galactografía: procedimiento diagnóstico para el radiólogo de hoy

nota técnica
GALACTOGRAFÍA:
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
PARA EL RADIÓLOGO DE HOY
GALACTOGRAPHY: DIAGNOSTIC PROCEDURE FOR TODAY’S
RADIOLOGIST
María Carolina Pérez*
Carlos Andrés Cortés V.**
Marcia del Pilar Cipagauta*
Sandra Liliana Villalba***
Palabras clave (DeCS)
Galactografía
(ductografía)
Galactorrea
Papiloma
Carcinoma ductal
Ductos
Key words (MeSH)
Galactography
(ductography)
Nipple discharge
Papilloma
Carcinoma
Ductusg
Resumen
La galactografía de seno es un procedimiento subutilizado en la actualidad, que
usualmente ayuda a definir la causa de secreción unilateral y espontánea a través del
pezón. La ductografía permite el diagnóstico de condiciones patológicas que pueden pasar
desapercibidas en otros métodos imaginológicos; delimita la extensión de la enfermedad,
identifica lesiones centrales y periféricas y sirve como guía para planeación quirúrgica.
Algunos radiólogos argumentan que la galactografía es un procedimiento técnicamente
complicado que amerita demasiado tiempo para su realización. Sin embargo, el
aprendizaje de una técnica adecuada y su consideración como método diagnóstico para
el estudio de galactorrea, va a permitir a quienes la realicen una mejor aproximación
interdisciplinaria para la evaluación de este importante signo de cáncer de seno.A continuación
se describe la técnica de la galactografía, proporcionando los elementos cognoscitivos
necesarios para la realización del procedimiento, e ilustramos algunos casos de ductografía
centrados en la anatomía normal, inconvenientes técnicos y condiciones anómalas.
SUMMARY
*
Radióloga de la Fundación
Cardioinfantil. Bogotá, Colombia.
**
Residente de la Fundación
Cardioinfantil, Universidad del
Rosario. Bogotá, Colombia.
***
Tecnóloga en radiología e
imágenes diagnósticas, Fundación
Cardioinfantil. Bogotá, Colombia.
Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2209-14
Galactography of the breast is an underused procedure that ofen helps define the
cause of unilateral and spontaneous nipple discharge. Ductography (galactography) allows
diagnosis of the underlying pathologies, definition of the extent of disease, identification
of central and peripheral lesions and guidance for surgical excision. Some radiologist
maintains that galactography is difficult and time-consuming to perform. However,
radiologists who learn the technique of ductography will improve their interdisciplinary
approach to this important sign in cancer. Once fundamental ductography steps are
learned, the procedure is easy to perform.
We describe galactography´s technique and provide basics cognositive elements for
successful ductography. Also, we illustrate some ductography cases discussing specific
topics like normal anatomy, technical problems and pathology.
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Introducción
La galactografía es un procedimiento subutilizado que ayuda a determinar causas de galactorrea unilateral y espontánea.
La galactografía permite realizar el diagnóstico de algunas
entidades patológicas ductales; define la extensión de la enfermedad; identifica lesiones centrales y periféricas, y ayuda en la
planeación prequirúrgica, ya que permite la resección selectiva
del tejido mamario.
Si se identifican entidades como la enfermedad fibroquística
o ectasia ductal como causas de secreción a través del pezón,
se puede instaurar un tratamiento conservador (seguimiento).
Algunos han denominado la galactografía como el “patrón de
oro” para la evaluación de la galactorrea.
A continuación presentamos los pasos para la realización
de galactografía, y se tratan tópicos especiales como son: la
extravasación de contraste, artefactos, obstrucción, anatomía
normal, ectasia ductal, enfermedad fibroquística papilomas y
carcinoma, analizando casos y hallazgos puntuales en las ductografías elaboradas en la Fundación Cardioinfantil.
Material para galactografía
Los suministros para realizar una galactografía (Figura 1)
incluyen:
1. Aguja-catéter para galactografía (30G) o sialografía
2. Dilatadores (si hay dificultad para el paso de la aguja)
3. Gasa (estéril)
4. Jeringa de 1 o 3 ml
5. Contraste yodado
1. Antes de colocar la cánula en el poro secretante, realice
una proyección craneocaudal subareolar magnificada, en
busca de calcificaciones o masas.
2. Localice el punto de secreción anormal y limpie con
yodopovidona y alcohol; permita que el alcohol se seque
sobre la superficie del pezón.
3. Envase el medio de contraste yodado en una jeringa de
1-3 ml, eliminando las burbujas de aire; prepare el set
de galactografía; si es necesario, utilice dilatadores en el
poro con secreción.
4. Coloque la punta de la cánula (aguja) de galactografía en
la superficie del poro secretante; manipule la punta con
cuidado hasta que ésta descienda fácilmente y sin dolor
en el ducto.
5. Inyecte (suavemente) 0,2-0,3ml de medio de contraste.
Suspenda la inyección si hay dolor.
6. Fije la cánula con cinta adhesiva en cada lado (lateral y
medial); fije la jeringa a la piel en el hombro ipsilateral.
7. Obtenga proyecciónes subareolares a 90º y CC; si es
necesario, realice proyecciones adicionales para clara
visualización de ductos sobrepuestos. Hay que tener en cuenta que existen unas contraindicaciones
relativas para el estudio de ductografía, que son: antecedente
alérgico a contraste yodado; ansiedad y/o debilidad importantes;
trastornos mentales que impidan la cooperación del paciente;
antecedente quirúrgico de cirugía ductos-pezón, y retracción del
pezón que impida la manipulación y/o canulación.
Si la canulación no es exitosa, se puede utilizar gel anestésico
local (xilocaina 2%) o calor local, para dilatar el poro e intentar
nuevamente el acceso, y si es necesario, se puede intentar el
uso de dilatadores lacrimales, con precaución, debido al riesgo
de ruptura del ducto. Si después de todo lo mencionado no es
posible obtener acceso, se debe posponer el procedimiento e
intentar nuevamente en 7 a 14 días.
Anatomía normal
El conducto mamario normal se ramifica a partir de un único
punto de entrada por el pezón en conductos de menor calibre,
que se extienden por casi todo un cuadrante del seno. El seno
lactífero es una pequeña dilatación focal, ampular y fusiforme
inmediatamente posterior al pezón. Los conductos normales son
delgados, de paredes lisas, y no tienen defectos de llenamiento
del contraste ni irregularidades en sus paredes, y se comunican
entre sí (figuras 2 y 3).
Problemas técnicos
Fig. 1. Set y elementos para galactografía.
Técnica de galactografía
Extravasación
Pacientes con secreción por el pezón unilateral y espontánea
son los candidatos para el estudio de ductografía. Los tipos de
secreción pueden ser divididos en: sospechosas (sanguinolenta,
serosanguinolenta o transparente) y probablemente benignas
(amarilla, verdosa o cetrina). Los pasos para realizar una galactografía son los siguientes:
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Cuando ocurre extravasación el paciente experimenta dolor
localizado o ardor; en otros casos es asintomática. Generalmente
la extravasación ocurre cuando se realizan inyecciones con volumen de contraste excesivo (1-2 ml); otra causa de extravasación
es la perforación del ducto secundario por fuerza desmedida en
la canulación.
En caso de extravasación es aconsejable retirar la cánula, dar
tratamiento analgésico (acetaminofén, ibuprofeno), e intentar
Galactografía. Procedimiento diagnóstico para el radiólogo de hoy. Pérez MC, Cortés CA, Cipagauta MP, Villalba SL
nota técnica
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el procedimiento nuevamente en 7-14 días. Hay tres tipos de
extravasación: (a) inmediata (figura 4). (b) Tardía, en relación
con presión durante la inyección (figura 5). (c) Extravasación
con llenamiento venoso, caso en el cual podría causar reacciones
alérgicas, a pesar de que el riesgo mínimo de la misma se equipara con el de la cistografía o el de la pielografía retrógrada.
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Fig. 4. Proyección MLO izquierda: extravasación inmediata.
Figs. 2 y 3. Galactografia, proyecciones CC y MLO del seno derecho. El sistema ductal
tiene una disposición, tamaño y llenamiento sin alteraciones (anatomía normal).
Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2209-14
Fig. 5. Proyección CC derecha: extravasación tardía por exceso de presión en la
inyección.
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Artefactos
Es de vital importancia la eliminación de burbujas de aire,
ya que éstas pueden simular defectos de llenamiento patológico, o incluso obstruir el sistema ductal. Para diferenciar estas
situaciones es necesario realizar proyecciones adicionales o
presión sobre el seno para determinar la movilización o no de
los defectos ductales (figuras 6 y 7). Algunos tipos de artefactos
son los discos de cirugía reconstructiva, implantes de silicona o
solución salina, entre otros.
Obstrucción y reflujo
La cánula puede colindar con masas sólidas intraluminales o
con espacios entre masa y pared del conducto normal, que impidan
el libre paso del material de contraste, e incluso pueden causar
retorno del contraste al poro canulado (reflujo). Cuando ocurre un
reflujo inmediato, es importante adquirir una imagen para evitar
la errónea conclusión de una canulación no exitosa.
Patología ductal
Ectasia ductal
La galactografía puede demostrar dilataciones ductales sin
defectos de llenamiento, obstrucción, extravasación, irregularidades o distorsión de la arquitectura. La ectasia ductal produce
secreción unilateral con eventual presencia de sangre; si la galactografía muestra ectasia sin ningún otro hallazgo anormal, se
sugiere realizar seguimiento a corto plazo (manejo conservador).
Sin embargo, ante una ductografía con ectasia, signos clínicos
de malignidad y secreción sanguinolenta, debe considerarse el
manejo quirúrgico (figuras 8 y 9).
Fig. 6. Galactografía CC derecha: artefactos, burbujas de aire.
Fig. 8. Proyección MLO derecha: dilatación segmentaria de los ductos
(ectasia ductal).
Fig. 7. Proyección CC izquierda: imágenes radiolúcidas ductales
por burbujas de aire.
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Fig. 9. Galactografía izquierda CC: ectasia de conductos retroareolares
con defectos de llenamiento causados por secreción espesa.
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nota técnica
Condición fibroquística
Los ductos que se comunican con formaciones quísticas
pueden producir secreción a través del pezón (comúnmente
verdosa).
Si los quistes mantienen su conexión ductal, se opacifican
con el medio de contraste en la galactografía. Algunos pacientes
desarrollan masas que desaparecen después de episodios intermitentes de secreción a través del pezón, ya que aparentemente
los quistes drenan espontáneamente (figuras 10 y 11).
Papilomas
El papiloma es la causa más común de secreción unilateral
y espontánea a través del pezón. La galactografía ayuda a definir el sitio, número y extensión de los papilomas. Cuando el
papiloma secreta fluido, la porción distal del ducto afectado se
encuentra dilatada. Los papilomas se visualizan como defectos
de llenamiento asociado a ectasia o cambios fibroquísticos, y
en algunos casos producen obstrucción o amputación (figuras
12 y 13).
Fig. 10. Galactografia lateral derecha (90º). Formaciones quísticas
comunicadas con el sistema ductal.
Fig 12. Proyección CC derecha con múltiples defectos de llenamiento
en el ducto 12-1 en distribución horaria (papilomas).
Fig 11. Proyección MLO izquierda, en la cual se observan cambios
Fig 13. Galactografía MLO derecha: defecto de llenamiento con
ectasia del conducto central retroareolar compatible con papiloma.
quísticos ductales.
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Carcinomas
Los carcinomas que afectan el sistema ductal se pueden manifestar como secreción anormal. Las características del carcinoma en galactografía pueden ser similares a las del papiloma.
Sin embargo, hay características adicionales en ductografía
que se asocian al carcinoma como son: calcificaciones pleomorficas adyacentes, nódulos, distorsión ductal o formaciones quísticas
comunicadas con el ducto comprometido. Ocasionalmente, según
sea el tamaño del carcinoma, se puede observar obstrucción que
impide el paso del material de contraste (figuras 14 y 15).
Conclusiones
La galactografía es una herramienta útil e importante en el
diagnóstico de patología mamaria intraductal, actualmente subutilizado. El radiólogo que la realice puede escoger la técnica
más adecuada, según sea el tipo de paciente, siguiendo siempre
una serie de pasos básicos para que la galactografía sea exitosa.
La identificación de las distintas entidades y los factores técnicos
enunciados anteriormente son fundamentales para establecer un
diagnóstico, manejo y/o planeación quirúrgica.
Bibliografía
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Am Surg. 1996;62(10):785-8.
Correspondencia
María Carolina Pérez
Fundación Cardioinfantil
Calle 163A No. 13B-60
Bogotá, Colombia
Recibido para evaluación: 31 de mayo de 2007
Aceptado para publicación: 18 de agosto de 2007
Figs. 14. Proyección CC izquierda en la cual se observa
obstrucción del ducto central que impide el paso del contraste y
causa reflujo.
FIg. 15. Proyección 90º magnificada. Adyacente al sitio de
obstrucción hay calcificaciones amorfas agrupadas.
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