Petición al Registro Central de penados y rebeldes de información

PETICIÓN AL
REGISTRO CENTRAL
DE PENADOS Y
REBELDES DE
INFORMACIÓN DE
ANTECEDENTES
PENALES
DISTRITO: __________________________
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
Nº DE EXPEDIENTE:
1 DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE
1
DNI, NIE o pasaporte: ______________________ Nombre: ________________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Fecha de nacimiento:_______________ Lugar y provincia de nacimiento: _____________________________________
País:_____________________________________Nacionalidad: ____________________________________________
Nombre del padre:___________________________________ Nombre de la madre:_____________________________
Tipo vía:______________ Domicilio: __________________________________________________________________
Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: _____________
C.P.: ___________________ Municipio: _________________________________Provincia: ______________________
2 MOTIVO POR EL QUE SE SOLICITA LA PETICIÓN
1
Solicitud de Licencia Administrativa para la Tenencia de animales potencialmente peligrosos
3 NORMA LEGAL EN QUE SE FUNDAMENTA
1
Apartado b) del artículo 3.1 del Real Decreto 287/2002, de 22 de marzo, que desarrolla la Ley 50/1999
sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos.
El/la arriba indicado/a autoriza al AYUNTAMIENTO DE MADRID para que requiera de oficio información
sobre sus antecedentes penales:
SI
NO
En__________________________, a _____ de _________________ de 20____
Firma del solicitante:
Sello Ayuntamiento de Madrid
Fdo. Jefe del Departamento de Servicios
Sanitarios, Calidad y Consumo
Distrito de______________
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El órgano responsable del tratamiento es la Gerencia del Distrito, ante la que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
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de Carácter Personal.