Microhematuria

Microhematuria
¿Qué es la microhematuria?
El término microhematuria (MH) indica la presencia de hematíes en orina. Aunque no hay
acuerdo unánime sobre la cantidad necesaria de hematíes para definir la MH, se considera
anormal la presencia de más de tres glóbulos rojos por campo microscópico. Es un hallazgo
relativamente frecuente que a menudo es casual durante el estudio global de un paciente.
¿Cuáles son las causas de la microhematuria?
La prevalencia de la MH está entre un 2-5% de la población general. Análisis de orina
realizados semanalmente a varones de 50 años, revelan hematuria intermitente en el 10% de los
casos y, de ellos, aproximadamente la mitad sufren alguna enfermedad urológica.
Causas más frecuentes de microhematuria en el adulto según edad y sexo
Menores de 20 años
Entre 20-60 años
Infección urinaria
Glomerulonefritis
Malformaciones
Litiasis renal
Infección urinaria
Cáncer vesical
Mujeres mayores de 60 años
Varones mayores de 60 años
Infección urinaria
Cáncer vesical
Infección urinaria
Hipertrofia Prostática Benigna
Cáncer vesical
Clasificación etiológica de la microhematuria
Origen renal:
Glomerular: glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis crónica, glomerulonefritis en
enfermedades sistémicas (lupus, vasculitis, etc.), glomerulonefritis por Ac.anti-membrana basal
(Sme. de Goodpasture), Sme. de Alport, Sme. de membrana basal delgada, hipertensión maligna.
Extraglomerular: hipercalciuria, hiperuricosuria, tumores renales, poliquistosis renal, litiasis
renal, fístulas arteriovenosas, hemangioma renal, necrosis papilar (diabetes, analgésicos),
infecciones (pielonefritis, tuberculosis), drepanocitosis, nefritis intersticial aguda, embolia renal,
traumatismos.
De vías urinarias:
Tumores de pelvis renal y urotelio, litiasis, tuberculosis, invasión extrínseca del uréter, tumores
vesicales, infecciones agudas del tracto urinario, traumatismos, cuerpo extraño, hipertrofia
benigna de próstata, carcinoma de próstata, ciclofosfamida, uretritis, prostatitis, angiomas
uretrales.
Alteraciones de la hemostasia:
Coagulopatías, hemoglobinopatías, tratamiento anticoagulante. No excluye otra causa silente.
Microhematuria de origen no filiado
Falsas hematurias:
Sangrado vaginal o hemorroidal, pigmenturia (hemoglobina, mioglobina, alimentos)
Fármacos: salicilatos, sulfamida, nitrofurantoína, metildopa, levodopa, metronidazol, cloroquina,
difenilhidantoína, ibuprofeno, quinina, rifampicina.
¿Cuándo estudiar la microhematuria?
Es prudente considerar que existe MH cuando se obtiene cualquier resultado positivo con la tira
reactiva en dos muestras de orina recogidas a primera hora de la mañana, con un intervalo de 1530 días entre ellas. La microhematuria es con frecuencia un problema difícil de valorar, ya que las
entidades causantes de microhematuria pueden ser de muy diferente trascendencia, desde causas
con riesgo mínimo para los pacientes, tales como una cistitis, hasta problemas que pueden
amenazar la vida como una neoplasia maligna. La gravedad de la hematuria no depende de su
intensidad sino de la causa que la provoca. Con frecuencia, es inadecuadamente valorada como
benigna o normal. El objetivo primordial de su investigación es excluir entidades que puedan
comprometer la vida del paciente, más que llegar al diagnóstico etiológico.
La variedad de problemas, la frecuencia con que después de un estudio exhaustivo no se llega al
conocimiento de la causa (68% de los casos en algunos estudios), la necesidad de minimizar el
costo económico y las molestias al paciente, así como el bajo valor predictivo positivo de la MH
hacen que hasta el momento sea difícil llegar a un consenso en la evaluación del enfermo con
microhematuria. La documentación existente es heterogénea y poco concluyente.
Existe acuerdo en:
•
Desaconsejar la realización de pruebas de screening para detectar la presencia de MH
•
Si se presenta como hallazgo, cualquier tipo de hematuria, ya sea macroscópica,
microscópica, aislada, persistente o intermitente debe ser considerada y vigilada por el
médico. No es necesaria la realización de estudios exhaustivos en todos los casos. La
decisión adecuada está en función de las características asociadas y sobre todo de la edad
del paciente.
¿Qué pruebas diagnósticas están indicadas ante el hallazgo de
microhematuria?
Habitualmente la detección se realiza de manera casual mediante el uso de tiras reactivas. Este
test tiene una sensibilidad entre el 91 y el 100% y una especificidad del 65 al 99%.
Falsos Positivos
Deshidratación
Presencia de: mioglobinuria, hipoclorito,
iodopovidona, peroxidasas bacterianas
Falsos Negativos
Agentes reductores (ácido ascórbico, Fe,
mercapto-etanol, etc)
PH urinario ≤ 5
Tiras reactivas expuestas al aire
Una vez excluidos los falsos positivos, el diagnóstico debe ser confirmado por la presencia de
hematíes en el sedimento urinario, en la observación directa al microscopio.
Tras confirmar que no se trata de un falso positivo seguiremos los siguientes pasos:
1.Historia clínica con especial atención a: antecedentes familiares (poliquistosis renal, litiasis
renal), sintomatología urinaria o prostática, dolor lumbar, sordera (síndrome de Alport), ingesta
de medicamentos (anticoagulantes, cefalosporinas, hidroclorotiazida, analgésicos,
anticonceptivos) y ejercicio intenso.
2.Examen físico:
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•
•
•
Presión arterial.
Piel (equimosis, petequias, rash, púrpura, angioqueratoma1, etc).
Ojos: anormalidades corneales y de cristalino.
Corazón: soplos asociados a valvulopatías o trastornos del ritmo cardíaco (estenosis
mitral, FA, etc), que entrañen riesgo de embolia renal.
Tracto urinario: soplo renal (fístula AV renal), masas anormales (cáncer, riñón
poliquístico), vejiga (retención de orina), meato uretral (ulcera meatal o carúncula)
Tacto rectal (este procedimiento convendría dejarlo en manos del Urólogo) en busca de
prostatitis, hipertrofia prostática o cáncer.
3.Datos de laboratorio:
En sangre: urea, creatinina, hemograma. Estudio de hemostasia si hay sospecha de coagulopatía.
En orina:
a) Urocultivo y observación al microscopio del sedimento de orina recién emitida para
estudio morfológico de los hematíes en la orina. Esta técnica es defendida por muchos autores
porque ayuda a diferenciar el origen glomerular o no glomerular de los hematíes. Se
considera que la hematuria es de origen glomerular cuando al menos el 80% de los hematíes
son dismórficos, y no glomerular cuando al menos el 80% son isomórficos. Se puede
encontrar también hematuria mixta. La identificación del glomérulo como fuente de
hematuria es importante, puesto que evitamos hacer un estudio urológico extenso para
descartar enfermedades malignas del tracto urinario. Además de los hematíes deformados, la
hematuria glomerular se puede asociar con cilindros hemáticos (patognomónicos de
enfermedad glomerular) y de proteinuria importante.
b) Uricosuria y calciuria de 24 horas: la hiperuricosuria y la hipercalciuria constituyen una
causa frecuente de microhematuria aislada, por un mecanismo que no se conoce bien, se sabe
que al corregir la calciuria con tiazidas y la uricosuria con alopurinol desaparece la MH.
c) Citología de orina: es una prueba que ha sido incorporada recientemente a la búsqueda de
un tumor urotelial en los mayores de 40 años. Cuando lo que se está considerando el la
posibilidad de neoplasia de vejiga el índice de detección es bastante alto (53.8 %).
4.Pruebas complementarias:
•
Ecografía: ha desplazado al Urograma Excretor (UE), en la primera evaluación, por su
menor costo y morbilidad. Se trata de una prueba inocua con un índice de detección de
carcinoma de células renales del 100%, es una prueba indispensable para descartar enfermedad
maligna.
Urograma Excretor: También llamado Urograma Intravenoso (UIV). Aunque ha perdido
presencia por su costo y por la posibilidad de reacciones alérgicas, es el método de elección para
el diagnóstico de tumores de urotelio localizados en la pelvis renal y en el uréter. Tiene un
índice de detección de enfermedades malignas del 41.6%. No se debe realizar en todos los
casos de MH.
Cistoscopia: detecta el carcinoma de vejiga en el 100 % de los casos, seguido de la
citología de la orina, UE y ecografía. Se indica en los casos en los que el UE y la Eco no
demuestren ninguna anomalía y en los casos en los que ofrezca dificultades su interpretación. Se
trata de una exploración incómoda para el paciente, hay que seleccionar los casos a estudiar,
preferentemente varones mayores de 40 años.
TAC: No indicado en la estrategia de estudio inicial. Indicado en función de los
resultados de las exploraciones previas. Esencial para el diagnóstico de tumores renales.
•
•
•
1
Patología cutánea caracterizada por pequeños tumores verrugosos telangiectásicos en grupos, sobre todo en las
manos y pies de los niños.
•
Biopsia renal: indicación realizada por el nefrólogo, cuando hay una clara sospecha de
enfermedad renal.
En la primera fase tras los primeros pasos generales de anamnesis, examen físico y análisis
básicos, lo más adecuado es realizar citología, ecografía, UE y cistoscopia. El rendimiento
diagnóstico proporcionado por esta primera fase es extremadamente variable: entre 9 y100%.
Algoritmo diagnóstico:
(*) Hemograma, función renal, estudio de coagulación si procede. Citología en mayores de 45
años. Ácido úrico y calciuria en orina de 24 horas.
Seguimiento: En los pacientes en los que no se había encontrado la causa de la MH
tradicionalmente se realizaba seguimiento semestral y durante un período de tres años, algunos
autores preconizaban seguimiento durante períodos mas prolongados que incluían la realización
de sedimento urinario y citología semestral, y UE y cistoscopía cada dos años. En trabajos
posteriores los mismos autores desaconsejaron los estudios de seguimiento y recomiendan su
realización solo en los casos en los que se desarrollen nuevos síntomas.
Normas para la recolección de orina:
1. Se debe recoger la primera muestra de orina de la mañana, ya que los hematíes se
conservan mejor en orina ácida y concentrada.
2. Recoger la orina del chorro medio para evitar contaminación de los genitales externos.
3. En mujeres, no recoger la orina durante la menstruación.
4. Evitar una actividad física exagerada 2 o 3 días antes de la recolección de la orina, ya que
ésta puede causar hematuria transitoria y cilindruria.
5. No obtener muestras de orina de catéteres, ya que incluso un trauma uretral leve puede
causar eritrocituria.
6. Entre la emisión de orina y su examen microscópico no deben de pasar más de dos o tres
horas a temperatura ambiente.
Síntesis:
Se considera anormal la presencia de más de 3 hematíes/ campo en orina.
En cerca del 70% de los casos no se llega al conocimiento de la causa de MH después de un
estudio exhaustivo.
El estudio morfológico de los hematíes en orina ayuda a diferenciar su origen glomerular o no.
No se recomiendan estudios de seguimiento a no ser que aparezcan nuevos síntomas.
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Revisiones sobre Urinary system, kidneys, bladder & incontinence en COCHRANE LIBRARY
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