Florida Advanced Cardiothoracic Surgery

Florida Advanced Cardiothoracic Surgery
Nombre: ______________________________________Teléfono: ___________________
Dirección: ________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________ Estado: _______Código postal : ____________
Seguridad social #: ______-_____-_______Fecha de Nacimiento: ____/_____/_____ Edad: _____
Dirección de correo electrónico:
__________________________________________________________
Contacto de emergencia: __________________________ Teléfono: ______________________
A Quién le podemos dar gracias por haber hecho referencia a nuestra oficina:
_____________________________________________________________
Por favor, díganos qué médico(s) debemos poner en contacto con respecto a su visita:
Médico de Atención Primaria:
Cardiólogo:
Nombre: _____________________________ Nombre: _____________________________
Dirección: ___________________________ Dirección: ____________________________
Teléfono: (_____)-______________________Teléfono: (_____)-_____________________
Fax: (_____)-______________________ Fax: (_____)-_____________________________
Motivo de la visita: __________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________
¿Qué medicamentos está tomando? Por favor traiga una lista de medicamentos para su cita.
Nombre del Medicamento
Dosis (mg)
¿Cuántas veces al día?
Revisión de los Sistemas:
General:
[ ] Aumento de Peso
[ ] Pérdida de Peso [ ] Debilidad
[ ] Fatiga
[ ] Fiebre
[ ] Nada
[ ] Otro ________________________________________________
Ojos:
[ ] Rojez
[ ] Lagrimeo [ ] Sequedad
[ ] Visión Doble
[ ] Cataratas [ ] Lentes
[ ] Glaucoma
[ ] Dolor
[ ] Nada
[ ] Otro ________________________________________________
Orejas:
[ ] Picazón [ ] Vértigo
[ ] Infecciones [ ] Disminución dl la Audición
[ ] Zumbido en el Oído
[ ] Desempeñar Fluidos [ ] Dolor de Oído [ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Nariz:
[ ] Resfrió Reciente
[ ] Congestión [ ] Sangrando [ ] Descarga
[ ] Infección de los Sinusitis [ ] Nada
[ ] Otro____________________________________________________
Boca:
[ ] Sangrando de las Encías [ ] Dolor de Garganta [ ] Roquera [ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Cardiaco:
[ ] Dolor de Pecho
[ ] Murmullo
[ ] Latido del Corazón Irregular [ ] Desmayos
[ ] Palpitaciones
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Pulmonar: [ ] Tos
[ ] Esputo
[ ] Sibilancias
[ ] Asma [ ] Falta de Aliento
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Tracto Gastrointestinal: [ ] Estreñimiento
[ ] Náusea [ ] Acidez [ ] Diarrea
[ ] Sangrado Rectal [ ] Vómitos [ ] Nada
[ ] Otro: _____________________________________________
Piel:
[ ] Erupción [ ] Grumos [ ] Cambio en las Uñas [ ] Sequedad [ ] Cambio de Color
[ ] Llaga
[ ] Pérdida de Cabello
[ ] Picazón
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Pecho:
[ ] Grumos [ ] Descargo [ ] Malestar [ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Neurológico: [ ] Vértigo [ ] Entumecimiento [ ] Debilidad [ ] Hormigueo
[ ] Episodios de Desmayo [ ] Mareo [ ] Dolor de Cabeza [ ] Temblores
[ ] Convulsiones [ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Psiquiátrico:
[ ] Ansiedad [ ] Pérdida de Memoria [ ] Depresión [ ] Alucinaciones
[ ] Tensión [ ] Nerviosismo
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Urinario:
[ ] Urgencia [ ] Orinar Frecuente [ ] Disminución de la corriente
[ ] Sangre en el Orín
[ ] Incontinencia
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Sangre:
[ ] Hematomas [ ] Sangrado Gingival [ ] Sangre Diluida [ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Huesos/Articulaciones:
Endocrino:
[ ] Dolor en las Articulaciones [ ] Dolor de la Espalda [ ] Rigidez
[ ] Gota
[ ] inflamación
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
[ ] Intolerancia de Calor
[ ] Intolerancia al Frio [ ] Hambre Frecuente
[ ] Alta azúcar en la Sangre [ ] Sudación
[ ] Sed
[ ] Nada
[ ] Otro ____________________________________________________
Antecedentes Médicos
[ ] Hipertensión
[ ] Soplo Cardíaco
[ ] Enfermedad Cardíaca Valvular
[ ] Enfermedad de la Arteria Coronaria [ ] Enfisema
[ ] Colesterol Alto
[ ] Asma
[ ] Ataque al Corazón [ ] Ulcera
[ ] EPOC
[ ] Enfermedad Renal [ ] Reflujo Gástrico
[ ] Enfermedad Hepática
[ ] Diabetes
[ ] Anemia
[ ] Convulsiones
[ ] Cáncer
[ ] Hernia
[ ] Ataque Corazón
[ ] Enfermedad de la Tiroides [ ] Trastorno del Ritmo
Cardíaco
Otro: _________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos Pasado:
1. __________________________________________ Mes/Año: _________________
2. __________________________________________ Mes/Año: _________________
3. __________________________________________ Mes/Año: _________________
4. __________________________________________ Mes/Año: _________________
5. __________________________________________ Mes/Año: _________________
6. __________________________________________ Mes/Año: _________________
7. __________________________________________ Mes/Año: _________________
8. __________________________________________ Mes/Año: _________________
Favor de mencionar cualquier otro síntoma o enfermedades no previamente documentadas:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Historia Familiar:
Relación
¿Causa de Muerte?
[ ] _____________________________________________
[ ] _____________________________________________
Hipertensión
Soplo Cardiaco
Enfermedad del la
Arteria Coronaria
[ ] _____________________________________________
Enfisema
[ ] _____________________________________________
Asma
[ ] _____________________________________________
Ataque del Corazón [ ] _____________________________________________
Enfermedad Renal [ ] _____________________________________________
Enfermedad Hepática[ ] _____________________________________________
Diabetes
[ ] _____________________________________________
Convulsiones
[ ] _____________________________________________
Cáncer
[ ] _____________________________________________
Ataque
[ ] _____________________________________________
Enfermedad de la
Tiroides
[ ] _____________________________________________
Otro: ___________________________________________________________________
Historia Social:
¿Quien vive con usted ahora?
________________________________________________________________________
¿Quien estaría dispuesto ayudarla(o) en caso de una cirugía mayor?
________________________________________________________________________
Empleo (circule): Empleada(o) Estudiante Deshabilitada(o) Retirada(o)
Desempleada(o)
Anterior o Empleo Actual: _________________________________________
Estado Civil:
Sotera(o)
Casada(o)
Divorciada(o)
Separada(o)
Viuda(o)
Historia del uso del Tabaco (circule): Nuca ha Fumado
Fuma Actualmente - ¿Cada Cuanto? ________________________
Fumo Anteriormente – Dejo de Fumar (Fecha) ______/_______
Historia de Alcor (circule):
Nuca ha Tomado
Bebe Ahora - ¿Cada Cuanto? _________________________
Bebía Antes – Dejo de Beber (Fecha) ______/_______
Procedimientos Cardiacos:
Fecha
Echo Cardiograma:
Tomografía Computarizada
del Tórax/IRM:
El Cateterismo Cardiaco:
Otro:
Hospital/Clinical
HIPAA Lanzamiento de Información
Formulario de Autorización
Nombre del Paciente: ______________________________ Número de la Seguro Social: _____________________
Fecha: _____________
En considerar la cantidad de los gastos corrientes, Yo _____________________________, El (La) firmante, tengo
seguro y/o beneficios de cobertura de salud con
_______________________________________________(información de compañía de seguro), y por este medio
irrevocablemente asigno y convoyo directamente a F.A.C.T. Cirugía todo el derecho, titulo e interés en todos los
beneficios médicos pagable y/o reembolso de seguro, si algún, ya sea pagado a mi por los servicios realizados de tal
proveedor/practica. Dicha asignación irrevocable y transferencia será para el propósito de concesionar al proveedor
y la práctica el derecho independiente de recuperación contra ciertas paridades responsables, pero no se debería
interpretar como una obligación del proveedor y la práctica de llevar a cabo cualquier derecho de recuperación. Yo
por este medio autorizo todas las paridades responsables a pagar directamente al proveedor y practica todos los
beneficios y la cantidad debida por los servicios realizados por el médico.
Yo entiendo que si el proveedor y la práctica no están pagados en completo con ingresos por cualquier beneficios,
entonces esta asignación no deja mi obligación y responsabilidad al proveedor y practica de pago y todos los
servicios y artículos proveídos a mi o por mi compañía de seguro o plan de beneficio de salud de empleado,
entonces estoy de acuerdo a pagar el proveedor y la práctica por todos los cargos en exceso de los beneficios
pagados. Todos los pagos serán hechos al proveedor y la práctica a: P.O. Box 20865 Tampa, FL 33622.
Yo entiendo que yo soy responsable financieramente por todos los cargos independientemente de cualquier seguro
aplicable o pagos beneficiaros. Yo por este medio autorizo el proveedor para divulgar toda la información médica
necesaria para procesar esta reclamación de seguro. Yo por este medio autorizo cualquier administrador del plan o
fiduciario, asegurador y mi abogado para divulgar a cierto proveedor y practica cualquier resumen de plan de todos
los documentos, póliza de seguro y/o información de la liquidación con una solicitud escrita de tal proveedor y
practica para reclamar los beneficios médicos, reembolso o cualquier remedio aplicable. Yo autorizo el uso de esta
firma en todos los reclamos de seguro y/o de reclamación de beneficios de salud del empleado sometidos.
Yo por este medio transmito al proveedor nombrado arriba a la extensión máxima permitida por la ley y bajo
cualquier póliza de seguro aplicable y/o plan de salud de empleado cualquier reclamo, acción escogida, o el derecho
que yo tenga a cierto cobertura de seguro y/o plan de salud de empleado bajo cualquier póliza de seguro aplicable
y/o plan de seguro de salud de empleado con respecto a gastos médicos incurrido como resulte de los servicios
médicos que yo recibí del proveedor y practica nombrado arriba y a la extensión máxima permitida por la ley para
reclamar tales beneficios, reembolso de seguro y cualquier remedio aplicable. Además, en respuesta a cualquier
solicitud razonable de cooperar, Yo convenio a cooperar con tal proveedor y practica en cualquier atento por tal
proveedor y practica a que prosiga la reclamación, acción escogida o derecho contra aseguradores y/o seguro de
salud de empleado, incluyendo, si necesario, entablar una demanda con ese proveedor y asegurarse contra cualquier
práctica y/o seguro de salud de empleado en mi nombre pero al expendio de la practica o proveedor.
Este asigno de beneficios de vida se quedaran en efecto hasta que se revoque por mi por escrito. Una fotocopia de
este asigno es considerada válida como la original.
Los términos y consecuencias de estas asignas irrevocable y responsabilidades financieras han sido completamente
explicadas a mi entendimiento y yo he firmado este documento libre y sin cualquier inducción aparte de la entrega
de servicios por parte del médico.
________________________________
NOMBRE de Paciente / Paridad Responsable
________________________________
NOMBRE del Paciente / Guardián
________________________________
Firma del Asegurado / Paridad Responsable
_______________________________
Firma del Paciente / Guardián
_______________
Fecha
_________________________
Firma del Testigo
5 Tampa General Circle, Suite 820 | Tampa, FL 33606
Phone: 813-844-3228 | Fax: 813-844-7730 | www.factsurgery.com
AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE SALUD
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Nombre Usado Anteriormente:
Seguro Social:
_____________________________________________________________________________________
Yo solicito y autorizo a__________________________________ que divulgue información de salud de la
persona mencionada arriba a:
Florida Advanced Cardiothoracic Surgery
Fax: 813-844-7730
Esta solicitación y autorización aplica a:
Información de salud relacionada al siguiente tratamiento, condición, o fechas
___________________________________________________________________
Toda Información de salud
○ Otro
___________________________________________________________________
Definición: Enfermedad de transmisión sexual (ETS) como definición de la ley, RCW 70.24 et seq.,
incluye herpes, herpes simple, virus del papiloma humano, verrugas, verrugas genitales, condiloma,
clamidia, uretritis no especifica, sífilis, cancroide, VDRL, linfogranuloma venéreo, VIH, sida, y gonorrea.
○ Si
○No
Yo autorizo el divulgue de información de mi resultados de ETS, exámenes de VIH/sida,
sean negativos o positivos, a la(s) persona(s) escritas arriba. Yo entiendo que la(s)
persona(s) escritas arriba van a ser notificadas que tengo que dar autorización escrita
antes de revelar los resultados de exámenes a cualquiera.
○Si
○No
Yo autorizo el divulgue de cualquier registro en cuanto a drogas, alcohol, o enfermedad
Mental a la(s) persona(s) mencionadas arriba.
Firma del Paciente: _______________________________________ Fecha Firmada: ________________
ESTA AUTORIZACION SE EXPIRA 90 DIAS DESPUES DE SER FIRMADA
Florida Advanced Cardiothoracic Surgery
RECONOCIMIENTO DE RECEPCIÓN DE
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Yo_________________________________ he recibido una copia del Aviso de Practicas de
Privacidad de esta oficina.
________________________________________________________
Por favor imprima Nombre
________________________________________________________
Firma
________________________________________________________
Fecha
Sólo para uso de la oficina
Hemos intentado obtener aviso de recibo por escrito de nuestro Aviso de Practicas de
Privacidad, pero el aviso no se pudo obtener porque:
○ Individuo se negó a firmar
○ Barreras de comunicación prohibieron obtener el reconocimiento
○ Otros (por favor, especifique)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
HIPAA Aviso De Practicas De Privacidad
Fecha de Vigencia: 8/9/13
ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO LA INFORACION MEDICAL HACERCA DE
USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y COMO PUEDE ADQUERIR ACCESO A
ESTA INFORMACION. FAVOR DE REVISALA CON CUIDADO.
Si tiene alguna pregunta acerca de esta notificación, favor de contactar a:
Florida Advanced Cardiothoracic Institute, P.L.
5 Tampa General Circle, Suite 820
Tampa, FL 33606
Tel.: 813-844-3228 Fax: 813-844-7730
NUESTRAS OBLIGACIONES:
Estamos requeridos por la ley a:
Mantener la privacidad de la información de salud protegida
Dar esta notificación de nuestros deberes legales y practicas privadas acerca de
la información de salud de usted
Seguir los términos de nuestro aviso que está actualmente en efecto
COMO PODRIAMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACION DE SAULD:
Lo siguiente describe las maneras que podríamos utilizar y divulgar la Información de Salud
que la(o) identifica (“Información de Salud”). Excepto por los propósitos descritos abajo,
utilizaremos y divulgaremos Información de Salud solo con un permiso escrito. Usted
puede revocar tal permiso en cualquier ocasión por escrito al Oficial de Privacidad de
nuestra oficina.
Para Tratamiento. Podríamos utilizar y divulgar Información de Salud para sus
tratamientos y proveerle con servicios relacionados a tratamientos de su salud. Por
ejemplo, podríamos divulgar su Información de Salud a doctores, enfermeras, técnicos, u
otro personado, incluyendo gente afuera de nuestra oficina, quien están involucrados en
nuestro cuidado médico y necesitan la información para proveerle con cuidado médico.
Para Pagos. Podríamos usar y divulgar Información de Salud para que nosotros u otros le
puedan facturar o recibir pagos de usted, una compañía de seguro o una paridad afuera de
nuestra practica por el tratamiento o servicios que usted recibió. Por ejemplo, podríamos
dar su información de seguro de plan de salud para que puedan pagar por su tratamiento.
Para Operaciones de Cuidado de Salud. Podríamos utilizar y divulgar Información de
Salud para el propósito de operaciones de cuidado de salud. Esta forma de usar y divulgar
su información son necesarios para asegurar que todos nuestros pacientes reciban
atención de cualidad y para operar y administrar nuestra oficina. Por ejemplo, podríamos
usar y divulgar información para asegurarnos que la atención medica que usted reciba sea
de la mayor cualidad. También podríamos compartir información con otras identidades que
tengan alguna relación con usted (por ejemplo, tu plan de salud) por actividades de la
operación de cuidado de salud.
Recordatorios De Citas, Alternativos de tratamientos y Beneficios y Servicios
Relacionados a su Salud. Podríamos usar y divulgar Información de Salud para
contactarlo(a) para recordarle que tiene una cita con nosotros. También podríamos usar y
divulgar Información de Salud para informarle acerca de alternativos de tratamiento o
beneficios relacionados a su salud y servicios que le puedan ser de interés a usted.
Individuos involucrados En Su Cuidado o Pagos Para Su Cuidado. Cuando sea propio,
podríamos compartir Información de Salud con la persona que esta involucrada con su
cuidado medico o pago para su cuidado, tal como un familiar o amigo(a) cercano(a).
También podríamos notificar a su familia de su ubicación o condición general o revelar tal
información a una identidad que este asistiendo en un caso de desastre.
Investigación. Bajo ciertas circunstancias, podríamos usar y divulgar Información de Salud
para investigaciones. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede involucrar la
comparación de salud de pacientes que recibieron un tratamiento a otros quien recibieron
otro tratamiento, por la misma condición. Antes de usar o divulgar información de Salud
para investigaciones, el proyecto pasara por un proceso de aprobación especial. Aun sin
aprobación especial, podríamos permitir a investigadores tener acceso de archivos para
ayudar a que identifiquen a pacientes quien están incluidos en su proyecto de investigación
o para otros propósitos similares, con tal que no quiten o tomen copias de cualquier
Información de Salud.
SITUANCIONES ESPECIALES:
Requisitos por la Ley. Vamos a divulgar Información de Salud cuando sea requerido de
hacer por la ley internacional, federal, estatal o local.
Para Evitar una Amenaza Seria De Salud o Seguridad. Vamos a usar y divulgar
Información de Salud cuando sea necesario prevenir una amenaza seria a su salud y
seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona. Divulgaciones, sin embargo,
serán hechas solo a alguien que pueda ayudar a prevenir una amenaza.
Asociado de Negocio. Podríamos divulgar Información de Salud a nuestros asociados de
negocios que realizan funciones en nuestro nombre o que nos proveen con servicios si la
información es necesaria para tales servicios o funciones. Por ejemplo, podríamos usar
otra compañía para facturar de parte de nuestra compañía. Todos nuestros asociados de
negocio están obligados a proteger la privacidad de su información y no tienen permiso de
divulgar ninguna información distintos a los especificados en nuestro contrato.
Donación de Órganos o Tejido. Si usted es donador de órganos, podríamos usar o
divulgar Información de Salud a organizaciones que manejan obtención de órganos y otras
identidades relacionadas con obtención de órganos, bancario o transportación de órganos,
ojos o tejidos para facilitar al órgano, donación y transportación de ojo y tejido.
Militar y Veteranos. Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podríamos divulgar
Información de Salud tal sea requerido por demando de autoridades militares. También
podríamos divulgar Información de Salud a apropiadas autoridades militares extranjeras si
usted es miembro de una militar extranjera.
Remuneración de los Trabajadores. Podríamos divulgar Información de Salud para la
remuneración de los trabajadores o programas similares. Estos programas proveen
beneficios o lesiones o enfermedades relacionados con su trabajo.
Riesgos de Salud Pública. Podríamos divulgar Información de Salud para actividades de
salud pública. Estas actividades incluyen generalmente divulgaciones para prevenir o
controlar enfermedades, lesiones o deseabilidad; informar nacimientos y muertes; informar
abuso de niños o negligencia; informar reacciones a medicamentos o problemas con
productos; notificar a la gente de productos retirados que puedan estar usando; una
persona que hubiera podido ser expuesta a enfermedades o podrían estar en riesgo de
contraer o contagiar una enfermedad o condición; y la autoridad del gobierno apropiado si
creemos que el paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia domestica. Nada
más aremos esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando requerido o autorizado por
ley.
Actividades de Supervisión de la Salud. Podríamos divulgar Información de Salud a
unas agencias de actividades de supervisión de salud autorizadas por la ley. Estas
actividades de supervisión incluye, por ejemplo, auditorias, investigaciones, inspecciones, y
licenciaturas. Estas actividades son necesarias para que el gobierno monitoree el sistema
de cuidado de salud, programas del gobierno, y complimiento con leyes de derechos
civiles.
Notificación para Propósitos de Violación de Datos. Podríamos utilizar o divulgar
Información de Salud Protegida para proveer notificaciones requeridas por la ley de acceso
sin autorización para o divulgación de su información de Salud.
Disputas y Demandas. Si usted está involucrado(a) en una demanda o una disputa,
podríamos divulgar Información de Salud en respuesta a una orden de corte o
administración. Podríamos divulgar Información de Salud en respuesta a una citación,
solicitud de descubrimiento, u otro proceso legal por alguien más involucrado con la
disputa, pero solo si los esfuerzos que se han hecho para avisarle acerca del la solicitud o
para obtener una orden protegiendo la información solicitada.
Cumplimiento de la Ley. Podríamos divulgar Información de Salud si pregunta un oficial
de la ley si la información es: (1) en respuesta a un mandato judicial, citación, orden,
citación judicial o proceso similar; (2) limitar información para identificar o localizar a un
sospechoso, un fugitivo, un testigo material, o una persona desaparecida; (3) sobre la
victima de crimen aunque, bajo ciertas circunstancias muy limitado, no podemos obtener el
acuerdo de la persona; (4) De una muerte creemos que tal vez resulto de un conducta
criminal; (5) sobre conducta criminal en nuestra instalaciones; y (6) en un emergencia para
reportar un crimen, la locación del crimen o víctima, o identificar, o dar descripción o
localizar la persona quien cometió el crimen.
Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias. Podríamos
divulgar Información de Salud a un médico forense o un examinador médico. Esto puede
ser necesario para identificar una persona fallecido o para determinar la causa de muerte.
También puédenos divulgar Información de Salud a directores de funeraria según sea
necesario por sus deberes.
Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia. Podríamos divulgar Información de
Salud para autorizar oficial federal para inteligencia, contraespionaje y otra actividades de
la seguridad nacional autorizado por la lay.
Servicios Protectores para el Presidente y Otros. Podríamos divulgar información de
Salud para autorizar oficiales federal por lo que puede proporcionar protección al
Presidente, otros personas autorizadas o jefes de estado extranjeros o conducir
investigaciones especiales.
Reclusos o las Personas Detenidas. Si usted es un preso de una institución correccional
o bajo custodia de un oficial de la ley, podríamos divulgar Información de Salud a una
institución correccional o a un oficial de la ley. Esta divulgación seria si necesaria: (1) para
que la institución lo(a) provea con cuidado de salud; (2) para proteger su salud and
seguridad o la salud y seguridad de otros; o (3) la seguridad del instituto de correcciones.
USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN QUE LE DEMOS LA OPORTUNIDAD DE
QUE SE OPONGA O SE NIEGE
Individuos Involucrados en Su Cuidado o Pago por Su Cuidado. A menos que se
oponga, podríamos divulgar a un miembro de su familia, un amigo cercano o cualquier otra
persona que usted identifique, su Información de Salud Protegida que directamente se
relaciona con la participación de esa persona en su Cuidado de Salud., Si usted no puede
estar de acuerdo o se opone a cierta divulgación, podríamos divulgar cierta información
como sea necesaria si por determinar que está en su mejor interés basado en nuestro
juicio profesional.
Socorro en Caso de Desastre. Podríamos divulgar su Información de Salud Protegida a
organizaciones de Socorro en caso de desastres que buscan su Información de Salud
Protegida para coordinar su cuidado, o notificar a su familia o amigos de su locación o
condición en un desastre. Le proveernos con la oportunidad de aceptar o de que se
oponga a cierta divulgación cuando prácticamente lo podríamos hacer.
SU AURIZACION POR ESCRITO ES NECESSARIA PARA OTROS USOD Y
DIVULGACIONES
Los siguientes usos y divulgaciones de su Información de Salud Protegida serán hechos
solo con una autorización escrita.
1. Usos y divulgaciones de su Información de Salud Protegida para propósitos de fines
publicitarios; y
2. Divulgaciones que constituyen venta de su Información de Salud Protegida
Otros usos y divulgaciones de su Información de Salud Protegida no incluida en esta
Notificación o las leyes que se aplican a nosotros serán hechos solo con una autorización
por escrito. Si usted nos da una autorización, puede revocarla en cualquier momento con
someter una revocación por escrito a nuestro Oficial de Privacidad y ya no vamos a
divulgar su Información de Salud Protegida bajo la autorización. Pero divulgación que
hicimos en dependencia a su autorización antes que usted la revoque no será afectada por
la revocación.
SUS DERECHOS:
Usted tiene los derechos siguientes con respecto a la Información de Salud que tenemos
acerca de usted:
Derecho a Inspeccionar y Copiar. Tiene derecho de inspeccionar y copiar la Información
de Salud que podría ser usada para hacer decisiones de su cuidado o pago por su cuidado.
Esto incluye archivos medícales y de facturaciones, distinto a notas de psicoterapia. Para
inspeccionar y copiar esta Información de Salud, debe hacer su solicitud, por escrito,
Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Tenemos hasta 30 días para hacer su
Información de Salud Protegida disponible para usted y podríamos cobrarle una cuota
razonable para el costo de la copia, envió y otros costos relacionados con su solicitud.
Podríamos no cobrarle una cuota si usted necesita la información para reclamaciones de
beneficios bajo el Acto de Seguro Social o cualquier otro estado de un programa basado en
necesidad federal. Podríamos negar su solicitud en ciertas circunstancias limitadas. Si
negamos su solicitud, usted tiene el derecho de tener la negación revisada por un
profesional de cuidado de salud licenciado quien no está directamente involucrada con la
negación de su solicitud, y vamos a cumplir con el resultado de la revisión.
Derecho a una Copia Electrónica de Archivos Medícales Electrónicos. Si su
Información de Salud Protegida es mantenida en una forma electrónica (conocido como
archivo medical electrónico o un archivo de salud electrónico), usted tiene el derecho de
solicitar que una copia electrónica de sus archivos sea dada a usted o transmitidas a otro
individuo o identidad. Vamos a hacer todos los esfuerzos para proveer acceso a su
Información de Salud Protegida en una forma o formato que usted solicite, si es fácilmente
producible en tal forma o formato, una forma de copia legible. Podríamos cobrarle una
razonable cantidad y basada a costo por el labor asociado con transmitir el archivo medical
electrónico.
Derecho de Obtener Notificaciones de Infracción. Usted tiene el derecho de ser
notificado en caso de infracción de cualquier de su información de Salud Protegida sin
garantía.
Derecho a modificar. Si usted siente que la Información de Salud es incorrecta o
incompleta, puede pedir que modifiquemos la información. Usted tiene el derecho de
solicitar una modificación durante que mantengamos su información por o en nuestra
oficina. Para solicitar una modificación, usted debe hacer una solicitud, por escrito, a
Florida Advanced Cardiothoracic Insitute, PL.
Derecho al Informe de las Divulgaciones. Usted tiene el derecho de solicitar una lista de
ciertas divulgaciones que hicimos de Información de Salud para propósitos aparte del
tratamiento, pago y operación del cuidado de la salud o por cuales usted ha proveído una
autorización por escrito. para solicitar informe de las divulgaciones, debe hacer su solicitud,
por escrito, a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL.
Derecho para Solicitar Restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o
limitación de la Información de Salud que usamos o divulgamos para tratamientos, pagos, o
operaciones para el cuidado de la salud. Usted también tiene el derecho de solicitar un
límite en el divulgue de su Información de Salud hacia una persona quien esté involucrado
en su cuidado o con el pago para su cuidado, tal como in familiar o amigo. Por ejemplo,
usted podría preguntar que nosotros no compartamos información acerca de un diagnosis
particular o tratamiento con su esposo(a). Para solicitar una restricción, debe de hacer su
solicitud, por escrito, a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. No estamos
obligados a estar de acuerdo con su solicitud a menos que usted este solicitando que
restrinjamos el uso o divulgación de si Información de Salud Protegida para un plan de
salud para pago o opresiones del cuidado de la salud y tal información que desea restringir
se refiere únicamente a un artículo de cuidado de la salud o servicio por el cual usted ha
pagado de su bolso en completo. Si estamos de acuerdo, nosotros cumpliremos con su
solicitud al menos que su información es necesaria para proveerle con tratamiento en caso
de emergencia.
Gastos de Bolsillo. Si usted paga de su bolsillo (en otras palabras, usted ha solicitado que
no facturemos a su plan de salud) en completo para un artículo en particular o servicio,
usted tiene el derecho de preguntar que su Información de Salud Protegida en respecto a
ese artículo o servicio no sea divulgada al plan de salud para propósitos de pago u
operaciones de cuidado de salud, y respetaremos su solicitud.
Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales. Usted tiene el derecho de solicitar
que nos comuniquemos con usted acera de asuntos médicos en cierta manera o cierto
lugar. Por ejemplo, usted puede preguntar que le contactemos solo por correo o en su
trabajo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe hacer una solicitud, por escrito,
a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Su solicitud debe especificar cómo o
donde usted desee ser contactado(a). Daremos cabida a solicitudes reasonable.
Derecho a obtener Copia de Esta Notificación en Papel .Usted tiene el derecho de
obtener una copia de esta notificación en papel. Puede solicitar su copia en cualquier
momento. Incluso si usted estuvo de acuerdo a recibir una copia electrónicamente, todavía
tiene el derecho a recibir una copia de esta notificación en papel. Puede obtener una copia
de esta notificación en nuestra página de web, www.factsurgery.com. Para obtener una
copia en papel de esta notificación, favor de hacerlo por escrito o por fax.
CAMBIOS A ESTA NOTIFICACION:
Tenemos el derecho de cambiar esta notificación y hacer que la nueva notificación aplique
a su Información de Salud que ya obtenemos incluyendo cualquier información que
obtengamos en el futuro. Publicaremos una copia de nuestra notificación actual en nuestra
oficina. La notificación contendrá la fecha de efecto en la primera pagina, el la esquina de
arriba de la mano derecha.
QUEJAS:
Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede someter una queja
a nuestra oficina o con el/la Secretario(a) del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Para someter su queja, contacte a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Todas las
quejas deben de ser por escrito. No va a ser penalizado(a) por someter una queja.