Rev Cancer Colombia - Curso

SEPTIEMBRE DE 2012
NÚMERO 3
ISSN 0123-9015 Tarifa Postal Reducida No 2010-392; vence: 31 de diciembre 2012
VOLUMEN 16
Editorial
Juan Guillermo Cataño Cataño M.D.
Artículos originales
Radioterapia de salvamento para pacientes con
cáncer de próstata: experiencia en el Instituto
Nacional de Cancerología
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Angélica Mojica,
José Esguerra, Jorge Rugeles
Tratamiento de carcinoma basocelular
con terapia fotodinámica sistémica
Jorge Castro, Humberto Cabrera,
H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades
Estudio de la estructura factorial de
la escala de calidad de vida FACIT-P
para los pacientes con cáncer de próstata
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez,
Bryan Merchán, Rodolfo Varela
Artículo de revisión
Vías de carcinogénesis colorrectal
y sus implicaciones clínicas
María C. Sanabria, Adriana Umaña,
Martha L. Serrano, Myriam Sánchez,
Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
Reporte de caso
Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo
de cresta iliaca en tumor de células gigantes:
reporte de un caso
Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón,
Felipe Zamora
Comunicación breve
Sobrepeso y obesidad: frecuentes características
del estado nutricional en una muestra de
pacientes mexicanas con cáncer de mama
localmente avanzado
Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique,
Guillermo Ceballos
Imágenes diagnósticas
Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT
Alejandro Martí
Publicación científica y oficial del Instituto Nacional de Cancerología
Contenido
Contents
Editorial
Editorial
Juan Guillermo Cataño Cataño M.D.
Juan Guillermo Cataño Cataño M.D.
Artículos originales
Original articles
Radioterapia de salvamento
para pacientes con cáncer de próstata:
experiencia en el Instituto Nacional
de Cancerología
Salvage Radiotherapy for Prostate-Specific
Antigen Relapse after Radical Prostatectomy
for Prostate Cancer: Experience at the Instituto
Nacional de Cancerología
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles,
Angélica Mojica, José Esguerra
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles,
Angélica Mojica, José Esguerra
Tratamiento de carcinoma basocelular
con terapia fotodinámica sistémica
Treatment of Basal-Cell Carcinoma
with Systemic Photodynamic Therapy
Jorge Castro, Humberto Cabrera,
Cristina Grassi, Efrén D. Andrades
Jorge Castro, Humberto Cabrera,
Cristina Grassi, Efrén D. Andrades
Estudio de la estructura factorial de
la escala de calidad de vida FACIT-P
para los pacientes con cáncer de próstata
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez,
Bryan Merchán, Rodolfo Varela
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez,
Bryan Merchán, Rodolfo Varela
Review article
Vías de carcinogénesis colorrectal
y sus implicaciones clínicas
Pathways of Colorectal Carcinogenesis
and Their Clinical Implications
María C. Sanabria, Adriana Umaña,
Martha L. Serrano, Myriam Sánchez,
Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
Reporte de caso
Case report
Artrodesis de radio distal con autoinjerto
masivo de cresta iliaca en tumor
de células gigantes: reporte de un caso
Arthrodesis of the Distal Radio with
Massive Iliac Crest Bone Autograft
in a Giant Cell Tumor: A Case Report
Luis C. Gómez, Camilo Soto,
Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora
Luis C. Gómez, Camilo Soto,
Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora
Comunicación breve
Short communication
Sobrepeso y obesidad: frecuentes
características del estado nutricional
en una muestra de pacientes mexicanas
con cáncer de mama localmente avanzado
Overweight and Obesity: Frequent
Nutritional Characteristics in a Sample
of Mexican Patients with Locally
Advanced Breast Cancer
Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique,
Guillermo Ceballos
Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique,
Guillermo Ceballos
Imágenes diagnósticas
Diagnostic images
Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT
The restaging of breast cancer with PET/CT
Alejandro Martí
Información para los autores
145
154
A study of the FACIT-P quality
of life factorial structure
for prostate cancer patients
Artículo de revisión
María C. Sanabria, Adriana Umaña,
Martha L. Serrano, Myriam Sánchez,
Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
144
Alejandro Martí
Author’s Instructions
162
170
182
187
192
195
Comité Editorial
Editor Jefe
Raúl Hernando Murillo
Editora Asistente
Cristina Guarnizo Tibaduiza
Secretaria del Comité Editorial
Claudia Espinosa
Corrector de estilo
Gustavo Patiño Díaz
Impresión
Legis S.A.
País de edición
Colombia
Comité Editorial
Carlos Arturo Hernández
Enrique Cadena
Enrique Ardila
Germán Barbosa
Jean Paul Vernot
Luis Felipe Torres
Marco Antonio Grajales
Miguel Orticochea - Profesor Emérito INC
Mónica Molano
Ricardo Sánchez
Sandra Quijano
Stéfano Vinaccia
Comité Científico
Alejandra Picconi
Beatriz Pineda
Belén Lloveras Rubio
Francesco Giammarile
Francisco Renán Aguayo
Guillermo Ramírez
Hugo Marsiglia
Héctor Posso
Jesús Medina
Margarita Ronderos
Miriam Rodríguez
Natalia Olaya
Sandra Franco
Portada
Título: Un cambio de ideas
Autor: Miguel Ángel Lizarazo Torres
Concurso de Fotografía: “No fumar es la actitud”
La Revista Colombiana de Cancerología se encuentra indexada en:
La Revista Colombiana de Cancerología es la publicación oficial del Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. y se publica cada tres meses. Los conceptos que en ella aparecen son responsabilidad exclusiva de los autores. La correspondencia debe ser enviada a la Avenida 1a No. 9-85, apartado aéreo 17158, Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono. (571) 3340762, 3340785, 3340796 o al fax (571) 3340760 - Home page: http//www.cancer.gov.co, correo electrónico: [email protected] - revistacolombiana
[email protected]. Tarifa Postal Reducida No 2010-392; vence: 31 de diciembre 2012. El Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. se reserva todos
los derechos, incluso los de traducción en Estados Unidos, Gran Bretaña, México, Chile y todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de
la Convención Internacional sobre Derechos de Autor. Se prohíbe la reproducción o reimpresión, total o parcial, de su contenido sin la autorización previa
por escrito del Instituto, bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento
informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamos públicos. Bogotá, D. C., Colombia.
Editorial
No cabe duda, el cáncer de próstata se ha convertido en los últimos 30 años en un problema de
salud de gran importancia en los países desarrollados y también en los países en vía de desarrollo,
como el nuestro. La longevidad cada vez mayor de los seres humanos, asociada a la capacidad de hacer
el diagnóstico de cáncer de próstata en fases muy tempranas, hace que la carga de la enfermedad esté
impactando de manera relevante los sistemas de salud mundiales.
En nuestro país, es el tumor maligno de órgano sólido más diagnosticado en hombres y el segundo
en mortalidad después del gástrico. Es lamentable que a diferencia de los países con sistemas de salud
operativamente efectivos, en el nuestro la tendencia de la mortalidad vaya en aumento y el diagnosticado tardío sea casi una regla.
En este número de la Revista Colombiana de Cancerología encontramos dos artículos que de una
manera u otra reflejan esta realidad compleja de nuestro medio.
En el primero de ellos, la doctora Ospino y colaboradores, del Grupo de Radioterapia del Instituto
Nacional de Cancerología, presentan su experiencia con un grupo de pacientes sometidos a radioterapia
de rescate después de tratamiento fallido de cáncer de próstata localizado con prostatectomía radical.
Aunque desconocemos la tasa real de recaída, da la impresión de que es alta, si se tiene en cuenta la
necesidad de llevar a tratamiento de salvamento a 40 pacientes en un período de cuatro años, lo que
significa un doble esfuerzo médico en un mismo paciente para librarlo de una enfermedad que diagnosticada tempranamente es curable.
Los autores llaman la atención sobre la necesidad de establecer criterios claros, uniformemente
aplicados, en lo referente a la definición de la recaída bioquímica y a la importancia de tener en cuenta
los criterios de pronóstico, en especial el tiempo de aparición de la recaída y la velocidad de doblaje
del PSA para iniciar tempranamente la radioterapia de rescate y mejorar, gracias a este tratamiento, la
probabilidad de sobrevida libre de progresión del paciente afectado.
En estrecha relación con el segundo artículo, la doctora Ospino y colaboradores dejan claro el gran
subregistro que existe en las historias clínicas de sus pacientes acerca de los efectos tóxicos de los tratamientos efectuados; solo 35% de los pacientes analizados tuvieron información en ese sentido, detalle que
deja entrever el poco interés prestado por los médicos tratantes en lo que respecta a la calidad de vida de los
pacientes. Parece que solo nos interesa que permanezcan vivos, ojalá sin la enfermedad, pero sin evaluar el
grado de afección que la enfermedad y sus tratamientos tienen en las diferentes esferas de la vida humana.
Por lo anterior, los invito a que lean con atención el artículo de la doctora Ballesteros y colaboradores, en el cual, con un gran esfuerzo técnico, ponen a nuestro alcance el uso de una escala de calidad de
vida (FACIT-P) desarrollada en especial como instrumento de evaluación de variables estadísticamente
“blandas”, pero de gran relevancia para el paciente; utilizar adecuadamente esta escala nos llevará con
seguridad a mejorar la atención de los pacientes con cáncer de próstata de nuestro país.
Juan Guillermo Cataño Cataño M.D.
Urólogo
Profesor asistente de Urología Oncológica
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Clínica de Próstata
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
144
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):144
Artículo original
Radioterapia de salvamento para
pacientes con cáncer de próstata:
experiencia en el Instituto Nacional
de Cancerología
Salvage Radiotherapy for Prostate-Specific Antigen Relapse after
Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: Experience at the Instituto
Nacional de Cancerología
Rosalba Ospino1, Juan Galvis1, Jorge Rugeles1, Angélica Mojica1, José Esguerra1
1
Grupo de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
Resumen
Objetivo: describir la experiencia con radioterapia de salvamento en pacientes que presentaron recaída bioquímica, posterior a una prostatectomía radical, en el Instituto Nacional de Cancerología (INC). Métodos: estudio observacional retrospectivo tipo serie de casos. Se recolectaron
los casos atendidos entre 2003 y 2007. Se describió la información mediante estadística descriptiva, empleando frecuencias relativas, así como
medidas de tendencia central y de dispersión. Se describió la supervivencia libre de enfermedad. Resultados: un total de 40 pacientes que
recibieron radioterapia de salvamento por recaída bioquímica fueron incluidos. La recaída posprostatectomía se presentó antes de dos años en
el 65% de los pacientes. La mediana de PSA prerradioterapia en el presente estudio fue de 0,9 ng/ml. El 87,5% de los pacientes fueron tratados
con radioterapia conformacional 3D. El 97,5% de los pacientes recibieron una dosis total de 66 Gy. La supervivencia libre de enfermedad según
la clasificación de riesgo de la enfermedad fue de 2,29 años, con una mediana de seguimiento de 28,5 meses. Dos pacientes presentaron
recaída bioquímica posterior a la radioterapia de salvamento. Conclusiones: la radioterapia de salvamento se muestra como una intervención apropiada en pacientes con cáncer de próstata que presentaron recaída bioquímica después de prostatectomía radical; el 94%
de los pacientes tratados con radioterapia de rescate en el INC entre 2003 y 2007 están libres de recaída.
Palabras clave: Neoplasias de la próstata, radioterapia, prostatectomía, antígeno prostático específico
Abstract
Objective: To describe a National Cancer Institute (NCI) study on rescue radiotherapy carried out among patients who had biochemical
relapse following radical prostatectomy. Methods: A retrospective, observational study was performed on cases treated from 2003 to
2007; descriptive statistics, using relative frequency as well as measures of central tendency and dispersion, were used to analyze information. Disease free survival was described. Results: A total of 40 patients who underwent rescue radiotherapy for biochemical relapse
Correspondencia
Rosalba Ospino, Grupo de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1.ª No. 9-85. Bogotá, D. C., Colombia.
Teléfono: (57-1) 334 1997. Correos electrónicos: [email protected]; [email protected].
Fecha de recepción: 27 de septiembre de 2011. Fecha de aprobación: 24 de julio de 2012
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
145
Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología
were included in the study. Post-prostatectomy relapse occurred within 2 years in 65% of patients. Median pre-radiotherapy PSA was
0.9ng/ml. 3D conformational radiotherapy was used to treat 87.5% of cases; 97.5% of patients received a total dose of 66 Gy. In accordance
with disease risk classification, disease free survival was 2.29 years, with 28.5 months median follow-up. Two patients had biochemical
relapse following rescue radiotherapy. Conclusions: Rescue radiotherapy has been shown to be an appropriate intervention for prostate
cancer patients with biochemical relapse following radical prostatectomy; 94% of patients treated with rescue radiotherapy at the NCI
from 2003 to 2007 are relapse free.
Key words: Prostatic neoplasms, brachytherapy, prostatectomy, prostate-specific antigen
Introducción
En Estados Unidos, aproximadamente, a 60.000
hombres se les practica prostatectomía radical por
cáncer de próstata a lo largo de un año (1).. Aunque la cirugía provee un excelente control local,
del 15% -25% (2,3) de los pacientes sometidos
a prostatectomía radical presentarán recaída en
cinco años (4,5); los pacientes en mayor riesgo
son aquellos con cáncer pobremente diferenciado
y con márgenes positivos en los que se documenta
el riesgo de recaída entre un 50% -70% (3). Inicialmente, para estos pacientes la única evidencia
de recaída local es un incremento en el nivel de
antígeno prostático específico (PSA). Se estima
que el 65% de los hombres desarrollarán metástasis en 10 años si no se realiza tratamiento de
salvamento (6).
La radioterapia sigue siendo la única intervención terapéutica que ofrece un potencial de
curación para los pacientes en recaída bioquímica
posterior a prostatectomía radical con una morbilidad relativamente baja (7). Existe preocupación
entre los urólogos en el sentido de que muchos pacientes con recaída bioquímica después de cirugía
tienen enfermedad metastásica oculta, y, debido
a ello, la terapia de rescate local con radioterapia
puede no ser considerada (7). Un tiempo rápido
de doblaje del PSA (PSADT), una enfermedad de
alto grado y un intervalo libre de enfermedad corto
después de la prostatectomía radical son factores
pronósticos asociados al desarrollo de metástasis
en pacientes no tratados con incremento en el nivel
de PSA (8-10).
Actualmente es necesario determinar el
impacto de la radioterapia de salvamento en la
146
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
supervivencia, debido a la publicación de tres
ensayos clínicos aleatorizados, en los cuales se
brindó radioterapia adyuvante en pacientes con
cáncer de próstata con enfermedad patológica
avanzada (pT3). Dichos estudios demostraron
que la radioterapia provee una mejoría significativa
en la supervivencia libre de recaída bioquímica y
clínica, pero no se encontró mejoría en la supervivencia global (11-13). Tales resultados han abierto
el debate para determinar si todos los pacientes
con enfermedad pT3 deben recibir tratamiento
adyuvante inmediato u observación y tratamiento de salvamento tan pronto como se identifique
recaída, con el fin de evitar sobretratar pacientes
para que no progrese la enfermedad (14,15). No
hay estudios controlados aleatorizados para el
uso de la radioterapia de salvamento, pero sí se
encuentran estudios retrospectivos que muestran
mejoría del control bioquímico de la enfermedad
con resultados de supervivencia libre de progresión
del 10% -50% (16,17).
Stephenson A. et al. realizaron una revisión
retrospectiva de 1540 pacientes tratados con radioterapia de salvamento, con una mediana de dosis
de 64 Gy, y con un seguimiento medio posterior a
la radioterapia de 7,5 años, y en el que se reportó
una probabilidad libre de progresión a 6 años del
32% (18).
La probabilidad libre de progresión a seis años
fue del 48% para pacientes con PSA prerradioterapia inferiores a 0,5 ng/ml; del 40%, para pacientes
con PSA prerradioterapia entre 0,5-1 ng/ml; del
28%, con valores de PSA entre 1-1,5 ng/ml, y
del 18%, para pacientes con PSA prerradioterapia
mayores que 1,5 ng/ml (18). Se identificó que
la probabilidad libre de progresión fue del 41%
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra
cuando se realizó tratamiento con niveles de PSA
<0,5 ng/ml, con Gleason Score 8-10, y con tiempo
de doblaje de PSA prerradioterapia menor que 10
meses (18).
Los predictores de mal pronóstico fueron niveles
de PSA prerradioterapia altos, Gleason score 8-10,
tiempo de doblaje del PSA menor que 10 meses,
márgenes negativos y ganglios positivos (19).
Trock et al. (2008) hicieron un análisis retrospectivo a una cohorte de 635 pacientes que fueron llevados a prostatectomía radical y presentaron
recaída bioquímica o recaída local y recibieron tratamiento de salvamento con radioterapia (n=160),
no recibieron tratamiento de salvamento (n=397),
y recibieron tratamiento de salvamento con radioterapia combinado con hormonoterapia (n=78)
(20), con una mediana de seguimiento de seis
años posterior a la recurrencia y 9 años después
de la prostatectomía (20). Se evidenció que la radioterapia de salvamento exclusiva se asoció a un
aumento significativo en la supervivencia específica
por cáncer de próstata 3 veces mayor, comparado
con los pacientes que no recibieron radioterapia
de salvamento (HR, 0,32 [IC95%, 0,19-0,54];
p<,001). La adición de terapia hormonal no se asoció a un incremento adicional en la supervivencia
cáncer-específica (HR, 0,34 [CI 95%, 0,17-0,69];
p=,003) (20).
El objetivo de este artículo es presentar los
resultados a corto plazo de los pacientes que recibieron radioterapia de salvamento en el INC.
Métodos
Se diseñó un estudio observacional retrospectivo
tipo serie de casos a partir de la revisión de historias
clínicas. La población fueron todos los pacientes
con diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma
de próstata que fueron tratados en el servicio de
radioterapia del INC de Bogotá (Colombia) entre
el 1° de enero de 2003 y el 31 de diciembre de
2007, con radioterapia de salvamento por presentar
recaída bioquímica o local posterior a la prostatectomía radical. Se consideró recaída bioquímica
posprostatectomía cuando el PSA superó el valor
de 0,2 ng/ml.
Todos los pacientes fueron simulados con tomografía axial computarizada (TAC) en posición
de tratamiento, en decúbito supino, con inmovilizador poplíteo. Se realizaron cortes cada 5 mm
desde la cuarta vértebra lumbar hasta el tercio
proximal del fémur. Las imágenes tomográficas
obtenidas se enviaron vía Dicom al software Eclipse. Los volúmenes se delimitaron de acuerdo con
los estándares del consenso genitourinario de la
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) de
2009 (21).
En el clinical target volume (CTV) se delimitaron el lecho tumoral, el remanente prostático o la
enfermedad macroscópica en los casos en que esta
se hallaba presente. Para el planning target volume
(PTV) se dio un margen de 10 mm en sentido
anterior, lateral y céfalo-caudal, mientras que en
el sentido posterior se dio un margen de 5 mm.
Dentro de los órganos a riesgo se delimitaron la
vejiga y el recto.
Se diseñaron protecciones personalizadas
con colimadores multihojas y se dio un margen
adicional de 0,6 mm al PTV, para contemplar la
penumbra. El tratamiento se administró a través
de 6-8 campos. En todos los casos se utilizó un
acelerador lineal dual y energía con fotones de 18
megavoltios, y colimador multihojas.
Se hicieron placas verificadoras en los campos
tanto anteroposterior como laterales, y se los
comparó con las radiografías reconstruidas digitalmente obtenidas a partir de la TAC simulación
al inicio del tratamiento. Luego se tomaron radiografías verificadoras cada semana hasta el final del
tratamiento. La dosis total calculada al volumen
de tratamiento fue de 66 Gy, en fraccionamiento
de 2 Gy diarios durante cinco días a la semana.
La evaluación de los seguimientos incluyó el
interrogatorio y el examen físico, pero no comprendía la realización rutinaria de imágenes para
documentar progresión a distancia o recidiva locorregional; estos paraclínicos solo se solicitaron
si había sospecha clínica. La recaída bioquímica
posterior a radioterapia de salvamento se definió
como PSA≥ 2 ng/ml superior al nadir posradioterapia, confirmado con un siguiente PSA mayor que
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
147
Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología
el primero, o como la aparición de tres elevaciones
consecutivas del PSA luego de alcanzar el nadir
(6,19). La recaída local se definió clínicamente o
por imágenes como la presencia de un volumen
tumoral de ubicación locorregional, que debía
confirmarse por biopsia. La progresión a distancia
de la enfermedad se definió como la presencia de
metástasis a distancia, confirmada mediante estudios diagnósticos complementarios.
Se hizo estadística descriptiva para el análisis
de los datos. Las variables cuantitativas fueron
resumidas empleando medidas de tendencia
central y de dispersión. Las variables cualitativas
se presentaron como proporciones y frecuencias
absolutas. El tiempo de supervivencia libre de
progresión se describió calculando por el método
de Kaplan-Meier. La información se registró en
medio electrónico mediante el software Teleform®, y fue analizada en el programa STATA
9.0 (StataCorp, College Station, Texas, Estados
Unidos).
Resultados
Fueron incluidos 40 pacientes con recaída bioquímica o local posterior a prostatectomía radical y que
recibieron radioterapia como terapia de salvamento.
Los datos generales y paraclínicos de los pacientes
se presentan en la tabla 1.
La mayoría de los márgenes fueron positivos (tabla 1). Respecto al intervalo entre la prostatectomía
y la recaída, el 65% de los pacientes presentaron
recaída antes de los dos años, con un promedio de
tiempo de recaída posprostatectomía de 21,9 meses
(DE 20,3; rango 1-78 meses). De estos pacientes,
siete recibieron hormonoterapia como tratamiento
neoadyuvante y adyuvante.
Se trató a 40 pacientes con radioterapia externa
mediante la técnica conformacional; el 87,5% de
los pacientes recibieron radioterapia 3D durante
todo el tratamiento, y el 12,5% recibieron radioterapia convencional durante la primera parte del
tratamiento. El 97,5% de pacientes recibieron una
dosis total de 66 Gy; el 2,5%, dosis de 60 Gy. Se
utilizó fraccionamiento de 1,8-2 Gy por día, cinco
veces por semana.
148
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
Tabla 1. Características generales y paraclínicas de pacientes
con recaída posterior a prostatectomía radical tratados en el INC
(2003-2007)
Variables
n
Valor
Edad (años)
40
67 (6,6) (50-78)a
Seguimiento (meses) 36
28,5 (16,9) (1-58)a
Número de
40
7 (3,9) (1-18)a
seguimientos
PSA inicial (ng/ml)
35
9,1 (7,9) (2,5-36,4)a
PSA prerradioterapia
0,9 (2,5) (0,0440
(ng/ml)
13,5)a
PSA posradioterapia
34
0,1 (0,9) (0,0-4,8)a
(ng/ml)
Tiempo de doblaje
38
8 (22,0) (1-96)a
de PSA (meses)
Estadificación de la enfermedad antes de la radioterapia
N0
37,5%
Ganglios
32
Nx
62,5%
18,7%
Presencia
81,3%
Metástasis
32 No presencia
15,0%
Mx
Ganglios positivos
Hasta15%
2,5%
según nomograma
39
Mayor
a
15%
97,5%
de Partin
5,0%
3
10,0%
5
50,0%
6
Gleason Score
40
27,5%
7
5,0%
8
2,5%
9
Positivo
53,1%
Estados de los
32
márgenes
Negativo
46,9%
Sí
16,7%
Estado de las
36
vesículas seminales
No
83,3%
61,1%
Alto
Clasificación de
33,3%
36
Intermedio
riesgo D’Amico
5,6%
Bajo
Sí
73,0%
Linfadenectomía
37
No
27,0%
(a): mediana; (DE): desviación estándar (rango); PSA: antígeno prostático
específico.
Se obtuvo un máximo de 18 seguimientos por
paciente, con una mediana de duración de 28,5
meses (tabla 1). La mayoría de los pacientes (55%)
tuvieron 7 o más seguimientos. Solo fue posible
el seguimiento de 34 pacientes. El 94% de los pacientes tratados no presentaron recaída bioquímica
posterior a la radioterapia de salvamento.
En la tabla 2 se evidencian los niveles de PSA
previo a la radioterapia de salvamento, y que se
considera como uno de los factores pronósticos más
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra
Tabla 2. Niveles de PSA previos a la radioterapia de salvamento en
un grupo de pacientes con recaída posterior a prostatectomía radical
tratados en el INC (2003-2007)
PSA (ng/ml)
< 0,5
0,5 a 1,0
1,0 a 2,0
> 2,0
n
8
13
10
9
Valores
0,34 (0,13) DE(0,04-0,43)
0,77 (0,13) DE(0,5-0,97)
1,21 (0,19) DE(1,0-1,65)
5,4 (3,6) DE(2,0-13,5)
(a): mediana; (DE): desviación estándar (rango); PSA: antígeno prostático
específico.
relevantes del tratamiento; el 77% de los pacientes del estudio tenían un PSA igual o menor que
2 ng/ml antes de iniciar la radioterapia.
Se presentaron dos eventos de recaída bioquímica posterior al tratamiento con radioterapia de
salvamento de los 36 pacientes tratados; la recaída
se presentó a los 19 meses durante el primer evento,
y a los 25 meses, durante el segundo.
En la tabla 3 se describen las características de
los pacientes que presentaron recaída bioquímica
posradioterapia de salvamento. Llama la atención
cómo en el presente análisis los dos pacientes que
presentaron recaída tenían niveles de PSA prerradioterapia en nivel bajo e intermedio, hallazgo que
Tabla 3. Características de los pacientes que presentaron recaída
posterior a radioterapia de salvamento tratados en el INC (20032007)
Características
Edad (años)
PSA inicial (ng/ml)
Estadificación de la
enfermedad (tumor)
Estadificación de la
enfermedad (ganglios)
Estadificación de la
enfermedad (metástasis)
Clasificación inicial de
riesgo D’Amico
Compromiso de las
vesículas seminales
Estado de los márgenes
Gleason Score
Paciente 1
Paciente 2
69
63
7,04
4
T2a
T2a
Nx
Nx
M0
M0
Bajo
Intermedio
No
No
Positivos
Negativos
6
6
Intervalo prostatectomíarecaída (meses)
PSA antes de radioterapia
(ng/ml)
Tiempo doblaje PSA
(meses)
8
52
0,71
0,97
3
10
PSA posradioterapia
4,83
2,87
no se correlaciona con lo reportado en la literatura
mundial. Adicionalmente, presentaron un tiempo
de doblaje del PSA ≤10 meses. El paciente 1 presentaba bordes negativos, y el paciente 2, márgenes
positivos. Con las anteriores características, dichos
pacientes tenían una probabilidad libre de progresión del 40% y el 49%, respectivamente, según
Trock et al. (20).
La mediana de supervivencia libre de enfermedad estimada mediante el método de Kaplan Meier,
según la clasificación de riesgo de la enfermedad, fue
de 2,29 años (figura 1). La mediana de supervivencia
según la clasificación de riesgo de D’Amico (8) fue:
para riesgo alto, 2,3 años; para riesgo medio, 1,9
años, y para riesgo bajo, 1,7 años.
Se intentó recopilar la información concerniente
a la toxicidad aguda y crónica; sin embargo, solo se
halló reportada la toxicidad sexual, urinaria y rectal
en el 35% de los pacientes.
Discusión
Luego del análisis de los 40 pacientes que recibieron
radioterapia de salvamento por recaída bioquímica
posprostatectomía entre 2003 y 2007, se documentó que el 94% de la población a estudio se encuentra
libre de recaída posterior a este tratamiento tras
una mediana de seguimiento de 28,5 meses; ello
evidencia excelentes resultados para el control local
de la enfermedad, como se informa en la literatura,
con un aumento de la supervivencia global (20) y
con disminución de los niveles de PSA de entre un
60% -75% de los pacientes (2,17).
La evidencia existente es comparable con la
experiencia en el INC, ya que solo dos pacientes
presentaron recaída posterior al tratamiento con
radioterapia de salvamento. Sin embargo, de los 40
pacientes tratados solo fueron analizados 34, ya que
seis pacientes no regresaron a controles después de
darse por finalizado el tratamiento.
En el INC se desconoce el número de pacientes
que presentan recaída bioquímica posterior a prostatectomía radical; tampoco existen indicaciones
protocolizadas para remitir al paciente una vez
se haya documentado la recaída bioquímica. Por
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
149
Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología
Figura 1. Supervivencia libre de enfermedad de pacientes tratados
con radioterapia de salvamento en el INC (2003-2007)
Supervivencia estimada por el método de Kaplan-Meier
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
0
1
2
3
4
5
Años de seguimiento posterior a radioterapia
tal razón, el equipo a cargo del presente trabajo
considera que el número de pacientes remitidos a
la institución es limitado.
La recaída posprostatectomía se presentó antes
de los dos años en el 64% de los pacientes, pero
no se conoce el intervalo entre la recurrencia y el
inicio de la radioterapia. En la literatura mundial
se ha documentado que la radioterapia de rescate se
asocia a un aumento en la supervivencia solo
si se administra antes de los dos años posteriores a
la recurrencia (11,22,23), y, a su vez, si se inicia el
tratamiento cuando el nivel de PSA es de 2 ng/ml
o inferior (11,22,23). La mediana de PSA prerradioterapia en el presente estudio fue de 0,9 ng/ml,
con un rango entre 0,04-13,5 ng/ml. El 77% de los
pacientes presentaba PSA menor que 2 ng/ml.
Posteriormente a una prostactetomía radical se
desconoce cuál es el significado real de la recaída
bioquímica, si es una enfermedad local aislada,
o si se trata de la progresión de la enfermedad o
de una enfermedad metastásica a distancia; por
tal motivo, el tratamiento de elección es controversial (10). Sin embargo, a pesar de que hace
aproximadamente 10 años se está utilizando la
radioterapia de salvamento, en la actualidad hay
métodos diagnósticos de medicina traslacional para
detectar células tumorales circulantes en estadios
tempranos de la enfermedad, y mediante los cuales
se podrá diferenciar entre una enfermedad local
o una a distancia, y así realizar un tratamiento
más racional con radioterapia y no sobretratar,
150
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
aproximadamente, a un 30% de los pacientes, por
cuanto estos tienen enfermedad metastásica (3) .
Siegmann demostró que mientras más temprano
se inicie el tratamiento de salvamento se obtienen
mejores resultados (24).
El tiempo óptimo de inicio de la radioterapia de
salvamento es controversial. Estudios alemanes recomiendan un PSA por debajo de 0,5 ng/ml (25,26)
y la ASTRO evidenció que mientras más bajo sea el
PSA más se correlaciona directamente con un mejor
pronostico (27). Sin embargo, tales hallazgos no se
correlacionan con los del presente estudio, pues los
dos pacientes que presentaron recaída bioquímica
tenían niveles de PSA inferiores a 1 ng/ml.
Hay factores de riesgo claramente establecidos
que predicen la recurrencia luego de prostatectomía
radical, como la clasificación inicial de Gleason,
PSA antes de la cirugía, la estadificación tumoral,
la infiltración a vesículas seminales y los márgenes
positivos (28-31).
Se deben tener en cuenta los factores pronósticos que predicen la respuesta al tratamiento con
radioterapia de salvamento. Según Stephenson
et al. (18,19), los predictores de mal pronóstico son
niveles de PSA prerradioterapia altos, un Gleason
Score 8-10, tiempo de doblaje del PSA menor que
10 meses, márgenes positivos y ganglios positivos.
Los dos pacientes que presentaron recaída posterior a tratamiento con radioterapia de salvamento
cumplían ciertas características mencionadas
anteriormente, lo cual hacía que tuvieran una
probabilidad libre de progresión del 40%, para
el paciente 1, y del 49% para el paciente 2, según
Trock et al. (20).
Estudios más recientes sugieren que en pacientes
con pT3 y márgenes positivos la recaída bioquímica ocurre en un 50% -70% de los casos (28,32).
El paciente 1 presentaba márgenes positivos y un
PSA inicial de 7,04 ng/ml, y la recaída se evidenció
antes de los dos años. A pesar de que el 61% de los
pacientes fueron inicialmente de riesgo alto, quienes
recayeron no lo eran.
El tiempo de doblaje del PSA es un factor pronostico importante (5). Los pacientes con cáncer
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra
de próstata con un tiempo de duplicación del
PSA menor que 6 meses tienen peor pronóstico
comparados con los de una duplicación del PSA
de 6 meses o más, quienes, a su vez, tienen una
enfermedad biológicamente menos agresiva (18).
Trock et al. encontraron que los hombres con un
tiempo de duplicación del PSA de 6 meses o más
tenían una supervivencia específica para cáncer
de próstata del 80% a los 10 años después de la
recurrencia (20). Los dos pacientes estudiados
que recayeron tuvieron tiempo de doblaje menor
que 10 meses.
Por otro lado, investigadores de Johns Hopkins
sugieren que hubo un aumento en la supervivencia
global y específica de cáncer de próstata relacionado con la radioterapia de salvamento en los
hombres con un tiempo de duplicación del PSA
de menos de 6 meses (33). Se ha demostrado que
los pacientes que logran un PSA indetectable tras
la radioterapia de salvamento tienen tres veces más
probabilidades de curación que pacientes con un
PSA detectable.
El objetivo de la radioterapia de salvamento es
irradiar la recurrencia local en el lecho quirúrgico,
con la intención de disminuir las probabilidades de metástasis regional o a distancia, ya que
comparando la radioterapia de salvamento con la
observación la primera ha demostrado mejoría de
control bioquímico (11,34,35); sin embargo, se
debe realizar tratamiento solo con la elevación
del PSA y sin confirmación histológica de la
enfermedad, conducta que es muy controversial
(36). Se encontró que el 35% -50% de los pacientes a quienes se hizo biopsia de la anastomosis
vesicoureteral luego de la recaída bioquímica
posterior a prostactetomía tienen recurrencia
tumoral (10,37,38).
Los resultados de toxicidad fueron registrados
en solo el 35% de las historias clínicas revisadas; en
consecuencia, no fue posible establecer el grado
de esta. Así mismo, cabe mencionar que la corta
duración del seguimiento limita los datos de supervivencia. La falta de seguimiento y la falta de
registro estandarizado de la morbilidad limitan la
obtención de datos muy importantes, tal como se
ha mencionado en estudios anteriores (39).
En Colombia la mayoría de los pacientes que
presentan una recaída bioquímica posterior a prostatectomía son tratados con terapia de deprivación
androgénica, la cual ofrece una posibilidad de control local muy limitada a largo plazo (7). Aunque
faltan estudios clínicos aleatorizados, está demostrado que la radioterapia ofrece un control local de
la enfermedad a largo plazo; incluso, se sugiere que
en pacientes con alto riesgo, previene la progresión
a enfermedad metastásica. Por tal razón, todos
los pacientes con fracaso o recaída bioquímica sin
enfermedad a distancia posterior a prostatectomía
deben ser remitidos a raioterapia de salvamento.
La radioterapia de salvamento no se relaciona con
efectos adversos moderados ni graves; evidencia incontinencia urinaria en menos del 5% de los pacientes,
y proctitis en menos del 10% (34,40,41); más aun,
se han realizado tratamientos con radioterapia hipofraccionada (dosis de 250 cGy día hasta 65 Gy) (41).
En lo que ha podido consultar el equipo a cargo del
presente trabajo, este es el primer artículo publicado
que realiza el seguimiento de los pacientes que han
recibido radioterapia de salvamento en Colombia, lo
cual motiva a seguir realizando tal tipo de estudios.
En esta clase de estudios se conoce la frecuencia
de aparición del desenlace de interés, pero no es
posible saber si dicho desenlace es o no representativo de la población, pues el tamaño de la muestra
fue reducido, por lo cual puede ser una limitante
para la interpretación de resultados; así mismo, este
tipo de estudios no permite establecer relaciones de
causalidad, pero estudios así son excelentes fuentes
generadoras de hipótesis y una forma de evaluar el
trabajo realizado en el INC.
El 94% de los pacientes tratados con radioterapia de rescate en el INC entre enero de 2003
y diciembre de 2007 se hallan libres de recaída;
ello corrobora que la radioterapia sigue siendo una
intervención terapéutica con un alto potencial de
curación; así pues, en los pacientes que presenten
recaída bioquímica posprostatectomía debe considerarse la radioterapia de salvamento.
Financiación: Recursos propios del equipo investigador.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
151
Radioterapia de salvamento para pacientes con cáncer de próstata: experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología
Referencias
and see: Impact of pathologic review on analysis. JCO.
2009;27:2924-30.
1.
2.
Pe n s on DF, C ha n J M . P r o s t at e c a nce r. J Ur ol .
2007;177:2020-9.
perspectives in the management of pT3 and/or margin-
Forman JD, Meetze K, Pontes E, et al. Therapeu-
positive prostate cancer after radical prostatectomy. BJU
tic irradiation for patients with an elevated post-
Int. 2006;98:773-6.
prostatectomy prostate specific antigen level. J Urol.
1997;158:1436-9.
3.
Lowes LE, Lock M, Rodríguez G, et al. Circulating tumour
cells in prostate cancer patients receiving salvage radiothe-
4.
for adenocarcinoma of the prostate. Radiother Oncol.
9.
17. Neuhof D, Hentschel T, Bischof M, et al. Long-term results
year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am.
and predictive factors of three-dimensional conformal
2001;28:555-65.
salvage radiotherapy for biochemical relapse after pros-
Ward JF, Moul JW. Rising prostate-specific antigen after
tatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:1411-7.
primary prostate cancer therapy. Nat Clin Pract Urol.
18. Stephenson AJ, Shariat SF, Zelefsky MJ, et al. Salvage
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural
radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical
prostatectomy. JAMA. 2004;291:1325-32.
19. Stephenson AJ, Scardino PT, Kattan MW, et al. Predicting
prostatectomy. JAMA. 1999;281:1591-7.
the outcome of salvage radiation therapy for recurrent
Sia M, Pickles T, Morton G, et al. Salvage radiotherapy
prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol.
2007;25:2035-41.
proceedings of the Genito-Urinary Radiation Oncolo-
20. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, et al. Prostate cancer-
gists of Canada consensus meeting. Can Urol Assoc J.
specific survival following salvage radiotherapy vs obser-
2008;2:500-7.
vation in men with biochemical recurrence after radical
D’Amico AV, Moul JW, Carroll PR, et al. Surrogate end
prostatectomy. JAMA. 2008;299:2760-9.
point for prostate cancer-specific mortality after radical
21. Michalski J, Lawton C, El Naqa I, et al. Development of
prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst.
RTOG consensus guidelines for the definition of the cli-
2003;95:1376-83.
nical target volume for postoperative conformal radiation
Roberts SG, Blute ML, Bergstralh EJ, et al. PSA doubling
therapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
time as a predictor of clinical progression after biochemical
2010;76:361-8.
failure following radical prostatectomy for prostate cancer.
Mayo Clin Proc. 2001;76:576-81.
22. Moreira DM, Banez LL, Presti JC, Jr., et al. Predictors of
secondary treatment following biochemical recurrence
10. Shekarriz B, Upadhyay J, Wood DP, Jr., et al. Vesicou-
after radical prostatectomy: results from the Shared
rethral anastomosis biopsy after radical prostatectomy:
Equal Access Regional Cancer Hospital database. BJU
predictive value of prostate-specific antigen and pathologic
Int. 2010;105:28-33.
stage. Urology. 1999;54:1044-8.
23. Umezawa R, Ariga H, Ogawa Y, et al. Impact of patho-
11. Bolla M, van PH, Collette L, et al. Postoperative
logical tumor stage for salvage radiotherapy after radical
radiotherapy after radical prostatectomy: a rando-
prostatectomy in patients with prostate-specific antigen
mised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet.
2005;366:572-8.
12. T hompson IM, Jr., Tangen CM, Paradelo J, et al.
Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced
prostate cancer: a randomized clinical trial. JAMA.
2006;296:2329-35.
13. Wiegel T, Störkel S, Bottke D, et al. Prostate cancer:
Phase III study of adjuvant radiotherapy versus wait
152
2001;59:51-60.
anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-
following biochemical relapse after radical prostatectomy:
8.
2007;6:511-72.
16. Catton C, Gospodarowicz M, Warde P, et al. Adjuvant
and salvage radiation therapy after radical prostatectomy
history of progression after PSA elevation following radical
7.
opposed to adjuvant) radiation therapy. Eur Urol Supp.
Han M, Partin AW, Pound CR, et al. Long-term bioche-
2005;2:174-82.
6.
15. Boccon, L. pT3 prostate cancer: the case for salvage (as
rapy. Clin Transl Oncol. 2012;14:150-6.
mical disease-free and cancer-specific survival following
5.
14. Choo R, Kawakami J, Siemens R, et al. Two different
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
< 1.0 ng/ml. Radiat Oncol. 2011;6:150.
24. Siegmann A, Bottke D, Faehndrich J, et al. Salvage radiotherapy after prostatectomy - What is the best time to
treat? Radiother Oncol. 2012;103:239-43.
25. Martin T, Wenz F, Bohmer D, et al. Radiation therapy for
prostate cancer in the new S3 guideline. Part 2: postoperative radiation therapy and brachytherapy. Urologe A.
2010;49:216-20. [Artículo en alemán].
Rosalba Ospino, Juan Galvis, Jorge Rugeles, Angélica Mojica, José Esguerra
26. Wenz F, Martin T, Bohmer D, et al. The German S3 gui-
34. Wiegel T, Lohm G, Bottke D, et al. Achieving an
deline prostate cancer: aspects for the radiation oncologist.
undetectable PSA after radiotherapy for biochemical
Strahlenther Onkol. 2010;186:531-4.
progression after radical prostatectomy is an inde-
27. Budiharto T, Perneel C, Haustermans K, et al. A multi-
pendent predictor of biochemical outcome--results
institutional analysis comparing adjuvant and salvage
of a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
radiation therapy for high-risk prostate cancer patients
2009;73:1009-16.
with undetectable PSA after prostatectomy. Radiother
Oncol. 2010;97:474-9.
28. Pinto F, Prayer-Galetti T, Gardiman M, et al. Clinical
and pathological characteristics of patients presenting
35. Ward JF, Zincke H, Bergstralh EJ, et al. Prostate specific
antigen doubling time subsequent to radical prostatectomy
as a prognosticator of outcome following salvage radiotherapy. J Urol. 2004;172:2244-8.
with biochemical progression after radical retropubic
36. Coen JJ, Zietman AL, Thakral H, et al. Radical radia-
prostatectomy for pathologically organ-confined prostate
tion for localized prostate cancer: local persistence of
cancer. Urol Int. 2006;76:202-8.
disease results in a late wave of metastases. J Clin Oncol.
29. Chun FK, Graefen M, Zacharias M, et al. Anatomic radi-
2002;20:3199-205.
cal retropubic prostatectomy-long-term recurrence-free
37. Lightner DJ, Lange PH, Reddy PK, et al. Prostate specific
survival rates for localized prostate cancer. World J Urol.
antigen and local recurrence after radical prostatectomy.
2006;24:273-80.
J Urol. 1990;144:921-6.
30. Swindle P, Eastham JA, Ohori M, et al. Do margins matter?
38. van den Ouden D, Bentvelsen FM, Boeve ER, et al. Po-
The prognostic significance of positive surgical margins in
sitive margins after radical prostatectomy: correlation
radical prostatectomy specimens. J Urol. 2005;174:903-7.
with local recurrence and distant progression. Br J Urol.
31. Salomon L, Anastasiadis AG, Antiphon P, et al. Prognostic
1993;72:489-94.
consequences of the location of positive surgical margins in
39. Ospino R, Cendales R, Alonso CE. Braquiterapia de alta
organ-confined prostate cancer. Urol Int. 2003;70:291-6.
tasa de dosis en pacientes con cáncer de próstata. Rev.
32. Roehl KA, Han M, Ramos CG, et al. Cancer progression
Colomb. Cancerol. 2008;12:30-3.
and survival rates following anatomical radical retropubic
40. Peterson JL, Buskirk SJ, Heckman MG, et al. Late toxicity
prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term
after postprostatectomy salvage radiation therapy. Radio-
results. J Urol. 2004;172:910-4.
ther Oncol. 2009;93:203-6.
33. Trabulsi EJ, Valicenti RK, Hanlon AL, et al. A multi-
41. Macdonald OK, Schild SE, Vora SA, et al. Radiothe-
institutional matched-control analysis of adjuvant and
rapy for men with isolated increase in serum prostate
salvage postoperative radiation therapy for pT3-4N0
specific antigen after radical prostatectomy. J Urol.
prostate cancer. Urology. 2008;72:1298-302.
2003;170:1833-7.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):145-153
153
Artículo original
Tratamiento de carcinoma basocelular
con terapia fotodinámica sistémica
Treatment of Basal-Cell Carcinoma with Systemic
Photodynamic Therapy
Jorge Castro1, Humberto Cabrera2,3, Cristina Grassi4, Efrén D. Andrades4
Unidad de Cirugía Plástica, Servicio Oncológico Hospitalario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS),
Caracas, Venezuela
2
Laboratorio de Óptica Aplicada, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). Mérida, Venezuela
3
The Abdus Salam International Centre for Theoretical Physics (ICTP), Trieste, Italia
4
Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes (ULA), Mérida, Venezuela
1
Resumen
Objetivos: Evaluar, en pacientes venezolanos, la respuesta terapéutica del carcinoma basocelular al ser tratados con terapia fotodinámica
usando un compuesto fotosensibilizador derivado de las clorinas. Métodos: Se incluyen en el estudio pacientes con carcinoma basocelular único o múltiple diagnosticado por histopatología en adultos, sin discriminación de sexo o localización de la lesión, a quienes se
les inyectó por vía intravenosa el fotosensibilizador Photolon. Después de un tiempo de tres horas, se iluminó la zona o zonas tumorales
con un diodo láser de longitud de onda de 662 nm. Resultados: Se trataron 43 lesiones en 16 pacientes con una respuesta favorable en
todos los casos tratados, con desaparición de cualquier evidencia clínica del o los tumores, lo cual se comprobó histopatológicamente.
Los pacientes no presentaron complicaciones atribuibles al tratamiento y permanecieron en control sin evidencia de enfermedad oncológica por 24 meses. Conclusiones: Se demostró la eficacia y utilidad de la terapia fotodinámica con Photolon para tratar pacientes
venezolanos con lesiones múltiples de carcinoma basocelular.
Palabras clave: Neoplasias, fototerapia, carcinoma basocelular
Abstract
Objective: To evaluate therapeutic response, among Venezuelan patients, to photodynamic therapy for basal-cell carcinoma with a
chlorine-based photo-sensitizer compound. Methods: Patients included in the study had been diagnosed with single or multiple basalcell carcinomas, based on histopathology for adults, without gender or lesion localization discrimination, and were injected intravenously
with the photo-sensitizer, Photolon. After a 3-hour interval, the tumoral zone (or zones) was illuminated with a 662 nm wave length diode
laser. Results: Treatment was performed on 43 lesions in 16 patients with favorable response in every case; all clinical evidence of tumor(s)
disappeared, which was confirmed by histopathology. Patients presented no complications attributable to treatment and remained under
observation with no signs of oncologic disease for 24 months. Conclusions: The efficiency and utility of photodynamic therapy with
Photolon was demonstrated in the treatment of Venezuelan patients with multiple basal cell carcinoma lesions.
Key words: Neoplasms, phototherapy, carcinoma, basal cell
Correspondencia
Humberto Cabrera Morales, Laboratorio de Óptica Aplicada, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Carretera de Jají,
km 29, Mérida, Venezuela. Teléfono: (005-8) 274 808 6836. Correos electrónicos: [email protected], [email protected].
Fecha de recepción: 6 de diciembre de 2011. Fecha de aprobación: 26 de junio de 2012
154
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades
Introducción
La terapia fotodinámica es una modalidad de
tratamiento que incluye la administración de un
compuesto fotoactivable, su acumulación preferencial en las células malignas y la posterior irradiación
del tejido afectado con luz de longitud de onda,
intensidad y duración adecuadas. Este mecanismo
induce la formación de radicales libres altamente
citotóxicos y causa la muerte celular selectiva (1).
El uso de la luz como agente terapéutico se remonta
a la Antigüedad, en Egipto, India y China, donde
se aplicaban extractos de plantas que contenían
compuestos que se activaban con luz para el tratamiento de algunas enfermedades de la piel, como
la psoriasis, el vitíligo y los tumores malignos (2).
Sin embargo, es relativamente reciente cuando se
comenzó a aplicar este efecto terapéutico a mayor
escala en las ciencias médicas.
Los fotosensibilizadores de primera generación
más utilizados en estudios clínicos en terapia fotodinámica sistémica han sido los derivados de hematoporfirinas, entre estos se destacan: Photogem,
Photofrim y Photosan (3). A pesar de ser eficientes
en casi todos los tipos de tumores, estos fotosensibilizadores no son considerados ideales, ya que
presentan elevada retención cutánea, lo cual causa
un efecto colateral indeseable que consiste en la
fotosensibilización del paciente que se debe proteger
de la luz por un periodo de hasta cuatro semanas
(3). Otro hecho importante es que la última banda
de absorción de estos compuestos se encuentra en
un rango entre 620-630 nm con bajo coeficiente
de extinción molar, y en esta longitud de onda, la
penetración de la luz en los tejidos es baja (3).
Debido a estos inconvenientes surge la necesidad
de una segunda generación de fotosensibilizadores,
que son compuestos con absorción lumínica por
encima de 630 nm, lo que incrementó la capacidad
de penetración tisular, el efecto fotodinámico y la
velocidad de eliminación desde el tejido sano (3).
A estos compuestos pertenecen las ftalocianinas,
naftalocianinas, clorinas, bacterioclorinas y purinas
(3). Entre los fotosensibilizadores derivados de las
clorinas se encuentra el Photolon, que es una clorina e6 (4,5). Estudios clínicos y preclínicos con
Photolon han demostrado que estos poseen baja
toxicidad, alta selectividad en células malignas y
son eliminados en un 80% del organismo, en un
periodo de dos a tres días (4-7).
Al ser administrado de forma intravenosa,
el fotosensibilizador es absorbido por casi todas
las células, pero las neoplásicas, las cuales presentan un metabolismo diferente, retienen el
medicamento por un periodo más prolongado y
en mayor cantidad. Por consiguiente, después de
algunas horas (tres horas en el caso del Photolon)
de ser administrado el medicamento, la sustancia
fotosensible estará más concentrada en las células
neoplásicas, estableciendo así una diferencia entre
estas células y las demás (5-9). Se piensa que ello
no solo se debe a las características especiales de las
células tumorales, sino, también, a las diferencias
en la fisiología entre estas y los tejidos normales:
los tumores tienen un volumen intersticial más
grande; además, contienen mayor fracción de macrófagos, su microvasculatura es más porosa, su
drenaje linfático es pobre, el pH extracelular es
bajo, contienen una cantidad relativamente grande
de colágenos y contienen muchos receptores de
lipoproteínas. Esto podría explicar la acumulación
preferencial de las porfirinas y los precursores de
estas en tejidos con neoplasias, como ha sido reportada por varios investigadores (8).
Al iluminar la región del tumor, la luz excita la
sustancia fotosensible dentro del tejido, y una vez
en este estado energético, provoca una reacción
química con el oxígeno molecular y oxígeno asociado con otros átomos y moléculas, produciendo
especies reactivas del oxígeno, que son altamente
citotóxicas, y afectan los componentes celulares.
Como consecuencia, ocurre la destrucción de la
neoplasia fundamentalmente por destrucción directa de su vasculatura, necrosis y/o apoptosis, o por la
generación de una respuesta inmune (9).
El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna
más común en todo el mundo y su incidencia se
ha incrementando en las últimas tres décadas. En
Venezuela alcanza el 60% (aproximadamente, 200
pacientes al año) de frecuencia en la consulta de
Jorge Castro, de la Unidad de Cirugía Plástica del
Servicio Oncológico Hospitalario del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) (10). El uso
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
155
Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica
de tratamientos alternos a la extirpación quirúrgica
de un tumor de la piel con el consecuente defecto
quirúrgico que es necesario reparar nos ha hecho
buscar nuevos métodos poco o no invasivos, para
garantizar al paciente una curación cercana al 100%
(10). Además, la terapia fotodinámica sistémica
es una alternativa para pacientes en quienes, por
algún motivo, está contraindicada la intervención
quirúrgica. Por otra parte, la eliminación selectiva
del tumor con la terapia fotodinámica sistémica
puede ser extremadamente útil para el tratamiento de tumores extensos o múltiples, en los que la
cirugía podría dejar como secuela alteraciones estéticas y funcionales importantes (11). Dada la alta
incidencia del carcinoma basocelular en el mundo
y particularmente en Venezuela y otros países
Andinos y tropicales, que por razones geográficas
reciben una alta intensidad de radiación ultravioleta,
el procedimiento descrito, además de ser necesario,
podría ser una alternativa válida para el tratamiento
de este tipo de tumores.
Este trabajo es una continuación de un estudio
previo realizado con el compuesto fotosensible
Radachlorin (10); sin embargo, es el primer uso
clínico del compuesto Photolon para pacientes con
carcinomas basocelulares en Venezuela y, según
nuestro conocimiento, también en América Latina.
El interés en este procedimiento radica en la utilidad
del método descrito para tratar múltiples lesiones
en un mismo paciente.
Métodos
Esta investigación es de tipo prospectivo con un solo
brazo. Se seleccionaron pacientes, en la consulta de
la Unidad de Cirugía Plástica del Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS, en el periodo comprendido entre el 6 de enero al 10 de diciembre del 2010,
con diagnóstico de carcinoma basocelular superficial, que cumplieran con los criterios de inclusión
y no presentaran algún criterio de exclusión. Entre
los pacientes a quienes se les aplicaron los criterios
de selección y exclusión estuvieron solo aquellos que
consultaron a Jorge Castro y tenían más de un tumor
o lesiones extensas, en las que la cirugía podría dejar
como secuela alteraciones estéticas y funcionales
importantes. Además, se priorizaron aquellos en
quienes por algún motivo está contraindicada la
156
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
intervención quirúrgica o no se sentían dispuestos
a ella. El estudio fue aprobado por el Comité de
Ética del Hospital y cada paciente firmó un acta de
consentimiento en la cual expresaba estar conforme
de participar en esta investigación.
Los pacientes cumplieron los siguientes criterios
para poder participar en este estudio:
1. Pacientes con diagnóstico histopatológico de
carcinoma basocelular superficial, quienes sean
susceptibles de tratamiento quirúrgico con criterio curativo.
2. Enfermedad mesurable o valorable objetivamente.
3. Pacientes mayores de 21 años de edad.
Los criterios para excluir a los pacientes fueron
los siguientes:
1. Pacientes con historia de otro tipo de enfermedad, incluyendo enfermedad oncológica
distinta al carcinoma basocelular, que recibían
tratamiento local o sistémico.
2. Pacientes con pruebas de laboratorio significativamente anormales en la línea de base que lo
pondrían en una situación de riesgo inusual,
como valores anormales en hematología, en
cuenta y en fórmula.
3. Tratamiento con un fármaco experimental, tres
meses antes de participar en el estudio.
4. Pacientes con expectativa de vida de tres meses
o menos.
5. Mujeres embarazadas.
6. Pacientes que debían ser excluidos a criterio
del médico, como aquellos que presentaran
patologías renales, hepáticas, pancreáticas,
retraso mental, incapacitados o deterioro intelectual, sin familiares, drogadictos o pacientes
psiquiátricos.
La respuesta al tratamiento se evaluó tanto
clínica como histopatológicamente, tomando una
muestra (biopsia incisional) del lugar anatómico
de la lesión tumoral descrita y debidamente identificada en las secuencias fotográficas tomadas al
paciente antes de incluirlo en el estudio. Posteriormente, se tomaron fotografías de la zona del tumor
tratado, con los mismos parámetros y metodología
de las tomadas antes de incluir al paciente en el
protocolo.
Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades
Tabla 1. Tamaño y características de la lesión en los pacientes; se clasifican de acuerdo con la nomenclatura TNM (12) y, en caso de múltiples
lesiones simultáneas, el tumor con la mayor T es el que dará la clasificación
Paciente (núm.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Sexo
M
M
F
M
F
M
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
Edad (años)
79
69
59
69
49
69
75
40
74
65
66
63
67
58
55
66
Tipo de piel
II
I
II
II
III
III
III
III
I
II
II
I
I
III
III
II
Número de lesiones
2
1
3
1
1
5
1
1
1
2
2
1
5
11
1
5
TNM
T2
T1
T1
T3
T1
T1
T1
T2
T2
T1
T1
T3
T1
T2
T2
T1
Localización*
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
CC
3 CC Y 2T
CC
CC
CC
* Localización se refiere a cabeza y cuello (CC), y tronco (T).
Se le administró por vía intravenosa a los
pacientes seleccionados el Photolon, a razón de
1,6 mg/kg, diluido en 200 cc de solución fisiológica
administrada lentamente durante 25 minutos. Los
pacientes se mantuvieron en la oscuridad desde la
inyección del fármaco, a las 7 a. m., hasta la noche,
durante 12 horas aproximadamente, momento en
el cual se dan de alta, lo cual quiere decir que es
un tratamiento ambulatorio. La irradiación con el
equipo especial láser diodo ML-SP 662 se llevó
a cabo a las tres horas después de la inyección
del medicamento, con una dosis total de luz de
200 J/cm2. La respuesta se evaluó de forma clínica
desde las primeras horas hasta el año después del
tratamiento, y por histopatología al año (seis pacientes) y dos años (diez pacientes).
Resultados
En la tabla 1 se muestran los datos relevantes de los
pacientes seleccionados para este estudio.
De 43 lesiones tratadas, el 100% presentó una
respuesta favorable, con desaparición de cualquier
evidencia clínica de enfermedad oncológica, lo cual
se comprobó histopatológicamente un año después
en seis pacientes, y al cabo de los dos años en el resto.
La reacción fotodinámica comenzó a los pocos
minutos de iniciada la iluminación. Los pacientes
refieren una zona de dolor similar a una quemadura en el área iluminada, pero se aplicó anestesia
local a una sola lesión en un caso; el tratamiento
fue bien tolerado por el resto de los pacientes.
Al finalizar la sesión, el tumor y la piel vecina se
tornan pálidos y aparece una aureola hiperémica
a su alrededor. Posteriormente, la superficie del
tumor se torna húmeda con zonas de color oscuro,
las cuales incrementan progresivamente su tamaño
y confluyen, adquiriendo una coloración violeta
oscura de dos a tres horas. Es obvio que esto fue
una manifestación de necrosis hemorrágica. De
20 a 60 minutos después del procedimiento, los
tejidos vecinos se edematizan y la piel se torna
intensamente hiperémica. La mayor intensidad del
edema se localizó en la cara y en el cuero cabelludo.
El procedimiento se realizó de forma ambulatoria
y los pacientes permanecieron en un cuarto oscuro
sin luz natural ni artificial por 12 horas; egresaron
del hospital en horas nocturnas.
Al final del primer día la reacción local llegó a su
máximo y decreció gradualmente de tres a cuatro
días. Entonces, se desarrolló una necrosis seca del
tumor con una clara línea de demarcación entre el
tejido tumoral necrosado y la piel circundante. La
temperatura corporal se incrementó en algunos pacientes, pero solo a límites de febrícula. Los análisis
de sangre, pulso y presión arterial permanecieron
estables.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
157
Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica
A la semana, los cambios locales fueron solamente en el tejido tumoral, con el desarrollo de costras
negras densas. El tejido circundante recuperó su
aspecto original. Entre la segunda y cuarta semanas
comenzó el proceso de cicatrización y epitelización,
el cual se completó entre la sexta y octava semanas.
Se obtuvo regresión completa en las 43 lesiones
tratadas. Este resultado se pudo corroborar de
forma clínica e histopatológica mediante la práctica de biopsias al año después de aplicar la terapia
fotodinámica en un primer grupo y a los dos años
en otro grupo.
En el caso de lesiones ubicadas en zonas con dificultades para ser tratadas (figuras 4 y 5), como nariz
y orejas, se pudo constatar una apariencia estética
muy favorable después de aplicar el tratamiento.
Para el caso con lesiones múltiples en el tronco
(figura 6), el método resultó ser muy efectivo en
cuanto a la recuperación (100%) y la duración del
tratamiento (diez minutos aproximadamente por
6
N° de pacientes
5
4
3
2
1
0
<50
<60
<70
<80
Edad (años)
Masculino
Femenino
Figura 1. Número de pacientes en función del sexo y la edad.
158
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
16
14
12
N° de pacientes
La inyección del fotosensibilizador no trajo consecuencias ni produjo reacción, el estado general de
los pacientes permaneció estable, no hubo cambios
significativos del pulso ni de la presión arterial,
no hubo complicaciones durante la inyección ni
después de ella, particularmente relacionadas con
hipersensibilidad a la luz de la piel y de las mucosas,
no se observaron quemaduras solares, hiperemia o
ningún otro signo de fototoxicidad.
10
8
6
4
2
0
<50
<60
<70
<80
Edad (años)
Masculino
Femenino
Figura 2. Número de lesiones en función del sexo y la edad.
cada lesión). Todos los pacientes han sido observados y analizados por un periodo entre las primeras
horas del tratamiento y 24 meses sin evidencias de
recidiva.
Por tratarse de un estudio prospectivo, con el
fin de evaluar los resultados de un tratamiento
aplicado, el análisis estadístico que realizamos es
descriptivo. Del total de 16 pacientes, 7 (44%)
fueron masculinos y 9 (56%), femeninos. La incidencia de lesiones en el sexo masculino fue de 18
(42%) y en el femenino, de 25 (58%). Se encontró
que 11 (69%) del total de los pacientes tenían más
de 60 años. Todos los pacientes masculinos (100%)
estaban sobre esa edad. Para el sexo femenino, las
lesiones aparecieron en un rango de edad menor al
masculino, con 5 (60%) por debajo de 60 años y
4 (40%) por encima. Se encontró que 4 pacientes
(25%) presentaron piel tipo I, y 12 pacientes (75%)
presentaron piel de tipos II y III. La distribución
de lesiones por piel tipo I, II y III correspondió a 8
(19%), 15 (35%) y 20 (46%), respectivamente. Las
lesiones en la cabeza y el cuello sumaron un total de
41 (95%). La distribución de lesiones por tamaño
de tumor T1, T2 y T3 correspondió a 25 (58%),
16 (37%) y 2 (5%), respectivamente. También, se
encontró que 4 (80%) de las lesiones tipo T2 se
encontraron en sexo femenino y que 6 (75%) de los
pacientes que se encuentran en el rango de edad de
60-69 años presentaron lesiones tipo T1.
Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades
15
N° de lesiones
En la figura 1 se muestra la distribución del número de pacientes en función de la edad y del sexo.
Se observa que los pacientes femeninos tienen una
distribución más homogénea que los masculinos;
además, estos últimos se encuentran en el rango
mayor de 60 años. En la figura 2 se muestra el
número de lesiones también en función de la edad
y del sexo. En este caso, se observa que en ambos
géneros el número de lesiones se encuentra mayoritariamente en un grupo etario que en el caso de
las mujeres es menor de 60 años y en el caso de los
hombres es mayor de 60. En la figura 3 se muestra
el número de lesiones en función del tamaño y del
tipo de piel. La tendencia indica que las lesiones de
tipo T1 son las más frecuentes, especialmente en
la piel tipo I y II. Sin embargo, en la piel tipo III, la
lesión T2 es mayoritaria.
10
5
0
1
2
3
TNM
Piel tipo 1
Piel tipo 2
Piel tipo 3
Figura 3. Número de lesiones en función del tamaño y del tipo de piel.
A continuación mostramos en secuencias fotográficas la respuesta al tratamiento de algunos de los
pacientes seleccionados; escogimos las lesiones más
representativas y aquellas en las cuales podemos apreciar adecuada y objetivamente los efectos locales del
tratamiento y la evolución de estos con sus secuelas.
Como caso ilustrativo, en la figura 4 se muestra
el resultado de la aplicación de la terapia fotodinámica en una paciente de 40 años con una lesión
superficial de 25 mm en la nariz (figura 4a). Se
puede observar el tejido tumoral necrosado siete
a
días después del tratamiento (figura 4b), y a los 75
días se presentó un tejido cicatrizado con buena
apariencia estética (figura 4c).
En la figura 5 se muestra a un paciente de 79
años con lesiones de 20 mm (figura 5a), donde
se observó la necrosis del tejido tratado después
de transcurrir 15 días luego de la aplicación de la
terapia fotodinámica (figura 5b). La zona tratada
obtuvo una apariencia estética aceptable a las seis
semanas después del tratamiento (figura 5c).
b
Figura 4. Paciente con carcinoma basocelular superficial en la nariz. (a) Siete días después de la TFD se observa el tejido necrótico y
(b) 75 días después del tratamiento. Cicatrización y apariencia estética favorable.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
159
Tratamiento de carcinoma basocelular con terapia fotodinámica sistémica
c
b
Figura 5. Paciente con carcinoma Basocelular superficial en la cara y oreja. (a) 15 días después de ser tratado y (b) recuperación total 6 semanas
después de la TFD.
Finalmente, mostramos un caso con múltiples
lesiones en el tronco (figura 6a), sobre las cuales se
aplicó el método planteado (figura 6b) y se obtuvieron resultados satisfactorios (figura 6c).
Discusión
En el presente estudio se encontró que el 69% del
total de los pacientes tenían más de 60 años. Este resultado se encuentra relacionado con la existencia de
una estrecha asociación entre el desarrollo de tumores
de piel no-melanoma y una excesiva exposición a la
radiación ultravioleta de la luz solar (13). Una exposición repetida y continuada a la radiación ultravioleta
produce modificaciones en el ADN, y este efecto
a
acumulativo de modificaciones no reparadas puede
desencadenar la aparición de mutaciones puntuales
en genes diana, como el gen supresor de tumores p53
(14). El carcinoma basocelular tuvo mayor incidencia
en las mujeres, y su localización anatómica con mayor
afección fueron la cara y la nariz.
Otro factor causal es la predisposición genética
relacionada con los fototipos de piel I y II (15); sin
embargo, pacientes con pieles II y III tuvieron mayor
incidencia. Este resultado se obtuvo también en otro
estudio con pacientes venezolanos (10).
La terapia fotodinámica con Photolon constituye un método no invasivo y con baja incidencia
b
Figura 6. Paciente con múltiples lesiones superficiales en el tronco. (a) Antes de ser tratado y (b) 15 días después de aplicarse la terapia fotodinámica, aparece el tejido tumoral necrótico.
160
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
Jorge Castro, Humberto Cabrera, H. Cristina Grassi, Efrén D. J. Andrades
de efectos secundarios que se vislumbra como una
alternativa válida para el tratamiento del carcinoma
basocelular superficial de bajo riesgo de recidiva
y posiblemente otras enfermedades de nuestras
poblaciones.
5.
novel finished formulation of the photosensitizer Photolon® for topical application. Evaluation of the efficacy in
patients with basal-cell carcinoma of the skin. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2011;8:200-1.
6.
Las limitaciones de la terapia fotodinámica están
estrechamente ligadas al tamaño y la localización
del tumor. Puesto que la luz tiene que penetrar
la piel y alcanzar la localización, no es eficaz en
órganos profundos y en tumores más grandes. No
es una opción eficaz para tratar el cáncer que se ha
extendido por metástasis o se ha separado a través
del cuerpo. De igual manera el presente trabajo
se limitó a pacientes con carcinoma basocelular
superficial y en número muy reducido, por ser un
estudio experimental de fase I financiado por las
instituciones de los autores del estudio.
Trukhachova TV, Shliakhtsin SV, Cerkovsky DA, et al. A
Istomin YP, Lapzevicha TP, Chalau VN, et al. Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia grades
II and III with Photolon®. Photodiagnosis Photodyn Ther.
2010;7:144-51.
7.
Chin W WL, Paul PWS, Bhuvaneswari R, et al. The
potential application of chlorin e6–polyvinylpyrrolidone
formulation in photodynamic therapy. Photochem Photobiol Sci. 2006;5:1031-7.
8.
Zawirska B. Comparative porphyrin content in tumors
with contiguous nonneplastic tissues. Neoplasms.
1979;26:223-9.
9.
Nowis D, Makowski M, Stokłosa T, et al. Direct tumor
damage mechanisms of photodynamic therapy. Acta Bioch
Polon. 2005;52:339-52.
Referencias
10. Castro J, Rincón JN, Gordon PM, et al. Terapia fotodiná-
1.
11. Morton CA, Burden AD. Treatment of multiple scalp
mica: en cáncer de la piel. Rev Venez Oncol. 2007;19:3-19.
Henderson BW, Dougherty TJ. How does photodynamic
therapy work? Photochem Photobiol. 1992;55:145-57.
2.
Ackroyd R, Kelty C, Browm N, et al. The history of
photodetection and photodynamic therapy. Photochem
Photobiol. 2007;74:656-69.
3.
Dermatol. 2001;26:33-6.
12. Friedman RJ, Rigel DS, Nosa R, et al. Clinical oncology.
2ª ed. 1995;21:330-41.
Allison RR, Sibata CH. Oncologic photodynamic therapy
13. Ananthaswamy HN, Pierceall WE. Molecular mechanisms
photosensitizers: A clinical review. Photodiagnosis Photo-
of ultraviolet radiation carcinogenesis. Photochem Photo-
dyn Ther. 2010;7:61-75.
4.
basal cell carcinomas by photodynamic therapy. Clin Exp
Isakau HA, Parkhats MV, Knyukshto VN, et al. Toward
understanding the high PDT efficacy of chlorin e6-
biol. 1990;52:1119-36.
14. Hoeijmakers JH. Genome maintenance mechanisms for
preventing cancer. Nature 2001; 411:366-74.
polyvinylpyrrolidone formulations: photophysical and
15. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-
molecular aspects of photosensitizer-polymer interaction
reactive sk in types I through V I. A rch Dermatol.
in vitro. J Photochem Photobiol B. 2008;92:165-74.
1988;124:869-71.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):154-161
161
Artículo original
Estudio de la estructura factorial de
la escala de calidad de vida FACIT-P
para los pacientes con cáncer de próstata
A study of the FACIT-P quality of life factorial structure for prostate
cancer patients
Mónica Ballesteros1, Ricardo Sánchez 1,2, Bryan Merchán1, Rodolfo Varela3
Grupo Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia
3
Grupo de Urología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
1
2
Resumen
Objetivo: Realizar el análisis de la estructura de dominios de la escala FACIT-P (4.ª versión), instrumento diseñado para medir el constructo
de calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata (CP). Métodos: El método seleccionado para delimitar las variables latentes fue
el de máxima verosimilitud. La estructura factorial escogida para buscar variables latentes partió de una rotación ortogonal tipo varimax.
Resultados: En los pacientes evaluados, más de la mitad procedían de Bogotá, la gran mayoría solo había cursado primaria, y de acuerdo
con la escala Gleason, una cuarta parte presentaba un CP de grado intermedio o alto. Los dominios incluidos fueron: 1. aspectos que
representan dolor y molestias; 2. elementos relacionados con autonomía y capacidad de desempeño; 3. aspectos de red social, familiar
y satisfacción; 4. elementos relacionados con depresión y ansiedad; 5. síntomas específicos del cáncer de próstata. Conclusiones: La
estructura de dominios que muestra el instrumento en pacientes colombianos con CP mostró una organización de variables latentes
plausible, y similares al constructo de la escala original.
Palabras clave: Calidad de vida, neoplasias de la próstata, psicometría, cuestionarios
Abstract
Objective: To analyze the dominion structure of the FACIT-P scale (4th version), an instrument designed to measure the quality of life
construct in prostate cancer (PC) patients. Methods: The selected method sought to achieve greatest possible verisimilitude for discrimination of latent variables. The factorial structure chosen to single out latent variables was based upon varimax orthogonal rotation.
Results: More than half the number of patients evaluated came from Bogota; a large majority had only primary school education; on the
Gleason scale, one fourth suffered from intermediate or high grade PC. Dominions included aspects related to: 1. Pain and discomfort; 2.
Independence and performance capacity; 3. Social network, family life and contentment; 4. Depression and anxiety; 5. Specific symptoms
related to prostate cancer. Conclusions: The dominion structure produced by the instrument among Colombian PC patients revealed a
plausible latent variable organization that resembled the original scale construct.
Key words: Quality of life, prostatic neoplasms/drug therapy, prostatic neoplasms/psychology, psychometrics, questionnaires
Correspondencia:
Ricardo Sánchez, Grupo Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Avenida 1ª No. 9-85,
Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono (571) 316 5000, ext. 15117. Correo electrónico: [email protected].
Fecha de recibido: 25 de junio de 2012. Fecha de aprobación: 30 de octubre de 2012
162
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela
Introducción
El cáncer de próstata (CP) se ha convertido, a escala mundial, en un problema de salud creciente,
que afecta prioritariamente a hombres de mayor
edad (1). En la medida en que se ha incrementado
la expectativa de vida de la población masculina,
la incidencia de este cáncer muestra, en el mundo
entero, una tendencia al incremento (2-4). Este
fenómeno obedece no solamente al envejecimiento
de la población, sino a una serie de factores, entre
los cuales están un uso extendido de diferentes
pruebas de detección temprana (5), una mayor
conciencia del CP entre la población masculina y
un incremento en la incidencia real. Para el 2008
se estimaron en el mundo 899.102 casos nuevos de
CP, lo que corresponde a 13,6% de todos los casos
nuevos de cáncer en hombres, y 258.133 muertes
por esta causa (6).
En Colombia, la tasa de incidencia estimada
anual ajustada para CP por edad para el periodo
1995-1999 fue de 45,8 × 100.000 personas, que
corresponde a 5.552 casos; así, es la primera causa
de cáncer en el sexo masculino (7). Para 2008 se estimaron 6.421 casos nuevos de CP, que representan
el 20% de los casos nuevos de cáncer en hombres.
La tasa de mortalidad corregida anual ajustada
por edad en nuestro país para 2008 fue de 14,6
× 100.000 personas/año (2.482 casos); así, es la
tercera causa más frecuente de muerte en hombres,
después del cáncer de estómago y pulmón (6).
Históricamente, la evaluación de terapias en
cáncer se ha enfocado en desenlaces como respuesta tumoral, supervivencia libre de enfermedad,
supervivencia global y toxicidad asociada con el
tratamiento. Aunque estas mediciones son importantes, existe la preocupación por evaluar de manera
formal y sistemática el impacto del cáncer y su tratamiento en los aspectos funcionales, psicológicos y
sociales del paciente, por lo cual la calidad de vida
ha emergido como un aspecto significativo no solo
en las especialidades oncológicas, sino en todas las
disciplinas médicas (8).
La ubicación geográfica y cultural de los pacientes o los investigadores no influye en la definición o medición de los desenlaces biológicos
como respuesta y supervivencia, pero sí lo hacen
cuando se quieren medir desenlaces más subjetivos, relacionados con la calidad de vida, como
síntomas, bienestar psicológico y funcionamiento
social, los cuales, además, pueden ser altamente
influenciados por factores como género y nivel
socioeconómico (9).
Inicialmente la evaluación de la calidad de vida
se realizó con instrumentos genéricos, pero luego se
desarrollaron algunos específicos para cada patología. En 1997, Esper y colaboradores (10) desarrollaron una subescala para cáncer de próstata FACT-P
(4.ª versión) (The Functional Assessment of Cancer
Therapy for Patient with Prostate Cancer), que
constaba de los dominios de la escala FACT-G (The
Functional Assessment of Cancer Therapy - General), más 12 ítems creados por oncólogos clínicos,
cirujanos oncólogos, radioterapeutas, enfermeras
especializadas y ocho pacientes.
La escala cuenta con 39 preguntas, clasificadas
en 5 subescalas según el dominio: estado físico
general de salud (7 preguntas), ambiente familiar
y social (7 preguntas), estado emocional (6 preguntas), capacidad de funcionamiento personal (7
preguntas), otras preocupaciones (12 preguntas).
Estas últimas tienen por objetivo valorar aspectos
relacionados con la sexualidad, función gastrointestinal, función vesical y dolor (10).
La escala FACT-P (4.ª versión) es considerada
una medida relevante para evaluar la calidad de vida
en pacientes con cáncer; ha sido validada en otros
contextos culturales (11,12), está disponible en 20
idiomas (13) y se ha usado en diferentes tipos de
intervenciones terapéuticas y/o paliativas (14-18).
Un punto fundamental para la utilización de
un instrumento para medir calidad de vida es
determinar si al ser aplicado en otro contexto demográfico o cultural mantiene sus propiedades de
medición. Una de estas propiedades, relacionada
con la estructura latente del instrumento, es clave
para poder determinar la validez del instrumento.
El presente artículo presenta el resultado del análisis
de la estructura de dominios de la escala FACIT-P
(4.ª versión) al ser utilizada en pacientes con cáncer
de próstata en Colombia.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
163
Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata
Métodos
Entre las diferentes escalas de calidad de vida en
pacientes con CP (19-21) disponibles se escogió la
escala FACT-P (4.ª versión), ya que se ha utilizado
en diferentes trabajos de investigación a escala
mundial (14-18), pero su validez de contenido no
había sido evaluado en Colombia y la versión en
español fue autorizada por la Organización FACIT
(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy)
de manera gratuita.
La escala se aplicó a los pacientes con la asistencia de dos encuestadores con formación en psicología y medicina, quienes recibieron entrenamiento
en el proceso de validación, manejo de escalas de
calidad de vida, asentimiento verbal, manejo de bases de datos y procedimientos logísticos del proceso
de validación.
La población de estudio fueron pacientes con
CP confirmado por histología, en cualquier estadio
y tratamiento, tratados en el Instituto Nacional de
Cancerología (INC) durante el periodo de julio de
2007 a noviembre de 2008. Los criterios de inclusión fueron: adultos de nacionalidad colombiana que
cumplieran criterios histológicos de CP y aceptaran
participar en el estudio. Como criterios de exclusión se establecieron: imposibilidad de tramitar
los formatos debido a analfabetismo, compromiso
cognoscitivo o alteraciones sensoriales, y no tener
como lengua madre el castellano.
Se realizó un muestreo no probabilístico por
conveniencia, tomando como criterio de tamaño de
muestra contar con cinco pacientes por ítem (22),
por lo que se tomaron 200 pacientes, más 26 que se
incluyeron con el fin de prever pérdidas. En total, se
incluyeron 226 pacientes que cumplían los criterios
de elegibilidad según el orden de llegada al servicio
de urología y radioterapia del INC.
A cada paciente se le explicó de manera clara y
concreta el objetivo del estudio y la naturaleza de los
resultados; posterior a ello se realizó un asentimiento verbal. Las preguntas que se generaron por parte
del encuestado fueron resueltas por el encuestador.
La calidad del diligenciamiento fue evaluada por el
encuestador al final de cada encuesta.
164
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
Los puntajes obtenidos en cada escala fueron
transformados de acuerdo con el algoritmo indicado
por la organización FACIT (13). El puntaje total de
la escala, resultado de la suma de los puntajes de
cada subescala o dominio, puede variar entre 0 y
156; entre mayor sea el puntaje, mayor es el nivel
de calidad de vida.
Para el análisis de la estructura de dominios
se aplicó un análisis factorial. La factibilidad de
dicho análisis se evaluó mediante la inspección de
la matriz de correlación (20), el test de esfericidad
de Bartlett y la medida de adecuación de la muestra
Kaiser-Meyer-Olkin.
El método factorial escogido para buscar variables latentes que representaran los dominios del
instrumento fue el de máxima verosimilitud, para
lo cual previamente se comprobaron los siguientes
parámetros: distribución normal multivariada en la
población mediante un test gráfico de multinormalidad y verificación de que la matriz de correlación
fuera positiva. El número de variables latentes por
analizar se determinó mediante el criterio de Kaiser
o autovalores superiores a 1, el porcentaje de varianza explicada y el test de la pendiente de Cattell o
gráfico de sedimentación (20).
Con el fin de mejorar la interpretabilidad de
los factores se realizó una rotación ortogonal tipo
varimax; adicionalmente, y buscando optimizar la
interpretabilidad de los factores, se efectuó una rotación oblicua tipo promax; sin embargo, el aporte de
este segundo método no mejoró el modelo factorial
Figura 1. Evaluación de la distribución normal multivariada en la
población estudiada
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela
generado por la rotación ortogonal (1). Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa Stata 9®.
El presente trabajo tuvo el aval del comité de ética
del Instituto Nacional de Cancerología y del comité
de ética de la Facultad de Medicina, de la Universidad
Nacional de Colombia. Este trabajo fue financiado por
el INC y la Universidad Nacional de Colombia, por
medio del Sistema de Información de la Investigación.
Resultados
Entre julio de 2007 y enero de 2009 se encuestaron
226 pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad y asintieron su participación en el estudio.
La edad promedio de los pacientes fue de 67,2 años
(desviación estándar 7,3 años; rango: 46-86 años).
El 63,71% de los pacientes procedía de Bogotá; el
11,06%, de Boyacá, y el 8,84%, de Cundinamarca;
el grupo restante provenía de diferentes departamentos de Colombia. Respecto a la escolaridad,
el 48,67% de los pacientes cursó solo primaria; el
28,76%, hasta secundaria; nivel técnico o profesional, el 9,29% y el 8,84%, respectivamente; y el
4,86% tenía nivel de posgrado.
En relación con las características histológicas,
según la escala de Gleason el 22,77% de los pacientes tenía una puntuación de 6, mientras que
el 23,52% presentaba un CP de grado intermedio
o alto grado (puntuación entre 7 y 9). Del total,
en el 38,52% de los pacientes se utilizó otro tipo
de clasificación, mientras que en el 15,19% no se
encontró el reporte de patología de los pacientes
en la historia clínica.
El análisis de la estructura de dominios se inició
con la inspección visual de la matriz de correlación,
que mostró varios conglomerados con valores mayores
de 0,30 y un aglutinamiento espacial de las correlaciones. El test de esfericidad de Bartlett evidenció que la
matriz no era de identidad (χ2(741) = 3861,4; p = 0,000
) y la medida de adecuación de Kaiser-Meyer-Olkin
mostró un valor de 0,875. Con base en lo anterior, se
consideró que la matriz de datos era factorizable (23).
Previo a la realización del método de máxima
verosimilitud, que determinó las variables latentes
que representaron los dominios del instrumento,
se comprobó la estructura positiva de la matriz de
correlación y la distribución normal multivariada
en la población, mediante un test gráfico de multinormalidad (figura 1).
Con base en el criterio de Kaiser o de autovalores
superiores a uno y las características del gráfico de
sedimentación, cuyo punto de inflexión fue en el
sexto dominio, la estructura que mejor resumió
los datos fue de cinco factores, que explicaban el
84% de la varianza entre los valores observados y
los predichos por la matriz (tabla 1).
Aunque se realizó una rotación varimax y otra
promax (24), la de mejor interpretabilidad resultó
la primera de ellas, que evidenció los mismos dominios, pero en diferente orden. En comparación
con el estudio de validación original de la escala de
calidad de vida FACT-P (4.ª versión), solo coinciden
el dominio uno y el cinco (tabla 2). Las preguntas
que integraban cada dominio en la nueva conformación se observan en la tabla 3.
Tabla 1. Variables latentes con base en el criterio de Kaiser o de autovalores superiores a uno
Factor
Factor 1
Factor 2
Factor 3
Factor 4
Factor 5
Factor 6
Factor 7
Factor 8
Factor 9
Factor 10
Autovalor
Diferencia
10,19
2,96
1,50
1,33
1,06
0,86
0,85
0,71
0,56
0,49
7,22
1,146
0,16
0,27
0,19
0,01
0,13
0,15
0,07
0,02
Proporción de
varianza por factor
0,50
0,14
0,07
0,06
0,05
0,04
0,04
0,03
0,02
0,02
Proporción de
varianza acumulada
0,50
0,64
0,72
0,78
0,84
0,88
0,92
0,96
0,99
1,01
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
165
Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata
Tabla 2. Dominios obtenidos de la rotación varimax frente a
dominios originales de la escala FACT-P (4.a versión)
Factor
Dominios obtenidos
con la rotación
varimax
Uno
Relacionado con
aspectos que
representan dolor y
molestias
Agrupa elementos
que muestran
autonomía y
Dos
capacidad de
desempeño
Integra aspectos de
Tres
red social, familiar y
satisfacción
Conformado
por elementos
Cuatro
relacionados con
depresión y ansiedad
Cinco
Relaciona síntomas
específicos del CP
Dominios de la
estructura original
de la escala
Estado físico
general de salud
Ambiente
familiar
y social
Estado emocional
Capacidad de
funcionamiento
Síntomas
específicos del CP
Discusión
El CP es un problema de salud creciente a escala
mundial (25). La calidad de vida de los pacientes
con CP es afectada por las características de la
enfermedad y por los eventos adversos generados
por el manejo terapéutico (6,8). Por esta razón,
resulta de gran interés medir la calidad de vida
durante la atención médica, al igual que incluirla
como desenlace principal en los ensayos clínicos. El
presente trabajo muestra la estructura de dominios
de la escala FACIT-P (4.ª versión) en pacientes colombianos con CP.
En los pacientes evaluados, más de la mitad procedía de Bogotá, la gran mayoría solo había cursado
primaria, y de acuerdo con la escala Gleason, una
cuarta parte presentaba un CP de grado intermedio
o alto. Estas características son frecuentes en el tipo
de pacientes atendidos en el Instituto Nacional de
Cancerología.
En la escala original FACT-P (4.ª versión), los
dominios son: estado físico general de salud, ambiente familiar y social, estado emocional, capacidad de funcionamiento personal; y 12 preguntas
166
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
que evalúan las alteraciones de los sistemas corporales más afectados por el CP. Nuestros datos, desde la inspección visual, mostraron configuraciones
que permitían agrupar los ítems en cinco dominios
que explicaron una alta proporción de la varianza.
Hay dos aspectos por destacar de la configuración obtenida con el análisis factorial; el primero,
solo los dominios uno y cinco coincidieron con el
orden propuesto por la escala original; el segundo
dominio fue autonomía y capacidad de desempeño;
el tercero fue red social, familiar y satisfacción, y el
cuarto, depresión y/o ansiedad; esta conformación
podría ser explicada por la importancia que tienen
la autonomía y el desempeño en el contexto cultural y social de un país que, como Colombia, tiene
particularidades relacionadas con la productividad
y el nivel de ingresos.
En segundo lugar, aunque las preguntas que integran cada uno de los dominios no se corresponden
con las de la escala original, son plausibles para el
constructo que están midiendo y pueden interpretarse como una nueva categorización del dominio
en la población estudiada. Así, por ejemplo, en el
dominio uno se incluyeron cuatro preguntas que
indagan directamente sobre aspectos relacionados
con el dolor y las molestias (¿tengo dolores que
me molestan?, ¿tengo dolores en ciertas partes del
cuerpo?, ¿el dolor me impide hacer cosas que quiero
hacer?, ¿tengo problemas con el estreñimiento?),
que pertenecen al dominio cinco de la escala original (otras preocupaciones). Así mismo, se observó
que la conformación del dominio cinco incluyó la
pregunta “¿Estoy satisfecho con mi vida sexual?”,
que no pertenecía a este en la escala original, y
complementa las preguntas “¿Soy capaz de sentir
como hombre?” y “¿Soy capaz de tener y mantener
una erección?”; además, se excluyeron preguntas
que exploran más sintomatología general que aspectos específicos del CP (“¿Estoy bajando de peso?”,
“¿Tengo buen apetito?” y “¿Tengo dolores que me
molestan?”).
La estructura factorial ha mostrado detectar
el cambio en diversos escenarios clínicos. En una
cohorte multicéntrica, multinacional, de 280 pacientes con CP metastásico hormonorrefractario,
se demostró un deterioro rápido y significativo de
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela
Tabla 3. Preguntas que conformaban cada dominio luego de la rotación varimax (número de dominio en la escala original)
Dominio
Uno: relacionado con aspectos que
representan dolor y molestias
Dos: agrupa elementos que muestran
autonomía y capacidad de desempeño
Tres: integra aspectos de red social,
familiar y satisfacción
Cuatro: conformado por elementos
relacionados con depresión
y/o ansiedad
Cinco: relaciona síntomas
específicos del cáncer de próstata
Preguntas
¿Tengo dolor? (1)
¿Me siento enfermo? (1)
¿Tengo dolores que me molestan? (5)
¿Tengo dolor en ciertas partes del cuerpo? (5)
¿El dolor me impide hacer cosas que quiero hacer? (5)
¿Tengo problemas con el estreñimiento? (5)
¿Me falta energía? (1)
Debido a mi estado físico, ¿tengo dificultad para atender
las necesidades de la familia? (1)
¿Necesito estar acostado? (1)
¿Puedo trabajar? (Incluya el trabajo en el hogar) (4)
¿Me satisface mi trabajo? (Incluya el trabajo en el hogar) (4)
¿Estoy satisfecho con mi calidad de vida actual? (4)
¿Tengo buen apetito? (5)
¿Me siento cercano a mis amistades? (2)
¿Recibo apoyo emocional por parte mi familia? (2)
¿Recibo apoyo por parte de mis amistades? (2)
¿Mi familia ha aceptado mi enfermedad? (2)
¿Me siento satisfecho con la manera como se comunica mi familia acerca de mi
enfermedad? (2)
¿Me siento cercano a mi pareja (o a la persona que me da apoyo)? (2)
¿Estoy satisfecho de cómo estoy enfrentando mi enfermedad? (3)
¿Puedo disfrutar la vida? (4)
¿He aceptado mi enfermedad? (4)
¿Estoy satisfecho con el alivio que tengo por el momento? (5)
¿Tengo náuseas? (1)
¿Me siento triste? (3)
¿Estoy perdiendo las esperanzas en la lucha contra mi enfermedad? (3)
¿Me siento nervioso? (3)
¿Me preocupa morir? (3)
¿Me preocupa que mi enfermedad empeore? (3)
¿Duermo bien? (4)
¿Estoy bajando de peso? (5)
¿Me molestan los efectos secundarios del tratamiento? (1)
¿Estoy satisfecho con mi vida sexual (2)
¿Disfruto con mis pasatiempos de siempre? (4)
¿Soy capaz de sentir como hombre? (5)
¿Tengo dificultad al orinar? (5)
¿Orino más frecuentemente de lo usual? (5)
¿Mis problemas con el orinar limitan mis actividades? (5)
¿Soy capaz de tener y mantener una erección? (5)
la calidad de vida, con las escalas FACIT-P, EORTC
QLQ C30, EQ-5D índex; dicho deterioro fue
percibido especialmente en los dominios de función social, emocional y de síntomas físicos (20).
Hellerstedt y colaboradores (26) demostraron que
los pacientes con CP refractarios a la ablación androgénica tratados con ciclofosfamida, prednisona
y dietilestilbestrol mejoraban significativamente sus
puntajes de calidad de vida, evaluada con la escala
FACIT-P, mientras recibían la terapia.
Hasta donde tenemos conocimiento, nuestro
estudio es el primer análisis de contenido realizado
en población colombiana. Aunque esta escala puede
discriminar pacientes con diferentes estadios de la
enfermedad, estatus de desempeño y diferentes
niveles de antígeno prostático específico (10), nosotros solo seleccionamos pacientes con estadios
de la enfermedad avanzados y con características
sociodemográficas bastante homogéneas, lo cual es
una limitación que reconocemos. Debido a que las
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
167
Estudio de la estructura factorial de la escala de calidad de vida FACIT-P para los pacientes con cáncer de próstata
características de la población pueden alterar las propiedades psicométricas, se recomienda para próximos
estudios incluir pacientes en estadios tempranos, con
el fin de corroborar la conformación de la estructura
de los dominios planteada en esta investigación.
Igualmente, resultaría valioso determinar si existen
estructuras de segundo orden que informen sobre la
posible relación causal entre factores y que puede ser
explorada en estudios posteriores.
10.Esper P, Mo F, Chodak G, Sinner M, Cella D, Pienta KJ.
En conclusión, la estructura de dominios que
muestra el instrumento en pacientes con CP colombianos mostró una organización de variables latentes
plausible y similares al constructo planteado en la
escala original.
12. Hong JH, Jeon SS, Lee HM, Choi YH, Kim S, Choi HY. The
Measuring quality of life in men with prostate cancer using
the functional assessment of cancer therapy-prostate instrument. Urology. 1997;50:920-8.
11.Batista-Miranda JE, Sevilla- Cecilia C, Torrubia R,
Musquera M, Huguet-Perez J, Ponce de Leon X, et al.
Quality of life in prostate cancer patients and controls:
psychometric validation of the FACTP-4 in Spanish,
and relation to urinary symptoms. Arch Españ Urol.
2003;56:447-54.
Referencias
Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate (FACTP) scales in men with prostate cancer: reliability and validity
of the Korean version. J Kor Med Sci. 2006;21:295-9.
13.Webster K, Cella D, Yost K. The Functional Assessment
of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measurement System:
properties, applications, and interpretation. Health Qual
Life Out. 2003;1:79.
1. Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of
14. Haseen F, Murray LJ, O’Neill RF, O’Sullivan JM, Cantwell
prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates.
MM. A randomised controlled trial to evaluate the efficacy
Clin Epidemiol. 2012;4:1-11.
of a 6 month dietary and physical activity intervention for
2. Maringe C, Mangtani P, Rachet B, Leon DA, Coleman
MP, Dos Santos Silva I. Cancer incidence in South Asian
therapy. Trials. 2010;11:86.
migrants to England, 1986-2004: Unraveling ethnic from
15.Nelson CJ, Weinberger MI, Balk E, Holland J, Breitbart
socioeconomic differentials. Int J Cancer. 2012. Epub
W, Roth AJ. The chronology of distress, anxiety, and
2012/09/11.
depression in older prostate cancer patients. Oncologist.
3. Outzen M, Brasso K, Martinussen N, Christensen J,
2009;14:891-9.
Tjonneland A, Friis S, et al. Prostate cancer in Denmark
16. Sia M, Rodríguez G, Menard C, Bayley A, Bristow R, Chung
1978-2009 - trends in incidence and mortality. Acta Oncol.
P, et al. Treatment-related toxicity and symptom-related
2012. Epub 2012/07/20.
bother following postoperative radiotherapy for prostate
4. Shafique K, Oliphant R, Morrison DS. The impact of
cancer. Can Urol Assoc J. 2010;4:105-11.
socio-economic circumstances on overall and grade-specific
17. Syndikus I, Morgan RC, Sydes MR, Graham JD, Dearnaley
prostate cancer incidence: a population-based study. Br J
DP. Late gastrointestinal toxicity after dose-escalated
Cancer. 2012;107:575-82.
conformal radiotherapy for early prostate cancer: results
5. Scosyrev E, Wu G, Mohile S, Messing EM. Prostate-specific
from the UK Medical Research Council RT01 trial (IS-
antigen screening for prostate cancer and the risk of overt
RCTN47772397). Int J Rad Oncol. 2010;77:773-83.
metastatic disease at presentation : Analysis of trends over
18.Warde P, Mason M, Ding K, Kirkbride P, Brundage M,
time. Cancer. 2012. Epub 2012/08/01.
6. Ferlay J, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0. Lyon, France [internet]. 2008 [citado:
Cowan R, et al. Combined androgen deprivation therapy
and radiation therapy for locally advanced prostate cancer:
a randomised, phase 3 trial. Lancet. 2011;378:2104-11.
17 de junio de 2011]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr.
19. Litwin MS, Hays RD, Fink A, Ganz PA, Leake B, Brook RH.
7. Piñeros M, Ferlay J, Murillo R. Incidencia estimada y
The UCLA Prostate Cancer Index: development, reliability,
mortalidad por cáncer en Colombia: 1995-1999. Bogotá:
and validity of a health-related quality of life measure. Med
Imprenta Nacional; 2005.
Care. 1998;36:1002-12.
8. Hunt SM. Cross-cultural comparability of quality of life
measures. Drug Inf J. 1993;27:395-400.
168
prostate cancer patients receiving androgen deprivation
20.Stockler MR, Osoba D, Goodwin P, Corey P, Tannock
IF. Responsiveness to change in health-related quality
9. O’Rourke ME. Choose wisely: therapeutic decisions and
of life in a randomized clinical trial: a comparison of
quality of life in patients with prostate cancer. Clin J Oncol
the Prostate Cancer Specific Quality of Life Instrument
Nurs. 2007;11:401-8.
(PROSQOLI) with analogous scales from the EORTC
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
Mónica Ballesteros, Ricardo Sánchez, Bryan Merchán, Rodolfo Varela
QLQ-C30 and a trial specific module. European Organization for Research and Treatment of Cancer. J Clin
Epidemiol. 1998;51:137-45.
21. Van Andel G, Bottomley A, Fossa SD, Efficace F, Coens C,
pment in health care research. Thousand Oaks, Calif: Sage
Pub; 2003.
24.Kaiser HF. The varimax criterion for analytic rotation in
factor análisis. Psychometrika. 1958;23:187-200.
Guerif S, et al. An international field study of the EORTC
25.Fitzpatrick JM, Graefen M, Payne HA, Scotte F, Aapro
QLQ-PR25: a questionnaire for assessing the health-related
MS. A comment on the international society of geriatric
quality of life of patients with prostate cancer. Eur J Cancer.
oncology guidelines: evidence-based advice for the clinical
2008;44:2418-24.
22. Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 7th ed. Boston:
Cengage Learning; 2011.
23.Pett MA, Lackey NR, Sullivan JJ. Making sense of factor
analysis. The use of factor analysis for instrument develo-
setting. Oncologist. 2012;17(Suppl 1):31-5.
26.Hellerstedt B, Pienta KJ, Redman BG, Esper P, Dunn R,
Fardig J, et al. Phase II trial of oral cyclophosphamide, prednisone, and diethylstilbestrol for androgen-independent
prostate carcinoma. Cancer. 2003;98:1603-10.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):162-169
169
Artículo de revisión
Vías de carcinogénesis colorrectal
y sus implicaciones clínicas
Pathways of Colorectal Carcinogenesis and Their Clinical Implications
María C. Sanabria1,2, Adriana Umaña2, Martha L. Serrano2, Myriam Sánchez2, Jorge Mesa3,
Gustavo A. Hernández4
Grupo de Investigación en Biología del Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
Grupo de Investigación en Hormonas, Departamento de Química, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá, D. C., Colombia
3
Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
4
Grupo de Investigación Epidemiológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
1
2
Resumen
El cáncer colorrectal (CCR) es la cuarta causa de mortalidad por cáncer en Colombia y en el mundo, en ambos sexos; por esta razón, es
considerado un problema de salud pública. El CCR es altamente heterogéneo en su fenotipo y genotipo, lo que está en relación con las
diferentes vías de carcinogénesis descritas que implican diferentes mecanismos de progresión y agresividad de la enfermedad. Las vías
clásicas, supresora y mutadora, se caracterizan por una serie de alteraciones genéticas relacionadas con los cambios fenotípicos de la
progresión morfológica en la secuencia adenoma-carcinoma. Las vías alternas, originadas por mutaciones en los genes, BRAF y KRAS, se
relacionan con la progresión de pólipo aserrado a carcinoma. Conocer estas vías es muy importante para comprender la enfermedad de
manera integral y profundizar en el estudio de sus mecanismos de control, que incluyen: diagnóstico temprano, tratamiento y seguimiento.
Palabras clave: Focos de criptas aberrantes, neoplasias colorrectales, pólipos del colon, inestabilidad cromosómica, inestabilidad de
microsatélites
Abstract
Colorectal cancer (CRC) is ranked fourth among causes of cancer mortality in Colombia and in the world, for both genders; it is therefore
regarded as a public health issue. CRC´s phenotype and genotype are highly heterogeneous, a fact related to the various carcinogenic
pathways described, and which is also implicated in the different progression mechanisms and the aggressiveness of the disease. The
classic pathways, suppressive and mutable, are characterized by a series of genetic alterations related to phenotype changes in the morphologic progression of the adenoma-carcinoma sequence. The alternate pathways, originated by BRAF and KRAS gene mutations, are
linked to the serrated polyp progression to carcinoma. Knowledge of these pathways is very important in achieving a fuller understanding of the disease and for broadening the study of mechanisms for its control; these include: early diagnosis, treatment and follow-up.
Key words: Aberrant crypt foci, colorectal neoplasms, colonic polyps, chromosomal instability, microsatellite instability
Correspondencia
María Carolina Sanabria Salas, Grupo de Investigación en Biología del Cáncer, Bogotá, Colombia. Instituto Nacional de Cancerología.
Av. 1.ª No. 9-85, Bogotá, D. C., Colombia. Teléfono: (57-1) 334 1111, ext. 4203. Correo electrónico: [email protected].
Fecha de recepción: 30 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 24 de julio de 2012
170
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
Introducción
ELEMENTOREPRESENTACIÓN
BMPs
En el mundo el cáncer colorrectal (CCR) ocupa el
tercer lugar en incidencia en hombres y el segundo
en mujeres y es la cuarta causa de mortalidad por
cáncer en ambos sexos (1). En Colombia, esta
enfermedad ocupa el cuarto lugar en incidencia
y mortalidad por cáncer en ambos sexos, por lo
que se considera un grave problema de salud pública (1). Durante el periodo de 2000 a 2006, la
mortalidad por CCR mostró un incremento anual
promedio, estadísticamente significativo, del 2,2%
y 1,9% entre hombres y mujeres, respectivamente.
Este aumento de la mortalidad fue variable entre
las diferentes regiones del país; fue mayor en el
centro del país y menor en Nariño, Cauca y La
Guajira (2), lo cual puede tener relación con la
diversidad genética poblacional y las exposiciones
ambientales relacionadas con este cáncer en diferentes zonas del país.
Las vías de carcinogénesis son una secuencia de
alteraciones moleculares que llevan al desarrollo
de un tumor, y su entendimiento es clave para el
diseño de estrategias de prevención, diagnóstico
temprano y tratamiento en cáncer. Para el desarrollo
del CCR se han descrito varias vías que explican
en parte la alta heterogeneidad fenotípica y genotípica
de esta enfermedad. Estas vías son: la supresora, la
mutadora y la aserrada, las cuales serán abordadas
en esta revisión.
Mecanismos de malignización
del epitelio colorrectal y lesiones
premalignas implicadas
El mecanismo de recambio celular que ocurre en
las criptas intestinales es importante para entender
los procesos de malignización del tejido colorrectal.
Las criptas intestinales son invaginaciones del epitelio superficial y se dividen en dos zonas: la zona
proliferativa o “nicho de células madre”, que se
ubica en la base, y la zona de diferenciación, que
se ubica hacia la luz intestinal (figura 1) (3).
El recambio ocurre cada tres a seis días y consiste
en la generación de nuevos clones de células a partir
de las células madre de la zona proliferativa, que se
especializan en células epiteliales intestinales en
ZONA DE
DIFERENCIACIÓN
ZONA DE
PROLIFERACIÓN
Vía Wnt/
β-catenina
inactiva
Vía Wnt/
β-catenina
Activa
Antagonistas de BMPs
Células Mesenquimales
Células Madre (Progenitoras)
Células Proliferativas Indiferenciadas
(de cambio)
Células en proceso de diferenciación
(en arresto celular)
Células Epiteliales Intestinales
(diferenciadas)
Figura 1. Procesos de recambio celular en la cripta intestinal
En la zona de proliferación, el fenotipo hiperproliferativo se mantiene gracias a la expresión de proteínas antiapotóticas como Bcl-2 y
por la activación de la vía Wnt/β-catenina. En la zona de diferenciación, la especialización de las células intestinales se mantiene gracias
a la inactivación de la vía Wnt/β-catenina.
la zona de diferenciación, manteniendo así la mucosa colónica (3,4). En la zona proliferativa existe
predominio de señales antiapoptóticas, como la
proteína Bcl-2, y proliferativas, como la vía Wnt/βcatenina. La preponderancia de esta última vía está
influenciada por la acción de proteínas antagonistas
de Bmp, secretadas por las células madre, permitiendo la proliferación y el recambio celular (5,6).
Por otra parte, en la zona de diferenciación existen
señales antiproliferativas, como la proteína APC y
las proteínas Bmp, que regulan negativamente la vía
Wnt/β-catenina (figura 1) (6,7).
Alteraciones en las vías de señalización que regulan el recambio celular de las criptas colónicas y que
llevan a la persistencia de las señales proliferativas
y antiapotóticas propias del nicho de células madre
pueden iniciar una vía de carcinogénesis y conducir
a la aparición de CCR, al favorecer la supervivencia
celular a este nivel, aun a pesar de la existencia
de células defectuosas, haciendo que el tejido sea
susceptible al desarrollo de cáncer (8).
Un desequilibrio en el patrón normal de recambio, que favorece la proliferación y disminuye la apoptosis, lleva a que ocurra un agrandamiento y fisión
de las criptas, formando focos de criptas aberrantes
(ACF, por su nombre inglés: aberrant crypt foci) (9),
que a escala macroscópica se ven como pólipos o
protrusiones de tejido hacia la luz intestinal.
Los pólipos adenomatosos se refieren a pólipos
de origen epitelial caracterizados por un exceso
de células displásicas. Estos pólipos son de tipo:
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
171
Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas
tubular, velloso o túbulo-velloso; los de tipo velloso
son los de mayor potencial maligno (figura 2D, E,
F) (10,11). Por otro lado, los pólipos hiperplásicos
aserrados deben su nombre a su arquitectura glandular aserrada o en dientes de sierra, y se caracterizan por presentar dilatación de las criptas y una
apariencia normal en su superficie celular; estos
pueden ser displásicos (10% -20%) o no displásicos
(80% -90%) (12-14).
Los pólipos aserrados no displásicos incluyen:
pólipos hiperplásicos (variantes microvesicular,
rica en células caliciformes y pobres en mucina) y
el pólipo o adenoma sésil aserrado (SSP/SSA, por
su nombre en inglés: sessile serrated polyp/sessile
serrated adenoma) (figura 2B) (12-14).
Los pólipos aserrados displásicos incluyen: el
adenoma aserrado o adenoma aserrado tradicional
(SA/TSA, por su nombre en inglés: serrated adenoma/traditional serrated adenoma) (figura 2C) y
los pólipos mixtos (12-14). El SA/TSA consiste en
un pólipo de componente aserrado con displasia
celular, que contiene mayor número de células
epiteliales anormales que los SSP/SSA, pero menos
atipia que los adenomas convencionales. Por último,
los pólipos mixtos consisten en lesiones que contienen componentes histopatológicos de adenomas
convencionales y de pólipos hiperplásicos aserrados;
estos son poco frecuentes.
a
b
c
d
e
f
Figura 2. Histología de la mucosa normal y de los diferentes patrones histológicos de los pólipos colorrectales
(a) Mucosa intestinal normal. Coloración H&E. 4X. (b) Pólipo sésil
aserrado o adenoma sésil aserrado (SSP/SSA). Estos se caracterizan
por ser sésiles con criptas de aspecto aserrado hasta la base y
dilatadas con centros de proliferación hacia la mitad de la cripta.
(c) Adenoma aserrado o adenoma aserrado tradicional (SA/TSA).
Coloración H&E. 4X. Estos se caracterizan por presentar criptas
ectópicas, de aspecto aserrado y displasia citológica. (d) Adenoma
tubular. H&E.10X. (e) Adenoma velloso. H&E.10X. (f) Adenoma
túbulo-velloso. H&E. 4X.
172
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
Vías de carcinogénesis
colorrectal según su localización
Existen diferencias fenotípicas en condiciones
normales y patológicas a lo largo del colon. Anatómicamente, el colon se puede dividir en derecho o
proximal, e izquierdo o distal, teniendo como referencia el ángulo esplénico (15,16). Esta división es
importante, porque se han identificado diferencias
embriológicas, morfológicas y moleculares de la
mucosa normal a estos niveles que explican diferencias en las lesiones premalignas y malignas, de
acuerdo con su localización (tabla 1) (17-22). Estas
diferencias se sustentan en diferentes procesos de
carcinogénesis, donde en colon proximal predominan la vía mutadora y la vía aserrada, mientras que
en colon distal predomina la vía supresora.
Desde el punto de vista genético, el CCR puede
clasificarse como hereditario y esporádico (23,24).
El CCR hereditario incluye síndromes causados por
mutaciones germinales en genes de alta penetrancia,
como APC, MYH, familia de genes MMR, SMAD4,
BMPR1, STK11 y PTEN estos síndromes explican
un bajo porcentaje de todos los casos de CCR. La
gran mayoría corresponde al tipo esporádico, lo que
implica la interacción de múltiples factores ambientales (dieta, actividad física, entre otros) (25,26) y
genéticos, por la ganancia de mutaciones somáticas
y polimorfismos en genes de baja penetrancia (2733). En cualquiera de los dos casos, hereditario o
esporádico, la progresión de la enfermedad mediante diferentes vías de carcinogénesis colorrectal se
acompaña de la ganancia de alteraciones en genes
importantes en el control del ciclo celular, como:
oncogenes, genes supresores de tumor y genes “cuidadores o mutadores” de reparación del ADN.
Las vías de carcinogénesis colorrectal incluyen
las vías clásicas de carcinogénesis, que son aquellas
que favorecen la progresión de un adenoma convencional a adenocarcinoma, conocido como secuencia
adenoma-adenocarcinoma, y las vías alternas de
carcinogénesis, que son aquellas que permiten la
progresión de un pólipo aserrado a adenocarcinoma,
conocido como la vía aserrada de carcinogénesis.
La secuencia adenoma-adenocarcinoma fue
evidenciada debido a la frecuente yuxtaposición
María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
Tabla 1. Diferencias entre colon proximal y colon distal
Características
Tejido normal
Origen embriológico
Clasificación
Morfología
Irrigación
Red capilar
Expresión de Bak
Molecular
Apoptosis
Tejido tumoral
Número de células
caliciformes
Morfología
Producción de moco
Cariotipo
Molecular
Inestabilidad genética
Epigenética
Vías de carcinogénesis
Clásicas
Alternas
Colon proximal
Colon distal
Intestino medio
Ciego - ángulo esplénico
Arteria mesentérica superior
Varias capas
Baja
Baja
Intestino caudal
Colon descendente - recto
Arteria mesentérica inferior
Una sola capa
Alta
Alta
Menor
Mayor
Baja
Diploidía
Inestabilidad de microsatélites
Alta
Alta
Aneuploidía
Inestabilidad cromosómica
Baja
Vía mutadora
Vía aserrada por
mutaciones en BRAF
Vía supresora
Vía aserrada por
mutaciones en KRAS
de tejido adenomatoso en regiones circundantes del
adenocarcinoma y a la disminución en la incidencia
de CCR, con la implementación de la polipectomía
endoscópica en la práctica clínica (34,35). En 1988,
Volgestein describió lo que hoy conocemos como
la primera vía de carcinogénesis, que corresponde
a la vía supresora, como una secuencia de múltiples
pasos a escala molecular y morfológica, donde la
ganancia de cambios moleculares en los pólipos
adenomatosos llevan a su malignización (36).
Años después se describió otra vía de progresión
adenoma-adenocarcinoma conocida como la vía
mutadora (37); al ser las primeras vías descritas,
estas dos vías se consideran como las clásicas.
La vía supresora, también conocida como de
inestabilidad cromosómica del CCR, es la vía más
común. Representa el 85% de los CCR esporádicos y
también explica los casos de poliposis adenomatosa
familiar (38). Afecta más frecuentemente el colon
distal y se caracteriza por generar inestabilidad cromosómica, aneuploidía y pérdida de heterocigocidad
(17,18,22).
catenina, generan una resistencia a la degradación de β-catenina mediante el sistema
ubiquitina-proteosoma, por lo que se acumula
en citoplasma y se trasloca al núcleo, donde
actúa promoviendo la sobreexpresión de oncoproteínas (3,39,40); esto genera un fenotipo
hiperproliferativo que favorece la ganancia de
mutaciones en otros genes, permitiendo la progresión a adenoma temprano (36,41). Más aún,
se considera que la activación constitutiva de la
vía Wnt/β-catenina no solo es importante en la
iniciación de la carcinogénesis colorrectal, sino
que podría controlar el potencial maligno de las
células en etapas más avanzadas, pudiendo ser
blanco de desarrollo de nuevas terapias en CCR
(40).
En los casos de poliposis adenomatosa familiar,
la mutación en APC es una mutación germinal.
• El adenoma temprano progresa a adenoma intermedio por mutación de ganancia de función
en el gen KRAS, lo que conduce a la activación
constitutiva de este oncogén (36,41,42).
Las alteraciones descritas en esta vía son (figura 3):
• Mutaciones en los genes APC y CTNNB1,
importantes en la vía de señalización Wnt/β-
• En el adenoma intermedio, el patrón hiperproliferativo es muy marcado, lo que permite el desarrollo de un fenotipo de inestabilidad cromosómica
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
173
Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas
Vía supresora o inestabilidad cromosómica
APC
CTNNB1
Mucosa
Normal
DCC
SMAD2
SMAD4
K-RAS
Adenoma
temprano
CTNNB1
Adenoma
intermedio
BAX
TP53
Adenoma
tardío
IGF-IIR
Cáncer
TGF-ßIIR
Vía mutadora o inestabilidad de microsatélites
Figura 3. Vías clásicas de carcinogénesis colorrectal a partir de adenomas
Se muestra la progresión de las lesiones en correlación con las alteraciones moleculares. La alteraciones de la vía supresora están en rojo y las de
la vía mutadora están en azul.
*
Pueden existir mutaciones germinales heredadas en algún alelo de los genes MMR (primer golpe) e iniciar el proceso de carcinogénesis por un
mecanismo de pérdida de heterocigocidad (segundo golpe).
que lleva a la pérdida de copias de genes ubicados
en el brazo largo del cromosoma 18, como: DCC,
SMAD4, SMAD2 e ITF-2 (43-47). Lo anterior
contribuye a la inmortalización de las células y
favorece la progresión al adenoma tardío (36).
• Por último, el fenotipo de inmortalización celular del adenoma tardío conduce a la adquisición
de más mutaciones, incluidas las del gen TP53,
evento gatillante en el desarrollo del adenocarcinoma (36,48,49).
Estudios en modelos animales han permitido
la confirmación de varias alteraciones moleculares
descritas en humanos en los ACF de adenomas que
progresaron a adenocarcinoma, como: acúmulo importante de β-catenina en el núcleo y mutaciones
en CTNNB1 y APC (50-52). Por otro lado, la vía
mutadora o de inestabilidad de microsatélites (MSI,
por su nombre en inglés: inglés microsatellite instability) del CCR se ha asociado con el 15% de los
CCR esporádicos (38) y también, con el síndrome
de Lynch I o HNPCC (por su nombre en inglés:
hereditary non-polyposis colorectal cancer). Esta vía
es más común en colon proximal y se caracteriza
por presentar un fenotipo mutador en regiones
174
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
microsatélite, acompañado de estabilidad cromosómica; es decir, son tumores diploides.
A diferencia de la vía supresora, esta vía no se ha
relacionado con una cascada de eventos progresivos
a escala genética. A pesar de lo anterior, se acepta
que el primer paso de progresión del epitelio normal
a adenoma se da por un mecanismo de “dos golpes”,
que incluye la mutación o inactivación de los dos
alelos en un gen de la familia MMR (por nombre en
inglés: mismatch repair genes) (figura 3); en los casos
de HNPCC, la primera mutación es germinal. Esto
predispone a fallas en los sistemas de reparación del
ADN y a un fenotipo mutador que provoca MSI,
alterando genes importantes en el control del ciclo
celular, como: CTNNB1, TGF-βIIR, IGF-IIR, BAX
y PTEN (figura 3) (53-55).
Mutaciones en CTNNB1 se relacionan con un
fenotipo hiperproliferativo, mientras que mutaciones en TGF-βIIR, IGF-IIR y BAX le confieren a la
célula resistencia a la apoptosis. Se ha descrito que
las mutaciones en TGF-βIIR y BAX contribuyen a
la progresión del tumor, mas no en su inicio, pues
se han encontrado principalmente en CCR avanzado con MSI (55). Igualmente, la ganancia de una
María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
mutación o metilación en las dos copias del gen
supresor de tumor, PTEN, lleva a la inmortalización
y malignización celular, favoreciendo rápidamente
la progresión de adenoma-adenocarcinoma (56).
Estudios adicionales han evaluado la presencia
de mutaciones en TP53 y KRAS, relacionados con
la vía supresora, en CCR con MSI, y han encontrado que estas son menos frecuentes en este tipo de
tumores (57). De manera interesante, la ocurrencia
concomitante de mutaciones en APC y TGF-βIIR
es rara en CCR (58), lo que está a favor de dos vías
de carcinogénesis independientes para la progresión
adenoma-adenocarcinoma.
Respecto a la vía aserrada de carcinogénesis, estas
incluyen dos vías alternas de malignización del tejido
en colon a partir de pólipos aserrados por mutaciones en los genes KRAS o BRAF (59), cada uno con
características fenotípicas diferentes. Anteriormente,
estos pólipos se consideraban benignos; sin embargo, su potencial premaligno surge, recientemente, a
partir de varias observaciones, como: la presencia de
pólipos hiperplásicos adyacentes a adenomas y adenocarcinomas (60); la concomitancia de características
histológicas de tipo hiperplásico y adenomatoso (61),
y la alta frecuencia de estos pólipos en la población
de alto riesgo de CCR hereditario y en CCR esporádico (62,63). Actualmente, se considera que hasta
un 20% de todos los CCR se desarrollan por la vía
aserrada de carcinogénesis (59).
El 61% de los SA se desarrollan por la vía aserrada de carcinogénesis a partir de mutaciones en
el gen BRAF, y se caracterizan por un fenotipo de
hipermetilación del ADN y MSI (64).
La ganancia de una mutación en BRAF (figura
4A) conduce a la alteración de la vía de señalización
Ras/Raf/MAPK (64). Esto lleva al desarrollo de
un ACF que progresa a un pólipo hiperplásico de
variante microvesicular no displásico, precursor del
SSP/SSA (64-66). Posteriormente, los SSP/SSA
progresan a SA con evidencia de metilación en islas
CpG del ADN, lo que causa el silenciamiento de
genes, como los de la familia MMR, que favorece
el desarrollo de un fenotipo de MSI y su progresión
a CCR (14,65). De acuerdo con esto, se ha detectado ausencia de expresión del gen de reparación
hMLH1, por metilación en su promotor, en pólipos
aserrados de pacientes con CCR con MSI (62). Recientemente, un estudio también resaltó el papel de
las proteínas p53 y β-catenina en la progresión de
lesiones aserradas no displásicas a lesiones aserradas
con displasia y cáncer (19).
El 27% de los SA inician por la vía aserrada
de carcinogénesis por mutaciones en KRAS y se
caracteriza por presentar un fenotipo de inestabilidad cromosómica, sin fenotipo de hipermetilación
ni MSI. De acuerdo con esto, existen estudios en
los que se demuestra la concomitancia de lesiones
típicas de la vía aserrada, tipo SA con alto grado de
displasia, con adenocarcinomas originados por la
vía supresora (59).
La ganancia de una mutación en KRAS (figura
4B) altera la vía Ras/Raf/MAPK, al igual que la vía
aserrada por mutaciones en BRAF (64). No está
claro cuál es el precursor en esta vía, pero se han
encontrado mutaciones en KRAS en el 43% de los
pólipos aserrados ricos en células caliciformes, 24%
de los SA, 26% de adenomas convencionales y en el
37,3% de los adenocarcinomas, lo que está a favor
de la progresión maligna por esta vía (64). Por el
contrario, este tipo de mutación se ha encontrado
poco representada en la variante microvesicular
(13%) y en SSP/SSA (7%), lesiones relacionas con
mutaciones en BRAF, lo que permite concluir que
son dos vías diferentes (64). Debido a su fenotipo
de inestabilidad cromosómica, se considera que esta
vía se sobrelapa con la vía supresora y que mutaciones en KRAS no son un buen marcador de esta
vía alterna (64).
Existe un síndrome de poliposis hiperplásica,
recientemente descrito y poco diagnosticado, que se
desarrolla por la vía aserrada, del cual no se conoce
el gen implicado ni el patrón de herencia con que es
transmitido; sin embargo, se ha identificado que
la hipermetilación del gen MGMT es la alteración
molecular más frecuente (67). Otro estudio ha
puntualizado tres fenotipos asociados con este síndrome: i. el de colon derecho, en el que predominan
pólipos largos y sésiles tipo SSP/SSA, asociados con
mutaciones en BRAF; ii. el de colon izquierdo, en
el que predomina la presencia de múltiples pólipos
hiperplásicos pequeños asociados con mutaciones
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
175
Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas
Vía aserrada por mutaciones en BRAF
FCA
(MVSP)
Pólipo aserrado
microvesicular
(SSP o SSA)
Pólipo sesil
aserrado
(SA) Adenoma
aserrado displasia
de bajo grado
(SA) Adenoma
aserrado displasia
de alto grado
Cáncer
FENOTIPO DE METILACIÓN EN ISLAS CpG
INESTABILIDAD
MICROSATÉLITES
a
Vía aserrada por mutaciones en KRAS
Precursor
no conocido
(SA) Adenoma
aserrado
displasia de
bajo grado
(SA) Adenoma
aserrado con
componente de
adenoma tradicional
y displasia de
alto grado
Cáncer
INESTABILIDAD
CROMOSÓMICA
b
Figura 4. Vías alternas de carcinogénesis colorrectal a partir de pólipos hiperplásicos aserrados. (a) Vía aserrada por mutaciones en BRAF. (b) Vía
aserrada por mutaciones en KRAS
En ambas figuras se muestra la progresión de las lesiones aserradas hasta su malignización, en correlación con las alteraciones moleculares; las
lesiones sin displasia citológica están escritas en negro y las lesiones con displasia están escritas en amarillo.
en KRAS; y iii. el mixto, en el cual se encuentran
las lesiones anteriores asociadas con SA (65).
Implicaciones clínicas de las
vías de carcinogénesis colorrectal
Respecto al papel de las vías clásicas en la progresión
y pronóstico del CCR, se ha encontrado que los
tumores originados por la vía supresora son de peor
pronóstico comparados con los tumores originados
por la vía mutadora (17,20,68).
Tumores colorrectales con MSI, característicos de la vía mutadora y aserrada por mutaciones
en BRAF, son en su mayoría esporádicos, más
176
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
frecuentes en mujeres y pobremente diferenciados (69,70). En comparación con los tumores
con estabilidad de microsatélites (MSS, por su
nombre en inglés: microsatellite stable), los tumores con MSI son frecuentemente múltiples,
bien sea de aparición sincrónica o metacrónica
(11% frente a 4%; P = 0,006), y tienen menor
probabilidad de hacer metástasis a ganglios linfáticos (OR 0,33; IC 95% 0,21-0,53; P < 0,001)
y a órganos distantes (OR 0,49; IC 95% 0,27 a
0,89; P < 0,02), por lo tanto, se caracterizan por
una mejor sobrevida (69).
Aunque en estudios in vitro se ha evidenciado
que en líneas celulares de CCR con mutación en
María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
TGF- βIIR, la restauración de la expresión normal
de este gen promueve la motilidad, sobrevida celular
y progresión metastásica (71), no existe evidencia
de que mutaciones en los genes TGF- βIIR ni en
BAX puedan ser biomarcadores de pronóstico
en pacientes con CCR con MSI (72).
Respecto a la respuesta al tratamiento en tumores con CCR, los estudios son contradictorios.
Algunos han encontrado que los tumores con
MSI responden mejor al tratamiento adyuvante
con quimioterapia que los tumores MSS (73,74),
mientras que otros estudios no han encontrado estos
hallazgos (75,76).
Un aspecto muy importante en el estudio
de mecanismos oncogénicos es la identificación
de proteínas necesarias para el mantenimiento y
progresión de tumores, conocida como adicción
oncogénica, que permite el desarrollo de medicamentos dirigidos a blancos moleculares específicos. En CCR se identificó recientemente que la
β-catenina es necesaria para el mantenimiento de
tumores colorrectales con mutaciones en el gen
APC en modelos in vitro e in vivo, pudiendo ser este
un potencial blanco terapéutico (40).
Respecto a las lesiones aserradas, existen fallas en
su identificación y seguimiento, debido a su reciente
reconocimiento como precursores de malignidad, lo
cual favorece la aparición de tumores de intervalo,
entre una colonoscopia y otra. Se ha encontrado que
la localización proximal (OR 1,85; IC 95% 1,013,8) y la MSI (OR 2,7; IC 95% 1,1-6,8) son factores
asociados de manera independiente con los tumores
de intervalo, mientras que no se vio esta asociación
con mutaciones en BRAF (77); esto puede deberse
al difícil acceso endoscópico en colon proximal o por
una rápida progresión de lesiones con este fenotipo;
en cualquiera de los dos casos, se requiere mejorar
el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, lo
que implicaría la resección total de lesiones aserradas
para un mayor control de la enfermedad (78-81).
Por otro lado, existe un grupo de SA acompañado de adenocarcinoma in situ, localizado en colon
proximal y asociado con mutaciones en KRAS,
que se caracteriza por presentar metilación del gen
MGMT; este último evento está relacionado con la
persistencia de mutaciones en el ADN y la progresión y malignización de estas lesiones aserradas (59).
Todas estas diferencias ameritan ampliar el
estudio respecto a los procesos de carcinogénesis
colorrectal, para aplicar medidas de seguimiento
más estrictas a pacientes que, aun diagnosticados
en estadios tempranos, tengan una mayor susceptibilidad de recaer en la enfermedad. Igualmente
importante es la identificación de nuevos blancos
terapéuticos involucrados en estas vías, cuyo desarrollo permitirá lograr un mayor control de la
enfermedad y mejorar las tasas de curación y calidad
de vida de los afectados.
Conclusiones
El CCR es un problema de salud pública en el
país, que se caracteriza por ser heterogéneo en su
genotipo y fenotipo, lo que se ha confirmado con
los hallazgos respecto a las diferentes vías moleculares que siguen las lesiones precursoras durante
la oncogénesis. Se han podido identificar lesiones
premalignas que antes se consideraban benignas
(pólipos hiperplásicos aserrados), pero que, según
la evidencia, realmente consisten en lesiones con
perfiles moleculares característicos que favorecen
su progresión a cáncer. Igualmente, hay algunos
estudios que se han esforzado por determinar las
implicaciones clínicas de los tumores colorrectales
de acuerdo con la vía de progresión mediante la cual
se desarrolló el cáncer y su localización, resaltando
las diferencias que existen, principalmente, en el
pronóstico y respuesta al tratamiento de la enfermedad en relación con la presencia de MSI.
También, vale la pena resaltar que respecto a
los estudios de pólipos hiperplásicos aserrados y su
papel como precursores de CCR, existen algunas
dificultades en la aplicación de los criterios para la
clasificación de estos por los patólogos; esto se debe
a que no se cuenta con el entrenamiento para su
identificación; evidencia de esto es que el componente aserrado rara vez es reportado en los informes
de histopatología de lesiones colorrectales en el país.
Entonces, es importante reconocer y entender las
diferencias en los perfiles moleculares, de tal manera
que permitan la identificación de biomarcadores
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
177
Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas
de susceptibilidad, diagnóstico, pronóstico o respuesta al tratamiento de la enfermedad; permitiendo avanzar en el establecimiento de patrones
o perfiles moleculares diferenciales para cada tipo
histopatológico y su correlación con la clínica, de
manera que se creen herramientas para el control de
la enfermedad en nuestro país. De acuerdo con lo
anterior, es indispensable contar con el conocimiento necesario para la implementación de métodos a
gran escala de genotipificación (82-88), expresión
génica (39,89-92), expresión proteica (93,94) y
mecanismos epigenéticos, como la metilación del
ADN (95,96), en individuos afectados.
6.
Kosinski C, Li VS, Chan AS, et al. Gene expression
patterns of human colon tops and basal crypts and BMP
antagonists as intestinal stem cell niche factors. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2007;104;15418-23.
7.
Smith KJ, Johnson KA, Bryan TM, et al. The APC gene
product in normal and tumor cells. Proc Natl Acad Sci U
S A. 1993;90:2846-50.
8.
Sinicrope FA, Ruan SB, Cleary KR, et al. Bcl-2 and p53
oncoprotein expression during colorectal tumorigenesis.
Cancer Res. 1995;55:237-41.
9.
Roncucci L, Pedroni M, Vaccina F, et al. Aberrant crypt
foci in colorectal carcinogenesis. Cell and crypt dynamics.
Cell proliferation. 2001;33:1-18.
10. Colina F, Ibarrola C. Protocolo e información siste-
Todo lo anterior sustenta el uso de técnicas
moleculares de punta que permitan estudiar de una
manera más eficiente el CCR en nuestra población,
con el fin de identificar perfiles moleculares característicos y determinar su correlación con el fenotipo
y pronóstico de la enfermedad.
matizada para los estudios histopatológicos relacionados con el carcinoma Colorrectal. Rev Esp Patol.
2004;37:73-90.
11. Konishi F, Morson BC. Pathology of colorectal adenomas:
a colonoscopic survey. J Clin Pathol. 1982;35:830-41.
12. Higuchi T, Sugihara K, Jass JR. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum.
Agradecimientos Los autores desean agradecer
a Jovanny Zabaleta, PhD., director del laboratorio
Illumina Genomics/Core del Stanley S. Scott
Cancer Center, del Louisiana State University, en
Estados Unidos, por la revisión del manuscrito.
Histopathology. 2005;47:32-40.
13. Snover D, Ahnen D, Burt R. Serrated polyps of the colon and
rectum and serrated (‘hyperplastic’) polyposis. En: Bozman
FT, Carneiro F, Hruban RH (Eds). WHO Classification of
Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Digestive
System. 4th ed. Berlin: Springer-Verlag; 2010.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no
tener conflicto de intereses personales ni financieros, ni ningún tipo de acuerdo que pudiera interferir
con el contenido de la publicación.
14. Torlakovic EE, Gómez JD, Driman DK, et al. Sessile
serrated adenoma (SSA) vs. traditional serrated adenoma
(TSA). Am J Surg Pathol. 2008;32:21-9.
15. Iacopetta B. Mini review-Are there two sides to colorectal
cancer? Int J Cancer. 2002;101:403-8.
Referencias
16. Li FY, Lai MD. Colorectal cancer, one entity or three. J
1.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, Can-
17. Azzoni C, Bottarelli L, Campanini N, et al. Distinct
cer incidence and mortality worldwide IARC CancerBase
molecular patterns based on proximal and distal sporadic
No 10 [internet]. 2008 [citado: 16 de agosto de 2012].
colorectal cancer: arguments for different mechanisms in
Disponible en: http://globocan.iarc.fr
the tumorigenesis. Int J Colorectal Dis. 2007;22:115-26.
Zhejiang Univ Sci B. 2009;10:219-29.
2.
Piñeros M, Pardo C, Gamboa O. Atlas de mortalidad por
cáncer en Colombia. Bogotá: Imprenta Nacional; 2010.
3.
4.
van de Wetering M, Sancho E, Verweij C, et al. The beta-
178
alterations in distal and proximal colorectal cancer. Lancet.
1989;2:353-6.
catenin/TCF-4 complex imposes a crypt progenitor phe-
19. Fujita K, Yamamoto H, Matsumoto T, et al. Sessile
notype on colorectal cancer cells. Cell. 2002;111:241-50.
serrated adenoma with early neoplastic progression: a
Graham TA, Humphries A, Sanders T, et al. Use of methyla-
clinicopathologic and molecular study. Am J Surg Pathol.
tion patterns to determine expansion of stem cell clones in
5.
18. Delattre O, Olschwang S, Law DJ, et al. Multiple genetic
2011;35:295-304.
human colon tissue. Gastroenterology. 2011;140:1241-50.
20. Hawkins N, Norrie M, Cheong K, et al. CpG island
Fevr T, Robine S, Louvard D, et al. Wnt/beta-catenin is
methylation in sporadic colorectal cancers and its rela-
essential for intestinal homeostasis and maintenance of
tionship to microsatellite instability. Gastroenterology.
intestinal stem cells. Mol Cell Biol. 2007;27:7551-9.
2002;122:1376-87.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
21. Liu LU, Holt PR, Krivosheyev V, et al. Human right and left
colon differ in epithelial cell apoptosis and in expression of
34. Galiano MT. Cáncer colorrectal (CCR). Rev Colomb
Gastroenterol. 2005;20:43-53.
Bak, a pro-apoptotic Bcl-2 homologue. Gut. 1999;45:45-50.
35. Eide TJ. Prevalence and morphological features of
22. Reichmann A, Levin B, Martin P. Human large-bowel
adenomas of the large intestine in individuals with
cancer: correlation of clinical and histopathological
and without colorectal carcinoma. Histopathology.
features with banded chromosomes. Int J Cancer.
1986;10:111-8.
1982;29:625-9.
23. Søreide K, Nedrebø BS, Knapp JC, et al. Evolving molecular classification by genomic and proteomic biomarkers
in colorectal cancer: potential implications for the surgical
oncologist. Surgical Oncology. 2009;18:31-50.
24. van Puijenbroek M. Molecular pathology of colorectal
cancer predisposing síndromes. Leiden, Holanda: Leiden
University; 2008.
25. Gunter MJ, Leitzmann MF. Obesity and colorectal cancer:
epidemiology, mechanisms and candidate genes. J Nutr
Biochem. 2006;17:145-56.
26. Hauret KG, Bostick RM, Matthews CE, et al. Physical
activity and reduced risk of incident sporadic colorectal
36. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. Genetic
alterations during colorectal-tumor development. N Eng
J Med. 1988;319:525-32.
37. Liu B, Nicolaides NC, Markowitz S, et al. Mismatch repair
gene defects in sporadic colorectal cancers with microsatellite instability. Nat Genet. 1995;9:48-55.
38. Moran A, Ortega P, de Juan C, et al. Differential colorectal
carcinogenesis: Molecular basis and clinical relevance.
World J Gastrointest Oncol. 2010;2:151-8.
39. Kim IJ, Kang HC, Jang SG, et al. Oligonucleotide microarray analysis of distinct gene expression patterns
in colorectal cancer tissues harboring BRAF and K-ras
mutations. Carcinogenesis. 2006;27:392-404.
adenomas: observational support for mechanisms invol-
40. Scholer-Dahirel A, Schlabach M R, Loo A, et al.
ving energy balance and inflammation modulation. Am J
Maintenance of adenomatous polyposis coli (APC) -
Epidemiol. 2004;159:983-92.
mut a nt colorec t a l ca nce r i s de pendent on Wnt /
27. Curtin K, Wolff RK, Herrick JS, et al. Exploring multilocus associations of inflammation genes and colorectal
cancer risk using hapConstructor. BMC Med Genet.
2010;11:170.
28. Houlston RS, Cheadle J, Dobbins SE, et al. Meta-analysis
beta-catenin signaling. Proc Natl Acad Sci U S A.
2011;108:17135- 40.
41. Yuan P, Sun MH, Zhang JS, et al. APC and K-ras gene
mutation in aberrant crypt foci of human colon. World J
Gastroenterol. 2001;7:352-6.
of three genome-wide association studies identifies suscep-
42. Haigis KM, Kendall KR, Wang Y, et al. Differential
tibility loci for colorectal cancer at 1q41, 3q26.2, 12q13.13
effects of oncogenic K-Ras and N-Ras on proliferation,
and 20q13.33. Nat Genet. 2010;42:973-7.
differentiation and tumor progression in the colon. Nat
29. Houlston RS, Tomlinson IPM. Polymorphisms and colorectal tumor risk. Gastroenterology. 2001;121:282-301.
30. Kury S, Buecher B, Robiou-du-Pont S, et al. Low-penetrance alleles predisposing to sporadic colorectal cancers:
a French case-controlled genetic association study. BMC
Cancer. 2008;8:326.
31. Pomerantz MM, Ahmadiyeh N, Jia L, et al. The 8q24
cancer risk variant rs6983267 shows long-range interaction with MYC in colorectal cancer. Nat Genet.
2009;41:882-4.
32. von Holst S, Picelli S, Edler D, et al. Association studies
on 11 published colorectal cancer risk loci. Br J Cancer.
2010;103:575-80.
Genet. 2008;40:600-8.
43. Fearon ER, Cho KR, Nigro JM, et al. Identification of a
chromosome 18q gene that is altered in colorectal cancers.
Science. 1990;247:49-56.
44. Gallione C, Aylsworth AS, Beis J, et al. Overlapping
spectra of SMAD4 mutations in juvenile polyposis
(JP) and JP-HH T syndrome. A m J Med Genet A.
2010;152A:333-9.
45. Herbst A, Bommer GT, Kriegl L, et al. ITF-2 is disrupted via allelic loss of chromosome 18q21, and ITF-2B
expression is lost at the adenoma-carcinoma transition.
Gastroenterology. 2009;137:639-48.
46. Hibi K, Mizukami H, Shirahata A, et al. Aberrant
33. Webb EL, Rudd MF, Sellick GS, et al. Search for low
methylation of the netrin-1 receptor genes UNC5C and
penetrance alleles for colorectal cancer through a
DCC detected in advanced colorectal cancer. World J
scan of 1467 non-synonymous SNPs in 2575 cases and
Surg. 2009;33:1053-7.
2707 controls with validation by kin-cohort analysis
47. Langeveld D, van Hattem WA, de Leng WW, et al. SMAD4
of 14 704 first-degree relatives. Hum Mol Genet.
immunohistochemistry reflects genetic status in juvenile
2006;15:3263-71.
polyposis syndrome. Clin Cancer Res. 2010;16:4126-34.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
179
Vías de carcinogénesis colorrectal y sus implicaciones clínicas
48. Kamada R, Nomura T, Anderson CW, et al. Cancer-
61. Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed hyper-
associated p53 tetramerization domain mutants: quanti-
plastic adenomatous polyps /serrated adenomas. A
tative analysis reveals a low threshold for tumor suppressor
distinct form of colorectal neoplasia. Am J Surg Pathol.
inactivation. J Biol Chem. 2011;286:252-8.
62. Hawkins NJ, Ward RL. Sporadic colorectal cancers with
Fraumeni-like syndrome mutations in p53 are associated
microsatellite instability and their possible origin in hy-
with exonic methylation and splicing regulatory elements.
perplastic polyps and serrated adenomas. J Natl Cancer
Mol Carcinog. 2009;48:895-902.
Inst. 2001;93:1307-13.
50. Cooke T, Kirkham N, Stainthorp DH, et al. Detection
63. Jeevaratnam P, Cottier DS, Browett PJ, et al. Familial
of early neoplastic changes in experimentally induced
giant hyperplastic polyposis predisposing to colorectal
colorectal cancer using scanning electron microscopy and
cancer: a new hereditary bowel cancer syndrome. J Pathol.
cell kinetic studies. Gut. 1984;25:748-55.
1996;179:20-5.
51. Hu Y, Le Leu RK, Young GP. Detection of K-ras mutations
64. O’Brien MJ, Yang S, Mack C, et al. Comparison of
in azoxymethane-induced aberrant crypt foci in mice using
microsatellite instability, CpG island methylation phe-
LNA-mediated real-time PCR clamping and mutant-
notype, BRAF and KRAS status in serrated polyps and
specific probes. Mutat Res. 2009;677:27-32.
traditional adenomas indicates separate pathways to dis-
52. Ochiai M, Ushigome M, Fujiwara K, et al. Characterization
of dysplastic aberrant crypt foci in the rat colon induced
by 2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine.
Am J Pathol. 2003;163:1607-14.
53. Kim IJ, Kang HC, Park JH, et al. Development and appli-
tinct colorectal carcinoma end points. Am J Surg Pathol.
2006;30:1491-501.
65. Kalady MF, Jarrar A, Leach B, et al. Defining phenotypes
and cancer risk in hyperplastic polyposis syndrome. Dis
Colon Rectum. 2011;54:164-70.
cations of a beta-catenin oligonucleotide microarray: beta-
66. Lu FI, van Niekerk de W, Owen D, et al. Longitudinal
catenin mutations are dominantly found in the proximal
outcome study of sessile serrated adenomas of the colorec-
colon cancers with microsatellite instability. Clin Cancer
tum: an increased risk for subsequent right-sided colorectal
Res. 2003;9:2920-5.
carcinoma. Am J Surg Pathol. 2010;34:927-34.
54. Souza RF, Wang S, Thakar M, et al. Expression of the wild-
67. Musulén E, López-Martos R, Sanz C, et al. Clinicopatho-
type insulin-like growth factor II receptor gene suppresses
logical and morphological characteristics of colorectal
growth and causes death in colorectal carcinoma cells.
carcinoma in hyperplastic polyposis syndrome. Rev Esp
Oncogene. 1999;18:4063-8.
Patol. 2011;44:75-82.
55. Yashiro M, Hirakawa K, Boland CR. Mutations in TGFbe-
68. Sarli L, Bottarelli L, Bader G, et al. Association between
ta-RII and BAX mediate tumor progression in the later
recurrence of sporadic colorectal cancer, high level of
stages of colorectal cancer with microsatellite instability.
microsatellite instability, and loss of heterozygosity at
BMC Cancer. 2010;10:303.
chromosome 18q. Dis Colon Rectum. 2004;47:1467-82.
56. Narayan S, Roy D. Role of APC and DNA mismatch re-
69. Gryfe R, Kim H, Hsieh ET, et al. Tumor microsatellite
pair genes in the development of colorectal cancers. Mol
instability and clinical outcome in young patients with
Cancer. 2003;2:41.
colorectal cancer. N Engl J Med. 2000;342:69-77.
57. Samowitz WS, Holden JA, Curtin K, et al. Inverse relations-
70. Samowitz WS, Curtin K, Ma KN, et al. Microsatellite
hip between microsatellite instability and K-ras and p53 gene
instability in sporadic colon cancer is associated with an
alterations in colon cancer. Am J Pathol. 2001;158:1517-24.
improved prognosis at the population level. Cancer Epi-
58. Olschwang S, Hamelin R, Laurent-Puig P, et al. Alternative
demiol Biomarkers Prev. 2001;10:917-23.
genetic pathways in colorectal carcinogenesis. Proceedings
71. Liu XQ, Rajput A, Geng L, et al. Restoration of trans-
of the National Academy of Sciences of the United States
forming growth factor-beta receptor II expression
of America. 1997;94:12122.
in colon cancer cells with microsatellite instability
59. Kim KM, Lee EJ, Kim YH, et al. KRAS mutations in traditional serrated adenomas from Korea herald an aggressive
phenotype. Am J Surg Pathol. 2010;34:667-75.
180
1990;14:524-37.
49. Kouidou S, Malousi A, Maglaveras N. Li-Fraumeni and Li-
increases metastatic potential in vivo. J Biol Chem.
2011;286:16082-90.
72. Shima K, Morikawa T, Yamauchi M, et al. TGFBR2 and
60. Azimuddin K, Stasik JJ, Khubchandani IT, et al. Hy-
BAX mononucleotide tract mutations, microsatellite
perplastic polyps: “more than meets the eye”? Report
instability, and prognosis in 1072 colorectal cancers. PLoS
of sixteen cases. Dis Colon Rectum. 2000;43:1309-13.
One. 2011;6:e25062.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
María C. Sanabria, Adriana Umaña, Martha L. Serrano, Myriam Sánchez, Jorge Mesa, Gustavo A. Hernández
73. Elsaleh H, Iacopetta B. Microsatellite instability is a
predictive marker for survival benefit from adjuvant che-
susceptibility variant for colorectal cancer at 8q24.21. Nat
Genet. 2007;39:984-8.
motherapy in a population-based series of stage III colo-
86. Tomlinson IP, Webb E, Carvajal-Carmona L, et al. A
rectal carcinoma. Clin Colorectal Cancer. 2001;1:104-9.
genome-wide association study identifies colorectal cancer
74. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of
susceptibility loci on chromosomes 10p14 and 8q23.3. Nat
microsatellite instability and colorectal cancer prognosis.
J Clin Oncol. 2005;23:609-18.
Genet. 2008;40:623-30.
87. Tuupanen S, Turunen M, Lehtonen R, et al. The common
75. Benatti P, Gafa R, Barana D, et al. Microsatellite insta-
colorectal cancer predisposition SNP rs6983267 at chro-
bility and colorectal cancer prognosis. Clin Cancer Res.
mosome 8q24 confers potential to enhanced Wnt signaling.
2005;11:8332-40.
Nat Genet. 2009;41:885-90.
76. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al. Tumor micro-
88. Zanke BW, Greenwood CM, Rangrej J, et al. Genome-
satellite-instability status as a predictor of benefit from
wide association scan identifies a colorectal cancer
fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon can-
susceptibility locus on chromosome 8q24. Nat Genet.
cer. N Engl J Med. 2003;349:247-57.
2007;39:989-94.
77. Shaukat A, Arain M, Thaygarajan B, et al. Is BRAF muta-
89. Bertucci F, Salas S, Eysteries S, et al. Gene expression
tion associated with interval colorectal cancers? Dig Dis
profiling of colon cancer by DNA microarrays and
Sci. 2010;55:2352-6.
correlation with histoclinical parameters. Oncogene.
78. Aust DE, Baretton GB. Serrated polyps of the colon and
2004;23:1377-91.
rectum (hyperplastic polyps, sessile serrated adenomas,
90. Carrer A, Zacchigna S, Balani A, et al. Expression profiling
traditional serrated adenomas, and mixed polyps)-propo-
of angiogenic genes for the characterisation of colorectal
sal for diagnostic criteria. Virchows Arch. 2010;457:291-7.
carcinoma. Eur J Cancer. 2008;44:1761-9.
79. Huang CS, Farraye FA, Yang S, et al. The clinical
91. Galamb O, Sipos F, Solymosi N, et al. Diagnostic mRNA
significance of serrated polyps. Am J Gastroenterol.
expression patterns of inflamed, benign, and malignant
2010;106:229-40; quiz 41.
colorectal biopsy specimen and their correlation with
80. Lazarus R, Junttila OE, Karttunen TJ, et al. The risk of
metachronous neoplasia in patients with serrated adenoma. Am J Clin Pathol. 2005;123:349-59.
peripheral blood results. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2008;17:2835-45.
92. Glebov OK, Rodríguez LM, Soballe P, et al. Gene ex-
81. Young J, Jenkins M, Parry S, et al. Serrated pathway co-
pression patterns distinguish colonoscopically isolated
lorectal cancer in the population: genetic consideration.
human aberrant crypt foci from normal colonic mu-
Gut. 2007;56:1453-9.
cosa. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention.
82. Lascorz J, Forsti A, Chen B, et al. Genome-wide associa-
2006;15:2253-62.
tion study for colorectal cancer identifies risk polymor-
93. Han M, Liew CT, Zhang HW, et al. Novel blood-based,
phisms in German familial cases and implicates MAPK
five-gene biomarker set for the detection of colorectal
signalling pathways in disease susceptibility. Carcinogenesis. 2010;31:1612-9.
83. Pittman AM, Naranjo S, Jalava SE, et al. Allelic variation
cancer. Clin Cancer Res. 2008;14:455-60.
94. Mazzanti R, Solazzo M, Fantappie O, et al. Differential
expression proteomics of human colon cancer. Am J
at the 8q23.3 colorectal cancer risk locus functions as a
Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290:G1329-38.
cis-acting regulator of EIF3H. PLoS Genet. 2010;6 pii:
95. Ibrahim AE, Arends MJ, Silva AL, et al. Sequential
e1001126.
84. Tenesa A, Farrington SM, Prendergast JG, et al. Genomewide association scan identifies a colorectal cancer susceptibility locus on 11q23 and replicates risk loci at 8q24 and
18q21. Nat Genet. 2008;40:631-7.
85. Tomlinson I, Webb E, Carvajal-Carmona L, et al. A
DNA methylation changes are associated with DNMT3B
overexpression in colorectal neoplastic progression. Gut.
2011;60:499-508.
96. Vaughn CP, Wilson AR, Samowitz WS. Quantitative evaluation of CpG island methylation in hyperplastic polyps.
Mod Pathol. 2010;23:151-6.
genome-wide association scan of tag SNPs identifies a
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):170-181
181
Reporte de caso
Artrodesis de radio distal con autoinjerto
masivo de cresta iliaca en tumor de células
gigantes: reporte de un caso
Arthrodesis of the Distal Radio with Massive Iliac Crest Bone
Autograft in a Giant Cell Tumor: A Case Report
Luis C. Gómez1, Camilo Soto1, Andrés A. Pinzón1, Felipe Zamora2
1
2
Grupo de Ortopedia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia
Resumen
El tumor de células gigantes se presenta en cerca del 5% de todos los tumores óseos benignos en adultos; es un tumor que a pesar de su
naturaleza benigna, la mayoría de las veces tiene un comportamiento agresivo, lo cual causa severa incapacidad y limitación funcional.
Existen técnicas descritas para manejo de este tipo de tumor en el radio distal, mediante resección, aplicación de aloinjerto, curetaje
intralesional y aumentación con cemento. En este artículo reportamos el caso de una mujer con un tumor de células gigantes del radio
distal tratado mediante resección ampliada de la lesión y reconstrucción con un autoinjerto masivo de cresta iliaca. Se describe la técnica
y se reporta el resultado funcional.
Palabras clave: Autoinjerto, artrodesis, células gigantes, muñeca
Abstract
Giant cell tumors appear in approximately 5% of all benign bone tumors in adults; despite its benignity, it is usually aggressive, leading
to severe functional disability and limitations. Techniques have been described for the management of this type of tumor in the radio
distal using surgical resection, application of allograft, intralesional curettage and cement augmentation. In this article we report on
the case of a female patient with a giant cell tumor in the radio distal treated with wide resection of the lesion and reconstruction with
massive iliac crest bone autograft. The technique is described and a report is provided on the functional result.
Key words: Autografting, arthrodesis, giant cell, wrist
Correspondencia
Luis Carlos Gómez, Grupo de Ortopedia, Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1.ª No. 9-85. Bogotá, D. C., Colombia.
Teléfono: (57-1) 334 1111. Correo electrónico: [email protected].
Fecha de recepción: 10 de mayo de 2011. Fecha de aprobación: 26 de junio de 2012
182
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186
Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora
Introducción
El tumor de células gigantes es el tumor óseo benigno más frecuente en los pacientes con edades entre
los 20 y 40 años. A pesar de su naturaleza benigna,
este tumor tiene un comportamiento agresivo, que
causa incapacidad severa y limitación funcional (1).
Es rara la presentación en el esqueleto inmaduro
(menores de 10 años) y excepcional en pacientes
mayores de 50 años; su pico máximo de presentación se da en pacientes que se encuentran entre la
segunda y la cuarta décadas de la vida (2-4).
Una de las localizaciones más frecuentes (tercera después del fémur distal y la tibia proximal) del
tumor de células gigantes es la porción metaepifisaria distal del radio. La mayoría de los pacientes
con compromiso a este nivel son diagnosticados
en un estadio 3 de la clasificación de Campanacci
(2). Debido a las características anatómicas de
este hueso del antebrazo, particularmente su tamaño, que no permite un crecimiento progresivo
del tumor sin presentar ruptura de las corticales,
hace que haya compromiso extracompartimental
tempranamente, lo que ocasiona deformidad, limitación funcional y compromiso de tejidos blandos
adyacentes (1,3,5-7).
La localización del tumor de células gigantes en
el tercio distal del radio se asocia con altas tasas de
recurrencia local y lesiones metastásicas al pulmón,
y con mucha frecuencia requiere manejo intralesionales e incluso resección en bloque (5,6,8-12).
Teniendo en cuenta la edad, las características de su
presentación y su frecuente localización en el tercio
Figura 2. Lesión lítica del radio que compromete toda la zona metaepifisiaria distal, con expansión de corticales y extensión a tejidos
blandos, prácticamente se observa una desaparición del radio distal
distal del radio, se deduce la importante discapacidad que produce en pacientes que se encuentran en
la época más productiva de su vida laboral, donde,
sin duda, la adecuada estabilidad de su muñeca y
función de su mano son indispensables para un
reintegro laboral satisfactorio (6,13,14).
Para tumores activos (estadio 2) con compromiso intraóseo, el manejo intralesional y los
procedimientos de reconstrucción articular son
una opción razonable (7,8,10-13). Para el tratamiento del tumor de células gigantes en el radio
distal en estadio 3 existe una variedad de opciones
que implican, en un primer paso, una resección
ampliada del radio distal, y en un segundo, diferentes métodos reconstructivos, entre los que se
incluyen aloinjertos osteocondrales, autoinjertos
de cresta iliaca o vascularizados de peroné, con o
sin artrodesis de muñeca.
En este artículo se describe el caso de un tumor
de células gigantes manejado mediante artrodesis de
radio distal, con autoinjerto masivo de cresta iliaca.
Descripción del caso clínico
Figura 1. Masa de tejidos blandos localizada en la muñeca
Se atendió a una paciente de 46 años, ama de casa,
que consultó por una masa de lento crecimiento,
dolorosa en muñeca izquierda. Al ingreso se identificó una masa dura, no móvil, dependiente de
tejidos blandos profundos con circulación colateral
y limitación funcional por dolor en la zona de la lesión, sin déficit neurológico ni vascular asociado. La
paciente no refiere ningún antecedente traumático
ni personal importante (figura 1).
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186
183
Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso
En la radiografía inicial se identifica una lesión
lítica del radio que compromete toda la zona metaepifisiaria distal, con expansión de corticales y
extensión a tejidos blandos, que evidencian desaparición casi total del tercio distal (figura 2). Se
realizó biopsia por trucut que reporta tumor de
células gigantes clásico, clasificado como estadio 3
de Campanacci.
La paciente se manejó con resección de la masa
con márgenes amplios. El procedimiento quirúrgico inició con la disección y preservación de los
tendones extensores de la mano, luego se realizó
resección desde la primera fila del carpo hasta una
osteotomía 1 cm proximal al límite de la masa. La
resección fue de 7 cm sin daño de las estructuras
anteriores (incluyendo tendones flexores y nervio
mediano). La preparación del lecho se realizó con
ayuda de una fresa de alta velocidad sobre los huesos
del carpo (figura 3).
Previa preparación se tomó un injerto de 7 cm
de base ancha proximal de la cresta iliaca ipsilateral,
comenzando desde 1 cm proximal a la espina iliaca
anterosuperior y con angostamiento distal que se
moldea con las fresas para darle la similitud al radio
resecado (figura 4). El injerto se puso en el sitio del
radio distal asegurando un contacto adecuado con
el radio restante y con la fila del carpo a nivel distal,
y se fijó con placa LCP de 3,5 mm de 12 orificios,
verificando una adecuada tensión de los tendones
extensores (figura 5).
La paciente se inmovilizó con una férula de
yeso antibraquimetacarpiana, que se cambió a un
Figura 4. Injerto de cresta iliaca.
brazalete de muñeca luego de 15 días de la cirugía,
momento que coincide con el retiro de puntos.
La férula se mantuvo hasta la consolidación de la
fractura. Durante este tiempo se inició un plan de
fisioterapia consistente en ganar extensión y flexión
completa de los dedos.
La paciente presentó consolidación de la artrodesis en su foco proximal y distal a los tres
meses del procedimiento, y su cicatrización no
tuvo complicaciones (figura 6). A los doce meses
de seguimiento, la paciente se encontraba libre de
recidiva y se valoró su funcionalidad según la escala
de DASH (15,16). En los numerales 11, 24 y 25 de
dicha escala (cargar un objeto pesado mayor de 5
kg, dificultad para dormir por dolor en su hombro,
brazo o mano, y dolor en brazo o mano) la paciente
reportó dificultad leve, en el resto de numerales
no refiere ninguna dificultad. El puntaje final de
la valoración funcional fue de 25. Para este tiempo, se observa pronosupinación en arco de 100º
y la paciente refiere dolor en el sitio de toma del
injerto (cresta iliaca), molestia que no persistía en
la valoración 24 meses tras la intervención.
Discusión
Figura 3. Lecho de la resección, se observan los huesos del carpo y
los tendones flexores y extensores.
184
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186
El tumor de células gigantes que compromete el
radio distal produce gran limitación funcional, y en
nuestro medio, a pesar de que no existen estadísticas consolidadas, se observa que los pacientes con
este diagnóstico usualmente consultan en estados
avanzados, cuando ya existe destrucción completa
de la anatomía ósea (estadio 3). Esta situación imposibilita el uso de métodos reconstructivos que
preserven el radio distal, como el manejo intrale-
Luis C. Gómez, Camilo Soto, Andrés A. Pinzón, Felipe Zamora
sional con curetaje y, posteriormente, aplicación de
nitrógeno líquido o fenol más relleno de la cavidad
con injerto óseo (6,10).
Los procedimientos reconstructivos luego de la
resección ampliada del radio distal incluyen el autoinjerto de peroné vascularizado (libre o no), tomado del peroné proximal con el que se reemplaza el
radio distal, permitiendo preservar la articulación.
Este procedimiento tiene un resultado funcional
aceptable, pero compromete la articulación de la
rodilla del sitio de toma del injerto y produce inestabilidad y dolores crónicos en la pierna, incluyendo
disestesia (7,8,13).
Figura 6. En el seguimiento se observa consolidación de artrodesis
en su foco proximal y distal a los tres meses.
Otro procedimiento reconstructivo son los
aloinjertos masivos osteocondrales, que en esta
localización están asociados con altas tasas de infección, fractura del aloinjerto, luxación del carpo
y ruptura tendinosa. Todas estas complicaciones
requieren reintervención, sin que se garantice un
buen resultado funcional, pues en algunos casos
este es regular (11,12).
Instituto Nacional de Cancerología desde 1993.
Inicialmente se realizaron otros procedimientos,
como cúbito prorradio, que consiste en trasladar
la parte distal del cúbito al defecto óseo del radio
y artrodesarlo, sin mayor éxito, porque además de
que se podían fracturar, los pacientes rechazaban
estéticamente el procedimiento, pues la muñeca
quedaba muy delgada.
No se encontraron grandes series publicadas
sobre reconstrucción del radio distal luego de la
resección del radio por tumor de células gigantes.
Los reportes existentes reúnen números pequeños
de casos (entre 5 y 31), y mezclan diferentes tipos de
técnicas; en estos se han observado tasas de recidiva hasta del 20% y pseudoartrosis en 10%
(7,8,11-14).
Por lo anterior, y teniendo en cuenta el volumen
tumoral que alcanzan nuestros pacientes, la mejor
opción la constituye el procedimiento descrito. El
reporte agregado de los casos intervenidos se presentará en una publicación posterior.
La técnica de artrodesis de radio distal con
autoinjerto masivo de cresta iliaca se utiliza en el
1.
Referencias
Mc Donald D, Weber KL. Giant Cell Tumour. En:
Schwartz HS, ed. Orthopaedic knowledge update: musculoskeletal tumors. Rosemont, IL: American Academy
of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 133-40.
2.
Campanacci M, Giunti A, Olmi R. Giant cell tumors of
bone. A study of 209 cases with long–term follow up in
130. Ital J Orthop Traumatol. 1975;1:153-80.
3.
Mendenhall WM , R A Zlotecki , MT Scarborough,
et al. Giant cell tumours of bone. Am J Clin Oncol.
2006;29:96-9.
4.
Ca mpa nacci M, Ba ld i n i N, Bor ia n i S, et a l. G iant cell tu mou r of bone. J Bone Joint Su rg A m.
1987; 9 :10 6 -14.
5.
Figura 5. En el sitio del radio distal, asegurando un contacto adecuado con el radio restante y con la fila del carpo a nivel distal, fijación
con material de osteosíntesis.
Ben Amor H, Zouari M. Giant cell tumors of the distal end
of the radius treated by resection-arthrodesis. Act Ortop
Belga. 1998;64:41-46.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186
185
Artrodesis de radio distal con autoinjerto masivo de cresta iliaca en tumor de células gigantes: reporte de un caso
6.
Cheng CY, Shih HN. Treatment of giant cell tumor of
12. Bianchi G, Donati EL, Staals, M. Osteoarticular allograft
the distal radius. Clin Orthop Rel Res. 2001;383:221-8.
reconstruction of the distal radius after bone tumor resec-
7.
Ihara K, Doi K. Vascularized fibular graft after excision
of giant cell tumor of the distal radius. Clin Orthop Rel
8.
Res. 1999;359:189-196.
outcome following excision of tumours of the distal radius
Leung PC, Chan KT. Giant cell tumor of the dis-
and reconstruction by autologous non-vascularizes osteoar-
tal end of the radius treated by the resection and
free vascularized iliac crest graft. Clin Orthop Rel
9.
ticular fibula grafting. J Hand Surg Br. 2002;27B:171-4.
14. Szabo RM, Thorson EP, Raskind JR. Allograft replacement
Res.1986;202:232-36.
with distal radioulnar joint fusion and ulnar osteotomy for
Athanasian E. Aneurysmal bone cyst and giant cell tu-
treatment of giant cell tumors of the distal radius. J Hand
mor of bone of the hand and distal radius. Hand Clin.
2004;20:269-81.
Surg. 1990;6. 829-33.
15. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH).
10. Blackley HR, Wunder JS. Treatment of giant-cell tumors
The disabilities of the arm, shoulder and hand outcome
of long bones with curettage and bone-grafting. J Bone
measure [internet]. 2007 [citado: 13 de junio de 2007].
Joint Surg. 1999;81:811-20.
186
tion. J Hand Surg Br. 2005;30:369-73.
13. Maruthainar C, Zambakidis G, Harper D, et al. Functional
Disponible en: www.dash.iwh.on.ca/about.
11. Kocher M, Gebhardt M. Reconstruction of the distal
16. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH).
aspect of the radius with use of an osteoarticular allo-
Scoring the DASH Outcome Measure [internet]. 2007
graft after excision of a skeletal tumor. J Bone Joint Surg.
[citado: 13 de junio de 2007]. Disponible en: www.dash.
1998;80A:407-18.
iwh.on.ca/scoring.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):182-186
Comunicación breve
Sobrepeso y obesidad: frecuentes
características del estado nutricional en
una muestra de pacientes
mexicanas con cáncer de mama
localmente avanzado
Overweight and Obesity: Frequent Nutritional Characteristics in a
Sample of Mexican Patients with Locally Advanced Breast Cancer
Gabriela Gutiérrez1, Maribel Autrique2, Guillermo Ceballos1
1
2
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, México, D. F., México
Universidad Iberoamericana, México, D. F., México
Resumen
Objetivo: Describir las características del estado nutricional de pacientes diagnosticadas con cáncer de mama localmente avanzado que
se atendieron en un hospital público de la Ciudad de México. Métodos: Se realizó un estudio transversal en el que se evaluó el estado de
nutrición de pacientes con cáncer de mama mediante diversos indicadores: índice de masa corporal, porcentaje de peso teórico, índice
cintura-cadera y circunferencia abdominal. Resultados: Se evaluaron 45 pacientes. Todos los indicadores mostraron una alta prevalencia
de sobrepeso y obesidad entre la muestra estudiada. Dicho fenómeno puede relacionarse con el aumento en la incidencia del cáncer de
mama. Conclusiones: El cáncer de mama es la neoplasia que ocupa el primer lugar en aspectos de morbilidad y mortalidad en México.
De manera paralela, la población mexicana presenta también sobrepeso u obesidad con gran frecuencia. Este estudio encontró que
más de la mitad de las pacientes con cáncer de mama presenta sobrepeso u obesidad, aspecto importante, pues representa un factor
de riesgo para la neoplasia.
Palabras clave: Neoplasia de mama, estado nutricional, sobrepeso, obesidad
Abstract
Objective: To describe nutritional characteristics in patients diagnosed with locally advanced breast cancer treated at a public hospital
in Mexico City. Methods: A transversal study was performed to evaluate the nutritional state of breast cancer patients using diverse
indicators: body mass index, theoretical weight percentage, waist-hip ratio and abdominal circumference. Results: Forty-five patients
were evaluated. In all the indicators studied in the sample, high levels of overweight and obesity prevailed. This fact, in turn, may be
Correspondencia
Gabriela Gutiérrez-Salmeán, Laboratorio de Investigación Integral Cardiometabólica, Sección de Estudios de Posgrado e Investigación,
Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional, Plan de San Luis y Díaz Mirón s/n, Col. Santo Tomás Del. Miguel Hidalgo
C.P. 11340 México, D. F., México. Teléfono: (52-55) 572 96 300, ext. 62820. Correo electrónico: [email protected]
Fecha de recepción: 2 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 21 de agosto de 2012
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191
187
Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado
related to the rise in breast cancer incidence. Conclusions: Breast cancer is the highest-ranked neoplasia in morbidity and mortality in
Mexico. At the same time, the Mexican population has grown increasingly overweight and obese. This study ascertained that more than
half of breast cancer patients are overweight or obese—an important risk factor linked to this neoplasia.
Key words: Breast neoplasms, nutritional status, overweight, obesity
Introducción
El cáncer se encuentra entre las primeras causas de muerte a escala mundial (1,3). En el sexo
femenino, los tipos de cáncer más frecuentes son:
de mama, de pulmón, de estómago, colorrectal y
de cuello uterino (3). En México, la epidemiología de los tumores malignos es similar: ocupan el
tercer lugar entre las principales causas de muerte
y representan la tercera causa de muerte entre las
mujeres. Los tres principales tipos de cáncer son: el
de mama, el de cuello uterino y el de hígado (4,5).
Entre los factores de riesgo para el cáncer de
mama se encuentran las dietas hiperenergéticas que
resultan en un consecuente sobrepeso u obesidad
(6-9), pues el tejido adiposo es una fuente de síntesis de estrógeno, hormona capaz de favorecer el
desarrollo de carcinoma mamario mediante diversos
mecanismos, por ejemplo: los estrógenos promueven la proliferación celular en la mama y aumentan
la tasa de replicación celular, lo cual disminuye el
tiempo de reparación del material genético. De esta
manera, incrementa la probabilidad de que exista
una alteración en el ADN y que esta sea replicada
durante la fase de síntesis, creando una mutación
que inicie el proceso carcinogénico. Otro modelo
sugiere que el estrógeno puede actuar como un
agente genotóxico al unirse de forma covalente con
adenina o guanidina; estos aductos desestabilizan
las uniones de las bases a la cadena de ADN y resultan en sitios abásicos que favorecen las mutaciones
(10,11).
Métodos
Se llevó a cabo un estudio transversal en pacientes
de sexo femenino que fueron atendidas en la Unidad
de Tumores Mamarios del Servicio de Oncología del
Hospital General de México, durante septiembre
de 2008 a diciembre de 2009, debido a un diagnóstico de cáncer de mama localmente avanzado.
188
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191
Por tratarse de una institución pública, el nivel socioeconómico de las pacientes es medio-bajo a bajo;
esta misma situación se presenta en lo referente a
la escolaridad, incluso gran parte de los atendidos
en dichos hospitales es analfabeta.
Antes de iniciar el tratamiento antineoplásico,
las pacientes fueron evaluadas antropométricamente (peso, estatura, circunferencia de muñeca,
circunferencia de cintura, circunferencia de cadera
y circunferencia abdominal), de acuerdo con la
técnica de Lohman, con previa estandarización, de
acuerdo con el método de Habicht (12,13), reportados en la literatura médica. Las participantes se
midieron descalzas y portando una ligera bata para
paciente, con el objetivo de minimizar el error y la
variación intrasujeto. Los resultados se registraron
al 0,1 o al 0,1 cm más cercano, dependiendo del
indicador en cuestión.
De acuerdo con las mediciones anteriores se
obtuvo el peso teórico de la paciente, el cual —de
acuerdo con la Metropolitan Life Insurance Company— corresponde al peso para la edad, sexo y
complexión de una persona, que se ha vinculado
con la menor tasa de mortalidad. Para su análisis, se
calculó el porcentaje del peso teórico en relación con
el peso actual ([peso actual/peso teórico] x 100);
se ha establecido que un resultado mayor al 120%
clasifica a la paciente como “en riesgo a obesidad”
(14). Posteriormente, se calculó el IMC dividiendo
el peso actual de la paciente entre el cuadrado de
su estatura (kg/m2); de acuerdo con el resultado
obtenido, se clasificó a la paciente con base en los
puntos de corte establecidos por la Organización
Mundial de la Salud: < 18, bajo peso; 18-24,99,
normal; 25-29,99, sobrepeso, y ≥ 30, obesidad (15).
Adicionalmente, se calculó el índice cinturacadera (ICC). Este indicador se utiliza debido a que
la distribución grasa puede variar dramáticamente
dentro de un rango pequeño de IMC y, por otra
Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos
parte, la adiposidad abdominal está relacionada
con alteraciones metabólicas y hormonales, como
el cáncer de mama. El punto de corte para el ICC
para mujeres es un resultado >0,8, el cual indica
que la grasa en el organismo está acumulada en el
abdomen (16). Por último, se evaluó la circunferencia abdominal: la Secretaría de Salud de México
ha propuesto que un resultado >80 cm en el sexo
femenino debe ser considerado como obesidad
abdominal (17,18).
El análisis de los datos consistió en el cálculo de
medias aritméticas y desviaciones estándar —para
las variables cuantitativas continuas— y la determinación de frecuencias para las variables cualitativas.
Fue realizado con el programa informático Minitab
15 (2007), versión para Windows.
Resultados
En este estudio participaron 45 pacientes. Se obtuvo
una media de edad de 48,31 ± 8,54 años; el mínimo
fue de 31 y el máximo, de 67 años. De acuerdo con
la extensión de la neoplasia, todas las participantes
fueron clasificadas como localmente avanzado, es
decir, en estadio clínico III.
En el aspecto antropométrico, el primer indicador evaluado fue el porcentaje de peso teórico: la
media fue de 132,67 ± 19,15 puntos porcentuales;
el porcentaje mínimo obtenido fue de 88,24%,
mientras que el máximo fue de 187,50% (es decir,
100%
90%
1
6
6
39
38
80%
70%
60%
50%
44
40%
la paciente pesaba casi el doble de lo que debería,
respecto a su complexión y a su estatura). Para el
IMC se calculó una media de 28,42 ± 4,80 kg/m2,
el mínimo fue de 19,26 kg/m2 (correspondiente
a un estado nutricional adecuado), mientras que
el máximo fue de 43,09 kg/m2 (clasificado como
obesidad mórbida de tercer grado).
Los indicadores antropométricos se evaluaron
también de manera cualitativa (como frecuencias):
se encontró que 39 pacientes (86,67%) presentaron
sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2); 38 de las
pacientes (44,44%) presentaron una distribución de
grasa de tipo androide (ICC > 0,8), lo cual significa que la grasa se acumula en la parte central del
cuerpo, es decir, en el abdomen. Reforzando este
dato, se encontró que 44 (97,78%) de las pacientes
tuvieron una circunferencia abdominal mayor a la
recomendada para la población femenil mexicana
(80 cm), como se representa en la figura 1.
Discusión
El cáncer de mama es la neoplasia de mayor frecuencia en la población femenina de México y a
escala mundial. Entre los factores de riesgo para el
cáncer de mama se incluyen aspectos nutricionales
y del estilo de vida general, entre ellos, dietas hiperenergéticas que dan como resultado obesidad de la
paciente (11). Más aún, la pandemia de obesidad
declarada por la OMS desde 1997, al parecer, ha
influido en el aumento en la frecuencia de neoplasias
mamarias, por estar vinculada —la obesidad— a
desórdenes en el metabolismo de estrógenos, pues
estos son capaces de estimular el crecimiento y
desarrollo de tales tumores. Incluso, se ha publicado que la concentración media de estrógenos en
la mujer obesa se da entre 50-220% más altas que
sus contrapartes no obesas, y el riesgo de cáncer de
mama incrementa en aproximadamente el 18% por
cada unidad de IMC.
30%
20%
10%
0%
IMC
ICC
Normal
Cabd
Obesidad
Figura 1. Frecuencias de indicadores antropométricos
El presente estudio recolectó datos relacionados
con el estado nutricional con el fin de describir a
la muestra que padece la enfermedad; se encontró
que casi la totalidad de la muestra evaluada (86%)
presentaba un IMC > 25 kg/m2, indicativo de sobrepeso u obesidad. Este aspecto concuerda con
la literatura, la cual ha mostrado que existe una
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191
189
Sobrepeso y obesidad: frecuentes características del estado nutricional en una muestra de pacientes mexicanas con cáncer de mama localmente avanzado
correlación directa entre el incremento en el IMC
y el riesgo de cáncer de mama (19-21).
De la misma manera, se encontró que las pacientes evaluadas (97%) en este proyecto se caracterizaron por presentar una distribución de grasa androide
(definida por el ICC >0,8), que se refleja —además— en una circunferencia abdominal mayor a la
recomendada para la población mexicana. Esto es
importante, ya que las anormalidades metabólicas
y endocrinas características de la obesidad son más
pronunciadas en personas con una distribución
androide, es decir, aquellas en las cuales la grasa
tiende a acumularse en el abdomen. De hecho, se
ha establecido que la distribución androide agrava
el riesgo a desarrollar cáncer de mama, ya presente
por la obesidad, y que existe una asociación positiva entre la adiposidad abdominal —definida tanto
por ICC como por circunferencia abdominal— y
el riesgo de desarrollar carcinoma mamario (22).
trabajador público, clínico, epidemiólogo— para el
desarrollo de ambas patologías, por medio de programas orientados a planes alimentarios hipoenergéticos y aumento en la actividad física.
Referencias
1.
García M, Jemal A, Ward EM, et al. Global cancer facts &
figures 2007. Atlanta: American Cancer Society Inc.; 2007.
2.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Cáncer [internet]. 2010 [citado: 1º de febrero de 2010]. Disponible
en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/
es/index.html.
3.
American Cancer Society. Breast cancer facts & figures
2009. Atlanta: American Cancer Society, Inc.; 2009.
4.
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática
(INEGI). Estadísticas a propósito del Día Mundial Contra
el Cáncer [internet]. 2009 [citado: 1º de febrero de 2010].
Disponible en: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/ contenidos/estadisticas/2009/
cancer09.asp.
Las limitaciones metodológicas de este estudio
radican en que es una muestra relativamente pequeña y no aleatorizada. Sin embargo, estudios (23,24)
en otros países —con la misma metodología de investigación— han encontrado también que más de
la mitad de las pacientes con carcinoma mamario
presentan sobrepeso u obesidad. A nuestro parecer,
muestra resultados no descritos anteriormente en
la literatura (i. e., estado nutricional en pacientes
mexicanas) y que pueden utilizarse en la práctica
clínica diaria, como evidencia que soporte la necesidad de prevención no solo del cáncer, sino de uno
de sus más importantes factores de riesgo, como la
obesidad.
Conclusión
5.
Lara F, Arce C, Alvarado A, et al. Cáncer de mama. En:
Herrera A, Granados M. Manual de oncología: procedimientos medico quirúrgicos. 2ª ed. México: McGraw-Hill;
2003.
6.
México. Secretaría de Salud México D. F. Programa de
acción; cáncer de mama 2007-2012. México: SSA; 2007.
7.
Voorzanger-Rousselot N, Garnero P. Biochemical markers
in oncology: molecular basis and clinical uses. Cancer Treat
Rev. 2007;33:230-83.
8.
Gemignani ML. Breast cancer. En: Barakat RR, Bevers
MW, Gershenson DM, et al. Handbook of gynecologic
oncology. Londres: Martin Dunitz Ltd; 2000.
9.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Obesity and
overweight [internet]. 2003 [citado: 26de febrero de
2010]. Disponible en: http://www.who.int/dietphysicalactivity/ publications/facts/obesity/en/.
10. Pecorino L. Molecular biology of cancer. 2ª ed. Londres:
El cáncer de mama es la neoplasia que ocupa el primer lugar en aspectos de morbilidad y mortalidad en
México. De manera paralela, la población mexicana
presenta también sobrepeso u obesidad con gran
frecuencia (70% de la población adulta). Sabiendo
que estas últimas condiciones fungen como un factor de riesgo para el carcinoma mamario, no solo es
recomendable continuar esta línea de investigación
incluyendo grupos control y dando seguimiento a la
evolución de la patología, sino reforzar las acciones
preventivas —por parte del nutriólogo privado,
190
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191
Oxford University Press; 2008.
11. Jasienska G, Thune I. Research pointers: lifestyle, hormones and risk of breast cancer. BMJ 2001;322:586-7.
12. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy
T, R, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.
Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud; 2006.
13. Lohman T, Roche A, Martorell R. Anthropometric
standardization reference manual. Champlaign: Human
Kinetics; 1988.
14. Habicht JP. Standardization of quantitative epidemiological methods in the field. PAHO Bull. 1974;76:375-84.
Gabriela Gutiérrez, Maribel Autrique, Guillermo Ceballos
15. Metropolitan Life Insurance Company. Metropolitan
height and weight tables. Stat Bull 1983;64:2-9.
16. Organización Mundial de la Salud (OMS). BMI clas-
20. Resta F, Triggiani V, Sabbà C, et al. The impact of body
mass index and type 2 diabetes on breast cancer. Curr
Drug Target. 2004;4:327-33.
sification [internet]. 2006 [citado: 31 de marzo de
21. Shappira DV, Kumar NB, Lyman GH, et al. Abdo-
2010]. Disponible en: http://apps.who.int/bmi/index.
minal obesity and breast cancer. Ann Intern Med.
jsp?introPage=intro_3.html.
1990;112:182-6.
17. Organización Mundial de la Salud (OMS). Obesity:
preventing and managing the global epidemic. Ginebra:
OMS, Serie de Reportes Técnicos; 2000.
18. México. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana
NOM-043-SSA2-2005. Promoción y educación para
22. Stoll BA. Upper abdominal obesity, insulin resistance and
breast cancer risk. Int J Obes. 2002;26:747-53.
23. Connolly BS, Barnett C, Vogt KN, et al. A meta-analysis
of published literature on waist-to-hip ratio and risk of
breast cancer. Nutr Cancer. 2002;44:127-38.
la salud en materia alimentaria: criterios para brindar
24. Sanz Pupo NJ, Fernández Sarabia PA, Bareto Fiu EE. Es-
orien­tación. México, D. F.: Diario Oficial de la Federa-
tado nutricional en pacientes adultas mayores con cáncer
ción; 2006.
de mama. Rev Cubana Med. 2010;49(4).
19. Sánchez-Castillo C, Berber A, Velázquez-Monroy O, et
25. Aguilar Cordero MJ, González Jiménez E, García López
al. Anthropometric cutoff points for predicting chronic
AP, et al. Obesidad y su implicación en el cáncer de mama.
diseases in the Mexican national Health Survey 2000.
Nutr Hosp. 2011;26:899-903.
Obes Res. 2003;11:442-51.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):187-191
191
Imágenes diagnósticas
Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT
The restaging of breast cancer with PET/CT
Alejandro Martí1
1
Grupo de Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia
Resumen
El cáncer de mama constituye el tipo de malignidad más frecuente en las mujeres, con un 26% de todos los cánceres femeninos, según
publicaciones internacionales. De acuerdo con estadísticas nacionales, entre 2000 y 2006 hubo más de 10.000 fallecimientos por esta causa.
El incremento en la disponibilidad y mejoras tecnológicas en cuanto al diagnóstico por imagen soportan un proceso de etapificación
más completa en este tipo de pacientes. La tomografía por emisión de positrones (PET) ha mostrado gran impacto en la re-estadificación y detección de metástasis en pacientes con cáncer. Se presenta el caso de una paciente con carcinoma de mama y sospecha
de recaída, la cual fue confirmada mediante PET/CT con hallazgos de enfermedad metastásica ganglionar y ósea.
Palabras clave: Tomografía por emisión de positrones, neoplasias de la mama, estatificación de las neoplasias
Abstract
Breast cancer represents the most frequent malignancy in women, accounting for 26% of all female cancers, according to international
publications. During the period 2000 to 2006, more than 10,000 breast cancer deaths were recorded in Colombia. Greater availability of
advanced technology for image based diagnosis buttresses an improved staging process for patients with this disease. Positron emission
tomography (PET) has made an enormous impact on the restaging and metastasis detection in cancer patients. A case study is presented
of a breast cancer patient suspected of relapse, subsequently confirmed by PET/CT which revealed lymph node and bone metastasis.
Key words: Positron-emission tomography, breast neoplasms, neoplasm staging
Introducción
El estudio mediante tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con la aplicación de flúor desoxiglucosa (F18-FDG) ha venido experimentando un
auge cada vez mayor a escala mundial, en especial
por su alta capacidad de detección de metástasis a
distancia, lo cual cambia el pronóstico y manejo de
muchos pacientes con cáncer.
Algunos de los escenarios potenciales en oncología para los que el 18F-FDG-PET ha demostrado
utilidad son:
• Caracterización no invasiva de la probabilidad
de malignidad de lesiones o masas que no son
fácilmente susceptibles a biopsia, o para los que
tienen ya intentos de biopsia fallido.
Correspondencia
Alejandro Martí Samper, calle 106 A No. 13A-40, Casa 105, Bogotá, D. C. Teléfono: (57) 317 379 6551.
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de recepción: 19 de abril de 2012. Fecha de aceptación: 21 de agosto de 2012
192
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):192-194
Alejandro Martí
• La detección de cáncer en pacientes con un riesgo
significativamente mayor con base en marcadores tumorales elevados, los síntomas o signos
clínicos de rutina, pero en los que las pruebas
convencionales han fallado en su detección.
• Tratamiento potencialmente curativo para el
que los estudios de extensión de la enfermedad
son críticos en cuanto a la selección del tratamiento, también en la planificación de manejos
focalizados, como metastasectomías, en las que
se requiere excluir enfermedad diseminada,
planeación de radioterapia, etc.
• Evaluación de la respuesta terapéutica en enfermedades para las que la demostración de fracaso
terapéutico puede beneficiar al paciente y dictar
un cambio en el manejo.
• Evaluación en la recaída clínica o bioquímica
en la que la intervención temprana puede ser
curativa o prolongar la vida.
En general, el estudio con 18F-FDG-PET/
CT evita intentos inútiles de cura mediante la
detección de enfermedad metastásica a distancia,
permitiendo la reducción terapéutica de costos, el
mejoramiento de la calidad de vida y la asignación
más racional de las terapias, también produce
cambios en el manejo de los pacientes en un 15% 64% de los casos (1); por ejemplo, pacientes con
cáncer de mama y enfermedad metastásica ósea
Figura 2. PET/CT imagen fusionada del tórax, ventana para mediastino. Corte axial que muestra la adenopatía metastásica prevascular.
tienen un promedio de vida de 24 meses, y a cinco
años la tasa de sobrevida es de aproximadamente
un 20% (1), de suerte tal que una tecnología que
pueda encontrar este tipo de lesiones (PET/CT)
tendría valor no solo diagnóstico, sino pronóstico
cuando los demás estudios de primera línea sean
negativos o dudosos.
Presentación de imágenes
En este artículo se presenta una selección de imágenes de PET/CT tomadas a una paciente de 50 años
de edad con diagnóstico de adenocarcinoma ductal
infiltrante de mama derecha, triple negativo, de
seis años de evolución, manejado quirúrgicamente.
En la actualidad presenta elevación de marcadores
tumorales (CA 15,3). Los estudios rutinarios de extensión fueron negativos, incluyendo gammagrafía
ósea, radiografía y tomografía de tórax.
Se le realiza tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con los siguientes lineamientos
técnicos:
Figura 1. Reconstrucción cuerpo entero F18-FDG-PET/CT. Corte
coronal que evidencia ganglio hipermetabólico a nivel prevascular,
midiendo: 16 x 12 mm, con SUV: 3,7.
• Radiofármaco: F-18 FDG, actividad administrada: 12 mCi.
• Indicación clínica: re-estadificación en paciente
con cáncer de mama y marcadores tumorales
elevados.
• Datos técnicos del estudio PET/CT:
• Medio de contraste oral: agua 1.000 ml +
diatrizoato-meglumine 2,5 cc.
• Tiempo de ayuno: 6 horas. Se confirma nivel de
glucometría: 80 mg/dl.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):192-194
193
Cáncer de mama re-estadificado con PET/CT
• Tiempo de captación: 60 minutos después de la
administración intravenosa del radiofármaco.
• Cámara Siemens-Biograph.
Se siguió un protocolo de CT diseñado para
corrección de atenuación y localización anatómica
de las alteraciones metabólicas. Se proporciona el
valor estandarizado de captación (SUV) máxima
de las lesiones dominantes normalizado al peso del
paciente. Se encontraron lesiones hipermetabólicas
consistentes con patología metastásica ganglionar
prevascular y en sacro (figuras 1-4).
Discusión
El caso clínico ejemplifica una de las más poderosas
indicaciones establecidas del PET: reestadificación
tumoral por sospecha de recaída o metástasis en
pacientes con cáncer (2). El PET/CT muestra
su mayor sensibilidad y exactitud diagnóstica
respecto a las técnicas radiológicas de imagen
convencional. La paciente había sido estudiada
previamente con gammagrafía ósea, la cual no
encontró lesiones metastásicas; también había
sido objeto de estudio con tomografía de tórax,
que fue normal. El PET detectó recidiva tumoral
ganglionar (figuras 1-3) y metástasis ósea en sacro
(figuras 3 y 4), estos hallazgos reetapificaron a la
Figura 4. PET/CT imagen fusionada de la pelvis e imagen de tomografía en ventana ósea. Se evidencia lesión focal hiperglicolítica que
compromete el sacro de S3 con SUV: 3,8, en el CT se corresponde con
lesión lítica de 20 x 12 mm.
paciente, lo cual conduce a la instauración de una
nueva línea de tratamiento; en pacientes etapa IV
el manejo principal es terapia sistémica (hormonal,
quimioterapia, terapias blanco como trastuzumab,
etc.) y radioterapia, que puede ser útil en áreas
específicas (hueso, conglomerados ganglionares).
Adicionalmente, existen estudios que muestran la
utilidad del PET con FDG para dirigir correctamente los sitios de biopsia en el esqueleto, con un
valor predictivo positivo del 90% (3), así como de
tejidos blandos que muestran las áreas de mayor
actividad neoplásica, que a su vez se correlacionan
positivamente con la patología (4).
Referencias
1.
Wahl R, Beanlands R. Principles and practice of PET and
PET/CT. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008.
2.
International Atomic Energy Agency (IAEA). A Guide to
Clinical PET in Oncology: Improving Clinical Management of Cancer Patients. Vienna: IAEA; 2008.
3.
Pezeshk P, Sadow CA, Winalski CS, et al. Usefulness
of 18F-FDG PET-directed skeletal biopsy for metastatic
neoplasm. Acad Radiol. 2006;13:1011-5.
4.
Hain SF, O’doherty MJ, Bingham J, et al. Can FDG PET
be used to successfully direct preoperative biopsy of soft
tissue tumours? Nucl Med Commun. 2003;24:1139-43.
5.
Figura 3. PET/CT imagen fusionada de cuerpo entero en vista lateral.
Corte sagital evidenciando nuevamente la adenopatía hiperglicolítica prevascular (flecha roja) y metástasis ósea monostótica localizada
en el sacro (flecha azul).
194
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):192-194
República de Colombia. Instituto Nacional de Cancerología (INC). Anuario Estadístico 2008. Bogotá: INC; 2009.
6.
Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics. CA
Cancer J Clin. 2008;58:71-96.
Información para los autores
English version available at www.cancer.gov.co
(SELECT: publicaciones/Revista Colombiana de Cancerología)
La Revista Colombiana de Cancerología es una publicación oficial del Instituto Nacional de Cancerología,
de carácter trimestral cuya finalidad es la expansión
y difusión de los conocimientos de nuestra especialidad. La revista publica artículos sobre: mecanismos
moleculares de carcinogénesis y respuesta a tratamiento; epidemiología del cáncer; características
clínicas y tratamiento de enfermedades neoplásicas
y acciones de salud pública para el control del cáncer.
Se aceptarán para consideración manuscritos
que contengan material original, entendiéndose
que ni el artículo ni alguna parte de su contenido
esencial, cuadros estadísticos o gráficas, hayan sido
publicados o sometidos para publicación en otro
medio diferente de la Revista Colombiana de Cancerología. No se aceptarán informes preliminares
(resúmenes o carteles) presentados en reuniones
científicas, ni informaciones periodísticas de
reuniones programadas. Las copias de cualquier
manuscrito estarán en consideración del Comité
Editorial de la revista. Excepcionalmente podrán
aceptarse publicaciones secundarias en el mismo
idioma o en otro distinto, siempre y cuando cumplan ciertas condiciones que así lo justifiquen.
Los autores serán responsables de obtener el
permiso para usar texto, figuras o tablas de otras
publicaciones. Los agradecimientos a las personas
que presten el material deberán seguir las recomendaciones de los editores originales. De otra forma,
se citarán el autor, el número de referencia y el
editor. El material prestado deberá acompañarse
de una carta de permiso por parte del dueño de
los derechos de reproducción.
siempre y cuando cumplan con la rigurosidad
metodológica que requiere este tipo de trabajos.
• Artículos de revisión: Manuscritos resultado de
una consulta cuidadosa y crítica de la bibliografía existente sobre un tema, que proporcionan
una actualización sobre un tema específico o
sugieren pautas para nuevas investigaciones.
• Casos clínicos: Consisten en la presentación de
casos clínicos poco frecuentes en la práctica
médica diaria y que por tanto aporta conocimiento relevante para la toma de decisiones o
para el desarrollo de investigación.
• Notas técnicas: Describe en detalle una técnica
quirúrgica ó de laboratorio novedosa, modificaciones realizadas a una técnica ya establecida,
enfatizando las ventajas que tiene el procedimiento o la innovación desarrollados.
• Imágenes en oncología: Es un trabajo ilustrado
con fotografías que muestran y explican de
manera didáctica un concepto, una enfermedad
o un diagnóstico oncológico.
• Cartas al editor: Las cartas deben ser comentarios sobre el contenido de la revista o sobre
otros tópicos de interés para los lectores.
Categorías de publicación
• Artículos especiales: La revista no publica de
manera rutinaria manuscritos tipo ensayo sobre
una temática particular, aunque por consideración especial del Comité Editorial, podrán
publicarse manuscritos de este tipo. En todos
los casos los manuscritos de esta categoría se desarrollaran por solicitud del Comité Editorial.
•
Sometimiento de los manuscritos
Artículos de investigación: Manuscritos que
reportan resultados originales de estudios realizados en cualquiera de las temáticas cubiertas
por la revista. Se incluyen en esta categoría
las revisiones sistemáticas y los metaanálisis
Los manuscritos deben enviarse por correo electrónico a [email protected] y [email protected] en archivos adjuntos con
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199
195
Información para los autores
formato Word 2003-2007 tamaño carta a doble
espacio con márgenes de por lo menos 2,5 cm,
letra Arial 12; las imágenes y figuras deben ir en
formato JPEG. Las páginas de las secciones deben
ser en hojas separadas (hoja de presentación, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y
figuras cada una en hoja independiente). Numere
las páginas consecutivamente empexando por la
página del título.
Los siguientes documentos se deben descargar
del link de publicaciones de la página del Instituto
Nacional de Cancerología http://www.cancer.gov.
co/contenido/contenido.aspx?catID=437&conID=1184
Una vez diligenciados y firmados por los autores deben enviarse escaneados a los correos de la
Revista ([email protected] y revistacolombianacancerologí[email protected].
• Carta de presentación: Los autores deben
adjuntar una carta de presentación aclarando
que el contenido no ha sido publicado en otras
revistas y que es conocido y aceptado por todos
los autores (descargar el formato en la página
web).
• Formato para sometimiento de manuscritos: Se
incluyen los datos y firmas de los autores, así
como la declaración de derechos de autor. Se
debe indicar si se presenta un posible conflicto
de intereses (descargar el formato en la página
web).
• Declaración de conflicto de interés: Solo se debe
completar si se marca SI en el formato anterior.
El hecho que exista conflicto de interés no inhabilita la publicación del artículo. Los autores
deberán describir cualquier interés financiero,
directo o indirecto, que pueda haber afectado
el desarrollo o los resultados del proyecto. Si
los autores no están seguros en cuanto a lo que
podría considerarse conflicto de intereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La
información sobre posibles conflictos de interés
podrá remitirse a los revisores. La publicación
de esta información estará a discreción de los
editores (descargar el formato en la página
web).
196
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199
Proceso de revisión
Una vez recibido el manuscrito, cumpliendo con
todos los requisitos mencionados anteriormente, se
le asigna un número con el cual se mantiene registrado. Cada manuscrito es presentado al Comité
Editorial donde se decide su pertinencia y relevancia. En caso de ser aceptado inicialmente, los
artículos originales, serán sometidos al proceso de
dictaminación por pares académicos (especialistas)
bajo la modalidad de doble ciego. Agradecemos a
los autores sugerir nombres de posibles revisores,
pero nos reservamos el derecho de la selección
final. Las decisiones sobre aceptación o rechazo
definitivos se comunicarán mediante correo electrónico al autor correspondiente.
No se retornará material de los artículos rechazados por lo que los autores deben mantener
copias del mismo.
Presentación de manuscritos
Esta guía está basada en los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals”, publicados en Ann Intern Med 1997,
126(1): 36-47, (versión original actualizada en
www.icmje. org) según las normas del Comité
Internacional de Directores de Revistas Médicas
(CIDRM) en su 5ª Edición. Publicación original
del grupo de Vancouver (1978).
• Idioma: Se publicarán artículos en español o en
inglés.
• Hoja de presentación del manuscrito: En una
página independiente se presentará el título,
que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo. Incluya los autores en el orden de parición
indicando solamente un nombre y un apellido,
en ningún caso se especificará más de un nombre. Si el autor solicita en la publicación más
de un apellido esto se realizará con una sola
palabra uniendo los apellidos por un guión.
Incluya la filiación institucional de cada autor
indicando departamento e institución, información adicional no será publicada. La filiación
institucional será incluida en una nota a pie de
página en cada artículo. Identifique al autor de
Información para los autores
correspondencia para la comunicación con el
comité indicando nombre, dirección completa,
teléfono y correo electrónico. Para los artículos
de investigacion describa de manera breve y
concisa las fuentes de financiación del estudio.
• Palabras clave: Se deben incluir de 3 a 10
palabras clave que deben ser extraídas de los
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS)
para el idioma español y del Medical Subject
Headings (MeSH) para el inglés.
• Abreviaciones: Excepto para las unidades de
medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Sólo se aceptarán siglas y
abreviaciones reconocidas. La primera vez que
una abreviación aparece debe ser precedida de
las palabras que dan su significado.
Contenido
Artículos de investigación
El texto no debe exceder de las 5.000 palabras y
la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de 6.
• Resumen: Debe figurar en hoja aparte, en
español, de máximo 250 palabras. Debe ser
estructurado con cuatro elementos: objetivos,
métodos, resultados y conclusiones los cuales
describen en forma breve el problema que está
siendo examinado en el estudio, cómo fue
realizado, los resultados y qué concluyen los
autores a partir de estos resultados. La revista
se encargará de la traducción al inglés de los
resúmenes en español.
• Introducción: Establezca el propósito del artículo. Resuma la base racional para el estudio o la
observación. Cite las referencias estrictamente.
No incluya datos o conclusiones del trabajo que
está siendo reportado.
• Métodos: Describa la selección de sujetos de
experimentación u observación (pacientes o
animales de laboratorio incluyendo controles).
Identifique las características de los sujetos.
Identifique los métodos, aparatos (nombre
del fabricante y dirección en paréntesis) y
procedimientos con suficiente detalle que lleve
a otros investigadores a reproducir sus resultados. Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos;
incluya referencias y otras descripciones para
métodos que han sido publicados y no son bien
conocidos; describa métodos nuevos o que han
sido substancialmente modificados, presente
razones para usarlos y evalúe sus limitaciones.
Identifique con precisión todas las drogas y
químicos usados, incluyendo nombres genéricos, dosis y rutas de administración. Describa
los métodos estadísticos con suficiente detalle
como para que un lector con conocimiento y
acceso a los datos originales verifique los resultados que se reportan. Cuando sea posible,
cuantifique los hallazgos y preséntelos con
indicadores apropiados de errores de medición
o variabilidad (como intervalos de confianza).
Evite mencionar sólo los valores “P” cuando
está examinando prueba de hipótesis. Discuta
la elegibilidad de los sujetos de experimentación. Aporte detalles sobre la aleatorización
y el cegamiento de las observaciones. Reporte
las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas
de observaciones (deserciones en ensayos
clínicos). Las referencias para el diseño del
estudio y métodos estadísticos deben ser de
trabajos conocidos. Especifique los programas
de computador que usó.
• Resultados: Presente los resultados en secuencia
lógica en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los
cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice
o resuma sólo las observaciones importantes.
Restrinja los cuadros estadísticos y gráficas a
aquellas necesarias para explicar y sustentar
los argumentos del trabajo. Use gráficas como
alternativa de cuadros estadísticos con muchas
entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos.
• Discusión: Resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas
de éste. No repita en detalle los datos u otro
material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199
197
Información para los autores
sus hallazgos así como las limitaciones, incluya
los aportes para futuras investigaciones. Relate
las observaciones relevantes de otros estudios
similares. Relacione las conclusiones con los
objetivos del estudio, pero evite criterios no
calificados y conclusiones no completamente
respaldadas por sus datos. Establezca nuevas
hipótesis, cuando se requieran, pero menciónelas claramente como tal es.
Artículos de revisión
Casos clínicos
El texto no debe exceder de las 2.500 palabras y
la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de 6.
• R esume n: De má x i mo 150 pa labra s, no
estructurado.
• Introducción: Debe establecer el propósito y
justificación del reporte de caso.
• Descripción del caso
El texto no debe exceder de las 4.500 palabras y la
suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis.
Es conveniente que estos artículos presenten por
lo menos 25 referencias bibliográficas. Una de las
secciones del artículo deberá establecer los procedimientos involucrados en encontrar las fuentes de
información (revistas, libros, documentos y otras
fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento
a fondo de un determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos
de otros autores.
• Resúmenes: De máximo 150 palabras, no
estructurado
• Introducción: Debe establecer el propósito y
fundamento de la revisión. Es ideal incluir un
párrafo acerca de los procesos de búsqueda,
las fuentes de información y los criterios de
selección de las mismas.
• Desarrollo de tema: Debe incluir un análisis
crítico de la literatura y datos propios de los
autores. Se aconseja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan
una comprensión más rápida de su contenido.
El desarrollo del tema se puede estructurar
en capítulos de acuerdo con la temática establecida y estos a su vez pueden organizarse
mediante subtítulos, pero no se acepta más de
un nivel de subtítulos. Tal organización debe
responder a un orden lógico de acuerdo con
el tema tratado.
• Discusión: Se sugiere incluir consideraciones
que puedan resultar importantes a quienes
deben tomar decisiones sobre el tema.
198
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199
• Discusión: Es necesario explicar las consideraciones éticas y las precauciones tomadas para
proteger la confidencialidad del paciente. Es
conveniente que estos artículos presenten por
lo menos 10 referencias bibliográficas.
Nota técnica
El manuscrito no debe exceder de 2.500 palabras
describen en detalle una técnica quirúrgica o de laboratorio novedosa, modificaciones realizadas a una técnica
ya establecida, enfatizando las ventajas que tiene el
procedimiento o la innovación desarrollados. Estructuralmente se debe presentar de la siguiente forma:
• R esume n: De má x i mo 150 pa labra s, no
estructurado.
• Introducción: Debe establecer el propósito y
justificación del reporte de caso.
• Desarrollo del tema
• Conclusiones
• Bibliografía
Imágenes en oncología
Debe incluir un comentario corto que resalte la
importancia del tema ilustrado. Deben extremarse
los cuidados en la nitidez de los hallazgos reportados
y señalarlos a través de símbolos. No deben hacerse
montajes. No deben llevar leyenda incorporada; éstas
deben presentarse en hoja aparte, en forma suficientemente explicativa para no tener que recurrir al texto.
Información para los autores
Información para los autores
Estructuralmente se debe presentar de la siguiente
forma:
Referencias (para todas
las categorías de publicación)
• R e s um e n : De máximo 150 palabras, no
estructurado.
Las referencias deben ser escritas a doble espacio
y numeradas consecutivamente como hayan sido
citadas. Las referencias citadas en las leyendas de
gráficas o figuras deben ser numeradas de modo
que ellas estén en secuencia con las referencias
citadas en el texto. El estilo de las referencias
es el mismo del Index Medicus. Escriba todos
los autores cuando son seis (6) o menos; cuando
haya siete (7) o más, escriba los seis (6) primeros
y luego “et al.”. Las referencias numeradas como
comunicaciones personales, datos no publicados
y manuscritos como “en preparación” o “remitido
para publicación” no son aceptados. Si es esencial,
tal material debe ser incorporado en el lugar apropiado del texto.
• Introducción: Debe establecer el propósito y justificación de la presentación de las imágenes
• Presentación de las imágenes
• Discusión
• Bibliografía
Cartas al editor
El texto no tendrá una extensión mayor de 1.000
palabras. Las cartas deberán recibirse dentro de las
cuatro semanas de la publicación del artículo al que
se hace referencia.
Rev Colomb Cancerol 2012;16(3):195-199
199
ISSN 0123-9015. La Revista Colombiana de Cancerología es editada y publicada en Bogotá, D. C., Colombia,
por el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. El Instituto se reserva todos los derechos inclusive
los de traducción y reproducción.