Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Renal Aguda
Daño Renal Agudo
Angela Fuentes Campos R1 MFyC
2012
Definición
Deterioro rápido de la función renal en
horas o días que provoca:
Reducción del FG
Disminución de capacidad para
excretar productos nitrogenados y
mantener equilibrio acido-base
Disregulación de volumen
extracelular y electrolitos
Criterios Rifle y Modificación Akin
Diagnóstico aproximado
Clínica (si presenta) e historia clínica
Evaluación de la función renal: TFG,
Cr, BUN
Examen de orina
Prerrenal
Hipovolemia
A. Mayores pérdidas de líquido extracelular; hemorragia
B. Pérdida de líquidos, por vías gastrointestinales: vómito, diarrea, fístula enterocutánea
C. Pérdida de líquidos por riñones: diuréticos, diuresis osmótica, hipoadrenalismo, diabetes insípida
nefrógena
D. Secuestro extravascular: quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia grave (hipoproteinemia)
E. Disminución de ingesta: deshidratación o alteraciones del estado psíquico
Alteración de hemodinámica renal que ocasiona deficiencia de perfusión sanguinea:
A. Gasto cardiaco: enfermedades del miocardio, válvulas y pericardio (incluido el taponamiento);
hipertensión de la pulmonar o embolia pulmonar masiva que culmina en insuficiencia de las dos mitades
del corazón; disminución del retorno venoso (como el síndrome de compartimiento abdominal o la
ventilación con presión positiva)
B. Vasodilatación generalizada: sepsis, antihipertensivos, disminución de la poscarga, anafilaxia
C. Vasoconstricción renal: hipercalciemia, catecolaminas, inhibidores de calcineurina, anfotericina B
D. Deterioro de las respuestas autorreguladoras renales: inhibidores de ciclooxigenasa (como
antiinflamatorios no esteroideos); inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del
receptor de angiotensina II
E. Síndrome hepatorrenal
Prerrenal
ARF
prerrenal
Aspectos
epidemiológicos
Signos
clínicos
Estudios en
suero
Estudios en
orina
Deplección
volumétrica
Causa más frecuente
(hipotensión
Cilindros
de ARF
absoluta/postural
hialinos
BUN/CR alta (>
Deficit ingesta
), hipotensión
FENa<1%
= 20) es dato
líquidos, tto con
venosa yugular,
UNa<10 mmol/L
sugerente
AINES, Inh ACE/ARB,
sequedad
SG>1018
empeora de IC
mucosas,
disminución
volumen efectivo
ARB= bloqueadores del receptor de angiotensina 2
Otros
Intrínseca
Obstrucción renovascular (los dos riñones o un riñón si sólo hay un órgano)
A. Obstrucción de arteria renal: placa ateroesclerótica, trombosis, embolia, aneurisma
disecante, vasculitis de vasos grandes
B. Obstrucción de vena renal: trombosis o compresión
Enfermedades de glomérulos o vasos
A. Glomerulonefritis o vasculitis
B. Otras: microangiopatía trombótica, hipertensión maligna, enfermedad de tejido conjuntivo
(lupus eritematoso generalizado, esclerodermia), coagulación intravascular diseminada,
preeclampsia
Necrosis tubular aguda
A. Isquemia: las causas son iguales a las de la ARF prerrenal, pero por lo general el daño es
más grave, más prolongado o tiene ambas características
B. Infección con síndrome de sepsis o sin él
C. Toxinas:1. Exógenas: material de contraste radiográfico, inhibidores de calcineurina,
antibióticos (como los aminoglucósidos), quimioterápicos (cisplatino), antimicóticos (como la
anfotericina B) y el etilenglicol2. Endógenos: rabdomiólisis y hemólisis
Intrínseca
Nefritis intersticial
A. Alérgica: antibióticos (lactámicos beta, sulfonamidas, quinolonas, rifampicina); antiinflamatorios
o esteroideos, diuréticos y otros fármacos
B. Infecciones: pielonefritis (si es bilateral)
C. Infiltración: linfoma, leucemia, sarcoidosis
D. Inflamatorias, no vasculares: síndrome de Sjögren y nefritis tubulointersticial con uveítis
Obstrucción intratubular
A. Endógena: proteínas del mieloma, ácido úrico (síndrome de lisis tumoral), oxalosis generalizada
B. Exógenas: aciclovir, ganciclovir, metotrexato e indinavir
Necrosis
tubular
aguda
Isquémica
Toxinas
exógenas
Aspectos
epidemiológicos
Signos clínicos Estudios en suero
Hemorrágica o
hipotensión grave
reciente
Cilindros granulosos o
tubulares de cel epiteliales
color pardo lodoso
FENa>1%
UNa>20mol/l
SG <1015
ATB o QT nefrotóxicos
=que isquémica
Medio contraste+deplección volumen,
diabetes, CKD
= pero puede tener datos
normales
FENa <1%, UNa<20
rabdomiolisis
postictal,
aumento
trauma,
mioglobina y CPK
inmovilización
fiebre signos
reacción
hemólisis, transfusión
postransfusión
Toxinas
endógenas
Estudios en orina
lisis tumoral, QT
MM
ingesta etilenglicol
>60a
+síntomas
generales
abuso alcohol
Otros
analisis orina + para
hemo pero no
hematuria
plasma color
rosa, aumento
LDH
igual que anterior
hiperuricemia,
aumento LDH
cristales urato
identificar
reacción
proteinuria negativa en
pico monoclonal
biopsia
tira, pico monoclonal
circulante, anemia
medula osea
en electroforesis
acidosis metab. y
diferencia osmolar
+ en tóxicos
cristales de oxalato
Enf. de túbulos
e intersticio
Nefritis
interticial
alérgica
Pielonefritis
bilateral
aguda
Aspectos
epidemiológicos
Exposición reciente
fcos
Signos clínicos Estudios en suero Estudios en orina
fiebre,
erupciones y
artralgias
fiebre, dolor,
hipersensibilidad
en costado
eosinofilia
colindros de
eritrocitos,
eosinofiluria
cultivos + en
sangre
leucocitos,
proteinuria,
cultivo positivo
de orina
Otros
biopsia renal
Enfermedades
vasos finos y
glomérulos
Aspectos
epidemiológicos
Signos clínicos Estudios en suero Estudios en orina
Otros
Vinculado infección
Soplo cardiaco
hematuria con
reciente(
nuevo(postinfecci
cilindros
postinfecciosa o
oso)
Ac ANA; ANCA;
eritrocitarios/erit
endocarditis), LES,
Erupciones
GBM
rocitos
Glomerulomef hepatopatias (VHB;
cutaneas,
serología
dismórficos
ritis, vasculitis VHC)
artralgias (LES)
hepatitis,
Cilindros
Enf contra MBG
Sinusitis (enf
crioglobulinas,
granulosos
(varón 20-40a)
contra MBG)
cultivo sangre
Proteinuria hasta
Enf ANCA: 20-30, 50Hemorragia
1g/día
60
pulmonar
biopsia renal
Sd Hemolíticourémico/tromb Infección reciente vias
óticoGI (EColi) o empleo
trombocitopéni inh de calcineurina
co
fiebre,
anormalidades
neurológicas
biopsia renal
Hipertensión Hipertensión
maligna
intensa/no controlada
Manifestaciones
HTA en otros
órganos
esquistocitos
aumento LDH,
anemia,
tombocitopénia
Hematuria
Proteinuria leve
Cilindros
eritrocitarios
(raro)
Hematuria con
cilindros
eritrocitarios/pro
teinuria
Enfermedad de
grandes vasos
Aspectos
epidemiológicos
Trombosis de Sujetos en ACFA o
arteria renal trombosis arterial
Signos clínicos Estudios en suero Estudios en orina
Dolor en costado
o abdomen
Aumento LDH
Trombosis de Antecedente de Sd
vena renal nefrótico o embolia
Dolor en costado
Enf vascular, tras
Enfermedad
manipulación aorta o
ateroembólica
grandes vasos
Placas en retina,
Eosinofilia
púrpura
Hipocomplement
palpable, livedo
emia
reticular
Proteinuria leve
Hematuria
ocasional
Otros
Angiograma
renal
Proteinuria leve
Hematuria
Venograma renal
ocasional
Eosinofiluria
Biopsia de piel o
riñones
Postrenal
I. Ureterales (bilaterales o unilaterales si se tiene un solo riñón): cálculos,
coágulos de sangre, papilas esfaceladas, cáncer, compresión externa (como la
fibrosis retroperitoneal)
II. Cuello de vejiga: vejiga neurógena, hipertrofia prostática, cálculos, coágulos
de sangre, cáncer
III. Uretra: estenosis o válvulas congénitas
Posrenal
ARF
posrenal
Aspectos
epidemiológicos
Antecedente de
cálculos renales o
enfermedad de
próstata
Signos
clínicos
Vejiga palpable,
dolor de costado
o abdomen
Estudios en
suero
Estudios en
orina
Otros
Normal
hematuria si
cálculos
Estudios de
imagen
Uso y Limitaciones de medidas
Aclaramiento Cr = UCr(mg/ml) x V orina(ml/min) /PCr (necesitas Orina 24h)
Estimación FG: IFG Cockroft-Gault, IFG MDRD, IFG CKD-EPI
IFG Cockroft-Gault:(( (140-edad años) xKgpeso)/Pcrx72 ) (x0.85 si mujer)
Recomendaciones: CG y MDRD en IRC, EPI en FG> o = 60ml/min
Limitaciones:
Cambios en dieta y masa corporal.
Falta de estabilidad en función renal. IRA
Hipertrofia compensatoria de nefronas funcionantes
Uso y Limitaciones de medidas
FENa:porcentaje de Na filtrado que se excreta en la orina. Prueba más precisa
de DD entre enf prerrenal y NTA
FENa: ((UNaxPCr) /(PNaxUCr) )x100
Valor general: <1 prerrenal, >2 NTA.
Limitaciones:
Puede ser <1% en : ATN postisquémica, ATN sobre enfermedad crónica
prerrenal (IC o cirrosis), 10% ptes con ATN no oligúrica, medios de
contrate o pigmentos hemo, GN aguda o vasculitis con AKI, algunas NIA,
raro pero posible en Obstrucción aguda de vias urinarias.
Uso de diuréticos: aumenta FENa incluso en prerrenal. Se recomienda uso
de FE Urea (aunque controvertido parace útil): 50-60% en ATN, <35%
Prerrenal.
DD Prerrenal y NTA
Historia Reposición Sedimen
Alt iones Alt iones
clínica de líquidos
to
Prerrenal
NTA
Deplección de
volumen
Mala distribución
Prerrenal
mantenida
Fcos nefrotóxicos
o productos
endógenos
Retorno a base en
24-72h
Persistente
Cilindros
hialinos o
granulares
Concent Na en
UCr/PCr>40
orina<20mEq
Tasa aumento P
FENa <1%
Cr fluctuante y
BUN/Cr>15:1
baja
Osm urinaria>500
Células
Concent Na en
UCr/PCr<20
granulares y de
orina>40mEq
Tasa aumento P
epitelio renal
FeNa >2%
Cr > 0,3-0,5
marrón oscuro
BUN/Cr <10/1
mg/dl
(ausencia no
Osm urinaria<500
excluye)
Tratamiento
Medidas generales.
Dieta rica en HC con limitación de proteinas (30g/día)
Monitorización de ctes: PA, ritmo y FC
Vigilancia de aparición de sobrecarga volumétrica
VVP, y si es necesario VVC para mantener PVC entre +3 y +8
Sondaje vesical con medición de diuresis
Corrección de alteraciones electrolíticas: hipoNa, hipoK, hiperK o
hipoCa(esta solo si es sintomática)
Corrección de acidosis metabólica si pH < 7,20
Prevenir HDA Omeprazol 40mg IV/24h
Tratamiento
Corregir causa desencadenante.
Disminución de volemia: reposición hidrosalina y hematies (si precisa)
Tratamiento IC para disminuir retorno venoso y aumentar flujo anterógrado
Sd hepatorrenal: disminuir ingesta Na y agua en dieta. Espironolactona (no si
hiperK)
Sd nefrótico: Forzar diuresis con Furosemida, Hidrotona y Aldactone
ATN isquémica: restaurar hemodinámica y pefusión renal con fluidoterapia y
vasopresores.
ATN nefrotóxica: eliminar nefrotóxicos. Medidas específicas contra toxinas
diuresis alcalina forzada contra rabdomiolisis
uso alopurinol en Sd lisis tumoral
Tratamiento
Indicaciones diálisis en IRA prerrenal:
PCr >10mg/dl, PUrea >260mg/dl
Sobrecarga de volumencon ICC o HTA grave que no responde a tto
Uremia sintomática
Hiperpotasemia rebelde a tto
Acidosis metabólica grave rebelde a tto
Pericarditis urémica (raro en IRA)
Contraindicada si no mejora el pronóstico de la enfermedad de base del paciente
Bibliografía.
Up to date:
Definition of acute kidney injury
Etiology and diagnosis of ATN and prerrenal disease
Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease
Assessment of kidney function. Serum creatinine, BUN and GFR
Fractional excretion of sodium on Acute kidney Injury
Harrison on line: IRA
Fisterrae: IRA
Medicina de urgencias y emergencias 4ed.