Español: Forma de Cheque de Registro de fondo

Consentimiento para averiguación de antecedentes penales para cuidado infantil familiar
Se debe llenar y enviar este formulario al EEC junto con la solicitud de licencia, certificado de asistente o carta de aprobación
para cuidado infantil familiar. Por favor lea este formulario antes de llenarlo y firmarlo. El solicitante nuevo o el solicitante de
renovación deberán llenar un formulario separado para la licencia de cuidado infantil familiar, para el certificado de asistente o la
carta de aprobación. Además, cada miembro del hogar de 15 o más años de edad y cada persona de 15 o más años de edad que
vaya a estar presente de manera regular en el establecimiento de cuidado infantil familiar del solicitante o en el hogar del
proveedor debe llenar un formulario de consentimiento de averiguación de antecedentes penales por separado. Al firmar este
formulario, usted otorga autorización al Departamento de Educación Temprana y Cuidado Infantil para llevar a cabo lo siguiente:
 Investigación de sus antecedentes penales (criminal offender record investigation, CORI)
 Revisión del registro central del DSS y del registro del DSS sobre presuntos perpetradores de abusos o negligencia de niños
Yo solicito esta averiguación de antecedentes penales porque: (marque todos los que correspondan)
___Estoy solicitando una licencia, certificado de asistente certificado o carta de aprobación de asistente regular para el
cuidado infantil familiar
___Vivo en la casa de un solicitante/proveedor de cuidado infantil familiar
___Me encuentro regularmente en el establecimiento del solicitante/proveedor de cuidado infantil familiar
El nombre del solicitante/proveedor de cuidado infantil familiar es:
_______________________________________________________________________________________________________
La dirección del solicitante/proveedor de cuidado infantil familiar es:
_______________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE PARA LA AVERIGUACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES:
________________________________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre
Sexo: (M/F)
________________________________________________________________________________________________________
Dirección postal actual
______/_____/_____
Fecha de nacimiento
Ciudad
______________________________________________
Lugar de nacimiento (ciudad y estado)
Estado
Código postal
________/_______/_______
Número de seguridad social
______________________________ _______________________________________ ________________________________
Nombre de soltera
Alias 1
Alias 2
Fechas y lugares de residencia en los últimos 7 años, incluidos otros estados: (si es necesario, añada otras direcciones en una hoja
separada)
Desde: Hast Calle y número
Ciudad
Estado
Código
a:
postal
presente
¿Ha residido en cualquier otro estado?
¿Dónde?/ ¿Cuándo?:
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
CERTIFICACIÓN
Una respuesta falsa a cualquiera de las preguntas en la siguiente declaración podría ser causal de denegación de una
licencia/certificado o de anulación de una licencia. Certifico que todas las declaraciones que hice son verdaderas, completas y
correctas a mi mejor saber y entender, y que son de buena fe. _________________________________ _____________________
Firma
fecha
FCC Background Record Check Form (2006117_SPA)
EEC Use Only (Para uso exclusivo del EEC): Provider ID #: ___________________________________
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Si usted debe enviar un consentimiento para averiguación de antecedentes penales y:
 Tiene una condena por delitos o acusaciones pendientes listadas en la categoría discrecional de
delitos; o
 Se le ha hecho una acusación penal que haya tenido como resultado una declaración de “no
culpabilidad”, o
 Se le ha hallado responsable de abuso o negligencia de niños en un informe del Departamento de
Servicios Sociales;
es posible que el solicitante deba pedir una "aprobación discrecional" ("discretional approval") de la
solicitud para una licencia nueva o una renovación de licencia, certificado de asistente o carta de aprobación
del EEC. Para el proceso de aprobación discrecional, el solicitante y la persona de la que se emite el informe
de antecedentes penales del CORI o DSS deberá presentar documentación adicional que el Departamento
analizará (junto con el informe de averiguación de antecedentes penales del CORI o DSS) para determinar
si, en la opinión del Departamento, es adecuado extender o renovar una licencia, certificado o carta de
aprobación, de acuerdo con lo estipulado en 102 CMR 1.05(1)(a) y 606 CMR 14.11. La información
requerida para la consideración de aprobación discrecional de su solicitud para una licencia nueva o una
renovación de licencia de cuidado infantil familiar, certificado de asistente o carta de aprobación, podría
consistir en (sin estar limitada a) lo siguiente:
• Una explicación de las circunstancias vinculadas a las acusaciones que aparecen en la lista de los
informes del CORI o los informes de averiguación de antecedentes penales del DSS.
• Cartas de referencia o cartas de funcionarios de la justicia penal, trabajadores sociales del DSS u
otras personas conocedoras de su situación;
• Pruebas de rehabilitación, y
• Declaraciones del proveedor de servicios o asistente y/o solicitante de la averiguación de
antecedentes penales del CORI / DSS.
Tenga presente que cualquier condena por delitos, acusaciones pendientes o acusaciones que hayan tenido
como resultado la prolongación de un caso sin pruebas que constituyan casos abiertos y listados bajo
cualquiera de las “categorías presuntivas” de delitos de las regulaciones del CORI en 606 CMR 14.16
(a)(b) prohíben que el Departamento considere la solicitud de licencia, certificación de asistente o
aprobación, a menos que se presente la documentación apropiada provista por un funcionario de la justicia
penal y/o una evaluación apropiada y válida de salud mental y que se solicite aprobación discrecional. Vea
606 CMR 14.10 (1), (2) y (3).
FCC Background Record Check Form (2006117_SPA)