los procesos, para conocer con mayor detalle cómo
se invierte y gasta dentro de las instancias públicas. Para la sociedad civil es
importante útil contar con esta herramienta.
11.2.
Uso de la Ley de Acceso a la Información Pública
De mayo del 2012 al julio del 2013, se han realizado un total de 49 solicitudes
de información y respuesta al MINSAL. También se han realizado a otras instancias como la asamblea legislativa 2, Instituto del seguro social 1 y Corte de
Cuentas de la república de El Salvador 1, ministerio de Hacienda 1, Presidencia
de la republica 2.
Otra forma de obtener información es a través de la página web de las
diversas entidades del gobierno, las utilizadas en este documento fueron del:
MINSAL, Ministerio de Hacienda, Asamblea Legislativa. Generalmente se encuentra un acceso en las páginas web de cada institución del estado, con el
icono de una lupa. Por ejemplo la MINSAL contiene; marco normativo, gestión
estratégica, marco presupuestario, oficina de información y respuesta, participación ciudadana, ofertas de empleos e informes de medicamentos. El portal de
transparencia del ministerio de hacienda cuenta con espacio virtual donde se
reporta la transparencia fiscal; presupuestos, ingresos, inversión, gastos, deuda,
estados financieros entre otras.
En la OIR del MINSAL se solicitó poder revisar un expediente de compra
y licitación de un proveedor de medicamentos. La cual fue una experiencia satisfactoria. La oficial encargada era accesible, y en ocasiones si contaba con la
información en corto tiempo la proporcionaba.
La calidad y cantidad de información confiere calidad a los procesos participativos por tal razón la importancia que este documento esta fundamentado en
información oficial.
Obstáculos:
Tiempo que demoran las entrega de información solicitada.
55
No toda la información es pública.
Los documentos los emiten en copias o escaneados en digital, por lo dificulta
trabajar con los datos.
La información no siempre es proporcionada de forma completa.
No hay oficinas de información y respuesta en los niveles locales de salud.
La asamblea legislativa no proporcionó información requerida.
La solicitudes realizadas a la corte de cuentas, se catalogó como reservada.
Los sitios web de transparencia aún no están desarrollados para todo público
y algunos no funcionan adecuadamente.
No se contaba con el instituto de acceso a la información pública no se
contaba con un lugar donde apelar.
Aprendizajes:
La redacción de solicitudes deben ser claras, especı́ficas, determinar tiempo
del cual requieres la información. Lo más adecuado es indagar como internamente le llaman a los documentos.
La importancia de poder conocer la información pública, para conocer los
cómo son los procesos internos entorno a la temática que se necesite investigar.
El trabajar con información solicitada oficialmente respalda el trabajo.
56
12.
Conclusiones
Pendiente de desarrollar y redactar
Si mejora la asignación presupuestaria, el sistema de aprovisionamiento y el
uso racional, entonces mejorara la disponibilidad de medicamentos en el Ministerio de Salud.
En informes de Medicamentos MINSAL publicados en el sitio Web, no presenta desagregación del primer Nivel de atención.
El método de medición del % de abastecimiento solo permite ver existencia
actual. Es decir no se visibiliza el abastecimiento y desabastecimiento en un
periodo de tiempo dado.
57
13.
Recomendaciones
Pendiente de desarrollar y redactar
Incluir en los informes de abastecimiento de medicamentos al primer nivel
de atención por región.
Optar por otro método de cálculo de abastecimiento y desabastecimiento de
medicamentos del MINSAL (Se esta trabajando en formular una propuesta que
puede ser dialogada con equipo técnico del MINSAL)
Continuar promoviendo que los comités farmacoterapeuticos sean multidisciplinarios para realizar las determinaciones de necesidades del MINSAL.
58
Referencias
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publicado en el Diario Oficial No. 86, tomo 299, del 11 de mayo de 1988, y
sus reformas.
[2] —. Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública.
Decreto Legislativo No. 868 del 5 de abril de 2000, publicado en el Diario
Oficial No. 88, tomo 347, del 15 de mayo de 2000, y sus reformas.
[3] —. Ley de Medicamentos. Decreto Legislativo No. 1008 del 22 de febrero de
2012, publicado en el Diario Oficial No. 43, tomo 394, del 2 de marzo de
2012.
[4] —. Ley del Sistema Nacional de Salud. Decreto Legislativo No. 442 del 26
de octubre de 2007, publicado en el Diario Oficial No. 214, tomo 377, del 16
de noviembre de 2007.
[5] —. Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo. Decreto Ejecutivo No. 24 del
18 de abril de 1989, publicado en el Diario Oficial No. 70, tomo 303, del 18
de abril de 1989, y sus reformas.
[6] Dirección General de Estadı́sticas y Censos. Ministerio de Economı́a. VII
Censos Económicos. 2005.
[7] Dirección General de Estadı́sticas y Censos. Ministerio de
Economı́a. Directorio de Empresas. 2011. Enlace: http://www.
digestyc.gob.sv/index.php/novedades/publicaciones/category/
45-directorio-de-empresas.html (consultado el 20 de septiembre de
2013).
[8] Dirección General de Estadı́sticas y Censos. Ministerio de Economı́a. Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2005/2006. Mayo
de 2008. Enlace: http://www.censos.gob.sv/util/datos/PUBLICACION%
20ENIG%20MAYO2008.PDF (consultado el 20 de septiembre de 2013).
[9] Espinoza, Eduardo et al. Caracterización del Sector Farmacéutico Nacional .
Universidad de El Salvador, 2009.
[10] Jerez, Marlon. Caracterización del sector de medicamentos y sus condiciones de competencia. Estudio contratado por la Superintendencia de Competencia. Diciembre de 2007. Enlace: http://www.sc.gob.sv/pages.php?
Id=700 (consultado el 20 de septiembre de 2013).
[11] Ministerio de Salud y Organización Panamericana de la Salud. Perfil Farmacéutico de El Salvador. Enlace: http://www.paho.org/els/index.php?
option=com_docman&task=doc_download&gid=817&Itemid=99999999
(consultado el 20 de septiembre de 2013).
59
[12] Polı́tica Nacional de Salud 2009-2014 . Ministerio de Salud. Acuerdo No.
126 del 10 de febrero de 2010, publicado en el Diario Oficial No. 33, Tomo
386 del 17 de febrero de 2010.
[13] Ministerio de Salud. Polı́tica Nacional de Medicamentos. Acuerdo No. 1126
del 20 de septiembre de 2011, publicado en el Diario Oficial No. 198, Tomo
393, del 24 de octubre de 2011.
[14] Perehudoff, S. Katrina. 2008. Health, Essential Medicines, Human Rights
& National Constitutions. World Health Organization. Enlace: (consultado
el 30 de julio de 2013).
[15] Tobar, Federico. Medicamentos y reforma de los sistemas de salud en
América Latina. Presentación mostrada en El Salvador el 29 de marzo de
2012.
[16] Polı́tica Nacional de Participación Social en Salud (derogada). Ministerio
de Salud. Acuerdo No. 484 del 26 de mayo de 2009, publicado en el Diario
Oficial No. 98, tomo 383, del 29 de mayo de 2009.
[17] Medicamentos. Revista de la Secretarı́a del Consejo de Ministros de Salud
de Centroamérica y República Dominicana. No. 1, agosto de 2011.
[18] Oficina virtual para gestión, información y comunicación en salud de la
Integración Centroaméricana y República Dominicana. Consejo de Ministros
de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Enlace: http://www.
sicasalud.net
[19] Essential Medicines and Health Products (EMP). World Health Organization. Enlace: http://www.who.int/medicines/en/
[20] Ley de Administración Financiera del Estado. Decreto Legislativo No. 516 del 23 de noviembre de 1995, publicado en
el Diario Oficial No. 234, tomo 329, del 18 de diciembre
de
1995.
Enlace:
http://www.asamblea.gob.sv/eparlamento/
indice-legislativo/buscador-de-documentos-legislativos/
ley-organica-de-la-administracion-financiera-del-estado-safi
[21] Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública. Decreto Legislativo No. 868 del 5 de abril de 2000, publicado en el Diario Oficial No. 88, tomo 347, del 15 de mayo
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2000.
Enlace:
http://www.asamblea.gob.sv/eparlamento/
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[22] Presupuesto General del Estado 2013. Artı́culos. Enlace: http:
//www.transparenciafiscal.gob.sv/portal/page/portal/PTF/
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2013).
60
[23] Dirección General del Presupuesto (Ministerio de Hacienda). Plan de Reforma del Presupuesto Público de El Salvador. Noviembre de 2012. Enlace:
http://www.mh.gob.sv/portal/page/portal/PMH/Institucion/Marco_
Institucional/Informes/Planes/Plan_de_Reforma_del_Sistema_de_
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2013).
[24] Fondo Monetario Internacional. Manual de estadı́sticas de finanzas públicas. 2001. Enlace: https://www.imf.org/external/pubs/ft/gfs/manual/
esl/index.htm (consultado el 28 de agosto de 2013).
[25] Ministerio de Hacienda. Informes de la Gestión Financiera del Estado.
2002-2012. Enlace: http://www.transparenciafiscal.gob.sv/portal/
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(consultado el 28 de abril de 2013).
[26] Ministerio de Salud. Informe de Labores 2012-2013. Enlace: http://www.
salud.gob.sv/servicios/descargas/documentos/func-download/746/
chk,566a37b5bd3ce13ec30a68ba3e5f0dbd/no_html,1/ (consultado el 28
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[27] Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales. Enlace: http://treaties.un.org/Pages/ViewDetails.aspx?
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[28] Naciones Unidas. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud.
Observación general No. 14 del Comité Económico y Social de las Naciones Unidas. Enlace: http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/%28symbol%
29/E.C.12.2000.4.Sp (consultado el 30 de julio de 2013).
[29] Organización Panamericana de la Salud. Objetivos y fundamentos del impacto de la exclusión en la salud sobre el acceso a medicamentos. 2008.
[30] Oficina virtual para gestión, información y comunicación en salud de la
Integración Centroaméricana y República Dominicana. Resultados Evento
1-2012 Negociación Conjunta de Precios y Compra de Medicamentos para
Centroamérica y República Dominicana. Nota de prensa. Enlace: http://
www.sicasalud.net/node/626 (consultado el 30 de julio de 2013).
[31] United Nations. Report of the Special Rapporteur on the right of everyone
to the enjoyment of the highest attainable standar of physical and mental
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61