Atención del paciente quemado antes de llegar al hospital
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y……C COMO LLEGÓ? Dra. Rosa Mabel Villasboas Méd dica Coordinadora de UCI Quemados Hosspital de Pediatría Prof. Dr. J.P.Garrahan definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efe mico, eléctrico, químico o radiactivo. Con o sin síndrome inhalatorio 90% suceden en el hogar. 0% son causadas por líquidos calie entes (escaldadura) Benson A, 2006 quemadura es una lesión ttraumática prevenible. ede ser o “NO” ede ser o NO Intencio Intencio onal. onal en pediatría. Estudio epidemiológico en pacie entes internados en el Hospital de Niños “Rica z” Dr. Jorge A. Fiorentino y Col. Arch Argent Pediatr P 2015;113(1):12-20 umatismo por quemadura es el máás grave, en el contexto de las diver siones traumáticas, que puede sufriir un organismo. o de agente causal y el tiempo de e exposición determina la superficie ada y la profundidad de la quemad dura onostico del paciente quemado critico ha mejorado gracias a los avanc mprensión de la fisiopatología de la p p g a quemadura, al tratamiento de q , la citación agresiva, y al tratamiento q quirúrgico precoz Ten tips for managin ng critically ill burn patients: follow the RASTA Intensive Care Med (2015) 41:1107–1109 FISIOPATOLOGIA DE E LA QUEMADURA Quemadura Q d nflamatorios (SIRS) liberación de mediadores In Sistema de Complemento Coagulaación Fibrinólisis Disfunción secuencial de e órganos y sistemas Respiratorio Cardiovaascular Digestivo (Intestinal) Hipoxia Hipovole emia Translocación bacteriana Isquem mia permeabilidad capilar vasoconsstricción stricción Liberación de Cate ecolaminas Gasto Cardiaaco MANEJO INICIAL DEL D GRAN QUEMADO Una correcta atención en el sitio d U t t ió l iti de la escena y el traslado precoz l lt l d permite optimizar la resucitación inicial y disminuir la morbimortalidad durante su evolu ución posterior. p Objetivo: tratar aspectos de la Ate ención Inicial por el servicio médico de Urgencia, “IN SITU” ha g asta su Admisión al Centro de Atención definitivo. ATENCION DEL PACIENTE QU UEMADO ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL • Atención Inicial “in situ” • Valoración l ió Primaria i i • Valoración s Valoración secundaria s • Traslado Tratamiento Prehosspitalario del paciente quemado crítico J González‐Cavero J.González Cavero, J.M.Arévalo, J.A. Lorente emergencias 1999; 11, J M Arévalo J A Lorente emergencias 1999; 11 295‐311 ATENCIÒN INICIAL “IN SITU” r a la victima del agente causa l i ti d l t l it d l l, evitando la progresión del da ió d l d r. DETENER EL PROCESO DE COMBUSTIÓN o de rescate, debe tomar las precauciones necesarias para r ser afectado r ser afectado. Quemaduras p por Llama guir el fuego haciendo rodaar a la victima o arrojando manta udar y retirar objetos con ““efecto torniquete”. ortar” la prenda adherida n ”l d dh d o arrancar. AR HIPOTERMIA” No irrigaar ni enfriar al gran quema i ir con sabanas y mantas lim b limpias i QUE PACIENTES, CUAN NDO Y COMO DEBEMO GAR? corporales pequeñas < 10% (un braazo, una pierna) ción ocular por sustancias químicass o por llamas, irrigación continua c fisiológico g aduras Químicas irrigación abundaante con agua o sueros desde el inic aduras Químicas, irrigación abunda ante con agua o sueros desde el inic ar Neutralizantes químicos fuera de ar Neutralizantes químicos fuera deel medio hospitalario el medio hospitalario” puede profun puede profun madura por reacciones químicas pro oductoras de calor. Trrauma Eléctrico promiso Cardiaco: promiso Cardiaco brilación Ventricular (primera causa de muerte) stolia li quicardia Ventricular promiso Respiratorio: ntral por inhibición del centro respiratorio eriférico contractura tetánica y parállisis del diafragma y músculos torác ricidad Atmosférica (fulguración po or rayo) descarga masiva de corrien ua 12.000 a 20.000 Amper. 12 000 20 000 A arización del miocardio: TV. FV o Assistolia. ortalidady la causa mas frecuente ees la lesión cerebral difusa. Prehospitalario:: Prehospitalario ración de la fuente eléctrica: ración de la fuente eléctrica ió d l f lé i errupción de la corriente eléctrica errupción errupción de la corriente eléctrica. paración del paciente utilizando ele paración ele ementos no conductivos (maderas, ementos no conductivos sticos, telas secas, cueros) , , ) P. vilización si hay sospecha de politr vilización si hay sospecha de politrrauma rauma.. miento local: miento local INCENDIOS EN N ESPACIOS CERRADOS cación por CO, por combustión inco cación por CO por combustión incompleta, principal causa de muerte mpleta principal causa de muerte cación por Cianidas mo de Oxigeno por la combustión mo de Oxigeno por la combustión ucede? Hgb con > afinidad por CO con > afinidad por CO Impedimento en la produccción tisular de ATP FIO2 mbinación de los tres factores prod ducen HIPOXIA TISULAR mas: con carboxihemoglobina b ih l bi >15% 15% % deterioro neurológico disfunción miocárdica (ECG co ompatible con Izquemia) miento “in situ” inmediato O2 al 10 00% (PaO2 y Saturometria No es re ATENCION PREHOSPITALARIA, EN LA ESCENA VALO ACIÓN I A IA VALORACIÓN PRIMARIA: A‐B‐C NO ESPERAR A QUE APAREZCA OBSTRUCCIÓN NDICACION DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL OXIGENO AL 100% EN TODOS LOS CASOS DOS VIAS PERIFERICAS DE GRUESO CALIBRE EN ONA NO QUEMADA NFUNDIR RINGER LACTATO ( PARKLAND) ML/KG/%SCQ INICIAR A ALTO RITMO DESDE EL UGAR DEL INCIDENTE ATENCION DEL PACIENTE QUEMADO ANTES DE LLE EGAR AL HOSPITAL omienda el uso estricto de los proto omienda el uso estricto de los proto ocolos de reanimación hídrica ocolos de reanimación hídrica ecidos para el paciente Pediátrico. Sheridan MD, 2005 aciente gran quemado es recomend dable vigilar datos de fuga capilar co pulmonar y síndrome compartimental entre otros J ff MD, 2009 Joffe MD 2009 ancy in Initial Pediatric Burn Estimates and Its Impact on Fluid Resuscitation J. Gove CS,* E.A. Bittner, MD,† J.S. Friedstat, MD,‡‡ M. Moore, MD,* A. Nozari, MD,† A.E. Ib A. Sarhane, MD,§ P.H. Chang, MD, A. Sarhane, MD,§ P.H. Chang, MD,* R.L. S R.L. Sheridan, MD, FACS, S Sheridan, MD, FACS,* S.P. Fagan, MD, FACS S.P. Fagan, MD, FACS Copyright © 2014 by the Am merican Burn Association 1559‐047X/2014 ATENCION PREHOS SPITALARIA, EN LA ESCENA VALORACIÓN SECUNDARIA Evaluación exhaustiva en la escena. Reevaluación continuada ABC. l ó Valoración Neurológica (Esc.Glasgow) Inmovilización de fracturas y control Inmovilización de fracturas y control de hemorragias. Protección de heridas abiertas con paños limpios. Primera Valoración Orientativa de las quemaduras una vez estabilizado el quemaduras una vez estabilizado el paciente. Cubrir y abrigar con sabanas limpias más mantas y/o plásticos limpios. / Manejo del dolor. Esquema de las actuaciones a realizar en el sitio de la escena ATENCIÓN PREHOSPITALARIA SEDOANALGESIA rimera elección los agentes OPIACEEOS: ás adecuado es el FENTANILO en bo olos progresivos en función de la uesta del paciente. uede complementar con KETOROLA AC ZODIACEPINAS: MIDAZOLAN tos secundarios: depresión del sens p sorio e hipotensión , en pacientes co p , p tabilidad respiratoria y hemodinámiica. gurar la vía aérea. ATENCIÓN PREHOSPITALA ARIA - ATENCIÓN MÉDICA PRECOZ Uno de los mayores beneficios quee puede aportar la ATENCIÓN MÉDICA PRECOZ EXTRAHOSPITALA ARIA a estos pacientes, además del inicio de la resucitación correcta, ees una adecuada sedoanalgesia. EVALUACIÓN DE LA L QUEMADURA “IN SITU” La primera valoración inicial (exte p ( ensión y profundidad) una vez yp ) estabilizado el paciente. Rápida, no exacta, inmediato traaslado al centro de atención. La valoración definitiva debe dejarse para la cura y el desbridamiento reglado bajo anestesia en medio h hospitalario ATENCIÓN PREHOSPITALARIA A-VALORACIÓN DE LAS QUEMADURAS fundidad depende: ente causal y del tiempo de exposicción hipoperfusión por resucitación insufficiente y la infección ctos en la circulación CLASIFICACIÓ ÓN DE LAS QUEMADURAS e los 15 años • REGLA DE LOS NUEVE REGLA DE LOS NUEVE después E EXTENSIÓN MODIFICADO LUND Y BROWDER desd MODIFICADO LUND Y BROWDER hasta los 15 años segmento corporal diferente > e cabeza < en los miembros inferiores PALMA DE LA MANO 1% SC GRUPOS DE GR RAVEDAD Dr. F. BENAIM TIPO DE QUEMADURA GRUPO I O II GRUPO GRUPO III GRUPO IV hasta 10 % 11 al 30 0 % 31 al 60 % > 60 % % AB hasta 5% 6 al 15% % 16 al 40% > 40 % % B hasta 1% 2 al 5 % % 6 al 20% > 20% % A RIESGO DE VIDA CRITERIO DE NTERNACIÓN NULO AMBULATORIO AMBULATORIO ESCASO O HOSPITAL DE < COMPLEJID DAD ALTO HOSPITAL DE > COMPLEJIDAD DE < HOSPITAL D COMPLEJID DAD HOSPITAL DE > COMPLEJIDAD MAXIMO CENTRO DE QUEMADOS CENTRO DE QUEMADOS CRITERIOS DE INTERNACIÓN QUEMADURAS > AL 10% SCQ ONA ESPECIAL O FUNCIONAL cara‐cuello‐ ONA ESPECIAL O FUNCIONAL cara cuello articulacionees es‐ pies pies‐manos manos y genitales y genitales QUEMADURA CIRCULAR (escarotomia y/o escarectomiaa) EONATOS MALTRATO‐ RIESGO SOCIAL QUEMADURAS ELECTRICAS NFERMEDADES PREVIAS O COMPLICACIONES ASOCIAD DAS L 95% DE LAS QUEMADURAS EN LA INFANCIA SON < ALL 10% EL 60% SON CAUSADAS POR LIQUIDOS CALIENTES (ESCALDADURA) EL 60% SON CAUSADAS POR LIQUIDOS CALIENTES (ES CALDADURA) NIVEL DE EVIDENCIA IV –E :Shekelle NIVEL DE EVIDENCIA IV E Shekelle – Benson A 2006 A, 2006 A QUEMADURA ES UNA PATOLOGIA MULTI E INTER DISCIPLINARIA CON ALTA INTERVENCIÓN CLINICA QUIRURGICA. ATENCION DEL PACIENTE QUEMADO C CRITICO CO ANTES S DE LLEGAR G AL HOSPITAL “Triage” Es el método de selección y clasificaación de pacientes b d basado en los recursos disponibles l di ibl sus necesidades terapéuticas id d é i que determina el tiempo que puede e esperar el paciente para ser asistido ATLS Evidencia IV E:Shekelle valuación y manejo inicial del niño “Gran Quemad do” , México: Secretaria de Salud,2010. Guia de ráctica Clínica 2010 ATENCION DEL L PACIENTE QUEMADO ANTES DE LL LEGAR AL HOSPITAL El Triage El Ti d b debe ser aplicado en el sitio li d l i io del incidente en el momento de d l i id l d eleccionar el Hospital al cual se trassladara al paciente. ATLS Del lugar del siniestro el niño gran quemado, debe ser trasladado a a quemados. Unidades Hospitalarias de atención p q ATLS valuación y manejo inicial del niño valuación y manejo inicial del niño “Gran Gran Quemad Quemad do”, México: Secretaria de Salud, 2010 Guía de do México: Secretaria de Salud 2010 Guía de ractica Clínica ATENCIÓN PREHO OSPITALARIA - TRASLADO slado nunca debe demorarse por: slado nunca debe demorarse por: ntos repetidos de vía central, daje vesical etc. erar que aparezca signos de trucción de la vía aérea para bar bar. nto de valorar con precisión ecesaria la quemadura. ar la quemadura, Intentar desbridar, alizar escarotomia ANSFERIR PERSONALMENTE EL ANSFERIR PERSONALMENTE EL IENTE AL CENTRO DE QUEMADOS • • • • • • • • • Vigilar saturometria Oxigeno 100% (inhalados) Oxigeno 100% (inhalados) Monitoreo ECG. Tira DII periódico TA y FC acorde a la edad en PC 50 Diuresis 1ml/kg/h en niños 0,5 ml/kg/h en adolescentes Cabeza elevada 30 grados para disminuir ed g p facial Continuar irrigación continua en quemadura ocular y químicas. Extremidades quemadas elevadas por encim del nivel del tórax AVISAR AL CENTRO HOSPITALARIO RECEPTO AVISAR AL CENTRO HOSPITALARIO RECEPTO ANTES DE SALIR MANEJO DE LAS EMERGEN NCIAS FUERA DEL HOSPITAL CIÓN DEL PACIENTE QUEMAD DO CRITICO ANTES DE LLEGA PITAL HAS GRACIAS! • Se ad djunta bibliografía TE: U UCI Quemados Garrahan 011‐ 4308‐0930 E‐mail : [email protected] ATENCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL anejo similar a cualquier enfermo Politraumatizado. etener el proceso de combustión lo antes posible. etener el proceso de combustión lo an tes posible onseguir acceso venoso inmediato e iniciar fluidoterapia. aluar presencia de inhalación por hum p p mo. osible necesidad de intubación orotraq queal. lorar posible obstrucción de la vía aérrea superior. itar hipotermia. aluar extensión “aproximada” de la su uperficie quemada. asladar al gran quemado a centro espeecializado. amiento prehospitalario del paciente quemado critico JA.Lorente amiento prehospitalario del paciente quemado critico JA Lorente Unidad d Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Getafe Madrid e Cuidados Intensivos Hospital Universitario Getafe Madrid ETIO OLOGIA Líquidos y Solidos calientes Fuego o Eléctricas Químicas CLASIFICACIÓN N DE LAS QUEMADURAS CONVERSE SMITH Primer Grado Segundo Grado g Superficial Segundo grado Profundo Tercer Grado PRO OFUNDIDAD DENOMINACION NIVEL HISTOLOGICO N ABA PRONOSTICO Debería Epitelizar espontáneamente en No necesita Injertos Epidérmica Epidermis Dérmica Superficial p Epidermis y Dermis Superficial p Papilar Debería epitelizar espontáneamente en p Deja secuelas estética complica puede profu Epidermis y Dermis pidermis y Dermis Papilar y R Reticular respeta faneras p profundas Habitualmente termi Habitualmente termi injertos deja secuelas y funcionales, Puede legrado tangencial Dérmica Profunda Espesor Total Epidermis Dermis e Hipodermis Requiere escarectom e injertos o colgajos puede llegar hasta tejido óseo CLASIFICACIÓ ÓN DE BENAIM Es la más difundida en Latinoamérica, Su fortaleza es el énfasis en el pronóstico e evolución de la Quemadura TIPO A CTERISTICA SUPERFICIAL Clínico Flictenas Rojo Turgencia Normal TIPO O A‐B INTEERMEDIA TIPO B PROFUNDA Sin flictenas blanco‐grisáceo Sin turgencia Intenso Indoloro n n do estético Regeneración Escara Epitelización Espontánea Injerto Excelente Secuela Grave
