Gestante a término con trombosis de la vena cava inferior

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 307-310)
CASO CLÍNICO
Gestante a término con trombosis de la vena cava inferior:
tratamiento anestésico en el parto
E. Fernández1,a, N. Dueñas1,a, A. Villafranca1,a, M. Perea2,a, B. Amorós2,b, L. Bermejo2,a,
Departamento de Anestesiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. bDepartamento de Anestesiología. Hospital Universitario
de Guadalajara.
a
Resumen
Parturient at full term with inferior vena cava
thrombosis: anesthesia during surgical delivery
Una cesárea de emergencia es una situación de riesgo
debido a las complicaciones potenciales que puede sufrir
el binomio materno-fetal. En el caso que presentamos,
este riesgo se incrementó por la presencia de un trombo
masivo en la vena femoral común izquierda de la madre
que se extendía hacia la vena cava. Se trataba de una
mujer de 31 años, sin antecedentes de interés y en la 41ª
semana de gestación, que estaba programada para
inducción del parto por gestación prolongada. Ingresó
en el servicio de urgencias dos días antes de la fecha prevista para la inducción, donde fue diagnosticada de
trombosis venosa profunda en el miembro inferior
izquierdo. Fue trasladada a la unidad de recuperación
post-anestésica, donde los diferentes servicios implicados
(Ginecología, Hematología, Radiología Intervencionista
y Anestesiología) debatieron las varias opciones terapéuticas, trombectomía, filtro de vena cava, o el tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada intravenosa. Dado que la trombosis venosa profunda coincidía
con el parto, el tratamiento anestésico y la elección del
tratamiento eran trascendentes, para garantizar la
máxima seguridad a la madre y al feto y y prevenir la
aparición de complicaciones como un tromboembolismo
pulmonar masivo.
Emergency cesarean section is a high-risk situation
because of potential maternal-fetal complications. We
report a case in which risk increased due to a massive
thrombus in the mother’s left common femoral vein
extending to the vena cava. A 31-year-old woman with
no relevant medical history in the 41st week of
pregnancy was scheduled for induction. Two days before
the planned induction she was admitted to the
emergency department, where she was diagnosed with
deep vein thrombosis in the left lower limb. She was
transferred to the postanesthetic recovery unit, where a
multidisciplinary team (from gynecology, hematology,
interventional radiology, and anesthesiology) discussed
various therapeutic options (thrombectomy, vena cava
filter, or anticoagulation by intravenous infusion of
unfractionated heparin). Given that deep vein
thrombosis coincided with obstetric delivery, it was
crucial to decide on anesthetic and therapeutic
approaches that would assure maternal and fetal safety
and prevent such complications as massive pulmonary
thromboembolism.
Palabras clave:
Embarazo. Cesárea. Trombosis venosa profunda. Filtro de vena
cava inferior. Tratamiento anticoagulante.
Key words:
Pregnancy. Cesarean section. Deep vein thrombosis. Inferior vena
cava filter. Anticoagulant therapy.
Introducción
mínima o producir edema y pérdida del endotelio vascular. Los factores subyacentes de la trombosis venosa
profunda (TVP) son hipercoagulabilidad, éstasis venoso, y el daño vascular (tríada de Virchow).
La TVP es más grave que la superficial, sobre todo
debido a las posibles complicaciones que se pueden
derivar de la misma como embolismo pulmonar, o el
síndrome post-trombótico.
La incidencia de TVP en el embarazo es 5 veces
mayor que en mujeres no embarazadas, es decir es de
aproximadamente 3,24 casos/1.000 mujeres/año. El
mayor riesgo se observa durante las primeras 6 semanas del periodo postparto, seguido por el tercer trimestre de gestación. Se estima que alrededor del 84% de
La presencia de un trombo y la respuesta inflamatoria que la acompaña es conocida como trombosis
venosa y tromboflebitis. Esta respuesta puede ser
Médico Residente. 2Médico Adjunto.
1
Correspondencia:
Dr. Eugenio Fernández Medina.
C/ Sierra de Atapuerca, 21, Portal B, 6º C
28050 Madrid
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en abril de 2010.
49
Summary
307
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 5, 2010
los episodios de TVP se producen en el miembro inferior izquierdo1-3.
Durante el embarazo normal, se ha descrito un
aumento en los niveles de factores de coagulación. En
el 40% de las mujeres embarazadas se observa la resistencia adquirida a los anticoagulantes endógenos (proteínas C y S). La fibrinolisis está fisiológicamente alterada en el embarazo por un aumento en las
concentraciones de los inhibidores del activador del
plasminógeno (PAI-1 y PAI-2, esta última producida
por la placenta)1-3.
Existe también una reducción del 50-60% en el flujo venoso, sobre todo a partir de la semana 25ª de gestación hasta 6 semanas después del parto. De otro
lado, los vasos pélvicos pueden sufrir daños durante el
parto. Entre los factores de riesgo para la TVP durante el embarazo se incluyen trastornos de la coagulación (factor V de Leiden, 20.210 mutación del gen de
la protrombina, anticuerpos antifosfolípido, o la deficiencia de proteínas C y S), hemorragia preparto, parto por cesárea, el tabaquismo, el consumo previo de
anticonceptivos orales, obesidad, edad mayor de 35
años, la inmovilidad, la preeclampsia, una TVP anterior, la insuficiencia venosa crónica, la hiperemesis
gravídica, la raza negra, la diabetes, o las infecciones
durante el periodo postparto1-3.
Fig. 1. Aumento de tamaño pierna izquierda en TVP.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 31 años de edad, 65 kg de peso
y 168 cm de talla, sin antecedentes patológicos de interés en
la 41 semana de su primera gestación. No presenta ninguno
de los factores de riesgo de TVP. El embarazo era controlado y sin complicaciones significativas (durante la gestación). Se había programadao para la inducción del parto por
gestación prolongada. Dos días antes de la inducción, acudió al servicio de urgencias con un dolor repentino en la
extremidad inferior izquierda (10/10 en la escala visual
analgésica), acompañado de hinchazón, aumento del tamaño y temperatura de la pierna izquierda (Fig. 1), con pulsos
periféricos conservados e impotencia funcional. Se realizó
un eco-Doppler, con diagnóstico de trombo iliofemoral de
gran tamaño (Fig. 2). Se administraron 60 mg de enoxaparina sódica subcutánea, 1 g de paracetamol IV, y al no ceder
el dolor 25 mg de meperidina IV. Se trasladó a la Unidad de
Recuperación Postanestésica, donde se monitorizó la presión arterial no invasiva, electrocardiograma (ECG), las
contracciones uterinas, y la saturación arterial de oxígeno
(SaO2), así como la frecuencia cardíaca fetal con un cardiotocógrafo externo. No hubo signos de sufrimiento fetal ni de
inestabilidad materna.
El dolor remitió con una bomba de morfina controlada
por la paciente. Se decidió iniciar tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada intravenosa (25.000 UI en
250 mL de solución salina normal a 12 ml/h) buscando un
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Fig. 2. Ecografía de miembros inferiores que muestra dentro del círculo
punteado una trombosis iliofemoral.
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) en torno
a 50-60 segundos.
La paciente no presentó dificultad respiratoria, dolor
torácico, mareos o síncope. Después de consultar con los
Servicios de Ginecología, Hematología, Radiología Intervencionista y Cirugía Vascular, se decidió continuar el tratamiento conservador durante las siguientes 48 horas para
tratar de estabilizar el trombo y reducir el riesgo de una
embolia pulmonar y se programó el parto por cesárea.
Otras opciones más invasivas, tales como un filtro en la
vena cava inferior o trombectomía profilácticos fueron des50
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E. FERNÁNDEZ ET AL– Gestante a término con trombosis de la vena cava inferior: tratamiento anestésico en el parto
cartados por los riesgos que implican y por la situación clínica estable.
Veinticuatro horas después de su ingreso comenzó con
trabajo de parto espontáneo, que progresó rápidamente a
pesar de tratamiento con un antagonista competitivo de los
receptores de oxitocina humana (atosiban). Se decidió suspender la bomba de heparina. Las pruebas de coagulación
reflejaban en ese momento un TTPA de 69,8 s (rango de
referencia, 25-39 s). No se revirtió con sulfato de protamina
antes de la cirugía, y se asumió el riesgo de sangrado frente al embolismo pulmonar. Dos horas después, tras monitorizar los siguientes parámetros: SaO2, ECG, presión arterial
invasiva (cánula en la arteria radial derecha después de la
prueba de Allen), el gasto cardiaco (Vigileo Flotrac.
Edwards Lifesciences Co.), diuresis horaria y EtCO2, se
procedió a cesárea a través de histerotomía segmentaria
transversal con anestesia general. Ésta consistió en inducción de secuencia rápida (remifentanilo 1 µg/kg, propofol 2
mg/kg, succinilcolina 1,5 mg/kg) y mantenimiento con fentanilo 3 µg/kg/h y Fi sevoflurano 2%. Las pérdidas hemáticas fueron leves y la paciente permaneció hemodinámicamente estable, con un gasto cardiaco entre 3,8 y 6 l/min.
Una vez extubada sin incidencias se traslada a la unidad de
reanimación para control postoperatorio.
La heparina no fraccionada se reinició 2 horas más tarde,
y el análisis de ingreso mostraba un TTPA de 29,1 segundos. El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. Fue dada de alta de la unidad 4 días después del parto. Se introdujo acenocumarol VO el séptimo día después de
la cirugía para obtener un INR de 3 aproximadamente. La
heparina no fraccionada iv se suspendió el día 10º.
Doce días después de la cirugía la paciente experimentó un episodio de dolor e hinchazón de la extremidad. Se
aplicó una media de compresión y enoxaparina sc 60 mg.
Una nueva ecografía-Doppler de emergencia no reveló
ningún nuevo coágulo en el sitio del trombo inicial y sí la
dilatación de la vena iliofemoral o síndrome postrombótico. El hemograma, pruebas de coagulación, bioquímica y
los resultados de ECG fueron normales, sin clínica de
embolia pulmonar. La paciente mejoró progresivamente y
fue dada de alta a su domicilio a los 19 días, con acenocumarol 4 mg (según el control INR) y HBPM por vía subcutánea 40 mg/24 horas, medidas posturales y medias de
compresión.
Se realizó estudio por el servicio de hematología con el
fin de descartar trombofilias, sobre todo de cara a futuras
gestaciones. El futuro fue negtivo. Los anticoagulantes orales se suspendieron seis meses después del parto.
Discusión
Existen tres opciones terapéuticas para las TVP
durante el embarazo, la administración de anticoagulantes, la inserción de un filtro en la vena cava inferior,
y la cirugía (trombectomía y ligadura de la vena cava).
Aunque el tratamiento de elección en caso de tromboembolismo durante el embarazo sigue siendo el tra51
tamiento anticoagulante3,4, el resto de opciones terapéuticas deben considerarse a título individual, al igual
que los riesgos y beneficios de las acciones más invasivas. En este caso consideramos como factores más
importantes en esta situación la historia clínica, la
estabilidad hemodinámica, la experiencia del personal,
y la consulta de la literatura científica.
El método más utilizado es la terapia anticoagulante. La heparina no atraviesa la placenta y, por tanto, no
afecta al feto. La HBPM tiene varias ventajas sobre la
heparina no fraccionada, su mayor vida media, la posibilidad de administrar dosis diarias, y un menor riesgo
de trombocitopenia inducida por heparina, hemorragia
y osteoporosis materna. La heparina no fraccionada o
heparina sódica se suele elegir en situaciones en las
que los procedimientos (quirúrgicos o no) son inminentes, como en nuestro caso, debido a su vida media
corta y reversibilidad con sulfato de protamina. El
efecto debe ser medido por el TTPA.
Cuando nuestra paciente empezó a tener contracciones de forma espontánea, se combinaron los anticoagulantes y atosiban, a fin de ganar tiempo para estabilizar el trombo y su adhesión a la pared, y reducir así
la posibilidad de desprendimiento del trombo cuando
la presión natural, ejercida por el útero grávido sobre
la cava desapareciera tras el parto.
La mayoría de autores recomiendan la suspensión
de la heparina no fraccionada intravenosa de 4-6 horas
antes de la hora prevista para la cirugía y control del
TTPA antes de la incisión3. Si comienza a sangrar
espontáneamente, o se evidencia aumento de hemorragia en el comienzo de la cesárea, el sulfato de protamina debe administrarse para reducir el riesgo de
hemorragia.
Es importante volver a introducir la terapia anticoagulante durante el puerperio inmediato, para reducir al
mínimo el tiempo que el paciente esté sin anticoagulación. La paciente debe deambular tan pronto como sea
posible a fin de favorecer el retorno venoso y reducir
el síndrome post-trombótico de insuficiencia venosa
que se produce hasta en el 60% de los casos2.
Si bien los anticoagulantes pueden prevenir el crecimiento y liberación de un trombo, y disminuir el
riesgo de embolismo pulmonar y trombosis venosa
profunda, no disuelven el trombo que causa la oclusión, ni reducen la obstrucción del flujo venoso.
El filtro de vena cava inferior, de inserción percutánea, es una alternativa a los anticoagulantes cuando
fallan o están contraindicados2. Hemos encontrado una
serie de casos en los que este enfoque complementa el
tratamiento anticoagulante para reducir el riesgo de
embolismo pulmonar5. Es una práctica más común que
la ligadura venosa y trombectomía en la actualidad
debido a sus bajas tasas de morbilidad. Además, los
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 5, 2010
filtros transitorios parecen más adecuados en una
paciente joven en el que se retirará el dispositivo en
unos 15 días. Es importante tener en cuenta que no
está exento de complicaciones como la rotura venosa
y la rotura o la migración del filtro (más común en
mujeres embarazadas debido a la compresión de la
vena cava inferior por cambios en la anatomía). También se encontró que la recomendación para la inserción en el caso de la TVP masiva dentro de las 2 semanas antes del parto no tenía un nivel de evidencia
científica6. Según Köcher et al4, algunos autores están
a favor de este enfoque7,8, mientras que otros están en
contra9.
La colocación de un filtro en la vena cava inferior
es considerada pues, como la segunda opción en los
pacientes que sufren una TVP masiva.
La trombectomía y ligadura de la vena cava inferior
se reservan para pacientes con contraindicaciones para
el tratamiento anticoagulante o cuyo tratamiento anticoagulante ha fracasado, y para los casos de embolia
pulmonar o inestabilidad hemodinámica1,2.
El enfoque conservador que adoptamos fue guiado por la experiencia previa en nuestro departamento
de maternidad en pacientes con TVP masiva que recibieron heparina. Sin embargo, éste fue nuestro primer
caso en que la TVP coincidía con el parto. Pareció lo
más razonable descartar la cirugía y la colocación de
un filtro en la vena cava inferior, mientras la paciente estaba estable y tras una evaluación completa de la
situación clínica, así como de las posibles complicaciones de madre y feto. Se han encontrado casos
similares en la literatura10,11, aunque no en el embarazo.
En cuanto al tratamiento anestésico, las dos opciones disponibles son la anestesia general o una anestesia neuroaxial (epidural o subaracnoidea). Dada la
situación clínica estable de nuestra paciente en un primer momento, se decidió el tratamiento con heparina
no fraccionada intravenosa y programar un parto por
cesárea para 48 horas después, por lo que la anestesia
neuroaxial (subaracnoidea) podría ser una opción,
dejando un margen adecuado tras suspender la infusión de heparina no fraccionada y proceder con la
inyección intradural. La inyección epidural se descartó debido al alto riesgo de hematoma y la compresión
medular como consecuencia de la terapia anticoagulante3.
El inicio de trabajo espontáneo de parto a las 24
horas nos obligó a modificar nuestro planteamiento
inicial y realizar un parto por cesárea con anestesia
general. Fue planificado cuidadosamente con los
departamentos de obstetricia y hematología. El depar-
310
tamento de obstetricia consideró que la cesárea era un
enfoque más adecuado en este caso, a pesar del
aumento del riesgo de hemorragia.
Así pues podemos concluir que el enfoque terapéutico debe basarse en una adecuada coordinación entre
los diferentes servicios implicados, el uso conservador
de los anticoagulantes, y el control de su acción con el
TTPA, para estabilizar el trombo cuando no hay signos
de embolia pulmonar y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Si esta opción no es posible,
entonces la colocación de un filtro en la vena cava
inferior, trombectomía, o incluso la ligadura venosa
podrían desempeñar un papel. La terapia anticoagulante debe ser reiniciada de nuevo lo más pronto posible
después de la cirugía.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento al Dr. Luis Olmedilla por
sus correcciones y asesoramiento. Agradecemos a los
servicios en nuestro hospital de hematología, ginecología, y radiología por su ayuda para escribir este artículo y por su cooperación.
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