3425 - completo - metodos y tecnicas psicoterapeuticas

Facultad de Humanidades
Psicología
Métodos y Técnicas
Psicoterapéuticas
Psicoterapias leves
Profesor:
Lic. Anotnio Virgilio
Lunes a viernes de 9 a 21 h.
Torre Universitaria, Zabala 1837, primer nivel inferior.
C1426DQG - CABA
Teléfono: 4788-5400, internos 5002 y 2122.
Email: [email protected]
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Nº 3
PSICOTERAPIAS BREVES
Lic. Antonio D. Virgillo
(Capítulo 6 del libro “Desarrollos en Psicoterapia”
publicado por Editorial de Belgrano
Año 1997.)
PRESENTACIÓN
Parafraseando aquello de que lo breve no quita lo complejo, nos propusimos realizar
este recorrido con la intensión de arribar a una sucinta elucidación sobre lo que entendemos
como técnica de Psicoterapia Breve.
Para ello, creemos oportuno iniciar el raconto de algunos de los principales desarrollos
que fueron dando cabida al método. Si bien no nos habremos de extender en particularizar
cada apreciación que surja en esta búsqueda; las definiciones vertidas y los puntos de
abordaje de cada tema, nos servir n para vislumbrar el alcance, la importancia de las precisas
conceptualizaciones y la indiscutible ventaja que esta técnica es capaz de brindar cuando es
oportunamente aplicada.
Es en ese sentido que la actual exposición habrá de contar con varias partes que se ir n
articulando en su decurso. Daremos comienzo reseñando diferentes circunstancias históricas,
a las que hemos considerado pertinentes, para así tomar contacto con los pensadores que, por
distintos motivos, derivaron en una propuesta afín. Luego, este derrotero nos permitir
adentrarnos en una definición que contenga tanto al instrumento clínico como a los límites de
su aplicabilidad; en otras palabras, incursionaremos en el terreno de aquello que
denominamos indicadores pronósticos, considerándolos a la luz de diversos factores que
obran reduciendo la eficacia terapéutica.
En un segundo momento, en el que nos remitiremos a los elementos a tener en cuenta
sobre la teoría de la técnica, habremos de revistar algunas piezas tácticas que permiten dar
curso a la estrategia terapéutica, junto con las diferentes etapas en que suele dividirse el
tratamiento propiamente dicho.
Por último, nos hemos de abocar a la aplicación práctica del método, adscribiéndolo a
la implementación de recursos técnicos específicos para cuatro grupos sintomáticos
característicos: los cuadros de depresión reactiva, de angustia, las enfermedades somáticas en
su vertiente psicológica y las afecciones psicosomáticas.
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RESEÑA HISTÓRICA
El modo habitual de enfrentar un tema como el que nos proponemos acometer, consiste
en presentarlo a través de una definición que, a la postre, nos conduzca históricamente a
observar de qué manera el mismo fue evolucionando. En esta oportunidad, trastocando el
decurso conocido, habremos de utilizar como carta de presentación distintos indicios
registrados en la cronología del conocimiento humano para seguirlos a lo largo de una
travesía, por medio de la cual, podamos conjeturar su progresiva configuración.
Demos entonces comienzo a este recorrido, haciendo hincapié en una búsqueda dentro
de nuestra cultura occidental. A tal efecto, quizás convenga abrir el juego partiendo desde un
relato nacido en el mundo helénico; más específicamente, desde una narración de la crónica
hipocrática que toma Celes Cárcamo de Gastón Baissette. En la misma se lee lo siguiente:
"Sucedió que Pérdicas II, rey de Macedonia, hijo de Alejandro el Rico, padecía de un
mal misterioso y en apariencia incurable. Quizás por intermedio de Eurípides es que se enteró
Hipócrates de la grave enfermedad del rey y decidió ir a Macedonia para asistirlo. Pero
cuando llega se entera de que otro gran médico, Euriphon, primo suyo y de la escuela de
Cnido, lo había precedido algunas horas antes. La escuela de Cnido era enemiga de la de Cos.
La primera era organicista y localista y descuidaba la esfera psicológica del enfermo. La
segunda, universalista, diríamos holista, consideraba al enfermo como una unidad dual,
somatopsíquica. El primero en asistirlo fue Euriphon y después de él, ensayaría Hipócrates a
su vez, si fuera necesario. De este modo tuvo Hipócrates la oportunidad de observar la actitud
del enfermo y de reflexionar sobre este mal verdaderamente extraño. Pérdicas parecía haber
perdido toda su energía, una fiebre continua y desconocida lo dominaba. Estaba olvidadizo,
cuando caminaba se detenía bruscamente. Se mostraba triste aunque permanecía como
siempre afable y sonriente. Lo m s notable es que parecía indiferente a todo, incluso para la
política, que siempre le había interesado mucho. A la noche se despertaba bruscamente preso
de grandes pesadillas y solo se tranquilizaba alejándose por caminos solitarios. Estos
síntomas eran involuntarios, no experimentaba ningún dolor físico. Euriphon observa,
examina, palpa, interroga y no encuentra ninguna lesión orgánica. Pasa en revista todos los
males que puede padecer el cuerpo humano tratando al enfermo con drogas y ungüentos. Por
fin, desconcertado, al cabo de dos meses de esfuerzos inútiles, se declara vencido y se marcha
comentando malhumorado que él no tiene la culpa de que los remedios que son buenos para
los griegos no convengan a un pueblo bárbaro como el de Macedonia. Entonces Hipócrates,
que había observado todo esto, entra a su vez en acción diciéndole a Pérdicas que,
momentáneamente, prescinda de los remedios, que le tenga toda la confianza y que acepte su
asistencia médica. Que había que descubrir la causa oculta de la enfermedad siguiendo los
indicios de la naturaleza. Hipócrates había dicho en el capítulo dedicado a los Vientos que la
medicina es el arte de imitar los procedimientos curativos de la naturaleza.
Hipócrates hacía con su paciente largos paseos matinales tratando de ganar su confianza
de modo que le comunicara sin temor todos sus pensamientos. Según su método general
interroga minuciosamente sobre las más intimas perturbaciones que el rey pudiera presentar,
anotando todos los tics, los lapsus, los errores de la memoria y las modificaciones de la
voluntad y de la afectividad desde el comienzo del mal. Le interroga también sobre los
sueños en los cuales dominaban los astros errantes, oscuros, que atravesaban frecuentemente
el cielo de oriente a occidente y caían en el horizonte con grandes llamaradas. Los astros eran
negros, de una densidad compacta, como pesados y sin embargo su brillo enceguecía y se
destacaban de las otras estrellas como signos siniestros en el cielo. Refiriendo estos signos y
otros detalles cuya clave astrológica nosotros hemos perdido, Hipócrates interpreta que el rey
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sufría de un mal profundo del alma por efecto de sus preocupaciones, luego era posible que se
tratara de un conflicto interior, cuyo origen había que buscar remontando biográficamente
hasta su fuente y utilizando como guía la emoción. Hipócrates la provoca por todos los
medios haciéndole revivir al enfermo su infancia, sus sueños y penetrando cada vez m s en la
intimidad de su vida interior. ¿Cuál podría ser la causa de una perturbación anímica tan
profundamente oculta? Hipócrates la busca entonces en el medio ambiente, investigando la
relación que había tenido con su padre Alejandro. Pérdicas le había tenido siempre un gran
afecto y no se podía explicar los sueños en los que se veía a veces rodeado de un fasto
legendario y miles de esclavos que se prosternaban al grito de Alejandro y cuando su hijo se
aproximaba, una lanza clavada en el suelo se ponía a oscilar y lo separaba de su padre. Era
imposible arrancar esta lanza, su padre extendía en vano sus brazos. A veces estaba su padre
solo, otras veces cerca de él estaba Phila, su favorita. Pérdicas tenía por Phila los sentimientos
que da la costumbre. Ella se había criado libre en el palacio real, y era estimada por todos, por
su virtud, su reserva, su bondad y su gran belleza. Cuando cumplió catorce años, el rey
Alejandro la hizo su favorita y tenía diecinueve cuando éste murió. Un poco mayor que
Pérdicas, había sido en su infancia su compañera de juegos. Ahora ella había cambiado, era
toda una mujer que dirigía con toda decisión los asuntos del palacio. Se había alejado y
apenas hablaba con él. Hipócrates le pregunta cuando había notado estos cambios en Phila.
Desde hacía más o menos tres años. Tres años era el comienzo de su fiebre inexplicable. A la
pregunta de Hipócrates si cedía frecuentemente al deseo sexual Pérdicas contesta que era
casto y que despreciaba a las esclavas y cortesanas. Para Hipócrates, que consideraba las
relaciones sexuales como una función natural, tal indiferencia le pareció un hecho patológico.
Después de reflexionar varios días sobre todo esto Hipócrates declaró que había encontrado la
causa del mal misterioso: Pérdicas estaba enfermo de un amor secreto por Phila, favorita de
su padre. La violenta reacción colérica de Pérdicas por este diagnóstico le confirmó a
Hipócrates que estaba en la verdad. Indignado, Pérdicas rompe contra una roca la jabalina
que tenía en la mano derecha y con la izquierda jura que jamás había tenido tal sentimiento y
huyó a esconderse en su departamento sin recibir a nadie durante todo el día. A la mañana
siguiente, Hipócrates lo hizo llamar a la hora del paseo matinal y él acudió de buen grado.
Durante la noche había meditado mucho reconociendo que la opinión de Hipócrates no era
imposible. Un sueño que tuvo en esta noche le anunció a Hipócrates la próxima recuperación
de la salud. Este sueño también lo interpreta Hipócrates según una nomenclatura y clave
astrológica que nosotros no conocemos, pero en este sueño: "los astros eran claros, Sirio y
algunas estrellas se habían separado de su grupo canicular. Estos astros erraban en el cielo en
sentido contrario de los sueños precedentes. Eran brillantes, translúcidos como masa de
cristal y, cuando alguno de estos astros parece salir de su vía circular, si es puro y brillante y
parece encaminarse hacia el oriente es un anuncio de salud"...Desde este momento Pérdicas
pareció liberado de sus conflictos interiores, la fiebre cesó y el rey volvió a ser el príncipe
joven, animoso y vivaz de antes.
Desaparecido el padre, el rey Alejandro y contando con el amor de Phila, Pérdicas tenía
su problema prácticamente solucionado. La crónica agrega que el rey Pérdicas colmó a
Hipócrates de honores y le rogó que permaneciera más tiempo en la corte, pero Hipócrates,
lograda la curación, volvió a Atenas donde debía permanecer largo tiempo. Era el año 427
AC."
Luego de este relato, en el que se puede observar quizás uno de los más antiguos
planteos de aquello que habremos de nominar como psicoterapia breve, tanto por su
implementación desde el punto de vista técnico como de su concepción teórica, conviene
entonces observar qué‚ lectura teórico-técnica fue adquiriendo esta remota y circunscripta
práctica a la luz de ciertos pensamientos vertidos durante la última centuria.
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A tal efecto, si el interés ahora nos permite tender un puente conceptual entre nuestros
contemporáneos, vislumbraremos bajo qué marco puede acometerse semejante encuentro
terapéutico en circunstancias agudas del padecer mental, tales como aquellas ilustradas en la
historia de Pérdicas. Sea entonces oportuno dejar a la ciencia en manos de la necesidad, para
que esta guíe su decurso.
Tomemos para ello, a la manera de un segundo hito histórico, el alegato que brinda
Freud en la apertura del 5° Congreso Psicoanalítico Internacional, llevado a cabo en la ciudad
de Budapest en el año 1918. En dicho lugar, este investigador pone en relieve una situación
social que acuciaba al mundo por aquel entonces, y cuya idea podríamos sintetizar de la
siguiente manera: es preocupante observar a las grandes masas de población agobiadas por
diversos desórdenes mentales que, habiendo soportado los cambios políticos y económicos en
plena beligerancia, no cuentan con apoyo terapéutico alguno; siendo el psicoanálisis clásico,
tal y como hasta ahora se lo concibe, inútil para remediar estos males.
La necesidad, de acuerdo con lo denunciado, consecuentemente se abrió camino
propiciando una adecuación del método terapéutico; siendo la duración del tratamiento, la
primera impronta que se hubo de poner a prueba para incrementar su eficacia. Es en este
sentido que el mismo Freud dispone, ya por aquella época, de una fecha de terminación para
el conocido tratamiento del "Hombre de los Lobos".
Más adelante, en 1920, Sándor Ferenczi introduce el m‚todo activo. Como su nombre lo
sugiere, por medio de este procedimiento oponía actividad a la pasividad propia del analista
que atendía a sus pacientes siguiendo el estilo tradicional. Asimismo, mediando dicha
prescripción, prevenía o daba lugar a ciertos tipos de conductas; como por ejemplo, la de
exponer a los sujetos fóbicos a sus objetos fobígenos. Proponiendo además, el
establecimiento de un tiempo límite arbitrario para la psicoterapia junto con el empleo de
fantasías forzadas para estimular la expresión. Aceleraba de este modo la aparición de los
conflictos, con la intensión de evitar las reconstrucciones genéticas. En otras palabras, al tema
de la duración de la terapia, se le sumaba entonces una nueva modalidad en el papel del
analista.
Otto Rank, en 1925, propicia con sus pacientes la superación rápida del trauma de
nacimiento, circunscribiendo su esfuerzo al despliegue de la voluntad. Para ello, expuso su
concepto de la misma como una positiva organización de guía e integración del Yo, que éste
último utiliza creativamente a la vez que inhibe y preside los impulsos. Con los aportes de
este autor se adiciona a los emprendimientos anteriores sobre el tiempo y el rol del terapeuta,
el germen de una característica que luego se habrá de desarrollar con mayor énfasis, nos
referimos aquí a la focalización del material terapéutico.
En 1946, Franz Alexander, de la escuela de Chicago, criticó la técnica de Ferenczi por
considerar que la misma retornaba al método abreactivo que en su momento Freud propuso
superar, planteando en su lugar lo que dio en llamar: "experiencia emocional correctiva",
junto con una elaboración. La experiencia emocional correctiva consiste en la diferencia entre
la respuesta original de los padres y la del analista durante el tratamiento. En otras palabras,
el paciente, que espera las mismas reacciones que moldearon su repertorio adaptativodefensivo, encuentra, como respuesta a su transferencia, soluciones nuevas que le confieren
mayor convicción al insight. Para ello, la técnica se basa en un reemplazo de la
contratransferencia espontánea del analista por una postura forzada y deliberadamente
planificada, con la intensión de consolidar dicha experiencia emocional correctora. Es decir
que, en cierto modo, para Alexander, el rol activo se habrá de redefinir a partir de la
utilización activa de la contratransferencia.
En 1958, French, de la misma escuela que Alexander, introdujo los conceptos de
conflicto focal y conflicto nuclear. El primero es preconsciente y condensa los impulsos en un
solo conflicto, que luego se ha de descargar tanto en la verbalización como en las conductas
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del paciente. Es decir, que el motivo perturbador se constituye en el impulso o deseo que está
en contraposición con el motivo reactivo (una respuesta del Súper-Yo o del Yo), lo cual crea
la necesidad de una solución (transacción adaptativo-defensiva).
De acuerdo con las premisas establecidas por este autor, los conflictos focales derivan
de los nucleares, más profundos y tempranos, que se originaron en momentos cruciales del
desarrollo y que fueron reprimidos o permanecen latentes, estando subyacentes a la conducta
que los pone de manifiesto en forma de conflictos focales. Por lo tanto, los conflictos
nucleares pueden ser identificados en la historia vital de un sujeto, como las variaciones sobre
un mismo tema recurrente.
Paralelamente, Alexander y French, introducen el principio de flexibilidad que, según la
definición de Cárcamo, consiste en la determinación de cambios en la frecuencia acordada de
entrevistas, separándolas a intervalos irregulares, interrupciones temporarias del tratamiento o
actitudes corporales variadas.
La implementación de esta última técnica, anhela acrecentar la habilidad del paciente
para encontrar gratificaciones de sus necesidades subjetivas; además de soslayar y rehuir
intencionalmente, a veces, la transferencia, para de ese modo evitar la dependencia. En suma,
no persigue una ampliación de la conciencia, sino un ajuste del paciente al medio; por este
mismo motivo, la terapia contempla su extensión fuera de la sesión propiamente dicha,
buscando el terapeuta, incursionar en las distintas formas vinculares en que pueda verse
involucrado el paciente.
En 1963, David Malan, de la escuela inglesa, postula como método la interpretación
transferencial de la separación desde el comienzo mismo del tratamiento.
En 1973, H. Fiorini da cuenta de la necesidad de trabajar en un doble frente, es decir,
no sólo haciendo hincapié en las partes regresivas e infantiles del paciente, sino también
mencionando las características adultas y sanas, ambas en un constante equilibrio.
En síntesis, la temporalidad, el rol del terapeuta, la focalización del material y distintos
ajustes técnicos, principalmente en lo referente a la teoría de la transferencia, dieron lugar a
la modificación del método psicoanalítico clásicamente entendido.
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DEFINICIÓN
a) Sinopsis:
Después de recorrer, merced a peculiares reseñas, el camino que nos llevó a describir
ciertas desemejanzas con el abordaje psicoanalítico clásico, se nos impone ahora la necesidad
de explicitar la nominación de esta técnica. Para ello se han propuesto diversos enunciados
que reflejan la especificidad de las exposiciones históricamente vertidas; de entre ellos
encontramos: psicoterapia de tiempo limitado, de corto plazo, psicoterapia de objetivos
limitados, psicoterapia breve, psicoterapia planificada o focal, etc.
Nosotros, siguiendo a Braier, hemos optado genéricamente por el de psicoterapia breve.
Diremos que este procedimiento tiende, por definición, a una superación sintomática en una
situación de urgencia, utilizando una particular forma de interpretación e insight en sujetos
que poseen una adecuada fortaleza yoica.
b) Indicación y contraindicación:
Ahora bien, aunque a partir de lo hasta el presente expuesto, resulta difícil albergar
dudas acerca de que esta psicoterapia no debe ser entendida como un psicoanálisis abreviado,
paradójicamente, muchas veces la confusión se suscita; por lo tanto, y a efectos de bosquejar
la diferencia, detengámonos un tanto a continuación, para vislumbrar que pautas delimitan la
aplicabilidad de dicho instrumento.
Siguiendo a Kelley, tomemos el caso, a modo de ejemplo, de un paciente que llega a
tratamiento con una crisis situacional, donde sus defensas ya establecidas y sus patrones de
conducta se hallan disueltos; diremos que a partir de entonces, y de acuerdo con las
posibilidades terapéuticas evaluadas, se presenta una situación ideal para el desarrollo de
defensas más aceptables en el camino de una mejor solución de sus conflictos a través de la
implementación de una técnica focalizada.
Por lo tanto, y si hemos de seguir el modelo precedente, la indicación ha de recaer sobre
los trastornos de iniciación reciente y aguda o el atravesamiento de un momento propicio en
una enfermedad crónica, crisis vital o patología de carácter leve (cuadros neuróticos).
Considerándosela apropiada, preferentemente, en aquellas situaciones traumáticas en las que
el Yo se encuentre circunstancialmente absorbido por una "realidad" controvertida (Braier
1984). Consiguientemente, por medio de la implementación de esta terapéutica, se buscar
evitar que la ansiedad, depresión y otros síntomas, que en su momento se hayan manifestado
como elementales, ocasionen, a lo largo de su decurso, una mayor desorganización
psicopatológica.
También es preciso considerar, que un paciente con un sufrimiento mental agudo
(neurosis traumática o depresión reactiva) se encontrar mejor motivado para un cambio
radical que aquel otro cuyo sufrimiento crónico se ha convertido en un modo de vida
(caracteropatía, personalidad borderline, neurosis crónica). En síntesis, desde el punto de
vista de la evolución libidinal, su aplicación se ha de adecuar a un individuo con un problema
edípico, es decir, en relación de tres, y no a quien manifieste una relación dual o una
depresión seria.
De acuerdo con lo enunciado y a los efectos de describir las características esperables
para un apropiado abordaje desde el contexto de esta técnica, se han de considerar, siguiendo
a Braier, los siguientes factores, indicadores de buen pronóstico:
6
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Poseer fuerza y plasticidad yoicas.
Un alto grado de motivación para el tratamiento.
Capacidad de insight.
Aceptable criterio de realidad.
Relación de objeto estable.
Capacidad depresiva.
Ausencia de beneficios secundarios en el síntoma.
Que no existan barreras de lenguaje entre paciente y analista.
Inteligencia promedio.
Buena determinación focal desde el comienzo.
En contraposición, consideramos que habrá de reducirse la eficacia de la psicoterapia
breve cuando se presenten las siguientes particularidades:
11) Debilidad yoica.
12) Relación objetal ambivalente, simbiótica o dependiente.
13) Tendencia al acting-out.
14) Falta de tolerancia a la ansiedad y/o a la frustración.
15) Escasa motivación para el tratamiento.
16) Dificultad para elegir un foco por su poca circunscripción.
17) Duelos patológicos y/o recientes de importancia.
Consecuentemente, hemos de adscribir estas contraindicadas características a las
siguientes estructuras psicopatológicas:
18) Psicosis crónicas.
19) Cuadros psicosomáticos fuertemente estructurados.
20) Psicopatías.
21) Toxicomanías.
22) Estados fronterizos.
23) Caracteropatías graves.
c) Setting:
Considerando la vertiente que contempla la constitución del vinculo terapéutico, hemos
de definir la psicoterapia breve como un intento mutuo entre analista y paciente para cambiar
la percepción, ideación, sentimiento y conducta de éste último en un número previamente
acordado de sesiones, en pos de lograr una disminución de la dependencia; acrecentando la
motivación para trabajar conjuntamente en la resolución de las dificultades por ambas partes
consideradas.
La relación terapéutica ha de consistir en un equilibrio que oscile entre una moderada
gratificación, que no habrá de ser excesiva como para impedir la integración de la agresividad
estableciendo una dependencia; y una moderada privación de cierto grado de necesidad
emocional hasta un límite prudente, para no aumentar las resistencias y la frustración
concomitante.
d) Fin terapéutico:
Una vez considerado el papel estructurante del encuadre, nuestro siguiente paso
habrá de consistir en discurrir sobre el fin terapéutico de la psicoterapia breve. Para tal
cometido, consideraremos la superación de los síntomas actuales en la realidad del paciente,
con el objeto de que éste pueda enfrentar las situaciones conflictivas a través del logro de:
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1)
2)
3)
Un comienzo de insight desde una perspectiva psicodinámica.
La recuperación de la autoestima y
La adquisición plena de conciencia de enfermedad. (Braier - 1984)
En dicho contexto, tales rudimentos nos permitirán agenciarnos de los cambios frente a
la situación problema, la adaptación externa y la recuperación de los proyectos de vida.
En definitiva, si resumimos los elementos que hemos considerado para definir esta
técnica, la conducta psicoterápica depender entonces de:
1)
La personalidad del paciente.
2)
La naturaleza de los conflictos y
3)
La experiencia del psicoterapeuta.
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TEORIA DE LA TECNICA
A partir de aquí se nos abre la posibilidad de agrupar distintos aspectos a tener en
cuenta en la labor con los pacientes; nos referimos al empleo del proceso asociativo, el
manejo de la transferencia, las características del conflicto, el proceso de la regresión, los
tipos de resistencia favorecidos, el patrón de insight predominante y el valor del
fortalecimiento yoico. De cada uno de los mismos habremos de puntualizar algunas
particularidades a considerar:
a) Asociación libre:
Comencemos por ejemplo, admitiendo la necesidad de tener presente que no se ha de
favorecer la asociación libre desde que ésta provoca regresiones profundas. El psicoanálisis
clásico utiliza como prerrogativa la técnica del diván, que al combinarse con la asociación
libre posibilita una mayor inducción regresiva; en cambio, en psicoterapia breve optaremos
por una postura cara a cara, por entender que genera una comunicación con mayor proporción
de proceso secundario. El vínculo que se ha de establecer, consiguientemente, ser más
realista y definido, dentro del ámbito de una transferencia neurótica en el marco de una
psicoterapia de esclarecimiento. En semejante instancia, el analista habrá de acordar con el
paciente que éste asocie material psíquico específicamente relacionado con su padecimiento
actual.
b) Interpretación:
Por su lado, el terapeuta habrá de intervenir en numerosas oportunidades, pero evitando
la interpretación transferencial. Y si ello no fuese posible, cada interpretación deber estar
acompañada de su respectivo señalamiento, apuntando a develar cómo ocurre esto mismo que
se describe en la relación terapéutica, con otras personas de la realidad exterior en el contexto
del presente. En otras palabras, las interpretaciones irán descentrando la transferencia con el
psicoanalista, aludiendo a transferencias con otras personas de la realidad actual del paciente;
es decir, que la interpretación será básicamente extratransferencial; por lo tanto, parcial, y
sólo habrá de buscar un cambio dinámico incompleto.
El modo de formular la interpretación ha de apuntar a que el paciente comprenda los
determinantes históricos del conflicto actual en vez de hacer revivir, como en la
interpretación clásica, los conflictos infantiles en la relación con el analista. Para ello, se
tratará de evitar la instauración de un proceso de regresión-dependencia, haciendo más
preguntas y no obturando el discurso con respuestas que conduzcan a una idealización de la
persona del terapeuta.
La interpretación transferencial sólo se llevar a cabo cuando surjan resistencias
transferenciales (ausencias reiteradas, llegadas tarde, desviaciones del foco, silencios
prolongados, etc.), de las cuales habrá que buscar su vinculación con las figuras primigenias.
(Braier - 1984)
c) Transferencia:
Dichas intervenciones interpretativas transferenciales suelen ser necesarias al comienzo
del tratamiento ante el afloramiento de ansiedades paranoides, así como en la etapa final del
mismo, frente al duelo que habría de generar la separación de la pareja analítica. En tal
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sentido, y con la intensión de evitar que este último recurso pueda fracasar, D. Malan
recomienda evaluar, previo al abordaje propiamente dicho en psicoterapia breve, la capacidad
del paciente para soportar el duelo por la separación del terapeuta, tomando al resultado
negativo como una contraindicación de éste tipo de tratamiento. Específicamente, frente a la
culminación del proceso terapéutico, podemos encontrar las diferentes complicaciones
habituales, enumerándolas como sigue:
1)
2)
3)
4)
Recurrencia de ansiedades de locura o muerte en pacientes que intentan
vínculos simbióticos.
Cambio de foco como un modo de mantener el vínculo generando culpa en el
analista ante el abandono prematuro del paciente.
Retroceso o empeoramiento de la sintomatología de base como una búsqueda
inconsciente de beneficios secundarios.
Acting-out como representante de fantasías agresivas dirigidas a la figura del
analista abandónico.
En cambio, si fuese el caso de una evolución satisfactoria, ante la terminación del
tratamiento, un paciente con un Yo suficientemente fuerte, vive tal circunstancia como una
ocasión para comprobar y poner en práctica todo lo aprendido a lo largo del período de
análisis.
También, debemos tener presente que, el terapeuta, puede verse movido por los mismos
mecanismos psicopatológicos propiciados por la ansiedad de separación (Braier - 1984). Uno
de ellos es la negación del conflicto y su proyección masiva en la persona del paciente, de
forma tal que, al interpretársela, induzca a aquel a una dependencia regresiva.
Para ello, es importante acordar como regla, que el terapeuta evitar asumir decisiones
que sólo incumben al paciente; asimismo, frustrar las demandas dependientes e ilógicas de
aquel, haciendo uso de las emociones generadas por dicha frustración para aclarar e
interpretar sus conflictos. Sin embargo, y a fin de alcanzar este cometido, deber tolerar la
dependencia durante el período de crisis, para luego exteriorizarla frente a una etapa más
propicia, aquella en la que el Yo se reconstituya frente a la experiencia asumiendo la
conciencia de enfermedad.
Al no estimularse la dependencia, se evita la neurosis de transferencia. Es en ese
sentido, es que las metas terapéuticas radican en mitigar los padecimientos actuales haciendo
insight en los conflictos cotidianos de las relaciones personales que excluyan la figura del
analista, para así favorecer la fijación de la atención sobre la realidad exterior. En otras
palabras, la libido deber ser desviada a objetos secundarios y la transferencia poseer un
carácter positivo sublimado. Consecuentemente, más que promover con la regresión la
dependencia, se pretende estimular la iniciativa personal, las capacidades autónomas.
d) Fortaleza yoica:
Las metas de la psicoterapia breve radican en aumentar las funciones sanas y el aforo
para la relación de objeto, recuperando así las capacidades resolutivas frente a las situaciones
de conflicto. Es en este sentido que se han de fomentar los recursos autónomos, señalando los
rendimientos yoicos adecuados en vistas de evitar la citada relación dependiente.
Consiguientemente, se ha de promover el sentimiento de reafirmación, creando para ello un
contexto de verificación y estimulación de las funciones.
Siguiendo en el terreno del Yo, nos encontramos ahora con la necesidad de dar cuenta
acerca del modo de abordar las resistencias cuando trabajamos en psicoterapia breve. Para
ello, habremos de consignar que, convenientemente, algunas defensas frente al conflicto,
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deberán ser combatidas, como las maníacas y los mecanismos de aislamiento,
intelectualización y proyección; mientras que las caracterológicas serán reforzadas, evitando
así el desplazamiento afectivo con el fin de reducir la frustración del paciente.
En síntesis, ante el fracaso del esfuerzo autónomo del Yo para aclarar los conflictos y
adaptarse a las exigencias, la psicoterapia breve establece una situación transferencial de
apoyo y protección contra la angustia, al permitir la dilucidación y solución de los conflictos,
provocando un nivel satisfactorio de reintegración de la personalidad.
e) Insight:
Hemos observado que al interpretar los dinamismos relacionados con el trastorno actual
se reduce la extensión del insight, otorgándole a éste, mayor participación cognitiva que
afectiva. En la práctica se le ha de señalar al paciente que debe aplicar lo aprendido en el
tratamiento a situaciones de la vida real, descubriendo que su anterior modo vincular
resultaba inadecuado. En definitiva, podría decirse que el despliegue correcto de este
mecanismo ha de permitir que la mejoría lograda tenga mayores posibilidades de
sustentación.
e) Recursos terapéuticos:
Tanto el insight como la elaboración son estimulados por el papel activo del terapeuta,
el cual, cuenta en esta técnica con una multiplicidad de recursos terapéuticos ya sean no
verbales o verbales no interpretativos. Con dichos recursos nos referimos a la sugestión, la
verbalización, el apoyo, la abreacción, la experiencia emocional correctiva, la clarificación, la
interpretación, la autocognición y la aperturabilidad. (Kelley - 1972)
Vayamos entonces a discriminar cada uno de ellos.
1) Sugestión:
Comprende la receptividad del paciente y se basa en el refuerzo de ideas propias,
soluciones y autocogniciones.
2) Verbalización:
Entendemos bajo este término a aquel recurso que permite poner los deseos, fantasías,
pensamientos y sentimientos en palabras.
3) Apoyo:
Apunta a la identificación del paciente con la figura del terapeuta como modelo de
reconocimiento y autocrítica.
4) Abreacción:
Hemos de observar cómo, a través de la descarga emocional de acontecimientos e ideas
previamente inconscientes, el paciente gana cognición de la relación entre la emoción no
liberada y sus síntomas.
5) Experiencia emocional correctiva:
De acuerdo a lo que ya habíamos anticipado, le permite al paciente entender y sentir a
los otros de un modo diferente al que se suscitó con las figuras patogénicas de su desarrollo;
adoptando el terapeuta, deliberadamente para ello, un rol distinto al que el paciente estaba
esperando.
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6) Clarificación:
Con éste término queremos significar una reafirmación, por parte del terapeuta, de
hechos que no estaban conectados con la situación que debe ser corregida.
7) Interpretación:
Consiste en explicitar al paciente acerca de sus producciones, resistencias y defensas de
carácter, tomando patrones de respuesta de la realidad actual o del vínculo.
8) Autocognición:
En ella encontramos el entendimiento intelectual y la aceptación emocional del origen y
desarrollo de los síntomas; aunque para alcanzar este cometido, previamente se deba evaluar
la tolerancia del paciente.
9) Abrirse paso:
Refiere a la ejercitación de lo aprendido en la vida real, junto con la satisfacción de
poder dominar situaciones que anteriormente resultaron dificultosas. A su vez, este estímulo
habrá de servirle al paciente para producir un progreso posterior.
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ELEMENTOS TÁCTICOS
Diferentes elementos se articulan para dar curso a la estrategia terapéutica en
psicoterapia breve. Ellos son: la situación problema, el foco, los puntos de urgencia y la
hipótesis psicodinámica inicial.
a) Situación problema:
Es aquel componente que causa la descompensación del aparato; nos referimos al factor
desencadenante que se pone en evidencia a través de los hechos perceptibles y objetivables
que constituyen el motivo manifiesto de la consulta, y que a su vez pueden conectarse con los
verdaderos factores-problema latentes que en realidad los provocan.
De acuerdo con Héctor Fernández Álvarez (1992), al motivo de consulta lo
estudiaremos en función de los condicionamientos de la declaración del malestar y de su
atribución; como así también, consideraremos las características de la evolución de la
demanda.
b) Foco:
Focalizar consiste en circunscribir el problema al síntoma manteniendo coherencia con
el objetivo. Esta técnica se ve orientada a elegir aquel conflicto que prevalezca por su
urgencia, evitando con ello una excesiva movilización afectiva. A su vez, todo foco posee
como eje el motivo de consulta, al tiempo que éste deviene de un motivo subyacente
relacionado con el tipo particular de relación edípica, al que denominamos el conflicto
nuclear. Ambos se insertan en una situación grupal específica, dada por el contexto relacional
propio del paciente en la actualidad.
Este artificio nos permitirá efectuar una planificación del tratamiento, debiendo ser
sostenido a través del rol activo del terapeuta que, una vez establecido, se ver obligado a
renunciar al perfeccionismo que se deduce de la afanosa búsqueda de situaciones originarias,
a la vez que evitar la neurosis de transferencia.
c) Puntos de urgencia:
A lo largo del tratamiento puede suceder que, en algunas ocasiones, se deba cambiar el
foco junto con las metas terapéuticas. Ello acontece cuando surgen situaciones nuevas de
índole traumática, cuando se han producido omisiones en la anamnesis que orientan hacia un
conflicto diferente o, ya en la etapa final del tratamiento, con motivo de inconvenientes en la
separación del vínculo terapéutico.
A dichas situaciones se las denomina puntos de urgencia. Los mismos, son
acontecimientos psíquicos inconscientes de conflicto que, por acción de factores actuales,
predominan en el sujeto en un momento dado, siendo motivo de ansiedades y defensas. Por
ejemplo, el temor inconsciente de ser abandonado por el terapeuta que genera angustia u
hostilidad hacia él. Estos puntos de urgencia pueden ser focales o extrafocales y aparecer
como un acontecimiento recurrente y abrupto.
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d) Hipótesis psicodinámica inicial:
Por último, la hipótesis psicodinámica inicial surge de las entrevistas iniciales y del
psicodiagnóstico, siendo una reconstrucción de los dinamismos propios del paciente. Este
elemento nos permitirá una global comprensión de su psicopatología. A efectos de graficarla
veamos esta condición: mientras el foco apunta al campo operatorio para intentar
modificaciones, la hipótesis psicodinámica inicial se extiende a todo lo extrafocal, no
necesariamente modificable por el tratamiento. Consiguientemente, a la vez de englobar la
hipótesis focal, nos permite efectuar una devolución diagnóstica y planificar el tratamiento.
14
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
Los pasos que estratégicamente se siguen en la implementación de este tipo de
terapéutica son, de acuerdo con Celes Cárcamo, los siguientes:
1)
Contacto y desarrollo de la alianza terapéutica a efectos de provocar una
conciencia de situación adecuada, confianza en el terapeuta y cooperación
consciente del paciente.
2)
Abreacción y catarsis buscando el apaciguamiento de la angustia.
3)
Focalización del conflicto actual con el fin de dar comienzo a su estudio.
Ahora bien, estos pasos requieren, para su desarrollo, de un derrotero a través de
diferentes períodos en los que se articulan el diagnóstico y su posterior progresión como
tratamiento propiamente dicho. Entonces, primero se establece una etapa diagnóstica, al final
de la cual, y junto con el paciente, se arriba a un convenio sobre las metas terapéuticas y la
duración del tratamiento, explicitándose el método con el que se ha de trabajar. En dicho
contexto, la función de la temporalidad opera como indicador de límites para desalentar la
fantasía omnipotente de unión con el analista, reduciendo de ese modo la regresión. A partir
de aquí, explayémonos entonces un poco más sobre la pormenorización de la tarea.
a) Etapa inicial:
Comprende las entrevistas diagnósticas y el psicodiagnóstico. El objetivo del terapeuta,
al final de la misma, habrá de consistir en:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
Identificar la crisis precipitante.
Evaluar el insight de la problemática focal.
Estimar la posibilidad de mejoría sintomática.
Conocer el grado de conciencia de enfermedad.
Determinar la fortaleza yoica.
Considerar la riqueza de los vínculos.
Especificar los proyectos de vida.
Ofrecer un diagnóstico descriptivo.
Entender la estructura del carácter.
Formular tentativamente la dinámica.
Calcular la motivación para el tratamiento.
Predecir la transferencia.
Trazar un plan terapéutico.
La identificación de estos puntos, le permitirá al analista ofrecerle al paciente un
resumen de aquello que se considera el problema, dejando explícitas las metas terapéuticas
para su acuerdo.
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b) Etapa media:
Se orienta hacia la resolución del problema principal, sugiriéndose un nuevo
psicodiagnóstico al final de la misma.
c) Etapa final:
Sirve para reforzar los logros y dominar la ansiedad de separación. De acuerdo con lo
que ya hemos argumentado anteriormente, la reacción patológica habitual ante el cierre del
tratamiento suele ser:
1)
2)
3)
4)
Recurrencia de los síntomas originales como un modo de manejar la ansiedad
de separación.
Ira contra la figura del terapeuta; hecho que debe ser abordado junto a la culpa
que la acompaña.
Pánico ante la soledad como una necesidad de dependencia.
Sentimiento de la propia inutilidad. Aquí el terapeuta debe mostrar cómo la
sensibilidad del paciente lo lleva a interpretar las cosas como algo personal a
la luz de su propia autoestima.
Por último, tras la separación del vínculo terapéutico puede acontecer: (Braier - 1984)
1)
2)
3)
Que se implementen entrevistas de seguimiento.
Que se efectúe un recontrato.
Que se indique otro tipo de tratamiento.
A modo de ejemplo de estrategia, en el Programa de Asistencia para Pacientes
Psicosomáticos (Virgillo - 1994), implementado en el Departamento de Salud Mental del
Hospital de Clínicas de Buenos Aires, una vez ingresado el paciente desde la admisión
general con un diagnóstico presuntivo a dicho Programa, se le realizan 4 entrevistas
evaluativas en las que se confecciona la historia clínica y un psicodiagnóstico específico. Si el
diagnóstico de admisión se corrobora, entonces se acuerda, junto con el paciente, la iniciación
de un tratamiento que se prolongar por doce sesiones.
Para su implementación, las mismas se dividirán en seis semanales, tres quincenales y
tres mensuales. El motivo de los saltos en la frecuencia temporal, es para ayudar al terapeuta
a provocar microcrisis de abandono, a partir de las cuales se irá ensayando la experiencia
emocional correctiva.
Durante el transcurso del tratamiento se efectuarán testeos para evaluar el grado de
progreso del tratamiento, y, al final del mismo, se citará al paciente, para su seguimiento, a
los seis y doce meses subsiguientes.
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APLICACIÓN PRÁCTICA
A continuación se presentarán, a modo de ejemplo, cuatro tipos de afecciones,
adscribiéndosele, para cada una de ellas, diferentes elementos técnicos a tener en cuenta. Las
mismas se consideran potencialmente descriptivas y configuran, prototípicamente, aquello
que puede ser abordado con psicoterapia breve.
A - Depresión:
Comenzamos entonces refiriendo su aplicación en pacientes depresivos, frente a los que
se sugiere operar de la siguiente manera: (Bellak L. y Small L. - 1970)
1)
2)
3)
4)
Aumentar su autoestima, señalando que el hecho de buscar ayuda significa
más sabiduría que debilidad.
Mostrar que en el pasado pusieron de manifiesto una extraordinaria capacidad
para tolerar el pensamiento sin actuar movidos por él.
Revertir la autoagresión devolviéndola al exterior. En estas situaciones,
utilizando un lenguaje burdo se puede lograr que el paciente acceda a una
identificación; por ejemplo, "UD. quisiera que al desgraciado lo reventaran".
De este modo, se le hace responsable de su hostilidad tornándola egosintónica,
a efectos de que la pueda aceptar; y
Por medio de una ilustración, asociar los rasgos dinámicos de la situación
precipitante con los rasgos genéticos.
Ahora bien, si consideramos el caso de depresiones graves, en las que se deja traslucir
un peligro de suicidio, entonces debemos considerar:
1)
2)
La internación breve del paciente, y
una evaluación sobre la posibilidad de su medicación con psicofármacos
antidepresivos.
Si el campo de la acción es ajeno al sujeto, es importante tener en cuenta que la
ideación suicida puede, entre otras vertientes, ser equivalente a una solicitud de ayuda;
existiendo entonces varias condiciones a observar:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Ofrecer apoyo al paciente diciéndole que se está a su disposición en cualquier
momento.
Actuar como guía.
Elaborar la agresión tratando de dilucidar hacia quién va dirigida.
Hablar con claridad del tema suicidio, mostrándole que el mismo representa un
modo de auto-daño con el que se espera dañar a otro. Un modo habitual de
ilustrar esto mismo, consiste en presentarlo a través de una dramatización.
Comunicarle al paciente que en todo caso siempre tendrá tiempo para matarse,
pero que por ahora, la intensión del terapeuta es posponer el hecho y que para
ello debe contar con su apoyo.
Buscar referentes significativos en la historia del paciente que se hayan
sobrepuesto a la ideación suicida y citarlos.
17
7)
8)
9)
10)
11)
Poner en evidencia el denominador común; es decir, que ante las pérdidas el
Yo terminó reestructurándose; de éste modo, dar lugar a que se manifieste la
ira hacia las situaciones que ha perdido e intentar interpretarle que pudo haber
sentido culpa por haberse resentido.
Llevar al paciente a que acepte la dinámica de la depresión para así entender
que su caso no es insólito.
Explicarle cuales son los determinantes que en nuestra cultura inducen a actuar
en forma suicida.
Permitir que, en definitiva, el paciente pueda comprender el desvalimiento, la
pasividad y la vergüenza por necesitar a alguien, conjuntamente con su
conciencia autocrítica.
No minimizar jamás el riesgo suicida, prestar atención al menor indicio y
disponer el terreno para la posible internación del paciente.
B - Angustia:
Un segundo tipo de pacientes lo configuran aquellos que presentan episodios de pánico.
Considerada dinámicamente, la angustia primaria es algo que surge del desamparo del infans,
creando una sensación total de tensión dolorosa, evidenciada por estímulos internos y
externos que el niño evoca pasivamente. Como síntoma indica que la persona esta
experimentando un aumento de tensión, siendo al mismo tiempo un aviso de que teme una
experiencia que cree no poder controlar y que conduce a la desintegración del self.
El terapeuta debe explorar el suceso precipitante, al igual que las circunstancias tras las
que el pánico reaparece; su forma y contenido. Entonces, si bien éste puede ser endógeno o
exógeno, básicamente se recomienda:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Buscar la expresión catártica de los afectos y de la ideación asociados con el
pánico.
Ofrecer confianza y apoyo asegurándole al paciente que no corre peligro de
volverse loco (en el pánico endógeno), ayudándolo a que utilice sus propias
fuerzas y, permitiéndole descubrir su capacidad para evitar la
sobreestimulación, encontrar ayuda.
Mejorar la autoestima aumentando en él la idea de que es una persona
competente, y paralelamente mostrarle que su actitud no denota cobardía, sino
que tal sentimiento puede ser normal en cualquier persona valiente frente a un
acto valeroso.
Interpretar los impulsos que lo excitan junto a sus antecedentes genéticos.
Intervenir activamente ante la excesiva negación y represión de un estímulo o
de una excitación, explicándole que ello desencadenar el pánico.
Llevar a cabo la prueba de realidad (en el pánico exógeno), mostrando la
diferencia entre el grado de angustia actual y el suceso externo.
C - Enfermedad somática:
Otro caso que habremos de estudiar a la luz de su abordaje con psicoterapia breve, es el
que constituyen los pacientes con trastornos somáticos. En ellos debemos tener presente que
la respuesta a la enfermedad por parte del paciente puede ser considerada como:
1)
Una reacción normal de angustia que se convierte en una preocupación acorde
a la gravedad que reviste la enfermedad.
18
2)
3)
4)
5)
Una reacción evasiva con negación, hiperactividad y respuestas maníacas que
llegan al desconocimiento de la prescripción médica.
Una depresión reactiva profundizada hasta transformarse en una conducta
hipocondríaca.
Una actitud que transforma la enfermedad en el foco de todas las
preocupaciones.
Un particular modo de aprovechar la patología somática para considerarse
psicológicamente invalido.
Ante estas circunstancias el terapeuta debe:
1)
2)
Asumir una actitud realista frente al padecer tratando de enfrentarlo.
A través de una minuciosa anamnesis, identificar y aclarar las ideas erróneas
que el paciente posea sobre la enfermedad.
D - Psicosomática:
Desde la descripción psicopatológica, el perfil típico de estos pacientes evidencia
rasgos tales como la operatividad del pensamiento, las manifestaciones de neto corte
alexitímico, la depresión vacía de representaciones o esencial, etc. Por regla general, se
definen las relaciones objetales propias de estos sujetos, como básicamente determinadas por
distintas carencias afectivas, motivo que habrá de conducirlos hacia una intensificación de la
fijación narcisista con el consecuente incremento de la ansiedad oral y los rasgos pasivodependientes. En tales casos, el órgano enfermo se antropomorfiza y el paciente se refugia en
ideaciones del tipo: "mi estómago no me lo permite".
La labor del terapeuta se circunscribe a: (Virgillo - 1994)
1)
2)
3)
Establecer la relación entre los diferentes momentos vitales en los que la
situación traumática (abandonos, pérdidas) no obtuvieron una elaboración
mental de la respuesta, sino que dieron curso a alguna manifestación somática
que desarrolló la tendencia a una cronificación y habituación.
Conformar un nuevo tipo de experiencia en la relación con el analista que
permita desconcertar la recurrencia del acto.
Lograr un cierto insight cognitivo para provocar una más operativa adaptación
al medio.
19
BIBLIOGRAFIA
Baissette, G. - (1931) - Thése sur Hippocrate présidée par le Professeur Léon Bernard.
Faculté de Médicine de Paris - (1931) - París - Ed. Bernard Gasset. En Cárcamo, C. E. (1992) - Escritos - Buenos Aires - Kargieman.
Balint, M. - Ornstein, P - Balint. E. - (1986) - Psicoterapia Focal - España - Gedisa.
Bellak, L. - Small, L. - (1970) - Psicoterapia Breve y de Emergencia - México - Pax.
Braier, E. A. - (1991) - Psicoterapia Breve de Orientación Psicoanalítica - Buenos
Aires - Nueva Visión.
Cárcamo, C. E. - (1992) - Escritos - Buenos Aires - Kargieman.
Fernández Álvarez, H. - (1992) - Fundamentos de un Modelo Integrativo en
Psicoterapia - Buenos Aires - Paidos.
Freud, S. - (1918) Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica - Obras Completas
Tomo XVII - Buenos Aires - Amorrortu editores.
Kelley, R. - (1972) - Psicoterapia Breve - En Solomon, P. - Patch, V - Manual de
Psiquiatría - Pgs. 241 a 247 - México El manual moderno.
Virgillo, A. - (1994) -Programa de Asistencia para Pacientes con Afecciones
Psicosomáticas - Buenos Aires - Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas.
20
INDICE
Presentación
1
Reseña histórica
2
Definición
6
Teoría de la Técnica
9
Elementos Tácticos
13
Estrategia Terapéutica
15
Aplicación Práctica
17
Bibliografía
20
Índice
21
21
Facultad de Humanidades
Psicología
Métodos y Técnicas
Psicoterapéuticas
Psicoterapias leves
Profesor:
Lic. Anotnio Virgilio
Lunes a viernes de 9 a 21 h.
Torre Universitaria, Zabala 1837, primer nivel inferior.
C1426DQG - CABA
Teléfono: 4788-5400, internos 5002 y 2122.
Email: [email protected]
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Nº 3