DOCUMENTACIÓN BÁSICA

PROGRAMA FORMACIÓN COMÚN DE RESIDENTES R4
CURSO BÁSICO DE ECONOMÍA DE LA SALUD y GESTIÓN CLÍNICA
MODULO I: SISTEMAS SANITARIOS
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INDICE
I. INTRODUCCIÓN
1. CONCEPTOS PREVIOS
Sistema sanitario
Sistema de salud
Componentes de un sistema sanitario
2. ¿ES LA ATENCIÓN SANITARIA UN BIEN PÚBLICO?
¿Por qué interviene el Estado prestando socialmente bienes que en realidad son
privados?
Los fallos del mercado en el caso de los seguros sanitarios
Los fallos de la intervención pública
II. ANTECEDENTES HISTORICOS
Sistema Bismarkiano o de Seguridad Social.
Sistemas tipo Beveridge o Sistema Nacional de Salud
Sistema Semashko
III. ORGANIZACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA SANITARIO.
MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA
2. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN
a. Impuestos.
b. Los seguros obligatorios.
c. Seguros voluntarios
d. Pagos privados.
Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en impuestos
Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en cuotas
obligatorias
3. ESQUEMAS DE RELACIÓN FINANCIACIÓN-PROVISIÓN
a. Esquema Integrado
b. Esquema contractual
IV. REFORMAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA
V. EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL
1. ORGANIZACIÓN Y EVOLUCIÓN HISTORICA
2. SISTEMA DE FINANCIACION
3. RELACION ENTRE COMPRA Y PROVISION
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I. INTRODUCCIÓN
En este módulo se pretende ofrecer nociones básicas para comprender la razón de ser
y el funcionamiento de los sistemas sanitarios, para ello se justificará la necesidad de
organizar colectivamente los sistemas de atención a la salud, se describirán los
distintos modelos organizativos en los que se pueden estructurar y se explorarán sus
implicaciones. A partir de ahí se guiará al alumno en la reflexión sobre el sentido de las
reformas que se están viviendo en todo el mundo y sus tendencias. El referente serán
siempre los países del entorno europeo y el propio sistema sanitario español.
1. CONCEPTOS PREVIOS
En primer lugar estableceremos algunos conceptos básicos que nos permitan avanzar
en nuestro análisis de los sistemas sanitarios:
Sistema sanitario Entendemos por sistema sanitario aquella estructura formal
orientada a la provisión de servicios destinados a contribuir a la salud de las personas,
cuya financiación, gestión, alcance y contenido viene definido por ley y que atiende a
una población determinada. Su actuación se produce en entornos definidos como
pueden ser los hogares, la escuela, el lugar de trabajo, lugares públicos, comunidades,
hospitales y consultas. (OMS1998)
La provisión de servicios sanitarios alude a la asistencia sanitaria desarrollada en los
niveles primario, secundario y terciario de atención. El sistema sanitario sería la forma
de estructurar las medidas terapéuticas y diagnósticas encaminadas a preservar o
mejorar la salud de un paciente (OMS 2000).
En definitiva un sistema sanitario es un conjunto organizado de profesionales, normas,
medios y sus relaciones en un todo complejo, diseñado para servir a las necesidades
de salud de la población.
Sistema de salud “Sistema de salud” es un término amplio que incluye tanto el
sistema sanitario como otro tipo de actividades cuya misión básica es promover,
restaurar o mantener la salud (p.e. seguridad medioambiental, seguridad vial,
alimentación…). Se compone de las personas, instituciones y recursos coordinados
entre sí, siguiendo una política establecida para mejorar la salud de la población a la
que sirve. Ha de atender las legítimas expectativas de la gente, protegiéndolos frente
al coste de la enfermedad mediante una variedad de actividades cuyo fin primario es la
mejora de la salud (OMS 2000).
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Componentes de un sistema sanitario. Como se refleja en la figura 1, los
componentes de un sistema sanitario guardan una relación dinámica en la que el flujo
de relaciones entre sus partes es lo que define al propio sistema
Figura 1. ELEMENTOS DE UN SISTEMA SANITARIO
GESTIÓN
Planificación.
Administración.
Regulación.
Legislación.
PRODUCCIÓN
RECURSOS
Necesidades
sanitarias
Personal
Instalaciones.
Conocimiento
.
ORGANIZACIÓN
DE PROGRAMAS
PRESTACIÓN
DE
SERVICIOS
Resultados
de salud
PRESUPUESTO
. 1993
FUENTE: Milton I. Roëmer
El sistema surge para dar respuesta a unas necesidades de salud y en función de su
actividad alcanzará unos determinados resultados que satisfagan esas necesidades.
Para ello es necesario disponer de una serie de recursos estructurales, desde las más
tangibles infraestructuras (instalaciones, aparatos…) o personal, al intangible
conocimiento que precisa y genera la producción de cuidados de salud. La
planificación y gestión de esos recursos así como la delimitación del marco legal y
normativo en el que se sitúan y la forma en que se emplean para la prestación efectiva
de servicios a la población es otro de los elementos cruciales de la ecuación que
define al sistema sanitario. Evidentemente, resulta imprescindible articular un sistema
de aporte de recursos económicos que haga viable el mantenimiento de esta
estructura compleja y que vendrá, a su vez, determinado por el marco legal y
organizativo que se haya elegido. Conocidos los recursos disponibles, incluidos los
financieros, y la forma en que se organizan para la prestación de servicios, es posible
desarrollar los programas con objetivos concretos de atención a las necesidades de
salud especificadas y orientados a la consecución de resultados de salud concretos.
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2. ¿ES LA ATENCIÓN SANITARIA UN BIEN PÚBLICO?
En nuestro medio se ha naturalizado la idea de que es competencia del Estado
asegurar la provisión de asistencia sanitaria y hay razones históricas que avalan esta
percepción (aunque como veremos se trata de un fenómeno relativamente reciente).
Sin embargo, la asistencia sanitaria no puede ser definida desde el punto de vista
teórico como un bien público como lo es por ejemplo la calidad medioambiental: la
utilización de los cuidados de salud es individual y excluyente en el sentido de que
puede delimitarse el número de personas que acceden a ella y dependiendo del
número total de beneficiarios los recursos disponibles para cada uno serán mayores o
menores ¿por qué no dejar que las necesidades de asistencia sanitaria se satisfagan
en el mercado como sucede con otro tipo de servicios personales?, ¿existen razones
teóricas que avalen este lugar común que todos parecemos compartir? Para
adentrarnos en este análisis seguiremos a Rodríguez M (2001)
¿Por qué interviene el Estado prestando socialmente bienes que en realidad son
privados?
La teoría económica dominante justifica la intervención del Estado sólo en tanto se
consiga la maximización del bienestar social, entendido como el equilibrio óptimo entre
eficiencia y equidad.
En el caso de la equidad no parece haber dudas sobre las virtudes de la intervención
gubernamental, ya que, si el mercado fuera la institución reguladora, el acceso a la
asistencia sanitaria se vería mediado por la disponibilidad a pagar, es decir, por la
renta. De esta forma los individuos de menor renta deberían destinar una proporción
mayor de sus recursos totales a la compra de servicios sanitarios, lo que “de facto”
limitaría su acceso a ellos. En tanto que la distribución de la renta en una sociedad es
desigual, la distribución de la posibilidad de acceder a la atención sanitaria también
sería desigual. En aquellas sociedades en las que se considera un valor la igualdad de
oportunidades para preservar la vida y desarrollar un proyecto vital completo, el
acceso a los servicios de salud se le ha de garantizar a todos los individuos que la
componen y sólo el Estado tiene poder de coacción para lograrlo.
Sin embargo, si el asunto se limita a un problema de redistribución, la solución no
pasaría necesariamente por que el Estado se involucrara en la organización de un
sistema de aseguramiento. Para garantizar la equidad bastaría con una redistribución
de renta en forma de transferencias monetarias hacia los segmentos de renta más
baja, para posibilitarles la compra de un seguro en un hipotético mercado que
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funcionara adecuadamente. El problema viene precisamente por ese lado, el mercado
de los seguros sanitarios no es eficiente, sino que adolece de una serie de fallos que
lo descalifican como mecanismo de asignación. Según la literatura económica los
principales fallos de funcionamiento en el mercado sanitario se derivan de la
imposibilidad de información perfecta y de la existencia de externalidades (cuadro 1).
Cuadro 1. Los fallos del mercado
a) Asimetría de información
–
Abuso moral
–
Selección adversa
b) Bienes públicos, rendimientos crecientes a
escala y externalidades
Los fallos del mercado en el caso de los seguros sanitarios
a) la existencia de información imperfecta y asimétrica entre los contratantes. La
asimetría de información intrínseca al contrato, que se da tanto ex ante como ex post,
es favorable al asegurado y desfavorable para la compañía aseguradora, y puede dar
lugar a dos problemas distintos:
1. «riesgo moral» (moral hazard), o «abuso moral»
Se denomina así a la modificación del comportamiento de los individuos –
haciéndolo más negligente y aumentando la probabilidad de enfermar o el
consumo de servicios por encima del que harían en caso de no estar
asegurados; esto sucede una vez realizado el contrato de seguro, sin que la
compañía aseguradora pueda verificar fácilmente este cambio en el
comportamiento. Cuanto más asegurado está el individuo más incentivo tiene
para incurrir en el abuso moral, más aumenta el gasto y la compañía se vería
abocada a aumentar el precio medio de la póliza para mantener la viabilidad.
Esto supondría el aumento de forma innecesaria de los recursos globales
destinados por la sociedad a la asistencia sanitaria, detrayéndolos de otros
usos que podrían aportar más beneficio (educación, vivienda, sector
productivo…). Una manera de poner freno a esta escalada consiste en vender
seguros incompletos, por ejemplo, haciendo participar al usuario en el coste del
servicio. Pero este tipo de mecanismo vuelve a traer a primera línea la
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capacidad de pago, funcionando como un factor limitante desigual según el
nivel de renta.
2. «selección adversa»
La población está compuesta por individuos que tienen diferente riesgo de
enfermar y las compañías de seguros no tienen posibilidad de diferenciarlos en
el momento de suscribir la póliza, por lo que la prima de seguro tiende a reflejar
el riesgo medio de la población. En este caso es posible que a los individuos de
bajo riesgo no les interese la compra del seguro, ya que la prima media será
mayor de lo que correspondería a su riesgo real de enfermar. Por el contrario,
los individuos que se saben con un alto riesgo tienen un enorme incentivo para
asegurarse comprando una póliza que corresponde al riesgo medio, estarían
comprando a un precio por debajo de lo que les correspondería en realidad. El
resultado de esta combinación es que la composición de los asegurados no
refleja la composición de la población real, sino que está sesgada hacia
aquellos que previsiblemente tendrán necesidad de consumir más cuidados
sanitarios. El mecanismo compensador de gastos que la compañía
aseguradora prevé al aplicar un precio correspondiente al riesgo medio de la
población queda desarticulado y la compañía pierde dinero y debe aumentar la
prima para reflejar ese mayor riesgo. A medida que la prima aumenta, más
individuos de bajo riesgo dejan de asegurarse. Los “buenos riesgos” pueden
llegar a verse excluidos del mercado, ya que ninguna compañía ofrecerá
pólizas a bajo precio adecuadas a su riesgo. Si las compañías pudiesen
distinguir entre ambos grupos de riesgo, articularían dos tipos de contratos con
dos primas diferenciadas para individuos de bajo y alto riesgo. Al no poder
hacerlo, las compañías protegen sus intereses limitando la cantidad de seguro
que los individuos pueden comprar a cada precio, encontrándonos otra vez con
el problema de la oferta de seguros incompleta.
La consecuencia es que si el Estado interviene forzando que la suscripción del seguro
sea universal y obligatoria, se produce una socialización del riesgo, reflejando las
primas el riesgo medio de la población. Los individuos de alto riesgo accederían a
seguro a un precio inferior a su riesgo real, y los de bajo riesgo también mejoran su
situación al ser las primas más bajas que cuando sólo los individuos de alto riesgo se
aseguran. Una ventaja añadida es que el seguro obligatorio tiende a ser más completo
y permite asegurarse contra riesgos futuros no contemplados cuando se «suscribe» el
seguro. A esto se añade que, al desaparecer la necesidad de clasificación de los
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individuos según el riesgo, disminuyen los costes administrativos asociados a ese
esfuerzo.
b) La existencia de externalidades positivas. Es otro de los motivos habituales
aducidos para justificar la intervención pública. En este caso se trata de externalidades
positivas, las llamadas «filantrópicas». No se derivan de algún beneficio o perjuicio
directo, sino de la utilidad que reporta a un individuo ver que otros también consumen
ciertos bienes que él considera que deberían consumir. En las sociedades europeas (y
en general en las democracias económicamente desarrolladas)1 esto parece aplicar
especialmente a la asistencia a la enfermedad, aportando un argumento importante a
favor del seguro sanitario universal obligatorio.
Los fallos de la intervención pública
Pero los mecanismos de decisión pública tampoco son perfectos. Ambas instituciones,
mercado y Estado, son imperfectas y la decisión sobre cuál es la institución idónea de
asignación de recursos en realidad se ha de tomar en cada caso comparando tipos y
grados de fallos.
Cuadro 2. Los fallos de la intervención pública
•
No nexo costes de producción/precio pagado por consumidor
•
Conflicto intereses individuales , públicos y agencias sanitarias
•
“Perversiones”
El fallo más importante de la intervención pública consiste en la ruptura del nexo entre
los costes de producir la asistencia y los precios pagados por los consumidores de la
misma. Para otros servicios personales la estructura de preferencias de los
consumidores queda reflejada en su elección, y es esta capacidad la que modula la
oferta de servicios y es la base del mecanismo de precios. Sin embargo, en estas
circunstancias no podremos estar seguros de que se produce la cantidad y la calidad
1
EEUU es con frecuencia citado como excepción a esta regla, el fracaso de la reforma Clinton y las
actuales dificultades de la administración Obama para universalizar la cobertura sanitaria justificarían esta
tendencia. Cabe señalar, sin embargo, que incluso en un sistema con tanta intervención del mercado el
estado se hace cargo desde los tiempos de Roosvelt de la atención sanitaria a la población sin recursos
(MEDICAID) a los jubilados (MEDICARE) y a los veteranos de guerra. A pesar de ello se estima que unos
40 millones de norteamericanos carecen de cobertura sanitaria por no encontrarse en ninguna de estas
categorías protegidas y no poder financiársela. Es interesante señalar que tal como prevé la teoría
económica descrita, EEUU es el país de la OCDE que mayor porcentaje de su PIB dedica a
sanidad (15.7% frente a alrededor del 11% de Alemania y Francia o el 8% en España y el
Reino Unido)
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de servicios que los individuos en general desearían consumir. La sanidad es gratuita
para el individuo, pero desde un punto de vista social indudablemente tiene un coste,
ya que los recursos son escasos y esto aumenta las posibilidades de que se dé una
mala asignación de recursos.
El segundo tipo de fallos del Estado procede del conflicto que puede existir entre los
objetivos públicos,
los intereses de los individuos y las propias agencias o
instituciones públicas que han de tomar o ejecutar las decisiones, cuya lógica interna
de autoperpetuación tiende a seguir la máxima de que más equivale a mejor.
Finalmente, la acción estatal no está libre de inequidades derivadas de posibles
arbitrariedades, privilegios, sobornos u otro tipo de desviaciones. Como señala Marisol
Rodríguez (2001), “Las dificultades para medir lo que se produce (output), la ausencia
de mecanismos de competencia, la falta de indicadores claros para iniciar y, sobre
todo, terminar o cancelar un determinado programa o servicio y, en general, el divorcio
entre los beneficiarios de los servicios públicos y los que pagan por ellos son, todos
ellos, elementos que están detrás de los fallos del Estado”.
Pero entonces ¿Dónde está el equilibrio, cuál es la forma óptima de organizar la
producción de asistencia sanitaria para una determinada población? Veamos qué
formas ha tomado esta decisión históricamente.
II. ANTECEDENTES HISTORICOS
La organización de sistemas sanitarios es un fenómeno relativamente reciente, ya que
los antecedentes históricos se remontan sólo a finales del siglo XIX. Tal como se
resume en el cuadro 3, es posible identificar tres modelos tradicionales de
organización colectiva de los cuidados de salud, cuyos rasgos perviven en la
organización de los actuales sistemas sanitarios de forma nítida o como características
dominantes de arreglos más complejos.
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Cuadro 3. Modelos históricos de Sistema sanitario
1883. Bismark: Seguro Social obligatorio.
Extensión progresiva de la cobertura.
Salud como responsabilidad social.
1920. Semashko: Gratuito y Universal.
1948. Beveridge: Sistema Nacional de Salud.
Sistema Bismarkiano o de Seguridad Social. Supone la primera conceptualización
de la salud como una responsabilidad social. La necesidad de mejorar la productividad
en un sistema económico intensivo en mano de obra (estamos en plena revolución
industrial) y de mantener cierta paz social ante el empuje de los movimientos obreros,
condicionaron que el tema de la cobertura social frente a la enfermedad y otras
contingencias apareciera en la agenda política.
Se concibió como un sistema de
seguridad social nacional y seguro de salud y fue introducido en Alemania por el
Canciller Bismarck. Inicialmente concebido como un sistema exclusivo para los
trabajadores por cuenta ajena de renta baja y media, su evolución hasta nuestros días
ha supuesto la ampliación progresiva abarcando en la actualidad a la mayoría de la
población alemana. Esencialmente el modelo consiste en un sistema legalmente
obligatorio para la mayoría o el total de la población, que proporciona un seguro de
salud contratado con un comprador (tercera parte o aseguradora) designado de forma
estatutaria. El asegurado está obligado a pagar una contribución directamente
deducida de su salario, cuya cuantía no está ligada a riesgo. El empleador por su
parte, está también obligado a hacer una contribución por cada trabajador. Estas
aportaciones se gestionan aparte de los impuestos o cualquier otro pago legalmente
obligatorio configurando una caja aparte en las cuentas del estado, la caja del seguro
social. Las aportaciones individuales están generalmente relacionadas con el nivel de
renta y son independientes del riesgo y del coste de las prestaciones sanitarias a las
que acceden los asegurados, a diferencia de lo que sucedería en un esquema de
seguro privado, en el que la cuantía de la póliza sería directamente proporcional al
riesgo de enfermar del asegurado. De esta forma se viene a socializar el riesgo, de
manera que al aplicar un criterio de renta para determinar las contribuciones, se
promueve que los individuos con más renta, (que, por otro lado, generalmente gozan
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de mejores condiciones para su salud), subvencionen a los individuos con menor
disponibilidad de recursos, (que con frecuencia suelen tener mayor riesgo de
enfermar). La organización más habitual consiste en que las aportaciones son
administradas por uno o más organismos públicos o semipúblicos independientes,
normalmente con responsabilidad estatutaria (fondos de enfermedad o sickness
funds), que actúan como compradores de asistencia sanitaria, ya sea cubriendo a toda
la comunidad o cada uno a grupos específicos de población, delimitados por
ocupación profesional u otros criterios. El proceso concreto de recaudación de las
contribuciones puede, en algunos casos, estar organizado a través de instituciones
gubernamentales. Términos como mutualidades, fondos de seguridad social
(especialmente cuando son aplicados y controlados por el estado) se emplean como
sinónimos. También denominado sistema de seguridad social, este esquema
representa el intento de eludir el impacto negativo del desempleo, la pobreza y la
enfermedad a la que un amplio segmento de población se haya expuesto.
En definitiva el seguro social de salud es un programa de aseguramiento que cumple
las siguientes tres premisas:
•
La participación en el programa es obligatoria bien por ley o ligado a
empleo como obligación ineludible
•
El programa funciona en beneficio de un determinado grupo y su acción se
restringe a los miembros de ese grupo2
•
El empleador realiza una aportación al programa de aseguramiento a
beneficio del trabajador
En la actualidad, además de Alemania, Austria, Holanda, Francia y Bélgica responden
a este tipo de diseño.
Sistemas tipo Beveridge o Sistema Nacional de Salud Se refiere al sistema de
seguridad social y servicios de salud surgido en Inglaterra y Gales a partir del informe
Beveridge publicado en 1943. Este informe recomendaba la provisión de asistencia
sanitaria a toda la población, financiada a través de impuestos y otras contribuciones
obligatorias, y el mantenimiento de un sistema de beneficios universales para apoyar
las eventualidades de desempleo, enfermedad, discapacidad y jubilación. La Ley
fundadora (“National Health Act”) de 1946 estableció la provisión de servicios gratuitos
para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, dando lugar al
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entiéndase que la existencia de múltiples programas puede “de facto” alcanzar a toda la
población (como sucede en los países centroeuropeos que siguen este modelo), pero el
acceso al derecho a cobertura sanitaria no está garantizado por la simple ciudadanía o
residencia como sucede con los modelos universales tipo Semashko o Beveridge.
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Sistema Nacional de Salud (National Health Service). La financiación a partir de
presupuestos generales del estado, es decir a través de impuestos generales en lugar
de contribuciones finalistas, tiene dos consecuencias fundamentales: la primera es que
el derecho a cobertura es universal para todos los ciudadanos del país3, en lugar de
restringirse a los empleados y sus familias y, por otro lado, que la financiación de estas
prestaciones no procede exclusivamente de las rentas del trabajo, como sucede en un
esquema
de
tipo
seguridad
social,
sino
que
grava
todas
las
rentas,
independientemente de su origen, por lo que se considera un sistema de redistribución
de riqueza más efectivo.
Habitualmente un sistema tipo Beveridge implica que el propio estado se encarga de
organizar la provisión de servicios, con una proporción sustancial de proveedores
públicos que son asalariados del propio sistema y el estado detenta la propiedad de la
mayoría de la estructura asistencial, es lo que se denomina un servicio nacional de
salud clásico.
En la actualidad, además del Reino Unido, entrarían en este grupo de sistemas
Suecia, Dinamarca, Finlandia, España e Italia
Sistema Semashko Se trata de un modelo uniforme de organización de los servicios
de salud, introducido en los países de la esfera soviética tras la segunda guerra
mundial y abolido a principios de los 90. La financiación de los servicios sanitarios
procedía íntegramente de los presupuestos generales del estado, siendo públicas
tanto la propiedad de la estructura sanitaria como la provisión de servicios. Diferentes
niveles
de
la
administración
del
estado
(nacional,
regional,
local)
tenían
responsabilidades de planificación y asignación de recursos y gestión de las
inversiones. Se trataba de un sistema verticalmente estructurado con una definición de
las responsabilidades muy precisa.
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Y en algunos casos, como en España, se extiende a todos los residentes en el país,
independientemente del status legal de su residencia.
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III. ORGANIZACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA SANITARIO.
MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA
Analicemos ahora qué tipo de arreglos institucionales predominan en nuestro entorno
más inmediato, que composición de la relación público-privado presentan y qué
ventajas y desventajas presentan.
En el contexto de la Unión Europea (especialmente la composición previa a la última
ampliación) existe una tradición fuertemente arraigada de derecho universal a la
atención sanitaria básica que preside los modos de organización de los sistemas
sanitarios sea cual fuere el modelo adoptado. Así existen una serie de objetivos
básicos que se le atribuyen a cualquiera de estos sistemas sanitarios tal como se
refleja en la Figura 3. Dependiendo del nivel alcanzado en cada uno de estos objetivos
y de la forma en que se distribuyen en la población a la que sirven, se podrá
determinar el éxito del sistema en la consecución de sus fines.
Figura 3. Objetivos del sistema sanitario y dimensiones del desempeño
OBJETIVOS DEL SISTEMA SANITARIO
Nivel
Distribución
Eficiencia
Salud /resultados
Receptividad
a expectativas sociales / acceso
Financiación justa / gasto sanitario
Calidad
Equidad
Fuente OCDE 20003 modificado
Se distinguen tres mandatos explícitos para las organizaciones sanitarias:
•
La maximización de la salud de las poblaciones a las que atienden
•
La capacidad de responder a las expectativas de esa población
•
La articulación de un sistema de financiación que ha de ser justo, entendiendo
como tal progresivo, de forma que quien más tiene más contribuye
Los niveles alcanzados en cuanto a resultados en salud y concordancia con las
expectativas de la población por el sistema configurarán la calidad de su desempeño;
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éste sería el primero de los objetivos del sistema, la provisión de una atención de la
máxima calidad posible de acuerdo con los recursos que esa sociedad destina a tal fin.
La manera en que los logros del sistema se distribuyen en la población (entre los
distintos niveles educativos y de renta, entre sexos, entre grupos etáreos, entre zonas
geográficas, etc.) será la medida de la equidad que logra, esto es, el segundo objetivo
que se le atribuye a los sistemas sanitarios. Y, por último, la comparación de los
niveles alcanzados y de su distribución con el volumen de recursos empleados nos
daría el grado de eficiencia con el que el sistema trabaja, el tercero de los atributos
básicos.
Los modelos históricos que hemos expuesto en el apartado anterior se diferencian
esencialmente en cuanto a la fuente de financiación y el criterio para delimitar el
derecho a cobertura (Impuestos y ciudadanía en el caso de los sistemas nacionales de
salud y cotizaciones a la caja del seguro social de empleado y empleador en el caso
de sistemas de seguridad social). Los sistemas sanitarios de los principales países de
la Unión Europea pueden ser clasificados según sus rasgos predominantes los
acerquen más a un modelo o a otro (cuadro 4).
Cuadro 4. Clasificación de los principales sistemas sanitarios europeos
MODELO SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Países Mediterráneos y Nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Noruega,
Portugal, España y Reino Unido).
•
•
•
•
•
•
Universalidad.
Financiación con impuestos: Solidaridad.
Control gubernamental. También en gestión.
Profesionales sanitarios asalariados.
Algunos pagos directos.
Cierto Sector Privado.
MODELO SEGURO SOCIAL de Enfermedad
Países de Centro-Europa (Francia, Alemania, Luxemburgo y Holanda).
•
•
•
•
Mecanismos complementarios para cubrir población excluida (de facto
cobertura casi 100% población)
Financiación con cuotas obligatorias (trabajador y empresario).
Los Fondos de enfermedad o aseguradoras (no gubernamentales): Gestión.
Contratos con los proveedores o pago por acto.
Aunque Bélgica y Suiza se consideran modelo seguridad social y Grecia SNS,
sus sistemas son en realidad híbridos.
Sin embargo, independientemente de cuál sea el modelo social elegido, la forma en
que se organiza el sistema, repartiendo o centralizando las funciones (y las relaciones
que se establecen entre los distintos actores que las desempeñan) configura variantes
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con consecuencias organizativas relevantes que complejizan la taxonomía de
sistemas sanitarios. En la figura 2 se resumen estas funciones básicas para la
organización del sistema sanitario
Figura 2. Funciones del sistema sanitario
Fuente: Murray CJ y Frenk J. A framework for assessing the performance of health
systems. Bulletin of WHO 47(6):717-31 (2000)
Manteniendo este esquema básico en la cabeza. Pasaremos a analizar los modelos
institucionales que se presentan en los sistemas sanitarios europeos.
1. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN
Existen tres mecanismos para financiar los servicios sanitarios, que en la mayoría de
los países convergen:
•
IMPUESTOS (directos o indirectos).
•
CUOTAS OBLIGATORIAS deducidas de los salarios o asociadas a
determinados riesgos y pagadas por las empresas, por los trabajadores o por
los individuos que asumen un cierto riesgo.
•
CONTRIBUCIONES VOLUNTARIAS vía seguros voluntarios o privados y/o
pago directo a los proveedores de servicios.
Con estos tres elementos básicos hay diversas posibilidades en la práctica:
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a) Impuestos. El estado recauda fondos a través del sistema impositivo vigente. La
financiación sanitaria se produce fundamentalmente a través de los presupuestos
generales del estado, y por lo tanto estaría sujeta a los mismos procesos de
negociación política que el resto de las partidas presupuestaria
b) Los seguros obligatorios. La financiación procede de la caja de la seguridad
social que se nutre de las contribuciones obligatorias de la población protegida.
Existen diferentes modalidades
•
la cuota puede ser variable en función del salario del asegurado o puede
establecerse como una tarifa uniforme para toda la población (una especie de
impuesto indirecto al trabajo)
•
Puede haber una única caja que gestiona todos los fondos o estar organizado
en múltiples cajas según el grupo profesional o el régimen de contribución
•
El asegurado puede estar asignado a una entidad aseguradora o sociedad
concreta o puede tener la posibilidad de elegir la entidad y el plan de salud que
prefiera (en este caso la competencia se da también entre aseguradoras que
intentan atraer el mayor número de asegurados y a ser posible los más sanos –
lo que se denomina descremado o “cream skimming”)
•
En muchos esquemas de seguro obligatorio hay una fracción de la población
que está exenta en función de sus ingresos. El límite puede ser superior: los
individuos en el tramo salarial más alto están excluidos de este tipo de
cobertura y deben comprar privadamente cobertura sanitaria o servicios a
demanda; con frecuencia estos individuos pueden optar a contratar con las
mismas aseguradoras que el resto de su grupo pero el precio de sus pólizas no
está socializado sino que es un precio de mercado. Otra posibilidad es que el
límite se fije por abajo, de forma que los individuos con percepciones inferiores
a un determinado umbral no están obligados a cotizar y con frecuencia
acceden a cobertura (a veces básica, a veces completa) mediante otros
mecanismos provistos por el estado (ya sea transfiriendo fondos a las
entidades gestoras para pagar las pólizas de estos individuos o creando un
sistema paralelo de aseguramiento o dando acceso a una red de provisión
estatal para esta población).
c) Seguros voluntarios
la financiación procede del cúmulo de cuotas que los
asegurados contribuyen de su bolsillo para comprar cobertura sanitaria. Estos
seguros pueden ser sustitutivos, suplementarios o complementarios. Los
individuos
pueden
comprar
cobertura
completa,
sustituyendo
al
sistema
socializado. Bien porque están fuera del sistema por su alto nivel de ingresos, o
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bien porque el sistema les permite “descolgarse” (opt-out), esto es, renunciar a su
derecho de cobertura y liberarse de la obligación de contribuir. Sin embargo, en la
mayoría de los sistemas la opción de salirse no existe o es marginal (recuérdese
que la obligatoriedad del seguro era lo que posibilitaba la socialización del riesgo
de enfermar, solucionando los problemas de asimetría de información de este
mercado). Así la mayoría de los individuos compradores de seguro privado
mantienen su cobertura social y tienden a acudir al seguro privado para obtener
aquello que el social no les ofrece; es decir lo utilizan como complementario para
evitar listas de espera, obtener determinada calidad hostelera o acceder a
servicios no incluidos (por ejemplo atención bucodental completa). Existe aún otro
tipo de seguro voluntario bastante frecuente en los sistemas basados en
reembolso, en el cual los individuos se aseguran contra los desembolsos en
metálico, de forma que evitan pagar por la atención en el punto de provisión,
siendo este seguro suplementario el encargado de gestionar el reembolso con el
seguro primario. También es frecuente el seguro suplementario para cubrir el coste
total de algunas prestaciones del sistema social sujetas a copago tales como la
asistencia ambulatoria y la prestación farmacéutica.
Los seguros voluntarios pueden ser contratados por individuos o por empresas
que aseguran a todos sus empleados (o a una parte de ellos), considerando esta
prestación un pago en especie. En este caso, al haber agrupamiento de riesgo (si
se asegura a un colectivo de trabajadores suficientemente grande, la distribución
del riesgo de enfermar será similar a la de la población, salvo que se trate de
profesiones con un riesgo inherente) el coste para la empresa sería inferior al
coste de asegurarlos individualmente. Estos seguros en Europa suelen tener el
referido carácter complementario pero en los Estados Unidos son la base del
esquema de cobertura de la mayoría de la población.
d) Pagos privados. El pago privado se refiere a aquellas situaciones en las que el
usuario corre con todo o parte del coste de la prestación que recibe relacionándose
directamente con el proveedor de su elección. Esta definición también incluye los
desembolsos hechos en concepto de copago (prestación farmacéutica, consultas)
y los pagos efectuados por gafas, lentes o prótesis siempre que no sean
deducibles de los impuestos. En algunos países europeos existe un tope anual de
pago privado en concepto de copago que los enfermos deben hacer, a partir del
cual quedan eximidos como sucede en España para el copago farmacéutico en los
enfermos crónicos no pensionistas
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En el ámbito europeo, el espacio de los seguros voluntarios y de los pagos privados es
reducido y tiende a limitarse a la función de complemento/suplemento alrededor de
sistemas basados en impuestos o en seguro social. Analicemos pues las ventajas e
inconvenientes que presentan cada uno de estos dos mecanismos de financiación
dominantes.
Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en impuestos
El principal inconveniente de un sistema financiado a través de impuestos es la
susceptibilidad a las situaciones de crisis económica en las que los ingresos por vía
impositiva disminuyen, o a situaciones de restricción del gasto y endeudamiento
público, como sucede con el imperativo de reducción del déficit fijado para la
convergencia europea. Esta vía de financiación sin contribuciones finalistas y con
cobertura universal hace que, en general, se dé un mecanismo de racionamiento
implícito (vía, por ejemplo, listas de espera) consecuencia del pulso constante entre el
volumen de recursos (limitado) y las necesidades (aparentemente siempre crecientes).
Se aduce además como desventaja la presencia de las ineficiencias típicas descritas
más arriba como fallos de la intervención pública.
Entre las ventajas de este modelo de financiación se sitúa la universalidad de la
cobertura que hace al sistema más equitativo y el carácter redistributivo y, por tanto
solidario, de la financiación por impuestos, ya que estos, especialmente en el caso de
los directos, responden a planteamientos progresivos. Se considera además que es un
sistema estable y que no requiere un esfuerzo recaudatorio específico. Por otro lado,
al estar sujeto a la asignación anual en los presupuestos generales del estado goza de
cierta flexibilidad y oportunidad de revisión cíclica que viene avalada por la legitimidad
de un parlamento representativo.
Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en cuotas obligatorias
Entre los inconvenientes encontramos que no se produce una cobertura universal ni
solidaria, ya que los beneficiarios están restringidos a los trabajadores activos y sus
familias. Por otro lado, en situaciones de crecimiento del desempleo pueden
desequilibrarlo al disminuir las aportaciones y aumentar los gastos. Requiere un
aparato burocrático importante para su recaudación y gestión que multiplica a los
gastos administrativos. Y, por otro lado, la presencia de actores como las
organizaciones
sindicales,
agrupaciones
profesionales
u
otros
cuerpos
independientes, añaden complejidad a la red de intereses involucrados y en ocasiones
contrapuestos.
18
La financiación a través de cuotas obligatorias supone un avance con respecto a la
situación de no socialización de riesgos al promover una cobertura colectiva con las
ventajas que se señalaban más arriba al exponer la necesidad de que los riesgos de
todo tipo se agregaran para obtener un resultado eficiente. Supone un cierto
mecanismo de participación de los trabajadores en la riqueza que contribuyen a
generar, aunque a la vez funciona como una especie de impuesto sobre el trabajo. La
otra ventaja es más bien una razón de peso histórico, ya que en algunos países como
Alemania, existe una fuerte tradición que ha dado lugar a estructuras de gestión muy
sólidas como son los fondos de enfermedad, con una experiencia y prestigio
considerables.
Como ya se ha señalado más arriba, los modelos “puros” no existen, sino que la
realidad está hecha más bien de rasgos dominantes que nos permiten reconocer y
clasificar los sistemas, pero que conviven con otras fuentes de financiación. En la
Tabla 1 se muestran algunos datos ilustrativos, desglosando el porcentaje del gasto
total en salud que representa cada una de las fuentes de financiación
Tabla 1. Participación de distintas fuentes de financiación en gasto sanitario (%)
SEGURO SOCIAL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
PRIVADO
Reino
2007
Bélgica Francia Alemania Holanda Noruega Suecia España Unido EEUU
gasto público 72.3
79
76.9 74.8
84.1
81.7
71.8
81.7
45.4
Impuestos
11.9
5.2
9
5.3
72.1
81.7
66.7
81.7
32.7
Seguros
60.4
73.8
67.8
69.5
12
5.1
12.7
sociales
gasto privado 27.7
21
23.1
15.9
18.3
28.2
18.3
54.6
pagos paciente
18.3
6.8
13.1
5.5
15.1
15.9
21.1
11.4
12.2
seguros
5.4
13.4
9.3
5.7
0.2
5.9
1.1
35.2
voluntarios
Fuente OECD HEALTH DATA 2009, Junio 09
4. ESQUEMAS DE RELACIÓN FINANCIACIÓN-PROVISIÓN
Otra de las características útiles para el análisis a la hora de caracterizar los sistemas
sanitarios es la manera en que está organizada la relación entre las funciones de
compra y provisión. De forma muy esquemática cabe distinguir dos modos de pautar
estas relaciones:
a. Esquema Integrado Esquema en el que todas las funciones descansan en la
misma estructura, es decir, los agentes responsables tanto de la regulación como del
aseguramiento (recaudación y acumulación de fondos y compra de servicios) y la
provisión pertenecen a la misma organización, en un sistema verticalmente integrado
19
(OCDE1992). En este esquema típicamente los profesionales sanitarios son
asalariados y los centros sanitarios se financian con presupuestos globales.
Normalmente los beneficiarios reciben las prestaciones de forma gratuita en el punto
de atención (es decir, directamente beneficios en especie).
Si se trata de un sistema integrado público (Sistema Nacional de Salud clásico),
implica que el gobierno asume la financiación (con frecuencia a partir de impuestos
generales) y la provisión de la asistencia. Sin embargo este esquema también
funciona cuando el estado no participa. El ejemplo más claro son las llamadas Health
Maintenance Organizations (HMOs): organizaciones que mediante contrato proveen
un conjunto amplio de servicios médicos (no es un esquema de reembolso al paciente)
a cambio de una cuota mensual. Los médicos en este modelo tienen un incentivo
financiero para mantener a sus pacientes sanos ya que no se les paga más por dar
más servicios. De hecho, su popularidad en los EEUU viene de la mano de los altos
costes propiciados por los esquemas de pago por servicio a los profesionales que
venían predominando hasta la aparición de esta nueva fórmula, consistente en un
pago mensual fijo por paciente asignado, independientemente del tipo de actividad que
su atención conlleve.
b. Esquema contractual: Es un sistema de provisión de servicios sanitarios que
implica el establecimiento de contratos entre tres agentes bien diferenciadas (OMS
1998):
a) los beneficiarios o pacientes
b) los compradores o gestores de los fondos, que actúan en nombre de los
beneficiarios para adquirir los servicios necesarios seleccionando a los proveedores
c) los proveedores de los servicios
La autoridad sanitaria reguladora pautaría y garantizaría estas relaciones
El modelo contractual típico se aplica a los sistemas de pagos directos a los
proveedores por los servicios prestados a los pacientes asegurados; los encargados
de realizar tales pagos son los aseguradores o terceras partes sujetos a contratos.
Las fórmulas de contrato pueden situarse en un gradiente de riesgo transferido al
proveedor (una red asistencial, un hospital o profesionales individuales) dependiendo
de cuan prospectivos sean. El pago por acto se sitúa en un extremo del gradiente en
el cual el proveedor es reembolsado por el coste real de cada uno de los servicios
individuales que presta, el pago es 100% retrospectivo (factura lo que ha hecho) y el
riesgo nulo. En el extremo opuesto encontramos el pago capitativo, en el cual se
20
negocia un bloque de financiación ex ante con el que el proveedor se compromete a
atender a una determinada población; El centro asume todo el riesgo, si no gestiona
eficientemente sus recursos o si los parámetros utilizados para estimar la necesidad
de utilización de esa población no son suficientemente ajustados, se arriesga a
incumplir el contrato, y, al contrario, si lo hace puede aumentar su margen de
maniobra o de beneficio, dependiendo de su naturaleza
Existen tres formatos básicos a la hora de establecer una relación contractual con las
organizaciones proveedoras:
- Contratos en bloque: Se trata de transferencias o abono de cantidades
totales, calculadas de forma prospectiva a partir de criterios específicos (con
frecuencia relacionados con el número de beneficiarios asegurados –capitativoajustados por su necesidad estimada de utilización de servicios sanitarios en
base a características como por ejemplo edad, sexo y ocupación). Estos
criterios no pueden modificarse a corto plazo por parte de los proveedores. El
contrato puede incluir especificaciones detalladas sobre los niveles y
características del servicio
- Contratos de coste y volumen: La determinación del importe del contrato se
matiza ligándola al volumen previsto de servicios a prestar y el coste por tipo de
servicio.
- Contratos de coste por caso: Normalmente se trabaja sobre costes medios
por tipo de proceso pero, salvo en EEUU donde la estimación de la cuantía del
contrato en base a estas medidas es la norma, se suele aplicar sólo a
tratamientos muy definidos o de alto coste, como los transplantes.
En la actualidad todos los sistemas tienden a evitar las formas de pago retrospectivas,
porque, en general, tienden a disparar los costes dado que no hay ningún incentivo
para el ahorro por parte de los proveedores en tanto que más actividad supone más
fondos y, en algunos casos, se ha demostrado que fomenta la práctica médica
inadecuada con la multiplicación de procedimientos no apropiados4.
4
En el módulo IV se abordarán en profundidad las implicaciones de tales sistemas de
pago y contratación como herramientas en la gestión clínica
21
El esquema contractual es central en los sistemas de seguro social (el mencionado
“modelo Bismarkiano”). Sin embargo, en un sentido más amplio, las reformas que se
vienen ensayando desde los años 90 en los países europeos con predominio del
“modelo sistema nacional de salud” van también en esta dirección de diferenciación de
las partes y creación de una situación de “quasimercado” o “mercado regulado”
mediada por contratos. Lo que se pretende es flexibilizar el esquema integrado
mediante el reparto de funciones entre distintos cuerpos o instancias, que pasan a
operar de forma separada, estableciendo relación mediante la firma de “contratos” en
los que se plasman los objetivos pactados y se ligan las transferencias de fondos
correspondientes al cumplimiento de tales objetivos. De esta manera se intenta
fomentar la asunción de responsabilidades en los distintos niveles del sistema y cierta
competencia regulada entre los proveedores públicos, o incluso entre públicos y
privados concertados, que se postula como un incentivo para mejorar la eficiencia.
A grandes rasgos, en este esquema, la función reguladora y de financiación suele
estar centralizada en un organismo director, tipo ministerio nacional o regional; las
autoridades sanitarias locales, con función de planificación de los servicios, hacen las
veces de compradoras y los proveedores locales “compiten” por los contratos de
adjudicación de servicios. En la práctica, los márgenes para la introducción de
competencia son estrechos, en tanto que se ha de garantizar a la población la
cobertura a la que tiene derecho y la posibilidad real de dejar que un determinado
centro sanitario sea penalizado por su falta de eficiencia con la retirada de contratos es
muy limitada: los costes económicos y sociales de poner en marcha otra estructura
similar si no hay alternativas sustitutivas disponibles serían enormes.
Por otro lado, cabe resaltar que la tendencia opuesta se registra en los sistemas de
seguro social: en los últimos años los fondos de enfermedad han tendido a seleccionar
redes de proveedores privilegiadas para los servicios básicos, integrando algunas de
ellas en su propia estructura como mecanismo para reducir los costes de transacción y
abaratar los costes de producción.
En definitiva, los modelos sistema nacional de salud y seguro social, tradicionalmente
identificados con esquemas de distribución de funciones integrado y contractual
respectivamente, presentan en realidad tendencia a converger hacia fórmulas de
organización híbridas; ambos introducen elementos de integración y de contratación
en su funcionamiento, dependiendo del tipo de servicio del que se trate y de los
incentivos que se deseen potenciar. Por ejemplo, con frecuencia se recurrirá a
22
contratos de volumen para fomentar actividades que el planificador considera
necesarias pero que los proveedores no tienen incorporadas en su cartera de servicios
–prevención o “counceling” en consultas de atención primaria han sido tratados de
esta forma en el sistema nacional de salud inglés. Por otro lado, cuando se trata de
procedimientos centrales en la actividad de los servicios y que presentan un alto grado
de variabilidad en su forma y frecuencia de ejecución que acarrea variación en los
costes asociados (estancias hospitalarias, pruebas complementarias, consultas de
seguimiento), la fórmula más frecuente es el contrato prospectivo en bloque con base
capitativa o la integración del proveedor en la estructura convirtiéndolo en asalariado
sujeto a relación jerárquica. El fin último de cualquiera de estas formulas de relación
con los proveedores es mejorar la eficiencia del sistema, esto es, obtener la máxima
efectividad
(resultados
de
salud)
con
los
recursos
disponibles
(límites
presupuestarios).
IV. REFORMAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA
Todos los sistemas sanitarios, independientemente de su modo de organización, se
encuentran en el momento actual en situación crítica, sujetos a la presión de un gasto
sanitario que parece no dejar de crecer y al que se ha de hacer frente con unos
recursos limitados. Los factores a los que se atribuye la tendencia al aumento del
gasto sanitario son de tres tipos: sociodemográficos (que incluyen el envejecimiento
progresivo de la población y los movimientos migratorios), factores socioculturales
(relacionados con la elevación de las expectativas sociales sobre atención a la salud,
medicalización de la vida y modificación del concepto de salud) y la presión de la
innovación tecnológica que con frecuencia no tiene carácter sustitutivo sino
multiplicativo de los procedimientos y prestaciones disponibles. Estos tres elementos
de presión sobre los sistemas sanitarios (en opinión de los expertos especialmente el
último) están poniendo a prueba su sostenibilidad y justifican la pulsión por acometer
reformas para paliar el problema que se observa en las tres últimas décadas. En todas
las discusiones teóricas y los distintos ensayos que se han realizado en estos años es
posible identificar unas líneas de consenso básicas que subyacen a todos los
planteamientos en todos los países:
•
La salud es un derecho que el Estado debe garantizar
•
El Estado debe garantizar también la equidad y la solidaridad
•
Hay que hacer lo posible por mantener las prestaciones
•
El modelo público puro resulta ineficiente
•
El modelo privado puro es caro y ni equitativo ni solidario
23
La tendencia generalizada viene siendo la búsqueda de soluciones mixtas, capaces de
combinar las ventajas de ambos modelos eliminando sus inconvenientes. A grandes
rasgos, y con distintos grados de implantación y de éxito, en todas partes se han
propugnado una serie de medidas:
•
Se ha buscado introducir sistemas de “competencia regulada” que ayudasen a
superar las ineficiencias inherentes a un sistema público, poco acostumbrado a
la rendición de cuentas y hecho a una lógica incrementalista en cuanto a los
presupuestos disponibles, que en la situación actual no parece viable.
•
Se ha tratado de situar al ciudadano en el centro del sistema y como motor de
la mejora en la eficiencia, fomentando la libre elección con la idea de que “el
dinero siga al paciente”, buscando un incentivo para que los centros sanitarios
se esfuercen en lograr la satisfacción de los usuarios mediante la mejora de los
servicios prestados.
•
Para ello se ha fomentado la autonomía de los centros, permitiéndoles mayor
margen de decisión y exigiéndoles más responsabilidad
•
Las políticas retributivas se han modificado para ligarlas al pago prospectivo
capitativo pero con moduladores referidos a la calidad y eficiencia del servicio
prestado y la consecución de objetivos prioritarios
•
En los últimos años también se ha cobrado conciencia de la relevancia del
papel de los profesionales y se han buscado fórmulas de participación en la
gestión y en la definición de objetivos organizativos
Parecería que se tiende hacia una solución del tipo mercado regulado, competencia
regulada aunque aún se está lejos de haber hallado la fórmula. De hecho en los
últimos años se observa una nueva línea de reforma en la que, manteniendo los
principios de autonomía de los centros y traslado de responsabilidad en la toma de
decisiones, se busca sustituir el mecanismo de “competencia en el mercado” por otro
de excelencia. El ejemplo más claro de esta transformación del discurso reformista es
el Reino Unido. El National Health Service (NHS) fue pionero en el ensayo de los
mercados regulados durante los años 80, convirtiendo los hospitales en empresas o
trusts y a los médicos de atención primaria en los órganos de compra de servicios
especializados para sus pacientes (los GP-fundholders) en la más pura expresión de
“el dinero sigue al paciente” y los proveedores menos eficientes desaparecen del
mercado. Sin embargo, pronto se demostró que el sistema no podía asumir el cierre
de centros que precisaba para garantizar el acceso a los servicios de toda la
24
población, por más que fueran ineficientes, ni podía tolerar su especialización en
procedimientos especialmente rentables en detrimento de otras áreas que estaban
incluidas en la cartera de servicios; además, el esquema de incentivos que este tipo de
arreglos conlleva reproducía los fallos del mercado descritos en la introducción,
fomentando la selección adversa a favor de los pacientes menos costosos. Así a
mediados de los 90 el NHS comenzó a modificar su política virando hacia un
planteamiento de dirección por objetivos y fomento de la excelencia y la calidad. Los
requisitos eran una monitorización estrecha del desempeño de los proveedores
(hospitales trust y agrupaciones de médicos de atención primaria, los primary care
trusts), evaluado en función de los objetivos de calidad, eficiencia y equidad del
sistema y un mecanismo de apoyo para la mejora a los centros que no estaban dando
los resultados adecuados. Evidentemente la capacidad de comparar entre sí los
centros utilizando parámetros útiles y significativos de medida es el punto crítico de
este enfoque. Y en este sentido el refinamiento de los sistemas de información resulta
imprescindible para hacer la transición desde una evaluación tosca estrictamente
basada en actividad (output) y coste a la necesaria valoración de qué resultados de
salud produce la asistencia (outcome) y cuál es la calidad de la asistencia prestada.
Nos encontramos en un periodo de transición, a la búsqueda del equilibrio entre la
financiación y el gasto público, a la búsqueda del grado adecuado de competencia
entre organizaciones que fomente la mejora sin que el sistema o alguna de sus partes
colapsen. Se ignora cuál es el grado apropiado de descentralización de las decisiones,
que dé margen a la iniciativa local y permita diferenciarse en calidad y adaptarse
mejor a las necesidades de los usuarios sin vulnerar la equidad del sistema. El grado
de libertad de elección capaz de funcionar como motor de la competencia (en el mejor
sentido) entre centros sin desequilibrar la planificación racional de servicios, es otro de
los equilibrios a conseguir, junto con un mayor protagonismo de los profesionales. Y
para todo ello resulta imprescindible el desarrollo de sistemas de información sanitaria
adecuados que permitan monitorizar el desempeño de cada una de las partes del
sistema, para corregir las desviaciones, comparar y evaluar si se obtienen los
resultados esperados.
25
V. EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL
1. ORGANIZACIÓN Y EVOLUCIÓN HISTORICA
El modelo sanitario español presenta los rasgos de un Sistema Nacional de Salud con
total descentralización hacia los gobiernos autonómicos, que “de facto” lo convierte en
un marco de coordinación para diecisiete sistemas regionales de salud todos regidos
por los mismos principios de universalidad, equidad intra e interterritorial, financiación
mayoritariamente a través de impuestos y gratuidad para los ciudadanos en el
momento de uso (salvo la prestación farmacéutica para menores de 65 años que,
salvo exenciones, conlleva un copago del 40% del precio).
En este modelo las Comunidades Autónomas ostentan las competencias de
financiación, regulación, planificación y provisión de servicios de salud en su territorio.
El Ministerio de Sanidad y Política Socia (MSyPS) retiene exclusivamente
competencias sobre sanidad exterior, política y legislación farmacéutica y como
garante del funcionamiento equitativo del sistema nacional de salud (SNS). Esta última
competencia implica la definición de la cartera básica de servicios común a los 17
sistemas regionales,
la determinación del umbral mínimo de gasto sanitario y la
monitorización de los estándares de calidad y desempeño del SNS en todo el territorio
nacional (alta inspección). Esencialmente el ministerio tiene encomendada la tarea de
coordinación de 17 sistemas regionales de salud que sólo han de rendir cuentas ante
sus correspondientes parlamentos y con los que no le une ninguna relación jerárquica.
Evidentemente, este marco condiciona que los elementos centrales de la política
sanitaria en nuestro país sean la negociación, el consenso y la disponibilidad de
fondos finalistas administrados por el ministerio para fomentar determinadas líneas
estratégicas nacionales (el plan nacional de calidad es un buen ejemplo). La mayor
parte de este diálogo entre las partes se produce en el seno del Consejo Interterritorial
del SNS (CISNS). Concebido como el máximo órgano de coordinación, el CISNS
reúne a los 17 consejeros de sanidad presididos por el ministro. El ministerio, en tanto
que coordinador de la política nacional, ejerce las funciones de secretaría del CISNS,
elaborando las propuestas, ejecutando los acuerdos
alcanzados en el Consejo o
monitorizando el cumplimiento de las recomendaciones dictadas. La figura 3 sintetiza
los actores implicados en el SNS, la distribución de competencias y cómo se
relacionan.
26
Figura 3 . Organización del SNS y distribución de competencias
C onse jo Inte rterritorial del S NS
(C ISN S)
Mi nis te rio de
e duc ac ión
Forma ció n d e
licen cia do s
san it ario s y
e specialización
M inis ter io de
ci encia y
tecnología
Invest ig ación
Ministro d e S anida d, 17 conse je ro s de san id ad , 1
rep res ent ante C eut a (m ie mb ro ) 1 repre senta nte
M elilla (in vit ado pe rm an ent e)
Minis te rio de S alud y Política soci al
Le gislación
bácom
sicaún de servicio s
Ca rt era
co ordina ció n g en eral SN S
Polít ica farm acéu tica
Fina nciación fina lista sup le me nta ria
Ins ti tuto de Ge stión
s anitaria (INGE SA ),
Co mp ra , p rovisión y ge stión
Ce uta y M elilla
(0,3 % po blación )
17 C onse jer ías de Sa lud
L egislación sanit aria prop ia incluye ndo
p resu pu esto s an uales
A dap tación y e xt ensió n de la ca rt era
d e se rvicios co mún
C om pra y provisio n d e se rvicios
P olíticas d e sa lud púb lica
Inve stigació n
Transferencia de las
c ompetenc ias
tr adicionalm ente
m unicipal es a las
consejerías de. Esta
“c entral izac ión s ecundari a”
varía según la agenda
pol íti ca en c ada
com unidad
A yunta mientos y D iputac iones Provinc iale s
Gesto re s de la red histó rica d e a sist en cia sanita ria:
H ospita les psiq uiátricos y cu id ad os d e larga du ra ció n
P rom oció n d e la sa lud (incluye nd o cen tros de
p la nificación fam ilia r)
Fuente: elaboración propia
Sin embargo la configuración del
sistema actual es muy reciente. La evolución
experimentada por la asistencia sanitaria en España puede resumirse como la
transición desde un sistema de seguro social inicialmente sólo para los trabajadores
de bajo salario y casi universal en los 80, hacia un sistema nacional de salud
fuertemente centralizado, que inmediatamente comenzó a descentralizarse de forma
progresiva hasta llegar a la actual configuración “quasi-federal”. Siguiendo a Rico y
Sabés (2001) haremos un sucinto repaso histórico a la evolución de la organización de
los cuidados sanitarios en nuestro país, que nos permita observar esta transición y
detectar la misma tendencia reformista que se señalaba para los restantes países
europeos.
27
Cuadro 5. El sistema de asistencia sanitaria en España: antecedentes históricos
y tendencias de reforma recientes
1855 Se aprueba la Ley del Servicio General de Sanidad y por primera vez se crea una estructura
organizativa de la sanidad que depende del Ministerio del Interior. Se desarrollan los servicios de
beneficencia que dependen de los gobiernos provinciales.
1900 Se aprueba la Ley de Accidentes Laborales, que marca el inicio de un sistema de seguros
sociales.
1908 Se establece el Instituto Nacional de Previsión, con el objetivo de proteger a la población de
diversos riesgos.
1929 Se establece el seguro obligatorio de maternidad, que garantiza la asistencia sanitaria durante el
embarazo y el parto. Después de la aprobación de la Ley de Pensiones en 1919, este era el segundo
seguro social en el cual se hacía efectiva la naturaleza obligatoria de las contribuciones de los
trabajadores.
1931 Se inicia un proceso de consulta con los partidos políticos, asociaciones y expertos internacionales
para la elaboración de un proyecto de paquete integrado de seguros sociales unificados .
1934 Se aprueba la Ley de Coordinación Sanitaria, que reorganiza las responsabilidades e
infraestructuras en el campo de la salud pública y la prevención de las enfermedades infecciosas.
1936 Se formula el Anteproyecto de Ley del Seguro Social Unificado y comienza la última fase de debate
parlamentario y consulta pública. El texto de la ley incluye un borrador completo del esquema del Seguro
Obligatorio de Enfermedad posterior.
1942 Se aprueba la ley para la aplicación del Seguro Obligatorio de Enfermedad por el nuevo gobierno
Franquista (instaurado en 1939).
1944 Se aprueba La Ley de Bases de la Sanidad, que incorpora la mayoría de los contenidos de la Ley
de Coordinación Sanitaria republicana.
1963 Se aprueba la Ley de Bases de la Seguridad Social, que implica la transición de un seguro social
para trabajadores de bajos salarios a un sistema de seguridad social con cobertura para la mayor parte
de la población trabajadora y beneficiarios dependientes.
1967 Comienza a ejecutarse La Ley de Bases de Seguridad Social.
1977 Se crea el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social bajo el primer gobierno democrático
provisional, liderado por el partido de centro-derecha UCD, que fue reelegido en 1979 y permaneció en el
poder hasta 1982.
28
1978 Se aprueba la Constitución Española por las Cortes Constituyentes y por referendo popular. Se
crea el Instituto Nacional de Salud (INSALUD) como una agencia pública semiindependiente encargada
de la gestión centralizada del sistema de asistencia sanitaria de la seguridad social. Se inicia la
negociación para la transferencia de competencias en el campo de la salud pública a las Comunidades
Autónomas, comenzando por Cataluña y País Vasco.
1981 Se crea por primera vez en España un Ministerio de Sanidad independiente. Se inicia el proceso
de transferencia de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas, se transfieren a la Comunidad
Autónoma de Cataluña.
1984 Se inicia la reforma de la asistencia sanitaria primaria, después del triunfo electoral del partido
socialista PSOE (en el poder desde 1982 hasta 1996).
1986 Se aprueba la Ley General de Sanidad. Se completa el proceso de transferencia de poderes
centrales en materia de salud pública a todas las Comunidades Autónomas.
1987 Se transfieren los poderes en materia de asistencia sanitaria de la seguridad social a las
Comunidades Autónomas del País Vasco y Valencia.
1989 Se produce un cambio en la fuente principal de financiación del sistema de asistencia sanitaria,
desde las cotizaciones de la seguridad social a los impuestos generales. La cobertura se amplía a la
población no cotizante sin recursos económicos suficientes.
1990 Se transfieren las competencias en materia de asistencia sanitaria de la seguridad social a Galicia
y Navarra.
1991 Se presenta el Informe de Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Informe Abril), elaborado por
una comisión parlamentaria nombrada por el gobierno para llevar a cabo esta tarea, donde se proponen
diferentes medidas de reforma organizativa y de contención de costes.
1992 Comienza a experimentarse con sistemas de financiación prospectiva y contratos explícitos con los
hospitales.
1993 Por primera vez se excluye de la financiación pública una lista selectiva de productos
farmacéuticos. Se introduce formalmente la libre elección del médico de cabecera y del pediatra (que se
venía ensayando desde 1984).
1994 Se llega a un acuerdo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas de vía rápida sobre
el sistema de asignación regional de recursos, que incluye la racionalización de los acuerdos bilaterales
previos, poco sistemáticos, y el compromiso de renegociar los términos de los acuerdos una vez cada
cuatro años.
1995 Se establece el Catalogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Se aprueba el primer
Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo.
29
1996 El gobierno socialista introduce la libre elección del médico especialista en 12 especialidades
dentro del territorio gestionado por el INSALUD. El Partido Popular, recién elegido, aprueba un Decreto
Ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión de los centros de asistencia sanitaria. El seguro de
accidentes laborales y enfermedades profesionales comienza a gestionarse en colaboración con el sector
privado (mutuas patronales), para la prestación sanitaria y económica, lo que implica transferir a la
mutuas responsabilidades sobre las bajas laborales en estos casos. Se aprueba un Decreto sobre la
liberalización de servicios farmacéuticos, permitiendo horarios más flexibles y el establecimiento de
nuevas farmacias comunitarias.
1997 Tiene lugar un amplio debate parlamentario y un proceso de consulta pública sobre la reforma
sanitaria, que culmina con la aprobación de la Ley de nuevas formas de gestión de los centros de la
asistencia sanitaria (con los mismos contenidos que el anterior Decreto de 1996).
1998 Se actualiza y refina la lista negativa de productos farmacéuticos excluidos de la financiación
pública, y se firma un primer acuerdo sobre una serie de medidas de contención de costes con la principal
patronal de empresarios farmacéuticos (Farmaindustria). Se alcanza un nuevo acuerdo sobre el sistema
de financiación sanitaria autonómica.
1999 Los planes de seguros sanitarios de empresa son objeto de deducciones fiscales, a través de una
provisión incluida en la Ley General de Presupuestos de 1999. Como resultado de esto se suprimen las
anteriores deducciones fiscales al gasto sanitario privado. A través de esta misma Ley, se abre el camino
para la transformación de todos los hospitales públicos en agencias independientes, bajo el estatus legal
de fundaciones públicas sanitarias. Se inicia un debate sobre los derechos de acceso al sistema público
de los inmigrantes ilegales. Como resultado, se hace efectivo el acceso a las prestaciones públicas para
los menores extranjeros, aprobado en 1990. Además, la Ley de Inmigración de 1999, aprobada por todos
los partidos de la oposición en el Parlamento (pero rechazada explícitamente por el gobierno), incluye
plenos derechos también para los inmigrantes adultos.
2001 Nuevo marco de financiación autonómica en el que se integra sanidad deja de ser una partida
separada integrándose en el esquema general de financiación. Contempla por primera vez la cesión
parcial de impuestos a las CCAA, introduciendo por primera vez el principio de corresponsabilidad fiscal
2002 Se completa el proceso de transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA que hasta
entonces constituían INSALUD gestión directa. El SNS culmina su proceso de descentralización
quedando las competencias ministeriales reducidas al ámbito de la regulación, la coordinación a través
del Consejo Interterritorial y la gestión de los fondos centralizados que contempla el nuevo marco de
financiación autonómica.
2003 se aprueba la ley de cohesión y calidad del SNS. Se refuerza el papel del CISNS y se crean la
agencia nacional de calidad del SNS, el observatorio del SNS y el instituto de Información Sanitaria entre
30
otros órganos de apoyo y coordinación para la nueva situación de total descentralización
2006 el CISNS aprueba la cartera de servicios del SNS, revisando y actualizando la definida por el
decreto del 95 y estableciendo los mecanismos para su actualización
2008 se aprueba el pacto por la sanidad en el que todos los partidos políticos se comprometen a
respetar como materias estratégicas abocadas al consenso político (por tanto fuera de la disputa
electoral) recursos humanos del sistema y planificación acerca de la relativa escasez de algunos perfiles,
la cartera de servicios básica, acreditación de servicios y centros nacionales de referencia, necesidades
de financiación, Salud pública y el calendario vacunal, listas de espera, política antidrogas, calidad e
innovación.
Fuente: Modificado de Rico y Sabés 2001
2. SISTEMA DE FINANCIACION
Hasta 1986 el sistema de financiación sanitaria no contemplaba mecanismos de
asignación prospectiva sino que se regía por una lógica incrementalista con capacidad
de generar déficit si el gasto real superaba los fondos previstos; esto originaba una
escalada en la que la determinación de presupuesto anual incorporaba el déficit
generado en el periodo anterior incrementando la dotación. El acuerdo de financiación
del 86, al hilo de las primeras transferencias, cambió esta financiación retrospectiva
por un sistema prospectivo, aunque las CCAA podían todavía generar déficit (la
diferencia entre lo que se les había asignado y lo que habían gastado que pasaba al
“debe” del gobierno central, dando lugar a la conocida deuda sanitaria). Las CCAA
habían adquirido autonomía para gastar pero carecían de autonomía para decidir
qué parte de sus ingresos dedicaban a sanidad, ya que recibían del gobierno central
una partida finalista para el sistema sanitario. El acuerdo de financiación del 96 trajo
esta autonomía de ingreso al integrar la financiación sanitaria en las transferencias
generales a las CCAA para el desempeño de todas sus competencias. El paso
siguiente era implicar a los gobiernos autonómicos en la generación de esos ingresos,
introduciendo el principio de corresponsabilidad fiscal. Esta es una de las principales
aportaciones de la actual ley de financiación autonómica aprobada en 2001 que dio
lugar a la entrada en vigor del nuevo sistema de financiación en 2002 con las
competencias ya transferidas a todas las CCAA.
Los rasgos básicos del modelo son
•
Todas las competencias autonómicas se integran en un solo modelo
•
Los impositivos cedidos pasan de ser el 26% al 50% de la financiación
•
Corresponsabilidad financiera
31
•
Suficiencia: estática (se utilizó como punto de partida para determinar el suelo
de la necesidad de financiación el año 1999) y dinámica (actualización anual
siguiendo el incremento de los ingresos por tributos del estado y mecanismos
de garantía frente a las disminuciones a través de los fondos de
compensación)
•
Estabilidad frente al carácter “ad hoc” de los acuerdos previos en materia de
financiación sanitaria este sistema tiene carácter indefinido (aunque sujeto a
actualización, obviamente)
•
Solidaridad: entendida como reequilibrio territorial y como igualación de
servicios
El sistema establece dos tipos de recursos para financiar necesidades estimadas
•
Recursos dentro del sistema de financiación (tasas afectas a los
servicios traspasados, impuestos cedidos y el fondo de suficiencia)
•
Recursos fuera del sistema de financiación (adicionales): Fondo de
Compensación Interterritorial (inversiones del propio FCI + asignaciones
de nivelación)
Además el sistema fija una serie de condiciones específicas para la sanidad:
–
Principio de afectación: CCAA tienen obligación de asignar una
dotación presupuestaria mínima para sanidad conforme a índices de
necesidad
–
Fondo
específico
de
Cohesión
Sanitaria:
financia
políticas
específicas objetivo mejorar eficiencia gasto sanitario
Debido a estas condiciones específicas la asistencia sanitaria se financia de facto con
cargo a tres fondos:
•
El Fondo General de financiación autonómica (recursos del sistema). La
participación en el Fondo General de cada CA se calcula en función de la
población total protegida, la proporción de mayores de 65 años y un criterio de
insularidad/ dispersión de la población. Se aplica la siguiente fórmula de
ponderación F= 0,75 Pi + 0,245 Mi + 0,005 Ii
P=poblacion, M=mayores, I=insularidad
Una vez determinada la participación en el Fondo General, entran en juego los
otros dos fondos:
•
el fondo de suficiencia que funciona como garantía de mínimos para respetar el
principio de afectación. La participación en este fondo viene determinada por la
diferencia entre la asignación por el sistema general (de la que el 50% son
impuestos cedidos, es decir depende directamente de la riqueza del territorio y
32
su capacidad para generar ingresos impositivos) y la necesidad estimada con
la fórmula señalada. Esta diferencia puede ser positiva o negativa dando lugar
a CCAA que se comportan como contribuyentes netos (aquellas con alta
capacidad de recaudación –Baleares, Madrid…) y receptores netos (baja
capacidad de recaudación –Galicia, Extremadura…)
•
los fondos específicos (fuera del sistema) para garantizar la nivelación territorial
e igualdad de servicios. (fondo de ahorro en incapacidad temporal y fondo de
Cohesión Sanitaria para desplazados y extranjeros)
En conclusión este sistema representa sin duda un avance considerable respecto a la
situación anterior por varios conceptos:
–
Estabilidad y carácter indefinido
–
Incremento de recursos
–
Integración financiera
Sin embargo, su aplicación ha demostrado que es susceptible de mejora en varios
aspectos:
–
Concreción del método de devolución (contribuyentes netos) al fondo
de suficiencia
–
Justificación de las variables cálculo de necesidades y de los
coeficientes de ponderación elegidos
–
Mecanismo de actualización de la variable población protegida acorde
con la dinámica poblacional
–
Ajuste por las diferencias en coste per capita de la provisión de
servicios entre comunidades
De hecho, durante todo el año 2009 se viene discutiendo una propuesta de ley de
financiación autonómica que revisa la existente. En el momento de redacción de estas
notas se encuentra en fase de aprobación y si la supera se prevé su entrada en vigor
para 2011
33
3. RELACION ENTRE COMPRA Y PROVISION
Las CCAA suelen tener un reparto de funciones entre la Consejería de salud, que
actúa como autoridad sanitaria, asegurador y planificador del sistema y el servicio
regional de salud (SRS) que en la mayoría de las CCAA actúa como proveedor
mayoritario5. La estructura de gestión de los SRS está territorializada, siendo la unidad
fundamental el área básica de salud. Lo más frecuente es que por cada área existan
dos gerencias, una encargada de la atención primaria y la otra de la especializada6. La
estructura de gestión se completa con las direcciones de los centros de salud o
equipos de atención primaria (cada uno con su zona básica de salud asignada) y la
dirección del hospital.
El contrato-programa es la herramienta fundamental de gestión y se replica a todos
los niveles dentro del SRS. Este contrato básicamente recoge el presupuesto, los
objetivos y el mecanismo de evaluación previsto. La consejería de salud y el servicio
regional de salud firman cada año un contrato-programa que se traduce en cascada en
los contratos programas negociados con las áreas, con los hospitales y con los
equipos de atención primaria. No puede decirse, sin embargo, que el sistema sanitario
español se base en relaciones contractuales; la introducción del contrato-programa
mantiene una estructura más próxima a un esquema de integración vertical en el que
media una relación jerárquica entre las partes. Si bien es cierto que el contratoprograma introduce elementos de autonomía (básicamente es un contrato en bloque
prospectivo), la transferencia real de riesgo es muy limitada ya que no se contemplan
mecanismos de penalización, sino que, al estilo de la reforma británica que se
comentaba más arriba, lo que se busca es fomentar determinados objetivos y
monitorizar el grado de consecución. Tampoco los proveedores disponen de
autonomía para determinar su propio funcionamiento ya que son parte de la
administración pública con un alto porcentaje de personal estatutario en su plantilla.
Aunque el contrato-programa es el esquema dominante “de facto”, el sistema
contempla otras fórmulas de relación con los proveedores que permiten que estos
tengan personalidad jurídica propia aún siguiendo integrados en la estructura del SRS
5
El Servei Catalá de salud; CatSalut, sería una excepción ya que su función es principalmente
de compra. La red de provisión catalana está formada por una variedad de centros y
estructuras privados, la mayoría sin ánimo de lucro, órdenes religiosas o herencia de la fuerte
tradición mutualista entre los trabajadores industriales. Catsalut se encarga de gestionar los
convenios conciertos y contratos estables que mantiene con estos proveedores (integrados en
la llamada Xarxa hospitales d’utilisacio publica XHUP) y con el Instituto Catalá de la Salut que
gestiona la estructura de provisión pública heredada de INSALUD .
6
Existen experiencias de área integrada en varias CCAA, sin embargo en ninguna ha sustituido
al modelo bicéfalo dominante
34
o que sean entidades privadas ajenas a la estructura. La figura 6 resume las
posibilidades existentes. Básicamente hay dos modalidades:
a)
las fórmulas que siguen en el marco de la gestión directa, aunque
flexibilizando el marco en el que operan estando en muchos aspectos (contratación
de personal, contratos a terceros, concurrencia…) sujetos a derecho privado fuera
de los controles propios de la administración pública. El hecho de ser
personalidades jurídicas diferenciadas les permite establecer con los SRS
verdaderos contratos y en muchos casos (dependiendo de la fórmula) ostentar
patrimonio propio del que pueden disponer, aunque la mayoría de la propiedad sea
pública y el fin siga siendo el servicio público. Las empresas públicas han sido un
modelo muy empleado en Andalucía tanto para hospitales, como el Costa del sol,
como para otro tipo de servicios como el caso de la Empresa Pública de
Emergencias Sanitarias. Hospitales constituidos en fundaciones públicas existen
en varias comunidades autónomas, Verín en Galicia o Alcorcón en Madrid fueron
de los primeros. La fórmula de consorcios ha sido ampliamente utilizada en
Cataluña (Vic, Parc Taulí, Hospitales de Barcelona…).pero también en otras
comunidades (Hospital de Jaca en Aragón)
Figura 6. Modelos de gestión de la provisión de servicios en el SNS
Fuente: Martin Martin JJ Nuevas fórmulas de gestión en las organizaciones sanitarias.
Documento de trabajo 14/2003. Fundación alternativas 2003
35
b)
Fórmulas de gestión indirecta. En este caso hablamos de entidades
privadas totalmente independientes, con o sin ánimo de lucro; el marco es el de
contratación externa de servicios sanitarios. En la mayoría de las CCAA la
contratación externa se limita a servicios diagnósticos complementarios y a la
gestión puntual de listas de espera para procedimientos quirúrgicos. La
contratación externa de servicios de hostelería y limpieza en los hospitales también
está extendida. Sólo algunas CCAA, especialmente Valencia y Madrid han
utilizado estas fórmulas para contratar a empresas o consorcios privados la
provisión de servicios sanitarios a una determinada población (hospital de Alzira y
área integrada de la Rivera en Valencia, adjudicadas a una unión de empresas
integrada por una aseguradora y dos empresas constructoras) o se ha otorgado la
concesión de la construcción y dotación de 8 nuevos hospitales en Madrid
(gestionados por el grupo empresarial son cedidos al Servicio Madrileño de Salud
en régimen de uso durante 40 años, asumiendo el SRS la dotación de personal
sanitario y los costes de explotación). En la mayoría de las CCAA la contratación
con proveedores ajenos al SRS es marginal
El panorama resultante de la exposición que se ha hecho de los principales rasgos de
la financiación pública del SNS y del mecanismo de gobierno de la función de
provisión se completa con las consideraciones acerca de las contribuciones que
proceden directamente del bolsillo de los ciudadanos que representan el 28,2 % del
gasto sanitario
En términos de copago, el grueso es atribuible a la prestación farmacéutica. Los
mayores de 65 años disfrutan de exención total de pago por sus recetas y a los
enfermos crónicos se les aplica un tope anual de copago por recetas, a partir del cual
están exentos de pagar. El resto de la población independientemente de su nivel de
renta paga el 40% del precio para obtener su prescripción en la farmacia. Prestaciones
protésicas y optométricas que no forman parte de la cartera de servicios en muchas
CCAA también contribuyen a esta partida de financiación. En conjunto el copago
asciende al 21.1 % del gasto total en salud en nuestro país.
El otro 5,9% que sale directamente del bolsillo de los ciudadanos lo hace en forma de
pólizas de seguros voluntarios. Los seguros dentales (prestación muy limitada en la
cartera de servicios del SNS para la población adulta) y los seguros de asistencia
sanitaria complementarios han experimentado un crecimiento notable en los últimos
años y las últimas cifran arrojan hasta un 20% de la población asegurada
36
privadamente en algunas comunidades autónomas. El recurso al seguro privado para
evitar listas de espera en el SNS o acceder a mayor confort en procesos sencillos
podrían explicar esta progresión.
A modo de resumen la figura 5 muestra el mapa de flujos de la financiación sanitaria
en nuestro país y los tipos de contrato que median esa transferencia hacia el
proveedor final..
Figura 5. Flujos presupuestarios en el SNS a partir de 2002
37