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ENFERMEDAD DEL SEGMENTO
ADYACENTE SECUNDARIA A
INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE
COLUMNA LUMBAR
DR. ROBERTO POSTIGO T.
Departamento de Traumatología.
Clínica Las Condes.
[email protected]
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]
DR. ANDRÉS LISONI B.
Departamento Traumatología.
Hospital Fach.
[email protected]
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RESUMEN
La Enfermedad del Segmento Adyacente o Patología Transicional es considerada como una complicación cada vez más
frecuente asociada a las instrumentaciones en columna lumbar, siendo considerada como un potencial problema a largo
plazo, tanto en relación a la obtención de pobres resultados
funcionales como a la necesidad de reintervenciones quirúrgicas. El objetivo de este estudio fue determinar la presencia
o no de esta complicación en pacientes sometidos a instrumentación de columna lumbar y lumbosacra, y su comparación con la literatura internacional. Se realizó una evaluación
retrospectiva de radiografías estáticas y dinámicas, utilizando la escala de graduación de la Universidad de California en
Los Ángeles para la degeneración del espacio intervertebral,
tanto pre como post operatorias de 51 pacientes entre 36
y 79 años de edad, a los cuales se les había realizado una
instrumentación más artrodesis posterolateral, ya que presentaban una espondilolistesis degenerativa, en dos centros
hospitalarios: el Hospital de la Fuerza Aérea de Chile y la
Clínica Las Condes entre el año 1997 y 2004. Los puntos
evaluados fueron la incidencia y el tiempo de aparición de
esta patología, su asociación al sexo, determinar si es que
existía o no un empeoramiento de la función a largo plazo,
siendo evaluado esto a través de la escala de Oswestry. Se
observaron además la cantidad de segmentos comprometidos y si la ubicación de la complicación era hacia cefálico o
caudal en relación a la instrumentación. También se analiza-
ron aquellos pacientes que, presentando esta complicación,
requirieron de una segunda cirugía. Las pruebas estadísticas
utilizadas fueron las pruebas de correlación de Spearman y
Kendall para variables no continuas.
Como conclusión, podemos decir que no existen evidencias
del punto de vista estadístico de que la presencia de esta patología implique un deterioro de la capacidad funcional, y que si
bien este proceso podría estar influenciado por un estrés biomecánico alterado en los niveles inmediatamente adyacentes
a la instrumentación, no queda del todo claro si este fenómeno es debido a la intervención quirúrgica misma o bien correspondería a un proceso de envejecimiento y degeneración de
la columna lumbosacra considerado como normal.
SUMMARY
Adjacent segment disease or transition syndrome is
recognized as a postoperative complication after lumbar or
lumbosacral spinal fusion. This entity can be responsible of
poor results in functional capacity in the long term or the
need of second surgery.
The aim of this study is to look forward the development
of this complication after lumbar or lumbosacral spine
fusion in our patients, and to compare our results with the
international literature.
This is a retrospective study. We evaluated the static and
dynamic lumbar spine radiographies. UCLA grading scale for
intervertebral space degeneration was used.
Artículo recibido: 31-01-08
Artículo aprobado para publicación: 15-04-08
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Key words: Adjacent segment disease, spinal fusion, transition
syndrome.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Las fusiones lumbares y lumbosacras se han estado desarrollando en
forma importante en el último tiempo, con una gran variedad de indicaciones, escoliosis, trauma, enfermedad degenerativa lumbar (espóndilolistesis), entre otras. Su prevalencia ha ido en continuo incremento,
dado la emergencia de nuevas y mejoradas técnicas de instrumentación espinal, además de avanzados estudios de imágenes, que permiten el diagnóstico precoz y certero de las distintas patologías (1), con
orientación a la disminución y/o erradicación de los síntomas, además
de restaurar la estabilidad de la columna lumbar.
Figura 1.
Un ejemplo de ello, es la fijación con tornillos pediculares (cuyo uso
clínico data desde 1960, siendo ampliamente utilizado desde 1980 en
todo el mundo), los cuales aportan una serie de ventajas comparativas
frente a otros métodos de fijación. Dichas ventajas son el incremento
de la tasa de fusión, en comparación a las artrodesis no instrumentada,
y el hecho de que permite la movilización temprana del paciente, reduciendo la necesidad del uso de órtesis (2).
Figura 2: Una paciente portadora de espondilolistesis Gº IV tratada con reducción
y tornillos pediculares.
Como describiera Roy-Camille: “Las placas de fijación interna han
probado ser 100% exitosas”. Varios autores habrían descrito tasas de
consolidación mayores a 94%, lo que influiría en forma importante en
los resultados funcionales y clínicos de los pacientes, siendo éstos mejores y a más corto plazo, que en cirugías no instrumentadas. Además
de las anteriormente señaladas, existen otras técnicas ampliamente difundidas y con resultados variables, como son las de Cotrel-Dubousset,
Luque, Zielke, Wiltse, etc.
Muchos son los estudios que enfatizan la tasa de fusión y resultados
clínicos a corto y mediano plazo, sin embargo, pocos son los que tienen
un seguimiento longitudinal de largo plazo. Lehmann et al se refiere a este punto y cita el trabajo de Mc Andrew y Weinstein sobre la
enfermedad de Perthes, en relación a cómo cambia la evolución de
los pacientes en seguimiento, entre la tercera y cuarta década de evolución. Con esto, Lehmann hace alusión a la importancia de hacer un
buen seguimiento a largo plazo luego de una cirugía de fusión de columna lumbar y lumbosacra. Es el mismo Lehmann y Spratt quienes
demuestran una acelerada degeneración e inestabilidad de los segmentos adyacentes al nivel de fusión en columna lumbar, como una
complicación a largo plazo, presentándose con una incidencia del 45%
de sus pacientes (3).
Esta degeneración se desarrolla en un segmento cranial o caudal a un
sitio de fusión en columna lumbar o lumbosacra, se le conoce como
enfermedad del segmento adyacente o patología de transición.
Este fenómeno ha sido descrito, en forma aislada inicialmente, desde
hace cinco décadas, como una complicación de las cirugías de fusión
en columna lumbar. No obstante ello, esta apreciación original ha ido
cambiando en el tiempo, debido a la observación cada vez más frecuente de este, también denominado síndrome transicional, siendo considerada una potencial complicación a largo plazo, tanto en relación a la
obtención de pobres resultados funcionales, como en la necesidad de
reintervenciones quirúrgicas (2).
[ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE SECUNDARIA A INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR - DR. ROBERTO POSTIGO T. - DR. ANDRÉS LISONI B.]
Our study group is 51 patients between 36 and 79 years old
from Chilean Air Force Hospital and Las Condes Clinic. These
patients had degenerative spondylolisthesis and underwent
instrumented arthrodesis.
We evaluated sex, age, adjacent segment disease incidence,
long term functional outcome using Oswestry scale. The
number of involved segments and their position in relation
with the instrumentation were recorded. The incidence of
second surgery was recorded.
Spearman’s and Kendall’s correlation test for no continues
variable were used.
We found no statistical evidence between the presence of
adjacent segment degeneration and poor functional results.
Although this disease can be influenced by biomechanical
stress; it is not evident his relation with previous segment
fusion. Adjacent segment degeneration may be a normal
aging process of the lumbar spine.
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TABLA 1. PROCESOS ANORMALES OBSERVADOS
EN EL SEGMENTO ADYACENTE DESPUÉS DE UNA
FUSIÓN ESPINAL
Figura 3: Inestabilidad de Segmento Supraadyacente vistas en radiografías
laterales dinámicas de columna
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Por definición, la enfermedad del segmento adyacente corresponde a
cualquier proceso anormal que se desarrolle en un segmento móvil
adyacente a una fusión espinal (2).
Degeneración discal
(disminución de la altura y estrechamiento del espacio discal).
Listesis. (ántero, retro).
Inestabilidad.
Hernia del núcleo pulposo.
Estenosis.
Artropatía facetaria hipertrófica.
Formación de osteofitos.
Fractura vertebral compresiva.
Escoliosis.
La tabla N° 1 muestra los hallazgos más comunes encontrados en
enfermedades del segmento adyacente, siendo probablemente el más
frecuente, la degeneración discal, y los menos frecuentes, la escoliosis
y las fracturas vertebrales por compresión. La inestabilidad es también
una de las más frecuentes y está definida como una translación sagital
mayor a 3 - 4 mm. o como una angulación de más de 10º - 15º, evaluados en las radiografías laterales dinámicas (2).
columna instrumentada, aumenta en forma significativa el estrés biomecánico de los discos y las facetas articulares del segmento adyacente (4). Esto último, sumado a la inestabilidad observada, habría sido
corroborado en múltiples estudios en cadáveres y modelos animales
(perros), como lo demuestra Dekutoski et al en su estudio (5).
Lo anterior, llevaría a un aumento de la presión intradiscal, incluso hasta un 45%, lo que podría, según hallazgos preliminares, acelerar la
degeneración del disco (6).
Etiología
En cuanto a la etiología, aunque el mecanismo exacto no se conoce, un
estrés biomecánico aumentado, jugaría un rol fundamental.
Lee y Langrana demuestran esto en modelos experimentales en cadáveres, en que al producirse el cambio del centro de rotación en una
A ello se agregaría el marcado cambio en la composición y metabolismo discal como ha sido observado en estudios animales, en que
existiría una clara diferencia a nivel de los componentes estructurales
y bioquímicos entre aquellos discos adyacentes y los que no, a una
fusión lumbar (8).
Figura 4: Comparación entre un disco sano y uno con marcada degeneración en un segmento adyacente a una fusión (7).
Células Normales
Deg. Mucoide
Muerte Celular
Cicatriz Fibrosa
Figura 5.
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TABLA 2. ARTÍCULOS RELACIONADOS CON ENFERMEDAD DE SEGMENTO ADYACENTE(2)
Nº DE
PACIENTES
INCIDENCIA
CRITERIO DE
DIAGNÓSTICO
(*) TIEMPO DE
SEGUIMIENTO
TIPO DE FUSIÓN
Frymoyer et al,1979
96
5.2% HNP
S
164
PL
Leong et al,1983
40
52.5% degeneración discal
R
152
Intersomática anterior
Lehmann et al,1987
62
45% Inestabilidad
R
396
PL
30% estenosis
Axelsson et al,1994
54
20% degeneración discal
R
42
PL
Aota et al,1995
65
24.6% Inestabilidad
R
39
PL + TP
Penta et al,1995
81
32% degeneración discal
R
120
Anterior intersomática
Pihlajamaki et al,1996
63
8% de degeneración discal
R
48
PL + TP
Rahm et al ,1996
49
35%, listesis ,HNP
R
60
PL + TP + PLIF en 25
pacientes
Chen et al,1997
185
9.7% Inestabilidad
Guigui et al,1997
102
49% degeneración discal, 35%
R
42
PL + TP
RyS
107
PL + TP
inestabilidad, 7.8% estenosis
Seitsalo et al,1997
145
17-34% pérdida de altura discal
R
185
PL; ALIF; TP
Wimmer et al,1997
120
10.8% Listesis
R
36
360º
Hambly et al,1998
42
17% anterolistesis
R
271
PL
Booth et al,1999
41
24.4% estenosis
R
80
PL + TP
Etebar et al ,1999
125
14.4% de pérdida de altura
S
44.8
PL + TP
discal, HNP, Listesis, Estenosis, Fr
compresivas
Nakai et al,1999
48
31% de pérdida de altura discal
R
103
PLIF + TP
Kuslich et al,2000
196
5.6% de degeneración discal o HNP
S
58
Cajas intersomáticas
Miyakoshi et al,2000
45
100% de pérdida de altura discal
R
72
PLIF +TP
Ishihara et al ,2001
23(10) (**)
52%(70%), pérdida de altura
R
160
Intersomática anterior
discal, listesis
Kanayama et al,2001
27
18.5% de estenosis y HNP
S
60
TP + Artrodesis PL
Kumar et al,2001
83
36,1% de listesis, estenosis,
R
60
TP + Artrodesis PL +
30 pacientes con PLIF
pérdida de altura discal
Kumar et al,2001
28
35,7% de pérdida de altura
S
discal; 14,2 % de inestabilidad
* El seguimiento fue hecho en meses.
** 23 pacientes en total, 10 de ellos tenían un segmento móvil bajo la fusión
11 de los 23 pacientes tuvieron evaluación por RNM, 5 de ellos tenían un segmento móvil bajo la fusión.
S: Sintomático, R: Radiológico, PL: Posterolateral, PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion, TP: Tornillos Pediculares
360
Posterior, alambres
interespinosos
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ESTUDIO
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A pesar de que los estudios en cadáveres y en animales in vivo parecen
ser bastante categóricos, los estudios clínicos son contradictorios.
Muchos autores basados en estudios radiográficos aseveran que la enfermedad del segmento adyacente no sería otra cosa que un proceso degenerativo normal, más que el resultado del aumento de las cargas biomecánicas en un nivel adyacente a una fusión lumbar o lumbosacra(2).
Un ejemplo de lo anterior es el estudio realizado por Pellicé et al. en
que realiza un seguimiento radiológico prospectivo a 7,5 años de 212
niveles no fusionados en 62 pacientes sometidos a instrumentación de
columna lumbar por vía posterior. Se evaluaron altura discal, desplazamiento dorsoventral y lordosis. Se observó que no había diferencia en la
pérdida de altura en los tres niveles supraadyacente al nivel de fusión,
observándose que la pérdida de altura discal no dependía de los parámetros de fusión (lordosis, longitud). De este trabajo, el autor concluye
que los cambios radiográficos de degeneración discal aparecerían en
forma homogénea a varios niveles de la instrumentación y parecerían
depender más de las características individuales de cada paciente que
de la fusión misma (9).
Incidencia
Respecto a este punto, en una revisión hecha por Paul Park et al., de
22 estudios relacionados con la enfermedad del segmento adyacente,
encontró una tasa muy variable que iba entre el 5.2% y el 100% (2)
(ver tabla N°2).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]
Este amplio rango de incidencia es reflejo de las características de los
diferentes estudios, que son retrospectivos y con metodologías de estudios, muchas veces bastante disímiles. Teniendo en cuenta que muchas
de las alteraciones radiológicas encontradas y consideradas como enfermedades del segmento adyacente, no tienen una repercusión clínica
real (la mayoría son asintomáticas) y de ahí, la gran variabilidad de
incidencia encontrada, la cual disminuye entre un 5.2% y 18.5%, cuando sólo son consideradas aquellas que son sintomáticas (dolor lumbar
persistente, claudicación neural intermitente, etc) (2).
TABLA 3. FACTORES DE RIESGO POTENCIALES
ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ENFERMEDAD
DEL SEGMENTO ADYACENTE
INSTRUMENTACIÓN
Fusión intersomática lumbar posterior (PLIF)
Daño de la articulación facetaria del segmento adyacente.
Longitud de la fusión.
Alineamiento sagital.
Degeneración discal preexistente en el segmento adyacente.
Estenosis lumbar.
Edad.
Osteoporosis.
Sexo femenino.
Estado post-menopáusico.
enfermedad del segmento adyacente a los 8 y 13 años, siendo secundarias a artrodesis no instrumentadas (11).
De lo recientemente expuesto se puede deducir que mayor sería el
estrés biomecánico en los segmentos adyacentes a una artrodesis instrumentada y que ésta sería presumiblemente la causa de la degeneración de éstos.
Otro factor importante que tiene relación con el acto quirúrgico y la instrumentación, sería el daño de las facetas articulares inmediatamente craniales a la instrumentación, y que consistiría en la destrucción de la cápsula y
de la superficie articular al momento de colocar el tornillo pedicular (12).
El número de segmentos fusionados también sería un factor de riesgo,
dado el aumento del brazo de palanca sobre los segmentos adyacen-
Esto lo confirma Ghiselli et al. en su trabajo, en el que demuestra una
tasa de incidencia de 3.9% anual durante los primeros 10 años de seguimiento, en aquellos pacientes con enfermedad del segmento adyacente radiológica y que requirieron de una segunda intervención (1).
Factores de Riesgo
En cuanto a los factores de riesgo para enfermedad del segmento adyacente, se han descrito varios, que podemos ver resumidos en la tabla
N°3, ordenados de mayor a menor frecuencia (2).
Como puede observarse en la tabla Nº 3, la instrumentación sería el
factor de riesgo mayor para el desarrollo temprano de la enfermedad del segmento adyacente. Algunos estudios, como el de Aota et
al., muestran la aparición de inestabilidad en segmento adyacente a
una instrumentación pedicular, a los 25 meses en promedio, similares resultados habrían demostrado otros estudios (10). Sin embargo,
en contraste con lo anterior, dos estudios encontraron la aparición de
Figura 5: En la
foto se muestra
las facetas
y cápsulas
articulares
que deben ser
respetadas
durante el acto
quirúrgico.
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Otro factor de riesgo sería la alteración del balance sagital, en que ha-
te, son importantes a considerar. Un ejemplo de ello, lo constituye la
edad, respecto de la cual, se observa que una columna añosa tiene una
menor capacidad de acomodación frente a los cambios biomecánicos
que aparecen con la fusión. Así lo demuestra claramente Aota et al.,
que observó una mayor incidencia de enfermedad del segmento adyacente en aquellos pacientes instrumentados mayores de 55 años, que
en los menores de dicha edad (10).
Así también, dentro de los factores individuales, se han mencionado la
osteoporosis, el sexo femenino y el estado post-menopáusico (2).
Otro factor de riesgo menos estudiado sería la relevancia de la presencia o no de horizontalización de las láminas y la sagitalización de
las facetas articulares, que podrían ser factores de inestabilidad de un
segmento adyacente (18).
Un último factor a considerar, sería el mecanismo de banda de tensión
Figura 7.
A: Se observa el ángulo de inclinación laminar a nivel de L3.
B: Sagitalización de las facetas medido en un corte de TAC.
Figura 6: Nótese la presencia de Patología Transicional en los dos segmentos
supraadyacentes a la instrumentación
bría un aumento significativo de la carga a nivel de columna posterior
en el segmento adyacente, como lo demuestra Umehara et al. en su
estudio en cadáveres (14) y Kumar et al., quien sostiene que hay un
aumento importante de enfermedades del segmento adyacente, cuando la línea de plomada de C7 se encuentra alterada, confirmando con
esto, la preponderancia de la conservación del balance sagital luego de
una instrumentación en una columna lumbar (15-16).
La presencia o no de degeneración del nivel adyacente previo a la instrumentación, también sería un factor de riesgo a considerar. La existencia de estenosis sería, según Guigui et al., un factor contributivo
importante en el desarrollo de enfermedades del segmento adyacente,
ya que esta condición toleraría mucho menos el aumento del estrés
causado por el proceso mismo de fusión (17).
Factores como las características propias, individuales de cada pacien-
en columna lumbar, como muestra Po-Liang Lai et al., quien asevera
que dicho mecanismo ampliamente desarrollado y popularizado en el
tratamiento de las fracturas de rótula y olécranon, sería perfectamente
aplicable en columna lumbar, sobre todo en el rango de flexión en que
se comprime el disco por anterior, se distraen las facetas articulares y
se tensan los elementos ligamentosos del complejo posterior. Sería esta
banda de tensión la que se vería afectada cuando a la instrumentación
se agrega una resección amplia de los elementos posteriores (láminas, apófisis espinosas, articulares, ligamento amarillo e interespinoso),
sobre todo cuando ésta sobrepasa el lugar de la instrumentación y
artrodesis (19).
En suma, el rol de los factores de riesgo sigue siendo poco claro. Aparentemente, la edad sería un factor de riesgo importante y esto sería
apoyado por muchos estudios, no ocurriendo lo mismo con la mayoría
de los otros factores, respecto de los cuales incluso habrían estudios
contradictorios.
Un ejemplo de ello, lo constituye el estudio efectuado por Kumar et al. sobre el mal alineamiento y enfermedad del segmento adyacente, relación
que no se observaría en otros trabajos como el de Rahm y Hall (15).
[ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE SECUNDARIA A INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR - DR. ROBERTO POSTIGO T. - DR. ANDRÉS LISONI B.]
tes. Así lo demuestran Etebar y Cahill, en cuyos estudios es posible
apreciar que el 78% de los pacientes que presentaron enfermedades
del segmento adyacente habrían sido sometidos a instrumentaciones
de más de un nivel (13).
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Figura 8.
A: Tornillos pediculares implantados en L4-L5, con laminectomía parcial de la
parte inferior de L4 y superior de L5. Nótese que la parte superior del proceso
espinoso de L4 esta conservado, así mismo lo están los ligamentos supra e
interespinoso L3-L4. B: En flexión estos ligamentos intactos actuarían como un
sistema de chequeo para la estabilidad del segmento móvil L3-L4
Figura 9.
A: Tornillos pediculares implantados en L4-L5, con una laminectomía total de
L4 y parcial de L5. Nótese la completa remoción del proceso espinoso de L4,
así como los ligamentos supra e interespinosos de L3-L4. B: Como se puede
observar en flexión, el mecanismo de banda de tensión ha fallado.
Por de pronto, la adición de una instrumentación rígida sigue siendo un
tema de debate. Así lo asevera Wiltse et al., quien al comparar grupos
de fusión instrumentada versus no instrumentada, observó una disminución en la incidencia de enfermedad del segmento adyacente en
aquellas fusiones con instrumentación (20).
Ambos autores definen la inestabilidad como una traslación en ante o
retrolistesis mayor a 3 mm. en las radiografías estándar de proyección
lateral, en flexión y extensión máxima (3). Chen et al., por su parte,
agrega que esta inestabilidad estaría presente con una angulación mayor a 10º-15º en las mismas radiografías antes citadas (21).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]
Los hallazgos de dichos resultados, muchas veces inconsistentes, es
muy posible que tengan su origen en la naturaleza retrospectiva de la
mayoría de los estudios sobre este tema, así como las diferentes metodologías y poblaciones de pacientes entre los diversos estudios.
Con todo lo anterior, la enfermedad del segmento adyacente aparece
como una entidad fisiopatológica frecuente de encontrar en las evaluaciones radiológicas. Sin embargo, esta evidencia radiológica no necesariamente se correlaciona con un mal pronóstico, por el contrario,
muchos estudios demuestran que los resultados funcionales no se ven
afectados a largo plazo en aquellas enfermedades del segmento adyacente asintomáticas.
Tratamiento
En virtud de lo anteriormente expuesto, y en relación al tratamiento, la
indicación de cirugía no es de regla en presencia de enfermedades del
segmento adyacente asintomáticas, a diferencia de aquellos pacientes sometidos a fusión lumbar, que desarrollaron una enfermedad del
segmento adyacente y que presentan síntomas atribuibles a esta nueva condición fisiopatológica. La mayoría de estos pacientes presentan
dolor lumbar asociado a radiculitis y/o claudicación neural intermitente.
Esta sintomatología sería en muchos casos atribuible a la existencia
de inestabilidad segmentaria suprayacente al nivel de fusión, con una
incidencia cercana al 45%, como lo muestran Lehmann y Spratt.
Figura 10: Radiografías laterales dinámicas que muestran inestabilidad del
segmento supraadyacente, representada por una angulación mayor de 15º.
Lehmann y Spratt en sus análisis, observaron la presencia de estenosis
en un 42% de los casos, describiendo que un 15% de ellos se trataba
de una estenosis severa, es decir, con un área del canal espinal menor
a 100 mm. cuadrados. Así también observaron que la estenosis era
más frecuente cranial a la fusión y que nunca se presentaba caudal a la
fusión de manera aislada (3).
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En relación a todo lo expuesto precedentemente, y respecto al tratamiento de la enfermedad del segmento adyacente, una vez que se ha
realizado y agotado un tratamiento médico adecuado (AINES, terapia
kinésica, corticoides facetarios y peridulares), sin una buena respuesta, se deberá realizar un manejo quirúrgico que comprende una amplia
descompresión de los elementos neurales y la subsecuente extensión de
la fusión, si es que estuviera indicado por inestabilidad (utilizando los
criterios antes mencionados). Idealmente la extensión de la fusión se
deberá hacer con tornillos pediculares dada la alta tasa de pseudoartrosis en fusiones no instrumentadas, como lo demuestra Whitecloud et
al., con tasas de pseudoartrosis del 80% en fusiones no instrumentadas,
que disminuían al 17% al adicionar instrumentación pedicular. Él también observó que mayor era la tasa de pseudoartrosis mientras mayor
era el número de segmentos fusionados no instrumentados (22).
La mejoría del dolor y de los resultados funcionales después de una
cirugía por enfermedad del segmento adyacente, son relativamente
pobres y una de las variables de mayor peso para estos resultados,
la constituye la existencia de dolor lumbar intenso y persistente en el
post-operatorio, tal como lo expone Whitecloud en su trabajo.
Aparentemente, el tratamiento quirúrgico en presencia de enfermedades del segmento adyacente sintomática, sería la carta para mejorar
los resultados, como postula Chen et al., quien obtuvo un 77% de
buenos y excelentes resultados a cinco años, con cirugías que incluían
descompresión amplia, resección de la faceta medial y foraminotomía,
asociado a una extensión de la instrumentación. No obstante lo anterior, un 5% de los pacientes de su serie desarrollaron enfermedades del
segmento adyacente. De lo anterior, se extrae que el pronóstico a largo
plazo a pesar de los buenos resultados iniciales, puede ser pobre, dada
la posibilidad de reaparición de la Patología Transicional (23).
REVISIÓN DE CASUÍSTICA PERSONAL
Objetivos Generales
Fue determinar la existencia o no de Enfermedad del Segmento Adyacente en pacientes sometidos a instrumentación de Columna Lumbar y
Lumbosacra, y la comparación con la literatura internacional.
Objetivos Específicos
Determinar:
La incidencia de esta patología en pacientes sometidos a fusión
instrumentada de columna lumbar.
El tiempo de aparición de la patología.
La asociación al sexo.
Si esta patología determina o no un empeoramiento de la función
a largo plazo, evaluando esto a través de la escala de Oswestry.
Observar la cantidad de segmentos comprometidos y si la ubicación de la
complicación era hacia cefálico o caudal en relación a la instrumentación.
También se analizaron aquellos pacientes que, presentando esta
complicación, requirieron de una segunda cirugía.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se evaluaron entre septiembre y diciembre de 2006, 51 pacientes operados de fusión lumbar instrumentada entre los años 1997 y 2004, de
los cuales 39 correspondían a mujeres y 12 a hombres.
Estos pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico, del
cual el autor forma parte, en dos centros hospitalarios, el Hospital de la
Fuerza Aérea de Chile y la Clínica Las Condes. Todos los pacientes fueron operados por un mismo tipo de patología, que era Espondilolistesis
Degenerativa Lumbar asociado a Estenorraquis y fueron sometidos a
descompresión e instrumentación con Tornillos Pediculares y Artrodesis
Posterolateral de los segmentos comprometidos.
Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas clínicas para la obtención de datos y se estudió con radiografías estáticas y dinámicas de
columna lumbar y lumbosacra, al momento de la evaluación, siendo
comparadas éstas con las radiografías preoperatorias.
Los pacientes incluidos en el estudio presentaban una fusión radiológica
(ausencia de pseudoartrosis) y aquellos pacientes de los que no se contaba con su radiografía previa a su instrumentación fueron excluidos.
La indicación quirúrgica, como fue señalado, correspondió a Espondilolistesis Degenerativa Progresiva asociado a Estenorraquis y se realizó
descompresión y Artrodesis en todos los niveles que demostraban signos y síntomas de compresión neural, siendo comprobado esto tanto
por neuroimágenes (Resonancia Nuclear Magnética, Mielo TAC) y en
algunos casos con electromiografía.
El diagnóstico de Enfermedad del Segmento Adyacente fue basado en
la presencia de inestabilidad segmentaria, degeneración del espacio intervertebral del segmento adyacente y signos clínicos de radiculopatía
o estenosis raquídea.
[ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE SECUNDARIA A INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR - DR. ROBERTO POSTIGO T. - DR. ANDRÉS LISONI B.]
A la luz de lo anterior, se hace
indispensable una correcta evaluación del paciente sintomático. Esto incluye una adecuada
anamnesis y examen físico, lo
que debe ser complementado
con un estudio de imágenes
como Radiografías Dinámicas
en extensión y flexión máxima,
TAC o Mielotac y Resonancia
Nuclear Magnética. Especial
consideración se deberá tener
con el uso de Resonancia Nuclear Magnética como estudio,
Figura 11.
sobre todo en aquellos pacientes en que el material de osteosíntesis puede generar interferencia en los
resultados de las imágenes, y que por lo tanto ésta sea la razón de elegir
otro tipo de estudio. La utilización de estudios complementarios como Cintigrafía Ósea y Discografías se reservarán para casos seleccionados en los
que la causa de la sintomatología no queda del todo clara.
159
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Los pacientes fueron evaluados en el período antes señalado, con un
tiempo seguimiento promedio de 40 meses; con un mínimo de 12 y un
máximo de 108 meses al momento de la evaluación, siendo consignada
la evaluación en la ficha clínica y siendo sometidos a una evaluación de
su estatus funcional a través del Test de Oswestry (se eligió esta escala
por ser fácilmente aplicable y reproducible a diferencia de otras, como
SF-36, y por ser de mayor objetividad que la Escala Visual Análoga),
haciendo una comparación de éste tanto previo, como postoperatorio
actualizado al momento de la evaluación y observando si es que éste
presentaba alguna variación significativa en presencia o no de Enfermedad del Segmento Adyacente.
Aquellos pacientes que presentaron Enfermedad del Segmento Adyacente sintomática, es decir, con dolor lumbar persistente y radiculopatía
fueron reoperados con ampliación de la artrodesis y la descompresión
hacia el nivel supraadyacente.
TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY
1.- INTENSIDAD DEL DOLOR
Actualmente no tengo dolor de columna ni de pierna.
Mi dolor de columna o pierna es muy leve en este momento.
Mi dolor de columna o pierna es moderado en este momento.
Mi dolor de columna o pierna es intenso en este momento.
Mi dolor de columna o pierna es muy intenso en este momento.
Mi dolor es el peor imaginable en este momento.
3.- LEVANTAR OBJETOS
Puedo levantar objetos pesados desde el suelo sin dolor.
Puedo levantar objetos pesados desde el suelo, pero con dolor.
No puedo levantar objetos pesados del suelo debido al dolor,
pero sí cargar un objeto pesado desde una mayor altura, ej.
desde una mesa.
Sólo puedo levantar desde el suelo objetos de peso mediano.
Sólo puedo levantar desde el suelo cosas muy livianas.
No puedo levantar ni cargar nada.
5.- SENTARSE
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]
Me puedo sentar en cualquier silla, todo el rato que quiera sin
sentir dolor.
Sólo en un asiento especial puedo sentarme sin dolor.
No puedo estar sentado más de una hora sin dolor.
No puedo estar sentado más de treinta minutos sin dolor.
No puedo permanecer sentado más de diez minutos sin dolor.
No puedo permanecer ningún instante sentado sin que sienta dolor.
7.- DORMIR
Puedo dormir bien, libre de dolor.
Ocasionalmente el dolor me altera el sueño.
Por el dolor no logro dormir más de 6 hrs. seguidas.
Por el dolor no logro dormir más de 4 hrs. seguidas.
Por el dolor no logro dormir más de 2 hrs. seguidas.
No logro dormir nada sin dolor.
9- ACTIVIDADES SOCIALES (FIESTAS, DEPORTES, ETC.)
Sin restricciones, libres de dolor.
Mi actividad es normal pero aumenta el dolor.
Mi dolor tiene poco impacto en mi actividad social, excepto aquellas más enérgicas (ej. deportes).
Debido al dolor salgo muy poco.
Debido al dolor no salgo nunca.
No hago nada, debido al dolor.
2.- ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA (LAVARSE, VESTIRSE, ETC.)
Las realizo sin ningún dolor.
Puedo hacer de todo solo y en forma normal, pero con dolor.
Las realizo en forma más lenta y cuidadosa por el dolor.
Ocasionalmente requiero ayuda.
Requiero ayuda a diario.
Necesito ayuda para todo, estoy postrado/a en cama.
4.- CAMINAR
Camino todo lo que quiero sin dolor.
No puedo caminar más de 1-2 Km. debido al dolor.
No puedo caminar más de 500-1000mt debido al dolor.
No puedo caminar más de 500 mt. debido al dolor.
Sólo puedo caminar ayudado por uno o dos bastones.
Estoy prácticamente en cama, me cuesta mucho hasta ir al baño.
6.- PARARSE
Puedo permanecer de pie lo que quiero sin dolor.
Puedo permanecer de pie lo que quiero, aunque con dolor.
No puedo estar más de una hora parado libre de dolor.
No puedo estar parado más de treinta minutos libre de dolor.
No puede estar parado más de diez minutos sin dolor.
No puedo permanecer ningún instante de pie sin dolor.
8.- ACTIVIDAD SEXUAL
Normal, sin dolor de columna.
Normal, aunque con dolor ocasional de columna.
Casi normal pero con importante dolor de columna.
Seriamente limitada por el dolor de la columna.
Casi sin actividad, por el dolor de la columna.
Sin actividad, debido a los dolores de columna.
10.- VIAJAR
Sin problemas, libre de dolor.
Sin problemas, pero me produce dolor.
El dolor es severo, pero logro viajes de hasta 2 horas.
Puedo viajar menos de 1 hr., por el dolor.
Puedo viajar menos de 30 minutos, por el dolor.
Sólo viajo para ir al médico o al hospital.
El Test de Oswestry comprende 10 ítems, de 10 puntos cada uno, con un máximo de 100, siendo este puntaje el peor estado funcional posible.
160
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TABLA 4. ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA
UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA EN LOS ÁNGELES PARA
LA DEGENERACIÓN DEL ESPACIO INTERVERTEBRAL
Grado
Estrechamiento
del
Espacio Discal
Osteofitos
Esclerosis de la
Placa Vertebral
I
(-)
(-)
(-)
II
(+)
(-)
(-)
III
(+-)
(+)
(-)
IV
(+-)
(+-)
(+)
RESULTADOS
1.- Frecuencia de Enfermedad del Segmento Adyacente o Patología Transicional
Patología Transicional
|
Frec.
%
% Acum.
-----------------------------------------------------------------------------No
|
36
70.59
70.59
Si
|
15
29.41 100.00
-----------------------------------------------------------------------------Total
|
51 100.00
FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES
SEGÚN PRESENCIA DE PATOLOGÍA TRANSICIONAL
29%
(+) = Presente, (-) = Ausente, (+-) = Presente o Ausente.
La inestabilidad radiológica fue establecida en base a estándares publicados en la literatura, como una translación de un cuerpo vertebral
sobre otro (Listesis), mayor a 4 mm. o una angulación mayor a 10º en
las radiografías dinámicas.
71%
Con
Sin
Patología Transicional corresponde al porcentaje de pacientes con patología transicional, es decir, el 29,41% (15 pacientes) del total de 51
pacientes presentó esta complicación.
Figura 12: Esquemas de columna lumbar instrumentada en la que se pueden
observar los criterios radiológicos de inestabilidad señalados previamente
Evaluación Estadística
Se realizó un análisis descriptivo de las distintas variables y para determinar asociaciones entre éstas se utilizaron las pruebas de correlación
de Spearman y Kendall (se eligió esta escala de evaluación dado el tipo
de variables observadas en el trabajo, ya que se trataba de variables
no continuas [estaban divididas en grupos] y por lo tanto éste era el
método de evaluación de elección).
2.- Distribución por Sexo del total de pacientes
Sexo
|
Frec.
%
% Acum.
-----------------------------------------------------------------M
|
39
76.47
76.47
H
|
12
23.53 100.00
-----------------------------------------------------------------Total
|
51 100.00
[ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE SECUNDARIA A INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR - DR. ROBERTO POSTIGO T. - DR. ANDRÉS LISONI B.]
La evaluación del grado de degeneración discal se realizó aplicando
la Escala de Degeneración Discal de la Universidad de California, que
las clasifica en Grado I (sin enfermedad), Grado II (enfermedad leve),
Grado III (enfermedad moderada), Grado IV (enfermedad severa) [se
eligió esta escala de evaluación dado que es fácilmente reproducible y
con una baja variabilidad inter e intra observador].
161
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4.- Frecuencia de 2da intervención
FIGURA 2. DISTRIBUCIÓN POR SEXO
2da Int
H: 23,53%
M: 76,47%
Del total de los pacientes observados, 39 eran mujeres, lo que corresponde al 76.47% de la muestra.
3.- Distribución por sexo en pacientes con Patología Transicional
Sexo
PATOLOGÍA TRANSICIONAL
|
No
Si |
-------------------------------------------------------M
|
27
12 |
H
|
9
3
|
-------------------------------------------------------Total
|
36
15 |
Frec.
%
% Acum.
Total
39
12
Del total de pacientes que presentaron la complicación, sólo 2 (13.34%)
presentaron signos y síntomas, confirmados por imágenes, que requirieron de una 2da intervención, consistente en prolongación de la
instrumentación y artrodesis más descompresión. Uno de éstos casos
corresponde a un paciente de 48 años operado de Espondilolistesis
L5-S1 con excelente evolución por 3 años, que evoluciona con dolor
lumbar intenso, se constata Patología Tansicional L4-L5 que respondió
al bloqueo facetario. A pesar de esto recidiva el dolor al mes. Se realiza
una prolongación de la instrumentación hasta el nivel L4-L5. Presenta
una evolución favorable inicialmente y luego un deterioro progresivo a
los pocos meses producto de una pseudoartrosis del segmento L4-L5,
por lo que se decide complementar con una nueva cirugía de instrumentación por vía anterior más aporte de injerto.
5.- Localización de Patología Transicional en relación a la ubicación de la instrumentación inicial
51
CEFÁLICO/
CAUDAL
FIGURA 3. DISTRIBUCIÓN POR SEXO EN
PACIENTES CON PT
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]
|
----------------------------------------------------------------No
|
13
86.66
86.66
Si
|
2
13.34 100.00
----------------------------------------------------------------Total
|
15 100.00
H: 20%
|
Frec.
%
% Acum.
---------------------------------------------------------------No
|
1
6.66
6.66
Si
|
14
93.33 100.00
---------------------------------------------------------------Total
|
15 100.00
En el 93,33% de los casos la Patología Transicional ocurrió a cefálico y
sólo en 1 caso se presentó a caudal.
M: 80%
6.- Correlación entre Test de Oswestry preoperatorio y Patología Transicional
Utilizando el método de Spearman obtenemos los siguientes resultados:
Como se observa en la tabla anterior, el cruce del sexo con Patología Transicional se distribuye relativamente parecido entre ambos sexos, siendo
mayor la proporción en mujeres (44.4%) que en hombres (33.3%)
Nº de casos = 49
Rho de Spearman = -0.0345
162
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8/5/08 19:13:35
Prob > |t| =
Test of Ho: Patología Transicional y Oswestry preop eran independientes
0.8141
Prob > |t| =
No hay correlación entre las variables mencionadas [(rho de spearman
de -0.0345) p=0.81]. Nótese que el número total de casos es de 49
y no 51; esto se debe a que no se contaba con los datos de 2 de los
pacientes.
0.2619
Se observa una mala correlación entre estas variables, con rho de
-0.163 y p=0.26. Al igual que en el caso anterior no se contaba con
los datos de todos los pacientes, por lo que el número de casos es de
49 y no 51.
Utilizando el método de Kendall obtenemos los siguientes resultados:
9.- Tiempo de aparición de Patología Transicional
Nº de casos
Tau-a de Kendall
Tau-b de Kendall
Score de Kendall
SE del score
=
=
=
=
=
49
-0.0187
-0.0288
-22
92.101 (corregido)
Test de Ho: Patología Transicional y Oswestry preoperatorios eran independientes
Prob > |z| =
0.8196 (corregido)
Variable |
Obs
Prom. Desv. Est.
Mín
Máx
------------------------------------------------------------------------Nº Casos |
15
41.6 21.20916
12
96
De los 15 casos el promedio de tiempo de aparición de la Patología
Transicional fue de 41.6 meses, con un rango entre 12 y 96 meses y una
desviación estándar de 21,21 meses.
No hay correlación entre las variables mencionadas.
7.- Correlación entre Oswestry pre y post operatorio
Nº de casos
=
Rho de Spearman =
47
-0.1598
Test de Ho: Test de Oswestry pre y post operatorio eran independientes
Prob > |t| =
10.- Frecuencia de casos según período de meses de seguimiento al momento de la evaluación
0.2832
No hay correlación entre estas variables, con un rho de -0.16 y p=0.28.
Nótese que el número total de casos es de 47 y no 51; esto se debe
a que no se contaba con los datos de 4 de los pacientes para poder
comparar ambas variables.
Meses
|
Frec.
%
% Acum.
-----------------------------------------------12 |
1
6.67
6.67
24 |
3
20.00
26.67
36 |
6
40.00
66.67
48 |
2
13.33
80.00
60 |
1
6.67
86.67
72 |
1
6.67
93.33
96 |
1
6.67 100.00
-----------------------------------------------Total |
15 100.00
8.- Correlación entre Oswestry post operatorio y Patología
Transicional
Nº de casos
Rho de Spearman
=
=
49
-0.1634
Como se puede observar en el grafico, el peak de aparición de Patología Transicional fue a los 36 meses, con un promedio observado de
41.6 meses.
[ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE SECUNDARIA A INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR - DR. ROBERTO POSTIGO T. - DR. ANDRÉS LISONI B.]
Test de Ho: Patología Transicional y Oswestry preop eran independientes
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FIGURA 4. FRECUENCIA DE CASOS POR PERIODO
Frecuencia
Inestabilidad | Frec.
%
Acum.
---------------------------------------------------------------------------------No | 10 66.67
66.67
Si, 15º de angulación | 1
6.67
73.33
Si, más 15º de angulación | 1
6.67
80
Si, 20º de angulación | 1
6.67
86.67
Si, 4mm anterolistesis de nivel superior | 2 13.33 100.00
---------------------------------------------------------------------------------Total | 15 100.00
6
5
4
3
2
1
0
13.- Frecuencia de inestabilidad
0
1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 84 96
Meses
Según lo evaluado en las radiografías estáticas y dinámicas, se pudo
observar que el 33.33% de los pacientes observados presentaron inestabilidad según los criterios mencionados previamente.
11.- Distribución por edad
Variable | Casos
Prom.
Desv. Est.
Mín
Máx
-------------------------------------------------------------------------edad | 50
59.7 13.12771 36
79
Promedio de edad de 59.7 años con rango 36 a 79 y Desv. Est. de
13.12
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(2) 152 - 166]
12.- Distribución por Grado de Degeneración Discal (según
escala de la Universidad de California)
Grado
|
Frec.
%
% Acum.
------------------------------------------------------------------I
|
2
13.33
13.33
II
|
5
33.34
46.67
III
|
2
13.33
40
IV
|
6
40.00 100.00
----------------------------------------------------------------Total
|
15 100.00
Según la escala antes mencionada, las alteraciones más frecuentemente encontradas eran las Grado II y IV, que en conjunto constituyen el
73.34% de los casos.
DISCUSIÓN
La degeneración continua en los segmentos móviles adyacentes a una
fusión lumbar, es un tema de revisión y consideración, como una complicación que puede llevar a malos resultados y a una potencial cirugía
de revisión. Sin embargo, el desarrollo de Enfermedad del Segmento
Adyacente o Patología de Transición puede ser considerada como parte
de un proceso de envejecimiento y de degeneración normal de la Columna lumbar y que este proceso podría, en parte, estar influenciado
por el estrés alterado que se genera en un segmento adyacente luego
de una fusión lumbar (3-4).
Muchos estudios se han realizado que describen este proceso de degeneración discal acelerado en segmentos adyacentes a una cirugía en
la cual se fija un nivel de la columna lumbar. Estos estudios informan
de una incidencia que va desde el 5,2% al 100% en globo y desde
un 5,2% a un 18,5% en aquellos que son sintomáticos y que serían
subsidiarios de una segunda intervención.
Esta disparidad en los datos se podría deber a la variabilidad del tiempo de seguimiento y a la inconsistencia en la definición de Enfermedad
del Segmento Adyacente en estos estudios. En complemento de lo anterior, los estudios de biomecánica apoyarían una mayor prevalencia de
Enfermedad del Segmento Adyacente a un nivel lumbar o lumbosacro
que es sometido a fusión. Los autores de estos trabajos postulan que la
etiología de éste fenómeno sería la hipermovilidad y el estrés biomecánico aumentado (2-3-5-6-8).
Por otro lado, la alta incidencia de pacientes que son sometidos a una
fusión lumbar con instrumentación transpedicular sería el responsable
del temprano intervalo para el desarrollo de Enfermedad del Segmento
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Factores de riesgo adicionales como la longitud de la fusión, el alineamiento sagital, la presencia o no de Estenosis Lumbar, una edad
mayor de 55 años, ser de sexo femenino, la presencia de osteoporosis
y el estado post menopáusico son factores a considerar en relación
al momento de evaluar un paciente que será sometido a una fusión
lumbar y sobre todo a aquellos factores que serían susceptibles de ser
modificados, aunque su real influencia en esta patología no esté del
todo clara (10-14-15-17-18-19).
En el presente estudio, la frecuencia encontrada de Enfermedad del
Segmento Adyacente (Patología Transicional) fue de 29,4% (15 pacientes de un total de 51), lo que se condice con lo observado en la literatura. El tiempo de aparición desde el momento de la cirugía inicial fue en
promedio de 41,6 meses, con un peak en la frecuencia a los 36 meses,
lo que es bastante más temprano que lo encontrado en otros estudios.
Esto se podría deber, probablemente, a que la evaluación radiológica
se hizo a modo de intervención, es decir, en un momento determinado
de la evolución, para efectos de este estudio y no como parte del seguimiento seriado en el largo plazo. Por otro lado, puede estar afectando
el número de pacientes y además el hecho de que muchos de los pacientes que al momento de la evaluación no presentaban la afección, si
la puedan presentar dentro de algunos años.
En relación al sexo, vemos, al igual que lo observado en la literatura,
una predominancia de mujeres que presentaron la patología (80% de
mujeres v/s 20% de hombres). Asimismo, otro factor evaluado fue la
edad, que en promedio era de 59,7 años, constituyéndose junto con el
sexo como factores de riesgo asociados a Enfermedad del Segmento
Adyacente que se repiten en los distintos estudios.
En cuanto a si es que la presencia o no de Enfermedad del Segmento
Adyacente alteraba los resultados funcionales al largo plazo, vemos en
el estudio que no existe correlación (basados en los Tests de Spearman
y Kendall) entre la presencia de ésta patología y peores puntajes en el
Test de Oswestry, tanto pre como post operatorio alejado. A lo anterior
debemos agregar que si bien es cierto el 40% de los pacientes presentaba una degeneración discal Grado IV (disminución de la altura discal,
osteofitos y esclerosos en las placas vertebrales) y que el 33% presentaba algún grado de inestabilidad, la gran mayoría eran asintomáticos
salvo 2 pacientes, lo que corresponde al 13,3%, que habrían requerido
de una 2da intervención, realizándose en ambos casos una prolongación
de la artrodesis instrumentada asociada a descompresión del segmento adyacente, esto dado a que habrían sido refractarios al tratamiento
médico que incluyó AINES, kinesiología y bloqueo facetario.
Lo anterior podría explicar el por qué de la relación inversa entre pobres
resultados funcionales y la presencia radiológica de Enfermedad del
Segmento Adyacente, sumado al hecho de que el número de pacientes
no permite una mayor dispersión de resultados y que el seguimiento
es, a nuestro juicio, todavía muy corto en la mayoría de los casos. De
los hallazgos radiológicos encontrados se puede inferir entonces, que
no existe una correlación clara entre Enfermedad del Segmento Adyacente radiológica y la presencia de malos resultados y que por lo tanto,
difícilmente se pueden hacer predicciones sobre cuál será el futuro funcional de un determinado paciente. De ahí la importancia de establecer
nuevas líneas de trabajo que incluyan estudios biomecánicos y morfológicos como por ejemplo el estudio con TAC preoperatorio de la sagitalización de las facetas o la horizontalización de las láminas, o la real
repercusión de la destrucción de la banda de tensión al momento de
realizar la descompresión, así como el rol que cumpliría la mantención
de un correcto alineamiento sagital, es decir, que la línea de plomada
que va desde C7 caiga a no más de 2 centímetros del borde posterior
de la primera vértebra sacra. Esto genera la necesidad de realizar estudios prospectivos de Clase I o II (el presente estudio corresponde a una
revisión retrospectiva de Clase III), con grupos controles comparativos,
cosas de las que este estudio adolece y que por lo tanto constituyen
una importante limitación.
No obstante lo anterior, este estudio nos permite de alguna forma darnos cuenta de que estamos frente a una entidad fisiopatológica real
asociada al segmento adyacente a una instrumentación lumbar y que a
pesar de que no somos capaces todavía de diferenciarla de si se trata
o no de la historia natural del proceso degenerativo triarticular, estos
datos nos aportan información relevante y útil sobre la degeneración
del segmento adyacente, para futuros estudios en pro de la prevención
y el manejo precoz de esta patología.
CONCLUSIONES
La Enfermedad del Segmento Adyacente es una patología cada vez
más frecuente que puede llevar a malos resultados funcionales y una
potencial cirugía de revisión.
No queda del todo claro si éste fenómeno es debido a la intervención
quirúrgica misma o bien correspondería a un proceso de envejecimiento y degeneración considerado como normal.
Este proceso sería influenciado por un estrés biomecánico alterado.
La incidencia de esta patología es en globo bastante dispersa, encontrándose entre un 5,2 y un 100%, lo que disminuye a un 5,2 y
un 18,5% en aquellos pacientes que presentan sintomatología y que
eventualmente requerirían de una cirugía de revisión. (En este estudio
la incidencia fue de 23.4% y 13.3% respectivamente).
Esta disparidad observada se debería, en parte, a la variabilidad en el
tiempo de seguimiento y a la inconsistencia en la definición de la Enfermedad del Segmento Adyacente entre los distintos autores.
[ENFERMEDAD DEL SEGMENTO ADYACENTE SECUNDARIA A INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR - DR. ROBERTO POSTIGO T. - DR. ANDRÉS LISONI B.]
Adyacente, que estaría asociado en gran medida a la instrumentación
rígida por un lado y al daño de las facetas articulares al momento
de la instalación de los tornillos. Sin embargo, y dado la alta tasa de
pseudoartrosis en Artrodesis no instrumentadas, la no colocación de
tornillos pediculares no sería una opción viable, de otra manera, sí lo
sería el hecho de proteger las facetas articulares al momento de colocar
los tornillos (12-13-20).
165
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13/5/08 10:30:31
Importancia del balance sagital y la protección de la facetas articulares
durante el acto quirúrgico.
12. HAMBLY MF, WILTSE LL, RAGHAVAN N, ET AL. The transition zone
above a lumbosacral fusion. Spine 1998;23:1785-92.
La longitud de la fusión, edad mayor de 55 años, sexo femenino, osteoporosis y el estado postmenopáusico son otros factores a considerar.
No queda del todo claro que la instrumentación misma sea la causa
real de la aparición de esta complicación.
13. ETEBAR S, CAHILL DW. Risk factors for adjacent-segment failure
following lumbar fixations with rigid instrumentation for degenerative
instability. J Neurosurg 1999;90:163-9.
No existe una relación directa entra la aparición de la complicación y
un empeoramiento real de los resultados funcionales.
Necesidad de trabajos tipo I -II
BIBLIOGRAFÍA
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