nota técnica GALACTOGRAFÍA: PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO PARA EL RADIÓLOGO DE HOY GALACTOGRAPHY: DIAGNOSTIC PROCEDURE FOR TODAY’S RADIOLOGIST María Carolina Pérez* Carlos Andrés Cortés V.** Marcia del Pilar Cipagauta* Sandra Liliana Villalba*** Palabras clave (DeCS) Galactografía (ductografía) Galactorrea Papiloma Carcinoma ductal Ductos Key words (MeSH) Galactography (ductography) Nipple discharge Papilloma Carcinoma Ductusg Resumen La galactografía de seno es un procedimiento subutilizado en la actualidad, que usualmente ayuda a definir la causa de secreción unilateral y espontánea a través del pezón. La ductografía permite el diagnóstico de condiciones patológicas que pueden pasar desapercibidas en otros métodos imaginológicos; delimita la extensión de la enfermedad, identifica lesiones centrales y periféricas y sirve como guía para planeación quirúrgica. Algunos radiólogos argumentan que la galactografía es un procedimiento técnicamente complicado que amerita demasiado tiempo para su realización. Sin embargo, el aprendizaje de una técnica adecuada y su consideración como método diagnóstico para el estudio de galactorrea, va a permitir a quienes la realicen una mejor aproximación interdisciplinaria para la evaluación de este importante signo de cáncer de seno.A continuación se describe la técnica de la galactografía, proporcionando los elementos cognoscitivos necesarios para la realización del procedimiento, e ilustramos algunos casos de ductografía centrados en la anatomía normal, inconvenientes técnicos y condiciones anómalas. SUMMARY * Radióloga de la Fundación Cardioinfantil. Bogotá, Colombia. ** Residente de la Fundación Cardioinfantil, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. *** Tecnóloga en radiología e imágenes diagnósticas, Fundación Cardioinfantil. Bogotá, Colombia. Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2209-14 Galactography of the breast is an underused procedure that ofen helps define the cause of unilateral and spontaneous nipple discharge. Ductography (galactography) allows diagnosis of the underlying pathologies, definition of the extent of disease, identification of central and peripheral lesions and guidance for surgical excision. Some radiologist maintains that galactography is difficult and time-consuming to perform. However, radiologists who learn the technique of ductography will improve their interdisciplinary approach to this important sign in cancer. Once fundamental ductography steps are learned, the procedure is easy to perform. We describe galactography´s technique and provide basics cognositive elements for successful ductography. Also, we illustrate some ductography cases discussing specific topics like normal anatomy, technical problems and pathology. 2209 Introducción La galactografía es un procedimiento subutilizado que ayuda a determinar causas de galactorrea unilateral y espontánea. La galactografía permite realizar el diagnóstico de algunas entidades patológicas ductales; define la extensión de la enfermedad; identifica lesiones centrales y periféricas, y ayuda en la planeación prequirúrgica, ya que permite la resección selectiva del tejido mamario. Si se identifican entidades como la enfermedad fibroquística o ectasia ductal como causas de secreción a través del pezón, se puede instaurar un tratamiento conservador (seguimiento). Algunos han denominado la galactografía como el “patrón de oro” para la evaluación de la galactorrea. A continuación presentamos los pasos para la realización de galactografía, y se tratan tópicos especiales como son: la extravasación de contraste, artefactos, obstrucción, anatomía normal, ectasia ductal, enfermedad fibroquística papilomas y carcinoma, analizando casos y hallazgos puntuales en las ductografías elaboradas en la Fundación Cardioinfantil. Material para galactografía Los suministros para realizar una galactografía (Figura 1) incluyen: 1. Aguja-catéter para galactografía (30G) o sialografía 2. Dilatadores (si hay dificultad para el paso de la aguja) 3. Gasa (estéril) 4. Jeringa de 1 o 3 ml 5. Contraste yodado 1. Antes de colocar la cánula en el poro secretante, realice una proyección craneocaudal subareolar magnificada, en busca de calcificaciones o masas. 2. Localice el punto de secreción anormal y limpie con yodopovidona y alcohol; permita que el alcohol se seque sobre la superficie del pezón. 3. Envase el medio de contraste yodado en una jeringa de 1-3 ml, eliminando las burbujas de aire; prepare el set de galactografía; si es necesario, utilice dilatadores en el poro con secreción. 4. Coloque la punta de la cánula (aguja) de galactografía en la superficie del poro secretante; manipule la punta con cuidado hasta que ésta descienda fácilmente y sin dolor en el ducto. 5. Inyecte (suavemente) 0,2-0,3ml de medio de contraste. Suspenda la inyección si hay dolor. 6. Fije la cánula con cinta adhesiva en cada lado (lateral y medial); fije la jeringa a la piel en el hombro ipsilateral. 7. Obtenga proyecciónes subareolares a 90º y CC; si es necesario, realice proyecciones adicionales para clara visualización de ductos sobrepuestos. Hay que tener en cuenta que existen unas contraindicaciones relativas para el estudio de ductografía, que son: antecedente alérgico a contraste yodado; ansiedad y/o debilidad importantes; trastornos mentales que impidan la cooperación del paciente; antecedente quirúrgico de cirugía ductos-pezón, y retracción del pezón que impida la manipulación y/o canulación. Si la canulación no es exitosa, se puede utilizar gel anestésico local (xilocaina 2%) o calor local, para dilatar el poro e intentar nuevamente el acceso, y si es necesario, se puede intentar el uso de dilatadores lacrimales, con precaución, debido al riesgo de ruptura del ducto. Si después de todo lo mencionado no es posible obtener acceso, se debe posponer el procedimiento e intentar nuevamente en 7 a 14 días. Anatomía normal El conducto mamario normal se ramifica a partir de un único punto de entrada por el pezón en conductos de menor calibre, que se extienden por casi todo un cuadrante del seno. El seno lactífero es una pequeña dilatación focal, ampular y fusiforme inmediatamente posterior al pezón. Los conductos normales son delgados, de paredes lisas, y no tienen defectos de llenamiento del contraste ni irregularidades en sus paredes, y se comunican entre sí (figuras 2 y 3). Problemas técnicos Fig. 1. Set y elementos para galactografía. Técnica de galactografía Extravasación Pacientes con secreción por el pezón unilateral y espontánea son los candidatos para el estudio de ductografía. Los tipos de secreción pueden ser divididos en: sospechosas (sanguinolenta, serosanguinolenta o transparente) y probablemente benignas (amarilla, verdosa o cetrina). Los pasos para realizar una galactografía son los siguientes: 2210 Cuando ocurre extravasación el paciente experimenta dolor localizado o ardor; en otros casos es asintomática. Generalmente la extravasación ocurre cuando se realizan inyecciones con volumen de contraste excesivo (1-2 ml); otra causa de extravasación es la perforación del ducto secundario por fuerza desmedida en la canulación. En caso de extravasación es aconsejable retirar la cánula, dar tratamiento analgésico (acetaminofén, ibuprofeno), e intentar Galactografía. Procedimiento diagnóstico para el radiólogo de hoy. Pérez MC, Cortés CA, Cipagauta MP, Villalba SL nota técnica 2 el procedimiento nuevamente en 7-14 días. Hay tres tipos de extravasación: (a) inmediata (figura 4). (b) Tardía, en relación con presión durante la inyección (figura 5). (c) Extravasación con llenamiento venoso, caso en el cual podría causar reacciones alérgicas, a pesar de que el riesgo mínimo de la misma se equipara con el de la cistografía o el de la pielografía retrógrada. 3 Fig. 4. Proyección MLO izquierda: extravasación inmediata. Figs. 2 y 3. Galactografia, proyecciones CC y MLO del seno derecho. El sistema ductal tiene una disposición, tamaño y llenamiento sin alteraciones (anatomía normal). Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2209-14 Fig. 5. Proyección CC derecha: extravasación tardía por exceso de presión en la inyección. 2211 Artefactos Es de vital importancia la eliminación de burbujas de aire, ya que éstas pueden simular defectos de llenamiento patológico, o incluso obstruir el sistema ductal. Para diferenciar estas situaciones es necesario realizar proyecciones adicionales o presión sobre el seno para determinar la movilización o no de los defectos ductales (figuras 6 y 7). Algunos tipos de artefactos son los discos de cirugía reconstructiva, implantes de silicona o solución salina, entre otros. Obstrucción y reflujo La cánula puede colindar con masas sólidas intraluminales o con espacios entre masa y pared del conducto normal, que impidan el libre paso del material de contraste, e incluso pueden causar retorno del contraste al poro canulado (reflujo). Cuando ocurre un reflujo inmediato, es importante adquirir una imagen para evitar la errónea conclusión de una canulación no exitosa. Patología ductal Ectasia ductal La galactografía puede demostrar dilataciones ductales sin defectos de llenamiento, obstrucción, extravasación, irregularidades o distorsión de la arquitectura. La ectasia ductal produce secreción unilateral con eventual presencia de sangre; si la galactografía muestra ectasia sin ningún otro hallazgo anormal, se sugiere realizar seguimiento a corto plazo (manejo conservador). Sin embargo, ante una ductografía con ectasia, signos clínicos de malignidad y secreción sanguinolenta, debe considerarse el manejo quirúrgico (figuras 8 y 9). Fig. 6. Galactografía CC derecha: artefactos, burbujas de aire. Fig. 8. Proyección MLO derecha: dilatación segmentaria de los ductos (ectasia ductal). Fig. 7. Proyección CC izquierda: imágenes radiolúcidas ductales por burbujas de aire. 2212 Fig. 9. Galactografía izquierda CC: ectasia de conductos retroareolares con defectos de llenamiento causados por secreción espesa. Galactografía. Procedimiento diagnóstico para el radiólogo de hoy. Pérez MC, Cortés CA, Cipagauta MP, Villalba SL nota técnica Condición fibroquística Los ductos que se comunican con formaciones quísticas pueden producir secreción a través del pezón (comúnmente verdosa). Si los quistes mantienen su conexión ductal, se opacifican con el medio de contraste en la galactografía. Algunos pacientes desarrollan masas que desaparecen después de episodios intermitentes de secreción a través del pezón, ya que aparentemente los quistes drenan espontáneamente (figuras 10 y 11). Papilomas El papiloma es la causa más común de secreción unilateral y espontánea a través del pezón. La galactografía ayuda a definir el sitio, número y extensión de los papilomas. Cuando el papiloma secreta fluido, la porción distal del ducto afectado se encuentra dilatada. Los papilomas se visualizan como defectos de llenamiento asociado a ectasia o cambios fibroquísticos, y en algunos casos producen obstrucción o amputación (figuras 12 y 13). Fig. 10. Galactografia lateral derecha (90º). Formaciones quísticas comunicadas con el sistema ductal. Fig 12. Proyección CC derecha con múltiples defectos de llenamiento en el ducto 12-1 en distribución horaria (papilomas). Fig 11. Proyección MLO izquierda, en la cual se observan cambios Fig 13. Galactografía MLO derecha: defecto de llenamiento con ectasia del conducto central retroareolar compatible con papiloma. quísticos ductales. Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2209-14 2213 Carcinomas Los carcinomas que afectan el sistema ductal se pueden manifestar como secreción anormal. Las características del carcinoma en galactografía pueden ser similares a las del papiloma. Sin embargo, hay características adicionales en ductografía que se asocian al carcinoma como son: calcificaciones pleomorficas adyacentes, nódulos, distorsión ductal o formaciones quísticas comunicadas con el ducto comprometido. Ocasionalmente, según sea el tamaño del carcinoma, se puede observar obstrucción que impide el paso del material de contraste (figuras 14 y 15). Conclusiones La galactografía es una herramienta útil e importante en el diagnóstico de patología mamaria intraductal, actualmente subutilizado. El radiólogo que la realice puede escoger la técnica más adecuada, según sea el tipo de paciente, siguiendo siempre una serie de pasos básicos para que la galactografía sea exitosa. La identificación de las distintas entidades y los factores técnicos enunciados anteriormente son fundamentales para establecer un diagnóstico, manejo y/o planeación quirúrgica. Bibliografía Cardenosa G, Doudna C, Eklund GW. Ductography of the breast: technique and findings. 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