Pruebas de laboratorio en Psiquiatría Legal (1) Importancia de

Pruebas de laboratorio
en Psiquiatría Legal (1)
Sergio Ocio
Importancia de pruebas
diagnósticas y de laboratorio
Descartar patología subyacentes
Psiquiátrica
Somática
Tóxicos
Monitorizar niveles sanguíneos de
psicotropos
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Descartar patología
subyacentes
Generalidades
El Laboratorio puede ser de gran
importancia para la Psiquiatría
moderna, puede proporcionar
información que hace algunos años solo
se alcanzaba con las autopsias.
Se dispone de una amplia batería de
medidas de laboratorio para el
diagnóstico y el tratamiento de los
trastornos psiquiátricos.
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Generalidades
No hay ninguna prueba sanguínea o
biológica que certifique la presencia o
ausencia de la enfermedad mental,
como lo hay para la mayoría de las
enfermedades del cuerpo.
“Nosotros no tenemos una prueba de
laboratorio contundente para
determinar un desequilibrio químico en
el cerebro”
Generalidades
La piedra angular de la evaluación y el
tratamiento es la historia y entrevista
clínica.
Por otro lado, una historia médica
minuciosa y la exploración de los
diversos sistemas médicos pondrán
sobre aviso en la búsqueda de causas
médicas de los síntomas psiquiátricos.
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Generalidades
Se cuenta con métodos bioquímicos que
permiten el dosaje en sangre, orina y
LCR de Neurotransmisores,
Neurohormonas y hormonas periféricas
y Psicofármacos, obteniéndose valores
que nos pueden dar una idea del
metabolismo intermedio neuronal.
Generalidades
Determinación de las siguientes
sustancias en orina:
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Serotonina
Feniletilamina (FEA)
Etc.
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¿qué pruebas utilizar?
El historial médico de cada paciente, el
examen físico y los síntomas que se
presentan son los que determinan las
pruebas apropiadas.
Comúnmente, podrán ayudar pruebas
de uso frecuente, por ejemplo, niveles
de glucosa en sangre si hay historial de
diabetes, hipoglucemia, mareos o
desorientación.
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PRUEBAS BIOLÓGICAS
Incluyen desde la simple observación y
estudio de las características
morfológicas del individuo a
procedimientos tecnificados, exploración
neurológica, pruebas de laboratorio,
instrumentales, etc.
PRUEBAS BIOLÓGICAS
Si consideramos que no hay una sola
enfermedad somática que no pueda
producir alguna manifestación
psicopatológica, todas las exploraciones
que vienen empleándose en el campo de
la medicina pueden tener alguna
aplicación en psiquiatría.
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PRUEBAS DE LABORATORIO
De rutina: Hemograma, fórmula y
recuento leucocitaria, glucosa, urea,
creatinina, electrolitos, calcio, función
hepática yrenal, análisis de orina, etanol
en sangre, niveles de fármacos en
sangre, drogas de abuso en orina.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Según la historia y el examen clínico
pueden ser necesarias otras pruebas de
laboratorio (Perfil tiroideo, estudio
básico de coagulación, gasometría
arterial, serología luética, anticuerpos
antiVIH, etc.)
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PRUEBAS DE LABORATORIO
Estudios hormonales
Sustancias tóxicas
Psicotropos
Serología infecciosa
Estudios hormonales
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Estudios hormonales
Las alteraciones de la función tiroidea
cursan frecuentemente asociadas a
sintomatología ansiosa o afectiva y más
raramente, a características psicóticas
La presentación clínica trastornos del
ritmo cardíaco, intestinal, sueño, peso,
no hacen sospechar y nos obligan a
completar el estudio diagnóstico con la
determinación de TSH (T3 y T4 libre).
Estudios hormonales
Aunque con una menor frecuencia
en la clínica, en ocasiones la
sintomatología psiquiátrica
(desconfianza, tristeza, ansiedad)
puede enmascarar alteraciones de
otras glándulas endocrinas.
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Estudios hormonales
Síntomas como hiperexcitabilidad
neuromuscular, fracturas patológicas o
tetania, hacen pensar en hiper o
hipoparatiroidismo.
Un exceso de adiposidad o pérdida de
peso excesiva junto a alteraciones en la
pigmentación cutánea, orientan hacia
trastorno adrenocortical (estudio
completo de función corticoadrenal).
Sustancias tóxicas
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Sustancias tóxicas
La exposición a tóxicos ambientales, en
especial a metales pesados, (As, Hg,
Pb) se ha asociado con la aparición de
trastornos de conducta y síntomas
asteniformes.
Es importante en estas circunstancias,
realizar una historia laboral detallada,
(anterior, y actual), que permita valorar
esta posibilidad.
Sustancias tóxicas
Aunque su uso en tentativas autolíticas
ha disminuido en las últimas décadas, el
fácil acceso a estas sustancias, debería
despertar sospechas en determinados
grupos de población.
En ambas circunstancias, intoxicaciones
agudas o crónicas, la combinación de
síntomas neurológicos y cutáneos,
facilitará el diagnóstico.
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Sustancias tóxicas
Además de los fármacos de indicación
psiquiátrica, otros fármacos, pueden
producir síntomas mentales como
efecto indeseable (delirio, depresión
secundaria, ansiedad).
Esta situación es especialmente grave
en pacientes psiquiátricos en
tratamiento por otra circunstancia
médica.
Sustancias tóxicas
La determinación de niveles plasmáticos
de estas sustancias, se hace necesaria
en sujetos con alteraciones del estado
mental, de inicio agudo, fácilmente
relacionable con la introducción de una
nueva terapéutica (anestésicos, beta
bloqueantes, teofilina y determinados
antibióticos).
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Psicotropos
Psicotropos
La elevada incidencia de abuso de
sustancias psicotropas y la repercusión
de su acción sobre el sistema nervioso
central, a corto y largo plazo, hace que
determinados cuadros clínicos, de
presentación súbita y curso recortado, y
otros cambios en la conducta
caracterizados por lentitud y dificultades
cognitivas, planteen el consumo como
origen de la sintomatología psiquiátrica.
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Psicotropos
En la mayoría de los casos, la falsedad
de la información aconseja ratificar la
sospecha con la determinación de las
mencionadas sustancias en orina.
Serología infecciosa
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Serología infecciosa
Las infecciones que afectan al sistema
nervioso central pueden presentar, con
una alta frecuencia, clínica psiquiátrica,
en algún momento de su evolución.
De entre estas infecciones, la
clásicamente relacionada con síntomas
psiquiátricos ha sido la infección por
treponema pallidum (PGP), actualmente
poco frecuente en la práctica diaria.
Serología infecciosa
Es posible cualquier sintomatología
psiquiátrica en la evolución de la sífilis
del sistema nervioso central, pudiendo
aparecer trastornos afectivos o clínica
que sugiera esquizofrenia, e incluso se
han descrito casos de aparición de
síndrome catatónico.
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Serología infecciosa
Aunque en el curso de la enfermedad
aparece evidencia clara de trastorno
orgánico, debe sospecharse en grupos
de riesgo, historia previa de ETS o
promiscuidad, signos neurológicos en la
exploración y enfermedad atípica que
no responde al tratamiento.
Para ratificar el diagnóstico clínico, está
indicada la confirmación sérica.
Serología infecciosa
La tuberculosis en su forma de
afectación del SNC, puede presentarse
con sintomatología psiquiátrica de curso
tórpido, asociada a signos neurológicos,
y evidente deterioro del estado general.
La posibilidad diagnóstica, hace
necesaria la realización de un estudio
general de infección (cultivo, test
tuberculina, estudio radiológico, etc.)
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Serología infecciosa (VIH)
En la evolución de la enfermedad, una
importante proporción de pacientes
desarrollan demencia secundaria.
La clínica es de deterioro progresivo
tanto cognitivo como conductual,
debiendo descartarse otras alteraciones
médicas (metabólicos, infecciones).
Determinar la presencia de anticuerpos
anti VIH 1 y 2.
Serología infecciosa (otras)
Con mucha menor frecuencia, otras
infecciones pueden dar lugar a
diferentes síntomas psiquiátricos
(cisticercosis, brucelosis, borreliosis,
etc.), no obstante por la rareza de
presentación en clínica, estas patologías
sólo deberían tenerse presentes en
circunstancias muy determinadas
(inmigración, inmunodepresión, etc.).
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Pruebas de laboratorio para el
diagnóstico y el tratamiento
de los trastornos psiquiátricos
Determinación química de neurotransmisores,
precursores y metabolitos
El estudio de este tipo de sustancias no
puede considerarse por el momento
como un examen de rutina, debido a su
alto coste y todavía bajo beneficio, sin
embargo el hecho de determinar la
sustancia alterada resulta de gran
interés.
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Determinación química de neurotransmisores,
precursores y metabolitos
Determinación de metabolitos ácidos de la
serotonina en líquido cefalorraquídeo (LCR),
el ácido-5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) y de
la noradrenalina en orina 3-metoxi-4hidroxifenilglicol (MHPG) ha permitido
diferenciar, de manera todavía teórica, dos
grupos de trastornos depresivos según su
bioquímica.
Determinación química de neurotransmisores,
precursores y metabolitos
La depresión serotoninérgica en la que
se encontrarían cifras bajas de 5-HIAA
en el LCR con una respuesta
terapéutica a agonistas
serotoninérgicos.
Subtipo noradrenérgico en el que
aparecen en orina niveles bajos del
metabolito en orina de la noradrenalina
que presentaría mejor respuesta a
fármacos agonistas noradrenérgicos.
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Determinación química de neurotransmisores,
precursores y metabolitos
Algunos estudios han encontrado
niveles bajos de serotonina en
pacientes con depresión
melancólica, este hallazgo podría
tratarse de un marcador de rasgo,
ya que no se detectaron
normalizaciones de los niveles tras
la mejoría clínica.
Determinación química de neurotransmisores,
precursores y metabolitos
También se han intentado
determinaciones con diferentes
metabolitos en esquizofrenia, pero
por el momento los resultados son
pocos y contradictorios.
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Determinación bioquímica de enzimas
Se han estudiado enzimas relacionadas
con la síntesis y degradación de las
monoaminas, MAO, COMT, de forma
más secundaria la IOMT.
Parece que estas enzimas podrían
indicar marcadores pronósticos que
harían esperar un resultado
determinado ante un fármaco concreto,
sin embargo los resultados no son
concluyentes por el momento.
Estudios con receptores
No son de utilidad clínica en psiquiatría
ya que su estudio precisa de tejido
cerebral, sin embargo se ha utilizado la
plaqueta como modelo periférico de
neurona por poseer características de
membrana y receptores similares a los
de las células nerviosas.
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Estudios con receptores
Ha sido en las plaquetas donde se ha
detectado una disminución de lugares
de alta afinidad en la membrana celular
de pacientes con depresión endógena
frente a los que no presentaban esta
endogeneicidad, así como una
disminución en el transporte de
serotonina a través de la membrana
debido a una disminución en la
captación.
Pruebas neuroendocrinas
Este tipo de pruebas se basa en la
regulación suprahipofisaria de los
neurotransmisores que se suponen
implicados en la génesis de los
trastornos afectivos.
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Pruebas neuroendocrinas
Incremento en la secreción de cortisol
resistente a la frenación con
dexametasona (test de supresión con
dexametasona, TSD) y un aplanamiento
en el ritmo circadiano de esta hormona,
en pacientes deprimidos melancólicos,
que se supone debido a una alteración
a nivel supra-hipofisario del eje
hipotálamo-hipofisario, con un déficit de
control noradrenérgico.
Pruebas neuroendocrinas
Utilidad pronóstica del TSD, la
normalización de la respuesta en esta
prueba, podría indicar un pronóstico
mejor a corto y medio plazo ante la
eliminación del tratamiento
farmacológico.
El eje neuroendocrino de respuesta
tiroidea ante la liberación de TRH,
también parece estar alterado en los
trastornos afectivos.
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Enfermedades médicas y
sintomatología psiquiátrica
TRASTORNO CATATÓNICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Enfermedades Neurológicas
(neoplasias, traumatismo craneal,
enfermedad cerebrovascular,
encefalitis)
Enfermedades metabólicas
(hipercalcemia, encefalopatía hepática,
homocistinuria, diabetes)
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CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Neoplasias del sistema nervioso central
Traumatismo craneal
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Enfermedades infecciosas con
implicación del sistema nervioso central
(V.I.H)
CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo,
hipoadrenocorticalismo,
hiperadrenocorticalismo)
Enfermedades autoinmunes que afectan al
sistema nervioso central (lupus eritematoso
sistémico)
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DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD
MÉDICA
Infecciones sistématicas y alteraciones
metabólicas (hipoxica, hipercapnia,
hipoglucemia)
Alteraciones del equilibrio hídrico o
electrolítico
Enfermedades hepáticas o renales
Deficiencia de tiaminia
Estados postoperatorios
DELIRIUM DEBIDO A ENFERMEDAD
MÉDICA
Encefalopatía hipertensiva
Estados poscomiciales
Traumatismos craneales
Lesiones focales del lóbulo parietal derecho y
de la superficie inferomedial del lóbulo
occipital
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DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD
MÉDICA
VIH, Parkinson, Huntington, Pick,
Creutzfeldt-Jakob
Traumatismo craneal
Enfermedades metabólicas
(hipotiroidismo, hipercalcemia,
hipoglucemia)
Enfermedades nutricionales (deficiencia
de tiamina, niacina, vitamina B12)
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD
MÉDICA
Enfermedades infecciosas (neurosífilis,
criptococosis)
Trastornos de la función hepática y renal
Enfermedades neurológicas (Esclerosis
múltiple)
Lesiones (tumores cerebrales, hidrocefalia)
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TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Lesiones en la zona medial del lóbulo
temporal y estructuras específicas
diencefálicas (cuerpos mamilares,
hipocampo, fornix), por traumatismo
craneal cerrado, hipoxia, encefalitis por
herpes simple, infarto de la arteria
cerebral posterior, heridas penetrantes
de bala y/o cirujía)
TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
La patología bilateral es más común,
pero los déficits pueden provenir de
lesiones unilaterales.
El trastorno amnésico transitorio,
cuando se acompaña de “amnesia
global transitoria”, es típico de
enfermedades cerebrovasculares y de
patología vertebrobasilar.
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TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
También pueden manifestarse debido a
enfermedades médicas como crisis
comicales y enfermedades metabólicas.
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Hay diversidad de enfermedades
médicas que pueden causar síntomas
psicóticos.
Las enfermedades neurológicas que más
se asocian al surgimiento de ideas
delirantes son las que afectan las
estructuras subcorticales o del lóbulo
temporal.
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TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Los resultados que se han encontrado de
la exposición física o las pruebas de
laboratorio son reflejo de la enfermedad
médica causante del trastorno.
TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Algunas de las enfermedades son:
Enfermedades neurológicas.
Infecciones del sistema nervioso central.
Enfermedades endocrinas (hipoparatiroidismo e
hiperparatiroidismo, hipofunción suprarrenal que
implica poca producción de esteroides en la
glándula suprarrenal)
Enfermedades metabólicas (hipoxia, hipercapnia)
Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
Enfermedades hepáticas o renales
Trastornos autoinmunes con afectación del sistema
nervioso central
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TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO
DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
Algunas enfermedades que pueden
influenciar en los cambios de humor de
las personas son:
neurológicas degenerativas (enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington),
patología vascular cerebral (accidente vascular cerebral),
enfermedades metabólicas (deficiencia de vitamina B12),
enfermedades endocrinas (hiper e hipotiroidismo, hiper e
hipoparatiroidismo, hiper e hipofunción corticosuprarrenal),
enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico),
infecciones víricas o de otro tipo (hepatitis, mononucleosis,
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])
algunos tipos de cáncer ( carcinoma de páncreas).
TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A
ENFERMEDAD MÉDICA
Algunas enfermedades que pueden ser
asociadas con la ansiedad son:
enfermedades endocrinas: hiper e hipotiroidismo,
feocromocitoma, hipoglucemia, hiperadrenocorticismo),
enfermedades cardiovasculares: Insuficiencia cardíaca
congestiva, embolismo pulmonar, arritmias),
enfermedades respiratorias: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, neumonía, hiperventilación
enfermedades metabólicas: déficit de vitamina B12,
porfirias
enfermedades neurológicas encefalitis
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TRASTORNO DE SUENO DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA
Debidos a alguna de las siguientes
enfermedades:
Enfermedades neurológicas de carácter degenerativo
(enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington)
Lesiones cerebrovasculares (aparición de insomnio después
de una lesión vascular del tronco cerebral superior)
Enfermedades endocrinas (hipo o hipertiroidismo, hipo o
hiperadrenocorticismo )
Infecciones víricas o bacterianas
Cuadros de enfermedades pulmonares distintas a los
trastornos de sueño relacionados con respiración (bronquitis
crónica,)
Dolor de origen musculoesquelético (artritis reumatoide,
fibromialgia)
TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA
La experiencia clínica indica que el
trastorno sexual debido a enfermedad
médica es muy frecuente. Los hallazgos
de la exploración física, de las pruebas
de laboratorio, la prevalencia y el inicio
de la enfermedad reflejan el papel
etiológico de la enfermedad
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TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A
ENFERMEDAD MEDICA
Son numerosas las enfermedades
médicas que pueden producir trastornos
sexuales:
enfermedades neurológicas
enfermedades endocrinológicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo,
hiper-hipo adrenocortisolismo, hiperprolactinemia)
estados hipogonodales
alteraciones hipofiarias: síndromes de deficiencia endocrina por
pérdida parcial o completa de la función adenohipofisaria.
enfermedades vasculares y genitourinarias
Infecciones vaginales y de los genitales externos
Complicaciones postquirúrgicas como cicatrices de la episiotomía
Cistitis, Endometriosis, Prolapso uterino, Infecciones pélvicas,
Neoplasias
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS
MENTALES ORGANICOS
Historia clínica completa
Exploración física (incluida exploración
neurológica completa)
Evaluación del estado mental.
Estudios de laboratorio.
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EVALUACION DE LOS TRASTORNOS
MENTALES ORGANICOS
Estudios de laboratorio
Recuento y fórmula sanguínea, VSG.
Electrolitos, glucemia, B.U.N,creatinina, amonio,
lípidos.
Pruebas de función hepática. Otras enzimas (.CPK,
fosfatasa alcalina).
Serología de lues y HIV. Pruba de la tuberculina.
Autoanticuerpos.
Función tiroidea (TSH, T3, T4).
Vit. B12 y ácido fólico.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS
MENTALES ORGANICOS
Determinación de metales (arsénico, mercurio,
plomo).
Ceruloplasmina.
Gasometría.
Analítica básica de orina.
Screening de tóxicos en orina.
Determinación de esteroides y catecolaminas en la
orina.
ECG.
Rx de torax, T.A.C., R.N.M. Otras técnicas de
neuroimagen.
Punción lumbar.
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