Paralisis Aguda Flacida en Menores de 15 años

SNVS
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
La Planilla de notificación debe enviarse inmediatamente Via Fax ó e-mail
PARALISIS AGUDA FLACIDA EN MENORES DE 15 AÑOS -FICHA EPIDEMIOLOGICADEFINICIÓN: Todo caso, de parálisis aguda fláccida; sindrome de Guillain Barré, poliomilitis, mielitis trasversa, meningoencefalitis, parálisis discalémicas,
polineoritis, poliradiculoneuropatias, etc.
Enfermedad de denuncia obligatoria. Ley 15.466/60
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Año:________ Fecha de Consulta:___/___/___
Caso Nº_______
Apellido y Nombre:_______________________________________________________
Sexo: F
M
Fecha de Nacimiento:___/___/___
Años:___________
Meses:__________
Provincia:________________
Departamento/area:______________________
Localidad:_____________________
Domicilio: Calle:___________________________________
Nº________ Dpto.______
Barrio:________________
Residencia: Urbano
Rural
Fuente de notificación:
Público
Privado
S.Social
Otro
Hospital:_________________________________________________
HC Nº_____________________________
Provincia: RIO NEGRO .
Localidad:______________________________________________________________
DATOS DE VACUNACIÓN
Vacuna SABIN: Si
No
No sabe
Nº de dosis: _____________
Fecha última dosis:___/___/___
Vacuna Salk:
Si
No
No sabe
Nº de dosis: _____________
Fecha última dosis:___/___/___
DATOS CLÍNICOS
Fecha de comienzo de la investigación:___/___/___
Inmunodeficiencia:
Si
No
Especificar:__________________________________________________
FIEBRE
PRODIOMOS
NO
SI
NO SABE
Parálisis:
Inicio:___/___/___
RESPIRATORIOS
Fiebre: Si
SI
(*)
No Sabe
D= Disminuido
A= Ausente
DOLOR MUSCULAR
MENÍNGEOS
S. Epid. Nº_______
Dias de instalación total de la parálisis____________
-
PARALISIS
PROXIMAL
SI
NO
NS
MIEMBRO
BRAZO DERECHO
BRAZO IZQUIERDO
PIERNA DERECHA
PIERNA IZQUIERDA
N= Normal H=Aumentado
No
DIGESTIVOS
DISTAL
NO
NS
REFLEJOS (*)
OSTEOTENDINOSOS
N H D A
N H D A
N H D A
N H D A
NS=No Sabe (marcar lo que corresponda)
NS
NS
NS
NS
(*)
SENSIBILIDAD
N
N
N
N
H
H
H
H
D
D
D
D
A
A
A
A
NS
NS
NS
NS
Progresión de la parálisis
Ascendente
Descendente
Sin Progresión
Compromiso de pares craneales
SI
NO
N/S
LCR:
SI
Defunción:
SI
NO
Simétrica
Compromiso respiratorio
NO
N/S
Disociación albúmino / citológica
SI
NO
Asimetrica
SI
ARM
SI
NO
NO
Fecha:___/___/____
CONTROL DE FOCO
Vacunación de Bloqueo:
Si
No
Nº de Dosis: ________________
LABORATORIO
Materia Fecal:
Si
No
Extracción de muestra
Fecha:___/___/____
Recepción del Laboratorio
Resultado
Enterovirus
Adenovirus
Polio
Vacuna
Salvaje
Negativo
Fecha:___/___/____
Parálisis residual:
EMG:
Si
N/S
Fecha:___/___/____
DATOS EPIDEMIOLOGICOS: Posible fuente de infección, durante los 30 previos a la parálisis
- ¿Donde Residio?
Lugar:__________________________________________________
NO
- ¿Viajo?
SI
Lugar:_____________________________________________
NO
- ¿En esa zona, hubo algún caso de poliomielitis?
SI
- APELLIDO Y NOMBRE DEL MEDICO RESPONSABLE:________________________________
SEGUIMIENTO
Evaluación a los 60 dias
Desconocida
Si
Si
No
No
No
Fecha:___/___/____
Fecha:___/___/____
___________________
Fecha:___/___/____
Fecha:___/___/____
Otros
_______________
Fecha:___/___/____
No Sabe
Atrofia: Si
No
No Sabe
________________________________________________________________________
CLASIFICACIÓN FINAL: Polio
Descartado:
G. Barré
Neurosis Traumática
Fecha de Diagnóstico Final:___/___/____
Compatible con Polio
Relacionado c/ VOP
Mielitis transversa
Firma
Tumor
Otros