Consentimiento informado para desprendimiento de retina

Apellidos...................................................................................................
Nombre........................................................................... Sexo.................
HOSPITAL
“MIGUEL SERVET”
Fecha de nacimiento................................Nº Historia................................
Pº Isabel la Católica, 1-3
50009 ZARAGOZA
Afiliación...............................................
Domicilio....................................................................................................
Servicio de Oftalmología
Población..............................................Teléfono.......................................
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Médico informante: ........................................................……………….…….
Fecha: ......./......./.......
La retina es la parte del ojo encargada de captar las imágenes y transmitirlas hasta el cerebro a través
del nervio óptico. Se trata de una membrana muy fina que recubre por dentro las paredes del globo ocular.
Para su correcto funcionamiento se necesita que esté perfectamente pegada a estas paredes. En algunas
ocasiones se producen pequeñas roturas, que permiten el paso del líquido que rellena el ojo; de esta manera la
retina se despega, produciéndose un desprendimiento de retina. Si no se soluciona pronto, ocurren varias
cosas, la primera es que la delicada estructura de este tejido se empieza a degenerar y la retina pierde sus
características. Además se inician una serie de mecanismos inflamatorios que a la larga harán que la retina se
engruese y se haga muy difícil su reaplicación. El desprendimiento puede aparecer a cualquier edad, siendo
más frecuente en ojos miopes o que presenten algún tipo de degeneración, en pacientes operados de cataratas y
en ojos que hayan sufrido traumatismos.
La solución del desprendimiento requiere el cierre del agujero y la creación de una cicatriz que lo selle.
El cierre se puede realizar de varias maneras: por dentro, inyectando una burbuja de gas y manteniendo una
postura determinada durante uno o dos días (retinopexia neumática) o por fuera, mediante la colocación de
unas piezas de esponja o goma de silicona que empujan las paredes del globo hacia adentro (cirugía
convencional). Posteriormente se aplicará frio o láser para crear la cicatriz. En algunos casos se requerirá que
el paciente adopte una postura determinada durante un tiempo, dependiendo muchas veces de esto el éxito de
la operación. Los desprendimientos más complicados pueden requerir más de una intervención.
La recuperación de la visión depende del estado previo, de si la mácula (zona de máxima visión) estaba
o no desprendida, de la duración del desprendimiento y de la aparición de complicaciones. En general
esperaremos entre seis meses y un año a la visión final. La refracción también puede modificarse, incluso
hasta 2 ó 3 dioptrías más de miopía.
Las complicaciones que pueden aparecer son las derivadas de la anestesia (la anestesia local puede
complicarse con perforaciones del globo, hemorragias retrobulbares, lesiones del nervio óptico, reacciones
vagales y tóxico-alérgicas y la anestesia general puede ocasionar la muerte en el 1/25.000 de los casos), las
comunes a toda cirugía (infección grave, hemorragias, dehiscencias de sutura, etc.) y las derivadas de la propia
técnica. Estas son la aparición de dolor, que puede ser intenso, aunque generalmente cede en un tiempo;
inflamación de intensidad variable, hemorragia intraocular y en ocasiones visión doble, que puede ser pasajera
o requerir otros procedimientos para su resolución.
La causa principal de fracaso de esta cirugía (alrededor del 10%) se debe a la aparición de fibrosis y
retracción de la retina (proliferación vitreorretiniana), si estos procesos son lo suficientemente intensos pueden
hacer casi imposible la curación. Si estos cambios fibrosos aparecen en la zona de máxima visión, ésta puede
verse afectada y ocasionar descenso de la agudeza visual, deformidad de los objetos, imposibilidad de leer,
etc. a esto ese denomina retracción macular o membrana epirretiniana macular.
Como en toda cirugía oftalmológica, alguna de las complicaciones pueden ser causa de ceguera e incluso
de pérdida del órgano.
…………………………………………………………………………………………………………
03.802
Riesgos personalizados :
En general cuanto más y mayores sean las enfermedades oculares y generales que se padezcan y mayor la edad
del paciente, mayor es el riesgo. Sus riesgos relacionados con sus circunstancias personales y generales son:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Declaraciones y firmas
Declaro que he sido informado por el médico de los riesgos y complicaciones, explicados en este
documento, relacionados con la cirugía para el Desprendimiento de Retina que se me va a realizar.
Estoy satisfecho/a con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído
convenientes, me han aclarado todas las dudas planteadas y sé que en cualquier momento puedo revocar mi
consentimiento.
Por ello doy mi consentimiento expreso para que se me realice dicha intervención.
Firma del paciente
Firma del médico
................................
................................
TUTOR LEGAL O FAMILIAR
D/Dª..............................................................................
DNI ..................................
en calidad de............................................., es consciente de que el paciente cuyos datos figuran en el
encabezamiento, no es competente para decidir en este momento, por lo que asume la responsabilidad de la
decisión. He sido suficientemente informado/a de la intervención que se le va a realizar y otorgo expresamente mi
consentimiento, que podré retirar en el momento que lo desee.
Firma del tutor o familiar
..........................................
NO AUTORIZO/ REVOCO cualquier autorización plasmada en el presente impreso. Me han sido explicadas,
entiendo y asumo las repercusiones que pudieran derivarse de esta decisión sobre la evolución del proceso.
Firma del paciente , tutor o representante legal
...........................................
Fecha: ........./........../.........