el formulario de participación

INSTITUTO COOPERATIVO INTERAMERICANO
Taller Latinoamericano
“Agricultura Familiar y Soberanía Alimentaria:
Interpretaciones, estrategias, enfoques y experiencias en America latina y El Caribe”
Del 19 al 30 de mayo de 2014
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN
Cada organización debe enviar las solicitudes de sus candidatos/as debidamente llenadas a más tardar
el 15 de abril, a fin de participar en la selección que será realizada por el equipo ICI.
DATOS DE LA ORGANIZACIÓN
Nombre de la organización: _________________________________________________________.
Fecha de fundación: _______________________________________________________________
Dirección física (barrio, calle, # de oficina, ciudad, provincia/departamento, país):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dirección Postal: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________
Teléfono: ____________________________________
Celular: ____________________________________
Fax: ______________________
Correo Electrónico: ________________________________
Página en la Internet: ______________________________
Nombre del/la director/a, coordinador/a, presidente/a de la organización: ___________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________
Celular: ________________________________________________________
Correo Electrónico:_______________________________________________
TIPO DE ORGANIZACIÓN:

 Barrial
 Campesina
 Centro de Apoyo/ONG
 Eclesial
 De Mujeres
 de Mujeres
 Capacitación
 CEB
 Asesoría y Apoyo Técnico
De Base

 Cooperativa
 Indígena / Afroamericana
 Sindicato
¿Cuántos/as asociados/as, miembros/as o ciudadanos/as hay en la organización o jurisdicción?_______
# Hombres:______ # Mujeres:______
¿Cómo se financia la organización?
 Actividades de Autogestión  Cooperación (Local o Internacional)  Ambas  Asignación Presupuestaria
1
Otros
Actividades y/o sectores en que se desenvuelven. Señale con x la(s) que corresponde(n):



Producción agropecuaria
Artesanías
Intermediación financiera










Asistencia Técnica
Comercialización
Educación
Derechos Humanos
Género
Medio Ambiente
Publicaciones
Reforestación
Salud
Investigación





Servicios Comunitarios
Vivienda
Comunicación
Juventud
Artístico Cultural
¿Cuáles son las innovaciones más significativas a nivel de los sistemas productivos (prácticas agrícolas) que ha implementado en los
últimos años en la parcela familiar o en los huertos comunitarios?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
¿Por qué y cómo se hicieron?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Cuáles fueron las principales lecciones y aprendizajes?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles creen son los desafíos más importantes que su unidad familiar de producción agropecuaria enfrenta de cara al actual contexto de cambios
económicos, climáticos y socioambientales?
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
El próximo año un/a miembro/a del Equipo ICI se pondrá en contacto con un/a miembro/a de su organización. La idea es que nos ayude a valorar el
grado de utilidad que tuvo el taller para el/ ella y su organización. Para ello trataremos de establecer contacto virtual (Internet) o/y presencial con el/la
egresado/a y un miembro/a responsable del área donde labora el/la egresado/a.
¿Estaría su organización dispuesta a mantener esta comunicación?
Si________
No____
De ser su respuesta afirmativa. Responde a lo siguiente:
¿Quién sería la persona contacto? __________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________.
Teléfono: ______________________________
Celular: ______________________________
2
DATOS DEL/LA CANDIDATO/A (debe ser llenado por él o ella)
Nombre: _____________________________________________________________________________
Nacionalidad: _______________________
Sexo: ____________________
Edad: __________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________________________
Dirección Personal: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Teléfono:_______________ Celular: _______________ Correo-e:_____________________ Apartado Postal:_____________________
Estado civil:
 Casado (a)
 Soltero (a)
 Unido (a)
No. de hijos:_____________
Educación. Marque con una X el nivel que corresponde:
 Primaria, # de años_____
 Vocacional, # de años: _____
 Secundaria, # de años _____
 Universitaria, # de años:_____
Carrera: ______________________
Enumera los cursos, talleres o seminarios a los que has asistido en los últimos dos años relacionados con el tema de Agricultura Familiar,
Seguridad y/o Soberanía Alimentaria.
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Has participado en otros eventos fuera de tu país? ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Desde qué año participas en tu organización? ____________________________________________________
¿Qué cargo y funciones desempeñas? __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son para ti las mayores dificultades que enfrentan actualmente las familias (miembros) de su organización para producir de forma
sostenible en cantidad y calidad los alimentos que necesitan?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué capacidades crees debes desarrollar para mejorar la producción agrícola, pecuaria y afines y las relaciones entre los miembros de tu
organización?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
3
Una vez finalizado el taller, ¿Cómo piensas compartir y/o aplicar lo aprendido?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Describe ¿Cómo? y ¿Por qué? fuiste seleccionado/a para participar en este taller?
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Devengas ingresos en tu organización (salario, honorarios profesionales, dieta)?
___ Sí
____ No
Si no recibes salario en tu organización, ¿Cómo financias tus gastos?
__________________________________________________________________________________________________________________
DATOS FINANCIEROS
¿Cómo serán financiados los siguientes gastos relacionados con el Taller?
o
Pasaje aéreo o terrestre: __________________________________________________________________
o
Gastos migratorios (Pasaporte, visa, impuestos aeroportuarios): ___________________________________
o
Inscripción $150.00): ______________________________________________________________________
o
Cuota de Hospedaje y Alimentación ($200.00): _________________________________________________
¿El financiamiento para garantizar tu participación en el Curso ya está asegurado? ____________________________________________
¿Qué factor puede impedir tu asistencia al Curso? ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
NOTA:
En caso de ser seleccionado se solicita que lleves fotografías, videos,
cartillas o cualquier otro material de apoyo con el puedas explicar y
compartir lo que realiza tu organización, tu familia o comunidad.
4