Gota: lo que el radiólogo debe conocer

Gota: lo que el radiólogo debe conocer
Poster no.:
S-0060
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. Morcillo Carratalá, Y. Herrero Gómez, M. T. Fernández
Taranilla, V. Artiles Valle, S. Fernández Zapardiel, M. M.
Cespedes Mas; Toledo/ES
Palabras clave:
Músculoesquelético tejidos blandos, Músculoesquelético hueso,
Músculoesquelético cartílago, Radiografía convencional, TC,
RM, Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, Localización,
Patología, Artritis, Inflamación
DOI:
10.1594/seram2014/S-0060
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Objetivo docente
1- Ilustrar a través de diferentes técnicas de imagen (radiología convencional, tomografía
computarizada y resonancia magnética) el amplio espectro de manifestaciones
radiológicas que presenta la gota en fases avanzadas a partir de una revisión
retrospectiva de nuestra base de datos de la patología musculoesquelética desde el año
2004.
2- Identificar los hallazgos radiológicos clave que sugieren el diagnóstico de gota y que
permiten el diagnóstico diferencial con otras patologías.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
La gota es un trastorno del metabolismo de las purinas que se caracteriza por depósitos
de cristales de urato monosódico (tofos) en las articulaciones, huesos, tendones, bursas
y tejidos periarticulares causado por hiperuricemia de larga duración. La gota es la artritis
inflamatoria más común en los países desarrollados (1-2% de los adultos), con una
prevalencia mucho mayor en los hombres y que aumenta con la edad, especialmente en
los pacientes mayores de 30 años. En las mujeres se desarrolla principalmente después
de la menopausia debido a la caída de los estrógenos, que son uricosúricos, aumentando
así las concentraciones de urato sérico.
La hiperuricemia es un factor de riesgo para la gota: casi todos los pacientes con gota
están hiperuricémicos, pero sólo un pequeño porcentaje de personas con hiperuricemia
padecen gota. Por tanto, la mayoría de las personas hiperuricémicas permanecen
asintomáticas durante toda su vida. La mayoría de los pacientes con gota tienen un nivel
de urato en suero por encima de 6 mg/dl (en mujeres) o de 7 mg/dl (en hombres). La gota
y la hiperuricemia están asociados con la hipertensión, la diabetes mellitus, el síndrome
metabólico y las enfermedades renales y cardiovasculares.
El ácido úrico es el producto final del metabolismo tanto endógeno como dietético de
las purinas. El urato se produce en los tejidos que tienen la enzima xantina oxidasa,
principalmente en el hígado y en menor medida en el intestino delgado. La mayoría
del ácido úrico producido a diario se elimina por el riñón (60-70%) y el resto se
excreta a través del tracto gastrointestinal. Los mecanismos renales, concretamente
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defectos de la excreción de renal ácido úrico, son responsables de la hiperuricemia en
aproximadamente el 90% de los casos.
Las causas de hiperuricemia son variadas e incluyen:
•
Idiopática: la más frecuente.
•
Defectos enzimáticos: hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato-sintetasa
(producción excesiva de ácido úrico), deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
(enfermedad por depósito de glucógeno tipo 1), deficiencia de hipoxantinaguanina-fosforribosiltransferasa (síndrome de Lesch-Nyhan).
•
Aumento del catabolismo de las purinas: síndromes mieloproliferativos y
linfoproliferativos, psoriasis, anemia hemolítica.
•
Disminución de la excreción renal de ácido úrico: diuréticos tiazídicos,
alcohol, salicilatos en dosis bajas, ciclosporina, enfermedades renales.
•
Dieta: la prevalencia de la gota aumenta con el consumo de alcohol y
fructosa (debido a la aceleración de la degradación del ATP en AMP, un
precursor del ácido úrico), carnes y mariscos.
HALLAZGOS CLÍNICOS
La enfermedad puede describirse mejor en cuatro fases clínicas:
•
Hiperuricemia asintomática: niveles elevados de ácido úrico sin síntomas
de artritis, tofos o cálculos de ácido úrico. La gota aparece después de 20
o 30 años de hiperuricemia de larga duración, pero sólo el 5-10% de las
personas con hiperuricemia desarrollan gota en algún momento de su vida.
•
Artritis gotosa aguda: el riesgo de ataque agudo de gota aumenta con la
concentración de urato sérico. La artritis suele ser monoarticular y el ataque
agudo inicial tiene un comienzo brusco dándose con mayor frecuencia en
las extremidades inferiores (85-90 % de los casos), por lo general en la
primera articulación metatarsofalángica. Los factores que pueden aumentar
el riesgo de un ataque agudo de gota son el alcohol, la carne, el consumo
de pescados y mariscos, traumatismos o cirugías. La articulación afectada
está inflamada, eritematosa, caliente y dolorosa, siendo el diagnóstico
diferencial más importante con la artritis séptica. Los ataques gotosos
posteriores con frecuencia se producen en intervalos de tiempo más
cortos afectando a varias articulaciones, especialmente a las extremidades
superiores.
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•
Gota intercrítica: período de tiempo asintomático entre los ataques agudos
de gota, que puede durar meses o años.
•
Gota tofácea crónica: la gota tofácea representa la forma crónica de la
enfermedad (Fig. 1 on page 7). La artritis es poliarticular destructiva con
aparición de tofos (depósitos de cristales de urato monosódico rodeados
por una reacción inflamatoria granulomatosa) en cualquier parte del
cuerpo: a nivel periarticular (tendones, ligamentos, cartílagos, huesos,
bursas, espacios sinoviales), paraarticular, intraarticular o a nivel de tejidos
extraarticulares (tejido subcutáneo de la piel, hélix del pabellón auricular,
ojos, mama, cuerdas vocales, corazón, colon). Los tofos son indoloros y
raramente se infectan.
El método diagnóstico clave para la gota es la identificación de cristales de urato
monosódico en el líquido sinovial. Tales cristales aparecen como estructuras finas en
forma de aguja y con birrefringencia fuertemente negativa bajo luz polarizada directa.
HALLAZGOS EN IMAGEN EN RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
En la artritis gotosa aguda las radiografías de las articulaciones afectadas tienen poca
utilidad debido a que muchos pacientes no manifiestan alteraciones radiológicas hasta
muchos años después del inicio de la enfermedad. Después de varios años de ataques
de artritis gotosa aguda de una forma intermitente, los pacientes que padecen gota
tofácea crónica mostrarán en la radiografía hallazgos en imagen característicos, a
veces patognomónicos, sin importar cuál sea la articulación afectada. Estos hallazgos
aparecerán por la capacidad erosiva del tofo en el hueso adyacente.
La presencia de erosiones óseas periarticulares con bordes sobreelevados y de
tofos adyacentes con calcificaciones amorfas en su interior son hallazgos en imagen
patognomónicos de gota tofácea.
•
•
Alteraciones de los tejidos blandos: los tofos son masas de tejido blando de
localización generalmente periarticular excéntrica que suelen verse después
de varios años de enfermedad crónica (véase Fig. 1 on page 7).
Como ya se ha indicado, los tofos también pueden ser de localización
paraarticular, intraósea (pueden imitar infartos óseos o encondromas),
intraarticular o extraarticular. Además, pueden mostrar un aumento de
densidad en función del grado de precipitación de calcio (Fig. 2 on page
8, Fig. 3 on page 9). Sin embargo, la calcificación de un tofo es un
hallazgo poco frecuente.
Erosiones óseas excéntricas: son hallazgos claves. Las erosiones son de
morfología redondeada u ovalada y de márgenes esclerosos, típicamente
descritas en "sacabocados" o en "mordedura de ratón". Ocurren en una
dirección hacia fuera de la articulación formándose bordes sobreelevados
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o colgantes que recubren el tofo parcialmente (Fig. 4 on page 10). En
ocasiones, y ya en fases muy avanzadas de la enfermedad, las erosiones
pueden ser mutilantes como las observadas en la artritis psoriásica o artritis
reumatoide.
•
Cambios óseos proliferativos: son hallazgos de cronicidad. Se pueden
manifiestar como engrosamientos diafisarios, expansión de extremos óseos,
bordes esclerosos o sobreelevados en las erosiones, espículas óseas
irregulares en los sitios de inserción tendinosa o como cambios articulares
que pueden desembocar en una artrosis secundaria (Fig. 5 on page 11,
Fig. 6 on page 12, Fig. 7 on page 13).
•
Espacio articular conservado: se preserva hasta estadíos avanzados de la
enfermedad (véase Fig. 1 on page 7, Fig. 3 on page 9, Fig. 4 on page
10).
•
Mineralización normal: preservación de la densidad mineral ósea hasta
etapas muy tardías de la enfermedad (véase Fig. 1 on page 7, Fig. 3
on page 9, Fig. 4 on page 10, Fig. 7 on page 13). Es raro ver
una osteopenia yuxtaarticular, solamente en la enfermedad de muy larga
evolución y debido a la falta de uso o a una inmovilización prolongada.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN TC
La TC ha empezado a ser utilizada en la evaluación de la gota hasta hace relativamente
poco tiempo. Las lesiones nodulares con unidades Hounsfield de 160 o superiores en
la TC pueden sugerir la presencia de depósitos de urato monosódico y, por tanto, el
diagnóstico de gota. La TC es muy útil para identificar calcificaciones periarticulares
cuando están presentes (Fig. 8 on page 14) y para una buena visualización de las
erosiones óseas.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN RM
La RM es muy útil para evaluar la extensión de la enfermedad y la afectación de los
tejidos blandos y de la membrana sinovial. Esta técnica hoy en día también es de gran
interés para la investigación de la implicación de la médula espinal en la gota.
En las imágenes de RM, los tofos tienen una apariencia variable dependiendo de su
grado de hidratación y de calcificación. La hiperintensidad se ha atribuido a la presencia
de alto contenido en agua, mientras que la hipointensidad a la presencia de calcio,
cristales y tejido fibroso. Los tofos generalmente muestran baja intensidad de señal tanto
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en T1 como en T2 con un patrón de realce variable tras la administración de contraste
(Fig. 9 on page 15), siendo el realce homogéneo el patrón más frecuente observado
(Fig. 10 on page 16) por hipervascularización del tofo. También se puede ver aunque
con menor frecuencia un realce periférico, siendo lo que realza el tejido de granulación
que rodea al tofo (Fig. 11 on page 17).
Las manifestaciones típicas de inflamación aguda articular son el edema periarticular,
la sinovitis, el derrame articular y el realce de los tejidos blandos periarticulares. Sin
embargo, estos hallazgos en imagen se pueden ver en otras artropatías inflamatorias.
ARTICULACIONES MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADAS
Los sitios más comunes de presentación de la gota tofácea crónica son (en orden
decreciente de frecuencia) pies, tobillos, rodillas, manos y codos.
•
Pie: la primera articulación metatarsofalángica es la más afectada en la
gota (véase Fig. 1 on page 7, Fig. 3 on page 9, Fig. 9 on page
15). Los hallazgos en imagen más frecuentes son la presencia de
tofos que causan erosiones en la cara medial y dorsal de la cabeza del
primer metatarsiano y en la falange proximal adyacente (véase Fig. 4
on page 10; Fig. 12 on page 18, Fig. 13 on page 19) con una
distribución asimétrica. Los tofos y erosiones pueden ser confirmados en
una proyección lateral de la primera articulación metatarsofalángica (véase
Fig. 7 on page 13). Además, en muchas ocasiones pueden asociarse
con la deformidad en hallux valgus (véase Fig. 12 on page 18). Es
importante saber que cualquiera de las articulaciones metatarsofalángicas
puede verse afectada (véase Fig. 6 on page 12), principalmente la
quinta de estas articulaciones (Fig. 14 on page 20). Ocasionalmente, las
articulaciones interfalángicas también pueden verse afectadas (Fig. 15 on
page 21), con frecuencia la primera interfalángica (véase Fig. 4 on page
10). Los cambios erosivos también se pueden ver en las articulaciones
tarsometatarsianas (Fig. 16 on page 22) o en las intertarsianas con una
bursitis retrocalcánea asociada.
•
Tobillo: la afectación de esta articulación por la gota generalmente va
asociada a la implicación de otras articulaciones. Las manifestaciones
radiológicas típicas son la presencia de tofos y erosiones periarticulares de
márgenes esclerosos (Fig. 17 on page 23).
•
Rodilla: las manifestaciones radiológicas que se pueden observar son
erosiones en la meseta tibial medial o lateral, en los cóndilos femorales
o incluso en el tubérculo tibial anterior, en cualquier caso con espacios
articulares conservados (véase Fig. 11 on page 17; Fig. 18 on page
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24). Los depósitos tofáceos presentan una predilección por la bursa
prerrotuliana, pero un tofo puede ser visualizado en cualquier lugar de la
rodilla (veáse Fig. 2 on page 8). La presencia de un tofo intraóseo
puede aparecer como un quiste focal simulando una neoplasia.
•
Mano: los sitios más frecuentes de presentación son (en orden decreciente
de frecuencia) las articulaciones interfalángicas distales, las articulaciones
interfalángicas proximales y las articulaciones metacarpofalángicas. Con
frecuencia, estas áreas de afectación presentan una distribución asimétrica
con cambios erosivos de márgenes esclerosos, tofos o cambios óseos
proliferativos (véase Fig. 5 on page 11, Fig. 10 on page 16; Fig. 19 on
page 25, Fig. 20 on page 26, Fig. 21 on page 27).
En las muñecas, cualquiera de los hallazgos radiológicos descritos
anteriormente pueden ser observados, principalmente en las articulaciones
carpometacarpianas y en la apófisis estiloides cubital (Fig. 22 on page 28,
Fig. 23 on page 29).
•
Codo: la inflamación de los tejidos blandos puede ser visualizada alrededor
de la articulación del codo, principalmente sobre la superficie extensora con
una bursitis del olécranon asociada (Fig. 24 on page 30). La presencia
de una bursitis bilateral del olécranon casi siempre sugiere el diagnóstico
de gota. La visualización de cambios óseos erosivos o proliferativos en el
olécranon ha sido descrita en muchos pacientes (Fig. 25 on page 31).
ARTICULACIONES RARAMENTE AFECTADAS
•
Articulación sacroiliaca: se manifiesta radiológicamente por la presencia
de quistes subcondrales, erosiones y cambios óseos esclerosos. Estos
hallazgos en imagen presentan una distribución asimétrica y se visualizan
con mayor frecuencia en los estadíos más tempranos de la enfermedad.
•
Articulaciones de la cadera, glenohumeral, esternoclavicular,
acromioclavicular y temporomandibular: son localizaciones muy raras, pero
a menudo se ven afectadas en pacientes con gota. Las manifestaciones
radiológicas son similares a las observadas en otras articulaciones
afectadas por esta enfermedad (Fig. 26 on page 32).
•
Columna: es una localización muy poco frecuente, pero han sido descritas
erosiones en la apófisis odontoides, cuerpos vertebrales y en los platillos
óseos vertebrales. Los depósitos tofáceos pueden causar paraplejía por
compresión de la médula espinal.
Images for this section:
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Fig. 1: Primera articulación metatarsofalángica en la gota. (A, B) Las radiografías
AP muestran inflamación de los tejidos blandos alrededor de la primera articulación
metatarsofalángica representando un tofo (flechas amarillas). La gota tofácea representa
la forma crónica de la enfermedad.
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Fig. 2: Rodilla con gota. Las radiografías AP (A) y lateral (B) de la rodilla muestran
una inflamación difusa de los tejidos blandos alrededor de la rodilla con múltiples
calcificaciones que dan densidad a los tofos (flechas naranjas).
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Fig. 3: Primera articulación metatarsofalángica en la gota. La radiografía AP muestra
una masa de tejidos blandos en relación con un tofo que rodea la primera articulación
metatarsofalángica y que presenta un aumento de densidad por la precipitación de calcio
(flechas naranjas).
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Fig. 4: Primera articulación metatarsofalángica y articulaciones interfalángicas en la
gota. (A) La radiografía AP muestra una erosión ósea (*) de márgenes esclerosos (flecha
negra) y bordes sobreelevados (flecha naranja) en la cara medial de la primera falange
proximal. Nótese el espacio articular conservado. (B) La radiografía AP muestra tofos
(flechas azules) y una erosión ósea (*) de márgenes esclerosos (flecha negra) en la
cara medial de la primera falange proximal. La mineralización y espacio articular están
mantenidos. (C) La radiografía AP muestra tofos (flechas azules) y erosiones (*) de
márgenes esclerosos (flecha negra) y bordes colgantes (flecha naranja) en la cara medial
de la primera falange proximal y de la cabeza del primer metatarsiano. Los espacios
articulares se muestran conservados.
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Fig. 5: Mano con gota tofácea crónica. La radiografía PA de la mano muestra expansión
de los extremos óseos con espículas óseas irregulares y cambios artrósicos secundarios
en las articulaciones interfalángicas visualizadas (flechas blancas).
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Fig. 6: La radiografía AP del pie en un paciente con gota muestra importantes cambios
óseos proliferativos que afectan a la segunda articulación metatarsofalángica (flecha
amarilla).
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Fig. 7: Primera articulación metatarsofalángica en la gota. (A) La radiografía AP muestra
una masa de tejidos blandos en relación con un tofo (flechas blancas), expansión de los
extremos óseos, osteofitos y espículas óseas artrósicas. (B) La radiografía lateral revela
el tofo dorsal a la articulación metatarsofalángica (flecha blanca) con cambios artrósicos
secundarios.
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Fig. 8: Paciente con gota tofácea grave. Las imágenes de TC en coronal (A) y axial (B, C)
muestran tofos calcificados en los tejidos periarticulares de la articulación de la cadera
(flechas naranjas), en los músculos glúteos mayores (flechas amarillas), en las bursas
trocantéricas (flechas blancas), alrededor de la tuberosidad isquiática (flechas azules) y
en la grasa glútea subcutánea (flechas negras).
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Fig. 9: Primera articulación metatarsofalángica en la gota. (A) La imagen de RM
potenciada en T1 en coronal muestra un tofo con baja señal de intensidad alrededor de la
primera articulación metatarsofalángica (flecha blanca). (B) La imagen de RM potenciada
en T1 en coronal con supresión grasa y tras la administración de contraste muestra un
realce heterogéneo del tofo (flecha negra). Nótense la presencia de cambios erosivos
(flechas amarillas).
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Fig. 10: Quinto dedo de la mano afectado por la gota. (A) La imagen de RM potenciada
en T1 en sagital muestra un tofo con baja señal de intensidad alrededor de la primera
articulación interfalángica proximal y de los tendones flexores (flecha negra). (B) La
imagen de RM potenciada en T1 en sagital con supresión grasa y tras la administración
de contraste muestra un realce homogéneo del tofo (*), edema periarticular, presencia
de sinovitis y afectación de los tendones flexores.
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Fig. 11: Gota en la rodilla. (A) La proyección AP de la rodilla muestra una inflamación
de los tejidos blandos representando un tofo (flecha azul) y una erosión ósea en la
cara lateral del cóndilo femoral lateral con márgenes esclerosos (flecha negra). (B) La
imagen de RM potenciada en T1 en coronal muestra el tofo hipointenso en la cara lateral
del cóndilo femoral lateral (flecha blanca). Nótese otra erosión en la cara medial de la
meseta tibia lateral (flecha negra). (C) La imagen de RM potenciada en T1 en coronal
con supresión grasa y tras la administración de contraste muestra un realce del tejido
de granulación que rodea al tofo (flecha amarilla), dando lugar a un patrón de realce
periférico o en anillo.
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Fig. 12: Primera articulación metatarsofalángica en la gota. La radiografía AP muestra
un tofo alrededor de la primera articulación metatarsofalángica (flecha amarilla) y
erosiones óseas de márgenes esclerosos con bordes colgantes en la cara medial de la
cabeza del primer metatarsiano y en la falange proximal adyacente (flechas negras). La
falange proximal está subluxada lateralmente en relación con la cabeza del metatarsiano
causando una deformidad en hallux valgus.
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Fig. 13: Primera articulación metatarsofalángica en la gota. La radiografía AP muestra
un tofo alrededor de la primera articulación metatarsofalángica (flecha amarilla) y una
extensa afectación ósea con erosiones en la cabeza del primer metatarsiano y en la
falange proximal adyacente (flecha negra).
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Fig. 14: Quinta articulación metatarsofalángica en la gota. La radiografía AP muestra
una erosión del hueso de márgenes esclerosos con bordes colgantes (flecha blanca) en
la cabeza del quinto metatarsiano. El espacio articular se mantiene conservado.
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Fig. 15: Antepie en la gota. La radiografía AP muestra extensos cambios erosivos
afectando a los espacios articulares interfalángicos distales (flechas blancas).
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Fig. 16: Mediopie en la gota. (A) La radiografía AP muestra cambios erosivos que afectan
a las articulaciones tarsometatarsianas (flechas negras). (B) La radiografía AP muestra
cambios erosivos que afectan a la primera articulación tarsometatarsiana (flecha blanca).
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Fig. 17: El tobillo en la gota. Hay cambios erosivos en la parte inferior del maléolo medial
(flecha blanca).
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Fig. 18: Rodilla en la gota. La radiografía AP de la rodilla muestra una erosión ósea en
la cara medial del cóndilo femoral medial de márgenes esclerosos (flecha negra).
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Fig. 19: Mano en la gota tofácea crónica. La radiografía PA de la mano muestra
importante masa de tejidos blandos en relación con un tofo que está rodeando
la segunda articulación metacarpofalángica (flechas blancas) y erosiones óseas de
márgenes esclerosos en la cabeza del segundo metacarpiano. Nótese la espícula ósea
irregular en la diáfisis proximal del segundo metacarpiano (flecha negra).
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Fig. 20: Mano en la gota. (A, B) Las radiografías PA de la mano muestran tofos rodeando
las articulaciones primera interfalángica (flecha amarilla), cuarta interfalángica proximal
(flecha azul) y segunda metacarpofalángica (flecha blanca). La mineralización ósea y los
espacios articulares se muestran preservados.
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Fig. 21: (A) Quinto dedo de la mano afectado por la gota. Se observa un tofo que rodea
la quinta articulación interfalángica proximal (flecha amarilla). Además, se visualizan
cambios artrósicos secundarios en esta articulación. (B) Primer dedo de la mano
afectado por la gota. Se muestran erosiones óseas de márgenes esclerosos en la
cabeza del metacarpiano (flecha blanca) que aparece ampliada y con cambios artrósicos
secundarios asociados. La mineralización ósea está conservada.
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Fig. 22: Muñeca en la gota. Las radiografías PA (A) y lateral (B) de la muñeca
muestran extensas masas de tejidos blandos que rodean la muñeca en relación con tofos
(flechas amarillas). Hay erosiones óseas que afectan a los huesos carpianos semilunar,
piramidal, pisiforme y ganchoso. También se observan erosiones óseas en la apófisis
estiloides cubital.
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Fig. 23: Muñeca en la gota. La radiografía PA de la muñeca muestra un tofo rodeando
la apófisis estiloides cubital adyacente (flecha amarilla). Hay erosiones milimétricas que
afectan al radio distal y a los huesos carpianos semilunar, escafoides y grande.
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Fig. 24: Codo en la gota tofácea crónica. Las radiografías PA (A) y lateral (B) del
codo muestran masas de tejidos blandos (tofos), algunas calcificadas, alrededor de la
articulación del codo (flechas amarillas), principalmente sobre la superficie extensora.
También se observan erosiones óseas de márgenes esclerosos en la cara medial del
cóndilo humeral medial (flecha blanca).
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Fig. 25: Codo en la gota. La radiografía lateral del codo muestra inflamación de la
bursa del olécranon (flecha amarilla). También se observa una proliferación ósea en el
olécranon (flecha blanca).
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Fig. 26: Gota en la articulación acromioclavicular. La radiografía AP del hombro muestra
cambios erosivos en el extremo distal de la clavícula (flecha blanca). Se observa el
espacio subacromial conservado.
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Conclusiones
Los hallazgos radiológicos de la gota tofácea crónica son característicos, y en ocasiones
patognomónicos, sin importar qué articulación está afectada. Por esta razón, el radiólogo
debe reconocer perfectamente los hallazgos en imagen en radiología convencional,
tomografía computarizada y resonancia magnética en la evaluación de la gota para hacer
un diagnóstico más preciso y rápido.
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