No. Campo Descripción A. INFORMACIÓN BÁSICA DEL

No.
Campo
Descripción
A. INFORMACIÓN BÁSICA DEL SOLICITANTE
1
Fecha de la solicitud:
Diligenciar la fecha en formato día/mes/año en el cual se diligencia la
información
2
Nombre del Proyecto.
En este campo se diligencia el nombre que el ente territorial le quiera
asignar al proyecto, enmarcado en los objetivos del programa
3
Nombre entidad territorial proponente del
proyecto:
Relacionar el nombre de la entidad que propone el proyecto
4
Departamento(s):
Relacionar el Departamento al que pertenece el municipio donde se
ejecutarán las intervenciones
5
Municipio(s):
Relacionar el municipio donde se ejecutarán las intervenciones
6
Nombres y Apellidos del Representante Legal del
Ente Territorial
Relacionar los datos completos del representante legal
Breve Descripción del Proyecto:
En este espacio se debe hacer una breve descripción de la propuesta
presentada haciendo énfasis en la población objeto y el alcance de la
misma, recalcando los niveles de pobreza con los que cuenta el municipio
y/o departamento
Identificación del Problema a solucionar:
Se solicita exponer el problema que se busca solucionar, el cual debe
estar enmarcado dentro de los objetivos del Plan de Desarrollo Municipal
y/o Plan Departamental de Desarrollo
8
9
B. ESTIMACIÓN PRELIMINAR PROPUESTA POBLACIÓN OBJETO DE LA INTERVENCIÓN
1
Total de Hogares Beneficiarios
2
Total participantes
3
Intervenciones Urbanas
4
Número de Intervenciones
5
Número de Barrios
6
Intervenciones Rurales
7
Número de Intervenciones
8
Número de Veredas
Indicar el número de hogares que se van a beneficiar
Indicar el número de personas que van a verse impactadas por el
beneficio (Ej. Un hogar beneficiado tiene cuatro personas que lo
confirman, por lo tanto, esas cuatro personas estarían en la sumatoria
del total de participantes)
Indicar si las intervenciones van a desarrollarse en zonas urbanas
Indicar el número de intervenciones que se quieren realizar en la zona
urbana
Relacionar la cantidad de barrios que van a ser beneficiados
Indicar si las intervenciones van a desarrollarse en zonas rurales
Indicar el número de intervenciones que se quieren realizar en la zona
rural
Relacionar la cantidad de veredas que van a ser beneficiados
C. POBLACIÓN (POTENCIAL)
1
No. Hombres
2
No. Mujeres
3
Hogares con jefatura femenina
Relacionar la cantidad de hombres que van a ser beneficiarios del
proyecto
Relacionar la cantidad de mujeres que van a ser beneficiarias del
proyecto
Relacionar la cantidad de hogares que tengan jefatura femenina
4
Persona que presenta al menos alguna diferencia
y/o discapacidad
Relacionar si existe una persona que tenga alguna diferencia o alguna
situación de discapacidad.
5
Hogares víctimas de desplazamiento
Relacionar la cantidad de hogares que manifiesten ser víctimas de
desplazamiento.
6
Madres comunitarias ICBF
Indicar la cantidad de madres comunitarias del ICBF que van a ser
beneficiarias del proyecto.
7
Grupos Étnicos
Identificar la población perteneciente a grupos étnicos existente dentro
del grupo poblacional a beneficiar. Seleccionarlo con un X y relacionar la
cantidad
8
Definición por edades
Relacionar la cantidad de población potencial dentro de los rangos
especificados:
Primera Infancia: Entre 0 a 5 años.
Infancia: Entre 6 a 11 años.
Adolescencia: Entre 12 a 17 años.
Juventud: Entre 18 a 29 años.
Adulto: Entre 30 a 59 años.
Adulto Mayor: Mayores a 60 años
D. INFORMACIÓN FINANCIERA
Diligenciar un valor en pesos aproximado del total requerido en el
proyecto
Diligenciar un valor en pesos aproximado del aporte solicitado a
Prosperidad Social
1
Valor Total del Proyecto (Estimado)
2
Valor Aporte Prosperidad Social
3
Valor Aporte Entidad Territorial (Contrapartida)
Diligenciar un valor en pesos aproximado del aporte de la entidad
territorial en caso de existir
4
Valor Aporte Otro(s): Cooperante (s), donaciones,
y/o alianzas empresariales
Diligenciar un valor en pesos aproximado del aporte de cooperación en
caso de existir
E. TIPO DE INTERVENCIÓN SOLICITADA (Revisar Guía de Mejoramiento de Vivienda)
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD
1
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
SANITARIA
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD DE
2
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
COCINA
urbana
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
3 HABITACIONAL PARA SUPERAR CONDICIONES DE
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
HACINAMIENTO
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
4 MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE PISOS
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
5 MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE CUBIERTAS
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDADADES ESPECIALES (De acuerdo a la
6
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
guía)
urbana
F. INFORMACIÓN BÁSICA DEL ENTE TERRITORIAL
1
2
Dirección física de contacto:
Correo electrónico de contacto (Max 80
caracteres):
Dirección de las oficinas de la Entidad Territorial
Es necesario un correo electrónico oficial (Preferiblemente institucional)
3
Teléfono fijo de contacto
Diligenciar teléfono de la siguiente manera (Indicativo ciudad) + Número
de teléfono Ej.: (1) 4972438
4
Celular
Diligenciar el teléfono celular
5
Nombre del Representante Legal Ente Territorial
Indicar el nombre completo del representante legal del Ente Territorial
F. MAPA GEOREFERENCIAL DE LAS INTERVENCIONES A REALIZAR (INDICAR EL ESQUEMA DEL TERRITORIO)
1
MAPA GEOREFERENCIAL DE LAS INTERVENCIONES
A REALIZAR
Adicionar un mapa georreferenciar donde se identifiquen las zonas que
se van a intervenir, tanto la parte urbana como la rural.
ANEXO A. ZONA URBANA-INFORMACIÓN DETALLADA POR BARRIO (Repita este formato por cada barrio postulado)
INFORMACIÓN DETALLADA POR BARRIO
1
Nombre del Barrio
Relacionar el nombre del barrio
Relacionar la cantidad de hogares aproximados que se van a ver
beneficiados con el desarrollo del proyecto
Indicar el estrato predominante en la zona
2
Cantidad de Hogares
3
Estrato Predominante
4
¿El barrio se encuentra legalizado?
Seleccionar con una X si es positivo o negativo, si marcó no, indicar
brevemente la situación actual del barrio.
5
Las viviendas a intervenir cuentan con servicios de:
Seleccionar con una X los servicios con los que cuentan las viviendas que
se van intervenir y colocar alguna observación en caso de existir
6
¿El barrio se encuentra en zona de riesgo?
Seleccionar con una X la respuesta solicitada. En caso positivo se debe
describir la situación.
7
¿Alguna vivienda se encuentra en zona de riesgo?
Seleccionar con una X la respuesta solicitada. En caso positivo se debe
describir la situación.
Cantidad de hogares aproximados a beneficiar en
el barrio
POBLACIÓN POTENCIAL
8
1
No. Hombres
2
No. Mujeres
3
Hogares con jefatura femenina
Persona que presenta al menos alguna diferencia
y/o discapacidad
4
5
Hogares víctimas de desplazamiento
6
Madres comunitarias ICBF
7
Grupos Étnicos
8
Definición por edades
Relacionar la cantidad de hogares aproximados que se van a ver
beneficiados con el desarrollo del proyecto
Relacionar la cantidad de hombres que van a ser beneficiarios del
proyecto
Relacionar la cantidad de mujeres que van a ser beneficiarias del
proyecto
Relacionar la cantidad de hogares que tengan jefatura femenina
Relacionar si existe una persona que tenga alguna diferencia o alguna
situación de discapacidad.
Relacionar la cantidad de hogares que manifiesten ser víctimas de
desplazamiento.
Indicar la cantidad de madres comunitarias del ICBF que van a ser
beneficiarias del proyecto.
Identificar la población perteneciente a grupos étnicos existente dentro
del grupo poblacional a beneficiar. Seleccionarlo con un X y relacionar la
cantidad
Relacionar la cantidad de población potencial dentro de los rangos
especificados:
Primera Infancia: Entre 0 a 5 años.
Infancia: Entre 6 a 11 años.
Adolescencia: Entre 12 a 17 años.
Juventud: Entre 18 a 29 años.
Adulto: Entre 30 a 59 años.
Adulto Mayor: Mayores a 60 años
TIPO DE INTERVENCIÓN SOLICITADA (Revisar Guía para el mejoramiento de Vivienda)
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD
1
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
SANITARIA
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD DE
2
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
COCINA
urbana
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
3 HABITACIONAL PARA SUPERAR CONDICIONES DE
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
HACINAMIENTO
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
4 MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE PISOS
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
5 MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE CUBIERTAS
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
6
MODALIDADADES ESPECIALES (De acuerdo a la
guía)
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
ANEXO B. ZONA RURAL-INFORMACIÓN DETALLADA POR VEREDA (Repita este formato por cada vereda postulada)
INFORMACIÓN DETALLADA POR VEREDA
1
Nombre de la Vereda
Relacionar el nombre de la vereda
3
Cantidad de hogares aproximados a beneficiar en
la vereda
Relacionar la cantidad de hogares aproximados que se van a ver
beneficiados con el desarrollo del proyecto
2
Las viviendas a intervenir cuentan con servicios
de:
Seleccionar con una X los servicios con los que cuentan las viviendas que
se van intervenir
4
Distancia en tiempo de las veredas hacia el casco
urbano (horas)
Relacionar el tiempo que se toman las personas en desplazarse hacia el
casco urbano en horas.
5
Características de las Vías de Acceso (Marcar con
X)
Identificar con una X la principal característica de las vías de acceso
7
¿Alguna vivienda se encuentra en zona de riesgo?
Marcar sí o no
Seleccionar con una X la respuesta solicitada. En caso positivo se debe
describir la situación.
POBLACIÓN POTENCIAL
1
No. Hombres
2
No. Mujeres
3
Hogares con jefatura femenina
Relacionar la cantidad de hombres que van a ser beneficiarios del
proyecto
Relacionar la cantidad de mujeres que van a ser beneficiarias del
proyecto
Relacionar la cantidad de hogares que tengan jefatura femenina
4
Persona que presenta al menos alguna diferencia
y/o discapacidad
Relacionar si existe una persona que tenga alguna diferencia o alguna
situación de discapacidad.
5
Hogares víctimas de desplazamiento
Relacionar la cantidad de hogares que manifiesten ser víctimas de
desplazamiento.
6
Madres comunitarias ICBF
Indicar la cantidad de madres comunitarias del ICBF que van a ser
beneficiarias del proyecto.
7
Grupos Étnicos
Identificar la población perteneciente a grupos étnicos existente dentro
del grupo poblacional a beneficiar. Seleccionarlo con un X y relacionar la
cantidad
Definición por edades
Relacionar la cantidad de población potencial dentro de los rangos
especificados:
Primera Infancia: Entre 0 a 5 años.
Infancia: Entre 6 a 11 años.
Adolescencia: Entre 12 a 17 años.
Juventud: Entre 18 a 29 años.
Adulto: Entre 30 a 59 años.
Adulto Mayor: Mayores a 60 años
8
TIPO DE INTERVENCIÓN SOLICITADA (Revisar Guía para el mejoramiento de Vivienda)
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD
1
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
SANITARIA
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD DE
2
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
COCINA
urbana
3
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE UNIDAD
HABITACIONAL PARA SUPERAR CONDICIONES DE
HACINAMIENTO
4
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE PISOS
5
MODALIDAD DE MEJORAMIENTO DE CUBIERTAS
6
MODALIDADADES ESPECIALES (De acuerdo a la
guía)
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Seleccionar la modalidad contemplada con un X en SI o NO y relacionar
las cantidades que se ejecutarán, especificando si es en zona rural o
urbana
Cualquier duda con gusto será aclarada con Jennifer Franco Sarabia al teléfono 3115084299 o al 6449300 Ext: 107