Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian
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Estructura modular II Práctica de la medicina Doctor Sebastian Pavan Resolución de los problemas más frecuentes de la práctica clínica Doctor Sebastian Pavan ◆ El paciente con arritmias cardíacas ◆ El paciente con derrame pleural Doctor Sebastian Pavan ◆ El paciente con vasculitis y afectación renal ◆ El paciente con microangiopatía trombótica Doctor Sebastian Pavan ◆ Clínica médica en imágenes Doctor Sebastian Pavan 2 ◆ El paciente con arritmias cardíacas Doctor Sebastian Pavan Mauricio Méccico Cardiólogo Universitario Médico de Planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Álvarez Ex Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Español Claudia Lázaro Asesora pedagógica Doctor Sebastian Pavan ▲ El paciente con palpitaciones y valvulopatía ▲ El paciente con palpitaciones y trastornos de la conducción ▲ El paciente joven con palpitaciones Doctor Sebastian Pavan Introducción En este módulo le proponemos trabajar sobre una problemática frecuente tanto en la práctica clínica como en la cardiológica. ¿Por qué seleccionamos específicamente este tema? Porque el paciente con arritmias cardíacas es siempre motivo de consulta y preocupación. Doctor Sebastian Pavan Objetivos La finalidad de este módulo es trabajar los temas relacionados con las arritmias cardíacas, de forma tal que al finalizarlo usted esté en condiciones de: Doctor Sebastian Pavan 1 Efectuar el diagnóstico diferencial de cada tipo de arritmia. 2 Evaluar la cardiopatía subyacente. 3 Identificar la utilidad de cada estudio diagnóstico. 4 Indicar los estudios complementarios de diagnóstico, utilizando como criterios de selección sus indicaciones y contraindicaciones. 86 Enfermedades cardiovasculares 5 Seleccionar el manejo terapéutico más apropiado para cada caso clínico tanto en la etapa aguda como en la crónica. 6 Planificar el plan farmacológico de acuerdo con cada situación clínica. 7 Analizar un estudio electrofisiológico y recomendar la terapéutica correspondiente. Doctor Sebastian Pavan ¿Le parece muy ambicioso? Intentémoslo poniendo manos a la obra. Propuesta de trabajo En estas páginas queremos revisar junto a Ud., a lo largo de tres unidades didácticas y en forma de ejercicios clínicos, los temas vinculados a este tipo de pacientes. Hemos elegido como metodología de enseñanza el análisis de tres casos clínicos, compartiendo la evolución y las complicaciones que se presentaron, agregándoles comentarios de interés. Asimismo, encontrará actividades con preguntas de orientación, que reflejan la secuencia que nosotros seguimos hasta la resolución de los casos. Estas actividades le permitirán: Doctor Sebastian Pavan • Doctor Sebastian algunas soluciones a inquietudesPavan que quizá tenía. • Encontrar Comparar su opinión con la nuestra. • • • Plantearse nuevas dudas o continuar con algunas de las que ya tenía. Actualizar algunos temas. Compartir con nosotros la ardua y motivadora tarea del razonamiento clínico. No se olvide que trabajamos en equipo para Ud. y puede contar con no- ya sea consultando nuestro Centro Pavan de Información, reuniéndose con Doctorsotros, Sebastian su propio equipo o con los tutores que están a su disposición. ¿Nos acompaña? Doctor Sebastian Pavan 87 El paciente con arritmias cardíacas ▲ El paciente con palpitaciones y valvulopatías Doctor Pavan EsquemaSebastian de contenidos Le presentamos los principales conceptos que trabajaremos en la unidad didáctica. Fibrilación auricular (FA) Doctor Sebastian Pavan Síntomas Signos Taquiarritmias FA con alta respuesta venDoctor Sebastian Pavan Diagnósticos diferenciales tricular (ARV) FA crónica Médicas Internación Conductas Digitalización Doctor Sebastian Pavan Cardioversión Terapéuticas Anticoagulación Doctor Sebastian Pavan 88 Enfermedades cardiovasculares Caso clínico El caso clínico que le presentaremos es el de una paciente portadora de una valvulopatía, que consulta por palpitaciones. Le presentamos a la paciente: Doctor Una Sebastian Pavan mujer de 55 años de edad acude al consultorio evidenciando una disnea de esfuerzo progresiva con frecuencia cardíaca rápida y palpitaciones, con más de 72 horas de evolución. Como antecedente menciona que a los 12 años sufrió fiebre reumática y desde entonces presenta un soplo cardíaco. Al realizarle el examen físico, se obtienen los siguientes datos: auscultaron estertores inspiratorios en bases pulmonares Doctor•• selatido Sebastian Pavan apexiano desplazado hacia afuera y prominente, R1 aumentado, R2 aumentado • chasquido de apertura en área mitral • soplo diastólico retumbante en punta y soplo diastólico suave en borde es• • • • • ternal izquierdo soplo sistólico en área mitral se observaron edemas periféricos su tensión arterial es de 130/70 mm Hg en la inspección presenta buena perfusión periférica el ECG evidencia ritmo de fibrilación auricular de 150 por minuto y extrasistolia ventricular frecuente Doctor Sebastian Pavan Ésta es la tira del ECG. Doctor Sebastian Pavan DII Actividad 1 estos datos clínicos, compartamos los interrogantes que este tipo de DoctorcasosConSebastian Pavan plantea: 1 ¿Cuál sería el diagnóstico presuntivo que usted asentaría en la historia clínica? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 89 El paciente con arritmias cardíacas Entre sus conclusiones, seguramente ha incluido dentro de los diagnósticos más probables: a. Taquiarritmia supraventricular con insuficiencia cardíaca grave. b. Fibrilación auricular en síndrome de Wolff-Parkinson-White. c. Fibrilación auricular con alta respuesta ventricular e insuficiencia cardíaca leve por valvulopatía mitral: R1 aumentado, chasquido de apertura y soplos sistólico y diastólico mitral. Doctor Sebastian Pavan Considerando que el ECG muestra ausencia de ondas P e intervalos RR irregulares, diagnosticamos FA con leve repercusión hemodinámica pues mantiene normal la tensión arterial y buena perfusión periférica. Por lo tanto, la conclusión correcta es la c. Las consideraciones a y b son incorrectas ya que analizando el ECG, no observamos RR regulares y descompensación hemodinámica en el primer ejemplo, y veríamos un ECG con QRS aberrantes por presentar conducción por el haz anormal en forma anterógrada en el segundo ejemplo. Doctor Sebastian Pavan 2 Si estamos de acuerdo con el diagnóstico presuntivo, ¿cuál sería la primera conducta que tomaría con la paciente? Fundamente su respuesta. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Entre las conductas médicas que se podrían adoptar se encuentran: Doctor Sebastian Pavan a Internación de la paciente para la realización de ecocardiograma Doppler a fin de valorar la cardiopatía de base. b Digitalización rápida ambulatoria. c Cardioversión eléctrica previa anticoagulación de urgencia. d Internación de la paciente, digitalización rápida, diuréticos y anticoagulación. Son inapropiadas las decisiones a, b y c, y esto se debe a que para el manejo adecuado del paciente con arritmia de alta frecuencia, se necesitan su internación y control estricto, observando la respuesta a las drogas antiarrítmicas utilizadas. Dadas las características del caso, nuestra conducta fue la d. Doctor Sebastian Pavan Si existe descompensación hemodinámica (hipotensión, angina de pecho, shock, insuficiencia cardíaca), debe intentarse la cardioversión eléctrica de urgencia. La valoración de la cardiopatía subyacente con estudios complementarios se realizará en el transcurso de la internación previo control de la arritmia. Doctor Sebastian Pavan 90 Enfermedades cardiovasculares ¿Recordamos algunos conceptos? Antes de continuar con el caso, revisemos algunos conceptos. En cuanto a las conductas a tomar, es importante destacar los siguientes puntos: debería internarse en una unidad de cuidados especiales para Doctor Sebastian Pavan • La paciente permitir la colocación de una vía venosa y el monitoreo electrocardiográfico para su adecuado tratamiento. • Una vez establecido el diagnóstico, en este caso fibrilación auricular, el tratamiento inicial estaría dirigido a corregir la alteración de base, si la hubiera: son ejemplos la hipoxia, los trastornos hidroelectrolíticos y del estado ácidobase, la insuficiencia cardíaca. manejo de la fibrilación auricular en pacientes hemodinámicamente es• Para elSebastian Doctor Pavan tables, se debe controlar la frecuencia cardíaca ventricular a través del empleo de fármacos que deprimen la conducción auriculoventricular. Las opciones terapéuticas podrán incluir: a La digitalización rápida con 0,25 mg de digoxina cada 8 horas y luego el mantenimiento con 0,25 mg por día de acuerdo con la suficiencia renal y con el volumen de la masa muscular, suele ser la medida adecuada. En otros pacientes se requieren dosis dobles de ataque y mantenimiento. b La combinación de digital con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio puede ser útil para disminuir la frecuencia ventricular. c La administración de amiodarona. d La terapéutica anticoagulante está siempre indicada salvo contraindicaciones formales como estados hemorragíparos, úlcera en actividad, pobre aceptación o edad muy avanzada del paciente, entre las más importantes. Doctor Sebastian Pavan Continuamos con nuestro caso Si Sebastian usted ha tenido exito con la terapéutica y ha logrado disminuir la resDoctorpuesta Pavan ventricular de la fibrilación auricular, mejorando la insuficiencia cardíaca leve que presentaba la paciente: 3 ¿Qué evaluaciones realiza posteriormente? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Dentro Sebastian de las evaluaciones a realizar, esPavan necesario considerar: a Tratamiento de mantenimiento con digital. b Asociación de otro fármaco antiarrítmico para evitar intoxicación digitálica. 91 El paciente con arritmias cardíacas c Anticoagulación intravenosa. d Valoración de la cardiopatía subyacente y el tamaño de las aurículas para decidir cardioversión farmacológica. e Manejo ambulatorio. Revemos conceptos DoctorLa reversión Sebastian Pavan a ritmo sinusal puede realizarse por medio de cardioversión eléctrica o farmacológica (quinidina, verapamilo, amiodarona, procainamida). Esta decisión debe estar fundamentada en: • el ecocardiograma para evaluar el tamaño de la aurícula izquierda (recordemos que si es mayor a 4,5 cm, es improbable el mantenimiento prolongado del ritmo sinusal) • la duración de la arritmia Doctor Sebastian de restablecer el ritmo sinusal • la necesidad • la predicción de que no recidive. Pavan La anticoagulación antes de la cardioversión está indicada en pacientes con riesgo elevado de embolias, como aquellos que presentan estenosis mitral, fibrilación auricular reciente, embolias recientes o recurrentes, prótesis mitral o cardiomegalia. La frecuencia de embolias durante la cardioversión se calcula entre un 1 a 2% de los casos. Doctor Sebastian Pavan La decisión de la cardioversión programada incluye la anticoagulación 3 semanas antes y 3 a 4 semanas después de lograr la reversión a ritmo sinusal en episodios paroxísticos de fibrilación auricular. La anticoagulación debe considerarse si la duración de la crisis tiene un tiempo de evolución mayor de 72 horas. DoctorSi seSebastian Pavan debe realizar cardioversión de urgencia en pacientes con antecedentes de embolismo, valvulopatía mitral o ecocardiograma con trombos, debe anticoagularse durante las 3 a 4 semanas posteriores al procedimiento. Analicemos juntos el procedimiento de la cardioversión • La reversión a ritmo sinusal puede intentarse con drogas antiarrítmicas de clase Ia (quinidina, procainamida y disopiramida), logrando el control previo de la respuesta ventricular a la fibrilación auricular. Doctor Sebastian Pavan • Previa digitalización, una de las drogas de elección es la quinidina (si no se opta por la cardioversión eléctrica). En este caso, hay que considerar: – la medición del QRS previa a su indicación 92 Enfermedades cardiovasculares – la administración de 200 mg cada 2 horas vía oral, suspendiéndola si presenta idiosincrasia a la droga (diarrea) – la medición QRS cuando se han administrado 1,20 g, suspendiéndola si el QRS se ensancha a un valor mayor o igual al 50% del basal – el fracaso farmacológico, si no revierte a ritmo sinusal con dosis máxima de 2,40 g. Doctor Sebastian Pavan Se obtienen nuevos datos de la paciente Usted recibe el informe del ecocardiograma: • signos de agresión valvular reumática mitral con estenosis mitral moderada, • insuficiencia mitral leve e insuficiencia aórtica leve a moderada con aurícula izquierda de 45 mm. De acuerdo con los antecedentes clínicos de la enferma, es conveniente Doctorrealizar Sebastian la cardioversión farmacológica. Pavan 4 Si concuerda con esta decisión, ¿cómo la realizaría? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ La fibrilación auricular crónica, debido a la irregularidad continua del ritmo que determina fases de llenado diastólico y volumen de eyección variables latido a latido, podría generar a largo plazo dilatación y falla cardíaca. Se ha encontrado, además, correlación entre FA y riesgo de accidente vascular encefálico embólico. En el sostenimiento del ritmo sinusal, luego de la reversión, clásicamente se utilizan drogas de los Grupos Ia y III. Actualmente las que pertenecen al Grupo III (satolol y amiodarona) han mostrado una eficacia y seguridad aceptables, algo superiores a las del Grupo Ia. Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan Conviene recordar el efecto proarrítmico del Grupo Ia en la toma de decisiones. 5 Considerando que la reversión a ritmo sinusal ha tenido éxito, ¿cuál sería la conducta que usted tomaría en este momento? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ de las conductas médicas podrán incluirse: Doctor Dentro Sebastian Pavan a b c d Dieta hiposódica y diuréticos Suspensión de la anticoagulación Control clínico evolutivo Dosis de mantenimiento de antiarrítmicos y continuar tratamiento anticoagulante. 93 El paciente con arritmias cardíacas Para facilitar su decisión creemos importante que considere algunos puntos: • la frecuencia de las recidivas • la tolerancia hemodinámica del paciente durante las crisis enfermedad cardíaca de base. Pavan • la eventual Doctor Sebastian Nuestra opción fue la d. Días después, la paciente vuelve a la consulta comentando: • náuseas • dolor abdominal • vómitosSebastian Pavan Doctor • decaimiento general • haber comenzado hace días con palpitaciones y disnea • haber aumentado, por prescripción médica, la dosis de digoxina a 0,75 mg por día durante 72-96 horas y asociado diuréticos. Un nuevo electrocardiograma mostró: Doctor Sebastian Pavan • fibrilación auricular • frecuencia cardíaca 120-130 • extrasistolia ventricular frecuente • bigeminismo y trigeminismo. No se evidenciaban signos clínicos de descompensación hemodinámica. 6 En esta Sebastian nueva situación, ¿en qué diagnóstico Pavan piensa y por qué? Doctor ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan 94 Enfermedades cardiovasculares Nuestro diagnóstico fue intoxicación digitálica. La sospecha clínica de intoxicación digitálica se basa en: • náuseas • dolor abdominal Doctor Sebastian Pavan • vómitos • alteración de la visión de los colores (ausente en nuestra enferma). 7 Acorde con este diagnóstico, ¿qué terapéutica indica? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Considere Sebastian Pavan las conductas apropiadas entre las siguientes propuestas: a Tratamiento con amiodarona intravenosa de urgencia. b Cardioversión eléctrica. c Masaje del seno carotídeo y asociación de drogas antagonistas del calcio. d Internación, dosaje de potasemia y digoxinemia y suspensión de digitálicos. e Lidocaína o difenilhidantoína intravenosa. Doctor Sebastian Pavan Algunos conceptos a tener en cuenta: Consideramos que algunos comentarios sobre las posibilidades terapéuticas nos permitirán hacer un análisis de temas importantes. • El tratamiento deberá comenzar cuando se sospeche la intoxicación. La primera conducta será suspender la administración de digitálicos y medir los niveles séricos. Recordemos que niveles séricos normales no excluyen la posibilidad de intoxicación. Doctor Sebastian Pavan • Es necesario mantener la potasemia en el límite alto de la normalidad. Si el déficit de potasio es importante, está indicada su administración intravenosa sin sobrepasar los 10 mEq/hora. • La infusión sérica de lidocaína deberá realizarse con bolo inicial intravenoso de 1 mg/kg y el tratamiento de mantenimiento será de 20 a 60 µg/kg/min a una velocidad de 1 a 4 mg/min. Doctor SeSebastian Pavan recomienda disminuir esta dosis en un 50% en los siguientes casos: – – – – insuficiencia cardíaca shock insuficiencia hepática paciente mayor de 70 años. 95 El paciente con arritmias cardíacas • Puede utilizarse difenilhidantoína con dosis inicial de 250 mg diluidos en suero salino a pasar en 10 min, administrándose una dosis total de 750 a 1.000 mg. • La cardioversión eléctrica es peligrosa en presencia de intoxicación digitálica y en ocasiones desencadena arritmias ventriculares fatales. Esta técnica será de último recurso cuando: Doctor– exista Sebastian Pavan compromiso hemodinámico importante – las taquicardias supraventriculares sean refractarias a otras medidas. • La hemoperfusión y los fragmentos de anticuerpo antidigoxina pueden salvar la vida del paciente en el caso de sobredosificación importante de digoxina. Seguramente a esta altura usted ya llegó a la conclusión de que las conductas apropiadas a poner en práctica son la d y la e. DoctorHemosSebastian Pavan llegado al final de nuestro caso clínico. La paciente respondió en forma satisfactoria a la terapéutica seleccionada. Ampliamos información sobre fibrilación auricular: • La fibrilación auricular se caracteriza por la desorganización total de la despolarización auricular, sin contracciones auriculares eficaces, por lo que habrá ausencia de onda A en el pulso venoso. Doctor Sebastian Pavan auricular es frecuente en: • La fibrilación – – – – – – poblaciones con enfermedad cardiovascular hipertensiva cardiopatía reumática comunicación interauricular (CIA) miocardiopatías arteriopatía coronaria la etapa posoperatoria de la cirugía cardíaca. auricular crónica duplica la mortalidad global en enfermeda• La fibrilación Doctor Sebastian Pavan des cardiovasculares. En individuos con fibrilación auricular aislada (sin cardiopatía obvia), el riesgo son los fenómenos embólicos. • Los pacientes en quienes ocurre fibrilación auricular cuando sufren infarto agudo de miocardio, tienden a ser de edad avanzada y a tener más alta la presión capilar pulmonar. • La fibrilación auricular que aparece durante el primer año posterior a un infarto agudo de miocardio, evidencia en general: Doctor– infarto Sebastian Pavan extenso – mortalidad total más elevada – mayor frecuencia de taquiarritmias ventriculares – bloqueo de rama derecha. 96 Enfermedades cardiovasculares • Las taquiarritmias cardíacas pueden precipitar e intensificar insuficiencia cardíaca. • Las taquiarritmias causan isquemia, la que a su vez eleva la presión auricular izquierda al alterar la relajación cardíaca y la función sistólica normales. • Al reducir el tiempo de llenado ventricular, las anomalías básicas del llenado Doctor o de Sebastian la distensibilidad elevan la presión dePavan la aurícula izquierda. • En muchas arritmias encontramos: – – – – disociación entre las contracciones auricular y ventricular pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular diastólico disminución del gasto cardíaco elevación de la presión auricular. • causar pérdida de la sincronicidad de la contracción ventricular y un trastorDoctor Sebastian Pavan no consecutivo en el trabajo miocárdico. La conducción intraventricular anormal precipita insuficiencia cardíaca al Acerca de la digital, las revisiones bibliográficas señalan que: • El tratamiento satifactorio de la intoxicación digitálica requiere de un médico con alto índice de sospecha en el cuadro. • La lidocaína y la fenitoína son útiles: ambos fármacos tienen leve efecto ne- • Por el contrario, la quinidina intensifica la intoxicación al elevar la concentración sérica de digoxina. • El riesgo de arritmias graves debido a cardioversión eléctrica disminuye, si se emplean valores de energía menores, pero en general no se los recomienda. • En años recientes apareció el uso de anticuerpos específicos a glucósidos cardíacos y su fragmento Fab como tratamiento específico y eficaz de la intoxicación grave por digital. en la frecuencia sinoauricular, en la Pavan conducción auricular y en la conDoctorgativo Sebastian ducción auriculoventricular. Doctor Sebastian Pavan Revisemos los conceptos que se manejan actualmente: • La digoxina se ha convertido en el glucósido digitálico de uso más amplio en la práctica clínica. Su vida media es de 36 a 48 horas, siendo su excreción proporcional a la tasa de filtración glomerular y por lo tanto a la depuración de creatinina. Doctor Sebastian se une con potencia al tejido:Pavan por ello es difícil su eliminación • La digoxina del organismo por diálisis, transfusión de intercambio o circulación extracorpórea. 97 El paciente con arritmias cardíacas • La concentración sérica de digoxina y su farmacocinética permanecen sin cambios ante la pérdida de peso en los obesos, por lo que siempre debe tomarse como base la masa corporal magra (tejido muscular) para el cálculo de la dosis. • Se describió la interacción clínica entre digoxina y quinidina observándose una concentración sérica de casi el doble de la digoxina. Este incremento se asocia con trastornos del ritmo debido a intoxicación con digital. Posteriormente se hallaron interacciones entre digoxina y amiodarona por lo que siempre deben adecuarse las dosis. • La toxicidad cardíaca debida a digital se manifiesta por diferentes trastornos del ritmo; entre los más frecuentes se encuentran: Doctor Sebastian Pavan – – – – los ritmos de escape de la unión AV bigeminismo o trigeminismo ventricular taquicardia no paroxística de la unión latidos ventriculares ectópicos unifocales o multifocales y taquicardia ventricular. Doctor Sebastian Pavan • Las arritmias que combinan el aumento del automatismo de marcapasos ectópicos con la alteración en la conducción, como la taquicardia auricular con bloqueo, deben hacer sospechar toxicidad digitálica. Doctor Pavan ActividadSebastian 2 Para finalizar esta unidad didáctica le proponemos que realice una síntesis de los que Ud. considera puntos centrales del tema trabajado. Le ofrecemos que la compare con la que nosotros hemos realizado a modo de conclusión, para comprobar nuestros acuerdos y diferencias. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan Para finalizar nuestro trabajo y a modo de conclusión: • Una vez diagnosticada la fibrilación auricular, debe evaluarse la conducta a seguir y esto depende de la cardiopatía subyacente y el estado hemodinámico del paciente. • FA con inestabilidad hemodinámica por alta respuesta ventricular: Doctor–– hipotensión Sebastian Pavan angina de pecho – insuficiencia cardíaca – shock, es indicación de cardioversión eléctrica de urgencia. 98 • Enfermedades cardiovasculares Las medidas terapéuticas iniciales de la fibrilación auricular aguda son las siguientes: – – – – – historia clínica completa monitoreo ECG colocación de vía venosa corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, si los hubiere corrección de hipoxemia y de la alcalosis o acidosis, si las hubiere Doctor Sebastian Pavan • Los objetivos terapéuticos principales serían: – control de la frecuencia cardíaca ventricular con digital, antagonistas cálcicos o betabloqueantes – prevención de embolias – reversión a ritmo sinusal, si está indicado – mantenimiento del ritmo sinusal. Doctor ElSebastian Pavan plan para la FA crónica incluye: – control de la frecuencia cardíaca para prevenir la falla cardíaca – evitar las embolias. • La cardioversión farmacólogica debe ser una decisión fundamentada en la clínica y en los estudios complementarios: ecocardiograma para evaluar el tamaño de la AI y la función del VI Doctor –– Sebastian Pavan duración de la arritmia – necesidad de restablecer el ritmo sinusal – predicción de que no recidive. • La anticoagulación antes de la cardioversión está indicada en pacientes con riesgo elevado de embolias: – – – – – estenosis mitral fibrilación auricular reciente (menos de 48 o 72 horas) embolias recientes prótesis mitral cardiomegalia. Doctor Sebastian Pavan • El tiempo de anticoagulación electivo será de 3 semanas previas y de 3 a 4 semanas posteriores (para algunos hasta 3 meses después del procedimiento). • La reversión a ritmo sinusal puede intentarse con drogas antiarrítmicas del Grupo Ia (quinidina, procainamida y disopiramida). También puede realizarse con verapamilo, amiodarona y diltiazem. Doctor Sebastian Pavan de nuevos episodios de fibrilación auricular puede intentarse • La profilaxis con drogas del Grupo Ia y del Grupo III como la amiodarona y el satolol. 99 El paciente con arritmias cardíacas Algoritmo de resolución del caso En este algoritmo le presentamos la secuencia de pasos que se consideraron en la resolución del problema clínico presentado: Doctor Sebastian Pavan Fibrilación auricular (FA) Situación hemodinámica - compensada - descompensada Cardiopatía subyacente - valvulopatía - tamaño AI - frecuencia ventricular - tiempo de la FA Doctor Sebastian Pavan Manejo terapéutico - control de la frecuencia cardíaca - prevención de embolias - reversión a ritmo sinusal - mantenimiento del ritmo sinusal - cardioversión eléctrica - anticoagulación Doctor Sebastian Pavan Elección de las drogas antiarrítmicas Control de la respuesta ventricular digital betabloqueantes antagonistas cálcicos Reversión a ritmo sinusal Drogas Grupo Ia/antagonistas cálcicos Grupo III Doctor Sebastian Pavan Grupo IaPavan Doctor Mantenimiento Sebastian del ritmo sinusal Grupo III 100 Enfermedades cardiovasculares Autoevaluación En esta actividad retomaremos algunos conceptos relevantes que creemos oportuno fijar, repensar, elaborar o poner a discusión. Le pedimos que identifique la verdad o falsedad de las siguientes aseveraciones, incluyendo el símbolo V o F en el casillero correspondiente y que reflexione los comentarios relacionados con cada afirmación. Doctor Sebastian Pavan Encontrará las Claves de corrección en la página 101. 1. Con respecto a la fibrilación auricular: a Es frecuente la FA después de cirugía cardíaca. ■ b En pacientes con enfermedad cardiovascular de base, la presentación de FA crónica aumenta la mortalidad global. ■ c Hay mayor frecuencia de bloqueo de rama derecha en pacientes con IAM. ■ d En ausencia de cardiopatía de base, las personas con FA no tienen mayor riesgo cardiovascular, aunque si una incidencia más alta de embolias. ■ e Los signos físicos en los pacientes con FA comprenden variaciones en la intensidad del R1 y en la amplitud de las ondas A en el pulso venoso yugular. ■ Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan 2. Con referencia las arritmias como precipitantes de insuficiencia cardíaca: a Las taquiarritmias precipitan insuficiencia cardíaca por aumento de la demanda miocárdica de oxígeno e inducción de isquemia. ■ b Las taquiarritmias precipitan insuficiencia cardíaca al incrementar el tiempo de llenado ventricular. ■ c La bradicardia precipita insuficiencia cardíaca por depresión del gasto cardíaco. ■ d La disociación entre contracción auricular y ventricular precipita insuficiencia cardíaca en pacientes con hipertrofia ventricular. ■ e La conducción intraventricular anormal desencadena insuficiencia cardíaca por alterar el trabajo miocárdico. ■ Doctor Sebastian Pavan 3. Respecto del tratamiento de la intoxicación por digital: a La lidocaína y la fenitoína son fármacos útiles para tratar las arritmias debidas al exceso de digital. ■ b La quinidina es útil para suprimir la irritabilidad ventricular debida al exceso de digital. ■ c No se recomienda la cardioversión eléctrica en la intoxicación digitálica debido a que pueden presentarse arritmias graves. ■ Doctor Sebastian Pavan 101 El paciente con arritmias cardíacas d La cardioversión eléctrica para la FA parece ser más segura en pacientes sin trastornos del ritmo inducidos por digital. ■ e No se dispone de tratamiento eficaz. ■ 4. Las siguientes son algunas afirmaciones usuales en nuestro medio: vida media de la digoxina en personas con función renal normal es Doctora LadeSebastian Pavan 36 a 48 horas. ■ b La diálisis es eficaz para eliminar la digoxina. ■ c Los obesos que utilizan digoxina y sufren pérdida de peso deben disminuir la dosis para evitar intoxicación. ■ d La asociación digoxina-quinidina requiere disminución de la primera para evitar intoxicación. ■ e La taquicardia auricular paroxística con bloqueo A-V es patognomónica de exceso digital. ■ f Las arritmias debidas a toxicidad por digital comprenden ritmo de escape de la unión A-V, bigeminismo y trigeminismo ventricular. ■ Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan Claves de corrección 4 Son verdaderas las proposiciones a, d y f. Son falsas las b, c y e. Doctor Sebastian Pavan 3 Las proposiciones a, c, y d son verdaderas. Las b y e son falsas. 2 Son verdaderas las opciones a, c, d, e y falsa la b. 1 La única opción falsa es la e; el resto son verdaderas. 102 Enfermedades cardiovasculares ▲ El paciente con palpitaciones y trastornos de la conducción Doctor Sebastian Pavan Objetivos para este caso 1 Reconocer los trastornos de la conducción y del ritmo cardíaco. 2 Orientar la indicación y el análisis de los estudios electrofisiológicos. 3 Identificar la enfermedad del nodo sinusal. 4 Indicar la colocación de marcapasos y la administración de drogas antiarrítDoctor Sebastian Pavan micas. Caso clínico Le proponemos abordar el tema mediante el análisis de un caso. Le presentamos al paciente: Doctor UnSebastian Pavan señor de 56 años de edad concurre al consultorio externo del hospital. Durante la entrevista detecto los siguientes antecedentes clínicos: hipertensión arterial tabaquismo estrés. En el interrogatorio destaco los siguientes síntomas: palpitaciones Doctor ••Sebastian Pavan dolor precordial atípico • lipotimia. Ausculto soplo sistólico 2/6 en área aórtica. Ausencia de soplos carotídeos. La TA: 150-100 mm Hg En el ECG evidenció: • ritmo sinusal • FC 65/min, eje del QRS desviado a la izquierda, PR 0,20 seg • bloqueo completo de rama derecha • extrasistolia auricular y ventricular poco frecuentes. Doctor Sebastian Pavan La RX de tórax no muestra cardiomegalia. Su medicación habitual incluye hidroclorotiazida-amilorida. 103 El paciente con arritmias cardíacas Actividad 1 Le he presentado al paciente. Ahora compartamos los interrogantes que se nos plantean: 1 ¿En qué síndrome o enfermedad piensa? ¿Cómo arribó a ese diagnóstico? ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Los síndromes y enfermedades entre los que ubicaríamos la afección del paciente son: a Síndrome del seno carotídeo hipersensible b Enfermedad degenerativa del sistema de conducción Doctor Sebastian Pavan c Miocardiopatía dilatada d Enfermedad de la válvula aórtica crítica e Síndrome de hiperventilación Nuestra propuesta diagnóstica es la Enfermedad degenerativa del sistema de conducción (opción b). DoctorEstaSebastian Pavan afirmación se basa en que en este paciente se encuentran asociados la edad avanzada, los trastornos de conducción evidentes (BRD, P-R largo), el eje eléctrico a la izquierda y la extrasistolia auricular y ventricular. La auscultación cardíaca nos da la pauta de no estar en presencia de una enfermedad valvular aórtica crítica y no hay evidencias de cardiomegalia global para pensar en miocardiopatía dilatada. DoctorEl síndrome Sebastian Pavan de seno carotídeo hipersensible se asocia a signos y síntomas dependientes de las respuestas vagodepresoras y vasodepresoras cardíacas, en ocasiones con bradicardia, hipotensión arterial y episodios sincopales. El síndrome de hiperventilación se observa más frecuentemente en mujeres jóvenes que presentan ansiedad, parestesias, palpitaciones y, en ocasiones, dolores torácicos atípicos y palpitaciones. Doctor Sebastian Pavan 2 ¿Cuál sería para usted la conducta médica apropiada a tomar con este paciente? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 104 Enfermedades cardiovasculares Nuestra conducta fue la realización de ecocardiograma, ergometría y Holter de 24 horas para evaluar el estado valvular y la función ventricular y para determinar el tipo de arritmias y los trastornos de conducción, así como la incidencia del ejercicio sobre estos trastornos del ritmo. Ampliamos información Doctor Comentemos Sebastian Pavan algunos conceptos en relación con las conductas a tomar: • El monitoreo prolongado con Holter ha mostrado su utilidad como método para demostrar y cuantificar arritmias cardíacas. • Estos registros electrocardiográficos son útiles para la detección de trastornos del ritmo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, prolapso de válvula mitral, cardiopatía isquémica (en particular pos-IAM con ECG con trastornos de conducción), así como en personas que sufren síncope sin explicación aparente o bien síntomas cerebrovasculares transitorios. Doctor Sebastian Pavan • Las pruebas de ejercicio han mostrado ser una herramienta diagnóstica muy útil para el estudio de los pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas. Los pacientes con arteriopatía coronaria presentan extrasístoles ventriculares con frecuencias cardíacas menores en comparación con las personas normales. • El uso combinado de control ambulatorio Holter y prueba de esfuerzo para detectar arritmias puede ser una opción razonable en pacientes seleccionados. Doctor Sebastian Pavan • El ecocardiograma nos informará acerca del estado valvular, motilidad parietal segmentaria y global, cavidades cardíacas y función ventricular. El paciente regresa a la consulta con los siguientes informes de los estudios complementarios solicitados: Ecocardiograma: - esclerosis aórtica - motilidad parietal segmentaria y global normal - cavidades y función ventricular normales. Doctor Sebastian Pavan Ergometría: - episodio de taquicardia paroxística supraventricular con baja carga, que obligó a detener la prueba; no se observaron alteraciones significativas del ST-T - el paciente refirió palpitaciones y se normalizó totalmente en la recuperación. Doctor - Sebastian bloqueo completo de rama derecha Pavan Holter de 24 horas: - bloqueo A - V de primer grado - extrasistolia ventricular frecuente polimorfa, por momentos bigeminada - el paciente refirió palpitaciones esporádicas y mareos ocasionales. 105 El paciente con arritmias cardíacas • El paciente consulta a un colega que le indica comenzar tratamiento antihipertensivo con enalapril, dieta hiposódica estricta e impregnación oral con amiodarona 1.000 mg/día para control en 24-36 horas. • Posteriormente es internado por un episodio sincopal. Presenta glucemia de 80 mg/dl, potasemia de 4,5 mEq/L, y el electrocardiograma muestra bradicardia sinusal 50 por minuto, bloqueo completo de rama derecha, bloqueo A-V de primer grado y extrasistolia supraventricular y ventricular frecuentes y, por momentos, episodios de escape nodal. Doctor Sebastian Pavan Actividad 2 Con los nuevos datos clínicos, ¿cuál sería su conducta médica? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan Nuestra decisión fue la realización del estudio electrofisiológico dada la complejidad de las arritmias que presentaba el paciente. Para tener en cuenta Doctor Sebastian Pavan Una historia clínica minuciosa y completa es el medio más importante para la valoración del síncope de causa desconocida, recordando que presenta una mortalidad global a un año cercana al 6% en individuos con síncope de causa no cardiovascular. En quienes se identifican orígenes cardiovasculares, la mortalidad se acerca al 20-30%. Las causas más frecuentes de síncope por arritmias son: del nodo sinusal • la disfunción Doctor Sebastian Pavan las taquiarritmias • • el bloqueo auriculoventricular. Cuando se detectan anomalías electrofisiológicas que explican el síncope, el tratamiento dirigido a ellas evita la recurrencia en aproximadamente el 80% de los pacientes. Sin embargo, la capacidad de estas pruebas para descubrir la causa del síncope varía mucho y es menor en pacientes sin cardiopatía estructural identificable. Doctor Sebastian Pavan Hemos recibido el informe del estudio electrofisiológico que indica: – intervalo A-H 250 mseg – intervalo H-V mayor de 70 mseg – tiempo de recuperación del nodo sinusal mayor de 700 mseg. 106 Enfermedades cardiovasculares Actividad 3 Con estos nuevos datos, ¿cuál sería para Ud. la indicación a realizar? ¿Podría señalar qué datos lo inclinan a adoptarla? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan Analizando el estudio electrofisiológico y los antecedentes sincopales y arrítmicos del paciente la conducta será la colocación de marcapasos. El tratamiento antiarrítmico con fármacos en un paciente que asocia bradiarritmias y taquiarritmias, sólo permite el control de estas últimas. Doctor Sebastian Acerca de los estudios Pavan electrofisiológicos Los estudios electrofisiológicos son seguros y útiles en la valoración diagnóstica de pacientes con trastornos del ritmo y de la conducción cardíaca. Las alteraciones de la conducción intraventricular se valoran por la duración del intervalo H-V (conducción His-Purkinje). Cuando estos intervalos son mayores de 55 mseg se correlacionan con: • cardiopatía orgánica Doctor Sebastian Pavan • probabilidad muy alta de bloqueo trifascicular • mortalidad elevada. En los pacientes con defectos en la conducción intraventricular las taquiarritmias ventriculares son la causa de síncope o presíncope. Para valorar la función del nodo sinusal, se utiliza la técnica de supresión por sobreestimulación. Los valores normales son por lo general menores a 525 mseg, detectándose prolongación del tiempo de recuperación del nodo sinusal en pacientes con alteración de éste. Dado que muchos individuos con trastornos de la función del nodo sinusal presentan también conducción auriculoventricular anormal, es importante valorar también en esta población la función del nodo A-V y del haz de HisPurkinje. Doctor Sebastian Pavan Quisiéramos sintetizar y recalcar algunos elementos conceptuales relacionados con la enfermedad del nodo sinusal. Doctor Sebastian Pavan Ésta constituye un síndrome, que comprende: – Bradicardia sinusal persistente no producida por fármacos y desproporcionada a la circunstancia fisiológica. 107 El paciente con arritmias cardíacas – Paro sinusal evidente o bloqueo de salida. – Combinaciones de trastornos de la conducción sinoauricular y auriculoventricular. – Síndrome bradicardia-taquicardia. – Asociación de trastornos de la conducción y de la automaticidad. anatómica de la enfermedad incluye: DoctorLa base Sebastian Pavan – Destrucción total o subtotal del nodo sinusal. – Áreas de falta de continuidad entre el nodo y el tejido auricular. – Cambios inflamatorios o degenerativos de los nervios y ganglios que rodean al nodo y cambios patológicos en la pared auricular. – El proceso esclerodegenerativo suele incluir al nodo A-V, al haz de His y a sus ramas o subdivisiones. enfocamos el tratamiento? Doctor¿CómoSebastian Pavan Le contamos brevemente que el tratamiento de este tipo de pacientes dependerá, fundamentalmente, del problema básico del ritmo cardíaco. En quienes sufren síndrome bradicardia-taquicarda se requiere de marcapasos para tratar la bradicardia en combinación con farmacoterapia para la taquicardia. Es importante remarcar que en estos pacientes, los fármacos (digoxina, amiodarona, etc.) sin marcapasos agravan la bradicardia y pueden desencadenar episodios sincopales. Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan 108 Enfermedades cardiovasculares ▲ El paciente joven con palpitaciones Doctor Sebastian Pavan Objetivos que agregamos para esta unidad: 1 Reconocer la presencia de una taquicardia paroxística supraventricular (TPS). 2 Reconocer el síndrome de preexcitación ventricular. 3 Efectuar la toma de decisiones terapéuticas de acuerdo con las etapas aguda y crónica del trastorno. Doctor Sebastian Pavan Caso clínico ¿Con qué datos contamos? Llega a la consulta un paciente de 23 años con antecedentes de episodios de palpitaciones regulares, de aparición y desaparición bruscas, que consulta por palpitaciones incesantes. Doctor Sebastian Pavan En el examen físico presenta intenso nerviosismo. La auscultación cardíaca muestra: R1 normal, R2 normal click sistólico en área mitral. La tensión arterial es de 120-80 mm Hg. Se comprueba buena perfusión periférica. Doctor Sebastian Pavan El electrocardiograma evidencia: taquicardia supraventricular con intervalos RR regulares, frecuencia cardíaca aproximada de 200 por minuto, con QRS angosto, ondas P posteriores al QRS con intervalo RP de aproximadamente 120 mseg. Doctor Sebastian Pavan 109 El paciente con arritmias cardíacas Actividad 1 De acuerdo con estos datos clínicos, le planteamos algunos interrogantes: 1 ¿Cuál sería para Ud. el diagnóstico más probable para este paciente? Fundamente su respuesta. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan Entre los diagnósticos probables en que ha pensado pueden encontrarse: a Taquiarritmia supraventricular con QRS angosto por reentrada intranodal. b Taquiarritmia ventricular. c Taquiarritmia supraventricular con QRS angosto con sospecha de preexcitación ventricular por una vía accesoria auriculoventricular. Doctor Sebastian Pavan La presencia de una frecuencia cardíaca rápida de 200/min RR, regulares, QRS angosto y RP > 90 mseg hace pensar en TPS con sospecha de vía accesoria. 2 ¿Cuáles son las medidas terapéuticas que indicaría? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan Si lo considera pertinente, elija entre las siguientes: a Masaje del seno carotídeo bilateral. b Aspirina y propranolol por vía oral. c Lidocaína intramuscular y posterior internación para goteo de lidocaína inDoctor Sebastian Pavan travenosa. d Masaje del seno carotídeo unilateral y si éste fracasa internación en guardia para manejo con drogas intravenosas (verapamilo u otro antagonista cálcico). e Ansiolíticos intramusculares. Doctor Sebastian Pavan 110 Enfermedades cardiovasculares No se debe realizar masaje del seno carotídeo bilateral, por el riesgo de inducir isquemia cerebral por síncope. Los ansiolíticos, la aspirina, la lidocaína IM y los betabloqueantes por vía oral no representan una adecuada opción terapéutica. La elección correcta es la d. Doctor Sebastian Pavan Algunos puntos importantes • Las maniobras vagales son el tratamiento base de la TPS. • El masaje del seno carotídeo debe realizarse tras una cuidadosa palpación y auscultación del pulso carotídeo para descartar una estenosis en ese territorio, en cuyo caso la maniobra podría provocar isquemia cerebral. La compresión debe realizarse con energía, pero sólo sobre una carótida a la vez y durante 10 segundos aproximadamente. • El estímulo vagotónico produce bloqueo fisiológico del camino normal e interrumpe el movimiento en círculo terminando con la taquicardia. Doctor Sebastian Pavan Si el masaje del seno falla, se debe intentar la administración de antagonistas cálcicos, por ejemplo verapamilo intravenoso. La interrupción del episodio agudo de taquicardia recíproca que se sospecha en el ECG por QRS normal con intervalos RR regulares, frecuencia cardíaca aproximada de 200/min y onda P en segmento ST, debe lograrse de la misma manera que la reentrada en el nodo A-V. Doctor ¿Continuamos Sebastian Pavan con el caso? Las maniobras vagales han tenido éxito y han yugulado la crisis de TPS. Masaje carotídeo Doctor Sebastian Pavan El ECG postaquiarritmia muestra: – ritmo sinusal – síndrome de preexcitación ventricular (tipo Wolff-Parkinson-White). DII aumentada Doctor Sebastian Pavan PR corto. Onda δ en rama ascendente de R. 111 El paciente con arritmias cardíacas 3 Con estos nuevos elementos clínicos, ¿qué conducta adoptaría? ¿Podría comentarnos las razones que lo orientan? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ las conductas en las que hemos pensado: DoctorAnalice Sebastian Pavan a Iniciar tratamiento antiarrítmico con antagonistas cálcicos. b Iniciar tratamiento con fármacos que depriman la conducción en el nodo A-V (verapamilo, digital, betabloqueantes). c Completar la evaluación cardiológica y las pruebas funcionales para poder determinar una adecuada indicación terapéutica. d Estudio electrofisiológico de urgencia. Doctor Sebastian Pavan e Dosaje de calcemia y de hormonas tiroideas. El tratamiento debe razonarse en función de la edad del paciente, el tipo de arritmia y el período refractario de la vía anómala, tras la evaluación con pruebas no invasivas y la asociación de cardiopatía subyacente. Nuestra decisión fue la conducta c. Doctor Sebastian Pavan Ampliamos información Las decisiones terapéuticas deben basarse en el conocimiento del efecto de los fármacos sobre los mecanismos desencadenantes de las arritmias. La mayor parte de las investigaciones llevadas a cabo en pacientes con síndrome de W-P-W intentan: Doctor Sebastian Pavan - confirmar la presencia de preexcitación - identificar la vía accesoria y evaluar la participación de la vía en la taquicardia - caracterizar el comportamiento funcional de la vía accesoria - examinar el efecto de la terapéutica sobre la hemodinamia. Los procedimientos no invasivos (prueba de esfuerzo, pruebas farmacológicas y estimulación transesofágica) son utilizados habitualmente con la finalidad de conocer la duración del período refractario de la vía anómala, que permite estimar el número de impulsos que pueden conducirse a través de esta vía en el caso de fibrilación auricular o aleteo auricular. Doctor Sebastian Pavan 112 Enfermedades cardiovasculares Algunos comentarios • La mayoría de los adultos con síndrome de preexcitación tienen corazón normal, aunque se han informado varios tipos de cardiopatías congénitas y adquiridas como la enfermedad de Ebstein, el prolapso de válvula mitral y las miocardiopatías. Doctor Sebastian Pavan • El pronóstico es excelente en pacientes sin taquicardia ni cardiopatía concomitante. En pacientes con taquiarritmia recurrente, el pronóstico en general es bueno pero pueden existir casos aislados de muerte súbita, más aun si se asocia a enfermedad cardíaca. • La incidencia de taquicardia paroxística supraventricular (TPS) es variable, entre el 13 y el 62% de los casos; su frecuencia aumenta con la edad. Doctor Nuestro Sebastian Pavan caso continúa... Recibimos el informe ecocardiográfico que evidencia prolapso de válvula mitral con insuficiencia mitral mínima. La ergometría detecta la persistencia de la preexcitación hasta el máximo esfuerzo, sin detección de taquiarritmias y prueba de ajmalina negativa. Doctor Sebastian Pavan Actividad 2 Con los datos que aportan los estudios complementarios de diagnóstico, en nuestro lugar, ¿qué decisión terapéutica tomaría? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan Las arritmias que complican al síndrome de W-P-W requieren medidas terapéuticas diferentes. Si existe compromiso hemodinámico en la etapa aguda, está indicada la cardioversión eléctrica. Sin descompensación: masaje del seno carotídeo, maniobra de Valsalva o drogas que enlentecen la conducción A-V o la vía anómala como el verapamilo, la amiodarona, la ajmalina, la procainamida y el propranolol. Estos fármacos pueden indicarse para la profilaxis de las recurrencias. Doctor Sebastian Pavan 113 El paciente con arritmias cardíacas Algunos aspectos del tratamiento Queremos compartir con Ud. nuestra experiencia clínica y la actualización de algunos conceptos: • Los pacientes con preexcitación, que cursan o no con taquiarritmias ocasionales sin síntomas importantes, no requieren valoración electrofisiológica ni tratamiento. Doctor Sebastian Pavan • Sin embargo, si alguien padece episodios frecuentes de taquiarritmias o si la arritmia provoca síntomas, es necesario instituir tratamiento. • Los que sufren consecuencias hemodinámicas considerables por la taquicardia deben ser sometidos a estudio electrofisiológico. Doctor Sebastian Pavan La preexcitación intermitente durante el ritmo sinusal y la falta de conducción a través de la vía accesoria, después de administrar ajmalina o procainamida intravenosa, así como la desaparición de la preexcitación con el ejercicio, sugieren que el período refractario de la vía accesoria es largo (mayor de 270-300 mseg). El paciente entonces no tendría riesgo de presentar frecuencia ventricular rápida en caso de aparecer fibrilación auricular. • Si el período refractario es corto, existe mayor porcentaje de aparición de muerte súbita por lo que se indica tratamiento. Doctor Sebastian Pavan • La asociación a cardiopatía es también indicación de tratamiento. • Con el ejercicio es frecuente observar la normalización del QRS y esto se debería a un bloqueo de la vía accesoria, relacionado con la frecuencia y el efecto vagolítico del ejercicio, lo que favorece la conducción a través del nodo A-V. • La administración IV de ajmalina o procainamida brinda información sobre el período refractario de la vía accesoria: Doctor Sebastian Pavan PR > 270 mseg, las drogas bloquean la conducción anterógrada (prueba positiva) PR < 270 mseg, las drogas fallan en bloquear la conducción anterógrada (prueba negativa). Compartimos información Doctor Sebastian Pavan • Para prevenir las recurrencias no siempre es posible predecir cuáles serán los fármacos más eficaces en determinados pacientes. Algunos aumentan la frecuencia de la crisis de taquicardia recíproca, al prolongar la duración del período refractario anterógrado (y no retrógrado) de la vía accesoria, facilitando la iniciación de la taquicardia. 114 Enfermedades cardiovasculares • Los fármacos se eligen para prolongar la conducción, el período refractario o ambos en el nodo A-V y en la vía accesoria, con el fin de prevenir la aparición de una frecuencia cardíaca rápida. Si esto tiene éxito se evita el sostenimiento de la taquicardia recíproca A-V o de una frecuencia ventricular rápida cuando existe FA. Doctor Sebastian Pavan • El verapamilo, el propranolol y la digital prolongan el tiempo de conducción y el período refractario en el nodo A-V y no afectan directamente a la conducción de la vía accesoria. Se ha informado que un acortamiento del período refractario de la vía accesoria acelera la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular. • Deben utilizarse drogas que prolongan el período refractario de la vía accesoria como las de clase Ia (quinidina, procainamida) y Ic (flecainida). Los fármacos de clase Ic y amiodarona afectan tanto al nodo A-V como a la vía accesoria. Doctor Sebastian Pavan Esquemas útiles Remarcamos algunos esquemas que en nuestra práctica clínica nos han resultado de utilidad: fármacos (disminuyen la conducción en ambas extremidades del cirDoctora Dos Sebastian Pavan cuito de reentrada) – Quinidina más propranolol. – Procainamida más verapamilo. b Un fármaco: amiodarona o flecainida. Retomamos la consulta Doctor ElSebastian paciente medicado con amiodaronaPavan vuelve a la consulta por un nuevo episodio de taquicardia supraventricular recíproca con frecuencia cardíaca mayor a 200 por minuto. Las maniobras vagales fueron negativas y el verapamilo intravenoso disminuyó parcialmente la frecuencia ventricular. Analice, investigue, discuta en su grupo acerca de la utilidad del estudio electrofisiológico en estos casos. Doctor Sebastian Pavan Nuestros comentarios • En el estudio electrofisiológico, se evalúa la eficacia de los distintos fármacos antiarrítmicos para determinar el tratamiento óptimo de los pacientes con taquiarritmia recíproca. 115 El paciente con arritmias cardíacas • En aquellos con fibrilación auricular con alta respuesta ventricular, es esencial inducir la fibrilación auricular y ver la respuesta ventricular con los antiarrítmicos utilizados, analizando el período refractario de la vía accesoria. • En las arritmias sintomáticas frecuentes, que no pueden controlarse satisfactoriamente con fármacos o que cursan con conducción A-V rápida durante la fibrilación auricular o aleteo, y en donde no es posible disminuir la respuesta ventricular durante la taquiarritmia, puede efectuarse ablación por radiofrecuencia o quirúrgica. Doctor Sebastian Pavan • Pueden emplearse técnicas eléctricas, ecocardiográficas y radioisotópicas y mapeo epicárdico para localizar el sitio de inserción de la vía accesoria. Doctor Sebastian Pavan • La ablación de las conexiones auriculoventriculares accesorias con catéter de radiofrecuencia es exitosa en alrededor del 90% de los casos. Son relativamente rápidas y seguras en la mayoría de los pacientes y se realizan en el momento del estudio electrofisiológico. • En caso de fracasar, se dispone de un eficaz tratamiento por ablación quirúrgica y estaría indicado, además, en los casos de vías anómalas múltiples o cuando se requieren tratamientos quirúrgicos adicionales. Doctor Sebastian Pavan Para finalizar nuestra comunicación • Las taquicardias por reentrada intranodal son frecuentes. Su prevalencia real es desconocida pero representan las formas más comunes de taquicardia supraventricular paroxística con QRS angosto. Las anormalidades electrocardiográficas características del síndrome de W-P-W son: el intervalo PR corto (< 0,12 seg) y el QRS prolongado con empastamiento inicial (onda delta). Su incidencia en la población general se estima entre el 1 y el 3%. La arritmia que más frecuentemente se asocia al síndrome de W-PW es la taquicardia recíproca con conducción anterógrada por el nodo A-V, haz de His y conducción retrógrada por la vía accesoria. En raras ocasiones el ritmo puede darse en dirección inversa, con conducción anterógrada por vía anómala y retrógrada por el nodo A-V. La asociación con aleteo y fibrilación auricular debe analizarse con precaución y detenimiento pues puede desencadenar fibrilación ventricular. Doctor Sebastian Pavan • • Doctor Sebastian Pavan • • 116 • • Enfermedades cardiovasculares El tratamiento debe razonarse en función de la edad del paciente, el tipo de arritmia, el período refractario de la vía anómala y tras la evaluación con pruebas no invasivas e invasivas, si están indicadas, y la asociación o no de cardiopatía subyacente. Las taquicardias por reentrada intranodal pueden ser interrumpidas con facilidad mediante maniobras de estimulación vagal (masaje del seno carotídeo, compresión ocular) o administración intravenosa de verapamilo. Las taquicardias paroxísticas por reentrada que utilizan una vía accesoria, tienen un enfoque diagnóstico y terapéutico similar a la reentrada intranodal. Sólo se diferencian en la evaluación y el tratamiento de la etapa crónica. La prevención de estas taquicardias se logra con antiarrítmicos que actúan sobre la vía rápida (amiodarona, drogas grupo Ia, Ic) y sobre la vía lenta (digital, bloqueantes cálcicos, betabloqueantes y amiodarona). La ablación por radiofrecuencia ha provocado un cambio de enfoque terapéutico. Es útil abordar estas arritmias con un criterio dinámico, tratar de descubrir y variar las alteraciones que generaron las condiciones para la reentrada y recordar que el tratamiento invasivo se planteará ante el fracaso de las medidas destinadas a la prevención. Doctor Sebastian Pavan • • Doctor Sebastian Pavan • • Doctor Sebastian Pavan Autoevaluación pedimos que acuda a su experiencia Pavan clínica y a la información suminisDoctortradaLeSebastian en esta unidad didáctica, para responder a las siguientes preguntas. De esta forma podrá valorar lo aprendido hasta aquí. Las Claves de corrección las encontrará en la página 118. 1 ¿Qué condiciones anatómicas y electrofisiológicas deben estar presentes para que se produzca una taquiarritmia por reentrada? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan 2 ¿Cuáles de las siguientes aseveraciones son verdaderas (V) y cuáles son falsas (F)? a El verapamilo ejerce un efecto depresor directo sobre el miocardio. ■ 117 El paciente con arritmias cardíacas b El verapamilo es el mejor fármaco en el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con síndrome de W-P-W. ■ c El verapamilo es la mejor medicación para terminar con taquicardias por reentrada intranodal auriculoventricular. ■ d El verapamilo no es tan eficaz como la quinidina para establecer y mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular crónica. ■ Doctor Sebastian Pavan e El gasto cardíaco no se modifica ya que la reducción de la poscarga producida por el verapamilo contrarresta su acción inotrópica negativa. ■ 3 Señale cuáles de las siguientes características clínicas corresponden al síndrome de W-P-W. a Ausencia de cardiopatía en la mayoría de los adultos. ■ b Disminución de la frecuencia de taquicardia paroxística supraventricular a Doctor Sebastian Pavan medida que avanza la edad. ■ c Asociación con anomalía de Ebstein. ■ d Casi todas las taquicardias que se presentan se manifiestan como fibrilación auricular. ■ 4 ¿Qué información posee sobre la amiodarona en relación con: su eficacia en la taquicardia paroxística supraventricular y en la taquicardia Doctor Sebastian Pavan ventricular? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ sus efectos adversos cardíacos y no cardíacos? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan la dosis? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Doctor Sebastian Pavan 118 Enfermedades cardiovasculares Claves de corrección 1 Existen propiedades anatómicas y funcionales que pueden constituir la base para la generación de reentradas en la unión A-V esporádicas o sostenidas (taquicardia de la unión A-V por reentrada intranodal). Éstas son la conducción A-V no homogénea que favorece el fenómeno de disociación longitudinal, con dos vías con propiedades electrofisiológicas diferentes: una que conduce a mayor velocidad y tiene período refractario más largo y otra cuya velocidad de conducción es menor y tiene período refractario más corto. Doctor Sebastian Pavan La génesis del mecanismo de reentrada exige ciertas condiciones imprescindibles: • dos vías anatómicas o funcionales con propiedades electrofisiológicas disímiles (tiempos de conducción y refractariedad) • condición anatómica dada y un gatillo (estímulo auricular y ventricular) que ingrese en el momento exacto para conducirse anterógradamente por una vía dejando habilitada la otra para la conducción retrógrada. Doctor Sebastian Pavan La perpetuación de este mecanismo genera taquicardia reentrante. 2 El verapamilo prolonga el tiempo de conducción a través del nodo A-V al bloquear los canales lentos de calcio. DoctorComoSebastian Pavan interfiere en la excitación y la contracción, inhibe la contracción del • • músculo liso vascular y causa dilatación de las redes vasculares coronaria y periférica. En pacientes con alteración de la función VI, el verapamilo ejerce intensos efectos depresores hemodinámicos (inotrópico negativo), pero estos efectos son amortiguados por la acción vasodilatadora y por la reducción de la poscarga. Doctor Sebastian intravenosa es el mejor tratamientoPavan para las taquicardias (60 a 80% • Por vía de efectividad) por reentrada del nodo sinusal o nodo A-V, así como para las taquicardias recíprocas asociadas con síndrome de W-P-W cuando una de las vías de reentrada es el nodo A-V. • Por la estimulación simpática refleja, el verapamilo aumenta la respuesta ventricular, aumenta el período refractario del nodo A-V y revierte un porcentaje pequeño a ritmo sinusal. FA es crónica la quinidina resulta ser Pavan más eficaz. • Si la Sebastian Doctor 3 Tres elementos básicos caracterizan las anomalías electrocardiográficas del síndrome de W-P-W: • intervalo PR menor de 120 mseg durante el ritmo sinusal 119 El paciente con arritmias cardíacas • duración del QRS mayor de 120 mseg con inicio lento con onda delta, y • cambios secundarios del ST-T en general en oposición al vector principal QRS. – Si bien la prevalencia del síndrome de W-P-W disminuye con la edad, la frecuencia de taquicardia paroxística asociada con el síndrome parece aumentar con la edad. – La mayoría de las taquicardias corresponde a arritmias recíprocas (80%), de las cuales 15 a 30% son fibrilaciones auriculares y 5% aleteo auricular. – La mayoría de los pacientes con síndrome de W-P-W tienen corazón normal pero se han visto asociadas algunas cardiopatías como la enfermedad de Ebstein. Doctor Sebastian Pavan 4 La amiodarona se emplea para suprimir una amplia variedad de taquicardias ventriculares. Doctor Sebastian Pavan • En general su eficacia es igual o mayor que la de los otros antiarrítmicos (6080% de eficacia en la mayor parte de las taquiarritmias supraventriculares y 40-60% en las taquiarritmias ventriculares). • En alrededor del 75% de los pacientes tratados con 400 mg/día, se presentan efectos secundarios y en 20% de los casos se requiere la suspensión del fármaco. secundario no cardíaco más grave esPavan la toxicidad pulmonar (se cree • El efectoSebastian Doctor que la fibrosis intersticial se presenta en el 5-15% de los pacientes tratados después de un año). • Los efectos secundarios cardíacos (2-3% de los casos) incluyen bradicardias sintomáticas, agravamiento de taquiarritmias ventriculares y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. • Aunque no se ha establecido la dosis óptima, la usual sería la siguiente: comenzar con dosis diaria de 800 mg (hasta 1.600 mg), que se disminuye de modo gradual en una o dos semanas, hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 200-400 mg/día. Doctor Sebastian Pavan Doctor Sebastian Pavan 120 Enfermedades cardiovasculares Para finalizar le presentamos un análisis del electrocardiograma para el Diagnóstico diferencial de las taquicardias con complejos QRS anchos Elementos a considerar: Doctor Sebastian Pavan 1- Morfología del QRS a) Taquicardia con morfología de bloqueo de rama derecha. Serán indicativos de taquicardia ventricular: – complejo monofásico o bifásico en V1 – ondas S en V6 más profundas que la altura de la R – QRS en V1 con 2 picos y el izquierdo más alto que el derecho (oreja del conejo). El hallazgo contrario es inespecífico. Doctor Sebastian Pavan Sugiere taquicardia supraventricular con conducción aberrante: – la observación de un patrón trifásico en V1 (RSR) o en V6 (QRS) b) Taquicardia con morfología de bloqueo de rama izquierda Serán criterios para taquicardia ventricular: • Onda R de 40 mseg o más en V1 o V2. • Muesca en rama descendente de onda S. • Distancia de 70 mseg o más entre el comienzo del QRS y la medición de la onda S. • Cualquier onda Q en V6. • QS en V1 o V2 Doctor Sebastian Pavan 2- Duración del QRS Doctor Sebastian Pavan • 140 mseg, sugiere TV con excepción de los pacientes con bloqueo de rama izquierda previo, taquicardia del síndrome de W-P-W, FA conducida por una vía anómala y toxicidad digitálica. 3- Eje del QRS • Sugiere TV = –90o a –180o • > 120o • –30o + BRD. Doctor Sebastian Pavan 4- Disociación auriculoventricular • Se la observa en el 50% de las TV. 121 El paciente con arritmias cardíacas 5- Polaridad del QRS • Sugiere TV. • QRS concordante, es decir, con igual polaridad en todas las derivaciones precordiales. 6- Latidos de captura y fusión Doctor Sebastian Pavan • Sugieren TV. Bibliografía 1 Bertolasi C, Ramos A: Cardiología Actual II. Editorial Intermédica, Buenos Aires, Argentina, 1992. 2 Braunwald E: Tratado de Medicina Cardiovascular, 4ª edición. Saunders Company, 1992. 3 Campbell R, Jause M: Arritmias cardíacas: el manejo de la fibrilación auricular. Springer-Verlog Editorial, 1992. 4 Eagle K, Haber E y col.: La Práctica de la Cardiología. Editorial Médica Panamericana, 1991. 5 Elizari y col.: Capítulos de Cardiología. Vol. IV. Arritmias. Estructura Editorial Básica, 1994-1995. Propulsora literaria S.A., Argentina. 6 Escobar A: Arritmias Cardíacas. Editorial Médica Panamericana, 1991. 7 Gherardi y col.: Medicine. 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