cap. seis

U RGENCIAS M ÉDICAS
Capítulo 6
Intoxicaciones agudas
In toxicad o agu d o
Va lora r la n ec e sida d de
sostØn vital A B C D
S
E stÆa lerta.
R e sp ira bien .
P u lso y TA
No
S o stØn v ita l
A B CD
¡Q ue n o se v ay an lo s te stigo s!
Av e rigu ar
T xic os
D osis
H ora
E n ferm e da d
pre v ia
T ra um a
c on co m itan te
M e dica c i n
pre v ia
C on sultar co n e l C E N AT O X y
a ctiva r la E m erge nc ia M Ød ica M v il.
M u estra to xico l g ic a
P rincipios en
intoxicad os
E v alu a ci n y re suc ita c i n A B C D
G Æstrica , d e san gre , d e orina
R e ev alua ci n y re suc ita c i n c on tin ua de A B C
L le va r a l lab ora tori o o trasla da r a l
pa c ie nte p ara la to m a d e la m u e stra.
Ve a la c o n d u c ta g e n e ra l
148
Capítulo 6
Intoxicaciones agudas
149
U RGENCIAS M ÉDICAS
A lgoritm o p ara u so en in toxicacion es agu d as p or d rogas de ab u so
P a cien te q u e n ecesita d e a sisten cia m Ød ica u rg en te
1. S in d ejar d e brin da rle a sisten cia m Ødic a , se de b e re c og er la m a yo r c an tid ad d e info rm a ci n (tip o d e t x ic o,
ho ra de in ge sti n, do sis, e nfe rm e da d pre via, tra um a, etcØte ra).
2. To m a r la s m ed id as g en e rale s, c on lo s re cu rso s d e q ue se disp on ga :
• M an te ne r u na a de cu ad a ve ntila ci n y e v itar un a bro nc oa spira c i n (po ne r a l p ac ie nte e n la po sici n
d e de c œb ito latera l iz q uie rdo , si no ha y trau m a a soc ia do ).
• M an te ne r e stab le la he m od ina m ia.
• T ratam ie nto sin tom Ætic o.
4. A c tiva r e l S istem a d e E m e rg en ci a M Ødica M vil.
5. L la m ar a l C e n tro N a c ion al de To xico log a (C E N AT O X ).
6. D e ser p osib le , e nv ia r un a m u estra d el pro du cto inge rid o a la u nida d d e salu d a la qu e e s re m itido
e l p ac ie nte , a l C E N AT O X o a am ba s in stitu cio ne s.
7. H ac e r la re m isi n co n la info rm a ci n œtil p ara d ec id ir la c on du cta q ue se de b e se gu ir.
E n el co n su lto rio d e u rg en cia o en el P P U
E v alu a ci n cl nic a.
A seg ura r la v a aØre a: si G lasg ow < 8 pu ntos, intu ba r y ad m inistra r o x g en o a 50 % .
E sta biliza r la h em od ina m ia : te ne r la v en a seg ura y pe rm ea ble c on so luc i n sa lina
fisiol g ica a 0 ,9 % .
P asa r le vine ; to m a r m u estra s se gœn e l tie m po d e ing e sti n y re a liz a r u n la v ad o
gÆstric o c o n c a rb n a c tiva do : 1 g /kg c on 25 0 m L d e ag ua .
A seg ura rse de qu e la s m u estra s re co gida s sea n œtiles p ara e l d ia gn stic o y
en viarla s a l C E N AT O X o a lo s la bo ratorio s ha bilita do s:
• S an gre .
• O rin a (m Æs d e 10 0 m L ).
• C o nten ido g Æstric o .
• P rod uc to s sospe c ho so s, re co gido s do nd e se e nc o ntr a l pa c ie nte .
T ra ta m ie nto sin to m Ætic o e inic ia r el tra ta m ie nto e spe c fic o (v Øa se el esq ue m a).
H ac er las co ord ina c ion es p e rtine n tes c o n la u nid a d d e salu d a la que e s re m itido e l
pa c ien te y en via r la in form a ci n qu e fac ilite la c o nd uc ta m Ødica q ue se de be se gu ir.
E n el h o sp ita l
Ve ntila ci n artificia l m e cÆn ica , si ex iste e l c rite rio d e l m Ød ic o.
E sta biliza r la h em od ina m ia .
T ra ta m ie nto sin to m Ætic o e inic ia r el tra ta m ie nto e spe c fic o, se g œn co rresp on da .
E stud io s he m a to l g ic os: g aso m e tr a , ion og ram a , c alcio , m a gn esio , h em og ra m a
co m ple to, e stud ios h ep Ætic os, re nale s, V IH , y los q ue e l m Ød ic o c o nsid ere .
M a nten er refe ren c ia y c o ntra rrefe re nc ia co n el C E N AT O X y c on e l Ærea d e sa lu d.
150
Vea a co ntinuaci n la conducta que se debe seg uir
E n el co nsulto rio m Ødico d e la fam ilia o fu era de la s unidad es del Sistem a de S alu d
Capítulo 6
P sic o estim u lan te s: m arih ua n a, co ca n a,
a nfe ta m in a s, alco ho l e n etap a inic ia l.
P rinc ipa le s s ntom as:
1 . H ip era ctivid a d.
2 . D ia fore sis.
3 . H ip erte nsi n.
4 . Ta qu ic ard ia.
5 . C o nv ulsio ne s.
P sic o de pre sore s: o piÆce o s, be n zo dia z ep in as,
b arb itœrico s.
P rinc ipa le s s ntom as:
1 . T ra sto rno s de c on cie n cia .
2 . D ep re si n re sp ira toria .
3 . H ip ote nsi n.
O p iÆc e os: n alox on a.
• D o sis de ata qu e: de 0 ,4 a 0 ,8 m g e .v. o s.c . c ad a 3 a 5 m in.
h asta q ue el p ac ie nte se m ejore , sin p asa r de 1 0 m g .
• D o sis de m an te nim ie nto: 0 ,4 a 0,8 m g /h (1 5 m g e n 5 00 m L
d e so lu ci n salina fisio l g ic a a 0 ,9 % ).
B en zo dia z ep in as: flum az e nil (an e xa te ).
• D o sis de ata qu e: 0,3 m g e.v. c a da 1 h, ha sta qu e el pa c ien te
se m ejo re , sin pa sa r de 2 m g.
• D o sis de m an te nim ie nto: d e 0 ,9 a 1 m g/h .
S i h ay de p resi n re spirato ria : A B C .
S i h ay hipo ten si n : re po ne r e l v olu m e n co n cristalo id es.
S i h ay hipo glic e m ia: ad m inistra r d ex trosa a 5 0 % , 1 Æm p .,
p or v a e .v. y tia m in a : 10 0 m g , p or v a i.m . o e.v. d ilu ido .
S i no h ay m ejo r a c l nica :
P en sar e n in tox ic ac i n c om b ina da .
B u sca r fa ctore s ag ra va nte s a soc ia do s.
R e visa r o tros dia gn stico s.
A se sora m ien to tox ic ol gic o .
E v a lua r m Øtod os d ep ura do re s.
Intoxicaciones agudas
H ip era c tiv idad; pa ra no ia; vio le nc ia :
• D iaz e pa m : 10 m g, po r v a e.v. o i.m .
• H alo pe rid ol: 5 m g , p or v a i.m . (no usa rlo si ha y c on vu lsi n ).
C on vu lsion es:
• L ora z ep am : 2 m g, po r v a e.v. o d ia ze pa m : 5 10 m g, po r v a e.v. h asta c on trolarla s.
E m e rg en cia h ip erte n siva :
• N itrop rusia to de so dio : 0 ,5 a 10 µg/kg /m in (2 Æm p . e n 50 0 m L d e de xtrosa a 5 %
y proteg er de la lu z). E n su d e fec to , h idra la zin a : 2 0 m g en b olo d e 5 0 a 10 0 m g,
en 1 00 m L de soluc i n sa lin a fisiol gic a e n 2 o 4 h, se g œn la resp ue sta .
U rg e nc ia hip e rten siva :
• E sm olo l:
D osis d e ataq ue : 5 00 µg /kg e n 1 m in , se gu ido de 5 0 µg/k g en 4 m in .
D osis d e m a n ten im ie nto : 5 0 a 2 00 µg /kg /m in.
• E n su de fec to , p rop an olo l:
D osis d e ataq ue : 0 ,3 a 0,5 m g, po r v a e.v. len to y re p etir a los 2 m in .
D osis d e m a n ten im ie nto : 1 a 3 m g /h (2 Æm p. en 5 00 m L de d ex trosa a 5 % ).
Taq uia rritm ias:
• Ve ra pa m ilo: 5 m g , p or v a e .v., c ad a 5 m in ha sta 50 10 0 m g .
E d e m a c ere b ral:
• M a nitol: 1 g /k g c a da 3 0 m in .
D osis d e m a n ten im ie nto : 0 ,25 g /kg , c a da 4 h.
Tratamiento de las intoxicaciones
agudas
La intoxicación aguda representa una emergencia
clinicotoxicológica que no posee un tratamiento específico; pero requiere una terapéutica inmediata, adaptada
al cuadro clínico.
b) Depuración extracorpórea (su eficacia no está
probada).
Tratamiento antídoto:
– No existe.
Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomático:
Tratamiento de la intoxicación por anfetaminas
1. Eliminar el tóxico ingerido:
a) Lavado gástrico o emesis.
b) Carbón activado.
c) Catárticos.
2. Eliminar el tóxico absorbido:
a) Diuresis forzada osmótica ácida (su indicación
es cuestionada y si hay arritmias cardíacas o
rabdomiolisis está contraindicada).
–
–
–
–
Convulsiones: diazepam.
Hipertermia: enfriamiento.
Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
Arritmias cardíacas: control de la acidosis y tratamiento específico, según el tipo.
– Hipertensión arterial severa: nifedipina sublingual.
– Excitación psicomotriz: diazepam, haloperidol,
clorpromacina, por vía e.v.
– Síndrome de abstinencia: diazepam.
151
U RGENCIAS M ÉDICAS
Tratamiento de la intoxicación aguda
por cocaína
Principios del tratamiento de la intoxicación aguda:
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.
2. Resucitación cardiopulmonar básica.
3. Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
4. Monitoreo.
5. No hay antagonistas específicos.
La conducta médica debe implementarse según el
paciente:
· Si no está disponible el labetalol, usar propanolol:
1 mg, por vía e.v., cada 2 ó 3 min, hasta 6 u 8 mg.
Tratamiento de las arritmias:
· Labetalol o, en su defecto, proponalol o atenolol,
según las dosis indicadas anteriormente.
· Fenitoína: 15 a 18 mg/kg.
Tratamiento de la psicosis:
· Haloperidol: 2 a 4 mg, por vía e.v. puede favorecer
las convulsiones, ya que disminuye el umbral para
ello.
Tratamiento de la hipertermia:
– Medidas de contención psicológicas.
– Medidas de contención psicológicas más las medidas generales.
– Descontaminación intestinal: según los criterios de
los principios generales del tratamiento de las
intoxicaciones agudas, en los casos de pacientes
body packers, la administración de carbón activado en dosis repetidas y de catárticos, es una indicación precisa, siempre que no exista obstrucción
intestinal, la cual requiere tratamiento quirúrgico.
1. Colocar al paciente en un ambiente frío.
2. Disminuir la actividad física.
3. Ventilación con aire frío.
4. Colocarle paños de agua fría en el cuerpo y en la
cabeza.
5. Lavado gástrico con solución salina fisiológica fría.
6. En los casos severos y resistentes, se puede indicar
sedación y provocar una parálisis neuromuscular.
7. Evitar la rabdomiolisis, mediante la alcalinización de
la orina y mantener un flujo urinario elevado.
Tratamiento de las convulsiones:
Tratamiento de la intoxicación por LSD
– Diazepam:
· Adultos: 5 a 10 mg, por vía e.v. en bolo inicial.
Repetir cada 15 min, hasta 30 mg.
· Niños: 0,25 a 0,40 mg/kg/dosis hasta 10 mg. En
menores de 5 años, la dosis máxima es 5 mg.
· Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis.
· Fenitoína: 15 a 18 mg/kg. Dosis máxima: 50 mg/min.
Tratamiento de la hipertensión arterial:
1. Hipertensión arterial leve: responde al tratamiento
con diazepam.
2. Hipertensión arterial moderada: enalapril: 10 a 40 mg,
por vía oral, en una dosis única.
3. Hipertensión arterial grave:
· Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 µg/kg/min, por vía
e.v. (infusión). Dosis máxima: 10 µg/kg/min. Dosis de mantenimiento: 1 a 3 µg/kg/min.
· Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus
propiedades µ y b bloqueantes): 0,25 mg/kg.
152
La intoxicación por LSD no posee un tratamiento
específico y no se llevan a cabo conductas terapéuticas
de urgencia. El tratamiento debe estar encaminado,
fundamentalmente, al establecimiento de:
1. Medidas generales de sostén.
2. Medidas de contención psicológicas.
3. Tratamiento farmacológico.
Las medidas generales de sostén y de contención
psicológicas, en ocasiones son suficientes para lograr
revertir el cuadro clínico de la intoxicación. Este puede
ceder espontáneamente al tranquilizar al paciente en
un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo
familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos
en las condiciones que lo rodean.
Solo en caso de que se presenten cuadros clínicos
de pánico o de agitación grave, se debe imponer el
tratamiento farmacológico. La droga de elección es el
Capítulo 6
diazepam, en una dosis de 10 mg, por vía endovenosa. Si
no cede el cuadro de excitación, se emplea el haloperidol
en una dosis de 5 a 10 mg, por vía endovenosa.
En los casos de reacciones psicóticas agudas, se debe
emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por vía e.v., i.m. u oral.
Los neurolépticos de poderosa acción anticolinérgica están contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparición de
extrapiramidalismo, hipotensión y potenciación de los
efectos anticolinérgicos que pueden producir shock.
Tratamiento de la intoxicación aguda
por marihuana
La intoxicación no posee tratamiento específico.
Según el caso, se deben implementar:
1. Medidas de contención psicológicas.
2. Medidas de sostén de las funciones vitales.
3. Tratamiento de los cuadros psiquiátricos con benzodiazepinas para la ansiedad moderada o el pánico, y
neurolépticos para la psicosis aguda.
Tratamiento general de la intoxicación
por opiáceos
La primera medida terapéutica en los cuadros clínicos agudos por sobredosis de opiáceos es la administración de un antagonista (véase el tratamiento específico).
La ingestión de opiáceos retarda el vaciamiento
gástrico. En caso de una sobredosis aguda por vía oral,
las medidas para su eliminación son fundamentales,
entre ellas: la emesis es el proceso más conveniente de
inicio, si el paciente aún está consciente. Si no lo estuviera,
se practicará entonces el lavado gástrico, con las precauciones recomendadas para estos casos.
La mayoría de las víctimas por sobredosis de opiáceos
presentan un estado de coma con depresión respiratoria,
Intoxicaciones agudas
por lo que el mejor tratamiento consiste en el mantenimiento de las funciones vitales al brindarles una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A esto
se añade una correcta hidratación parenteral y la corrección del equilibrio hidromineral y ácido-básico, así
como tomar medidas antishock.
Tratamiento específico de la intoxicación
por opiáceos
El antagonista específico de los opiáceos es la
naloxona, la cual bloquea su efecto al ocupar los receptores específicos.
Dosificación:
La dosis total de naloxona que puede requerirse en
una sobredosis de opiáceos en adultos y niños, oscila entre
0,1 y 0,2 mg/kg.
Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg para
niños y 0,4 mg para adultos, por vía endovenosa. Si no
hay mejoría del coma y continúa la depresión respiratoria, la dosis se repite con un intervalo de 2 a 3 minutos y,
si después de aplicada una dosis total de 2 mg (niños) y
10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respuesta antagónica esperada, se debe descartar una intoxicación por opiáceos.
Es necesario recordar que la vida media de la
naloxona es menor que la de los opiáceos, por lo que los
síntomas de la intoxicación pueden reaparecer después
de cierto tiempo de administrado el medicamento. En este
sentido, se recomienda mantener la naloxona en perfusión en una proporción de 1,5 mg en 500 mL de dextrosa
a 5 % administrada a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/h que
puede variar según las necesidades del caso.
Es muy importante conocer si el paciente es
drogodependiente. En ese caso, se debe interrumpir la
administración de naloxona una vez lograda la respuesta
clínica, pues, de otra forma, puede presentarse el síndrome de abstinencia.
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