Ficha de identificación A continuación encontrará unas preguntas

Ficha de identificación
A continuación encontrará unas preguntas, le pido las conteste TODAS. El cuestionario
es anónimo, individual y confidencial.
Fecha:_______________________________
Iniciales:_____________________________
1.-¿Cuál es su edad en años y meses?______________ años ______________meses.
2.-¿Cuál es su grado de escolaridad?_______________________________________
3.-¿Cuántos hijos tuvo?_________________
4.-¿Cuál es su estado civil actual?_________________________________________
5.-¿Con quien vive?____________________________________________________
6.-¿Cuál es su ocupación?_______________________________________________
7.-¿Aún esta usted menstruando? SI
NO
8.-Si respondió SI a la pregunta anterior,
¿ha tenido su menstruació n las mismas
características en cuanto a frecuencia, duración y cantidad de flujo durante los últimos
dos años?
SI
NO
9.-Si respondió NO a la pregunta 7, ¿cuánto tiempo ha transcurrido desde su última
menstruación? ________________________
10.-¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica relacionada con sus ovarios o su útero?
Especifique__________________________________________________________
11.-¿Tiene o ha tenido síntomas menopausicos? SI
NO ¿Cuáles? ___________
____________________________________________________________________
12.-¿Toma o ha tomado terapia de reemplazo hormonal (hormonas) por motivo de sus
síntomas menopausicos? SI
NO