Guía de Medicamentos de BlueSelect

Blue Cross and Blue Shield of Florida
Guía de Medicamentos de BlueSelect
ENERO DE 2009
CONTENIDO
PÁGINA
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:1
Consejos Clave y Pautas de Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:1
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:2
Cómo Usar la Guía de Medicamentos de BlueSelect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:3
Autorización de Cobertura Previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:4
Cantidad Responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:5
Medicinas sin Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:7
Productos de Venta Libre (OTC) Cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:8
Orden de Farmacia por Correo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:8
Productos Inyectables para ser Administrados por Uno Mismo . . . . . . . . . . . Prefacio:8
Productos Farmacéuticos Especializados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio:9
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Lista de Medicinas Preferidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Medicinas contra el Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Hormonas, Medicinas contra la Diabetes y Similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Medicinas para el Corazón y el Aparato Circulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Medicinas para el Aparato Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Medicinas para el Aparato Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Medicinas para el Aparato Genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Medicinas para el Sistema Nervioso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Analgésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Medicinas para el Sistema Neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Suplementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Medicinas para los Trastornos de la Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Productos de Uso Tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Categorías Variadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Esta Guía de Medicamentos estaba actualizada cuando se imprimió y está sujeta a cambios.
Para obtener la información más actual, visite nuestro sitio en Internet: www.bcbsfl.com.
Número de Orden 19067S de BCBS of Florida
3022-D © Prime Therapeutics LLC 12/08
Introducción
Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. tiene el placer de presentar la Guía de Medicamentos de BlueSelect® 2009. La
Guía le ofrecerá consejos útiles sobre cómo sacar el máximo provecho de los beneficios de farmacia de BlueSelect, así como
también información detallada sobre los diversos programas de cobertura diseñados para proporcionarle medicinas adecuadas
y seguras cuando las necesita. Para obtener información detallada acerca de la cobertura total, consulte la Póliza, el Folleto de
Beneficios, el Certificado de Cobertura o el Endoso del Programa de Farmacia.
La Guía de Medicamentos de BlueSelect también incluye una lista abreviada de las medicinas Genéricas y un listado completo
de las Medicinas Recetadas de Marca (la lista de medicinas cubiertas) que su plan podría cubrir. Es posible que la lista de
medicinas cubiertas experimente cambios con el tiempo, pero siempre puede obtener el listado más actualizado llamando al
número de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación o consultando en Internet la Guía de Medicamentos
de BlueSelect, en www.bcbsfl.com. Las personas con impedimentos auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de
Telecomunicaciones TTY de Florida (Florida TTY Relay Service), al 711.
Para consultar en Internet la Guía de Medicamentos de BlueSelect, siga los siguientes pasos:
1. entre en www.bcbsfl.com
2. desplace el mouse sobre la casilla Miembros y haga clic en Productos, Planes y Servicios
3. en la sección Otra Cobertura, haga clic en Farmacia
4. Haga clic en Cobertura de Farmacia para Individuos Menores de 65 Años y Grupos
5. Haga clic en Guía de Medicamentos de BlueSelect
Nos reservamos el derecho de añadir o eliminar, o modificar el nivel de cualquier medicina en la Guía de Medicamentos de
BlueSelect.
Nota: Usted y su médico deberán tomar cualquier decisión concerniente a la prescripción de una Medicina Recetada. Todas
las decisiones relacionadas con o que requieran criterio médico profesional independiente o entrenamiento, o la dosis de una
Medicina Recetada, deben ser tomadas exclusivamente por usted y por el Médico a cargo del tratamiento de conformidad con
la relación Médico/paciente.
Consejos Clave y Pautas de Cobertura
Al cumplir con estas pautas sencillas, tendrá la seguridad de recibir el máximo de beneficios de su producto BlueSelect.
•
•
•
•
•
Cuando surta sus recetas médicas, pregúntele al farmaceútico si hay disponible una medicina Genérica equivalente.
Las Medicinas Genéricas Recetadas suelen ser menos costosas y están cubiertas a menos que el Endoso del Programa
de Farmacia especifique su exclusión. Para determinar su copago, puede consultar el Programa de Beneficios de la
Farmacia.
La lista de medicinas cubiertas incluye Medicinas de Marca Recetadas Seleccionadas y, por lo tanto, usted puede
recurrir a ellas a través de este plan. La Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect incluye todas las Medicinas de
Marca Recetadas cubiertas. Para determinar sus costos de desembolso en Medicinas de Marca Recetadas, revise el
Programa de Beneficios de la Farmacia.
No se cubren las Medicinas de Marca Recetadas que no aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect.
Si actualmente toma una medicina, dedique un momento para revisar la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect
y determinar si está cubierta. De lo contrario, hable con su médico para conocer las opciones disponibles y revise la
sección de esta Guía correspondiente al BENEFICIO DE FARMACIA para conocer los procedimientos de excepción.
Si usted o su Proveedor solicita una Medicina de Marca Recetada cubierta cuando existe una Medicina Genérica
Recetada, usted será responsable por: (1) la diferencia entre el costo de la Medicina Genérica Recetada y la Medicina
de Marca Recetada; y (2) el Copago, el Deducible y/o el Coaseguro aplicable a las Medicinas de Marca Recetadas,
según se indica en el Programa de Beneficios del Programa de Farmacia de BlueSelect
Cuando acuda al médico o al proveedor de cuidados de la salud, lleve consigo esta Guía para que él o ella conozca la
lista de medicinas cubiertas de BlueSelect y el impacto de los costos al analizar las opciones de medicinas.
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Prefacio
Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect
La Guía de Medicamentos de BlueSelect contiene la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Esta es una lista de las
Medicinas Recetadas, los tipos de insulina y los suministros para diabéticos que cumplen con las recomendaciones actuales de
la Comisión de Farmacia y Terapeútica (P&T, por sus siglas en inglés) de Blue Cross and Blue Shield of Florida. Nos reservamos
el derecho de añadir o eliminar, o modificar el nivel de cualquier medicina en la Guía de Medicamentos de BlueSelect.
Todas las Medicinas Genéricas Recetadas están cubiertas, a menos que el plan especifique su exclusión. Las Medicinas de
Marca Recetadas sólo están cubiertas si aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect.
Para que sus gastos de desembolso sean lo más bajos posibles, considere la posibilidad de pedirle a su médico que le recete
medicinas Genéricas o, de ser necesario, Medicinas de Marca Recetadas que aparezcan en la Lista de Medicinas Cubiertas de
BlueSelect. Esto contribuirá a asegurar que su plan le autorice y le reembolse las Medicinas Recetadas cubiertas. Además, considere
la posibilidad de usar una Farmacia Participante para obtener sus Medicinas Recetadas Cubiertas, porque sus gastos de desembolso
deberían ser más bajos que si usara una Farmacia No‑ Participante.
Para ahorrar la mayor cantidad posible de dinero en Medicinas Recetadas, muestréle a su médico o proveedor de cuidados de
la salud esta Guía de Medicamentos de BlueSelect cada vez que tenga cita. Cuando surta sus Recetas Médicas, pregúntele al
Farmaceútico si hay disponible una Medicina Genérica. Las Medicinas Genéricas le ahorran más dinero.
Beneficio de Farmacia
El beneficio de farmacia de BlueSelect consta de dos partes o componentes conocidos como niveles. Esto significa que las
Medicinas Recetadas cubiertas deben estar incluidas en uno de los siguientes Niveles:
Nivel 1: Medicinas genéricas recetadas, independientemente de si aparecen o no en la Lista de Medicinas Cubiertas de
BlueSelect.
Nivel 2: Sólo aquellas Medicinas de Marca Recetadas que aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect.
No se cubren las Medicinas de Marca que no aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Si usted y su médico
o proveedor de cuidados de la salud consideran que su condición no puede tratarse con ninguna de las medicinas que aparecen
en la Guía de Medicamentos de BlueSelect, su médico puede presentar una solicitud de excepción. Si se aprueba su solicitud
de excepción, la medicina autorizada tendrá cobertura.
Opciones de Farmacia
Al tomar la decisión de dónde obtener sus medicinas recetadas, es importante conocer los dos tipos diferentes de farmacias
que existen: farmacias de venta al por menor y farmacias especializadas. Para ahorrar la mayor cantidad posible de dinero, antes
de obtener una medicina recetada debe verificar cuál farmacia se considera 'dentro de la red' para esa medicina en particular.
•
Red de Farmacias de venta al por menor de BlueSelect – Las medicinas ‘Genéricas’ no especializadas y las medicinas
de ‘Marca’ que aparecen en la Guía de Medicamentos de BlueSelect se pueden obtener en estas farmacias a un costo más
bajo que el de otras farmacias del área. Si acude a una farmacia no participante, su medicina recetada le costará más.
•
Red de Farmacias Especializadas de BlueSelect – Ciertas medicinas se consideran especializadas debido a los
requerimientos como manipulación, almacenamiento, capacitación, distribución y administración especial de la terapia. En la
Guía de Medicamentos de BlueSelect, éstas aparecen como 'Medicinas Especializadas'. Para que el programa de farmacia
las cubra al nivel de costo compartido Dentro de la Red, deben comprarse en una Farmacia Especializada de BlueSelect.
Estas farmacias son diferentes a las farmacias de venta al por menor de BlueSelect y se identifican tanto en el Directorio de
Proveedores como en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. Al usar una Farmacia Especializada de BlueSelect dentro de
la red para obtener estas Medicinas Especializadas se reduce la cantidad a pagar por dichas medicinas.
•
Farmacia No Participante – Escoger una farmacia no participante le costará más dinero. Es posible que deba pagar el
costo total de la medicina y luego presentar una reclamación para recibir un reembolso. Nuestro pago se basará en la
Cuota Máxima Permitida de la Farmacia No Participante, menos su deducible y/o coaseguro. Usted será responsable por el
deducible y/o el coaseguro, y la diferencia entre nuestra Cuota Máxima Permitida y el costo de la medicina.
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Proceso de Excepción a la Lista de Medicinas Cubiertas
Se ofrece un proceso de excepción a la lista de medicinas cubiertas para aquellos casos en los que la Lista de Medicinas
Cubiertas de BlueSelect tal vez no se ajuste a las necesidades médicas únicas de un miembro (p. ej.: alergia documentada,
ineficacia o efectos adversos intolerables de las medicinas presentes en la lista de medicinas cubiertas). Puede encontrar el
formulario de excepción a la lista de medicinas cubiertas en www.bcbsfl.com, bajo Médicos y Proveedores, Herramientas
y Recursos, Formularios. BCBSF no está obligado a aprobar ninguna excepción ni a darle continuidad a una excepción
previamente aprobada.
Cómo Usar la Guía de Medicamentos de BlueSelect
La Lista de Medicinas está organizada en categorías amplias. En la mayoría de las categorías, las Medicinas se clasifican en
subgrupos según el tipo de Medicina, como la penicilina, o por uso para una condición médica específica, como la Diabetes.
Para ayudar a reconocer el producto, las medicinas genéricas recetadas aparecen en negrita y minúscula, seguidas por una
Marca de referencia (entre paréntesis). En algunas Medicinas Genéricas Recetadas no se hace referencia a la Medicina de
Marca equivalente.
Ejemplo: lovastatina (Mevacor)
Las Medicinas de Marca Recetadas aparecen en su totalidad en mayúscula.
Ejemplo: PROAIR HFA
Se usan entradas independientes para ciertas medicinas en el caso de algunas formas de dosificación o vías de administración.
Estas incluyen la liberación prolongada, la liberación retardada, la vía rectal, inyectable, auditiva, oftálmica, vaginal, nasal, la
desintegración oral, los parches y los productos de uso tópico.
Ejemplo: parches de estradiol (Climara)
pastillas de estradiol (Estrace)
Si se surte una Medicina de Marca cubierta que cuenta con un equivalente genérico, usted tendrá que pagar la diferencia
entre la Cuota Máxima Permitida de la Farmacia Participante para la Medicina de Marca y la Cuota Máxima Permitida de la
Farmacia Participante para la Medicina Genérica, además del costo compartido de la Medicina de Marca. Asimismo, esto aplica
independientemente de si el médico indica que la Medicina de Marca es médicamente necesaria, o de si señala que la medicina
recetada debe "dispensarse según lo expresado" o hace algún comentario similar.
Abreviatura/Clave de la Sigla
cáps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cápsulas
past. mast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pastillas masticables
crem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .crema
liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . capa entérica
liberación prol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . liberación prolongada
inha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .inhalación
inye. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .inyección
loci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . loción
ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pastillas de desintegración oral
OTC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . medicina de venta libre
ungü. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ungüento
PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .se necesita Autorización de Cobertura Previa
QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programa de Cantidad Responsable - aplican límites de cantidad
RS . . . . . . . . . . . Programa de Pasos Responsables - se necesita una medicina de prerrequisito
SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Producto Inyectable para ser Administrado por Uno Mismo
SP . . . . . . . . . . . . Producto Farmaceútico Especializado para ser Administrado por Uno Mismo
solu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solución
supo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . supositorios
susp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .suspensión
past. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pastillas
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Índice de costos
Los signos del dólar se basan en el Precio Mayorista Promedio o en el Costo Máximo Permitido
(AWP y MAC, respectivamente, por sus siglas en inglés), y varían entre uno ($) y cinco ($$$$$).
Las Medicinas se clasifican de menos a más costosas. En el mismo signo del dólar, las Medicinas
aparecen en orden alfabético. Los signos del dólar para las Medicinas de mantenimiento suelen
basarse en un suministro para 30 días, a una dosis recetada comúnmente. En el caso de las
medicinas que no se toman los 30 días del mes se usa una base más adecuada para determinar los
signos del dólar, como el régimen de dosis más común.
$ . . . . . . . . . $20.00 o menos
entre $$ . . . . . . $20.01 y $40
entre $$$ . . . . . $40.01 y $80
entre $$$$ . . . $80.01 y $160
$$$$$ . . . . . . . Más de $160
Medicinas Genéricas
Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. promueve el uso de Medicinas Genéricas como una forma de proporcionar Medicinas
de alta calidad a un costo reducido. Las Medicinas Genéricas son tan seguras y eficaces como sus contrapartes de Marca, y
suelen ser menos costosas.
Una Medicina Genérica aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en
inglés) puede sustituirse por su contraparte de Marca porque:
• Contiene los mismos ingredientes activos que la Medicina de Marca
• Es idéntica en potencia, forma de dosificación y vía de administración
• Es terapéuticamente equivalente y puede esperarse que tenga el mismo efecto clínico y perfil de seguridad
Consulte con su médico o proveedor de cuidados de la salud para determinar si es adecuado para usted cambiarse a una
Medicina Genérica.
Autorización de Cobertura Previa
Para que los beneficios médicos y/o la farmacia cubran las medicinas seleccionadas para Autorización de Cobertura Previa
(PA, por sus siglas en inglés), podría requerirse el cumplimiento de ciertos criterios clínicos. Las siguientes Medicinas y las
versiones Genéricas, si las hay, están sujetas a PA. Si una Medicina cuenta con una versión Genérica, el nombre Genérico
aparece entre paréntesis. Todas las Medicinas Genéricas Recetadas se encuentran en el nivel de beneficio conocido como
Nivel 1. Las medicinas presentes en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect que podrían requerir de PA para su cobertura
se distinguen con la sigla "PA" después del nombre del producto. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas que
requieren de PA, en cualquier momento y por cualquier motivo.
Actiq
Advate
Alferon N
Alphanate
Alphanate/VWB
Alphanine SD
Amevive
Aralast
Aranesp
Arcalyst
Avastin
Bebulin VH
Benefix
Boniva inyectable
Botox
Ceredase
Cerezyme
Cimzia
Eligard
Enbrel
Epogen
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Prefacio: 4
Feiba VH Immuno
Fentanilo citrato para
administración transmucosa
Helixate FS
Hemofil M
Humate P
Humira
Inmunoglobulinas
Increlex
Intron A
Koate DVI
Kogenate FS
Kuvan
Leukine
Lucentis
Lupron (leuprolide)
Lupron Depot
Macugen
Monarc M
Monoclate P
Mononine
Myobloc
Neupogen
Norditropin
NovoSeven
NovoSeven RT
Omnitrope
Orencia
Pegasys
Peg-Intron
Plenaxis
Procrit
Profilnine SD
Prolastina
Proplex T
Raptiva
Reclast
Recombinate
ReFacto
Relistor
Remicade
Revatio
Revlimid
Rituxan
Roferon A
Supprelin LA
Synagis
Trelstar Depot
Trelstar LA
Vantas
Viadur
Vidaza
Visudyne
Vivitrol
Xolair
Xyntha
Zavesca
Zemaira
Zoladex
Zometa
Zyvox
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Para obtener autorización de cobertura previa:
1. Usted o su médico deben comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Florida para obtener autorización previa antes
de que le despachen la Medicina.
2. Si llama, podríamos pedirle que su médico se comunique con nosotros con respecto de la Medicina Recetada, el
Suministro o la Medicina OTC (siglas en inglés de venta libre) que se ha recetado. Si el médico llama, es posible que se le
pida documentación médica específica. Esta información podría incluir, entre otros, su nombre, su fecha de nacimiento,
el nombre y el número telefónico del médico, y la documentación relacionada con las razones para indicar la Medicina
recetada a la dosis solicitada.
3. Una vez que tomemos una decisión, se la comunicaremos a usted y/o el médico.
4. Si se toma la decisión de autorizar la cobertura, las Medicinas Recetadas Cubiertas y los Suministros o las Medicinas
OTC Cubiertas podrían obtenerse en una Farmacia Participante o en un lugar adecuado si un profesional de la salud
administra la(s) Medicina(s). Usted deberá pagar la cantidad que se indica en el Programa de Beneficios de BlueSelect.
5. Si se toma la decisión de denegar la autorización, usted está en libertad de comprar la Medicina Recetada, los
Suministros o la Medicina OTC. Sin embargo, tendría que pagar el costo total de la medicina y no tendría derecho a
recibir un reembolso del plan BlueSelect. Si se deniega la autorización de cobertura, usted tiene derecho a solicitar
una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, sírvase consultar el actual Folleto de
Beneficios de BlueSelect, en particular la subsección Cómo Apelar una Determinación de Beneficios Adversa de la
sección correspondiente al Proceso de Reclamos y Apelaciones, y Procesamiento de Reclamaciones.
Para solicitar una apelación si se deniega la autorización de cobertura:
1. Usted o su médico pueden pedirnos que revisemos la denegación de la autorización de cobertura. Para iniciar una solicitud
de reconsideración, puede llamar al número de atención al cliente o escribirnos a la dirección que aparece en su Tarjeta de
Identificación.
2. Una vez que recibamos la solicitud de reconsideración, revisaremos la decisión de cobertura inicial y le enviaremos por correo
una carta exponiendo nuestra decisión de reconsideración.
Cantidad Responsable
Con las medicinas incluidas en este programa se permite una cantidad máxima por período de tiempo. Los límites de cantidad
suelen desarrollarse sobre la base del prospecto de la Medicina aprobado por la FDA, y las pautas clínicas y terapeúticas
reconocidas en todo el país. Las siguientes Medicinas y sus versiones genéricas, si las hay, tienen límites de cantidad. Las
Medicinas del Programa de Cantidad Responsable se distinguen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect con la sigla
"QL" después del nombre del producto. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas y los límites de cantidad sujetos
al Programa de Cantidad Responsable, en cualquier momento y por cualquier motivo. En los casos en que sea médicamente
necesaria una cantidad mayor de una Medicina de Cantidad Responsable, su médico o proveedor de cuidados de la salud
puede solicitar que se invalide lo establecido. Puede encontrar los formularios de invalidación de Cantidad Responsable en
www.bcbsfl.com.
Lista de Medicinas de Cantidad Responsable
Dosis
Límite a Despachar
Suministro para 30 Días
Categoría
Nombre Genérico/De Marca
Alergias
(inhaladores nasales)
flunisolida (Nasarel)
3 inhaladores
flunisolida 0.025%
3 inhaladores
fluticasona (Flonase)
Antidepresivos
1 inhalador
ipratropio (Atrovent)
0 .06%
3 inhaladores
ipratropio (Atrovent)
0 .03%
2 inhaladores
Cymbalta
30 cápsulas
venlafaxina (Effexor)
Asma – Inhaladores
Orales
90 pastillas
Atrovent HFA
2 vaporizadores
ProAir HFA
2 vaporizadores
Pulmicort Flexhaler
180 mcg
2 vaporizadores
Pulmicort Flexhaler
90 mcg
1 vaporizador
Symbicort
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deMedicamentos
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1 vaporizador
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Prefacio:
Dosis
Límite a Despachar
Suministro para 30 Días
sales combinadas de anfetamina/dextroanfetamina (Adderall)
20 mg
90 pastillas
sales combinadas de anfetamina/dextroanfetamina (Adderall)
5 mg, 7.5 mg, 10 mg,12.5 mg, 15 mg, 30 mg
60 pastillas
Categoría
Nombre Genérico/De Marca
Trastorno por Déficit
de Atención e
Hiperactividad
dexmetilfenidato (Focalin)
60 pastillas
sulfato de dextroanfetamina de liberación prolongada (Dexedrine
pansule)
metilfenidato (Ritalin)
5 mg, 10 mg
60 pastillas
metilfenidato (Ritalin)
20 mg
90 pastillas
10 mg, 20 mg
90 pastillas
metilfenidato de liberación prolongada (Metadate ER, Ritalin SR)
Diabetes
90 cápsulas
Janumet
60 pastillas
Januvia
30 pastillas
Gastrointestinal
omeprazol de liberación retardada (Prilosec)
Agentes para el
Tratamiento del
Glaucoma
Travatan, Travatan Z
Influenza
Tamiflu
suspensión, 12 mg/mL
Tamiflu
30 mg
20 cápsulas/6 meses
Tamiflu
45 mg, 75 mg
10 cápsulas/6 meses
Insomnio
30 cápsulas
2.5 mL
zaleplon (Sonata)
75 mL/6 meses
30 cápsulas
zolpidem (Ambien)
30 pastillas
Heparinas de Bajo Peso
Molecular (LMWH, por
sus siglas en inglés)
Lovenox
jeringa, todas las dosis
30 jeringas/90 días
Lovenox
ampolla, 300 mg/3 mL
10 ampollas/90 días
Migrañas
Imitrex
25 mg
36 pastillas
Imitrex
50 mg
18 pastillas
Imitrex
100 mg
Imitrex
jeringa, 4 mg/0.5 mL
6 mL (12 inyecciones)
Imitrex
jeringa, ampolla 6 mg/0.5 mL
4 mL (8 inyecciones)
Imitrex
solución nasal, 5 mg
36 atomizadores
Imitrex
solución nasal, 20 mg
12 atomizadores
Emend
80 mg, 125 mg
Náusea y Vómito
Paquete Terapeútico de Emend
granisetron (Kytril)
Analgésicos
1 mg
14 pastillas
solución oral
ondansetrón (Zofran)
24 mg
7 pastillas
ondansetrón (Zofran, Zofran ODT)
8 mg
21 pastillas
4 mg
42 pastillas
100 mL (2 frascos)
alendronato (Fosamax)
35 mg, 70 mg
4 pastillas
alendronato (Fosamax)
5 mg, 10 mg, 40 mg
30 pastillas
Actiq
120 unidades
acetaminofén/codeína (Tylenol w/Codeine)
butalbital/acetaminofén/cafeína (Esgic Plus)
butalbital/acetaminofén/cafeína (Esgic, Fioricet)
butalbital/acetaminofén/cafeína/codeína (Fioricet w/codeine)
butalbital/aspirina/cafeína (Fiorinal)
butalbital/aspirina/cafeína/codeína (Fiorinal w/codeine)
360 pastillas
50-500-40
240 cápsulas o pastillas
50-325-40
360 cápsulas o pastillas
50-325-40-30
360 cápsulas
50-325-40
360 cápsulas
50-325-40-30
Fentanilo citrato para administración transmucosa
360 cápsulas
120 unidades
parche transdérmico de fentanilo (Duragesic)
15 parches
hidrocodona/acetaminofén (Lorcet Plus)
7.5-650
180 pastillas
hidrocodona/acetaminofén (Lorcet)
10-650
180 cápsulas
hidrocodona/acetaminofén (Lortab elixir)
3600 mL
hidrocodona/acetaminofén (Lortab)
hidrocodona/acetaminofén (Maxidone)
240 pastillas
10-750
hidrocodona/acetaminofén (Norco)
hidrocodona/acetaminofén (Vicodin)
150 pastillas
360 pastillas
5-500, 10-500
240 pastillas
hidrocodona/acetaminofén (Vicodin ES)
7.5-750
150 pastillas
hidrocodona/acetaminofén (Vicodin HP)
10-660
180 pastillas
sulfato de morfina de liberación prolongada (MS Contin)
100 mg, 200 mg
180 pastillas
sulfato de morfina de liberación prolongada (MS Contin)
15 mg, 30 mg, 60 mg
120 pastillas
oxicodona/acetaminofén (Percocet)
2.5-325, 5-325, 7.5-325, 10-325
360 pastillas
oxicodona/acetaminofén (Percocet)
7.5-500
240 pastillas
oxicodona/acetaminofén (Percocet)
10-650
180 pastillas
oxicodona/acetaminofén (Tylox)
5-500
240 cápsulas
hidrocodona/ibuprofeno (Vicoprofen)
150 pastillas
oxicodona de liberación prolongada (OxyContin)
90 pastillas
oxicodona/aspirina (Percodan)
360 pastillas
oxicodona/ibuprofeno (Combunox)
Prefacio:
Preface:66
6 cápsulas
2 Paquetes Terapeúticos
ondansetrón (Zofran)
ondansetrón (Zofran, Zofran ODT)
Osteoporosis
9 pastillas
28 pastillas
napsilato de propoxifeno/acetaminofén (Darvocet-N-50)
50-325
240 pastillas
napsilato de propoxifeno/acetaminofén (Darvocet-N-100)
100-650
180 pastillas
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
Blue Cross
de Blue Select,
de 2009
Categoría
Nombre Genérico/De Marca
Agentes para el Aparato
Urinario
oxibutinina jarabe
Dosis
Límite a Despachar
Suministro para 30 Días
5 mg
120 pastillas
600 mL
pastillas de oxibutinina
oxibutinina de liberación prolongada (Ditropan XL)
5 mg
30 pastillas
oxibutinina de liberación prolongada (Ditropan XL)
10 mg, 15 mg
60 pastillas
Vesicare
30 pastillas
Pasos Responsables
Para las medicinas incluidas en este programa se requiere que usted pruebe primero otra Medicina de prerrequisito o designada
antes de que el beneficio de farmacia cubra una Medicina listada en la Tabla de Medicinas de Pasos Responsables. Si por
razones médicas usted no puede hacer uso de la Medicina de prerrequisito y necesita la Medicina de Pasos Responsables, su
médico o su proveedor de cuidados de la salud pueden solicitar una autorización previa para una invalidación. Si se aprueba la
solicitud de invalidación, se cubrirá la Medicina de Pasos Responsables. Estas medicinas se distinguen en la Lista de Medicinas
Cubiertas de BlueSelect con la sigla “RS” después del nombre del producto. Las medicinas incluidas en el Programa de Pasos
Responsables se detallan más adelante. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas sujetas al programa de Pasos
Responsables, en cualquier momento y por cualquier motivo.
Medicina de Pasos Responsables
Medicina(s) de prerrequisito
Actos
Uso previo o simultáneo de metformina, una sulfonilurea o insulina. Entre las medicinas que reúnen los requisitos
se encuentran: Insulina, metformina, gliburida, glipizida, glimepirida, tolbutamida, clorpropamida o tolazamida.
Byetta
Debe tomar actualmente metformina, una sulfonilurea o tiazolidinediona. Entre las medicinas que reúnen los
requisitos se encuentran: metformina, gliburida, glipizida, glimepirida, tolbutamida, clorpropamida, tolazamida o
Actos.
Crestor
Uso previo de por lo menos una estatina genérica como lovastatina, simvastatina o pravastatina.
Cymbalta, venlafaxina
Uso previo de un antidepresivo genérico como bupropión, citalopram, fluoxetina, mirtazipina, paroxetina,
sertralina, o de un agente genérico contra el dolor neuropático, como amitriptilina, desipramina, gabapentina,
imipramina o nortriptilina.
Diovan o Diovan HCT
Uso previo de por lo menos un inhibidor genérico de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE, por sus
siglas en inglés) como benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, trandolapril, moexipril o
ramipril, o bien, una combinación de estos con un diurético.
Medicinas sin Cobertura
Es posible que su beneficio de Farmacia no cubra medicinas selectas. Algunas de las razones por las que una medicina podría
no estar cubierta son:
• La Medicina ha mostrado efectos adversos excesivos y/o existen alternativas más seguras.
• La Medicina cuenta con una alternativa preferida en la lista de medicinas cubiertas.
No se cubren las siguientes medicinas:
acetaminofén/salicilamida/
flavoxato (Urispas)
feniltoloxamina/cafeína (Durabac)
iodoquinol/hidrocortisona
acetaminofén/salicilamida/
isoxsuprina
feniltoloxamina/cafeína (Durabac Forte)
pastillas de meperidina (Demerol)
alcaloides de belladona/fenobarbital (Donnatal)
cápsulas de nifedipina, 10 mg (Procardia)
alcaloides de belladona/Fenobarbital de
liberación prolongada(Donnatal Extentabs)
pantoprazol de liberación retardada (Protonix)
benzfetamina (Didrex)
pentazocina/acetaminofén (Talacen)
clidinio/clordiazepóxido (Librax)
pentazocina/naloxona (Talwin NX)
pastillas de dietilpropión, 25 mg
fenazopiridina/butabarbital/
mesilatos ergoloides
hiosciamina
estrógenos esterificados/metiltestosterona
(Estratest)
fendimetrazina (Bontril PDM)
estrógenos esterificados/metiltestosterona
(Estratest HS)
fexofenadina (Allegra)
productos de uso tópico que contienen papaína
fendimetrazina de liberación prolongada
(Bontril SR)
hidrocortisona/pramoxina/cloroxilenol
(Cortane-B)
hidrocortisona/pramoxina/cloroxilenol (Oticin
HC)
pastillas de rimantadina (Flumadine)
loción de tiosulfato de sodio/ácido salicílico al
25%/1%
tioridazina
producto para la tiroides (Nature-Throid)
producto para la tiroides (Westhroid)
ticlopidina (Ticlid)
triazolam
yohimbina (Yocon)
pastillas de fentermina (Adipex-P)
cápsulas de fentermina
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
Prefacio: 7
Preface:7
Productos de Venta Libre (OTC) con Cobertura
El beneficio de Farmacia le proporciona cobertura para ciertas Medicinas OTC si su médico o proveedor de cuidados de
la salud se las receta. Sin embargo, sólo son elegibles para cobertura aquellas Medicinas OTC distinguidas en la Lista de
Medicinas Cubiertas de BlueSelect con la sigla “OTC” después del nombre del producto. BCBSF se reserva el derecho de
cambiar las Medicinas OTC cubiertas en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect, en cualquier momento y por cualquier
motivo.
Orden de Farmacia por Correo
Este es el procedimiento para obtener una Medicina Recetada Cubierta, una medicina OTC Cubierta o un Suministro Recetado
Cubierto a través del Programa de Orden de Farmacia por Correo:
1. Para la primera Orden de Farmacia por Correo para Medicinas Recetadas, usted debe llenar el Formulario de Inscripción y
Ordenamiento de Medicinas Recetadas incluido en el Folleto de la Orden de Farmacia por Correo y enviarlo por correo a la
dirección de ésta, junto con el Deducible, el Coaseguro y/o el Copago aplicables a la Orden por Correo. En el paquete de
afiliación que se le entregó se incluyó un Folleto de Orden de Farmacia por Correo. Para obtener más Folletos de Orden de
Farmacia por Correo puede llamar al número de atención al cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
2. En caso de que la Receta Médica original se hubiera surtido en una Farmacia distinta de la Farmacia de Orden por Correo,
usted debe presentar una Receta Médica nueva y original para un Suministro para 90 Días con una cantidad no mayor de un
Suministro para 90 Días y no menor de un Suministro para 60 Días, junto con el Formulario de Inscripción y Ordenamiento
de Medicinas Recetadas. Es posible que las recetas médicas no puedan transferirse de una Farmacia Convencional a la
Farmacia de Orden por Correo.
3. Una vez que se haya surtido una Receta Médica a través de la Orden de Farmacia por Correo, usted puede llamar a la
Farmacia de Orden por Correo para solicitar reabastecimientos.
Para conocer más detalles sobre la forma de obtener Medicinas Recetadas Cubiertas y Suministros a través de la Orden de
Farmacia por Correo, consulte el Folleto de la Orden de Farmacia por Correo.
Nota: Las medicinas que aparecen en la Lista de Productos Farmaceúticos Especializados para ser Administrados por Uno
Mismo no están disponibles a través de la orden por correo.
Productos Inyectables para ser Administrados por Uno Mismo
Los Productos inyectables para ser administrados por uno mismo que se identifican en la Lista de Medicinas Cubiertas de
BlueSelect con el símbolo “SI” podrán adquirirse a través de las Farmacias de la Red de BlueSelect, la Orden de Farmacia
por Correo o las Farmacias No Participantes. No se cubrirá ningún otro Producto inyectable para ser administrado por uno
mismo a menos que dicho producto inyectable se identifique como una Medicina Especializada en la Guía de Medicamentos
de BlueSelect. Los productos inyectables para ser administrados por uno mismo estarán sujetos al Copago de las Medicinas
Genéricas o de Marca, al Deducible por Año Calendario y/o al Coaseguro, según se describe en el Programa de Beneficios.
Aparte de la insulina, a través de la orden por correo se dispondrá de un suministro máximo para 30 días de los Productos
inyectables para ser administrados por uno mismo, identificados con el símbolo “SI”. BCBSF se reserva el derecho de cambiar
los Productos inyectables para ser administrados por uno mismo cubiertos en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect, en
cualquier momento y por cualquier motivo.
Productos Inyectables para ser Administrados por Uno Mismo
Kits para las reacciones alérgicas
Byetta
cianocobalamina
desmopresina
Productos de glucagón
Imitrex
Insulinas
Lovenox
Symlin
Prefacio: 8
Preface:8
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
Productos Farmacéuticos Especializados
Para verificar la cobertura de los Productos Farmacéuticos Especializados, consulte la Póliza, el Folleto de Beneficios, el
Certificado de Cobertura o el Endoso del Programa de Farmacia, o bien, llame al número de atención al cliente que aparece
en su tarjeta de asegurado. Sólo estarán disponibles a través de las Farmacias Especializadas de BlueSelect participantes o de
las Farmacias No Participantes aquellos Productos Farmacéuticos Especializados para ser Administrados por Uno Mismo que
se identifican en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect con la sigla “SP” despúes del nombre del producto. Si hay una
versión Genérica de una Medicina, la de marca aparece entre paréntesis.
Proveedores de Servicios de Farmacia Especializada Participante
Todos los productos
Servicios de Farmacia Especializada Caremark
(Caremark Specialty Pharmacy Services)
Teléfono: 1.866.278.5108
Fax: 1.800.323.2445
www.caremark.com
Hemofilia y Productos señalados con*
Accredo Health
Teléfono: 1.800.955.5909
Fax: 1.800.782.2232
www.hemophiliahealth.com
La Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect designa los Productos Especializados
Administrados por un Proveedor y los que se Administra Uno Mismo
Productos Farmaceúticos Especializados para ser
Administrados por Uno Mismo†
Productos Farmaceúticos Especializados
Administrados por un Proveedor
El beneficio de Farmacia cubre los Productos Farmaceúticos Especializados
para ser Administrados por Uno Mismo. Si las medicinas especializadas se
adquieren en una farmacia distinta de las Farmacias Especializadas que se
especifican anteriormente, su costo compartido estará al nivel Fuera de la Red.
•
Productos Farmaceúticos Especializados Administrados por un
Proveedor están cubiertos bajo su beneficio médico
•
Los pacientes se administran por sí mismos estos Productos
Farmaceúticos Especializados.
Un Proveedor ordena estos Productos Farmaceúticos Especializados y
los administran en un consultorio o centro para pacientes externos.
•
•
Las medicinas que se indican más adelante con la sigla “PA” después
del nombre requieren autorización previa.
Las medicinas que se distinguen más adelante con la sigla “PA”
después del nombre requieren de autorización previa
•
•
•
Sin cobertura cuando se adquieren a través de la Orden de Farmacia
por Correo
Sin cobertura cuando se adquieren a través de la Orden de Farmacia
por Correo
Actimmune
Humira PA
Procrit PA
Advate
Increlex
PA
Profilnine SD
Intron A
PA
PA
Alphanate
PA
Alphanate VWB
Koate-DVI
PA
Adagen*
Naglazyme
ZometaPA
Aldurazyme
Orencia
Zemaira*PA
Proplex T
Alferon-N
Plenaxis
Raptiva
Amevive
Prolastin
AralastPA
ReclastPA
PA
PA
PA
PA
PA
AlphaNine SD PA
Kogenate FS PA
Rebif
Aranesp
Kuvan
Recombinate
PA
PA
Avastin
RemicadePA
Arcalyst PA
Letairis
ReFacto PA
BonivaPA
Remodulin
Avonex
Leukine PA
Relistor PA
BotoxPA
RituxanPA
Bebulin VH PA
Lupron (leuprolide) PA
Revatio PA
CeredasePA
Sandostatin LAR Depot
Benefix PA
Monarc-M PA
Revlimid PA
CerezymePA
Soliris
Copaxone
Monoclate-P PA
Roferon-A PA
CimziaPA
Supprelin LAPA
Enbrel PA
Mononine PA
Sandostatin (octreotida)
Elaprase
SynagisPA
Epogen PA
Neupogen PA
Somavert
EligardPA
Thyrogen
Exjade*
Norditropin PA
Tracleer
Fabrazyme
Trelstar DepotPA
Ventavis
Flolan (epoprostenol)*
Trelstar LAPA
Inmunoglobulinas
Tysabri
LucentisPA
VantasPA
PA
Feiba VH Immuno
PA
PA
NovoSeven
PA
Fuzeon
NovoSeven RT
Xyntha
Helixate FS PA
Omnitrope PA
Zavesca
Hemofil M
PA
Pegasys
PA
Peg-Intron
Humate-P
PA
PA
PA
PA
PA
PA
Lupron Depot
ViadurPA
Macugen
VidazaPA
Myobloc
VisudynePA
Myozyme
VivitrolPA
PA
PA
ZoladexPA
PA
PA
PA
XolairPA
* producto disponible en Accredo Health
† Todos los Productos Farmaceúticos Especializados tienen un límite de suministro para 30 días. Es posible que algunas medicinas se despachen en cantidades menores
debido al tamaño de la presentación del fabricante o al curso de la terapia. Ciertos Productos Farmaceúticos Especializados podrían tener límites de cantidad adicionales.
BCBSF se reserva el derecho de cambiar, según aplique, los Productos Farmaceúticos Especializados cubiertos por la Póliza, el Folleto de Beneficios, el Certificado de
cobertura o el Endoso del Programa de Farmacia, en cualquier momento y por cualquier motivo.
Aviso
Esta Guía de Medicamentos de BlueSelect no debe renovar, variar, alterar, reemplazar u obviar ninguna de las disposiciones, beneficios,
exclusiones, limitaciones o condiciones contenidas en la Póliza, el Folleto de Beneficios, el Certificado de Cobertura o el Endoso del Programa
de Farmacia. En caso de que haya alguna inconsistencia entre la Guía de Medicamentos de BlueSelect y las disposiciones contenidas en la
Póliza, el Folleto de Beneficios, el Certificado de Cobertura o el Endoso del Programa de Farmacia, dichas disposiciones deberán regir en la
medida necesaria para hacer efectivo el propósito de Blue Cross and Blue Shield of Florida Inc.
de Blue Select,
de 2009
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shield of
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
Prefacio:
Preface:99
Producto Página
Índice
Producto Página
anagrelida (Agrylin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ANDROXY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
13
ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
17
antralina (Dritho-Creme HP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
acarbosa (Precose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
APIDRA – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
(Accupril) quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
acebutolol (Sectral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
ARANESP – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
acetaminofén/codeína (Tylenol w/Codeine) – QL . . . . . . . . . . . . . . . .
17
ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
acetaminofén/isometepteno/dicloralfenazona (Midrin) . . . . . . . . .
18
AROMASIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
ASACOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
solución ótica de ácido acético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
TIRAS REACTIVAS ASCENSIA AUTODISC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
acetilcisteína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
DISCOS PARA PRUEBAS ASCENSIA BREEZE 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ACID JELLY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
GLUCÓMETROS ASCENSIA BREEZE/BREEZE 2 . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ACTIMMUNE – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
GLUCÓMETRO ASCENSIA CONTOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ACTIQ – PA, QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
TIRAS REACTIVAS ASCENSIA CONTOUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ACTOS – RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
TIRAS REACTIVAS ASCENSIA ELITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ACULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
aspirina/codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
aciclovir oral (Zovirax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
atenolol/clortalidona (Tenoretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
(Adalat CC) nifedipina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . .
14
atenolol (Tenormin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
ADVATE – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
AEROCHAMBER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
sulfato de atropina en ungüento, solución (Isopto Atropine) . . . . .
19
ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
ATROVENT HFA – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
solución para inhalación de sulfato de albuterol . . . . . . . . . . . . . . .
15
(Augmentin) amoxicilina/clavulanato de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
sulfato de albuterol en jarabe, pastillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
AUGMENTIN en pastillas masticables de 250 mg y suspensión . . . . . . 11
alclometasona (Aclovate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
AVC crm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas de alendronato (Fosamax) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
AVONEX – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
ALINIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
azatioprina (Imuran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
azitromicina (Zithromax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
ALPHANATE – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
B
ALPHANATE/VWB – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
ALPHANINE SD – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
ungüento oftálmico de bacitracina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
alprazolam (Xanax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
ungüento oftálmico de bacitracina/polimixina B . . . . . . . . . . . . . . .
19
solución de cloruro de aluminio (Drysol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
amantadina en cápsulas, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
pastillas de AMANTADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
ABILIFY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Ambien) zolpidem – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
AMILORIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
amilorida/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
amlodipino/benazepril (Lotrel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
amlodipino (Norvasc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas masticables de AMOXICILLIN, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
amoxicilina/clavulanato de potasio (Augmentin) . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
gotas de AMOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
sales combinadas de anfetamina/dextroanfetamina (Adderall)
– QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
cápsulas de ampicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
suspensión de AMPICILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CLAVE
16
BARACLUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
BEBULIN VH – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
benazepril/hidroclorotiazida (Lotensin HCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
benazepril (Lotensin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
BENEFIX – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
benzocaína/antipirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
benztropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
dipropionato de betametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
dipropionato de betametasona, aumentado (Diprolene) . . . . . . . .
20
valerato de betametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
(Betapace) sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
solución de BETAXOLOL, 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
(Biaxin) claritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
bisoprolol/hidroclorotiazida (Ziac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
bisoprolol (Zebeta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
solución oftálmica de brimonidina, 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
bromocriptina (Parlodel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Medicina genérica: nombre genérico, Nivel 1 (Marca de Referencia, sin cobertura)
Medicina de MARCA: NOMBRE DE MARCA, Nivel 2
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
enero
de 2009
Blue Cross
de Blue Select,
enero
de 2009
1
Producto Página
bromfeniramina/pseudoefedrina en cápsulas de liberación
prolongada, 6/60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
bumetanida (Bumex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
bupropión de liberación prolongada – 12 hr (Wellbutrin SR) . . . . . .
16
bupropión de liberación prolongada – 24 hr (Wellbutrin XL) . . . . . .
16
bupropión de liberación prolongada (Zyban) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
bupropión (Wellbutrin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
buspirona (Buspar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
cápsulas de butalbital/acetaminofén/cafeína, 50/325/40 (Esgic)
– QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
pastillas de butalbital/acetaminofén/cafeína, 50/325/40 (Fioricet) –
QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
pastillas de butalbital/acetaminofén/cafeína, 50/500/40
(Esgic Plus) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
pastillas de butalbital/acetaminofén, 50/325 (Phrenilin) . . . . . . . . .
17
pastillas de butalbital/acetaminofén, 50/650 (Sedapap) . . . . . . . . .
17
cápsulas de butalbital/aspirina/cafeína, 50/325/40 (Fiorinal)– QL 17
cápsulas de butalbital/aspirina/cafeína/codeína (Fiorinal w/
Codeine) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
pastillas de butalbital/aspirina/cafeína, 50/325/40 . . . . . . . . . . . . .
17
BYETTA – RS, SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
C
cabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
(Calan) verapamilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
solución de calcipotrieno (Dovonex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
calcitonina-salmon nasal – Fortical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
calcitriol (Rocaltrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
acetato de calcio (Phoslo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
captopril (Capoten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
captopril/hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
suspensión de CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
carbamazepina (Tegretol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
carbidopa/levodopa de liberación prolongada (Sinemet CR) . . . .
18
carbidopa/levodopa (Parcopa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
carbidopa/levodopa (Sinemet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
(Cardizem CD) diltiazem de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . .
14
(Cardizem) diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
solución oftálmica de carteolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
carvedilol (Coreg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
suspensión de CEFACLOR, 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL . . . . . . . . . . . . 11
cefadroxilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
cefdinir (Omnicef) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
cefpodoxima (Vantin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
cefuroxima (Ceftin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
cefalexina (Keflex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
supositorios de CHLORAL HYDRATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
CLAVE
2
Producto Página
jarabe de hidrato de cloral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
enjuague bucal de clorhexidina (Peridex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
fosfato de cloroquina (Aralen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clorpromazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clortalidona 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clorzoxazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
colestiramina (Questran, Questran Light) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ciclopirox (Loprox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cilostazol (Pletal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ungüento de CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cimetidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de ciprofloxacina (Ciloxan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas de ciprofloxacina (Cipro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
suspensión de CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
citalopram (Celexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
claritromicina (Biaxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLEOCIN PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
supositorios de CLEOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clindamicina (Cleocin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clindamicina (Cleocin T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
crema vaginal de clindamicina (Cleocin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clobetasol (Olux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clobetasol (Temovate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clomipramina (Anafranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clonazepam (Klonopin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clonidina (Catapres) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
clozapina 25 mg, 50 mg, 100 mg (Clozaril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLOZAPINE 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de codeína/guaifenesina, 10/100 por 5 mL . . . . . . . . . . . .
pastillas de codeína/guaifenesina, 10/300 (Brontex) . . . . . . . . . . . .
CODEINE SULFATE 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sulfato de codeína 30 mg, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
colchicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COPAXONE – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Copegus) pastillas de ribavirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
acetato de cortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRESTOR – RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRIXIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución para inhalación de cromolín sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de cromolín sódico (Crolom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cianocobalamina inyectable – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ciclobenzaprina (Flexeril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de ciclopentolato (Cyclogyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas de CYCLOPHOSPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cápsulas de ciclosporina modificada, 25 mg, 100 mg;
solución (Neoral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CYCLOSPORINE (cápsulas de ciclosporina modificada), 50 mg . . . .
ciclosporina (Sandimmune) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CYMBALTA – QL, RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ciproheptadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
14
16
14
18
14
20
19
19
15
20
19
11
11
16
11
12
16
12
20
16
20
20
16
18
15
17
17
15
15
17
17
18
11
18
17
11
12
14
11
15
20
21
19
18
19
12
21
21
21
16
15
Medicina genérica:
genérico,
1 (Marca
sin cobertura)
Medicinanombre
genérica:
nombreNivel
genérico,
Nivelde1 Referencia,
(Marca de Referencia,
sin
Medicina de
MARCA:
NOMBRE
DE
MARCA,
Nivel
2
cobertura)
de Blue Select,
de 2009
Blue Cross and Blue
Blue Shield
Shield of
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
Producto Página
Producto Página
difenoxilato/atropina (Lomotil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
disopiramida de liberación prolongada 150 mg (Norpace CR) . . .
15
disopiramida (Norpace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
D
divalproato de liberación retardada (Depakote) . . . . . . . . . . . . . . . .
18
danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
DIVIGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
dantroleno (Dantrium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
DAPSONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
(DDAVP) pastillas de desmopresina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CYTOMEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
13
demeclociclina (Declomycin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
(Depakote) divalproato de liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . .
18
DEPAKOTE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
DEPAKOTE SPRINKLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
desipramina (Norpramin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
desmopresina inyectable (DDAVP) – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
desmopresina nasal (DDAVP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
dorzolamida/timolol maleato (Cosopt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
dorzolamida (Trusopt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
DOVONEX en crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
doxazosina (Cardura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
doxepina en cápsulas, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
doxepina en crema (Zonalon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
doxiciclina hiclato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
drospirenona/etinilestradiol (Yasmin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
(Duragesic) parches de fentanilo – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
DYGASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
(Dynacin) pastillas de minociclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas de desmopresina (DDAVP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
desogestrel/etinilestradiol (Cyclessa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
desogestrel/etinilestradiol (Mircette) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
E
desogestrel/etinilestradiol (Ortho-Cept) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
econazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
desonida (Desowen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
desoximetasona (Topicort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
cápsulas de EMEND – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
DEXAMETHASONE en elíxir, solución; pastillas, 0.5 mg,
20
EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
0.75 mg, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
enalapril/hidroclorotiazida (Vaseretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución oftálmica de dexametasona sódica fosfato . . . . . . . . . . .
19
enalapril (Vasotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
pastillas de dexametasona, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg . . . . . . . . . . . . . . . .
13
ENBREL – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
dextroanfetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
EPIPEN JR – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
EPIPEN – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
dextroanfetamina de liberación prolongada
(Dexedrine Spansule) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
14
DIASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
solución oral de DIAZEPAM, 5 mg/5 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
EPIVIR-HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
diazepam (Valium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
solución oftálmica de diclofenac (Voltaren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
ergocalciferol (Drisdol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
diclofenac sódico de liberación retardada 50 mg, 75 mg
(Voltaren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
18
DICLOFENAC SODIUM (pastillas de diclofenac
eritromicina/peróxido de benzoilo (Benzamycin) . . . . . . . . . . . . . . . .
20
cápsulas de liberación retardada de ERYTHROMYCIN . . . . . . . . . . . . . 11
sódico de liberación retardada), 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
eritromicina etilsuccinato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
diclofenac sódico de liberación prolongada (Voltaren XR) . . . . . . .
18
ungüento oftálmico de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
dicloxacilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ERYTHROMYCIN FILMTABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
diciclomina (Bentyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
gel de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
didanosina de liberación retardada (Videx EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
eritromicina/sulfisoxazol (Pediazole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
diflorasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
eritromicina tópica, en solución, al 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
DIFLUNISAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
estazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
solución de DIGOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
estradiol/acetato de noretindrona 1/0.5 mg (Activella) . . . . . . . . . .
13
pastillas de digoxina (Lanoxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
parches de estradiol (Climara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
cápsulas de DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
pastillas de estradiol (Estrace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
DILANTIN INFATABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
estropipato (Ogen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
diltiazem (Cardizem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
etambutol (Myambutol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
diltiazem de liberación prolongada (Cardizem CD) . . . . . . . . . . . . .
14
etosuximida (Zarontin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
diltiazem de liberación prolongada (Dilacor XR) . . . . . . . . . . . . . . . .
14
etinodiol/etinilestradiol (Demulen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
diltiazem de liberación prolongada (Tiazac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
DIOVAN HCT – RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
cápsulas de etopósido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
DIOVAN – RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
CLAVE
20
Medicina genérica: nombre genérico, Nivel 1 (Marca de Referencia, sin cobertura)
Medicina de MARCA: NOMBRE DE MARCA, Nivel 2
Blue
de Blue Select,
enero
de 2009
Blue Cross
Cross and
and Blue
BlueShield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
enero
de 2009
3
Producto Página
Producto Página
EXELON en cápsulas, solución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
glipizida (Glucotrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
parches de EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
GLUCAGON EMERGENCY KIT – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
EXJADE – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
(Glucophage) metformina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
(Glucovance) gliburida/metformina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
F
GLYBURIDE, distribuidor de Diabeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
famciclovir (Famvir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
gliburida/metformina (Glucovance) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
gliburida (Micronase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
famotidina (Pepcid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
FANSIDAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
FEIBA VH IMMUNO – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
gliburida micronizada (Glynase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
glucopirrolato (Robinul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de GRIFULVIN V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
suspensión micronizada de griseofulvina (Grifulvin V) . . . . . . . . . . . 11
felodipino de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
FEMARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
guanfacina (Tenex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Lofibra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
H
pastillas de fenofibrato, 54 mg, 160 mg (Lofibra) . . . . . . . . . . . . . . . .
14
halobetasol (Ultravate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
solución oral de lactato de haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
fenofibrato micronizado, cápsulas, 67 mg, 134 mg, 200 mg
FENTANYL CITRATE (fentanilo citrato para administración
15
transmucosa) – PA, QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
pastillas de haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
parches de fentanilo (Duragesic) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
HELIXATE FS – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
HEMOFIL M – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
finasterida (Proscar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
HEPSERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
flecainida (Tambocor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
(Flonase) fluticasona – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
solución de homatropina (Isopto Homatropine) . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
fluconazol (Diflucan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
HUMATE-P – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
fludrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
HUMIRA – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
flunisolida 25 mcg/spray – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
cápsulas de HYCAMTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
flunisolida (Nasarel) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
hidralazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
fluocinonida (Lidex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
cápsulas de hidroclorotiazida (Microzide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
suspensión de fluorometolona (FML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
pastillas de hidroclorotiazida, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
fluorouracilo en crema y solución al 5% (Efudex) . . . . . . . . . . . . . . .
20
cápsulas de hidrocodona/acetaminofén, 5/500 . . . . . . . . . . . . . . . .
17
fluoxetina (Prozac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
solución de hidrocodona/acetaminofén,
flufenazina hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
7.5/500 por 15 mL (Lortab) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de flurbiprofeno (Ocufen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
pastillas de hidrocodona/acetaminofén,
flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
2.5/500, 5/500, 7.5/500, 10/500 (Lortab) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
fluticasona (Flonase) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de hidrocodona/acetaminofén,
fluticasona propionato (Cutivate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
5/325, 7.5/325, 10/325 (Norco) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ácido fólico en pastillas, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
pastillas de hidrocodona/acetaminofén,
(Fosamax) pastillas de alendronato – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
5/500, 7.5/750, 10/660 (Vicodin, Vicodin ES, Vicodin HP) – QL . . . . .
fosinopril/hidroclorotiazida (Monopril HCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
pastillas de hidrocodona/acetaminofén,
fosinopril (Monopril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
7.5/650, 10/650 (Lorcet, Lorcet Plus) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de furosemida, 10 mg/mL; pastillas (Lasix) . . . . . . . . . . . .
14
pastillas de hidrocodona/acetaminofén,
FUZEON – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
17
17
17
17
10/750 (Maxidone) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
supositorios de hidrocortisona acetato, 25 mg (Anusol-HC) . . . . .
20
G
hidrocortisona/ácido acético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
gabapentina en cápsulas, pastillas (Neurontin) . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
hidrocortisona (Cortef) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
enema de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
crema rectal de hidrocortisona al 2.5% (Anusol-HC) . . . . . . . . . . . .
20
hidrocortisona tópica al 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
hidrocortisona valerato (Westcort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
GANCICLOVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GANTRISIN PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
gemfibrozil (Lopid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
gentamicina en solución y ungüento oftálmico . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
gentamicina tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
GLEEVEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
glimepirida (Amaryl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
glipizida de liberación prolongada (Glucotrol XL) . . . . . . . . . . . . . . .
13
CLAVE
4
pastillas de hidromorfona (Dilaudid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
hidroxicloroquina (Plaquenil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
hidroxiurea (Hydrea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
hidroxizina hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
pamoato de hidroxizina (Vistaril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Medicina genérica:
genérico,
1 (Marca
de1Referencia,
cobertura)
Medicinanombre
genérica:
nombreNivel
genérico,
Nivel
(Marca de sin
Referencia,
sin
Medicina decobertura)
MARCA: NOMBRE DE MARCA, Nivel 2
Blue Cross
de Blue Select,
enero
de 2009
Cross and
and Blue
BlueShield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
enero
de 2009
Producto Página
Producto Página
cápsulas de hiosciamina de liberación prolongada (Levsinex) . . .
15
LAMICTAL, Kit Inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas de hiosciamina de liberación prolongada (Levbid) . . . . .
15
lamotrigina (Lamictal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
hiosciamina (Levsin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PORTALANCETAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
LANCETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
18
I
LANTUS – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
LAPASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
imipramina hcl (Tofranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
IMIPRAMINE PAMOATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
IMITREX inyectable – QL, SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
IMITREX nasal – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
pastillas de IMITREX – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
INCRELEX – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
cápsulas de indometacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
supositorios de INDOMETHACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
AGUJAS DE LA PLUMA PARA ADMINISTRAR INSULINA . . . . . . . . .
20
JERINGAS PARA INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
INTRON A – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ipratropio/sulfato de albuterol (Duoneb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
solución para inhalación de ipratropio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
ipratropio nasal (Atrovent) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
isoniazida/rifampina (Rifamate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
jarabe de ISONIAZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas de isoniazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
isosorbida dinitrato (Isordil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
isosorbida mononitrato de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . .
14
isosorbida mononitrato (Monoket) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
cápsulas de isotretinoína (Accutane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
leflunomida (Arava) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
LETAIRIS – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de leucovorina cálcica, 5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
pastillas de LEUCOVORIN CALCIUM, 10 mg, 15 mg . . . . . . . . . . . . . .
12
LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
LEUKINE – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
leuprolide (Lupron) – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
LEVEMIR – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
pastillas de levetiracetam, 250 mg, 500 mg, 750 mg (Keppra) . . . .
18
solución de levobunolol (Betagan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
levonorgestrel/etinilestradiol (Alesse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
levonorgestrel/etinilestradiol (Levlite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
levonorgestrel/etinilestradiol (Nordette) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
levonorgestrel/etinilestradiol (Seasonale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
levonorgestrel/etinilestradiol (Triphasil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
levotiroxina – incluye Levoxyl (Synthroid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
LIALDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
lidocaína en jalea al 2%; ungüento al 5%; solución al 4%
(Xylocaine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
lidocaína/prilocaína en crema (Emla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
loción de lindano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
champú de LINDANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
LIPRAM 4500/PN/UL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
lisinopril/hidroclorotiazida (Prinzide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
cápsulas de itraconazol (Sporanox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
lisinopril (Prinivil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
cápsulas de carbonato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
J
LITHIUM CARBONATE cápsulas, 600 mg; pastillas, 300 mg . . . . . . .
16
carbonato de litio de liberación prolongada 300 mg (Lithobid) . . .
16
carbonato de litio de liberación prolongada 450 mg . . . . . . . . . . . .
16
JANUMET – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
JANUVIA – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
K
KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
ketoconazol en crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
champú de ketoconazol al 2% (Nizoral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
pastillas de ketoconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
KOATE-DVI – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
KOGENATE FS – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
K-PHOS MF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
K-PHOS NO. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
L
labetalol (Trandate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
lactulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLAVE
14
15, 16
citrato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
loratadina (Claritin) – OTC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
lorazepam (Ativan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
lovastatina (Mevacor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
LOVENOX – QL, SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
loxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
M
MALARONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
mebendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
meclizina 12.5 mg, 25 mg (Antivert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
acetato de medroxiprogesterona (Provera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
mefloquina (Lariam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Medicina genérica: nombre genérico, Nivel 1 (Marca de Referencia, sin cobertura)
Medicina de MARCA: NOMBRE DE MARCA, Nivel 2
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
enero
de 2009
Blue Cross
de Blue Select,
enero
de 2009
5
Producto Página
Producto Página
megestrol (Megace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
sulfato de morfina en pastillas y solución concentrada,
suspensión de MELOXICAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
t20 mg/mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
pastillas de meloxicam (Mobic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
sulfato de morfina de liberación prolongada (MS Contin) – QL . .
17
MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
solución de MORPHINE SULFATE, 10 mg/5 mL, 20 mg/5 mL . . . . . .
17
MEPHYTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
supositorios de sulfato de morfina, 5 mg, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . .
17
MEPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
(MS Contin) sulfato de morfina de liberación prolongada – QL . .
17
mercaptopurina (Purinethol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
ungüento de mupirocina (Bactroban) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
enema de mesalamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas de MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
MYLERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
jarabe de MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
MYTELASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
MESTINON TIMESPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
metformina de liberación prolongada (Glucophage XR) . . . . . . . . .
13
N
metformina (Glucophage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
metadona en solución concentrada y pastillas . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
nabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
solución de METHADONE, 5 mg/5 mL, 10 mg/5 mL . . . . . . . . . . . . . . .
17
nadolol (Corgard) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
METHERGINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
metimazol (Tapazole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
metocarbamol (Robaxin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
pastillas de metotrexato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
metildopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
metilfenidato de liberación prolongada
(Metadate ER, Ritalin SR) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
metilfenidato (Ritalin) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
metilprednisolona (Medrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
solución de metipranolol (Optipranolol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
metoclopramida (Reglan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
metolazona (Zaroxolyn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
succinato de metoprolol de liberación prolongada (Toprol XL) . .
14
metoprolol tartrato (Lopressor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
metronidazol al 0.75% (Metrocream) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
metronidazol en gel al 0.75% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
metronidazol (Metrolotion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
metronidazol en pastillas (Flagyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
metronidazol vaginal (MetroGel-Vaginal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
(Mevacor) lovastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
MEXILETINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
MIACALCIN nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
midodrina (Proamatine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
(Minocin) cápsulas de minociclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
minociclina en cápsulas, pastillas (Minocin, Dynacin) . . . . . . . . . . . . 11
minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
MINTEZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
mirtazapina (Remeron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
misoprostol (Cytotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
(Mobic) pastillas de meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
moexipril/hidroclorotiazida (Uniretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
moexipril (Univasc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
mometasona (Elocon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
MONARC-M – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
MONOCLATE-P – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
MONONINE – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
CLAVE
6
naproxeno (Naprosyn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
naproxeno sódico (Anaprox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ungüento oftálmico de neomicina/polimixina B/bacitracina . . . . .
ungüento oftálmico de neomicina/polimixina B/bacitracina/
hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
neomicina/polimixina B/dexametasona en ungüento y
suspensión (Maxitrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución oftálmica de neomicina/polimixina B/gramicidina
(Neosporin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
neomicina/polimixina B/hidrocortisona en solución ótica y
suspensión (Cortisporin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
neomicina sulfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NEUPOGEN – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Neurontin) gabapentina en cápsulas, pastillas . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nifedipina de liberación prolongada (Adalat CC) . . . . . . . . . . . . . . .
nifedipina de liberación prolongada (Procardia XL) . . . . . . . . . . . . .
NILANDRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ungüento de NITRO-BID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nitrofurantoína en macrocristales (Macrodantin) . . . . . . . . . . . . . . . .
nitrofurantoína monohidrato/macrocristales (Macrobid) . . . . . . . .
parches de nitroglicerina (Nitro-Dur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas sublinguales de nitroglicerina (Nitrostat) . . . . . . . . . . . . . .
NORDITROPIN – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
acetato de noretindrona (Aygestin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
acetato de noretindrona/etinilestradiol/Fe (Loestrin Fe) . . . . . . . . .
acetato de noretindrona/etinilestradiol (Loestrin) . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona/etinilestradiol (Modicon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona/etinilestradiol (Ortho-Novum 1/35) . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona/etinilestradiol (Ortho-Novum 7/7/7) . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona/etinilestradiol (Ovcon 35) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona/etinilestradiol (Tri-Norinyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona/mestranol (Ortho-Novum 1/50) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona (Nor-QD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
noretindrona (Ortho Micronor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
norgestimato/etinilestradiol (Ortho-Cyclen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
19
12
19
19
19
19
20
11
19
18
18
12
14
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12
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13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
Medicina genérica:
nombre
genérico,
1 (Marca
de1Referencia,
cobertura)
Medicina
genérica:
nombreNivel
genérico,
Nivel
(Marca de sin
Referencia,
sin
Medicina decobertura)
MARCA: NOMBRE DE MARCA
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
Producto Página
norgestimato/etinilestradiol (Ortho Tri-Cyclen) . . . . . . . . . . . . . . . . .
norgestrel/etinilestradiol (Lo/Ovral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nortriptilina (Pamelor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Norvasc) amlodipino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NORVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOVOLIN 70/30 – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOVOLIN N – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOVOLIN R – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOVOLOG MIX 70/30 – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOVOLOG – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOVOSEVEN/RT – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOXAFIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas orales de nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
suspensión de nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nistatina tópica (Mycostatin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nistatina/triamcinolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
13
16
14
12
13
13
13
13
13
19
11
11
20
20
20
pastillas vaginales de NYSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
O
Producto Página
(Paxil) paroxetina hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
multivitaminas pediátricas/flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
multivitaminas pediátricas/flúor/hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
vitaminas pediátricas ADC/flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
vitaminas pediátricas ADC/flúor/hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
PEGASYS – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PEG – electrolitos para solución (Colyte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PEG – electrolitos para solución (Nulytely) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PEG-INTRON – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
penicilina v potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
pentoxifilina de liberación prolongada (Trental) . . . . . . . . . . . . . . . .
19
(Percocet) pastillas de oxicodona/acetaminofén,
5/325, 7.5/325, 7.5/500, 10/325, 10/650 – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
permetrina en crema al 5% (Elimite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
fenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
PHENOBARBITAL 64.8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
fenitoína sódica de liberación prolongada (Dilantin) . . . . . . . . . . . .
18
octreotida (Sandostatin) – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
suspensión de fenitoína (Dilantin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
solución ótica de ofloxacino (Floxin Otic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
solución oftálmica de ofloxacino (Ocuflox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
solución de pilocarpina (Isopto Carpine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
omeprazol de liberación retardada (Prilosec) – QL . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de pilocarpina (Salagen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
OMEPRAZOLE (Prilosec OTC) – OTC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PINDOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
OMNITROPE – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
piroxicam (Feldene) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
ondansetrón ODT (Zofran ODT) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
PLAN-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
ondansetrón en solución oral y pastillas (Zofran) – QL . . . . . . . . . .
16
PLARETASE 8000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
orfenadrina/aspirina/cafeína 25/385/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
PLAVIX 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
citrato de orfenadrina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . .
18
solución de podofilox (Condylox) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
(Ortho Tri-Cyclen) norgestimato/etinilestradiol . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
solución de polimixina B/trimetoprim (Polytrim) . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas de oxcarbazepina (Trileptal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
pastillas efervescentes de bicarbonato/cloruro de potasio,
oxibutinina de liberación prolongada (Ditropan XL) – QL . . . . . . . .
16
25 mEq (K-Lyte/Cl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
oxibutinina – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
cápsulas de liberación prolongada de cloruro
cápsulas de oxicodona/acetaminofén, 5/500 (Tylox) – QL . . . . . . .
17
de potasio, 10 mEq (Micro-K 10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas de oxicodona/acetaminofén, 5/325, 7.5/325,
19
19
18
pastillas de liberación prolongada de cloruro
7.5/500, 10/325, 10/650 (Percocet) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
de potasio, 8 mEq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pastillas de oxicodona/aspirina, 5/325 (Percodan) – QL . . . . . . . . .
17
pastillas de liberación prolongada de cloruro
cápsulas de oxicodona (OxyIR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
de potasio, 10 mEq, 20 mEq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
oxicodona en solución concentrada, solución normal y pastillas
(Roxicodone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
oxicodona de liberación prolongada (Oxycontin) – QL . . . . . . . . . .
17
pastillas de OXYCODONE, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
P
18
18
pastillas de liberación prolongada de cloruro
de potasio, 10 mEq (K-Tabs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
paquetes de cloruro de potasio, 20 mEq (K-Lor) . . . . . . . . . . . . . . . .
19
solución de cloruro de potasio, 10%, 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
citrato de potasio/ácido cítrico en polvo, solución (Polycitra-K) . .
16
citrato de potasio de liberación prolongada (Urocit-K) . . . . . . . . . .
16
PANCRELIPASE de liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
fosfato de potasio/fosfatos de sodio (K-Phos Neutral) . . . . . . . . . . .
19
PANCRELIPASE de liberación inmediata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
(Pravachol) pravastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
PANCRELIPASE MST-16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
pravastatina (Pravachol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
PANCRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
prazosina (Minipress) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PANGESTYME CN/MT/UL/EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
suspensión de prednisolona acetato (Pred Forte) . . . . . . . . . . . . . . . 19
paroxetina hcl de liberación prolongada 12.5 mg, 25 mg
solución oftálmica al 1% de PREDNISOLONE SODIUM
(Paxil CR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
PHOSPHATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PAROXETINE HCL de liberación prolongada 37.5 mg . . . . . . . . . . . . .
16
solución de fosfato de sodio de prednisolona
imipramina hcl (Tofranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
(Orapred, Pediapred) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLAVE
19
13
Medicina genérica: nombre genérico, Nivel 1 (Marca de Referencia, sin cobertura)
Medicina de MARCA: NOMBRE DE MARCA, Nivel 2
Blue Cross
de Blue Select,
enero
de 2009
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
enero
de 2009
7
Producto Página
Producto Página
jarabe de prednisolona (Prelone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
gluconato de quinidina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . .
15
prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
sulfato de quinidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
solución de PREDNISONE, 5 mg/5 mL; pastillas, 50 mg . . . . . . . . . . .
13
QUINIDINE SULFATE de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PREMARIN en crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
PREMARIN en pastillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
R
PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
PREMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
cápsulas de ramipril (Altace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
ranitidina (Zantac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
multivitaminas prenatales/1 mg de ácido fólico . . . . . . . . . . . . . . . .
18
PREVPAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PREZISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
(Prilosec) omeprazol de liberación retardada – QL . . . . . . . . . . . . . .
15
PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
primidona (Mysoline) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
PRIMSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
(Prinivil) lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
PROAIR HFA – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
(Procardia XL) nifedipina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . .
14
supositorios de proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
pastillas de proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
PROCRIT – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
PROCTOFOAM HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
PROFILNINE SD – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
supositorios de prometazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
prometazina en jarabe y pastillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
propafenona (Rythmol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PROPANTHELINE BROMIDE 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PROPLEX T – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
pastillas de propoxifeno hcl/acetaminofén, 65/650 . . . . . . . . . . . . .
17
napsilato de propoxifeno/acetaminofén 50/325, 100/650
(Darvocet-N) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
propranolol de liberación prolongada (Inderal LA) . . . . . . . . . . . . . .
14
propranolol/hidroclorotiazida 40/25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
PROPRANOLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80/25 . . . . . . . . . . . . . .
14
solución de PROPRANOLOL, 20 mg/5 mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
pastillas de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
(Proscar) finasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
pastillas de PROSTIGMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
(Prozac) fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
PULMICORT FLEXHALER – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PULMICORT RESPULES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
(Purinethol) mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas de piridostigmina (Mestinon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Q
quinapril (Accupril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
quinapril/hidroclorotiazida (Accuretic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
CLAVE
8
RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
RAPTIVA – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
(Rebetol) cápsulas de ribavirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
REBIF – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
RECOMBINATE – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
REFACTO – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
RENAGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
(Requip) ropinirol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
RESTORIL 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
REVATIO – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
REVLIMID – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
REYATAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
cápsulas de ribavirina (Rebetol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
pastillas de ribavirina (Copegus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
rifampina (Rifadin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
(Risperdal) pastillas de risperidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
solución de RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
solución de RISPERIDONE, 1 mg/mL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
pastillas de risperidona (Risperdal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
ROFERON-A – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
ropinirol (Requip) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
(Roxicodone) oxicodona en solución concentrada,
solución normal y pastillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
S
salsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
cápsulas de selegilina (Eldepryl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
pastillas de SELEGILINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
sulfuro de selenio al 2.5% (Selsun) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
SELZENTRY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
SENSIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
SEROQUEL 200 mg, 300 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
SEROQUEL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
sertralina (Zoloft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
sulfadiazina de plata (Silvadene) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
simvastatina (Zocor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
solución para inhalación de SODIUM CHLORIDE, al 3% y 10% . . . .
15
citrato de sodio/ácido cítrico (Bicitra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
fluoruro de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
fluoruro de sodio en gel y crema dental (Prevident) . . . . . . . . . . . . .
20
poliestireno sulfonato sódico en polvo para suspensión rectal . .
21
SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
SOMAVERT – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Medicina genérica:
genérico,
1 (Marca
de1Referencia,
cobertura)
Medicinanombre
genérica:
nombreNivel
genérico,
Nivel
(Marca de sin
Referencia,
sin
Medicina decobertura)
MARCA: NOMBRE DE MARCA
Cross
and Shield
Blue Shield
of Florida
Guía
de Medicinasde
deBlue
BlueSelect,
Blue Blue
Cross
and Blue
of Florida
Guía de
Medicamentos
Select, enero de 2009
Producto Página
Producto Página
sotalol (Betapace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
sotalol (Betapace AF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
TOBRADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
espironolactona (Aldactone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
solución de tobramicina (Tobrex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
espironolactona/hidroclorotiazida 25/25 (Aldactazide) . . . . . . . . . .
14
TOBREX en ungüento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
(Sporanox) cápsulas de itraconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
solución de SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
TOPAMAX SPRINKLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
torsemida (Demadex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
STROMECTOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
TRACLEER – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
tramadol (Ultram) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
SUBUTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
trandolapril (Mavik) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
pastillas de sucralfato (Carafate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
tranilcipromina (Parnate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
solución oftálmica de prednisolona/sulfacetamida sódica . . . . . .
19
TRAVATAN – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
solución de sulfacetamida sódica (Bleph-10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
TRAVATAN Z – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
sulfacetamida sódica/azufre en crema y emulsión (Plexion) . . . . .
20
trazodona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
loción de sulfacetamida sódica/azufre (Sulfacet-R) . . . . . . . . . . . . .
19
20
cápsulas de tretinoína (Vesanoid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
SULFADIAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
tretinoína (Retin-A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim, Septra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
triamcinolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
sulfasalazina (Azulfidine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
pasta dental de triamcinolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
sulindaco (Clinoril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
cápsulas de triamtereno/hidroclorotiazida, 37.5/25 (Dyazide) . . .
15
SUPRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
cápsulas de triamtereno/hidroclorotiazida, 50/25 . . . . . . . . . . . . . .
15
SUSTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
pastillas de triamtereno/hidroclorotiazida,
SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
37.5/25 (Maxzide-25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SYMBICORT – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de triamtereno/hidroclorotiazida,
SYMLIN – SI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
75/50 (Maxzide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
trifluoperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
JERINGAS/AGUJAS – para la administración de medicinas
autoinyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
solución de trifluridina (Viroptic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
T
15
trihexifenidilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
cápsulas de trimetobenzamida (Tigan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
trimetoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
12
TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
TAMIFLU – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
TARCEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
cápsulas de TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
U
TASIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
TAZORAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ursodiol (Actigall) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
temazepam (Restoril) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
TEMODAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
terazosin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de terbinafina (Lamisil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
terbutalina (Brethine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
TESTIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
THALOMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
pastillas de liberación prolongada de teofilina
– 12 hr – Theochron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
pastillas de liberación prolongada de teofilina
t– 24 hr (Uniphyl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
tiotixeno (Navane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
solución de timolol maleato para gel (Timoptic-XE) . . . . . . . . . . . . .
19
solución de timolol maleato (Timoptic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
pastillas de TIMOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
tizanidina (Zanaflex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
CLAVE
16
V
VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ácido valproico (Depakene) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
VANCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
venlafaxina (Effexor) – QL, RS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
VENTAVIS – SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
verapamilo (Calan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
verapamilo de liberación prolongada (Calan SR) . . . . . . . . . . . . . . .
14
verapamilo de liberación prolongada (Verelan) . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
VESICARE – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
(Vicodin, Vicodin ES, Vicodin HP) pastillas
de hidrocodona/acetaminofén, 5/500, 7.5/750, 10/660 – QL . . . . .
17
VIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
VIDEX EC 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Medicina
Medicina genérica:
genérica: nombre
nombre genérico,
genérico, Nivel
Nivel 11 (Marca
(Marca de
de Referencia,
Referencia,sin
sincobertura)
cobertura)
Medicina
Medicina de
deMARCA:
MARCA:NOMBRE
NOMBREDE
DEMARCA,
MARCANivel 2
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shield of
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
9
Producto Página
VIGAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
VIRACEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
VIREAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Producto Página
W
warfarina (Coumadin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
WELCHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
(Wellbutrin) bupropión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
(Wellbutrin SR) bupropión de liberación prolongada – 12 hr . . . . . .
16
(Wellbutrin XL) bupropión de liberación prolongada – 24 hr . . . . . .
16
X
XELODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
XYNTHA – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Y
(Yasmin) drospirenona/etinilestradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
YODOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Z
zaleplón (Sonata) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
ZAVESCA – PA, SP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
zidovudina (Retrovir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
(Zithromax) azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
paquetes de ZITHROMAX, 1 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
(Zocor) simvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
zolpidem (Ambien) – QL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
(Zonegran) zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
zonisamida (Zonegran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
ZOVIRAX tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
ZYVOX – PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
Medicina genérica:
nombre
genérico,
Nivel
de1Referencia,
cobertura)
Medicinadrug:
Generic
genérica:
generic
nombre
name,
genérico,
Tier11(Marca
(Reference
Nivel
(Marca
Brand, not
de sin
Referencia,
covered)
sin
CLAVE CLAVE
KEY cobertura)
Medicina deBRAND
MARCA:
NOMBRE
MARCA,
2
drug:
BRANDDE
NAME,
Tier 2Nivel
– generic
name [generic version not available]
10
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
Lista de Medicinas Preferidas
ANTIINFECTIVOS
PENICILINAS
$$$$
etambutol (Myambutol)
$$$$
isoniazida/rifampina (Rifamate)
$$$$
pirazinamida
$$$$
rifampina (Rifadin)
MYCOBUTIN – rifabutina
$
amoxicilina
$$$$$
$
pastillas masticables de AMOXICILLIN, 400 mg
MICOSIS
$
gotas de AMOXIL – amoxicilina
$
fluconazol (Diflucan)
$
cápsulas de ampicilina
$
pastillas de ketoconazol
$
suspensión de AMPICILLIN
$$
pastillas de terbinafina (Lamisil)
$
penicilina v potasio
$$$
suspensión micronizada de griseofulvina (Grifulvin V)
$$
amoxicilina/clavulanato de potasio (Augmentin)
$$$
pastillas de nistatina
$$
dicloxacilina
$$$$
pastillas de GRIFULVIN V – griseofulvina micronizada
$$$$
AUGMENTIN en pastillas masticables de 250 mg y
suspensión – amoxicilina/clavulanato de potasio
$$$$$
ANCOBON – flucitosina
$$$$$
cápsulas de itraconazol (Sporanox)
$$$$$
NOXAFIL – posaconazol
$$$$$
solución de SPORANOX – itraconazol
$$$$$
VFEND – voriconazol
CEFALOSPORINAS
$
cefadroxilo
$
cefuroxima (Ceftin)
$
cefalexina (Keflex)
$$
cefdinir (Omnicef)
$$
cefpodoxima (Vantin)
$$$
suspensión de CEFACLOR, 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL
$$$
cefprozil
$$$$
SUPRAX – cefixima
MACROLIDAS
$
azitromicina (Zithromax)
$
claritromicina (Biaxin)
$
ERY-TAB – pastillas de eritromicina de liberación retardada
$
cápsulas de liberación retardada de ERYTHROMYCIN
$
ERYTHROMYCIN FILMTABS – a base de eritromicina
$
eritromicina etilsuccinato
$$
paquetes de ZITHROMAX, 1 g – azitromicina
TETRACICLINAS
$
doxiciclina hiclato
$
minociclina en cápsulas, pastillas (Minocin, Dynacin)
$
tetraciclina
$$$$$
demeclociclina (Declomycin)
FLUOROQUINOLONAS
$
pastillas de ciprofloxacina (Cipro)
$$$$
AVELOX – moxifloxacina
$$$$
suspensión de CIPRO – ciprofloxacina
SULFONAMIDAS
$
GANTRISIN PEDIATRIC – sulfisoxazol
$$$$$
SULFADIAZINE
AMINOGLUCÓSIDOS
$
neomicina sulfato
$$$$$
TOBI – tobramicina
TUBERCULOSIS
$
pastillas de isoniazida
$$$
jarabe de ISONIAZID
CLAVE
KEY
INFECCIONES VIRALES
• Citomegalovirus
$$$$$
GANCICLOVIR
$$$$$
VALCYTE – valganciclovir
• Hepatitis
$$$$$
BARACLUDE – entecavir
$$$$$
EPIVIR-HBV – lamivudina
$$$$$
HEPSERA – adefovir
$$$$$
PEGASYS – peginterferón alfa-2a – PA, SP
$$$$$
PEG-INTRON – peginterferón alfa-2b – PA, SP
$$$$$
cápsulas de ribavirina (Rebetol)
$$$$$
pastillas de ribavirina (Copegus)
• Herpes
$
aciclovir (Zovirax)
$$$$$
famciclovir (Famvir)
$$$$$
VALTREX – valaciclovir
• VIH / SIDA
$$$$
VIDEX EC 125 mg – didanosina de liberación retardada
$$$$
zidovudina (Retrovir)
$$$$$
APTIVUS – tipranavir
$$$$$
ATRIPLA – efavirenz/emtricitabina/tenofovir
$$$$$
COMBIVIR – lamivudina/zidovudina
$$$$$
CRIXIVAN – indinavir
$$$$$
didanosina de liberación retardada (Videx EC)
$$$$$
EMTRIVA – emtricitabina
$$$$$
EPIVIR – lamivudina
$$$$$
EPZICOM – abacavir/lamivudina
$$$$$
FUZEON – enfuvirtida – SP
$$$$$
INTELENCE – etravirina
$$$$$
INVIRASE – saquinavir
$$$$$
ISENTRESS – raltegravir
Medicina
genérica:
nombre
Nivel 1 (Marca
de Referencia,
Generic drug:
generic
name,genérico,
Tier 1 (Reference
Brand, not
covered) sin cobertura)
Medicina
de MARCA:
NOMBRE
Nivel[generic
2
BRAND drug:
BRAND NAME,
Tier DE
2 – MARCA,
generic name
version not available]
Blue Cross and Blue
Blue Shield
Shield of
of Florida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
11
MEDICINAS CONTRA EL CÁNCER
$$$$$
KALETRA – lopinavir/ritonavir
$$$$$
LEXIVA – fosamprenavir
ACTIMMUNE – interferón gamma-1b – SP
$$$$$
NORVIR – ritonavir
ALKERAN – melfalán
$$$$$
PREZISTA – darunavir
ARIMIDEX – anastrozol
$$$$$
RESCRIPTOR – delavirdina
AROMASIN – exemestano
$$$$$
REYATAZ – atazanavir
CASODEX – bicalutamida
$$$$$
SELZENTRY – maraviroc
CEENU – lomustina
$$$$$
SUSTIVA – efavirenz
pastillas de CYCLOPHOSPHAMIDE
$$$$$
TRIZIVIR – abacavir/lamivudina/zidovudina
EMCYT – estramustina
$$$$$
TRUVADA – emtricitabina/tenofovir
cápsulas de etopósido
$$$$$
VIDEX – didanosina
FARESTON – toremifeno
$$$$$
VIRACEPT – nelfinavir
FEMARA – letrozol
$$$$$
VIRAMUNE – nevirapina
flutamida
$$$$$
VIREAD – tenofovir
GLEEVEC – imatinib
$$$$$
ZERIT – estavudina
HEXALEN – altretamina
$$$$$
ZIAGEN – abacavir
cápsulas de HYCAMTIN – topotecán
• Influenza
$$$$
hidroxiurea (Hydrea)
TAMIFLU – oseltamivir – QL
INTRON A – interferón alfa-2b – PA, SP
MALARIA
IRESSA – gefitinib
$
fosfato de cloroquina (Aralen)
pastillas de leucovorina cálcica, 5 mg, 25 mg
$
DARAPRIM – pirimetamina
pastillas de LEUCOVORIN CALCIUM, 10 mg, 15 mg
$
FANSIDAR – sulfadoxina/pirimetamina
LEUKERAN – clorambucilo
$
hidroxicloroquina (Plaquenil)
leuprolide (Lupron) – PA, SP
$
PRIMAQUINE PHOSPHATE
LYSODREN – mitotano
$$
mefloquina (Lariam)
MATULANE – procarbazina
$$$$
MALARONE – atovacuona/proguanil
megestrol (Megace)
PARASITOSIS
mercaptopurina (Purinethol)
$
mebendazol
pastillas de MESNEX – mesna
$
MINTEZOL – tiabendazol
pastillas de metotrexato
$
STROMECTOL – ivermectina
MYLERAN – busulfano
$$$$
ALBENZA – albendazol
NEXAVAR – sorafenib
$$$$
BILTRICIDE – prazicuantel
NILANDRON – nilutamida
OTROS ANTIinfectivos
ROFERON-A – interferón alfa-2a – PA, SP
$
clindamicina (Cleocin)
SPRYCEL – dasatinib
$
DAPSONE
SUTENT – sunitinib
$
eritromicina/sulfisoxazol (Pediazole)
TABLOID – tioguanina
$
metronidazol en pastillas (Flagyl)
tamoxifeno
$
sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim, Septra)
TARCEVA – erlotinib
$
trimetoprim
cápsulas de TARGRETIN – bexaroteno
$$
PRIMSOL – trimetoprim
TASIGNA – nilotinib
$$$
CLEOCIN PEDIATRIC – clindamicina
TEMODAR – temozolomida
$$$
YODOXIN – iodoquinol
cápsulas de tretinoína (Vesanoid)
$$$$
ALINIA – nitazoxanida
TYKERB – lapatinib
$$$$
NEBUPENT – pentamidina
XELODA – capecitabina
$$$$$
MEPRON – atovacuona
ZOLINZA – vorinostat
$$$$$
VANCOCIN – vancomicina
$$$$$
ZYVOX – linezolid – PA
HORMONAS, MEDICINAS CONTRA LA DIABETES
Y SIMILARES
CORTICOSTEROIDES
CLAVE
12
Medicina genérica:
genérico,
Nivel
de Referencia,
cobertura)
Generic nombre
drug: generic
name,
Tier11(Marca
(Reference
Brand, notsin
covered)
KEY MARCA:
Medicina deBRAND
NOMBRE
MARCA
drug:
BRANDDE
NAME,
Tier 2 – generic name [generic version not available]
Blue Cross
de Blue Select,
de 2009
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
$
acetato de cortisona
$$
noretindrona/mestranol (Ortho-Novum 1/50)
$
pastillas de dexametasona, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg
$$
norgestimato/etinilestradiol (Ortho-Cyclen)
$
DEXAMETHASONE en elíxir, solución; pastillas, 0.5 mg, 0.75 mg,
1 mg, 2 mg
$$
norgestimato/etinilestradiol (Ortho Tri-Cyclen)
$$
norgestrel/etinilestradiol (Lo/Ovral)
$$
PLAN-B – levonorgestrel
$$$
desogestrel/etinilestradiol (Mircette)
$$$
drospirenona/etinilestradiol (Yasmin)
$
fludrocortisona
$
hidrocortisona (Cortef)
$
metilprednisolona (Medrol)
$
solución de fosfato de sodio de prednisolona (Orapred,
Pediapred)
$
jarabe de prednisolona (Prelone)
$
prednisona
$$
solución de PREDNISONE, 5 mg/5 mL; pastillas, 50 mg
$$$$$
ENTOCORT EC – budesonida de liberación prolongada
HORMONAS MASCULINAS
$$$$
ANDROXY – fluoximesterona
$$$$$
danazol
$$$$$
TESTIM – testosterona
ESTRÓGENOS
$
pastillas de estradiol (Estrace)
$
estropipato (Ogen)
$$
parches de estradiol (Climara)
$$
MENEST – estrógenos esterificados
$$$
DIVIGEL – estradiol
$$$
estradiol/acetato de noretindrona 1/0.5 mg (Activella)
$$$
PREMARIN – estrógenos conjugados
$$$
PREMPHASE – estrógenos conjugados/
medroxiprogesterona
$$$
PREMPRO – estrógenos conjugados/medroxiprogesterona
DIABETES
$
glimepirida (Amaryl)
$
glipizida (Glucotrol)
$
glipizida de liberación prolongada (Glucotrol XL)
$
gliburida (Micronase)
$
gliburida micronizada (Glynase)
$
metformina (Glucophage)
$
metformina de liberación prolongada (Glucophage XR)
$$
gliburida/metformina (Glucovance)
$$$
acarbosa (Precose)
$$$
GLYBURIDE, distribuidor de Diabeta
$$$$
GLUCAGON EMERGENCY KIT – SI
$$$$
PROGLYCEM – diazóxido
$$$$$
ACTOS – pioglitazona – RS
$$$$$
BYETTA – exenatida – RS, SI
$$$$$
JANUMET – sitagliptina/metformina – QL
$$$$$
JANUVIA – sitagliptina – QL
$$$$$
SYMLIN – pramlintida – SI
• Insulin
Rápida
$$$$
APIDRA – insulina glulisina – SI
$
acetato de medroxiprogesterona (Provera)
$$$$
NOVOLOG – insulina aspart – SI
$
acetato de noretindrona (Aygestin)
Corta
PROGESTINAS
ANTICONCEPTIVOS
$$$
NOVOLIN R – insulina regular – SI
$$
desogestrel/etinilestradiol (Cyclessa)
Intermedia
$$
desogestrel/etinilestradiol (Ortho-Cept)
$$$
NOVOLIN N – insulina isofánica – SI
$$
etinodiol/etinilestradiol (Demulen)
$$$
NOVOLIN 70/30 – insulina isofánica/regular – SI
$$
levonorgestrel/etinilestradiol (Alesse)
$$$$
NOVOLOG MIX 70/30 – insulina aspart protamina/aspart – SI
$$
levonorgestrel/etinilestradiol (Levlite)
Insulina Basal
$$
levonorgestrel/etinilestradiol (Nordette)
$$$$
LANTUS – insulina glargina – SI
$$
levonorgestrel/etinilestradiol (Seasonale)
$$$$
LEVEMIR – insulina detemir – SI
$$
levonorgestrel/etinilestradiol (Triphasil)
REGULACIÓN DE LA TIROIDES
$$
noretindrona (Nor-QD)
$
levotiroxina – incluye Levoxyl (Synthroid)
$$
noretindrona (Ortho Micronor)
$
propiltiouracilo
$$
acetato de noretindrona/etinilestradiol (Loestrin)
$
SYNTHROID – levotiroxina
$$
acetato de noretindrona/etinilestradiol/Fe (Loestrin Fe)
$$
CYTOMEL – liotironina
$$
noretindrona/etinilestradiol (Modicon)
$$
metimazol (Tapazole)
$$
noretindrona/etinilestradiol (Ortho-Novum 1/35)
HORMONA DEL CRECIMIENTO
$$
noretindrona/etinilestradiol (Ortho-Novum 7/7/7)
$$$$$
INCRELEX – mecasermina – PA, SP
$$
noretindrona/etinilestradiol (Ovcon 35)
$$$$$
NORDITROPIN – somatropina – PA, SP
$$
noretindrona/etinilestradiol (Tri-Norinyl)
$$$$$
OMNITROPE – somatropina – PA, SP
KEY
CLAVE
Generic drug:
generic
name,genérico,
Tier 1 (Reference
Brand, not
covered) sin cobertura)
Medicina
genérica:
nombre
Nivel 1 (Marca
de Referencia,
BRAND drug:
BRAND NAME,
Tier DE
2 – MARCA
generic name [generic version not available]
Medicina
de MARCA:
NOMBRE
Blue Cross and Blue
Blue Shield
Shield of
of Florida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
de Blue Select,
de 2009
13
OTRAS HORMONAS Y MEDICINAS RELACIONADAS
$
pastillas de propranolol
$
pastillas de alendronato (Fosamax) – QL
$
propranolol/hidroclorotiazida 40/25
$
METHERGINE – metilergonovina
$$
bisoprolol (Zebeta)
$$$
calcitonina-salmon nasal – Fortical
$$
carvedilol (Coreg)
$$$$
desmopresina nasal (DDAVP)
$$
propranolol de liberación prolongada (Inderal LA)
$$$$
EVISTA – raloxifeno
$$
solución de PROPRANOLOL, 20 mg/5 mL
$$$$
MIACALCIN nasal – calcitonina-salmon
$$
PROPRANOLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80/25
$$$$$
cabergolina
$$
TIMOLOL
$$$$$
desmopresina inyectable (DDAVP) – SI
$$$
PINDOLOL
$$$$$
pastillas de desmopresina (DDAVP)
$$$$$
octreotida (Sandostatin) – SP
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Y
COMBINACIONES
$$$$$
SENSIPAR – cinacalcet
$$$$$
SOMAVERT – pegvisomant – SP
$$$$$
ZEMPLAR – paricalcitol
MEDICINAS PARA EL CORAZÓN Y EL APARATO
CIRCULATORIO
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA
ANGIOTENSINA (ACE, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Y
COMBINACIONES
$
benazepril (Lotensin)
$
benazepril/hidroclorotiazida (Lotensin HCT)
$
captopril (Capoten)
$
captopril/hidroclorotiazida
$
enalapril (Vasotec)
$
enalapril/hidroclorotiazida (Vaseretic)
$
fosinopril (Monopril)
$
lisinopril (Prinivil)
$
lisinopril/hidroclorotiazida (Prinzide)
$
moexipril/hidroclorotiazida (Uniretic)
$
quinapril (Accupril)
$
cápsulas de ramipril (Altace)
$
trandolapril (Mavik)
$$
fosinopril/hidroclorotiazida (Monopril HCT)
$$
moexipril (Univasc)
$$
quinapril/hidroclorotiazida (Accuretic)
diltiazem (Cardizem)
$
verapamilo (Calan)
$
verapamilo de liberación prolongada (Calan SR)
$$
diltiazem de liberación prolongada (Dilacor XR)
$$
nifedipina de liberación prolongada (Adalat CC)
$$
nifedipina de liberación prolongada (Procardia XL)
$$
verapamilo de liberación prolongada (Verelan)
$$$
amlodipino/benazepril (Lotrel)
$$$
diltiazem de liberación prolongada (Cardizem CD)
$$$
diltiazem de liberación prolongada (Tiazac)
$$$
felodipino de liberación prolongada
$
isosorbida dinitrato (Isordil)
$
isosorbida mononitrato de liberación prolongada
$
ungüento de NITRO-BID – nitroglicerina
$
pastillas sublinguales de nitroglicerina (Nitrostat)
$$
isosorbida mononitrato (Monoket)
$$
parches de nitroglicerina (Nitro-Dur)
PARA REDUCIR EL COLESTEROL
$$$
DIOVAN – valsartán – RS
$$$$
DIOVAN HCT – valsartán/hidroclorotiazida – RS
BETABLOQUEANTES Y COMBINACIONES
$
acebutolol (Sectral)
$
atenolol (Tenormin)
$
atenolol/clortalidona (Tenoretic)
$
bisoprolol/hidroclorotiazida (Ziac)
$
labetalol (Trandate)
$
succinato de metoprolol de liberación prolongada
(Toprol XL)
$
metoprolol tartrato (Lopressor)
$
nadolol (Corgard)
14
amlodipino (Norvasc)
$
DOLOR EN EL PECHO
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIONTENSINA
II (ARB, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Y COMBINACIONES
CLAVE
$
$
gemfibrozil (Lopid)
$
lovastatina (Mevacor)
$
pravastatina (Pravachol)
$
simvastatina (Zocor)
$$$
colestiramina (Questran, Questran Light)
$$$
fenofibrato micronizado, cápsulas, 67 mg, 134 mg, 200
mg (Lofibra)
$$$
pastillas de fenofibrato, 54 mg, 160 mg (Lofibra)
$$$$
CRESTOR – rosuvastatina – RS
$$$$
NIASPAN – niacina de liberación prolongada
$$$$$
WELCHOL – colesevelam
RETENCIÓN DE LÍQUIDOS
$
acetazolamida
$
amilorida/hidroclorotiazida
$
bumetanida (Bumex)
$
clorotiazida
$
clortalidona 25 mg, 50 mg
$
solución de furosemida, 10 mg/mL; pastillas (Lasix)
Medicina genérica:
genérico,
NivelTier
1 (Marca
de Referencia,
sincovered)
cobertura)
Genericnombre
drug: generic
name,
1 (Reference
Brand, not
KEY BRAND drug:
Medicina de MARCA:
NOMBRE
DENAME,
MARCA,
2
BRAND
TierNivel
2 – generic
name [generic version not available]
Blue Cross
de Blue Select,
de 2009
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
$
cápsulas de hidroclorotiazida (Microzide)
ANTIHISTAMÍNICOS
$
pastillas de hidroclorotiazida, 25 mg, 50 mg
DE
loratadina (Claritin)
$
indapamida
$
supositorios de prometazina
$
metazolamida
$
prometazina en jarabe y pastillas
$
espironolactona (Aldactone)
$$
ciproheptadina
$
espironolactona/hidroclorotiazida 25/25 (Aldactazide)
PRODUCTOS NASALES
$
cápsulas de triamtereno/hidroclorotiazida, 37.5/25
(Dyazide)
$$
flunisolida (Nasarel) – QL
$$
flunisolida 25 mcg/spray – QL
$
pastillas de triamtereno/hidroclorotiazida, 37.5/25
(Maxzide-25)
$$
fluticasona (Flonase) – QL
$
pastillas de triamtereno/hidroclorotiazida, 75/50
(Maxzide)
$$
ipratropio (Atrovent) – QL
TOS/RESFRIADO/ALERGIA
$$
AMILORIDE
$$
metolazona (Zaroxolyn)
$$
torsemida (Demadex)
$$
cápsulas de triamtereno/hidroclorotiazida, 50/25
RITMO CARDÍACO
$
bromfeniramina/pseudoefedrina en cápsulas de liberación
prolongada, 6/60
$
solución de codeína/guaifenesina, 10/100 por 5 mL
$
pastillas de codeína/guaifenesina, 10/300 (Brontex)
$$
solución para inhalación de SODIUM CHLORIDE, al 3% y
10%
acetilcisteína
$
sotalol (Betapace)
$$$$
$$
amiodarona
$$
sulfato de quinidina
ASMA/ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(COPD, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
$$$
disopiramida (Norpace)
$
sulfato de albuterol en jarabe, pastillas
$$$
disopiramida de liberación prolongada 150 mg (Norpace
CR)
$
pastillas de liberación prolongada de teofilina – 12 hr –
Theochron
$$$
flecainida (Tambocor)
$$
solución para inhalación de sulfato de albuterol
$$$
propafenona (Rythmol)
$$
PROAIR HFA – sulfato de albuterol – QL
$$$
gluconato de quinidina de liberación prolongada
$$$
solución para inhalación de cromolín sódico
$$$
QUINIDINE SULFATE de liberación prolongada
$$$
solución para inhalación de ipratropio
$$$
sotalol (Betapace AF)
$$$
ipratropio/sulfato de albuterol (Duoneb)
$$$$
MEXILETINE
$$$
terbutalina (Brethine)
$$$
pastillas de liberación prolongada de teofilina – 24 hr
(Uniphyl)
$$$$
ATROVENT HFA – ipratropio – QL
$$$$$
PULMICORT FLEXHALER – budesonida – QL
$$$$$
PULMICORT RESPULES – budesonida
$$$$$
SYMBICORT – budesonida/formoterol – QL
OTRAS MEDICINAS PARA EL CORAZÓN
$
clonidina (Catapres)
$
pastillas de digoxina (Lanoxin)
$
doxazosina (Cardura)
$
metildopa
$
terazosina
$$
solución de DIGOXIN
$$
guanfacina (Tenex)
$$
hidralazina
$$
minoxidil
$$
prazosina (Minipress)
$$$$
midodrina (Proamatine)
$$$$$
LETAIRIS – ambrisentan – SP
$$$$$
REVATIO – sildenafil – PA, SP
$$$$$
TRACLEER – bosentano – SP
$$$$$
VENTAVIS – iloprost – SP
KITS PARA LAS REACCIONES ALÉRGICAS
$$$
EPIPEN – epinefrina – SI
$$$
EPIPEN JR – epinefrina – SI
Medicinas para el aparato RESPIRATORIO
CLAVE
KEY
OTRAS MEDICINAS PARA EL APARATO RESPIRATORIO
$$$$$
PULMOZYME – dornasa alfa
MEDICINAS PARA EL APARATO
GASTROINTESTINAL
LAXANTES
$
lactulosa
$
PEG – electrolitos para solución (Colyte)
$
PEG – electrolitos para solución (Nulytely)
ÚLCERA/ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
(GERD, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
OTC
OMEPRAZOL (Prilosec OTC)
$
cimetidina
$
diciclomina (Bentyl)
$
famotidina (Pepcid)
$
ranitidina (Zantac)
Medicinadrug:
genérica:
nombre
Nivel 1 (Marca
de Referencia,
Generic
generic
name,genérico,
Tier 1 (Reference
Brand, not
covered) sin cobertura)
Medicina
de MARCA:
NOMBRE
Nivel[generic
2
BRAND
drug:
BRAND NAME,
Tier DE
2 – MARCA,
generic name
version not available]
Blue Cross and
de Blue Select,
de 2009
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
15
$$
glucopirrolato (Robinul)
$
oxibutinina – QL
$$$
suspensión de CARAFATE – sucralfato
$$$$
oxibutinina de liberación prolongada (Ditropan XL) – QL
$$$
cápsulas de hiosciamina de liberación prolongada
(Levsinex)
$$$$
VESICARE – solifenacina – QL
$$$
pastillas de hiosciamina de liberación prolongada
(Levbid)
$$$
omeprazol de liberación retardada (Prilosec) – QL $$$
PROPANTHELINE BROMIDE 15 mg
$$$
pastillas de sucralfato (Carafate)
$$$$
hiosciamina (Levsin)
$$$$
misoprostol (Cytotec)
$$$$$
PREVPAC – amoxicilina + claritromicina + lansoprazol de
liberación retardada
NÁUSEA Y VÓMITO
PRODUCTOS VAGINALES
$$
ACID JELLY – ácido acético
$$
clindamicina en crema (Cleocin)
$$
metronidazol (MetroGel-Vaginal)
$$
PREMARIN en crema – estrógenos conjugados
$$$
supositorios de CLEOCIN – clindamicina
$$$
pastillas vaginales de NYSTATIN
$$$$
AVC en crema – sulfanilamida
OTRAS MEDICINAS PARA EL APARATO GENITOURINARIO
$$
K-PHOS MF – fosfatos ácidos de sodio/potasio
$
meclizina 12.5 mg, 25 mg (Antivert)
$$
K-PHOS NO. 2 – fosfatos ácidos de sodio/potasio
$
cápsulas de trimetobenzamida (Tigan)
$$
citrato de potasio de liberación prolongada (Urocit-K)
$$$
ondansetrón ODT (Zofran ODT) – QL
$$
citrato de sodio/ácido cítrico (Bicitra)
$$$
ondansetrón en solución oral y pastillas (Zofran) – QL
$$$
finasterida (Proscar)
cápsulas de EMEND – aprepitant – QL
$$$
citrato de potasio/ácido cítrico en polvo, solución
(Polycitra-K)
$$$$$
CYSTAGON – cisteamina
$$$$$
ENZIMAS DIGESTIVAS – Productos para las enzimas pancreáticas:
$$$$$
DYGASE
$$$$$
LAPASE
$$$$$
LIPRAM 4500/PN/UL
$$$$$
PANCRELIPASE de liberación retardada
$$$$$
PANCRELIPASE de liberación inmediata
$$$$$
PANCRELIPASE MST-16
$$$$$
PANCRON
$$$$$
PANGESTYME CN/MT/UL/EC
$$$$$
PLARETASE 8000
MEDICINAS PARA EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
ANSIEDAD
OTRAS MEDICINAS PARA EL APARATO GASTROINTESTINAL
$
difenoxilato/atropina (Lomotil)
$
lactulosa – encefalopatía
$
metoclopramida (Reglan)
$
sulfasalazina (Azulfidine)
$$$$
acetato de calcio (Phoslo)
$$$$
PHOSLO – acetato de calcio
$$$$
ursodiol (Actigall)
$$$$$
ASACOL – mesalamina de liberación retardada
$$$$$
CANASA – mesalamina
$$$$$
LIALDA – mesalamina de liberación retardada
$$$$$
enema de mesalamina
$$$$$
PENTASA – mesalamina de liberación prolongada
$$$$$
RENAGEL – sevelamer
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
$
nitrofurantoína monohidrato/macrocristales (Macrobid)
$$
nitrofurantoína en macrocristales (Macrodantin)
CLAVE
16
alprazolam (Xanax)
$
buspirona (Buspar)
$
diazepam (Valium)
$
solución oral de DIAZEPAM, 5 mg/5 mL
$
hidroxizina hcl
$
pamoato de hidroxizina (Vistaril)
$
lorazepam (Ativan)
DEPRESIÓN
MEDICINAS PARA EL APARATO
GENITOURINARIO
ESPASMOS DE LAS VÍAS URINARIAS
$
$
amitriptilina
$
citalopram (Celexa)
$
doxepina
$
fluoxetina (Prozac)
$
mirtazapina (Remeron)
$
nortriptilina (Pamelor)
$
paroxetina hcl (Paxil)
$
sertralina (Zoloft)
$
trazodona
$$
bupropión (Wellbutrin)
$$
clomipramina (Anafranil)
$$
desipramina (Norpramin)
$$
imipramina hcl (Tofranil)
$$$
bupropión de liberación prolongada – 12 hr (Wellbutrin
SR)
$$$
bupropión de liberación prolongada – 24 hr (Wellbutrin
XL)
$$$
tranilcipromina (Parnate)
Medicina genérica:
nombre
genérico,
Nivel
de Referencia,
cobertura)
Generic drug:
generic
name,
Tier11(Marca
(Reference
Brand, not sin
covered)
KEY MARCA:
Medicina deBRAND
NOMBRE
MARCA,
2
drug:
BRANDDE
NAME,
Tier 2Nivel
– generic
name [generic version not available]
de Blue Select,
de 2009
Blue Cross and Blue
Blue Shield
Shield of
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
$$$$
CYMBALTA – duloxetina de liberación retardada – QL, RS
$$$$
$$$$
paroxetina hcl de liberación prolongada 12.5 mg, 25 mg
(Paxil CR)
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
$$$$
PAROXETINE HCL de liberación prolongada 37.5 mg
$$$$$
AVONEX – interferón beta-1a – SP
$$$$
venlafaxina (Effexor) – QL, RS
$$$$$
COPAXONE – glatiramer – SP
$$$$$
IMIPRAMINE PAMOATE
$$$$$
REBIF – interferón beta-1a – SP
TRASTORNOS BIPOLARES Y PSICÓTICO
dextroanfetamina de liberación prolongada (Dexedrine
Spansule) – QL
OTRAS MEDICINAS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
$
clorpromazina
$$$
bupropión de liberación prolongada (Zyban)
$
flufenazina hcl
$$$$
ANTABUSE – disulfiram
$
solución oral de lactato de haloperidol
$$$$$
EXELON en cápsulas, solución – rivastigmina
$
pastillas de haloperidol
$$$$$
parches de EXELON – rivastigmina
$
cápsulas de carbonato de litio
ANALGÉSICOS
$
LITHIUM CARBONATE cápsulas, 600 mg; pastillas, 300 mg
NO OPIOIDES
$
supositorios de proclorperazina
$
pastillas de butalbital/acetaminofén, 50/325 (Phrenilin)
$
pastillas de proclorperazina
$
$
tiotixeno (Navane)
cápsulas de butalbital/acetaminofén/cafeína, 50/325/40
(Esgic) – QL
$$
carbonato de litio de liberación prolongada 300 mg
(Lithobid)
$
pastillas de butalbital/acetaminofén/cafeína, 50/325/40
(Fioricet) – QL
$$
carbonato de litio de liberación prolongada 450 mg
$
$$
perfenazina
cápsulas de butalbital/aspirina/cafeína, 50/325/40
(Fiorinal) – QL
$$
trifluoperazina
$
pastillas de butalbital/aspirina/cafeína, 50/325/40
$$$
clozapina 25 mg, 50 mg, 100 mg (Clozaril)
$
salsalato
$$$
citrato de litio
$$
pastillas de butalbital/acetaminofén, 50/650 (Sedapap)
$$$
loxapina
$$$
pastillas de butalbital/acetaminofén/cafeína, 50/500/40
(Esgic Plus) – QL
$$$$
solución de RISPERIDONE, 1 mg/mL
OPIOIDES
$$$$$
ABILIFY– aripiprazol
$
acetaminofén/codeína (Tylenol w/Codeine) – QL
$$$$$
CLOZAPINE 200 mg
$
aspirina/codeína
$$$$$
GEODON – ziprasidona
$
CODEINE SULFATE 15 mg
$$$$$
solución de RISPERDAL – risperidona
$
sulfato de codeína 30 mg, 60 mg
$$$$$
pastillas de risperidona (Risperdal)
$
cápsulas de hidrocodona/acetaminofén, 5/500
$$$$$
SEROQUEL 200 mg, 300 mg, 400 mg – quetiapina
$
$$$$$
SEROQUEL XR – quetiapina de liberación prolongada
pastillas de hidrocodona/acetaminofén, 2.5/500, 5/500,
7.5/500, 10/500 (Lortab) – QL
$
pastillas de hidrocodona/acetaminofén, 5/325, 7.5/325,
10/325 (Norco) – QL
$
pastillas de hidrocodona/acetaminofén, 5/500, 7.5/750,
10/660 (Vicodin, Vicodin ES, Vicodin HP) – QL
$
pastillas de hidrocodona/acetaminofén, 7.5/650, 10/650
(Lorcet, Lorcet Plus) – QL
SOMNÍFEROS
$
supositorios de CHLORAL HYDRATE
$
jarabe de hidrato de cloral
$
estazolam
$
fenobarbital
$
PHENOBARBITAL 64.8 mg
$
pastillas de hidromorfona (Dilaudid)
$
temazepam (Restoril)
$
metadona en solución concentrada y pastillas
$
zaleplón (Sonata) – QL
$
$
zolpidem (Ambien) – QL
sulfato de morfina en solución concentrada, 20 mg/mL;
pastillas
$$$$
RESTORIL 7.5 mg – temazepam
$
cápsulas de oxicodona (OxyIR)
$
sales combinadas de anfetamina/dextroanfetamina
(Adderall) – QL
oxicodona en solución concentrada, solución normal y
pastillas (Roxicodone)
$
cápsulas de oxicodona/acetaminofén, 5/500 (Tylox) – QL
$$
dextroanfetamina
$
$$
metilfenidato (Ritalin) – QL
pastillas de oxicodona/acetaminofén, 5/325, 7.5/325,
7.5/500, 10/325, 10/650 (Percocet) – QL
$$
metilfenidato de liberación prolongada (Metadate ER,
Ritalin SR) – QL
$
pastillas de propoxifeno hcl/acetaminofén, 65/650
$
napsilato de propoxifeno/acetaminofén 50/325, 100/650
(Darvocet-N) – QL
HIPERACTIVIDAD/NARCOLEPSIA
$$
KEY
CLAVE
Generic
generic
name,genérico,
Tier 1 (Reference
Brand, not
covered) sin cobertura)
Medicinadrug:
genérica:
nombre
Nivel 1 (Marca
de Referencia,
BRAND
drug:
BRAND NAME,
Tier DE
2 – MARCA,
generic name
version not available]
Medicina
de MARCA:
NOMBRE
Nivel[generic
2
Blue Cross and
de Blue Select,
de 2009
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
17
$
tramadol (Ultram)
$$
probenecid
$$
cápsulas de butalbital/aspirina/cafeína/codeína (Fiorinal
w/Codeine) – QL
$$$
probenecid/colchicina
$$
solución de hidrocodona/acetaminofén, 7.5/500 por 15
mL (Lortab) – QL
$$
pastillas de hidrocodona/acetaminofén, 10/750
(Maxidone) – QL
$$
$$
MEDICINAS PARA EL SISTEMA
NEUROMUSCULAR
CONVULSIONES
$
carbamazepina (Tegretol)
solución de METHADONE, 5 mg/5 mL, 10 mg/5 mL
$
clonazepam (Klonopin)
solución de MORPHINE SULFATE, 10 mg/5 mL, 20 mg/5 mL
$
suspensión de fenitoína (Dilantin)
$$
supositorios de sulfato de morfina, 5 mg, 10 mg, 20 mg
$$
gabapentina en cápsulas, pastillas (Neurontin)
$$
pastillas de OXYCODONE, 10 mg, 20 mg
$$$
$$
pastillas de oxicodona/aspirina, 5/325 (Percodan) – QL
cápsulas de DILANTIN – fenitoína sódica de liberación
prolongada
$$$
sulfato de morfina de liberación prolongada (MS Contin)
– QL
$$$
DILANTIN INFATABS – fenitoína
$$$
divalproato de liberación retardada (Depakote)
$$$$$
ACTIQ – fentanilo citrato – PA, QL
$$$
fenitoína sódica de liberación prolongada (Dilantin)
$$$$$
FENTANYL CITRATE (fentanilo citrato para administración
transmucosa) – PA, QL
$$$
primidona (Mysoline)
$$$
ácido valproico (Depakene)
$$$$$
parches de fentanilo (Duragesic) – QL
$$$
zonisamida (Zonegran)
$$$$$
oxicodona de liberación prolongada (Oxycontin) – QL
$$$$
DEPAKOTE SPRINKLES – divalproato
$$$$$
SUBOXONE – buprenorfina/naloxona
$$$$
etosuximida (Zarontin)
$$$$$
SUBUTEX – buprenorfina
$$$$
solución de NEURONTIN – gabapentina
$$$$$
DIASTAT – diazepam
ARTRITIS REUMATOIDE Y OSTEOARTRITIS
$
etodolac
$$$$$
DEPAKOTE ER – divalproato de liberación prolongada
$
ibuprofeno
$$$$$
KEPPRA – levetiracetam
$
pastillas de meloxicam (Mobic)
$$$$$
LAMICTAL, Kit Inicial – lamotrigina
$
naproxeno (Naprosyn)
$$$$$
lamotrigina (Lamictal)
$
naproxeno sódico (Anaprox)
$$$$$
$
piroxicam (Feldene)
pastillas de levetiracetam, 250 mg, 500 mg, 750 mg
(Keppra)
$
sulindaco (Clinoril)
$$$$$
pastillas de oxcarbazepina (Trileptal)
$$
diclofenac sódico de liberación retardada 50 mg, 75 mg
(Voltaren)
$$$$$
TOPAMAX – topiramato
$$$$$
TOPAMAX SPRINKLE – topiramato
$$
diclofenac sódico de liberación prolongada (Voltaren XR)
ENFERMEDAD DE PARKINSON
$$
DIFLUNISAL
$
benztropina
$$
cápsulas de indometacina
$
trihexifenidilo
$$
supositorios de INDOMETHACIN
$$
amantadina en cápsulas, jarabe
$$
leflunomida (Arava)
$$
cápsulas de selegilina (Eldepryl)
$$$
nabumetona
$$$
pastillas de AMANTADINE
$$$$
DICLOFENAC SODIUM (pastillas de diclofenac sódico de
liberación retardada), 25 mg
$$$
carbidopa/levodopa (Sinemet)
$$$$$
ENBREL – etanercept – PA, SP
$$$
ropinirol (Requip)
$$$$$
HUMIRA – adalimumab – PA, SP
$$$$
bromocriptina (Parlodel)
$$$$$
suspensión de MELOXICAM
$$$$
carbidopa/levodopa de liberación prolongada (Sinemet
CR)
MIGRAÑAS
$$$$
pastillas de SELEGILINE
$
acetaminofén/isometepteno/dicloralfenazona (Midrin)
$$$$$
carbidopa/levodopa (Parcopa)
$$$$$
IMITREX inyectable – sumatriptán – QL, SI
$$$$$
COMTAN – entacapone
$$$$$
IMITREX nasal – sumatriptán – QL
$$$$$
MIRAPEX – pramipexol
$$$$$
pastillas de IMITREX – sumatriptán – QL
RELAJANTES MUSCULARES
GOTA
$
baclofeno
$
alopurinol
$
clorzoxazona
$
colchicina
$
ciclobenzaprina (Flexeril)
CLAVE
18
Generic nombre
drug: generic
name,
Tier11(Marca
(Reference
Brand, notsin
covered)
Medicina genérica:
genérico,
Nivel
de Referencia,
cobertura)
KEY
drug:
BRANDDE
NAME,
Tier 2Nivel
– generic
name [generic
not available]
Medicina deBRAND
MARCA:
NOMBRE
MARCA,
2 - nombre
genéricoversion
(sin versión
genérica)
Blue Cross
de Blue Select,
de 2009
Cross and
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
$
metocarbamol (Robaxin)
$$$$
DROXIA – hidroxiurea
$
citrato de orfenadrina de liberación prolongada
$$$$
PLAVIX 75 mg – clopidogrel
$
tizanidina (Zanaflex)
$$$$$
ARANESP – darbepoetina – PA, SP
$$
orfenadrina/aspirina/cafeína 25/385/30
$$$$$
LEUKINE – sargramostim – PA, SP
$$$$
dantroleno (Dantrium)
$$$$$
LOVENOX – enoxaparina – QL, SI
$$$$$
NEUPOGEN – filgrastim – PA, SP
OTRAS MEDICINAS PARA EL SISTEMA NEUROMUSCULAR
$$$
pastillas de piridostigmina (Mestinon)
$$$$$
PROCRIT – epoetina alfa – PA, SP
$$$$
jarabe de MESTINON – piridostigmina
$$$$$
ZAVESCA – miglustat – PA, SP
$$$$
MESTINON TIMESPAN – piridostigmina de liberación
prolongada
FACTORES DE COAGULACIÓN
$$$$$
MYTELASE – ambenonio
$$$$$
pastillas de PROSTIGMIN – neostigmina
$$$$$
RILUTEK – riluzol
$$$$$
ADVATE – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
ALPHANATE – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
ALPHANATE/VWB – factor antihemofílico VIII/factor de
VonWillebrand – PA, SP
SUPLEMENTOS
$$$$$
ALPHANINE SD – factor antihemofílico IX – PA, SP
VITAMINAS
$$$$$
BEBULIN VH – factor antihemofílico IX – PA, SP
$
MEPHYTON – fitonadiona
$$$$$
BENEFIX – factor antihemofílico IX – PA, SP
$$$
calcitriol (Rocaltrol)
$$$$$
$$$
ergocalciferol (Drisdol)
FEIBA VH IMMUNO – complejo coagulante antiinhibidor –
PA, SP
$$$$$
HELIXATE FS – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
HEMOFIL M – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
HUMATE-P – factor antihemofílico/factor de VonWillebrand
– PA, SP
$$$$$
KOATE-DVI – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
KOGENATE FS – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
MONARC-M – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
MONOCLATE-P – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$$$$$
MONONINE – concentrado del factor IX – PA, SP
$$$$$
NOVOSEVEN/RT – factor de coagulación VIIa – PA, SP
$$$$$
PROFILNINE SD – concentrado del factor IX – PA, SP
PROPLEX T – concentrado del factor IX – PA, SP
MULTIVITAMINAS
$
multivitaminas pediátricas/flúor
$
multivitaminas pediátricas/flúor/hierro
$
vitaminas pediátricas ADC/flúor
$
vitaminas pediátricas ADC/flúor/hierro
$
multivitaminas prenatales/1 mg de ácido fólico
MINERALES Y ELECTROLITOS
cápsulas de liberación prolongada de cloruro de potasio,
10 mEq (Micro-K 10)
$
pastillas de liberación prolongada de cloruro de potasio,
8 mEq
$
$
pastillas de liberación prolongada de cloruro de potasio,
10 mEq (K-Tabs)
$$$$$
$$$$$
RECOMBINATE – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$
pastillas de liberación prolongada de cloruro de potasio,
10 mEq, 20 mEq
$$$$$
REFACTO – factor antihemofílico VIII – PA, SP
$
paquetes de cloruro de potasio, 20 mEq (K-Lor)
$$$$$
XYNTHA – factor antihemofílico (recombinante) – PA, SP
$
solución de cloruro de potasio, 10%, 20%
$
fosfato de potasio/fosfatos de sodio (K-Phos Neutral)
$
fluoruro de sodio
$$
pastillas efervescentes de bicarbonato/cloruro de
potasio, 25 mEq (K-Lyte/Cl)
MEDICINAS PARA LOS TRASTORNOS DE LA
SANGRE
PRODUCTOS DE USO TÓPICO
OJO
• Antiinfectivos
$
ungüento de bacitracina
$
ungüento de bacitracina/polimixina B
$
solución de ciprofloxacina (Ciloxan)
$
ungüento de eritromicina
gentamicina en ungüento, solución
$
cianocobalamina inyectable – SI
$
$
ácido fólico en pastillas, 1 mg
$
ungüento de neomicina/polimixina B/bacitracina
$
pentoxifilina de liberación prolongada (Trental)
$
$
warfarina (Coumadin)
solución de neomicina/polimixina B/gramicidina
(Neosporin)
$$$
anagrelida (Agrylin)
$
solución de ofloxacino (Ocuflox)
$$$
cilostazol (Pletal)
$
solución de polimixina B/trimetoprim (Polytrim)
$
solución de sulfacetamida sódica (Bleph-10)
$
solución de tobramicina (Tobrex)
$$$
ungüento de CILOXAN – ciprofloxacina
CLAVE
KEY
Generic drug:
generic
name,genérico,
Tier 1 (Reference
Brand, not
covered) sin cobertura)
Medicina
genérica:
nombre
Nivel 1 (Marca
de Referencia,
BRAND drug:
BRAND NAME,
TierDE
2 –MARCA,
generic name
version
not available]
Medicina
de MARCA:
NOMBRE
Nivel[generic
2 - nombre
genérico
(sin versión genérica)
de Blue Select,
de 2009
Blue Cross and
and Blue
Blue Shield
Shield of
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
19
$$$
ungüento de TOBREX – tobramicina
$
fluoruro de sodio en crema y gel (Prevident)
$$$
VIGAMOX – moxifloxacina
$
pasta de triamcinolona
$$$$
solución de trifluridina (Viroptic)
$$
suspensión de nistatina
$$$$$
NATACYN – natamicina
$$$$$
pastillas de pilocarpina (Salagen)
• Esteroides y Productos Combinados
AGENTES ANORRECTALES
$
solución de dexametasona sódica fosfato
$
suspensión de fluorometolona (FML)
$
$
supositorios de hidrocortisona acetato, 25 mg (AnusolHC)
ungüento de neomicina/polimixina B/bacitracina/
hidrocortisona
$
hidrocortisona en crema, 2.5% (Anusol-HC)
$$$
PROCTOFOAM HC – hidrocortisona acetato/pramoxina
neomicina/polimixina B/dexametasona en ungüento y
suspensión (Maxitrol)
$$$$$
enema de hidrocortisona
$
suspensión de prednisolona acetato (Pred Forte)
$
solución al 1% de PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE
• Acné
$
solución de sulfacetamida sódica/prednisolona
$$$
LOTEMAX – loteprednol
$$$$
TOBRADEX – tobramicina/dexametasona
$
• Glaucoma
ENFERMEDADES DE LA PIEL/PRODUCTOS PARA LA PIEL
$
clindamicina (Cleocin T)
$
gel de eritromicina
$
eritromicina en parches y solución
$$
eritromicina/peróxido de benzoilo (Benzamycin)
$$
sulfacetamida sódica/azufre en crema y emulsión
(Plexion)
$
solución de carteolol
$
solución de levobunolol (Betagan)
$$
tretinoína (Retin-A)
$
solución de metipranolol (Optipranolol)
$$$
metronidazol (Metrolotion)
$
solución de pilocarpina (Isopto Carpine)
$$$
metronidazol al 0.75% (Metrocream)
$
solución de timolol maleato para gel (Timoptic-XE)
$$$
metronidazol en gel al 0.75%
$
solución de timolol maleato (Timoptic)
$$$
loción de sulfacetamida sódica/azufre (Sulfacet-R)
$$
solución de BETAXOLOL, 0.5%
$$$$
FINACEA – ácido azelaico
$$
solución de brimonidina, 0.2%
$$$$
TAZORAC – tazaroteno
$$
dorzolamida (Trusopt)
$$$$$
cápsulas de isotretinoína (Accutane)
$$$
dorzolamida/timolol maleato (Cosopt)
• Antiinfectivos
$$$
TRAVATAN – travoprost – QL
$
econazol
$$$
TRAVATAN Z – travoprost – QL
$
gentamicina
$
champú de ketoconazol al 2% (Nizoral)
$
ungüento de mupirocina (Bactroban)
$
nistatina (Mycostatin)
$
sulfadiazina de plata (Silvadene)
$$
ciclopirox (Loprox)
$$
ketoconazol en crema
$$$
ZOVIRAX – aciclovir
• Otros Productos para los Ojos
$
sulfato de atropina en ungüento, solución (Isopto
Atropine)
$
solución de ciclopentolato (Cyclogyl)
$
solución de diclofenac (Voltaren)
$
solución de flurbiprofeno (Ocufen)
$
solución de homatropina (Isopto Homatropine)
$$
solución de cromolín sódico (Crolom)
$$$$
ACULAR – ketorolac
• Corticosteroides
OÍDO
$
ácido acético
$
benzocaína/antipirina
$
hidrocortisona/ácido acético
$
neomicina/polimixina B/hidrocortisona (Cortisporin)
$$$
ofloxacino (Floxin Otic)
$$$$
CIPRODEX – ciprofloxacina/dexametasona
BOCA Y GARGANTA (local)
$
enjuague bucal de clorhexidina (Peridex)
$
lidocaína viscosa
CLAVE
20
$
dipropionato de betametasona
$
dipropionato de betametasona, aumentado (Diprolene)
$
valerato de betametasona
$
clobetasol (Temovate)
$
desonida (Desowen)
$
fluocinonida (Lidex)
$
fluticasona propionato (Cutivate)
$
hidrocortisona al 2.5%
$
hidrocortisona valerato (Westcort)
$
nistatina/triamcinolona
Medicina genérica:
genérico,
Nivel
de Referencia,
cobertura)
Generic nombre
drug: generic
name,
Tier11(Marca
(Reference
Brand, notsin
covered)
KEY MARCA:
Medicina deBRAND
NOMBRE
MARCA,
2 - nombre
genéricoversion
(sin versión
genérica)
drug:
BRANDDE
NAME,
Tier 2Nivel
– generic
name [generic
not available]
Blue Cross and
de Blue Select,
de 2009
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
$
triamcinolona
$$$$$
ciclosporina (Sandimmune)
$$
alclometasona (Aclovate)
$$$$$
$$
desoximetasona (Topicort)
cápsulas de ciclosporina modificada, 25 mg, 100 mg;
solución (Neoral)
$$
diflorasona
$$$$$
$$
halobetasol (Ultravate)
CYCLOSPORINE (cápsulas de ciclosporina modificada), 50
mg
$$
mometasona (Elocon)
$$$$$
EXJADE – deferasirox – SP
$$$$
clobetasol (Olux)
$$$$$
PROGRAF – tacrolimus
$$$$$
RAPAMUNE – sirolimus
$$$$$
REVLIMID – lenalidomida – PA, SP
$$$$$
THALOMID – talidomida
• Otros Productos para la Piel
$
solución de cloruro de aluminio (Drysol)
$
lidocaína en jalea al 2%; ungüento al 5%; solución al 4%
(Xylocaine)
$
sulfuro de selenio al 2.5% (Selsun)
$$
lidocaína/prilocaína en crema (Emla)
$$
permetrina en crema al 5% (Elimite)
$$$
doxepina en crema (Zonalon)
$$$$
antralina (Dritho-Creme HP)
$$$$
fluorouracilo en crema, solución al 5% (Efudex)
$$$$
loción de lindano
$$$$
champú de LINDANE
$$$$
solución de podofilox (Condylox)
$$$$$
ALDARA – imiquimod
$$$$$
solución de calcipotrieno (Dovonex)
$$$$$
DOVONEX en crema – calcipotrieno
$$$$$
RAPTIVA – efalizumab – PA, SP
$$$$$
SOLARAZE – diclofenac
CATEGORÍAS VARIADAS
SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS – Tiras Reactivas para
Glucemia y Glucómetros
TIRAS REACTIVAS ASCENSIA AUTODISC
GLUCÓMETROS ASCENSIA BREEZE/BREEZE 2
DISCOS PARA PRUEBAS ASCENSIA BREEZE 2
GLUCÓMETRO ASCENSIA CONTOUR
TIRAS REACTIVAS ASCENSIA CONTOUR
TIRAS REACTIVAS ASCENSIA ELITE
DISPOSITIVOS MÉDICOS
AEROCHAMBER
AGUJAS DE LA PLUMA PARA ADMINISTRAR INSULINA
JERINGAS PARA INSULINA
PORTALANCETAS
LANCETAS
JERINGAS/AGUJAS – para la administración de medicinas
autoinyectables
MEDICINAS VARIADAS
$$
azatioprina (Imuran)
$$$
poliestireno sulfonato sódico en polvo para suspensión
rectal
$$$$$
CELLCEPT – micofenolato mofetilo
$$$$$
CHEMET – succimer
$$$$$
CUPRIMINE – penicilamina
CLAVE
KEY
Generic
generic
name,genérico,
Tier 1 (Reference
Brand, not
covered) sin cobertura)
Medicinadrug:
genérica:
nombre
Nivel 1 (Marca
de Referencia,
BRAND
drug:
BRAND NAME,
Tier DE
2 – MARCA,
generic name
version
not available]
Medicina
de MARCA:
NOMBRE
Nivel[generic
2 - nombre
genérico
(sin versión genérica)
and Blue
Blue Shield
Shieldof
ofFlorida
FloridaGuía
Guíade
deMedicamentos
Medicinas de BlueSelect,
eneroenero
de 2009
Blue Cross and
de Blue Select,
de 2009
21
Número de Orden 19067d de BCBS of Florida
3022-D © Prime Therapeutics LLC 12/08