Conteo 2016 en la Ciudad de Austin y Condado de Travis

Team #: ___ Survey: 1
Conteo 2016 en la Ciudad de Austin y Condado de Travis
Formulario de Censo para Individuos o Unidad Familiar – Rev. 11/23/15
_________________________________________________________________
Lugar de la entrevista: [Sea específico]
Nombre del Entrevistador: __________________________ Líder del Equipo:_____________________ Fecha: ______
[PRESÉNTESE]
1.
[LEA]

Buenas noches /días, mi nombre es [DIGA SU NOMBRE].

Soy un voluntario contando el número de personas sin hogar en
Austin y el Condado de Travis el día de hoy.

Estamos haciendo algunas preguntas acerca de la situación
habitacional de cada persona. Sus respuestas son confidenciales.

Hora:____ AM/PM
Las siguientes preguntas pueden parecer obvias, pero que no
queremos asumir; queremos saber cómo se auto- identifica.
6.
PERSON #
Masculino
Femenino
Transgénero
No sabe o no respondió
¿Puedo hacerle algunas preguntas? Puede omitir cualquier pregunta
o detener la encuesta en cualquier momento.
¿Dónde durmió anoche (Viernes)?
[NO LEA LAS CATEGORÍAS, SELECCIONE SÓLO UNA OPCIÓN]
7.
S En la calle o acera
En un edificio abandonado
Vehículo (coche, caravana,
camión)
Estación de autobús o tren
Debajo de un puente
En el bosque / campamento
En un parque
Otro lugar (Especifique)
_____________________
Refugio
Casa o apartamento
Vivienda Probicional
Cárcel , hospital o
centro de tratamiento
8.
B) ¿Cuál es su relación con las personas mencionadas?
MARQUE DEL 1 – 5:
Hijo
Esposo/a o Pareja Otro familiar
Persona sin parentesco familiar
No sabe o no respondió
Persona
#
4A) Iniciales
de su nombre
y apellido
4B) ¿Cuál es su relación con
las personas mencionadas?
1
Usted
2
①
①
①
①
3
4
5
5
1
2
3
4
5
¿Cuál es su raza? Puede seleccionar una o más razas.
PERSON # 1
Nativo Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico
Blanco
Otra raza/No sabe/No respondió
9.
4. A) ¿Cuáles son sus iniciales y la de las otras personas en su familia?
4
No sabe o no respondió
acerca de donde durmió anoche?
familiar durmieron en el mismo lugar que usted anoche?
3
No
2. ¿Algún otro voluntario le ha hecho las mismas preguntas
Adultos (Mayores de 18 años):___Niños (De 17 años o menores): ____
2
Sí
Motel/Hotel
3. Incluyéndose a usted, ¿cuántos adultos y niños en su unidad
1
¿Es hispano(a) o latino(a)?
PERSON #
** SI CUALQUIERA DE LAS OPCIONES 9-13 SON SELECCIONADAS, PARE LA ENCUESTA **
Sí
No
No sabe / no respondió
[**SI RESPONDE SÍ, PARE LA ENCUESTA**]
¿Es de sexo masculino, femenino o transgénero?
2
3
4
5
¿Alguna vez ha prestado servicio como militar activo en las
Fuerzas Armadas Estadounidenses? De ser así, en cual rama?
PERSON # 1
Militar activo,
2
3
4
5
EJÉRCITO, NAVAL, FUERZA AÉREA,
INFANTERÍA MARINA
Guardia Costera/Reservista
ACTIVADO O DESPLEGADO
Guardia Costera/Reservista
NUNCA ACTIVADO
Nunca prestó servicio
No sabe/No respondió
[LEA] Para entender su situación habitacional, me gustaría hacerle
②
②
②
②
③
③
③
③
④
④
④
④
⑤
⑤
⑤
⑤
5. ¿Qué edad tiene?
PERSONA #
1
2
3
4
5
EDAD _____ _____ _____ _____ ____
No sabe o no respondió
varias preguntas sobre su experiencia en la indigencia.
10. ¿En que ciudad o área perdió su hogar por primera vez?
PERSON # 1 2 3 4
5
Austin
En el region Central de Texas
En otra parte de Texas
En otro estado fuera de Texas
País extranjero
No sabe/No respondió
[**SOLO
HAGA LAS PREGUNTAS 13 Y 14, SI LA PERSONA HA ESTADO EN
\
ESTADO DE INDIGENCIA MÁS DE UNA VEZ**] [SI ES LA PRIMERA VEZ QUE ESTÁ
EN ESTADO DE INDIGENCIA, ESCOJA NO APLICA]
11. ¿Es esta la primera vez que está en estado de indigencia?
[SI LA RESPUESTA ES SÍ, RESPONDA LA PREGUNTA 12 Y
OMITA LAS PREGUNTAS 13 Y 14]
PERSON # 1
2
3
4
5
Sí
No
No sabe / no respondió
12.
13.
Incluyendo esta vez, ¿cuantas veces distintas ha
dormido en la calle o en refugios desde Enero de 2013?
[NO LEA LAS CATEGORIAS]
PERSONA #
Menos de 4 veces
4 veces o más
No sabe/No respondió
No aplica (N/A)
¿Cuándo fue la última vez que tuvo una vivienda regular o
un lugar donde dormir que no fuese la calle o un refugio?
Persona
Mes /
Año
1:
______ / ______
2:
______ / ______
3:
______ / ______
4:
______ / ______
5:
______ / ______
No sabe/No respondió
No sabe/No respondió
No sabe/No respondió
No sabe/No respondió
No sabe/No respondió
14.
1
2
3
4
5
En total, por cuanto tiempo se quedo en las calles o en
los refugios desde Enero de 2013?
Persona 1: ____Meses ____ Años
2: ____Meses ____ Años
No sabe/No respondió
No sabe/No respondió
N/A
N/A
3: ____Meses ____ Años
No sabe/No respondió
N/A
4: ____Meses ____ Años
5: ____Meses ____ Años
No sabe/No respondió
No sabe/No respondió
N/A
N/A
[ LEA ] Las siguientes preguntas son privadas, pero no tienen el propósito de hacerlo sentir incómodo. Si no se siente cómodo respondiendo
alguna de ellas, hágamelo saber y podemos saltar esa pregunta. No necesitamos ningún detalle, sólo una respuesta afirmativa o negativa.
15.
Por favor, dígame si alguna de estas situaciones aplican a usted, respondiendo sí o no.
[SOLO LEA ESTA SECCION SI LA RESPUESTA EN LA COLUMNA
RESPUESTA:
PERSONAS #
a. ¿Bebe alcohol?
b. ¿Use drogas, incluyendo drogas que por lo general son
recetadas, pero que no han sido recetadas para UD.?
c. ¿Sufre de alguna condición médica crónica como la
diabetes, cáncer o enfermedades del corazón?
1
2
3
d. ¿Ha sido diagnosticado con Trastorno de Estrés
Postraumático (TEPT)?
e. ¿Tiene alguna condición emocional o alguna condición
de salud mental?
4
¿Le impide mantener un
trabajo o vivienda estable?
PERSONS # 1
2
3
4
5
a. Alcohol
IZQUIERDA ES AFIRMATIVA]
Sí (S) No (N) No Sabe / No Respondió (NS/NR)
5
b. Drogas
c. Problemas de
Salud
d. TEPT
e. Condición
Mental
f. Discapacidad Física
f. ¿Tiene alguna discapacidad física?
g. ¿Tiene alguna discapacidad de desarrollo?
g. Discapacidad de
Desarrollo
h. ¿Ha tenido una lesión grave en el cerebro?
h. Lesión en el Cerebro
16. Por favor, dígame si alguna de estas situaciones aplican a usted, respondiendo sí o no. RESPUESTA:
PERSONS #
a.
¿Cuando estaba en la escuela, alguna vez recibió servicios de educación por más de 6 meses?
b.
c.
¿Tiene SIDA o una enfermedad relacionada con el VIH?
¿Recibe algún beneficio de incapacidad como beneficios por incapacidad del Seguro Social (SSI) o
Beneficios Para Veteranos con Incapacidades? [DE SER ASI, CIRCULE EL QUE APLIQUE]
d.
¿Alguna vez ha experimentado algún abuso físico, psicológico, emocional, sexual o de algún otro tipo
por alguien en su hogar?
e.
f.
g.
¿Está huyendo o tratando de huir de una situación de violencia doméstica?
Alguna vez ha sido forzada por alguien para intercambiar sexo por dinero, comida o refugio?
¿Alguna vez lo han obligado o engañado para hacer un trabajo que usted no quería hacer o
le hayan pagado menos de lo que esperaba?
¿Alguna vez has tomado una encuesta en persona o por teléfono llamado "evaluación coordinada"?
La encuesta hace una serie de preguntas en donde se responde sí o no, relacionadas con su indigencia.
h.
¡Gracias por su tiempo!
Sí (S) No (N) (NS/NR)
1
2
3
4
5
Team #: ___ Survey: 2