13/2015 - Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública

13 / 2015 - Volumen VI
Información
Farmacoterapéutica
de la Comunitat Valenciana
nº
Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más
prevalentes
Tratamiento no farmacológico de la artrosis
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
Tratamiento no farmacológico de la fibromiálgia
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial,
DM2 y dislipemias
13
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2014
ISSN: 1989-5771
Título abreviado: Inf. farmacoter. Comunitat Valencia.
Maquetación: Editorial MIC
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Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.html
Comentarios y sugerencias: [email protected]
Suscripciones: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/terapeuticafarm
Elabora:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Con la supervisión del Comité de Redacción del Boletín de Farmacoterapéutica, constituido por:
Alberola Cuñat, Vicent. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Alós Almiñana, Manuel. Hospital General de Castellón. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Andreu Solsona, Pilar. Dirección Territorial de Castellón. Sección de Inspección Servicios Sanitarios
Aznar Saliente, Teresa. Hospital Sant Joan d’ Alacant. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Barrachina Bonet, Laia. Departamento de Salud la Plana. Dirección de Atención Primaria
Barreda Rodriguez, Rosana. Departamento de Salud Valencia-Arnau Vilanova-Liria.Inspección de Servicios Sanitarios.
Calvo Perez, Miriam. Departamento de Salud Elda. Servicio de Farmacia de Area de Salud
Canelles Gamir, Jose Mª. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Servicio de Farmacia de Area de Salud
Díaz Mondejar, Rosa. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIME
Díez Domingo, Javier. Centro Superior de Investigación y Salud Pública
Domínguez Carabantes, Alberto. Hospital la Fe de Valencia. Servicio de Psiquiatría
Fernández Villalba, Elia Maria. Servicio Farmacia Sociosanitaria de la Cañada
Gómez Pajarez, Fernando. Hospital Francisco de Borja. Servicio de Medicina Preventiva
Grau Rubio, Mª Antonia. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIME
Lopez Briz. Eduardo, Hospital la Fe de Valencia. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Marco Peiró, Sergio. Farmacéutico Atención Comunitaria Castellón
Mármol López, Mª Isabel. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención Primaria
Montagud Penades, Emilia. Departamento de Salud Elche-Crevillente. Servicio de Farmacia de Area de Salud
Muñoz Balada, Rodrigo. Hospital la Plana. Servicio de Documentación Clínica
Padilla López, Ana Mª. Departamento de Salud Valencia-Cínico-Malvarrosa. Dirección de Atención Primaria
Palop Larrea, Vicente. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirección Medico Asistencial Area de Salud
Pastor Villalba, Eliseo. Dirección General de Salud Pública. Servicio de Salud Infantil y de la Mujer
Pastor Navarro, Carmen. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención Primaria
Poquet Jornet, Jaime E. Hospital de Denia. Servicio de Farmacia Hospitalaria
Prosper Sierra, Miguel. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirección Medico Asistencial Área de Salud
Quirce Andrés, Fernando. Departamento de Salud de Alicante H.General. Centro Salud Alicante La Florida
Ruiz Rojo. Elías, Dirección General de Salud Pública. Subdirección General de Promoción de la Salud y Prevención
San Martín Ciges, Mª Dolores. Departamento de Salud Requena. Servicio de Farmacia de Área de Salud
Sánchez Navajas, Ana Mª. Dirección Territorial de Alicante. Inspección de Farmacia
Trillo Mata. José Luis, Direción General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Uso Talamantes, Ruth. Dirección General de Farmacia y Productos Santarios
Zapater Hernández, Pedro. Hospital General de Alicante. Servicio de Farmacología Clinica
Publicación de información cientí ca sin nalidad lucrativa.
Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.
Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
Tratamiento no
farmacológico de las
enfermedades más
prevalentes
Palop Larrea V1, Portillo Santamaría M2, Montero Martin E3, Folch
Marín B4, Egea Ronda A4, Piles Cabo M5, Roth Damas P6, Sempere
Manuel M3.
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad
de Fibromialgia y Fatiga Crónica, Hospital de la Ribera. Subdirección Asistencial, Departamento de Salud de La Ribera.
2. Especialista en Psicología Clínica. Unidad de Salud Mental Infantil y del
Adolescente. Centro de Salud Mental de Sueca. Departamento de Salud
de La Ribera.
3. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera.
4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera.
5. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió. Departamento de Salud de La Ribera.
6. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción.
A pesar del desarrollo de planes de uso racional
del medicamento a nivel de las distintas comunidades (ejs.: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/218036-PAMUM_LIBRO_web.pdf,;
http://www.
san.gva.es/web/dgfps/ofur), de institutos de farmacología que fomentan la formación e información en
este campo (http://www.icf.uab.es/ca/index.html) y
del desarrollo de boletines informativos independientes que promocionan el buen uso de los fármacos y
su seguridad (http://elrincondesisifo.es/2014/10/22/
nuestros-7-magnificos-de-la-informacion-farmacoterapeutica-en-espana/), llama la atención que España
sea uno de los países europeos más consumidores de
fármacos (1).
La prescripción de un porcentaje elevado de los medicamentos prescritos se realiza de forma innecesaria e
injustificada, generando un deterioro importante para
la salud y unos costes directos e indirectos tremendos. Por poner algunos ejemplos, en los últimos 10
años en la Comunidad Valenciana se han gastado más
de 260 millones de euros en la utilización de fármacos
anticolinesterasicos para el tratamiento de la demencia (fármacos con una eficacia limitada y con una frecuencia alta de efectos adversos); España es el país
que consume más hipnosedantes de forma crónica,
en muchos casos en ancianos y pacientes polimedicados (con un aumento en el riesgo de caídas y fracturas, de accidentes de tráfico, de deterioro cognitivo en
los ancianos, de neumonía, y de mortalidad por todas
las causas incluyendo el cáncer).También somos, dentro de Europa, los profesionales que prescribimos más
inhibidores de la bomba de protones como protector
gástrico con una elevada tasa de utilización inadecua3
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da (fármacos no exentos de efectos adversos graves),
así como prescriptores de fármacos de dudosa eficacia para la artrosis como son los protectores del cartílago (fármacos no comercializados en otros países
europeos por su falta de eficacia)(1-6).
No podemos olvidar, que si bien la industria farmacéutica mundial ha producido algunas de las innovaciones más grandiosas en los últimos 50 años salvando muchas vidas, el uso de fármacos representa
la tercera causa de mortalidad después de las enfermedades del corazón y cáncer en los países occidentales y constituye uno de los motivos más frecuentes
de consulta al médico de atención primeria (7,8). Desde
esta perspectiva, parece lógico seguir y potenciar las
políticas de prescripción prudente, reconocer la necesidad de no medicalizar la vida cotidiana, y de desmedicalizar a la población con especial atención a los
pacientes en tratamiento con medicamento innecesarios, ineficaces o con una relación beneficio/riesgo
negativa, y plantear la prevención y el tratamiento
de las enfermedades crónicas más prevalentes con
medidas no farmacológicas que han demostrado su
eficacia (1,9-11).
Tratamiento no farmacológico de algunas enfermedades prevalentes.
Este número incluye en distintos capítulos el tratamiento no farmacológico de enfermedades crónicas
prevalentes como son la artrosis, osteoporosis, enfermedad de fibromialgia, deterioro cognitivo, diabetes
mellitus, hipertensión arterial y dislipemia. En aras a la
brevedad, no se han incluido otros problemas de salud
abordables desde el punto de vista no farmacológico
(ansiedad, depresión, insomnio, cefalea,….) y que en
ocasiones también suponen un consumo irracional
de fármacos. Añadimos también en este número las
medidas preventivas contra el cáncer y el tratamiento
no farmacológico del malestar añadimos también en
este número las medidas preventivas contra el cáncer
y el tratamiento no farmacológico del malestar (1,3,4,10).
-- Artrosis. Existen multitud de artículos y guías
clínicas actualizadas que abogan por un abordaje no farmacológico de la artrosis y se basan
en tres pilares básicos que son educación, reducción de peso y ejercicio físico (12).
-- Osteoporosis. El tratamiento no farmacológico de la osteoporosis está dirigido a conseguir
una máxima densidad ósea al principio de la
edad adulta (30 años), a realizar un buen control de las enfermedades crónicas que provocan desmineralización ósea, a modificar los
factores que predisponen a la aparición de
osteoporosis (incluyendo toxicidad por fármacos), a favorecer hábitos de vida saludables y
a prevenir situaciones que puedan aumentar el
riesgo de caídas. Son medidas seguras, eficaInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
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Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
ces, con costes bajos y fáciles de aplicar desde
cualquier nivel asistencial (11,13).
Enfermedad de fibromialgia. Un buen abordaje de esta enfermedad requiere de una correcta
integración de tratamiento farmacológico y no
farmacológico, y una participación activa de los
pacientes en el proceso terapéutico. Es necesario un tratamiento individualizado, adaptado
a cada persona y cada situación. Las tres terapias mejor estudiadas son la educación, la terapia cognitivo-conductual y el ejercicio físico.
Todas ellas tienen nivel 1A de eficacia (14).
Demencia. El tratamiento de las demencias
precisa estrategias flexibles, centradas en el
paciente y el cuidador, que ofrezcan una atención integral, coordinada entre los diferentes
niveles asistenciales (médicos y sociales) y
continúa. Las medidas no farmacológicas son
el primer escalón de tratamiento y deben mantenerse con independencia del uso de fármacos. Para llevarlas a cabo requieren inversión
de recursos, especialmente humanos (15).
Diabetes mellitus, hipertensión arterial y
dislipemia. Un estilo de vida saludable es el
pilar fundamental tanto en la prevención de la
aparición de enfermedad cardiovascular (ECV),
como en el tratamiento de la misma una vez establecida. Estas enfermedades son entidades
directamente relacionadas con el desarrollo de
ECV, y su tratamiento debe tener como objetivo
principal la reducción de este riesgo. Las medidas no farmacológicas, como el ejercicio físico,
el abandono del tabaco, la disminución del consumo de alcohol y una dieta mediterránea son
la base de la prevención y del tratamiento (9,11).
Cáncer. El cáncer representa uno de los mayores problemas para la salud pública y para la
ciencia en general. Es una causa frecuente de
mortalidad (primera en hombres y segunda en
mujeres) y produce un gran consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos con unos costes
cada vez mayores. Aunque es una enfermedad
multifactorial, se estima que más del 35% de
los canceres están relacionados con factores de
riesgo modificables. Entre las medidas que recomienda el “Código Europeo Contra el Cáncer”
hace énfasis en las estrategias de detección precoz y en las siguientes recomendaciones (17,18): a)
no fume; si fuma déjelo lo antes posible. Si no
puede dejar de fumar, nunca fume en presencia
de no fumadores; b) evite la obesidad; c) realice
alguna actividad física de intensidad moderada
todos los días; d), aumente el consumo de frutas,
verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5
raciones al día; e) limite el consumo de alimentos
que contienen grasas de origen animal; f) si bebe
alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta
graduación, modere el consumo a un máximo
de dos consumiciones o unidades diarias si es
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
hombre y uno si es mujer; g) evite la exposición
excesiva al sol. Es especialmente importante
proteger a niños y adolescentes. Las personas
que tienen tendencia a presentar quemaduras
deben protegerse del sol durante toda la vida;
h) aplique estrictamente la legislación destinada
a prevenir cualquier exposición a sustancias que
pueden producir cáncer, y cumpla todos los consejos de salud y de seguridad sobre el uso de
estas sustancias. Aplique las normas de protección radiológica.
Tipos de tratamientos no farmacológicos.
En la revisión anual del grupo de expertos de Educación Sanitario y Promoción de la Salud del Programa
de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud
(PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) recoge los cambios en el
estilo de vida que son eficaces para mejorar la salud
de las personas y disminuir la carga de enfermedad (9).
-- Ejercicio Físico. El 41,3% de la población se
declara sedentaria, con un aumento con tendencia ascendente de la prevalencia de las patologías crónicas (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes). Según el
informe de Córdoba R et al, “En la actualidad
se dispone de suficiente evidencia científica
que demuestra que el ejercicio físico es necesario para mantener una buena calidad y cantidad de vida. Previene la mortalidad prematura
por cualquier causa, disminuye el riesgo de
ECV, desciende las cifras de presión arterial,
reduce el riesgo de padecer cáncer de colon
o mama, disminuye la incidencia de diabetes
mellitus tipo 2, el síndrome metabólico y la ganancia de peso”. Aumenta la densidad osea
de columna, cadera y muñeca, mejora el equilibrio y la independencia funcional y disminuye
el riesgo de caídas. Su práctica regular reduce
los síntomas de ansiedad y depresión, disminuye el riesgo de discapacidad física y dependencia funcional en los ancianos, el deterioro
cognitivo y de enfermedad de Alzeheimer. Se
debe incorporar el consejo y prescripción de
actividad física en la consulta de atención primaria motivando y reforzando al paciente en
cada visita a que realice ejercicio físico aeróbico moderado, al menos 30 minutos al día 5
días a la semana, o intenso un mínimo de 20
minutos al día 3 días a la semana (9).
-- Abandono del tabaco. El consumo de tabaco
es la primera causa de enfermedad, invalidez
y muerte evitable en España. Anualmente se
producen más de 50.000 muertes al año atribuibles al tabaquismo en individuos mayores
de 35 años. Fumar es una causa conocida de
cáncer, ECV, complicaciones del embarazo, y
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Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre otros muchos problemas de salud. Todas
las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado para el abandono
del tabaco, se les debe ofrecer ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después
de dejar de fumar (9).
-- Disminución del consumo del alcohol. El
alcohol es el tercer factor de riesgo más importante de muerte prematura y enfermedad,
después del tabaquismo y la hipertensión arterial. Además de la comorbilidad médica que
puede producir, es responsable de un número
importante de accidentes de tráfico, notables
perjuicios sociales, mentales y emocionales, incluyendo criminalidad y todo tipo de violencia.
La intervenciones breves para dejar de beber
alcohol son efectivas y eficientes en la reducción del consumo de alcohol a los 6 y 12 meses
e incluso en periodos superiores (9,16).
-- Reforzar la alimentación saludable. En España, 2 de cada 3 personas adultas tienen sobrepeso y 1 de cada 6 tienen obesidad. Uno
de cada 3 niños de entre 13 y 14 años tiene
sobrepeso. Se estima que el 80% de las ECV,
el 90% de las diabetes mellitus tipo 2 y el 30%
de los cánceres se podrían prevenir siguiendo una dieta saludable, un adecuado nivel de
actividad física y el abandono del tabaco. Una
alimentación variada, rica en frutas y verduras,
potenciando las características de la dieta mediterránea como son la utilización del aceite
de oliva como fuente primordial de grasas, el
consumo moderado de pescado, pollo, leche
y productos lácteos, una disminución de bebidas azucaradas y un bajo consumo de carne
tienen que ser las recomendaciones dietéticas
dirigidas hacia la población general (el individuo
y su familia). Se recomienda un asesoramiento dietético intensivo en personas adultas con
dislipemia u otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad crónica relacionada con la
alimentación (9).
Forma de aplicar las recomendaciones sobre tratamientos no farmacológicos.
Aunque el grado de eficacia del consejo sobre hábitos de vida saludable depende del tipo de cambio
propuesto en el estilo de vida, las estrategias que han
conseguido ser más útiles en el abordaje de estos
cabios son (9): a) estrategias cognitivo-conductuales;
b) las intervenciones más intensivas y las de mayor
duración; c) en las que participan otros profesionales
de la salud (psicólogos clínicos, dietitas, terapeutas
ocupacionales,..); d) aquellas que van acompañadas
de materiales didácticos impresos; e) las que utilizan
la entrevista clínica motivacional como un marco de
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trabajo; f) las que tienen en cuenta los estadios del
proceso del cambio de una conducta en cada uno de
los pacientes (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y recauda); g) las que
garantizan que los usuarios tengan información clara
sobre las intervenciones de cambio de comportamiento y servicios disponibles y como utilizarlos; h) las que
tienen en cuenta y reconocen los momentos en que las
personas pueden estar más abiertas al cambio, e i) las
que aumentan la motivación y la autoeficacia de la persona, con asesoramiento personalizado priorizando
la conducta a cambiar según el riesgo, y estableciendo
metas factibles a corto y medio plazo en la toma de
decisiones compartidas.
Tratamiento no farmacológico del malestar. Orden de no tratar.
A pesar del mayor bienestar material, cada vez atendemos a más personas que se quejan de malestares que
se confunden con auténticas enfermedades y que acaban medicalizándose. Estamos asintiendo a la creación de una dependencia a la medicina que incapacita a las personas para cuidarse a sí mismas y a una
disminución de la tolerancia al sufrimiento y malestar.
La adversidad cotidiana adquiere hoy rango de enfermedad, de ahí el notable aumento de las consultas en
los diferentes dispositivos sanitarios (10,17): “Hace una
semana que me han despedido del trabajo y me noto
nervioso doctor, me cuesta dormir, y estoy más enfadado de lo habitual en mí, necesito que me de algo”.
Esta podría ser una consulta de un día cualquiera de
un médico de atención primaria. Si se empatiza con la
persona que lo verbaliza, no será difícil conectar con
lo que podría estar sintiendo; una mezcla de angustia,
rabia, incertidumbre, tristeza,..... (emociones difíciles
de describir de manera más concreta). Frente a ello
surgen dos preguntas sencillas: ¿son patológicas este
conjunto de emociones? y ¿hay que eliminarlas de forma inmediata para generar bienestar lo antes posible?.
En los últimos años se ha generado cierta “filosofía” o
“dinámica de vida” en la que nos es difícil encontrar un
lugar en nosotros mismos para la tolerancia y la aceptación del malestar psicológico y del sufrimiento. Hay
una tendencia a buscar la eliminación del mismo cuanto antes y recurrir a diferentes alternativas (fármacos,
médicos, psicólogos,...). En cierto modo, nos hemos
adaptado muy bien a la cultura de la felicidad, y el no
poder situarnos en ella de manera lineal y constante,
en ocasiones puede llegar a provocar un aumento del
malestar difícilmente tolerable. Podríamos decir que
poca tolerancia al sufrimiento genera un malestar mayor que el provocado por la situación negativa en sí
misma. Sin embargo, hay una parte del dolor psicológico que ningún fármaco, ni ninguna técnica psicológica ni de otra orientación va a poder eliminar, es más,
hay una parte de ese dolor que es importante poder
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Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes
vivir para posteriormente elaborar e integrar lo sucedido de forma más efectiva y a partir de ahí conseguir un
mayor grado de bienestar. Lo que sí podemos conseguir, es disminuir la intensidad de ese malestar para un
mejor funcionamiento y menor sufrimiento, pero no la
mitigación de este.
El poder decir que lo que el paciente siente es coherente con la situación, el reconocimiento y normalización de la emoción, la muestra evidente de nuestro
entendimiento de cómo se siente, el consejo de poder
esperar unos días o semanas para ver la evolución,
sin dar ningún fármaco, en ocasiones, puede ser todo
un reto. Se puede acompañar esta intervención con
consejos “de vida” para disminuir el dolor y concretar
una nueva cita para su revisión. El orientar al paciente
a una estructura de vida saludable (sueño, alimentación, relaciones sociales) con actividades gratificantes
y con técnicas que disminuyan la rumiación sobre el
acontecimiento, podría ser una buena y fructífera intervención. Además de desmedicalizar, con este tipo
de intervenciones, se potencia la autoeficacia del paciente, permitiéndole sentirse autónomo y capaz para
superar este tipo de situaciones, ayudándole a desarrollar estrategias de adaptación e integración frente
a situaciones negativas, por otro lado, normales en el
curso de la vida.
remos un sistema de salud sostenible y eficaz. El estar
abiertos al aprendizaje y a la aplicación de nuevas medidas no farmacológicas nos hará mejores profesionales de la salud (18).
Bibliografia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conclusión.
Es importante una mayor concienciación y formación
de los profesionales sanitarios en este campo para la
instauración adecuada de medidas preventivas y terapéuticas no farmacológicas. Los miembros del Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud
del PAPPS de semFYC editan un blog (http://educaciónpapps.blogspot.com.es/) con recomendaciones
sobre hábitos de vida saludables y diferentes experiencias y actividades al respecto que puede ayudar
a los profesionales de atención primaria a mejorar la
comunicación con sus pacientes y a conseguir importantes logros en salud.
La promoción de los hábitos de vida saludable que han
demostrado su eficacia en diferentes enfermedades, la
aplicación de las medidas no farmacológicas, desmedicalizar las no enfermedades, y dejar de hacer o tratar
aquello que está demostrado que no aporta beneficios
para la salud tiene que ser el futuro inmediato si que-
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11.
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6
Tratamiento no farmacológico de la artrosis
Tratamiento no
farmacológico de la
artrosis
Roth Damas P1, Sempere Manuel M2, Piles Cabo M3
1. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
2. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera.
3. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió. Departamento de Salud de La Ribera.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción.
La clínica de la artrosis consiste básicamente en dolor
articular, acompañado de diversos grados de limitación funcional y deterioro de la calidad de vida. Esta
enfermedad degenerativa afecta a más del 50% de las
población mayor de 65 años, es una de las primeras
causas de dolor y discapacidad funcional existentes y
los costes directos e indirectos son muy elevados. En
la artrosis existe una pérdida de cartílago articular, una
remodelación del hueso adyacente y una inflamación
asociada. No siempre la artrosis es sinónimo de edad
avanzada y deterioro y frecuentemente hay una pobre
relación entre los síntomas y los datos radiológicos,
por lo que no es sencillo el abordaje terapéutico de
los pacientes que los sufren. El dolor en sí es un tema
biopsicosocial complejo, que se relaciona con las expectativas de cada paciente concreto y con su capacidad de autoeficacia (1).
Tratamiento no farmacológico de la artrosis.
Las medidas más extendidas para el tratamiento de
la artrosis han sido generalmente farmacológicas.
No obstante, actualmente se pretende impulsar un
abordaje más completo del paciente, que evite o reduzca el consumo de fármacos en la medida de lo
posible. Los motivos son diversos. No existe hasta la fecha un tratamiento farmacológico que evite
la causa de la artrosis; no está demostrado que los
SYSADOA (symptomatic slow action drugs for osteo
arthritis), el ácido hialurónico (de administración intraarticular), el cartílago de tiburón y otros fármacos
propuestos, regeneren el cartílago, lo protejan o eviten su destrucción (1). La artrosis es una enfermedad
crónica, de mayor prevalencia en personas mayores
de 60 años que generalmente están polimedicados,
por lo que añadir más fármacos contribuye a un mayor riesgo de interacciones, reacciones adversas y
morbimortalidad. Los fármacos analgésicos usados
para la artrosis producen frecuentemente reacciones adversas (especialmente los antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) y los opiáceos en ancianos
y en polimedicados); el paracetamol, tan extendido
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como tratamiento analgésico en la artrosis es sólo
un tratamiento sintomático, que además según las
últimas revisiones publicadas parece que no consigue un buen control del dolor en estos pacientes (2).
Existen multitud de artículos y guías clínicas actualizadas [National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), Liga Europea Contra Enfermedades Reumatológicas (EULAR), American Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS), Osteoarthritis Research Society International (OARSI), National Health and Medical Research Council/Royal Australian College of General
Practitioners (NHMRC/RACGP), American College of
Rheumatology (ACR)] que abogan por un abordaje no
farmacológico de la artrosis y las medidas que prácticamente son comunes a todas se basan en tres pilares básicos que son educación, reducción de peso y
ejercicio físico (3).
En cuanto a medidas educativas, se propone la
participación en programas de autocuidado en que
se de formación sobre la naturaleza de la enfermedad, el objetivo del tratamiento y la promoción de
cambios en el estilo de vida que contribuyan a la
protección de las articulaciones y/o no empeoren la
progresión de la artrosis (ejercicio físico, reducción
de peso, medidas para reducción de daños en las
articulaciones). Se recomienda un seguimiento del
paciente que apoye y refuerce el autocuidado. Parece que estas recomendaciones tienen un mínimo
efecto en los síntomas pero son esenciales para la
adherencia al tratamiento (2).
Respecto a la reducción de peso se recomienda una
disminución superior al 5% del peso. Según la guía
NICE, se recomienda que sea en el plazo de 6 meses en pacientes con índice de masa corporal (IMC)
superior a 25 (sobrepeso y obesidad) y su mantenimiento. Parece que el beneficio de estas medidas es
más evidente en la funcionalidad que en el dolor (2).
Se ha observado que el ejercicio físico es clave en
el abordaje de pacientes con artrosis que mejoran
su estado general y también los problemas relacionados con la artrosis5. Se plantea un programa de
ejercicio aeróbico (cardiovascular, fitness o de bajo
impacto), fomentando el compromiso de realizar
este tipo de ejercicio de forma regular, combinado
con ejercicios de resistencia. El beneficio de esta recomendación es evidente tanto en el dolor como en
la funcionalidad. No obstante no hay evidencia de la
exactitud del tipo y cantidad óptimos de ejercicio a
realizar. Con menor grado de recomendación que el
aeróbico, se plantean también los ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento y los ejercicios acuáticos. El
mejor beneficio documentado es aquel que combina
fortalecimiento específico del cuádriceps y miembro
inferior más el ejercicio aeróbico (caminar) y los ejercicios de flexibilidad (2).
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
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Tratamiento no farmacológico de la artrosis
Se han utilizado otras medidas no farmacológicas
en el tratamiento de la artrosis, entre las que se encuentran el taichí, acupuntura, termoterapia, masaje, láser, campos electromagnéticos, ultrasonidos,
terapia cognitivo-conductual, taping patellar, cuñas
de talón, refuerzos de rodilla y TENS (electro-estimulación transcutánea). Sin embargo, existe menor
evidencia publicada al respecto de dichas medidas
y presentan grados de recomendación menor del
65%, grados C y D o ambivalencia en los datos publicados que reflejan ausencia de beneficios, por
lo que se sugieren como opciones de tratamientos
complementarios y/o coadyuvantes (3).
La Liga Europea Contra Enfermedades Reumatológicas propone once recomendaciones basadas
en niveles de evidencia en su mayoría y en niveles
de concordancia entre profesionales mayores de 8
puntos (de un máximo de 10). Dichas recomendaciones se sustentan en el manejo biopsicosocial,
individualizado, basado en la información y educación del paciente, en el fomento de un programa de
ejercicio físico adaptado, pérdida de peso y adecuación y adaptación del entorno a las limitaciones
para la realización de actividades básicas de la vida
diaria (4).
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
Conclusión
Hay evidencia científica de la existencia de medidas no
farmacológicas eficaces para el abordaje de la artrosis, para utilizarlas como tratamiento de primera línea
y como tratamiento complementario al farmacológico e
incluso al quirúrgico. Estas deben recoger tres aspectos
fundamentales que son la educación al paciente (información, formación, autocuidado), la reducción de peso
y el ejercicio físico.
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8
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
Tratamiento no
farmacológico de la
osteoporosis
Piles Cabo M1, Roth Damas P2, Sempere Manuel M3, Palop Larrea V4
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió. Departamento de Salud de La Ribera.
2. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió.
Departamento de Salud de La Ribera.
3. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera.
4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad
de Fibromialgia y Fatiga Crónica, Hospital de la Ribera. Subdirección Asistencial, Departamento de Salud de La Ribera.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción
La osteoporosis es un proceso fisiológico caracterizado por la disminución sistémica de la densidad
mineral ósea y la alteración de su microarquitectura,
lo que comporta un aumento de la fragilidad ósea
y un incremento del riesgo de fractura. Aunque en
España la incidencia de fractura es menor que en
otros países europeos, la prevalencia de osteoporosis en las mujeres mayores de 50 años es mayor del
35%, y afecta a la mitad de las mujeres mayores de
70 años(1,2).
La complicación real de este problema de salud lo
constituyen las fracturas, especialmente las vertebrales, las distales de radio y las fracturas de cadera. En pacientes ancianos, sobre todo a partir de los
80 años (la edad avanzada es el factor de riesgo más
importante de fractura y se puede considerar como
un marcador subrogado de otros factores de riesgo
incluyendo la tendencia a las caídas) las fracturas
son causa de morbilidad y mortalidad importante,
y provocan un gran impacto sociosanitario y económico. La osteoporosis por sí misma no provoca
síntomas; la clínica que puede aparecer (dolor, deformidades, alteración funcional,....) es secundaria a
la aparición de fracturas (1,2).
El incremento de la prevalencia de facturas probablemente no está solo relacionado con datos demográficos (incremento de la esperanza de vida),
sino también con la medicalización de la vida, con el
incremento importante de consumo crónico de fármacos que pueden provocar caídas (benzodiacepinas, antidepresivos, diuréticos, anticolinérgicos,.…)
o desmineralización ósea (inhibidores de la bomba
de protones -IBP-, glucocorticoides, antiepilépticos,
glitazonas, heparinas, vitamina A,…) y con la tendencia creciente a tener hábitos de vida poco saludables (sedentarismo, consumo de alcohol y/o tabaco, y dietas inadecuadas)(1-5). Por poner un ejemplo
de fármacos cuyo consumo crónico incrementa el
riesgo de fracturas, el Butlletí Groc afirma: “En 2008
9
13 / 2015 - Volumen VI
había en Cataluña unas 470.000 personas mayores
de 65 años tratadas diariamente con IBP. Desde entonces el consumo ha aumentado. Con un riesgo
atribuible (incremento de la incidencia) de 2,2 por
1.000 tratados y año, el número de víctimas de fractura de fémur atribuibles a IBP sería de poco más de
1.000 al año, un 11% de las 9.200 fracturas de fémur
anuales en Cataluña” (6).
El pico máximo de masa ósea se alcanza en torno a
los 30 años. La medida preventiva más importante
para disminuir las fracturas por fragilidad en la vejez
es seguir, desde el nacimiento, un estilo de vida saludable que permita obtener un pico de masa ósea
máximo en la madurez, y tratar de mantenerlo a lo
largo de la vida, evitando o disminuyendo los factores que intervienen en su pérdida. Las medidas
que más favorecen la consecución de una adecuada masa ósea durante la niñez y adolescencia son:
una correcta ingesta de calcio (productos lácteos,
verduras de hoja verde, sardinas, anchoas,....), una
suficiente exposición a la luz solar (que permita la
síntesis de la cantidad necesaria de vitamina D3) y la
realización de ejercicio físico regular (1,2,7).
Existen factores que predisponen a la aparición de
osteoporosis. Es imprescindible conocerlos y diferenciar los modificables de los no modificables, en
cada paciente, con una anamnesis completa (incluyendo tratamientos farmacológicos y riesgos de caídas), exploración fisica y pruebas complementarias.
De esta manera, si se conocen y corrigen los factores modificables se podrá disminuir el riesgo de
osteoporosis y, por tanto, de fractura por fragilidad.
El control adecuado de enfermedades crónicas, que
afecta a un número importante de personas, y que
cursan con desmineralización ósea (hipertiroidismo, diabetes mellitus, sindromes de mala absorción
intestinal, hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo, síndrome de Cushing, prolactinoma, insuficiencia renal crónica, inmovilización prolongada,
enfermedad inflamatoria crónica y trastornos de la
conducta alimentaria), el aporte de suplementos de
calcio y vitamina D y la toma de medidas no farmacológicas es imprescindible para minimizar el riesgo
de fracturas y su frecuencia en estos pacientes (1,2,7).
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis.
La eficacia preventiva de los fármacos antiosteoporóticos, según las evidencias disponibles, es muy
limitada, tanto en grupos de población como en el
tamaño del efecto. En mujeres sin antecedentes de
fractura ningún fármaco ha demostrado eficacia consistente en la reducción de la incidencia de fracturas
de cadera o no vertebrales, y en mujeres con fracturas previas, en algunos ensayos se logran reduccioInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
nes de fractura de cadera del 1%, no vertebrales del
2% y vertebrales del 6%, aproximadamente. Como
comenta el Boletín de Información Terapéutica del
Servicio Navarro de Salud los datos de ensayos
clínicos de subgrupos de pacientes sugieren que
el alendronato podría reducir la incidencia de fractura de cadera en mujeres con osteoporosis en un
1%, y al mismo tiempo hay información respecto a
una amplia cohorte de mujeres seguidas durante 12
años de que pasear 4 horas a la semana redujo la
incidencia de fractura de cadera 1,5% con mejoras
para otros parámetros de la salud y sin someter a
las pacientes al riesgo de efectos adversos graves
relacionados con los bifosfonatos (4). En los últimos
años se han documentado efectos adversos graves
(incremento de la mortalidad por distintas causas
por tratamiento hormonal sustitutivo; osteonecrosis
del maxilar, fracturas atípicas y fibrilación auricular
por bifosfonatos; incremento del riesgo de cáncer
por calcitoninas; mayor riesgo de accidente cerebrovascular por raloxifeno; tromboembolismo venoso, incremento del riesgo de infarto de miocardio y
reacciones dermatológicas graves por ranelato de
estroncio,….) relacionados con el tratamiento farmacológico de la osteoporosis que han condicionado
la toma de medidas administrativas con la retirada o
la restricción de indicaciones de uso de un número
importante de estos fármacos (3,4,7).
Tratar farmacológicamente la osteopenia/osteoporosis densitométrica en pacientes jóvenes para prevenir
fracturas que ocurren 30 años más tarde aumenta el
riesgo de padecer efectos adversos graves innecesarios y por tanto no tiene sentido. Todo ello unido a la
eficacia y seguridad de las medidas no farmacológicas
hace que éstas sean consideradas como primera opción preventiva y terapéutica (4,7).
Por lo tanto, el tratamiento no farmacológico de la osteoporosis tiene que estar encaminado a conseguir una
máxima densidad ósea al principio de la edad adulta
(30 años), a realizar un buen control de las enfermedades crónicas que provocan desmineralización ósea, a
modificar los factores que predisponen a la aparición
de osteoporosis (incluyendo toxicidad por fármacos),
a favorecer hábitos de vida saludables, y a prevenir
situaciones que puedan aumentar el riesgo de caídas.
Son medidas seguras, eficaces, con costes bajos y fáciles de aplicar desde cualquier nivel asistencial, por lo
que deben ser consideradas como primera opción en
cualquier paciente (1,2,4-8).
Dieta. Evitar dietas hiperproteicas, vegetarianas
estrictas y con exceso de sal. Se recomienda una
dieta equilibrada con un aporte suficiente de calcio
y vitamina D,. Se recomienda una dosis de calcio
entre 1.000 y 1.500 mg/día, dependiendo del grupo
de edad y necesidades y de los niveles plasmáticos
de vitamina D. Aunque es precisa una ingesta adeInformación Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
cuada de calcio en la infancia y juventud, es necesario continuar con un adecuado aporte de calcio a lo
largo de la vida. Los alimentos que más calcio contienen son la leche y sus derivados, aunque también
podemos encontrarlo en el brócoli, acelgas, espinacas, pan, lentejas, pescado (1,2,7,8).
Vitamina D. La principal fuente de vitamina D proviene de la exposición solar y, en menor medida de
la ingesta. Ambas aportan niveles adecuados de vitamina D (800 UI/día). La exposición solar debe de
ser de unos 15-20 minutos 3 días a la semana durante toda la vida pero debe de ser adecuada, evitándose en verano la exposición al sol durante las
horas centrales del día. Existen factores que influyen
en los niveles de vitamina D como la pigmentación
(las personas de piel más oscura necesitan mayor
exposición solar que las personas de piel más clara), superficie corporal expuesta, factores climatológicos. También se encuentra en algunos alimentos
como pescados grasos, yema de los huevos, carne
y algunos alimentos suplementados con vitamina D.
Su concentración sérica puede verse disminuida en
pacientes con enfermedades que cursan con malabsorción de las grasas (1,2,7-11).
Ejercicio físico. Se ha demostrado que aumenta la
masa ósea. Además, aumenta la fuerza y el tono
muscular, mejora el equilibrio y la coordinación, disminuyendo el riesgo de caídas (en mayores de 65
años de edad la incidencia anual de caídas se cifra
en un 30%) en personas mayores. Se debe de individualizar el tipo de ejercicio para cada persona. En
pacientes sedentarios se recomienda comenzar de
manera progresiva, evitando deportes que puedan
facilitar las caídas sobre todo si no los ha practicado
antes. En general se recomienda caminar al menos
30 minutos, 3 días a la semana. Los más beneficiosos son los ejercicios aeróbicos con desplazamiento, de carga y contrarresistencia. Si existe osteoporosis ya establecida con acuñamientos vertebrales
se desaconsejan aquellos ejercicios en los que se
realice torsión del tronco, flexión anterior o levantamiento de pesos. Hay evidencia científica de que
la inmovilización durante más de 3 meses aumenta
significativamente la perdidad de masa ósea y en
consecuencia el riesgo de fracturas (1,2,7,8,11).
Tabaco y alcohol. Ambos se relacionan con una disminución de la densidad mineral ósea, sobre todo en
mujeres después de la menopausia (1,2,7,8,11).
Prevención de caídas en personas mayores. Evitar
caídas disminuye el principal factor de riesgo de
fractura por fragilidad y se puede actuar a distintos
niveles (1,2,7,8,11).
-- C
omo se ha comentado anteriormente, el
ejercicio físico es beneficioso, además de su
10
Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis
--
-----
--
efecto sobre la densidad mineral ósea, mejora la calidad de vida, disminuye el riesgo
cardiovascular, y reduce el riesgo de caídas
en personas mayores al mejorar la fuerza, el
tono muscular, el equilibrio y la coordinación.
Es importante revisar y ajustar la medicación
sobre todo en pacientes polimedicados e intentar cambiar o retirar aquella que le pueda aumentar el riesgo de caídas como los
sedantes, relajantes musculares, psicofármacos. En este sentido, llama la atención el
incremento progresivo del consumo de antidepresivos y benzodiacepinas producido en
la última década en la Comunidad Valenciana (12).
Corregir las alteraciones en la visión y audición en la medida de lo posible.
Utilizar bastones o andadores cuando existan
problemas en la deambulación.
M odificación de factores ambientales como
mala iluminación, barreras arquitectónicas,
suelos o alfombras deslizantes, mascotas.
Se recomiendan intervenciones multifacto
riales implementadas por el profesional sanitario ya que han demostrado eficacia sobre
la disminución de caídas en las personas
mayores.
Los protectores de las caderas disminuyen el
riesgo de fracturas de cadera.
Conclusión.
Las medidas no farmacológicas para la profilaxis y tratamiento de la osteoporosis son eficaces y seguras, lo
que las hacen imprescindibles para el abordaje de este
problema de salud relegando el uso de fármacos a un
segundo plano cuando sean estrictamente imprescindibles(13).
11
13 / 2015 - Volumen VI
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Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia
Tratamiento no
farmacológico de la
fibromialgia
Sempere Manuel M1, Roth Damas P2, Piles Cabo M3
1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de
Algemesí. Departamento de la Ribera.
2. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud
Benifaió.
3. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud
Benifaió.
fibromialgia, no sólo porque no existe un medicamento específico para esta enfermedad, sino porque
de forma frecuente no los toleran, provocan efectos
secundarios importantes y/o empeoran la propia enfermedad. Además, es una de las enfermedades que
demanda más asistencia médica, existe más insatisfacción de las pacientes y consume importantes recursos sanitarios con muy malos resultados en salud.
Hay un número importante de técnicas y tratamientos
no farmacológicos que se han utilizado en pacientes
con enfermedad de fibromialgia algunas de ellas han
conseguido mejoras importantes.
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses
Introducción
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica caracterizada por dolor generalizado, e incapacitante,
fatiga crónica y alteración del sueño, y se acompaña
de un número importante de trastornos entre los que
se encuentra la cefalea, vejiga irritable, alteraciones
digestivas funcionales, dismenorrea, parestesias,
intolerancia a los cambios térmicos, intolerancia al
ejercicio, debilidad muscular, cansancio persistente, rigidez y fatiga prolongada tras el ejercicio leve o
moderado; conjunto de problemas que condicionan
en la mayoría de las mujeres con esta enfermedad
una alteración funcional grave. Se trata de una enfermedad reconocida por la OMS en 1992 y cuyo
diagnóstico se estableció desde el Colegio Americano de Reumatología en 1990, posteriormente en
2010 actualizaron los criterios diagnósticos(1). En España esta enfermedad tiene una prevalencia de un
2,3%, según el estudio EPISER de la Sociedad Española de Reumatología (SER), lo que supone casi
un millón de afectados y es mucho más frecuente en
mujeres (95% de los casos)(2).
Un buen abordaje de esta enfermedad requiere de
una correcta integración de tratamiento farmacológico y no farmacológico además de una participación activa de los pacientes en el proceso terapéutico(3). Es necesario un tratamiento individualizado,
adaptado no sólo a cada persona sino también a
cada situación. Con este artículo se pretende resumir brevemente diferentes tipos de tratamiento no
farmacológico que han demostrado ser eficaces.
Tratamiento no farmacológico.
Las tres terapias no farmacológicas mejor estudiadas
son la educación, la terapia cognitivo-conductual y el
ejercicio físico. Todas ellas tienen nivel 1A de eficacia
en esta enfermedad. Además de estos tratamientos
no farmacológicos, otras terapias complementarias
como el Tai Chi, yoga y balneoterapia también tienen
nivel de evidencia 1A(3). El tratamiento no farmacológico cobra un especial interés en las pacientes con
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
La educación de los pacientes sobre su enfermedad y sobre los determinantes que la empeoran (el
estrés, el sedentarismo, los tóxicos, la mente dispersa, el sentido catastrofista de la enfermedad, etc.) es
clave en el manejo de la misma y en la mejoría del
malestar(4). En esta enfermedad es fundamental que
los pacientes conozcan la enfermedad y que acepten que la padecen. La educación de los pacientes
es eficaz en el pronóstico de esta enfermedad y ésta
puede hacerse de forma individual y colectiva siempre teniendo presente que se debe enseñar a los
pacientes a autogestionar su dolor. Se debe proporcionar información sobre las técnicas de relajación,
la importancia de la actividad física y de una buena
higiene del sueño. Se debe incidir en reforzar el apoyo social y las estrategias individuales para el cambio de comportamiento, es decir, para el cambio de
estilo de vida.
La balneoterapia mejora los síntomas relacionados
con la fibromialgia (dolor, fatiga, rigidez, ansiedad,
problemas de sueño), pero su efecto es limitado (3-6
meses). Su eficacia se debe al factor físico (terapia
de calor), al factor lúdico de la terapia en el agua y
al factor ambiental (paisaje agradable y entorno acogedor)(5). Pese a que se ha hablado mucho, el efecto
de las aguas minerales aún se desconoce.
La actividad física es útil como tratamiento adyuvante para pacientes con dolor crónico(4). El ejercicio
aeróbico (caminar, trotar, nadar, bailar, pedalear...), y
ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento muscular
mejoran el bienestar general, y los signos y síntomas
específicos de la FM(6). Los ejercicios acuáticos gracias a que el agua caliente alivia el dolor, relaja la musculatura y aumenta el estado de bienestar, son útiles
en pacientes con FM. La marcha nórdica mejora la
capacidad funcional por lo que resulta beneficioso
para estos pacientes. No obstante, se necesitan más
estudios para determinar los programas de actividad
física óptimos, así como para evaluar el beneficio a
largo plazo del ejercicio en los pacientes con FM.
La terapia respiratoria (respiración lenta) disminuye el dolor y el malestar emocional sobre todo si se
asocia a emociones positivas(7).
12
Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia
Diversos estudios señalan que la gimnasia energética
es útil en el tratamiento de la FM(5): a) el Tai-Chi mejora
el dolor, el sueño y la funcionalidad; b) el Yoga mejora
el dolor, la fatiga, el estado de ánimo, la tendencia al
catastrofismo, favorece la aceptación de la enfermedad, aumenta los días de bienestar, reduce el estrés
y la ansiedad; c) el Qigong es una antigua disciplina
china que combina el uso de los movimientos físicos
suaves, concentración mental, y respiración profunda.
Parece ser útil como tratamiento coadyuvante.
Respecto a la acupuntura y el masaje, existen pocos
estudios al respecto aunque pueden ser útiles como
tratamiento complementario. La eficacia de la acupuntura parece ser limitada y transitoria, así como los beneficios de los masajes psicológicos(4).
Una dieta equilibrada disminuye la fatiga y mejora el
bienestar general. Aunque no existe una dieta mágica,
comer correctamente y evitar ciertos alimentos no sólo
pueden promover el bienestar general, sino también dar
a los pacientes un sentido de control sobre sus síntomas.
Es conveniente evitar alimentos con alto contenido en
grasas, azúcar refinado y harina blanca, alimentos fritos,
conservantes, comida basura, sal en exceso, carne roja
y bebidas alcohólicas. Algunos estudios con un numero
pequeño de casos sugieren la posibilidad que una dieta
vegetariana podría ser útil en los pacientes con FM(4).
No hay suficiente evidencia respecto al consumo de
hierbas medicinales para recomendar la utilización
de ninguna hierba como tratamiento de base de la
fibromialgia(8). Se han propuesto como tratamiento
coadyuvante algunas como la Hierba de San Juan/ Hipérico por tener escaso efecto antidepresivo y la Uña
de gato y la garra del diablo que poseen un limitado
efecto antiinflamatorio. Estas hierbas interaccionan
con gran cantidad de medicamentos pues se metabolizan por el citocromo P450 por lo que debería utilizarse con mucha precaución. Respecto al Hipérico y sus
interacciones medicamentosas la Agencia Española
del Medicamento publicó una alerta en el año 2000.
El Mindfulnes y las técnicas psicológicas que potencian la atención plena(9) son beneficiosas en estas
pacientes pues reduce la ansiedad, los síntomas depresivos, la intensidad del dolor y mejora la calidad de
vida según señalan distintos estudios, no obstante se
requieren de ensayos clínicos de mayor entidad sobre
este tratamiento no farmacológico..
La musicoterapia según apuntan distintos estudios
disminuye notablemente los síntomas asociados a la
fibromialgia, como el dolor, la depresión, la calidad del
sueño y la ansiedad, por lo que mejora la calidad de
vida de estos pacientes.
La aromaterapia podría ser útil como tratamiento
coadyuvante, y así lo afirman algunos estudios que
13
13 / 2015 - Volumen VI
afirman que el uso de esencias de lavanda, azahar y
rosa mejoran los síntomas de esta enfermedad.
Las técnicas de visualización parecen mejorar la funcionalidad y el sentido de autoeficacia de los pacientes
aunque no influye sobre el dolor.
Es importante potenciar las relaciones interpersonales
positivas. Es fundamental que los pacientes con fibromialgia tengan buenas relaciones personales ya que
a mayor apoyo social más alto es el umbral del dolor
El reconocimiento de la enfermedad por los profesionales sanitarios y evitar el catastrofismo tienen
un papel terapéutico clave que mejora el sentimiento
de injusticia que tienen estos pacientes y disminuir el
grado de malestar. El catastrofismo tiene tres vertientes que hay que evaluar y analizar con las pacientes:
la rumiación, la magnificación y la indefensión. Estos
sentimientos provocan un aumento del malestar emocional y físico, y merma de la calidad de vida por lo que
deben establecerse estrategias para minimizarlos(10).
La psicoterapia conductual y de aceptación son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia. La hipnosis
en cambio pese a que puede mejorar el dolor no influye en la calidad de vida.
La técnica de neurofeedback mediante dispositivos electrónicos enseña a los pacientes cómo regular
conscientemente las funciones corporales. Esta terapia mejora el dolor, los síntomas psicológicos, y la calidad de vida.
Conclusiones
El tratamiento no farmacológico constituye un pilar
fundamental en el tratamiento de estas pacientes
ya que no produce efectos adversos, disminuye
costes y puede mantenerse de forma continuada.
No obstante se requieren más estudios y de mayor calidad para evaluar la eficacia de estos tratamientos y así poder prescribir con mayor evidencia
estas terapias. El respeto por los pacientes con
enfermedad de fibromialgia, la atención asistencial
empática tomando partido (interés) por la persona
y por su problema de salud; la escucha activa, y
la narrativa de la enfermedad, son algunas de las
claves para mejorar.
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14
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Tratamiento no
farmacológico de la
demencia
Folch Marín B1, Egea Ronda A1
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera. .
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Introducción.
La demencia es una enfermedad neurodegenerativa,
progresiva e irreversible relacionada directamente
con la edad. El impacto físico, psicológico, social y
económico que conlleva para las personas afectadas,
los familiares y la sociedad es devastador. Actualmente no existe tratamiento curativo ni preventivo,
por lo que es necesario un abordaje integral que ayude a paliar sus efectos, que priorice la protección de
las necesidades humanas de bienestar, movimiento,
dignidad, interacción social y derechos fundamentales, teniendo en cuenta que la persona con demencia
posee capacidad para aprender, pensar, experimentar sensaciones y sentirse amada y cuidada (1).
El envejecimiento de la población y el aumento de la
expectativa de vida han provocado un crecimiento de
la prevalencia de la demencia, que se estima entre el
5-7% de las personas mayores de 65 años y alcanza
el 27,7% en mayores de 85 años. El diagnóstico de
la demencia es esencialmente clínico y se caracteriza por el desarrollo de déficits cognitivos múltiples
progresivos que suponen un deterioro significativo
de las actividades sociolaborales (2). Este deterioro se
expresa a través de tres grupos de síntomas: a) síntomas cognitivos, como son la pérdida de la memoria,
del lenguaje y de la destreza intelectual; b) síntomas
conductuales y psicológicos (SCPD) que abarcan
cambios de personalidad, alteraciones afectivas, alucinaciones o agitación, y c) síntomas funcionales que
dificultan las actividades de la vida diaria (AVD). El
diagnóstico precoz es fundamental para poder planificar los cuidados con el paciente y la familia, disminuir su angustia, proporcionar una mayor capacidad
de decisión, minimizar los riesgos y la medicalización
excesiva (3).
Tratamiento no farmacológico de la demencia.
El tratamiento de las demencias es complejo puesto
que presenta una clínica múltiple y variable según factores biopsicosociales. Precisa estrategias flexibles,
centradas en el paciente y el cuidador, que ofrezcan
una atención integral, coordinada entre los diferentes
niveles asistenciales y sociosanitarios y continua (1.4.5).
15
13 / 2015 - Volumen VI
Tradicionalmente el tratamiento se ha centrado en mejorar el funcionamiento cognitivo, pero con el tiempo se
ha visto que es necesario incluir otros aspectos a la hora
de evaluar la respuesta del tratamiento. La calidad de
vida de pacientes y cuidadores, los SCPD, la capacidad
funcional, el grado de dependencia y la utilización de recursos, son las nuevas dianas. Los tratamientos farmacológicos ofrecen una utilidad y eficacia muy limitadas, a
un coste económico y de efectos secundarios elevados.
Así, en la búsqueda de estos objetivos, se han ido desarrollando en las últimas décadas las llamadas terapias no
farmacológicas (TNF). En un principio, estaban dirigidas
a pacientes, pero a partir de los años 80 se empieza a
hablar de la carga del cuidador y a entenderse que es una
pieza clave en el tratamiento, puesto que la calidad de
vida de ambos está totalmente entrelazada (6).
Las TNF se definen como cualquier intervención no química, focalizada y replicable, sustentada sobre una base
teórica, con capacidad de lograr algún beneficio relevante al paciente o al cuidador(1). Orientadas al enfermo, al
cuidador, al profesional o al entorno, pueden ser aplicadas por personal no médico, pero, sin duda, requieren
profesionales formados. No es objeto de este artículo
describir las TNF (animamos al lector a explorar la bibliografía sobre el tema); aún así, existen algunas estrategias
dentro del cuidado no farmacológico cotidiano fáciles de
aplicar que pueden ser útiles: tener un contacto visual y
un tono de voz adecuado, establecer rutinas de sueño,
comida e higiene, mantener al paciente orientado temporalmente, procurar un entorno seguro, bien iluminado, sin
espejos ni estímulos excesivos, programar actividades
de recreo placenteras y proporcionar la ayuda que necesite evitando actitudes proteccionistas que contribuyen a
un “exceso de discapacidad” (3,7).
La evidencia de la eficacia de las TNF es limitada debido a que la mayoría de estudios son de baja calidad(1,5,8). Es probable que, entre otras particularidades,
la “inestabilidad” del “principio activo” de algunas TNF
(cuando hablamos de intervenciones psicosociales y
de interacciones humanas) conlleve una dificultad añadida para la replicabilidad y la medición de los resultados (6). La tabla 1 muestra los grados de recomendación encontrados de las TNF. Las intervenciones
multicomponente basadas en apoyo y formación del
cuidador son las que han demostrado una evidencia
más sólida en cuanto a retraso de la institucionalización, mejora de calidad de vida, cognición, AVD, conducta y estado de ánimo, a un bajo coste y sin efectos
secundarios (1,6).
Más allá del propio deterioro cognitivo, los síntomas conductuales son el verdadero reto para las familias. Los
SCPD aumentan el riesgo de actividades peligrosas, aceleran la progresión de la enfermedad, se asocian a una
mayor utilización de servicios sanitarios, de sujeciones
físicas y químicas y de institucionalización (4,9). Los antipsicóticos se han utilizado ampliamente para el control de
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Tabla 1. Grados de recomendación de las terapias no farmacológicas (6).
Grado de
recomendación
Persona enferma
A
Cuidador/a familiar
Cuidador/a profesional
Intervención multicompetente
B
Estimulación cognitiva
Entrenamiento AVD
Musicoterapia
I conductal
Ejercicio físico
Masaje y tacto
Educ. entrenamiento
Asesoramiento y gestión de casos
C
Ayudas externas
Reminiscencia
Validación
Apoyo psicoterapia
Terapia de luz
Terapia con animales
Arteterapia
Terapia recreativa
Apoyo al cuidador/a
Cuidados de respiro
muchos de estos síntomas, pero su uso se ha relacionado con un aumento de mortalidad. Todas las recomendaciones sitúan las TNF como tratamiento de elección para
los SCPD y solo está justificado el tratamiento inicial con
fármacos si existe un peligro inmediato para el paciente
o terceros (5,7). El enfoque no farmacológico entiende los
SCPD como respuesta a desencadenantes ambientales
o a desajustes entre las expectativas y las demandas.
Gitlin et al.(9) proponen un algoritmo en seis pasos para
integrar efectivamente las TNF para el manejo de SPCD
por los médicos de familia:
1. P
revenir los SPCD mediante el cribado sistemático, que incluya apoyo al cuidador, con información
y formación acerca de la enfermedad.
2. Describir los síntomas. Caracterizarlos y definir las
circunstancias en las cuales suceden, conocer la
seguridad y el nivel de estrés del cuidador, permiten
determinar el abordaje específico para resolverlos.
3. Identificar posibles causas desencadenantes. Los
pacientes con demencia son especialmente vulnerables a cambios del entorno. Los SPCD pueden
deberse a confluencia de factores potencialmente
modificables (dolor, miedo, frío, ambiente protector o estimulante en exceso…).
4. Diseñar un plan de tratamiento.
5. Evaluar la eficacia de las estrategias no farmacológicas para resolver o mejorar los SPCD.
6. Monitorizar el proceso de manera continua.
Conclusiones
Las medidas no farmacológicas son el primer escalón
de tratamiento y deben mantenerse con independencia del uso de fármacos. Existe todo un campo de TNF
prometedoras que requieren inversión de recursos, especialmente humanos, para llevarlas a cabo y poder
realizar investigación de calidad. Éstas deberían estar
incluidas en las políticas de inversión de todo gobierno, sin una visión economicista a corto plazo. Los fines
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
Educación general
Prevención sujeciones
de la atención a la salud deben ser algo más que la
curación de enfermedades y el alargamiento de la vida,
por lo que se deben dirigir los esfuerzos de los profesionales sanitarios a implementar estas estrategias no
farmacológicas que pueden mejorar la calidad de vida
de miles de personas que sufren cada día (10).
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10. Los fines de la Medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas. Hasting Center. Cuadernos de la Fundación
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16
Tratamiento no farmacológico de la demencia
Tratamiento no
farmacológico de la
hipertensión arterial,
diabetes mellitus
tipo 2 y dislipemia.
Egea Ronda A1, Folch Marín B1
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera. .
Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.
Y el final de toda nuestra exploración
será llegar donde comenzamos
y conocer el lugar por primera vez.
T S Eliot
Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal
causa de morbimortalidad a nivel del mundial. En
nuestro país, según datos del informe anual del sistema nacional de salud 2011-2012 fue responsable del
30,5% de las defunciones, ocupando el primer lugar
como causa de mortalidad, seguida de los tumores(1).
Un estilo de vida saludable es el pilar fundamental
tanto en la prevención de la aparición de ECV, como
en el tratamiento de la misma una vez establecida. La
hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus tipo 2
(DM2) y la dislipemia son entidades directamente relacionadas con el desarrollo de ECV, y su tratamiento debe tener como objetivo principal la reducción de
este riesgo.
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial.
La HTA es un factor de riesgo mayor para el desarrollo
de ECV.(2) La prevalencia de la HTA en la población adulta en nuestro país es de aproximadamente un 35 %,
llegando al 40 % en edades medias y a más del 60 %
en los mayores de 60 años, afectando en total a unos
10 millones de adultos. En el tratamiento de la HTA los
cambios adecuados en el estilo de vida, si hablamos
en términos de reducción de cifras, pueden ser equiparables al tratamiento con un fármaco. El inconveniente
fundamental es el bajo nivel de adherencia a largo plazo, una cuestión que va a requerir una atención especial. Las medidas recomendadas para el cambio en el
estilo de vida con demostrada capacidad para reducir la
tensión arterial y nivel de evidencia A son(2,-4):
- Recibir consejo profesional para disminuir el contenido de sodio en la dieta. Este consejo debe mantener17
13 / 2015 - Volumen VI
se incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta
cardiosaludable y es especialmente importante en la
población mayor de 45 años.
-- R
ecibir consejo a través de intervenciones estructuradas sobre la práctica de ejercicio físico de intensidad aeróbica y/o anaeróbica adaptado a sus características. El ejercicio debería
incluir, al menos, tres sesiones semanales de
45-60 minutos.
-- Los pacientes con HTA esencial, incluidos los
que toman medicación antihipertensiva, deben
recibir consejo de los profesionales para disminuir el peso.
-- Los hipertensos bebedores excesivos deben
recibir consejo para reducir el consumo de
alcohol. El objetivo es reducir, en al menos un
60%, la ingesta de alcohol.
-- Los pacientes hipertensos fumadores deber recibir consejo de dejar de fumar y se les debe
ofrecer ayuda, igual que al resto de fumadores.
-- Se recomienda una dieta rica en fruta y verdura con alto contenido en potasio en todos
los pacientes con HTA (dieta DASH, dieta mediterránea). Los suplementos de potasio, tras una
valoración individualizada, pueden recomendarse a algunos pacientes.
La combinación de estas medidas no farmacológicas
es más eficaz en el descenso de cifras tensiónales que
cada una de ellas por separado. La atención de los pacientes hipertensos debe incluir intervenciones educativas y de promoción del autocuidado (tabla I).
Tratamiento no farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2.
La DM2 es hoy una epidemia de alcance mundial. La
creciente prevalencia de la obesidad y de los estilos de
vida sedentarios son los principales responsables del
impresionante crecimiento de la DM2 en nuestra sociedad, con el consiguiente aumento de morbilidad y
mortalidad precoz que ello conlleva. El estudio di@bet(5)
sitúa la prevalencia de DM2 en nuestro país alrededor
del 14%. La DM2 aparece como resultado de una ingesta excesiva de calorías en individuos susceptibles.
En muchas personas con DM2 la combinación adecuada de dieta y ejercicio constituye la única intervención
necesaria para controlar eficazmente las anomalías metabólicas asociadas a la enfermedad. A continuación
se enumeran las recomendaciones no farmacológicas
según el grado de evidencia(6).
Nivel de evidencia A:
-- C
ontrol del peso. Se recomiendan programas
estructurados que combinen ejercicio físico con
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
13 / 2015 - Volumen VI
Tratamiento no farmacológico de la demencia
asesoramiento dietético, reducción de la ingesta de grasa (<30% de energía diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55-60% de
la energía diaria y consumo de fibra de 20-30 g.
En pacientes con un IMC ≥25 la dieta debe ser
hipocalórica.
-- En pacientes con DM2 se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado,
de intensidad aeróbica o anaeróbica, o preferiblemente una combinación de ambas. La
frecuencia recomendada es de tres sesiones
semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad, y preferiblemente supervisadas.
-- Los pacientes diabéticos fumadores deben dejar de fumar, se les debe aconsejar cesar este
hábito y ofrecer ayuda.
Nivel de evidencia B:
-- La cirugía bariátrica en diabéticos con obesidad mórbida puede recomendarse en casos
seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y
beneficios, preferencias del paciente, comorbilidad y la disponibilidad técnica en el medio
local.
-- La recomendación de suplementos de ácidos
grasos omega-3 en la población diabética en
general.
-- La contraindican del consumo moderado de
alcohol (en todos los casos se recomienda limitar su ingesta a un máximo de 2-3 unidades/
día en hombres y 1-2 unidades/día en mujeres).
Tratamiento no farmacológico de la dislipemia
Se citan de forma resumida las medidas recomendadas
sobre modificaciones en el estilo de vida con demostrada capacidad para reducir las cifras de colesterol y modificar así el riesgo cardiovascular (RCV) según el nivel
de evidencia.
La dieta mediterránea suplementada en aceite de oliva virgen extra o frutos secos reduce la incidencia de
eventos cardiovasculares mayores en pacientes con
alto RCV(8).
-- A
nivel general, se recomienda la realización
de ejercicio de intensidad aeróbica como andar, correr, nadar con una intensidad moderada por lo menos 30 minutos 5 días a la semana o si se realiza con una intensidad alta por
lo menos 20 minutos 3 días a la semana. En
personas sanas, una mayor actividad física se
asocia a menor mortalidad global y a una disminución de eventos coronarios. En el adulto
obeso, la pérdida de 10 kg de peso se asocia a
una disminución del colesterol total de 9,6 mg/
dl y a reducciones de 3,6 mm Hg de presión
arterial diastólica. El c-HDL incrementa 0,35
mg/dl por cada kg de peso perdido. Estos beneficios son más marcados en población de
RCV alto.
La combinación de diferentes intervenciones (dieta, actividad física y técnicas conductuales) para conseguir
disminuciones de peso es más eficaz que intervenciones aisladas en adultos obesos.
Nivel de evidencia C:
-- respecto a la deshabituación del consumo
de alcohol, contraindicar el consumo moderado de alcohol tiene un nivel de evidencia
bajo. Se observa una asociación entre consumo de vino o de cerveza y disminución del
RCV. El mayor efecto protector se produce
con la ingesta de 25g/día de alcohol (2 unidades/día) en hombres y 10 gr/día en mujeres
(1 unidad/día). En todos los casos se recomienda limitar su ingesta a un máximo de 2-3
unidades/día en hombres y 1-2 unidades/día
en mujeres.
Nivel de evidencia D:
Nivel de evidencia A:
-- Se recomienda aconsejar el patrón dietético
rico en frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, pescado, aceite de oliva y frutos secos, tanto a la población en general como a los
individuos que han tenido un evento coronario.
(4)
Deben realizarse esfuerzos dirigidos a promover el consumo diario de fruta y verdura. La
dieta mediterránea disminuye la incidencia de
infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortalidad coronaria en individuos que han tenido un
IAM, mejora el perfil lipídico (aumenta el c-HDL
disminuye el cociente CT/c-HDL y los TG), el
perfil glucémico, y las cifras de tensión arterial
en pacientes de alto RCV.(7)
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
-- S
e recomienda la ingesta de pescado como
fuente de ácidos omega-3 y grasas no saturadas como parte de la dieta mediterránea. No
hay ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia de los fitoesteroles y de la soja
en la disminución de ECV.
Conclusiones.
No hay duda de la importancia que tiene la adopción
y el mantenimiento de un estilo de vida saludable en
términos de salud y bienestar, sus beneficios se extienden mucho más allá de la prevención y tratamiento de la ECV. Sin embargo, este hecho contrasta con
los datos del último informe anual del Sistema Na18
Tratamiento no farmacológico de la demencia
13 / 2015 - Volumen VI
forma individual a la persona, así como tampoco parece razonable que nos culpabilicemos en exceso los
sanitarios que trabajamos en primera línea, y que en
muchas ocasiones sentimos con impotencia la imposibilidad de modificar determinados patrones, debido
a las condiciones de vida de nuestros pacientes. La
importancia de la cuestión desborda nuestro ámbito,
y afrontarla con posibilidades de éxito requiere desarrollar políticas y estrategias de Salud Pública de
largo recorrido que, con una perspectiva comunitaria e intersectorial, ataquen las diferentes vertientes
del problema: educación, modificación de entornos,
actuaciones frente a la pobreza y la exclusión, etc.
De no ser así, lo único que vamos a conseguir desde
nuestras consultas con gran esfuerzo y seguramente
con un elevado coste en medicamentos es, en palabras de Marmot, “parchear al paciente para devolverlo a un entorno hostil”10. Entorno que es responsable
en gran medida del problema.
cional de Salud1 del que se puede extraer cifras tan
llamativas como que a partir de los 25 años de edad
más del 40% de la población se declara sedentaria,
el 24% de los mayores de 15 años son fumadores y
la obesidad se sitúa en torno al 17% en mayores de
18 años (además del sobrepeso, que supera el 36%);
estos porcentajes se mantienen en línea ascendente
año tras año, y además son mucho más elevados según descendemos en la escala social (más pobreza,
menor nivel de estudios). Esto nos lleva a plantearnos las siguientes cuestiones: ¿Está un estilo de vida
saludable al alcance de cualquiera? ¿En qué medida
depende de la persona y en qué medida de su entorno?9 ¿Hasta qué punto podemos incidir desde el
centro de salud?.
Se debe reflexionar sobre el reparto de responsabilidades a la hora de tratar de invertir estas tendencias. Parece injusto trasladar la responsabilidad de
Tabla I: Cambios en el estilo de vida y efectos sobre la tensión arterial
CAMBIO
RECOMENDACIÓN
REDUCCIÓN ESTIMADA DE LA PAS
Reducción del Peso
Mantener IMC 20-25 kg/m
Entre 0,5-2 mm Hg por kg de peso perdido
Restricción consumo de sal
2-6 g de sal/día (=cucharada de café)
2-6 mm Hg
Moderación Consumo de Alcohol
<30 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres
2-4 mm Hg
Dieta
Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados (reducción de la grasa total)
8-14 mm Hg
Ejercicio Físico
Práctica habitual (5 días/ semana ejercicio
aeróbico)
4-9 mm Hg
2
Tabla II: Resumen de recomendaciones de acuerdo con el nivel de evidencia
RECOMENDACIONES
DIABETES
HTA
DISLIPEMIA como factor de RCV
DIETA
Baja en grasa (<30% de la energía diaria); Hidratos de Carbono
55-60%; fibra 20-30 g/día (A)
Patrón dietético bajo en grasas,
rico en fruta y verdura, cereales
integrales, legumbres, pescado.
Aceite de oliva+frutos secos (A)
Patrón dietético bajo en grasas,
rico en fruta y verdura, cereales
integrales, legumbres, pescado.
Aceite de oliva+frutos secos (A)
EJERCICIO
Ejercicio físico aeróbico o anaeróbico (combinación de ambos),
al menos 3 sesiones/semana
45-60 min (A)
Ejercicio aeróbico, 3-4 sesiones Ejercicio aeróbico, 3-4 sesiones/
a la semana de entre 35-45 min/ semana de entre 35- 45 min/
sesión (A)
sesión (A)
SOBREPESO/OBESIDAD
Reducción de peso hasta IMC
20-25 kg/m2, perímetro abdominal <102 cm en hombres y <88
cm en mujeres. mejora glucemia, TA y perfil lipídico (A)
Reducción de peso hasta IMC
20-25 kg/m2, perímetro abdominal <102 cm en hombres y
<88 cm en mujeres (A)
ÁCIDOS GRASOS
OMEGA 3 (AGO-3)
Se puede recomendar incluir
No se recomiendan suplementos
alimentos ricos en AGO-3 como
de AGO-3 en la población diabépescado azul 3 veces/semana
tica en general (B)
(B)
Se recomienda ingesta de pescado como fuente de AGO-3 (D)
RESTRICCIÓN DE
SAL
Igual que para población general
Restricción de sal 5-6 gr/día (A)
Igual que para población general
TABAQUISMO
Aconsejar dejar de fumar y ofrecer apoyo (A)
Aconsejar dejar de fumar y ofrecer apoyo (A)
Aconsejar dejar de fumar y ofrecer apoyo (A)
19
Si sobrepeso/obesidad disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física (B)
Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana
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Tratamiento no farmacológico de la demencia
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