actuación del equipo de enfermería ante la

Iª JORNADA BALEAR ACTUACIÓN DE AE/TCAE COMO INTEGRANTE
DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA EN EL ÁREA DE URGENCIAS
19-20/Mayo/2010
“ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA
ANTE LA INTOXICACIÓN POR
DROGAS ILEGALES”
Juan Carlos Barco Gutiérrez; Enfermero Servicio Urgencias
Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca
INTRODUCCIÓN:

Drogas ilegales como problema sociocultural.

Frecuentes consultas servicios urgencia.

Atención integral: equipo multidisciplinar
(médicos, enfermeros, AE/TCAE,…)

Cocaína líder del “ranking”
Domingo, 16 de mayo de 2010
La Guardia Civil de Palma interviene 35 kilos
de ´cristal´, el mayor alijo de España
El alijo de éxtasis y cristal intervenido por la Guardia Civil de Eivissa en la
´operación Cacao´. Foto: J.A. Riera
Intoxicación por drogas:

Concepto droga.

Atención inicial:
a)
Valoración gravedad.
b)
Obtención información.
c)
Descripción clínica (Toxíndromes).

Protocolo general intoxicaciones:
a)
Soporte vital.
b)
Cuidados generales y mantenimiento constantes.
c)
Reducción absorción tóxico.
d)
Administración antídotos.
e)
Facilitar eliminación.
Intoxicación por drogas:

Atención inicial:
a)
Valoración gravedad.
b)
Obtención información.
c)
Descripción clínica (Toxíndromes).
ALGORITMOS DE TRIAJE DE URGENCIAS EN EL PACIENTE INTOXICADO
. García, A.C , Puiguriguer, J. Omar, C. . Barco, C. Garcia. Fco, Yates, Chr. Servicio de Urgencias H. Universitario Son Dureta. Mallorca.
EN MARZO DE 2004 IMPLANTAMOS EN NUESTRO SERVICIO DE URGENCIAS UN SISTEMA DE TRIAJE , O CLASIFICACIÓN DE PACIENTES A SU LLEGAD A AL SERVICIO DE
URGENCIAS, BASADO EN EL SET (Sistema Español de Triaje), AVALADO POR LA SEMES. EL SET ES UN SISTEMA DE TRIAJE DE ENFERMERIA CON UN PROGRAMA DE AYUDA
(PAT) CON SOPORTE INFORMÁTICO QUE CLASIFICA A LOS PACIENTES EN 5 NIVELES DE PRORIDAD, DEFINIENDO UN TIEMPO ÓPTIMO PARA LA R SPUESTA ASISTENCIAL
DE CADA UNO DE ELLOS
AÑOS DESPUÉS, Y TRAS MAS DE 200000 PACIENTES CLASIFICADOS, HEMOS DISEÑADO ESTE ALGORITMO QUE RELACIONA EL NIVEL DE TRIAJE, CO N LA
SINTOMATOLOGÍA, UN TIEMPO DE PRIMERA RESPUESTA DE ATENCIÓN MÉDICA ESTANDARIZADO ÓPTIMO, Y CON EL ESPACIO ASISTENCIAL MÁS ADECUADO PARA CADA
PACIENTE INTOXICADO EN NUESTRO HOSPITAL.
EL OBJETIVO FINAL NO ES OTRO QUE INTENTAR HOMOGENEIZAR AL MÁXIMO LA ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO Y EVITAR SITUACIONES DE RIESGO
EN PACIENTES CON INTOXICACIONES POTENCIALMENTE GRAVES A PESAR DE QUE EN EL MOMENTO DEL TRIAJE LA SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTEN NO SEA GRAVE.
 COMA. GLASGOW < 5
• PCR
• DISTRESS RESPIRATORIO
Fr > 30 x’
• CONVULSIÓN ACTIVA
• SHOCK - MALA PERFUSIÓN
N
I
V
1
Inmediato
Sat < 90%
REANIMACIÓN
< 15’
NIVEL CONCIENCIA.
GLASGOW > 5 , < 12
• DISNEA
Sat < 93%
Fr > 20 x’
• AGITACIÓN
• DOLOR INTENSO
• DOLOR TORÁCICO
• CONVULSIÓN RECIENTE
• FOCALIDAD NEUROLÓGICA
• QUEMADURA OCULAR
• 2 o MÁS CONSTANTES ALTERADAS
• PACIENTES ASINTOMÁTICOS,
SEGÚN TÓXICO o DOSIS REFERIDA
OBSERVACIÓN
•↓
N
I
V
E
L
2
N
I
V
E
L
AAS
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
(Triptizol ® )
ATENOLOL
CARBAMACEPINA
(Tegretol ®)
CLOROQUINA
ETILENGLICOL
(Anticongelante)
HUMO. MONOXIDO CARBONO (CO)
RESTO DE PACIENTES QUE CONSULTEN POR INTOXICACIÓN
• NINGÚN INTOXICADO DEBE SER CLASIFICADO CON NIVEL
4 o 5.
• SI INGESTA DE PRODUCTO TÓXICO A DOSIS TÓXICA,
VALORAR EL ALGORITMO DE DESCONTAMINACIÓN
DIGESTIVA PARA INICIARLA PRECOZMENTE
PESTICIDAS
SETAS
DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA
3
INSECTICIDAS
LITIO
(Plenur ®)
METANOL
(Alcohol quemar)
PARACETAMOL (adulto)
(niños < 10 años o < 40 kg.)
CONSCIENTE:
Carbón activado v.o.
Excepto Litio o sales de Fe:
Ipecacuana
COMA, SHOCK o
RIESGO CONVULSIONES:
Lavado gástrico +
Carbón activado
Litio o sales Fe :
Si ipeca ineficaz :
Lavado gástrico
+ Lavado intestinal
Litio o sales Fe :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
INGESTA TARDIA
(2 - 6 horas)
Litio o
sales de Fe:
CONSCIENTE : Ipeca
Si Ipeca ineficaz :
Lavado gástrico +
Lavado intestinal
COMA o SHOCK :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
Antidepresivos cíclicos,
neurolépticos, opiáceos,
salicilatos, anticolinérgicos,
formas retard o imprecisable
CONSCIENTE :
Carbón activado v.o.
COMA, SHOCK o
RIESGO CONVULSION :
Lavado gástrico +
Carbón activado
INGESTA MUY TARDIA
( >6 horas y < 24 horas)
Otros Fármacos:
Benzodiacepinas, AINES,
paracetamol, antiepilépticos,
antidepresivos ISRS, etc.
CONSCIENTE :
No descontaminar
COMA, SHOCK o
RIESGO CONVULSION :
Lavado gástrico +
Carbón activado
CONSCIENTE
No descontaminar
Unica excepción:
Litio o sales de Fe
COMA, SHOCK o
CONVULSIONES
Lavado gástrico + Carbón a.
Única excepción:
Litio o sales Fe :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
Litio o sales Fe :
Lavado gástrico
+
Lavado intestinal
> 500 mg
> 10 gramos
> 30 mg/ kg
CUALQUIER INGESTA
CUALQUIER SINTOMA
NEUROLOGICO PREVIO
CUALQUIER INGESTA
> 4 gramos sin tto previo
> 1 gramo con tto previo
CUALQUIER INGESTA
> 7.5 gramos
1 frasco de 60 ml.
CUALQUIER INGESTA
Siempre que el inicio de la clínica
sea posterior a las 6 horas de su
ingesta
> 1 gramo
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO
INGESTA RECIENTE ( < 2 horas)
o INTERVALO IMPRECISO
> 7.5 gramos
> 15 comp de 500 mg.
> 15 COMPRIMIDOS
> 10 veces la dosis habitual
VENLAFAXINA
< 30’
BOXES
Intoxicación por drogas:

Concepto droga.

Atención inicial:
a)
Valoración gravedad.
b)
Obtención información.
c)
Descripción clínica (Toxíndromes).

Protocolo general intoxicaciones:
a)
Soporte vital.
b)
Cuidados generales y mantenimiento constantes.
c)
Reducción absorción tóxico.
d)
Administración antídotos.
e)
Facilitar eliminación.
a) Soporte vital:
- Resucitación inicial y estabilización (A-B-C)
b) Cuidados generales:
Desvestir y acomodar (semi-Fowler, posición lateral
seguridad,…)
Monitorización y control constantes
Vías venosas y muestras analíticas
Otros: control diuresis, higiene y bienestar, comunicación
familiares,…

Observaciones:
•
•
Posible rechazo atención
Valoración PSQ
Parte judicial.

Actitud:
•
Escucha activa
Empatía, respeto
Dar información
Firmeza
No recriminar, desafiar o exceso autoritarismo.
•
•
•
•
•
c) Reducción absorción:
• Retirar fuente
• Vaciado gástrico (protocolo descontaminación)
• Adsorbentes (carbón activado)
• Catárticos (lavado intestinal): “body-packer/body-stuffer”
• Vía parenteral: absorción inmediata.
d) Antídotos:
• No siempre existen.
• Efectos secundarios.
• Coma tóxico: flumazenilo, naloxona, glucosa, oxígeno.
 OPIÁCEOS:
Intoxicaciones específicas
Derivados Papaver somniferum (opio, adormidera).
 Alcaloides: morfina, heroína, codeína, meperidina,…
 Clínica:
- Tríada clásica: coma + miosis + depresión respiratoria.
- Otros síntomas: analgesia, hipoxia, sedación, bradicardia,
hipotensión, hipotermia, alteraciones gastrointestinales,
psicosis, convulsiones, edema pulmonar,…

Tratamiento:
- Resucitación y estabilización (A-B-C)
- Antídoto: naloxona (si depresión respiratoria)
- Si ingesta oral: LG + CA (ingesta < 2 horas)

 COCAÍNA:
Intoxicaciones específicas
Planta: Erythoxylum coca.
 Metabolito tóxico: Benzoylmetilecgonina.


Vía consumo: endovenosa (“speed ball”, coca + heroína),
intranasal, gastrointestinal, fumada (“crack”).

Clínica:
Síndrome simpaticomimético: taquicardia, diaforesis,
agitación psicomotriz, midriasis, hipertermia (signo de
gravedad), alteración mental,…
Otros: HSA, SCA, arritmias, convulsiones, ictus, psicosis,
necrosis tejidos blandos, crisis asma, edema pulmón, fallo
renal, rabdomiolisis, isquemia mesentérica,…
-
-

Tratamiento:
-
No tiene antídoto.
-
Sintomático y de soporte:
* Sedación rápida (seguridad propia y del paciente)
* Control agitación y convulsiones (benzodiazepinas)
* Control hipertermia (enfriamiento interno y externo)
* Tto. Alteraciones cardiacas (NTG, AAS, angioplastia)
* Tto. HTA (alfabloqueantes, calcioantagonistas)
-
Evitar: haloperidol, fibrinolisis y betabloqueantes.

“Body-packers” y “Body-stuffers”:
-
Clínica: midriasis, alucinaciones, agitación, convulsiones,
isquemia intestinal, rabdomiolisis, arritmias, HTA,
hipertermia, muerte (55% casos).
Tratamiento:
• Descontaminación digestiva
• Lavado intestinal
• Benzodiazepinas, fluidoterapia, tto. hipertermia.
• Laparotomía urgente
-
 ÉXTASIS
(MDMA):
Intoxicaciones específicas

Derivado anfetamínico: 3,4-metilenodioxianfetamina.

Pastillas (“pastis”, “pirulas”) con logotipos (“Mitsubishi”)

Otros compuestos: MDA, MDEA, MBDB,…

Vía oral, rápida absorción, pico acción 30’, duración 2-6 h.

“Droga del buen rollito”: euforia, aumento empatía y
autoestima,…
M
D
M
A
E
X
T
A
S
I
S
Street Drugs”, Publishers Group, LLC. Plymouth, 2008.

-
Clínica:
Síndrome simpáticomimético: aumento FC, TA, FR, Tª,
midriasis,…
Otros: inquietud, temblores, agitación, psicosis, diaforesis,
palpitaciones, náuseas, vómitos, confusión mental,
arritmias, convulsiones, edema pulmonar, HIC, hepatitis
aguda, fallo renal, edema cerebral (sobreingesta hídrica y
secreción inadecuada vasopresina).
Tratamiento:
- No hay antídoto.
- Sintomático y de soporte: control hemodinámico,
rehidratación parenteral, benzodiazepinas, anticomiciales,
sedación, tto. hipertermia, …
- Si ingesta reciente (< 2 h): LG + CA.

 ÉXTASIS
LÍQUIDO:
Intoxicaciones específicas

Gamma-hidroxibutirato (GHB): neurotransmisor fisiológico.

No derivado anfetamínico (no relacionado con éxtasis).

“Comercializado” en frascos, consumo oral con bebidas.

Vida media corta (30’), inicio acción rápido y rango
“terapéutico” pequeño.

Habitual en discotecas y “after-hours”: euforizante,
afrodisíaco (uso criminal: robos, violaciones)

-
-
Clínica:
Agitación, temblores, convulsiones, sueño, disminución
conciencia (coma), anestesia, hipotensión, hipotermia,
bradicardia, bradipnea,…
Recuperación completa llamativa en 1-2 horas (salvo
complicaciones).
Tratamiento:
- No hay antídoto.
- Sintomático y soporte (fluidos, posición seguridad,…)
- LG y CA no útiles (rápida absorción)

Intoxicaciones específicas
 KETAMINA:

Anestésico en desuso.

Desecada (polvo): vía oral, fumada, esnifada,…

Uso inhalatorio: acción corta (20-30’)
Clínica:
- Efectos hipnóticos, analgésicos, amnésicos.
- No pérdida conciencia ni depresión respiratoria.
- Sensación “flotación”, “estar fuera del cuerpo”
- Alucinaciones, fenómenos “flash-back”.
- Midriasis, agitación, delirio, hipertonía, ansiedad, taquicardia,
palpitaciones, HTA, …

Tratamiento:
- No hay antídoto.
- Sintomático y soporte: benzodiazepinas, haloperidol,
reposición hídrica,…

 CANNABIS:
Intoxicaciones específicas
Derivado cáñamo (Cannabis sativa), droga más accesible.
 Cannabinoides: cannabinidol (CBN), cannabidiol (CBD),
…, tetrahidrocannabinol (THC).

Formas:
- Marihuana: hojas y extremos superiores.
No cultivada (”Bhang”) o cultivada (“Ganja”)
- Hachís (“Charas”): resina (THC 5-20%)
o aceite de resina (THC hasta 70%).


Fumado: pico acción 20-30’, duración 2-3 horas.

Posible utilidad terapéutica (vómitos por quimioterapia,
analgesia, espasticidad muscular, asma, estimulación apetito)
Clínica:
- Agitación y luego depresión, mareos, incoordinación
motora, broncodilatación, taquicardia, hipotensión, …
- Síndrome amotivacional (pasividad, indiferencia), delirium,
psicosis,…


-
Tratamiento:
No hay antídoto.
Contención verbal o farmacológica (benzodiazepinas).
 ALUCINÓGENOS:



Intoxicaciones específicas
Ácido lisérgico (LSD): alcaloide cornezuelo centeno.
Mescalina: alcaloide Cactus Peyote o Cactus San Pedro.
Anticolinérgicos: Amanita muscaria,…
LSD:
- Popularizado por cultura “Hippie”.
- Sublingual (“tripis”) o vía oral (pastillas).
- Efecto en 20-120’, pico 2-4 horas, duración hasta 12 h.

Efectos:
- Midriasis, taquicardia, parestesias, náuseas, vómitos.
- Convulsiones, hipertermia, “Flash-back”, alucinaciones,…

Tratamiento:
- No hay antídoto.
- Contención verbal
- Benzodiazepinas.
- Tratar complicaciones (hipertermia,…)


Base de Datos de la Unidad de Toxicología
SUSTANCIAS:
GHB; 3
HEROÍNA; 34
KETAMINA; 4
0
LSD; 1
20
METADONA; 2
40
CANNABIS; 24
60
ANFETAM-MDMA; 19
80
COCAÍNA; 106
120
100
SEXO:
HOMBRES
MUJERES
74%
160
142
140
26%
120
100
80
60
51
40
20
0
HOMBRES
MUJERES
FRANJAS EDAD:
>60
1
1
56-60
5
51-55
10
46-50
31
21
41-45
37
35
33
19
36-40
31-35
26-30
21-25
0
10
20
30
40
15-20
25
20
ENERO
23
23
FEBRERO
21
MARZO
20
ABRIL
15
JUNIO
13
10
MAYO
17
14
14
14
JULIO
AGOSTO
12
11
11
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
5
0
DICIEMBRE
160
160
Vía Intoxicación
140
120
ENDOVENOSA; 29
100
ORAL; 45
80
60
40
31
20
1
1
0
Motivo
SOBREDOSIS
AUTOLISIS
ACCIDENTAL
NS/NC
INHALATORIA; 119
¡ MUCHAS GRACIAS!
BIBLIOGRAFÍA:
•Yates C, “Intoxicación por drogas de abuso”, Curso de Toxicología Colegio de
Enfermería, Palma de Mallorca, 2009
• Nogué S et als; “Urgencias por sobredosis de drogas de abuso”, Menarini,
Barcelona 2008.
• Crespí M. Antídotos: ¿Qué hay de nuevo y cuándo utilizarlos?. Curso de Toxicología
para Enfermería. Colegio Oficial de Enfermería. Palma de Mallorca. 2008
• Base de Datos de la Unidad de Toxicología del Hospital Universitario Son Dureta,
Palma Mallorca, registro 2008
. “Street Drugs”, Publishers Group, LLC. Plymouth, 2008.
• García AC et al. Algoritmos de triaje de urgencias en el paciente intoxicado. Póster.
Congreso AETOX, Santiago de Compostela. 2007.
• Amigó M, Nogué S. Descontaminación Digestiva en IMA. JANO 2005; 1584:77-80
•Gainza I et als; “Intoxicación por drogas”, Anales Sis San Navarra 2003, Vol. 26,
Suplemento 1, 99-128.