manual de radiologia - Colombiana de Salud
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COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 1 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MARZO 2013 No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 2 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 INTRODUCCIÓN. El uso de la radiografía periapical antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y la patología ósea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. Las radiografías no son el método diagnóstico de la patología pulpar, sino un método auxiliar del diagnóstico o prueba complementaria y de especial interés para el diagnóstico en la patología periapical. Por tanto no se puede realizar un diagnóstico de certeza exclusivamente con las radiografías. Sin embargo éstas sí son un elemento imprescindible en la terapéutica de los conductos radiculares. Algunos clínicos, para llegar a un diagnóstico, confían exclusivamente en las radiografías, lo que representa un criterio erróneo. Tampoco se puede emitir un diagnóstico radiológico correcto sobre la base de una radiografía mal realizada. Este procedimiento erróneo puede estar en la fase de la proyección o toma de la radiografía como en la del procesado o revelado. Por tanto antes de realizar diagnósticos radiológicos, hay que ser exigente tanto con la técnica como con el revelado y desechar cualquier película en la que haya dudas sobre su elaboración. Si se realiza mal la técnica, ello conduce a un diagnóstico falso y a veces a una serie de tratamientos mal indicados; como también con un mal revelado que no permite observar las estructuras en su totalidad o claramente. Las radiografías y otras imágenes diagnósticas forman sólo una parte del proceso de diagnóstico. Desde el punto de vista de la sanidad y la seguridad de las radiaciones, éticamente no es aconsejable hacer radiografías sin seguir criterios de selección. Por estas razones, los procedimientos radiográficos deben estar precedidos por una historia clínica y una exploración clínica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz para reducir la exposición innecesaria del paciente a la radiación ionizante, consiste en evitar la repetición innecesaria de radiografías. Las radiografías previas tienen un gran valor, ya que al realizar la comparación de radiografías antiguas con imágenes nuevas nos permite evaluar los cambios a lo largo de un intervalo de tiempo específico, ésta información sobre la progresión de una característica radiológica nos permite diferenciar entre entidades patológicas, como también entre estados anormales y normales de los tejidos. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 3 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 1. HISTORIA Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catódicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen (Fig. 1) en Noviembre de 1895. Las significativas posibilidades de aplicación a la odontología fueron materializadas 14 días después del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografía dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describió el aparato de Roentgen y mostró varias radiografías. Tres meses después el Dr. Edmund Kells dio la primera clínica en este país sobre el uso de la radiografía con propósitos dentales. Tres años más tarde en 1899, Kells usaba las radiografías para medir la longitud de los dientes durante la terapéutica de conductos radiculares. Un año después, en 1900, el Dr. Weston A. Price sugirió que las radiografías se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. A Price también se le atribuye el desarrollo de la técnica de ángulo de bisección, en tanto que Kells describió lo que en la actualidad se llama técnica de paralelismo, cuya aplicación, unos 40 años más tarde, difundió el Dr. Gordon Fitzgerald Fig. 1. Wlihelm Konrad Roentgen. Tomada de www.arttoday.com No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 4 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 2. IMAGEN RADIOGRAFICA Una imagen radiográfica es una sombra, representando un objeto tridimensional bidimensionalmente. Para obtener la máxima utilidad de una radiografía, el clínico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o más imágenes bidimensionales. Existen varios parámetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolución. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografía los detalles mínimos de un objeto y la resolución de la imagen mide la visualización de objetos relativamente pequeños situados muy juntos. Para la toma de radiografías es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto (Fig.2) se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la película (Fig.2) aumenta la claridad de la imagen. Fig.2. Distancia: fuente – objeto, objeto – película. Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983 2.1 Aparatos de Rayos X Las unidades radiológicas dentales (Fig. 3) deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90kv. Cuanto menor sea el kilo voltaje, mayor será la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtración equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energía antes de ser absorbidos por el paciente. La colimación también reduce el nivel de exposición. Esto consiste en No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 5 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 la disminución del tamaño del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de más de 7 cm sobre la piel del paciente. Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y película. Los tipos de cono de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y más exposición del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiación dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto película menor, para así obtener una sombra con mayor nitidez. Existen 4 factores que pueden influir en la técnica radiológica: el kilo voltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografía o poder de penetración de los rayos; el mili amperaje o cantidad de rayos x emitidos (mA); el tiempo de exposición y la distancia al foco que será la menor posible. Fig. 3. Equipo de rayos X. CCX digital. Trophy Trex Descripción del Equipo de Rayos X en Colombiana de Salud. El dispositivo Elity 70 ®, es un equipo de rayos x periapical, se utiliza en procedimientos odontológicos y es emisor de radiaciones ionizantes. Pertenece a la familia de equipos de rayos x intraorales y gracias a su tecnología funciona a 70 kVp y 60 kVp a 8 mA. Este dispositivo consta de un transformador de voltaje, un tubo de rayos X, un panel de control digital. 2.2. Tipos de Películas Las radiografías intraorales (Fig. 4), utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-speed) (Fig. 5) y tipo E (Ekta-speed). Estas últimas permiten una reducción del 50% de la exposición a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado también es más sensible. Las radiografías peri apicales son las más utilizadas. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 6 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 4. Películas Kodak (Izq.) – AGFA (Der.) Fig. 5. Kodak Ultra - speed 2.3. Porta placas Los porta placas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la película reduciendo la distorsión y de ésta manera se consigue una imagen más exacta. Con estos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa. Gracias a la porta placas se consigue una mayor calidad diagnóstica y se puede reproducir el ángulo de las radiografías en consultas posteriores. Además facilita la colocación de las limas en el porta placas, retirando o no el arco pero no la grapa. El Rinn EndoRay (Fig. 6) permite obtener radiografías en paralelo en presencia de los instrumentos manuales empleados en endodoncia. Consta de dos parte: el cuerpo (o porta placas) y el mango. Se coloca la porta placas sobre el diente y se le pide al paciente que lo muerda ligeramente. Posteriormente se fija el mango al cuerpo para que el odontólogo pueda centrar la placa sobre el haz. Los modelos más recientes incluyen un anillo de centrado. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 7 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 6. Porta placas tipo Rinn EndoRay 2.4. Equipo de Revelado En la radiología endodóntica siempre se ha buscado un método rápido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rápidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografía de calidad. El revelado puede ser manual o automático (Fig. 7, Fig. 8). En Colombiana de Salud, se siguiente manera: realiza el revelado de manera manual de la Descripción de la Técnica Revelado. No de Revisión 00 01 02 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 8 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 7. Revelador automático. GENDEX Fig. 8. Caja de revelado manual REVELADO Antes de procesar las películas en el cuarto obscuro, se deben de identificar las placas de alguna manera para evitar confusiones. Después de hecho lo anterior, hay que estar seguro de que todas las luces estén apagadas excepto la luz de seguridad. En el cuarto oscuro se procesan las radiografías, esto es, se revelan, se fijan y se lavan. Debido a que las películas radiográficas son sensibles a la luz, toda luz, excepto la emitida por la luz de seguridad, debe ser eliminada totalmente del cuarto, por eso el término “cuarto oscuro”. El tanque de procesado se divide en tres compartimentos separados, uno es para el revelador, otro para el lavado, y el tercero para el fijador. El compartimento para el lavado por lo general se encuentra en medio de los tres. La solución reveladora por lo general está a la izquierda y la solución fijadora a la derecha. Las instrucciones para preparar el revelador y el fijador se encuentra en las instrucciones del fabricante que están impresas en los frascos (generalmente se diluyen en agua al 50%). La frecuencia con la cual se cambian las soluciones varía con el número de películas radiográficas que se revelan diariamente. El procedimiento seguido en la mayoría de los consultorios dentales es el método de revelado tiempo – temperatura. Esto significa que una vez que se ha establecido la temperatura de las soluciones, se necesita un lapso de tiempo específico para que las No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 9 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 películas radiográficas sean reveladas y fijadas. En general, si las soluciones están más tibias, disminuirá el tiempo; si están más frías que lo óptimo, aumentará el tiempo. PROCEDIMIENTO DE PROCESADO La película radiográfica expuesta lleva con ella una imagen latente de las estructuras radiografiadas. La exposición de la película a los Rayos X o a la luz causa cambios químicos en la emulsión, la cual se vuelve evidente cuando se sumerge la película en la solución reveladora. En el revelador se remueve la porción de bromuro de los cristales de plata hialina que fueron expuestos y queda solo plata metálica en la emulsión. Esta plata es negra y le da a la película revelada sus áreas negras o grises. Los tonos grises son evidentes en las áreas donde los cristales han sido expuestos parcial o incompletamente. Aquí no toda la plata hialina se ha reducido a plata metálica durante el revelado. Si existen áreas de la película que no hayan recibido radiación, los cristales de bromuro de plata se conservan durante el revelado. Estas áreas aparecen blancas o claras en la película completamente procesada. Cuando se observa una película radiográfica expuesta de los tejidos bucales se pueden ver con facilidad que los tejidos densos, como el esmalte de los dientes, el hueso, y las restauraciones metálicas, son las áreas blancas. A estas estructuras claras se les llama radiopacas porque son de una densidad capaz de absorber la mayoría de los Rayos X y no les permiten alcanzar la película radiográfica. Esto está en contraste con las áreas oscuras de la película. Aquí los Rayos X penetran los tejidos con poca o ninguna resistencia, y el bromuro de plata cambia completamente a plata metálica negra durante el revelado. Estas áreas oscuras son conocidas como estructuras radio-lúcidas. Por supuesto existe graduación del blanco al negro en estas radiografías, cada una dependiendo del grado de exposición de la película a los Rayos X. La cantidad de Rayos X usados para exponer la película radiográfica determina la opacidad del proceso radiográfico. Este grado de obscuridad es conocido como Densidad de la Radiografía, la cual se manifiesta cuando se mantiene la película a la luz. Una película sobre-expuesta aparecerá demasiado obscura (gran densidad), mientras que la película poco expuesta (falta de densidad), aparecerá muy clara. Por otro lado, el contraste de imagen es la diferencia en densidades de las sombras adyacentes registradas en la película. Entre mayor sea la diferencia en densidades entre dos estructuras adyacentes, es más alto el contraste de imagen. El contraste de escala corta significa que existe una predominancia de imágenes negras y blancas con pocos matices de grises entremezclados. El contraste de escala larga revela diferentes matices de gris con muy pocas sombras negras o blancas (no existe un tipo de contraste superior, varía de acuerdo con la preferencia del estomatólogo, pero la gran mayoría prefiere el contraste de escala corta pues es mejor para el diagnóstico de la caries interproximal). No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 10 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Después se introducen en la solución reveladora, la cual contiene: 1) Elon e Hidroquinona (agentes reveladores). 2) Sulfito de Sodio (previene la oxidación del revelador en presencia del aire). 3) Carbonato de Sodio (activa los agentes reveladores y mantiene la alcalinidad del revelador) 4) Bromuro de Potasio (inhibe al revelador de actuar sobre las sales de plata no expuestas). En este momento se ha removido la porción hialina de los cristales de plata hialinos que han sido expuestos, y quedado solo la plata metálica negra en la emulsión. Sin embargo, si se deja la película en la solución reveladora más allá del lapso de tiempo especificado, incluso aquellos cristales que no recibieron activación de la Radiación X perderán su porción de bromuro. Esto le dará a la película una apariencia total de estar demasiado obscura. LAVADO Después de que la película ha estado en el revelador, por el periodo de tiempo correcto, se enjuaga enteramente en el lavado mediante varias inmersiones rápidas del gancho. Se debe remover tanto como sea posible el revelador de la película mientras esta en el lavado. Esto retardará la contaminación de la solución fijadora por el revelador. FIJADOR Ahora se coloca la película en la solución fijadora, la cual contiene: 1) Tiosulfato de Sodio o Amoniaco (disuelven y remueven la plata hialina sin revelar a partir de la emulsión de la película, lo cual la aclara de tal manera que se hacen más perceptibles las imágenes negras). 2) Sulfito de Sodio (actúa como protector al prevenir la descomposición de los químicos). 3) Ácido Acético (ayuda a los agentes fijadores a funcionar apropiadamente, además neutraliza al revelador que pudiese quedar adherido a la emulsión). 4) Alumbre de Potasio (endurece la emulsión y la hace durable para el manejo de la película). Antes de colocar la película en la solución fijadora, la película aún contiene cristales de plata hialina sin cambiar (no expuestos). Estos cristales sin alterar se remueven mediante la solución fijadora, con lo que se completa el proceso de revelado. Si se retira prematuramente la película del fijador, se podrán ver áreas negras y café amarillento que contienen los cristales no expuestos de bromuro de plata. El tiempo de aclarado es el lapso de tiempo necesario para remover completamente estos cristales y dejar un área clara en la película. Esta se debe dejar siempre en el fijador por el doble de lapso de tiempo necesario para el aclarado. El tiempo adicional es necesario para dejar que se endurezca la emulsión, lo que permitirá el manejo cuidadoso de la película sin dañarla. El periodo de tiempo usual en la solución fijadora es de 10 minutos. Lavado No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 11 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Después de apartarla del fijador, se coloca la película otra vez en el lavado para remover todos los agentes usados al procesarla. Este lavado debe ser de preferencia con agua corriente. Después del lavado se cuelgan las radiografías para que se sequen o se colocan en un secador. Ya completamente secas están listas para montarse. PRECAUCIONES A TOMAR DURANTE EL PROCEDIMIENTO Debe haber estricta limpieza de manos, estantes, ganchos y tanques. Además: Evitar marcar la película con las uñas o huellas digitales. No procesar en presencia de luz. Debe haber solo iluminación de seguridad. (Bombillo de color rojo) Las soluciones deben ser frescas y con temperatura adecuada. La película no se toca durante el procesamiento y secado. En todas las etapas debe darse el tiempo correcto. 3. TÉCNICAS PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES Las técnicas utilizadas son las de paralelismo también conocido como técnica de ángulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulación isométrica o de cono corto. En la técnica de paralelismo (Fig. 9), la colocación de la película será paralela al eje del diente en ángulo recto a los rayos, así no se acorta o se larga la imagen. Con ésta técnica se pueden obtener imágenes reproducibles sin distorsiones, y empleando anillos localizadores (Fig. 10) se puede evitar la difusión de los rayos. La técnica de la bisectriz es cuando el haz de rayos es perpendicular a la bisectriz formada por el eje del diente y la película ( Fig. 11), en ésta técnica no se requiere de equipo adicional, es la más antigua, es rápida y fácil de realizar con la tela de caucho en posición y es relativamente cómoda para todos los pacientes, sin embargo tiende a producir imágenes distorsionadas y parciales, especialmente si se modifican los ángulos o si se coloca incorrectamente el cono en relación con la placa, además es difícil reproducir una proyección radiológica para su revisión y su seguimiento. En estudios comparativos entre diferentes técnicas (paralelismo y bisectriz), no se ha demostrado que una técnica sea mejor que otra en diagnóstico de la patología periapical para evaluar el tamaño de lesiones periapicales. En esto difieren otros autores que afirman que la técnica del paralelismo con cono largo es mejor que la de bisectriz con cono corto. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 12 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 9. Técnica de paralelismo Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983 Fig. 10. Técnica de paralelismo empleando la porta placas con Rinn EndoRay Fig. 11. Técnica de la bisectriz Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983 3.1 Angulación del Haz de rayos X Los cambios en las angulaciones del haz de rayos X en relación al diente y la película pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento, al producir imágenes que proporcionan una información adicional las cuales no son visibles en radiografías tomadas sin angulación. Los cambios en la angulación, pueden ser utilizados para No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 13 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 determinar el número, curvatura de conductos y raíces, para distinguir una patología de origen endodóntico o no endodóntico y desplazar estructuras anatómicas entre otras. 3.2 Angulación horizontal Walton introdujo un refinamiento importante en la radiografía dental, diseño una técnica mediante la cual puede observarse con facilidad la tercera dimensión. Esta técnica consiste en variar la angulación del rayo desde un plano horizontal en sentido Mesial o Distal (Fig. 12, Fig. 13). Las indicaciones son separar conductos superpuestos y/o supernumerarios e identificarlos, como también desplazar en sentido Vestíbulo-Lingual o ver el área Vestibular, Lingual o Palatina. La regla de Clark , establece que el objeto más distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en dirección a él, y así se puede observar esa tercera dimensión cuando hay un conducto superpuesto a otro; realizando una proyección angulada desde Mesial o Distal. Así pues el objeto que se mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrónimo y nos orienta con una sola película. Si se conoce la angulación o dirección, se podrá distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra angulada. Fig. 12. Proyección angulada mesial No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 14 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 13. Proyección angulada distal 3.3. Angulación Vertical Es la angulación sobre un plano vertical, si se coloca el cabezal del tubo para dirigir el haz hacia abajo sobre la horizontal (tomando la horizontal como ángulo neutro), se describe como angulación vertical positiva (Fig. 14); y si se dirige el haz hacia arriba se conoce como angulación vertical negativa (Fig. 15) (4). Por lo general es preferible alinear el cono de manera que el haz de rayos X incida en la película en ángulo recto. Aumentando el ángulo en sentido vertical del haz central se puede corregir la elongación de una imagen y, al revés, se logra acortar reduciendo dicho ángulo. En una angulación positiva, las raíces Vestibulares se alejan del cono o se acortan y las Linguales o Palatinas se acercan al rayo o se suben. Se puede con ésta técnica desplazar las estructuras anatómicas como el Seno Maxilar. En angulación negativa ocurre lo contrario la zona Vestibular se aleja del rayo o se sube y la Palatina o Lingual se acerca del cono o se acorta. La angulación negativa es utilizada en la toma de radiografías del maxilar inferior, y la positiva en el maxilar superior. El cambio de angulación, en dichas zonas depende de las necesidades del clínico para lograr un diagnóstico correcto (Fig. 14 y 15). No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 15 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 14. Angulación positiva Fig.15. Angulación negativa en molares superiores en molares inferiores 3.4 Proyección directa. Es la imagen más real, no presenta ningún tipo de angulación sea Mesial o Distal (Fig. 16). Nos informa de la longitud aproximada de los conductos, entrada a estos, anchura meso-distal de cámara pulpar, curvaturas radiculares hacia mesial o distal, posición del foramen apical, radiolucidencias apicales, radiolucidencias laterales y lesiones periodontales. Fig16. Proyección directa 4. INTERPRETACION DE LAS RADIOGRAFIAS Para interpretar adecuadamente las radiografías se debe tener una secuencia. En primer lugar, es adecuado observar la corona para posteriormente ir descendiendo hacia las raíces, fijarse en los conductos y en el hueso. En la corona se puede observar el grado de destrucción por caries, tamaño de restauraciones, protecciones pulpares, pulpotomías y anomalías. La imagen de un conducto radicular se puede interrumpir si se bifurca o trifurca. Habrá que tener en cuenta también el número y forma de las raíces y conductos supernumerarios. Al realizar la toma de radiografías periapicales, el odontólogo debe registrar en el formato para Toma de radiografías periapicales CDS PDM 2.2.3. F2, la interpretación de la radiografía tomada al paciente. En el ítem de interpretación se deberá designar: Presencia de caries No de Revisión Fecha 00 Mayo 2009 01 Febrero 2012 02 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 16 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Lesiones apicales Bifurcaciones de raíces Posición angulada, dientes incluidos Alteraciones de la Erupción. Pérdidas óseas Bolsas periodontales Alteraciones del ligamento peridodontal. Supernumerarios Alteraciones de la dentina, raíz. 4.1. Errores en la interpretación de las radiografías. La interpretación radiográfica puede conducir a errores de manera que no se puede formular un diagnóstico definitivo sin las pruebas térmicas y o eléctricas cuando se observa una zona radiolúcida o radiopaca apical. Esta zona puede estar circunscrita al ápice o difusa, por tanto se tendrá que hacer el diagnóstico diferencial con zonas anatómicas o lesiones de origen no endodontico que pueden inducir a confusión. Las más frecuentes son el foramen mentonero y el conducto nasopalatino, así como también los senos maxilares. La variación de la angulación del foco ayudará a diferenciar la lesión de la zona anatómica (Fig. 21a, 21b). Esta siempre se mueve al variar la proyección. Conjuntamente con las pruebas térmicas, el diagnóstico será de certeza, si la vitalidad es positiva y la zona radiolúcida periapical es una estructura anatómica que se desplaza. Fig. 21a. Borde inferior de la apófisis cigomática (flechas) está situado sobre la raíz palatina del primer molar. La raíz palatina está situada detrás de la raíz disto vestibular. El haz está orientado más desde la parte posterior. Tomada de Radiología Oral. Goaz P. Tercera edición. Edit mosby, 1995 No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 17 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 Fig. 21b. El borde inferior de la apófisis está situado posterior a la raíz palatina. La raíz palatina está situada entre las dos raíces vestibulares. Radiografía ortorradial. Tomada de Radiología Oral. Goaz P. Tercera edición. Edit mosby, 1995 4.2. Limitaciones de la radiografía. La radiografía tiene sus limitaciones en el tratamiento endodóntico. Sólo ofrece datos sugestivos, por lo que no debe considerarse como única prueba final para juzgar cualquier problema clínico. Es necesario correlacionar los hallazgos con otros datos, subjetivos y objetivos. La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones y falta la tercera dimensión vestíbulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical 5. APLICACIONES DE LA RADIOLOGÍA. La radiología es una ayuda irrenunciable en odontología para el plan de tratamiento y un apoyo durante el tratamiento y el control de su resultado. Los rayos X se utilizan en: 1. Ayudar en el diagnóstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes y tejidos periapicales 2. Valorar la ubicación, forma tamaño dirección de las raíces y conductos radiculares. 3. Calcular la longitud de trabajo antes de la instrumentación de la zona apical del conducto (o confirmarla si se utilizan detectores electrónicos del ápice. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 18 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 4. Localizar conductos difíciles o revelar la presencia de conductos no sospechados al examinar la ubicación de un instrumento en un conducto. 5. Ayudar a localizar la pulpa que se ha calcificado coronal o radicularmente. 6. Establecer la posición relativa de las estructuras en posición vestíbulo lingual y mesodistal. 7. Confirmar la posición y adaptación del cono principal de obturación (condensación lateral). 8. Ayudar a valorar la obturación final del conducto radicular. 9. Facilitar la localización de cuerpos extraños metálicos ( lima fracturada, fragmento de amalgama, postes intrarradiculares) 10. Localizar una raíz en cirugía radicular. 11. Examinar la eliminación de fragmentos de diente o exceso de material de obturación antes de suturar en cirugía 12. Valorar el éxito o fracaso a largo plazo del tratamiento endodóntico. 6. PROTOCOLO DE CALIDAD DE LA IMAGEN RADIOLOGICA Áreas claras sin exponer: Cuando el haz de rayos x no abarco toda la película (fuera de foco). Película expuesta por el lado no sensible (respaldo). Doble exposición que da como resultado doble imagen. Películas curvas o dobladas que hacen que se forme imágenes distorsionadas. Áreas claras no reveladas debido a una inmersión incompleta de la película en el revelador. Áreas claras cuando dos películas quedan pegadas dentro del revelador o contra una pared del tanque. Películas rayadas. Paquetes humedecidos por saliva pueden dar lugar a manchas. Imágenes deformadas, largas o cortas debido a defectos en el proceso de revelado. Huellas dactilares. Imágenes borrosas debido al movimiento del objeto, película o cabezote durante la exposición. Imágenes oscuras o claras debido a defectos en el proceso de revelado. 7. CONSERVACION DE PELICULAS Y EQUIPO Las películas radiográficas deben almacenarse en un sitio donde podamos garantizar una segura protección de los siguientes factores, de lo contrario, las arruinaría. Estos factores son: a. Calor excesivo. b. Humedad. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 19 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 c. Radiación dispersa. d. Emanaciones químicas de los líquidos que se utilizan para el revelado. Los líquidos utilizados deben almacenarse en los recipientes que los protejan de la luz visible, de lo contrario se oxidan y pierden todas sus propiedades. Los líquidos que se están utilizando deben mantenerse en sus respectivos tanques perfectamente tapados, para protegerlos de la luz y evitar que se evaporen. En cuanto a los cuidados que debemos tener con el equipo de rayos x son básicamente los siguientes: a. Enchufarlo únicamente en el momento en el cual se vayan a tomar radiografías. b. Protegerlo de los golpes y mantener siempre el cabezote en el cilindro o cono orientados hacia arriba. 8. PROTOCOLO DE SEGURIDAD RADIOLOGICA. Elementos de Protección Personal: Son considerados dentro del blindaje. Deben ser usados cada vez que se exponga a un campo de radiaciones, tanto por el personal expuesto como por los acompañantes y hasta por los mismos pacientes si es necesario. Existen distintas alternativas o medios que van desde el uso de ropa exclusiva de trabajo, guantes plomados, lentes de seguridad, protección respiratoria, etc., hasta el uso de los delantales plomados y collarines que son los más conocidos y utilizados dentro de la radiología medica y dental. Estos últimos pueden tener diferentes espesores según el campo de radiación al que se expone; en el caso particular de la radiología clínica dental convencional el espesor es de 0,25 mm de Plomo. Hay que tener muy en cuenta que en muchas ocasiones el solo uso del delantal plomado no significa la no exposición a las radiaciones, por lo que hay que presente el cumplimiento de las otras medidas de protección operacional. Estos elementos de protección personal deben cuidarse y protegerse de manera adecuada para mantener su efectividad y prolongar su vida útil. Protección frente a las Radiaciones Aunque las dosis recibidas en los exámenes odontológicos son relativamente bajas, en torno al 35% de los exámenes radiográficos realizados en corresponden No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE RADIOLOGÍA ODONTOLÓGICA MANUAL DE CALIDAD Página 20 de 10 CDS IDM 2.2.3 -01 Revisión 02 Marzo 2013 a la radiología dental, por lo que está requiere una atención especial en lo que respecta a la radio protección. Principios Básicos de Radioprotección: • Justificar la exposición. Los exámenes radiográficos deberían realizarse solo en casos justificados, es decir, existir una indicación clínica válida para todas las exposiciones realizadas por personal cualificado, en lo que respecta a la consulta, el odontólogo. • Reducir al máximo el tiempo de exposición. • Alejarse lo más posible del foco de emisión. Para ello el interruptor de accionamiento debe situarse fuera de la habitación para que el odontólogo permanezca en un área segura durante la exposición • Utilizar pantallas y blindajes de plomo de la sala, puesto que estos atenúan los rayos X. • Señalización de las áreas productoras de Rayos X. • Control dosimétrico del personal. Colombiana de Salud, S.A; realiza control de la exposición a la radiación ionizante a través de control de dosimetría. El proveedor contratado es PRS DOSIMETRIA, quien mensualmente enviará el resultado del control de exposición realizado por cada profesional en odontología. BIBLIOGRAFIA 1. Fava L. Periapical Radiographic techniques during endodomtic diagnosis and treatment. Int Endod J. 1997;30:250-261 2. Cohen. Vías de la pulpa. 7 edición .Harcourt.1999 3. Canalda C. Endodoncia Técnica clínica y bases científicas. Edit Masson. España. 2001. 4. Goaz P. Radiología oral. Tercera edición. Edit mosby, 1995. 5. Ingle B. Endodoncia. 4ta edición, Mc-Graw-Hill; 1996. 6. Stock C. Atlas en color y texto de endodoncia. 2da edición, Harcourt; 1996. 7. Forsberg J. Periapical raduiolucencies as evaluated by bisecting angle and paralleling radiographic techniques. Int Endod J. 1997;30:115-123 8. Forsberg J. 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Recuerde que es más el beneficio que el riesgo expuesto. Debe informar al profesional si usted está en estado de gestación. La dosis de radiación es controlada y se registra en el formato descrito para tal fin Se lleva control del seguimiento al riesgo expuesto. No de Revisión 00 01 02 Fecha Mayo 2009 Febrero 2012 Marzo 2013 Elaboró Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Coordinación Odontológica Aprobó Dirección Prestación Dirección Prestación Dirección Prestación
