Año 2001 - Facultad de Medicina - UNNE

Autoridades de la Universidad Nacional del Nordeste:
Decano a cargo del Rectorado: Prof. Dr. Samuel Bluvstein
Vice-Rector: Prof. Cdor. Martín Edgardo Ayala
Autoridades de la Facultad de Medicina:
Decano:
Vice-Decano:
Secretario Académico:
Secretario de Asuntos Estudiantiles:
Secretario de Extensión:
Secretario Administrativo:
Directora Area Administrativa:
Prof. Dr. Samuel Bluvstein
Prof. Dr. Julio Domingo Cive�a
Prof. Dr. Carlos Alberto Markowsky
Prof. Dr. Alberto Jorge Pantanali
Dr. Gerardo Omar Larroza
D. Nilda Beatriz Boissiere de Falcón
Cordelia Auchter de Santillán
Consejeros Titulares:
Consejeros por el Sub Claustro de Profesores Titulares:
Prof. Dr. Alberto José Viturro – Prof. Dr. Julio Domingo Cive�a – Prof. Lic. Marta Beatriz Ortega de Dinucci
Prof. Dr. José Gabriel Acosta – Prof. Dr. Jorge Alberto Costa – Prof. Dr. Jorge Ramón Lojo
Consejeros Titulares por el Sub Claustro de Profesores Adjuntos:
Prof. Dr. Carlos Alberto Markowsky – Prof. Dr. Alberto Jorge Pantanali
Consejero Titular por el Sub Claustro de Auxiliares de la Docencia:
Dr. José Luis Berrone
Consejero Titular por el Sub Claustro de Graduados:
Enf. Andrés Monasterio
Consejero Titular por el Sub Claustro de Estudiantes:
Mauricio Cuco – Graciela Alicia Benítez – Oscar Rolando Sosa – Fernando Ariel Silvero – Marcelo Kuperstein
Representantes ante el Honorable Consejo Superior
Por los Profesores: Dr. Jorge Ramón Lojo
Por este medio agradecemos el desempeño como árbitros de nuestra publicación
a los siguientes docentes de la Facultad (período 2000–2001):
Dr. Jorge D. Gorodner. Profesor Titular Cátedra Infectología.
Dr. Alfredo Zurita. Profesor Titular Cátedra Medicina Sanitaria.
Dr. Eduardo Farías. Coordinador Unidad Bioestadística y Ensayos Clínicos.
Dr. Jorge R. Delfino. Director Curso Post Grado de Cirugía
Dr. Ricardo A. Torres. Profesor Titular Cátedra VI Cirugía.
Lic. Celia O. de Auchter. Profesor Titular Cátedra Administración de Enfermería.
Dra. Lilian Barrios. Profesor Titular Cátedra I Fisiología Humana.
Dr. Juan J. Di Bernardo. Profesor Adjunto Cátedra IV Medicina.
Dr. Juan Ramón Issler. Profesor Adjunto Cátedra I Clínica Obstétrica.
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
1
Sumario
Pág.
Título
3 Reflexiones actuales ante el futuro cambio de autoridades de la Facultad de Medicina de la UNNE
Malgor L.A.
6 Traqueotomía Percutánea
Ojeda J., Duarte D., Perrault E., Benites A., Ramos M., Imbelloni G., Mizdraji C., Sosa L., Huespe L. y
Lazzeri S.
11 Estudio del sistema de conducción del corazón en un embrión humano de 12 mm C.R. de 41±1 día
(6ª Semana) de V.I. Reconstrucción en cera por el método de Born.
Trindade de Veglia H.; Cive�a J.D.; Ojeda G. y Sarasúa M.T.
15 Utilidad de los Tests Diagnósticos para modificar el Diagnóstico Inicial en un Servicio de Clínica Médica
Navarro V. y Popescu B.
17 Sífilis ¿Una infección que retorna?
Langton A., Almirón L., Romero S., Diplo�i C. y Mazzaro B.A.
20 Maltoma Gástrico Asociado a Pancreatitis Crónica y Síndrome Coledociano
Pirchi O., Veloso O., Gorodner A., Zibelman de Gorodner O. y Socías de Truchet M.
23 Accidentes laborales por exposición y punción con sangre y fluidos corporales
Ortega E., Corrales J.L. y Capará L.A.
26 Prevalencia de problemas de columna vertebral en kinesiólogos de la ciudad de Corrientes y
su relación con la actividad profesional
Ortega, M.B. y Gauto S.A.
32 Gestión de la calidad en los servicios de salud. Una experiencia educativa
O. de Auchter, M.C. y Martínez C.A.
Revista de la
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del
Nordeste
Vol. XIX – Nº 1 y 2
Año 2001
ISSN – 0326 – 7083
Incluído en la Base LILAC
Director:
Prof. Bogdan Popescu
Comité editor:
Prof. Bogdan Popescu
Prof. Hilda M. Trindade de Veglia
Prof. Oscar Pirchi
Prof. Luis A. Malgor
Instrucción a los Autores:
La Revista de la Facultad de Medicina publica trabajos originales sobre Medicina en las áreas Clínica,
Quirúrgica y Ciencias Básicas, así como de Enfermería y Kinesiología.
Los trabajos enviados para su publicación deben ser inéditos, aunque pueden haber sido comunicados
en Sociedades Científicas. La redacción se reserva el derecho de introducir, con el conocimiento
de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las necesidades tipográficas, económicas
o de compaginación.
Los trabajos deberán ser presentados en diskettes de alta densidad 51⁄4 ó 31⁄2, utilizando procesadores de
textos compatibles con PC tipo IBM (Wordstar, Winword, Word Perfect, etc.) e impresos a doble interlínea,
con impresión nítida y enviados por duplicado, incluyendo la dirección postal y teléfono del primer autor.
Una vez aceptada su publicación, la misma será llevada a cabo exactamente como se la presentó de tal
manera que debe ser cuidadosamente corregida.
Las historias clínicas serán presentadas sintéticamente; protocolo, registros, etc. sólo se reproducirán
si ilustran significativamente el tema.
Las tablas, presentadas en hojas individuales deberán ser numeradas, ser indispensables y comprensibles
y poseer título explicativo. Las figuras comprendiendo ilustraciones nítidas se presentarán numeradas
correlativamente con una inscripción en el dorso que permitirá identificarlas y una leyenda explicativa
en hoja aparte.
La bibliografía debe ser presentada en todos los casos de modo obligatorio y en hoja aparte, debiendo
limitarse a artículos relacionados directamente con el tema: las citas serán numerada por orden
alfabético, con los títulos de las publicaciones, abreviando las revista según el INDEX Medicus (Am.
J. Surg. 1989; 158: 32-35).
Los libros deben figurar con su título, editor, ciudad y año de aparición.
Evaluación de los Trabajos:
Los trabajos presentados serán remitidos para su evaluación a un profesor titular de la facultad que elevará
un informe que será analizado por el comité editor en sus reuniones mensuales.
Impreso en:
Imprenta “Vida Correntina”
2
Los trabajos serán presentados a la Secretaria de la Revista, Sra. Mabel F. de López; Hospital Escuela “Gral J. Fco.
de San Martín”. (Secretaría Contable: Rivadavia 1240 - 3400 Corrientes, Tel.: 426882)
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
EDITORIAL
Reflexiones actuales ante el
futuro cambio de autoridades de la
Facultad de Medicina de la UNNE
Prof. Dr. Luis A. Malgor
A principios del año 2002 se llevarán a cabo las elecciones
destinadas a la renovación del Consejo Directivo de la
Facultad de Medicina de la UNNE, organismo que a su
vez designará al futuro Decano de la misma y la estructura
de conducción de la Facultad. Ante tal circunstancia, en
mi carácter de Profesor de la Facultad con antigüedad,
experiencia y dedicación suficientes, considero necesario
analizar y reflexionar, con un espíritu de colaboración,
sobre la situación actual. Ello resulta necesario ante la
existencia de problemas académicos, administrativos y
de organización existentes en la actualidad, algunos de
ellos inéditos, como la coexistencia de 2 Planes de Estudio
vigentes y de ejecución simultanea, o la intervención de
la CONEAU para la Evaluación y Acreditación de nuestra
Facultad, entre otros varios. El análisis es necesario para
fijar líneas de acción bien definidas, o una filosofía de
conducción académica como también podría denominarse,
las que deberían adoptar o seguir aquellos que aspiran a
ocupar los cargos directivos. Esta filosofía de conducción,
que expondré a continuación, a pesar de ser obvia, es sin
embargo original en nuestra organización de Facultad
médica y a criterio del subscripto debería aplicarse siempre,
desde siempre y en el futuro, si se aspira mejorar nuestra
misión académica.
Filosofía de conducción, o líneas de acción, que
debería seguir el futuro Consejo Directivo y
la estructura de conducción de la Facultad de
Medicina.
Es absolutamente necesario adoptar y seguir una política
universitaria y un modelo de Universidad y Facultad que se
fundamente en el siguiente marco conceptual:
1. Las Unidades Académicas o Cátedras, son las
estructuras más importantes en las instituciones de
educación superior.
Este es un concepto elemental que debe aceptar y profesar
quien desee ejercer cargos de conducción académica. Es
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
esencial comprender que una Facultad será mas o menos
importante, entre el conjunto de las instituciones dedicadas
a la actividad académica, según sea el nivel científico de sus
Cátedras o Unidades Académicas. Es allí, en cada Cátedra,
es donde se ejecuta la misión esencial de la Universidad
que es enseñar, investigar y hacer extensión. Una Facultad
es excelente si los integrantes de sus cátedras son excelentes,
si sus docentes e investigadores son importantes científicos
reconocidos por sus pares en el ámbito nacional o incluso
internacional, y si tienen dedicación suficiente para brindar
su experiencia a los educandos. De nada sirve a una
Facultad, para cumplir con su misión específica, tener una
excelente estructura edilicia para los niveles de conducción
académica y administrativa, aire acondicionado central, y
confort mas que suficiente, situación básicamente aceptable,
si las Unidades Académicas no cuentan al mismo tiempo,
con los medios apropiados y necesarios para impulsar el
desarrollo científico de sus integrantes y de los alumnos
que asisten a la Unidad o carecen de elementales recursos
físicos y edilicios para la investigación, extensión y docencia
tutorial. Si se entiende este razonamiento tan simple,
quienes aspiren a ocupar cargos en los niveles directivos
de la Facultad deben orientar los recursos disponibles
a esta finalidad, siguiendo las siguientes principales
líneas de acción:
a) Impulsar de todas las maneras posibles la formación
científica, el perfeccionamiento, el entrenamiento
pedagógico y en investigación básica y clínica del cuerpo
docente. Para ello es necesario seleccionar a quienes
demuestren interés definido, vocación y condiciones para
dedicarse a la actividad académica. Y después brindarles
todas las posibilidades para alcanzar el objetivo,
su formación científica y el perfeccionamiento. Los
mecanismos existen y están disponibles (programas de
becas de investigación, pasantías, maestrías, doctorados
y otros que deben desarrollarse para cada caso).
Por supuesto, es necesario disponer de esfuerzos,
conocimientos e iniciativa en ese sentido.
b) Promover una distribución racional de los recursos
3
presupuestarios de la Facultad. Los mismos deben deben preparar 11 exámenes por año, y desperdiciar un
orientarse prioritariamente a cubrir las necesidades tiempo muy valioso que se resta a la verdadera función
elementales de las Unidades Académicas, desde los docente. Los alumnos que se encuentran cursando una
básicos como los insumos de escritorio o computación, asignatura determinada, no prestan la atención y el interés
fotocopias o gasto telefónico, hasta el equipamiento debidos a las asignaturas que se están dictando mientras se
científico y los gastos de funcionamiento o confort preparan para rendir otras materias, de años anteriores. En
edilicio, indispensables para llevar adelante una tarea esas condiciones, no se puede desarrollar correctamente
docente y de investigación de buen nivel.
el proceso de enseñanza aprendizaje y como consecuencia
c) Estimular la generación de recursos por las mismas de éste y otros mecanismos poco serios, el rendimiento
cátedras, con destino específico a las mismas. Para académico y la formación médica es de una calidad
ello entre otros mecanismos, es conveniente que los inaceptable. Otro ejemplo de carencia de seriedad académica
responsables de las Cátedras conozcan el Régimen de es el ingreso masivo. No existe ninguna justificación
Prestación de Servicios a Terceros (Res. 411/94 Consejo para semejante desacierto que se ha mantenido por
Superior) y eventualmente propongan programas años, produciendo un real deterioro en la preparación y
apropiados.
formación de nuestros educandos. No existen espacios
d) Estimular la adquisición de medios informáticos y físicos ni laboratorios o aulas que puedan albergar a
en papel, de la bibliografía actual en todas las áreas centenares de alumnos ni docentes suficientes para cumplir
médicas. La Facultad de Medicina debe ser el centro de una tarea académica razonable. Esta situación ha sido
la información biomédica actualizada, no sólo para sus observada por CONEAU, que exige una adecuación bien
alumnos y docentes e investigadores, sino también para definida entre la capacidad educativa de nuestra Facultad
toda la comunidad médica del NEA. Si este centro no es con el número de educandos. Este problema, bueno es
en la Facultad de Medicina, ¿dónde un médico radicado decirlo, ha comenzado a revertirse con la existencia de la
en el interior del NEA obtendrá información científica asignatura Introducción a las Ciencias Médicas. Por fin
actualizada y completa que le ayude a cumplir su tarea se cuenta, en el 1º y 2º año del Plan 2000, con un número
asistencial en su comunidad?. Poseer una biblioteca de alumnos adecuado a la real capacidad educativa de
compleja y con los recursos bibliográficos actualizados nuestra Facultad, aunque el mecanismo aplicado puede
para la tarea docente, de investigación o la práctica ser mejorado. Podría interpretarse que el mismo es una
asistencial es, desde siempre, una obligación de las transición hacia el establecimiento de un cupo. Los
escuelas médicas. En consecuencia, la Biblioteca de la políticos nos han enseñado y les enseñaron a los dirigentes
Facultad debe desarrollar una muy intensa actividad de estudiantiles que las palabras “numerus clausus” o cupo
servicio a toda la comunidad médica..
son malas palabras. Pero el cupo existe en toda la estructura
e) En resumen, la conducción académica de la Facultad educacional del país. Por ejemplo, en las aulas del Jardín
debe llevar adelante todas las políticas o actividades de Infantes de cualquier escuela existe un número de
(además de las mencionadas) que impulsen desde todos bancos, 35 o 40, y a nadie se le ocurre incorporar 10 o
los ángulos posibles, el desarrollo del intelecto del cuerpo 100 veces mas infantes que el número de bancos, porque
docente. Sólo así la Facultad podrá también cumplir sencillamente no entrarían en el lugar y la enseñanza sería
con otra de sus misiones elementales: la Educación mínima. Exactamente lo mismo ocurre con la educación
continua de Postgrado a través de Carreras, Maestrías, médica. Si se aspira a ser verdaderamente útiles a los
Doctorados o Cursos de Postgrado destinados a los alumnos y promover una formación científica, técnica y
médicos de la Región NEA.
humanística como se establecen en los Estatutos y se fijan en
los objetivos de los Planes de Estudio, simplemente se debe
2. Es indispensable el mantenimiento y la aplicación de
adecuar el número de ingresantes a la capacidad docente,
normas de “seriedad académica” para el cumplimiento
formativa, de estructura edilicia, de acceso hospitalario, o
de la misión especifica de la Facultad.
a centros de atención primaria de la salud de la Facultad,
El concepto de “seriedad académica” no necesita de en beneficio directo de los alumnos, de la comunidad, que
mayores explicaciones. Si se aspira ser realmente un centro financia a la educación en general, y de la Universidad
de altos estudios médicos eficiente para la formación de los que debe cumplir con eficiencia su misión esencial. Por
médicos que necesita la región y el país y principalmente otra parte es uno de los puntos claves que establece la
en beneficio de los alumnos, es indispensable respetar CONEAU para la acreditación de nuestra Facultad. Solo se
normas de seriedad. Un ejemplo simple, que todos los mencionan estos ejemplos, pero existen otros numerosos
docentes mencionan y que es claramente perjudicial para similares de carencia de seriedad académica, que fueron
los alumnos y para las cátedras, es la norma que permite la analizados patéticamente en el proceso de Evaluación
existencia de turnos de exámenes mensuales. Las cátedras y Acreditación.
4
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
En resumen, el que aspira a ocupar cargos directivos debería rendirse cuenta de los gastos realizados el periodo
en la Facultad debería saber que sino existen normas de inmediato anterior, por rubros. Además es necesario que
seriedad académica que se respeten, y se hagan respetar, las actas de cada Reunión del Consejo, con las Resoluciones
no existe posibilidad alguna de desarrollar una actividad adoptadas y el resumen del gasto realizado, sean publicadas
que sea beneficiosa para los alumnos, para la Universidad, al final de cada Reunión y que las mismas estén disponibles
y para la sociedad que recibirá finalmente el fruto de para cualquier integrante de la comunidad universitaria.
nuestros esfuerzos.
Además, quienes aspiren a desempeñarse en el cargo de
Decano de la Facultad, o en cargos directivos importantes,
3. La misión esencial del Consejo Directivo, del Decano,
deberían asumir la necesidad absoluta de desempeñarse
y de la estructura de conducción de la Facultad es
con una verdadera Dedicación Exclusiva. Una Facultad
básicamente una función de servicio.
que dicta 3 Carreras de grado y varias Carreras de
Quienes aspiran a cubrir los cargos de Consejeros, o Postgrado, que cuenta con un plantel de 675 docentes,
Decano o Secretarios de Facultad, deben saber y estar 150 no docentes, aproximadamente, y un presupuesto
absolutamente consustanciados con la idea concreta (incluyendo el Fondo de Salud), de mas de 6 millones de
que su función es básicamente una función de servicio pesos anuales, no puede ser dirigida con eficacia, con una
destinada básicamente a favorecer las actividades de las dedicación simple o parcial.
Unidades Académicas o Cátedras donde, como se mencionó
precedentemente, se ejecuta diariamente la misión esencial
Las presentes reflexiones tienen la aspiración de ser
de la Universidad. Es obvio que en el Decanato o en el útiles para la discusión académica que debe darse en el
Salón de Consejo Directivo, no se investiga, no se enseña cuerpo docente, alumnos y no docentes. Son ideas que
ni se hace extensión universitaria. Esas actividades se le dan un sentido y un sustento a nuestra función de
llevan a cabo en las Unidades Académicas. La verdadera universitarios, aspirando que sea compartido por los
misión del Consejo Directivo debería ser la de legislar para que aspiren a cargos directivos, con la certeza que es la
facilitar, promover o impulsar al mejor nivel de excelencia, línea que el cuerpo docente desea se haya aplicado desde
las actividades académicas de las Unidades Académicas o siempre en nuestra Facultad, y que es indispensable se
Cátedras en beneficio de los alumnos que debemos formar. aplique en el futuro.
Y el Decanato debe ejecutar las políticas o resoluciones,
que como presidente del Consejo contribuyó a aprobar.
No hay que confundirse, la función del Decano, Consejero
o Secretario de Facultad o Vice Decano no es un oropel y
un premio honorífico. En una función administrativa de
gran responsabilidad de la que depende la posibilidad de
alcanzar los objetivos escritos y aceptados en los Planes
de Estudio y en los reglamentos y estatutos. El mejor
Decano o el mejor Consejo Directivo es aquel que consigue,
como producto de su tarea directiva, que las Unidades
Académicas funcionen al mejor nivel posible, tanto en
lo referente a docencia de grado y postgrado, como a
investigación básica y clínica y extensión universitaria
en el área médica.
4. La administración de los recursos de la Facultad, tanto
los presupuestarios como los humanos, debe ser racional
y transparente.
El programa de ejecución presupuestaria debe ser
consensuado en el Consejo Directivo, estableciendo las
prioridades para facilitar la misión de la Facultad y de la
Universidad, orientando, en todos los casos, el gasto para
facilitar la tarea docente, de investigación y de extensión
que permita alcanzar el nivel de excelencia que se aspira. Lo
mismo podría afirmarse para la tarea de gestión académica
y administrativa general. Los objetivos deben ser claros
y definidos. En cada Reunión del Consejo Directivo
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
5
Traqueotomía Percutánea
Ojeda Jorge*, Duarte D.**, Perrault E.**, Benites A.**, Ramos M.**, Imbelloni G.**,
Mizdraji C.***, Sosa L.***, Huespe L.*** y Lazzeri S.****
Introducción
En las Unidades de Cuidados Intensivos es frecuente la
realización de traqueotomías a los pacientes que requieren
un manejo especial de la vía aérea. La indicacion más
común sigue siendo la necesidad de ventilación mecánica
por períodos prolongados(1).
En la actualidad todavía existe una disparidad de
criterios en cuanto al momento óptimo para su realización,
habitualmente se indica la traqueotomía alrededor del
día 10 y 15 de intubación transtraqueal pero existen
situaciones particulares en las cuales la mísma se realiza
en forma precoz (< 7 dias) y que generalmente depende
de la patología del paciente y de la consideración del
equipo médico(2,3).
En nuestra Unidad el momento óptimo para realizar
la traqueotomía se decide de manera individual en cada
paciente. Así, en los casos donde es evidente que el
paciente necesita intubación prolongada realizamos
traqueotomía de manera precoz. Contrariamente si el
problema es reversible y el paciente va mejorando día
a día, somos más conservadores y esperamos ver la
evolución, manteniendo intubado al paciente durante un
lapso más prolongado.
Tradicionalmente, este procedimiento se realizaba
siguiendo los principios quirúrgicos descriptos por
Chevalier Jackson(4) en 1909; recién en 1969, Toye y
Weinstein(5) , realizaron por primera vez una traqueotomía
percutánea (TP) basados en los principios de cateterización
vascular de Seldinger(6). Posteriormente fue modificado
en 1985 por Ciaglia et al(7) empleando el método de
dilataciones progresivas.
* Jefe de Residentes.
** Residentes.
*** Médicos de planta.
**** Jefe del Servicio.
Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Escuela de la Facultad de Medicina
de la UNNE.
Catamarca 2412. Corrientes (Capital). CP 3400. Tel. 03783-449718
e-mail: [email protected]
6
Mas tarde, en 1990, Griggs et al(8) sustituyen los dilatadores por una pinza dilatadora diseñada para deslizarse a
través de una guía metálica hasta la luz traqueal.
Recientemente Ciaglia et al introdujeron una modificación
de la técnica que consiste en el uso de un dilatador único
de grosor creciente que, manteniendo el concepto de
dilatación progresiva sobre un cateter guía, evita el cambio
de dilatadores (Blue Rhino – Cook Critical Care).
La traqueotomía quirúrgica (TQ) forma parte del plan
de entrenamiento de los residentes de Terapia Intensiva y
a pesar de la relativa simplicidad de ésta técnica, pueden
aparecer complicaciones que, en algunos casos, pueden
resultar graves.
En los últimos años se vienen publicando diferentes
trabajos que aseguran que la TP es un método rápido, fácil
de realizar y con menor morbilidad comparado con la
traqueotomía convencional quirúrgica.
Basados en estas publicaciones pensamos que dicha
técnica podría suponer una alternativa a la traqueostomía
quirúrgica y con una media de 60 traqueotomías anuales
realizadas por nuestro equipo médico, hemos comenzado
a realizar TP adoptando las dos técnicas descriptas por
Ciaglia et al.
El propósito de este trabajo es presentar nuetra
experiencia en TP como un método alternativo a la
traqueotomía convencional.
Material y Métodos
Se comenzaron a realizar TP a partir de enero del año 2001
a todos los pacientes sometidos a ventilación mecánica por
períodos prolongados, asi como tambien en aquellos en
que la traqueotomía estaba indicada según los criterios
habitualmente usados. Ver tabla N 1.
Se excluyeron todos los pacientes que presentaban al
momento del procedimiento contraindicaciones absolutas
tales como alteraciones anatómicas, tumores o cirugias
previas de cuello, coagulopatías e infección en el sitio
de punción.
Todas las traqueotomías se realizaron luego de obtener
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Tabla N 1.
Figura N 2
Figura N 3
Punción de la tráquea donde
además se puede observar el burbujeo del aire
Paso del alambre guía a la luz
traqueal
Figura N 4
Figura N 5
Pasaje de los dilatadores a la luz
traqueal
Cánula de traqueotomía insertada
en la luz traqueal
Indicaciones de traqueotomía en Terapia Intensiva
1. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
• Trauma maxilo-facial
• Alteraciones anatómicas
• Neoplasias
• Quemaduras de la vía aérea
• Disfunciones Laringotraqueales (estenosis, granulomas, etc.)
• Infecciones
• POP de obstrucción de la vía aérea
2. TOILLETE TRAQUEAL
• Enfermedades neuromusculares
• Manejo de secreciones
• Injuria cerebral irreversible (Glasgow < de 8)
3. SOPORTE VENTILATORIO PROLONGADO
el consentimiento informado del paciente o, en su defecto,
de los familiares mas próximos.
La intervención fué realizada en la Unidad de Cuidados
Intensivos, a la cabecera del paciente, utilizando el equipo
de traqueostomía percutánea diseñado por Ciaglia (Ciaglia
percutaneus tracheostomy introducer set. – Blue Rhino.
Cook Group Company ). Ver figura 1.
Todos los pacientes recibieron analgesia con nalbufina,
sedación con 0,2 mg/kg de midazolam y algunos fueron
relajados con 0,11 mg/kg de bromuro de pancuronio.
En cada procedimiento intervenían un kinesiólogo
encargado del control de la vía aérea y dos médicos
dedicados a la técnica en sí.
Los pacientes fueron colocados en decúbito supino
con el cuello en ligera hiperextensión con una almohada
colocada bajo los hombros.
Se retira previamente el tubo orotraqueal bajo visión
directa con laringoscopio hasta visualizar el balón del
tubo a la altura de la glotis. Luego se infiltra la piel y el
tejido celular subcutáneo con anestesia local (xilocaína
al 2%), realizándose una incisión horizontal en la piel,
de 2 cm, en la línea media, entre el cartilago cricoídes,
identificado por palpación, y la escotadura esternal, en la
Figura N 1
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
zona correspondiente al segundo y tercer anillo traqueal. A
continuación se punza la tráquea con una aguja de calibre
14 G comprobando su correcta situación en la luz traqueal
mediante el burbujeo de aire al aspirar con una jeringa
cargada con suero salino. (figura 2)
A traves del cateter de punción se pasa una guía metálica
en dirección caudal, la mísma no debe presentar ningún
tipo de resistencia y ser de fácil deslizamiento para poder
asegurar su ubicación. (figura 3)
Se introducen los dilatadores en orden creciente (figura
4), hasta conseguir la apertura traqueal necesaria para
insertar la cánula de traqueotomía. (figura 5 y 6)
Con respecto a la técnica con dilatador unico, solamente
varía el procedimiento al momento de dilatar la tráquea
porque los pasos son similares.
Posteriormente se realiza una RX de torax para confirmar
la correcta posición de la cánula.
Durante todo el procedimiento se monitorean la presión
arterial, la frecuencia cardíaca, el electrocardiograma y la
saturación arterial con oxímetro de pulso.
El tiempo empleado para la realización de la técnica
comprende desde el momento en que se procede a la
anestesia de la piel hasta la comprobación de la ventilación
7
Figura N 6
normal a travez de la cánula de traqueotomía.
Otras variables registradas fueron: sexo, edad, diagnós- Complicaciones Post–decanulación
ticos, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (9)
APACHE II al ingreso, días previos de intubación y tiempo
empleado en la técnica.
Se anotaron además las dificultades y complicaciones
aparecidas durante el procedimiento y se efectuó el
seguimiento de todos los enfermos durante su estancia
en nuestra unidad registrando las complicaciones que
fueron presentando.
Resultados
Se traqueotomizaron un total de 25 pacientes; 17 hombres
(68%) y 8 mujeres (32%) con una edad promedio de 43
años (± 16), en la tabla Nº 2 se especifican los diagnósticos
de los pacientes ingresados al estudio.
Tabla N 2
MOTIVOS DE INGRESO
N
Accidente Cerebrovascular Hemorrágico
6
Politraumatismo
4
Herida por Arma de Fuego
3
Neumonía Grave de la Comunidad
3
Hemorragia Subaracnoidea
3
POP Sepsis Abdominal
2
Traumatismo Raquimedular (sección medular completa)
2
Esclerosis Multiple
1
Shock Séptico
1
En la tabla N 3 se exponen las medias de las variables de
sexo, APACHE II al ingreso, SOFA, días de tubo orotraqueal
previo, duración de la técnica y mortalidad.
Tabla N 3
VARIABLES
RESULTADOS
APACHE II al ingreso
16 (± 4,6)
SOFA
6 (± 2,4)
Días de T.O.T. previo
7 (± 3,6)
Duración de la técnica
Mortalidad
10,1 min. ( 7 – 15 )
10 ptes. (40%)
Solo en un paciente se observó la realización de
una falsa vía de manera tal que se tuvo que punzar
nuevamente la tráquea y luego se completó sin dificultad
el procedimiento.
Se utilizó anestesia local en 20 pacientes (80%) y en los 5
pacientes restantes (20%) anestesia general.
En todos los pacientes que, por obstrucción de la cánula
debido a secreciones o por algún otro motivo, requirieron
el cambio de la mísma en forma precóz (<48 hs) no se
observaron dificultades para su realización.
Del total de pacientes traqueotomizados; en 20 de ellos
(80%), se realizó la técnica de dilatación progresiva y
en los 5 pacientes restantes (20%) se utilizó la técnica
de dilatación única.
Del grupo estudiado, 10 pacientes evolucionaron al
óbito; de los 15 pacientes restantes, 4 fueron dados de alta
con traqueotomía permanente y en 11 se pudo retirar la
cánula evaluando en cada uno de ellos las complicaciones
que aparecieron en forma inmediata y aquellas que se
presentaron durante su estadía hospitalaria.
Estos resultados se pueden observar en detalle en
la figura N 6.
También se tuvo en cuenta a la hora de evaluar los
pacientes decanulados cuál fué el tiempo necesario para
que se produzca el cierre del estoma y lo que se vió
fué que en todos los pacientes ésto se produjo durante
las primeras 48 hs.
Discusión
La incidencia de las complicaciones registradas durante El procedimiento de elección para mantener la vía aérea
la realización de la técnica fueron mínimas y consistieron en: permeable durante períodos prolongados sigue siendo sin
Punción del balón de neumotaponamiento y hemorragias de lugar a dudas la traqueotomía.
carácter leve, sin que ello altere la estabilidad hemodinámica
En los últimos años las técnicas percutáneas han ganado
del paciente o dificulte la realización de la traqueotomía. una gran difusión y probablemente esto se deba a la
Tampoco se observó la presencia de enfisemas, neumotorax, sencillez de la técnica, la rapidez con la que puede ser
desaturación, o alguna otra complicación.
realizada y la baja incidencia de complicaciones.
8
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Recientemente Freeman et. al(10) presentaron un metaanálisis donde incluyen cinco estudios con un total
de 236 pacientes y comparan las TP y las TQ. Estos
autores concluyen que existen pocos estudios prospectivos
que comparen ambas técnicas pero sugieren ventajas
potenciales de la TP con respecto a la TQ incluyendo
facilidad, menor incidencia de sangrado y de infecciones
post-operatorias, por lo que podría ser el procedimiento de
elección para la realización de traqueotomías en pacientes
críticos seleccionados.
Está ademas comprobado por varios estudios controlados
y randomizados que la TP brinda beneficios económicos
siendo su costo tres veces menor que el generado por la
traqueotomía quirúrgica.(11)
Un hecho muy importante a tener en cuenta es que
al ser una técnica que puede ser realizada a la cabecera
del enfermo se evita así, en los pacientes críticos, los
riesgos que implica el transporte, como ser: extubaciones
accidentales, inadecuado manejo de la hemodinámia,
manejo de las bombas de infusión, desaturación transitoria,
etc. destacandose además, la no existencia de dependencia
de otros equipos como ser anestesia o cirugía(12) .
La TP es una técnica fácil de aprender y que debe ser
realizada por un intensivista que este adecuadamente
entrenado y con experiencia quirúrgica.
En la TQ están descriptas complicaciones inmediatas
derivadas de la técnica en sí, como hemorragias, neumotorax,
enfisema subcutáneo, fístulas traqueoesofagicas, infección
del estoma e incisiones cutáneas demasiado largas (13).
La TP plantea problemas semejantes; sin embargo, se
han descripto pocas complicaciones con esta técnica(14),
citandose: sangrado leve, extubación accidental, punción
del neumotaponamiento y dificultad para introducir
la cánula.
En la mayoría de las series comparativas entre ésta y
la TQ la incidencia de complicaciones es menor con la
modalidad percutánea(15-16).
La incidencia de infecciones locales también es
considerablemente menor con la TP(13-17), siendo una de
las ventajas fundamentales a largo plazo que presenta
esta nueva técnica.
Nosotros no detectamos ninguna infección local del
ostoma, incluso despues de un período prolongado de
permanencia de la cánula.
La cicatrización del estoma posdecanulación en los
pacientes con TP ofrece ventajas desde el punto de vista
de la estética debido a que esta es de pequeño tamaño
y esto seguramente es producto de la pequeña incisión
practicada(18-19).
Nosotros no hemos realizado seguimiento de los
pacientes a largo plazo que incluyera una revisión traqueal
por broncoscopía, para valorar el verdadero daño traqueal,
pero hasta el momento solo hemos tenido un caso de
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
estenosis traqueal localizado por encima del estoma, lo que
puede hacer pensar que la mísma pudo haber sido producto
de la presión ejercida por el balón de neumotaponamiento
sobre la pared traqueal por un período prolongado. En
este caso particular el problema inicialmente se resolvió
con una traqueotomía transitoria realizada por debajo
de la lesión hasta que ésta se solucionó definitivamente
con cirugía.
En la literatura esta descripto por algunos autores una
menor incidencia de estenosis traqueal y traqueomalacia
con la TP(21-22), nosotros pensamos que quizás sea apresurado
sacar conclusiones con respecto a este punto, debiendose
esperar que exista un mayor número de pacientes a los
que se les practique esta técnica.
Las TP en la actualidad puede realizarse utilizando
tres técnicas diferentes: las basadas en el uso de un
instrumento dilatador metálico, las que requieren la
extracción translaringea de una cánula insertada en la
tráquea con la ayuda de un broncoscópio y aquellas
basadas en la inserción traqueal de dilatadores de plástico
de calibre progresivamente mayor.
No existen diferencias estadísticas importantes en cuanto
a estos tipos de técnicas(22-23), pero sí, esta fuera de duda la
eficacia y seguridad de la técnica de dilatación progresiva
de Ciaglia con la que existe experiencia acumulada en miles
de casos y que en numerosos estudios randomizados ha
demostrado presentar menor número de complicaciones a
corto y a largo plazo en comparación con las TQ(12-16-24).
Hasta el momento no hemos encontrado diferencias
utilizando las dos técnicas descriptas por Ciaglia, pero ya
existen trabajos serios comparandolas(22-25).
En conclusión, según nuestra experiencia en la realización
de TP mediante la dilatación progresiva de la tráquea,
concluimos que es un método simple y con pocas
complicaciones, entendiendo que podría ser implementada
como método de elección en aquellos pacientes que
requieren una vía aérea permeable por largo tiempo.
Por otra parte, pensamos, que la TP debe formar parte
del adiestramiento de los residentes de la especialidad
de Terapia Intensiva.
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tracheostomy set apparatus. Anaesthesia 2001 Sep; 56 (9):
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10
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Estudio del sistema de conducción del
corazón en un embrión humano de 12 mm C.R.
de 41±1 día (6ª Semana) de V.I.
Reconstrucción en cera por el método de Born.
Dra. Trindade de Veglia, H.*; Dr. Civetta, J.D.*; Ojeda, G.**; Sarasúa, M. T.***
Antecedentes:
Los aspectos morfológicos del sistema de conducción
cardíaco mantienen permanente actualidad, debido a que
de su estructura normal, dependerá el ritmo cardíaco y la
distribución normal del impulso a través del miocardio.
Su origen y los cambios morfogenéticos ofrecen aún hoy,
bases de controversia, por ello, el estudio del desarrollo del
sistema, en un modelo tridimensional, adquiere singular
importancia.
Se ha encontrado evidencia basada en estudios
filogenéticos que, anillos de tejido especializado separan
los componentes del tubo cardíaco primitivo. Estos anillos
están entre el seno venoso y la aurícula primitiva, entre la
aurícula y el asa ventricular, entre la cámara de entrada y
la de salida del asa ventricular, y entre el asa ventricular y
el segmento arterial del tubo(1).
Se ha sugerido que los anillos entre los segmentos
del tubo cardíaco forman el primordio de los tejidos
de conducción(2).
Se ha podido comprobar que el nodo sinuauricular
deriva del anillo de tejido especializado de la unión del
seno venoso con la aurícula primitiva.
Para el desarrollo del eje atrioventricular,se ha postulado
la inclusión de dos anillos especializados, uno en la unión
atrioventricular y el otro entre los dos componentes de
la inflexión ventricular(3).
Sin embargo recientes trabajos realizados con anticuerpos
monoclonales para el ganglio nodoso del pollo denominado
G1N2, demostraron que marcaba un anillo entre las dos
partes de la inflexión ventricular, pero ningún anillo se
encontró entre la aurícula y el ventrículo, por lo que
postularon que un solo anillo de tejido especializado es el
precursor del tejido del eje atrioventricular(4).
* Profesores.
** Alumno.
*** Técnica.
Laboratorio de Anatomía del Desarrollo de la Facultad de Medicina de la UNNE.
Sargento Cabral 2001. 3400–Corrientes, República Argentina.
Teléfono: (03783) 423478 — E–Mail: [email protected]
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
No obstante, en el estadio 17 de Carnegie (42–44 días)
reconocen la presencia de células G1N2 reactivas en la
porción derecha del canal atrioventricular, identificándolas
como parte del anillo aurículo–ventricular derecho. Además
reconocen en la pared posterior del canal, miocardio
G1N2 reativo, emparedado entre el tejido del surco
aurículo–ventricular y el cojinete, correspondiendo
topográficamente al nodo en desarrollo y a la porción
penetrante del Haz de His.
Material y Método:
El presente modelo se realizó a partir de cortes transversales
seriados de un corazón de Embrión Humano de 12 mm. C.R.
correspondiente a la sexta semana de desarrollo, de 41±1 día
de V.I. Horizonte XVII de Streeter. Teñido con el método de
Mallory – Heindenheim; y la reconstrucción tridimensional
se realizó por el método de Born, a 125 aumentos, en
planchas de cera–parafina de 1mm de espesor.
Este corazón se seleccionó para reconstruir por 1º)
presentar bien definidos los elementos del sistema
de conducción, 2º) por encontrarse en la etapa del
desarrollo, coincidente con el del primordio del nodo
aurículo–ventricular, y 3º) por estar completa la serie y en
perfecto estado de conservación.
El Embrión Humano utilizado pertenece a la embrioteca
del Laboratorio de Anatomía del Desarrollo de la Facultad
de Medicina de Corrientes y fue procesado hace varios años.
Los embriones que componen esta embrioteca provienen
de los servicios hospitalarios de la ciudad de Corrientes
y fueron derivados en su momento a este Laboratorio por
los médicos de esos hospitales con la autorización de las
autoridades sanitarias.
Resultados:
El corazón en estudio (Fotos 1 y 2) presenta a nivel auricular
el septum primun proyectándose hacia delante, hacia los
cojinetes endocárdicos, y en la parte posterior y superior, un
pequeño espacio: el foramen secundum (Foto 3).
En la región dorsal de la aurícula se observa el seno
11
venoso que se acerca y se une a la aurícula con una pared
engrosada por una proliferación celular que al unirse a la
pared auricular desplaza a ésta; la desembocadura del seno
está marginada por dos repliegues: Las valvas del seno
venoso (una derecha y la otra izquierda) constituídas por el
mismo miocárdio auricular desplazado (Foto 4).
La pared del seno engrosada por la proliferación celular
de tejido nodal es perfectamente visible en esta región
dorsal y se prolonga hacia la porción inferior del seno
venoso, al mismo tiempo que se adelgaza, esto constituye
el nodo sinoauricular, que en conjunto tiene una forma
de herradura.
A nivel ventricular el septum inferius separa el ventrículo
derecho del ventrículo izquierdo, es pequeño aún y tiene
la forma de una media luna cuya concavidad mira hacia
las aurículas, es de poca altura en la parte media y se hace
más alto en las regiones ventral y dorsal.
En este estadio el sistema de conducción consiste en
un manto de tejido especializado a horcajadas del septum
inferius, la parte media, de poca altura, y forma convexa
hacia arriba, queda separada de los cojinetes endocárdicos
por un espacio relativamente amplio. El tejido especializado
está separado del tabique interventricular por un tejido
conectivo, que se representa en la reconstrucción como
espacios que lo separan del septum trabecular (Foto 5).
Al acercarse a la región dorsal el septum inferius se
hace más alto y el tejido de conducción supraseptal
también, adoptando la forma de ángulo agudo abierto
hacia abajo, cuyo vértice cqueda a nivel de los cojinetes
endocárdicos (Foto 6).
El tejido de conducción ubicado sobre el septum
interventricular se bifurca, dando a la derecha, una rama
cordiforme con una porción incluída en el tabique y la
otra porción que cruza como un puente la cavidad del
ventrículo derecho y se une a la pared anterior.
A la izquierda, da ramas que se distribuyen por el
subendocardio ventricular.
En el vértice del septum interventricular, el tejido
especializado se prolonga hacia arriba uniéndose a un
engrosamiento con las características de una evaginación
del anillo aurículoventricular el primordio del nodo
aurículoventricular. De él se desprenden haces de fibras
que se dirigen hacia la cavidad del ventrículo izquierdo,
como una rama posterior (Foto 7).
Esta porción de tejido especializado que continúa hacia
arriba, queda emparedado entre el cojinete por dentro y el
tejido conectivo del surco aurículo–ventricular por fuera,
constituyendo de esta manera, el haz penetrante.
A pesar de que pareciera que se ha completado el
desarrollo del tejido de conducción atrioventricular, todo
este tejido está por debajo del cojinete. No ha pasado aún
a la aurícula derecha.
El primordio del nodo está ubicado en el margen interno
12
del surco aurículoventricular izquierdo, correspondiendo
a la parte más dorsal del septum inferius. Queda por
debajo del Tendón de Todaro (Unión de la valva del seno
venoso con la del conducto de Couvier izquierdo, futuro
seno coronario).
El conducto de Couvier está directamente por detrás del
primordio del nodo, abriéndose en el seno venoso.
En el margen derecho de la comunicación aurículo–ventricular derecha se constató la presencia de un islote
de tejido, teñido intensamente de azul violaceo con el
método de Mallory, con las características del tejido
especializado.
En pisos más altos de la reconstrucción, se observó
tejido especializado por detrás del cojinete, que en este
nivel tiene forma de media luna de concavidad inferior
rodeando la cámara de salida del ventrículo izquierdo,
este tejido está ubicado topográficamente en la porción
subaórtica
Discusión:
Rosembaum en su trabajo sobre Sistema de Conducción en
“Los hemibloqueos”, afirma que la porción ramificante del
Haz de His no se bifurca en el hombre, porque las ramas
izquierdas nacen a diferentes niveles que no coinciden con
el origen de la rama derecha.
Lo que observamos en esta reconstrucción y en otros
embriones de etapas más tempranas de desarrollo, es
que la rama derecha y la rama izquierda anterior nacen
a la misma altura, como una bifurcación, debido a que
ambas derivan del tejido especializado que cubre el
septum interventricular; a estas ramas como vimos en
esta reconstrucción se une la rama izquierda posterior
en la sexta semana.
En los trabajos de Wessels, Vermuelen, Verbeek et al.,
utilizando anticuerpos monoclonales para marcar el
tejido de conducción, se postuló que éstos derivan, en
su porción ventricular, de un solo del anillo, el anillo
interventricular; este tejido especializado se ve en estos
trabajos como un manto que cubre el septum inferius y
se prolonga en ambos lados del tabique interventricular
como una bifurcación.
Este nuevo hallazgo, que de acuerdo a sus autores,
afirma que el tejido de conducción ventricular deriva
de un solo anillo: El interventricular, coincide con lo
encontrado en esta reconstrucción, ya que la rama derecha
y la división anterior de la rama izquierda derivan del
manto de tejido especializado supraseptal, y por ende del
anillo interventricular.
Sin embargo, en esta reconstrucción encontramos que la
rama posterior izquierda, se desprende de la evaginación
del anillo aurículoventricular, por lo que consideramos
que existe un doble origen para las ramas izquierda del
tejido de conducción ventricular. La anterior del anillo
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
1
2
Foto 1: Vista anterior del Modelo. AD) Atrio Derecho. VD) Ventrículo
Derecho. AI) Atrio Izquierdo. VI) Ventrículo Izquierdo.
Foto 2: Vista Posterior del Modelo.
Foto 5: 1) Nodo Sinusal. 2) Valvas del Seno Venoso. 3) Cojinete
endocárdico. 4) Conducto de Couvier. 6) Primordio del Nodo Atrioventricular AV.
Foto 3: 1) Seno venoso con tejido nodal. 2) Septum Primun. 3) Cojinete endocárdico. 4) Tejido especializado en región subaórtica.
Foto 4: 1) Nodo Sinusal. 2) Valvas del Seno Venoso. 3) Cojinete
endocárdico. 4) Venas Pulmonares. 5) Tabique interventricular con
tejido de conducción sobre él.
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
Foto 6: 1) Tejido de Conducción sobre el Septum Inferius. 2) Rama
derecha. 3) Ramas izquierdas anteriores. 4) Primordio del Nodo A.V.
5) Ramas izquierdas posteriores que salen del Primordio del Nodo. 6)
Cojinete endocárdico. 7) Tejido del surco AV. 8) Conducto de Couvier.
9) Haz Penetrante.
13
tejido especializado constituye el primordio del nodo
aurículoventricular.
• El haz penetrante es el tejido especializado que queda
emparedado entre el cojinete y el tejido del surco
interventricular.
Bibliografía Citada:
Foto 7: 1) Tejido de conducción sobre el septum inferius. 2) Rama
derecha. 3) Ramas izquierdas anteriores. 4) Primordio del Nodo AV.
5) Ramas izquierdas posteriores. 6) Cojinete endocárdico. 7) Tejido del
surco AV. 8) Conducto de Couvier. 9) Haz penetrante.
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Heart: Implications for the development of the Atrioventricular
Conduction System. Anat. Rec. 1992. 232: 97–111.
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Paidos. Bs.As. Talleres Gráficos Didot SCA. 1968. Capítulo
II pág. 43–90.
interventricular y la posterior de la evaginación del anillo
aurículoventricular.
En cuanto a la porción penetrante, que va a constituir Bibliografía General:
luego la parte profunda del nodo aurículo–ventricular, 1. Glomset, DJ and Glomset ATA: A morphologic study of the
coincidimos en que deriva del anillo interventricular. Ahora
cardiac conduction system in ungulates, dog and man. II The
bien, el primordio del nodo A.V. hemos constatado es una
Purkinje system. Am Heart J 1940 20 677–701.
evaginación del anillo A.V., por lo tanto, consideramos 2. Glomset DJ and Bierge RF: A morphologic study of the conduction
que éste anillo contribuye a la constitución del nodo
system IV The anatomy of the upper part of the ventricular
definitivo.
septum in man. Am Heart J 1940 20: 526–538.
Conclusiones:
• El nodo sinuauricular, en esta etapa, está representado
por un engrosamiento de la pared del seno venoso que
está desembocando en la aurícula derecha, el tejido
nodal es voluminoso pero no presenta aún la arteria
que lo caracteriza.
• El tejido de conducción del eje atrioventricular es una
estructura eminentemente septal, porque se desarrolla
con el septum,crece con él, y concluye su desarrollo
cuando se completa la septación cardíaca.
• La rama derecha y la ramificación anterior izquierda
del tejido de conducción ventricular derivan del anillo
interventricular.
• La rama posterior izquierda del tejido de conducción
ventricular deriva de la evaginación del anillo aurículoventricular de tejido especializado.
• La evaginación del anillo aurículoventricular de
14
3. Glomset DJ and Cross KR: A morphologic study of the conduction
system VI The intrinsec nervous system of the heart. Arch Int
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REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Utilidad de los Tests Diagnósticos
para modificar el Diagnóstico Inicial en un
Servicio de Clínica Médica
Navarro V., Popescu B.
El diagnóstico clínico es el paso fundamental para iniciar el
proceso de resolución del problema de salud del paciente(1, 7).
Es el proceso determinante del estado de salud y de los
factores que lo producen, sin embargo la elaboración de
un diagnóstico no produce invariablemente un resultado
perfecto. La solución de muchos problemas clínicos se
fundamenta en la tecnología, los avances de la bioquímica
y el diagnóstico por imágenes así como también de los
estudios de anatomía patológica de muestras de tejidos
obtenidos de los pacientes, nos han permitido como
mencionan Fauci y Braunwald acceder a las zonas más
recónditas del organismo y nos han llevado a realizar
diagnósticos de certeza(2, 3, 4, 5, 6). Desconociendo cuáles eran
los tests diagnósticos más útiles para arribar desde el
diagnóstico inicial al diagnóstico final o de certeza en el
Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela, decidimos
realizar este estudio para determinarlo.
Objetivos
Establecer cuáles son los tests diagnósticos de mayor
utilidad para modificar el diagnóstico inicial en un Servicio
de Clínica Médica.
Materiales y Métodos
Estudio prospectivo, observacional. Se analizaron 200
Historias Clínicas, de pacientes que ingresaron al servicio
de Clínica Médica del Hospital Escuela “Gral. J. F. De
San Martín” entre Julio de 1998 y Junio de 2000. Los
datos se recolectaron en una ficha única en la que consta:
Nombre y apellido del paciente, edad, fecha de ingreso
y egreso, hipótesis diagnóstica inicial, hipótesis final
(diagnóstico de egreso), procedimientos diagnósticos
utilizados, correlación entre hipótesis inicial y final, si no
hubo a qué se debió. La fundamentación de las hipótesis
Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.
Rivadavia 1250. 3400—Corrientes.
E–mail: [email protected]
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
inicial y final estuvo a cargo del médico que ingresó y/o
egresó al paciente.
El investigador observador no intervino en ningún
momento en la atención de los pacientes del Servicio
de Clínica Médica.
El análisis estadítico de los datos se realizó con la
utilización del programa EIP6.
Resultados
De nuestra observación de Historias Clínicas surge que
88 pacientes (44%) eran de sexo femenino y 112 (56%)
de sexo masculino. Promedi de edad 52,7 años ± 18,6.
La coincidencia entre el razonamiento inicial y final fue:
Total 31% de los casos, Parcial 56% y no hubo coincidencia
en 13%.
Se utilizaron tests diagnósticos en el 100% de los
pacientes, hallándose que en el 69,7% estos modificaron
el diagnóstico inicial.
Los Tests solicitados fueron: 1– Métodos por imágenes
431 de los cuales 181 (42%) cambiaron el diagnóstico (Tabla
Nº 1) 2– Laboratorio: a– Bioquímico1493 determinaciones
de las cuales 25 (1,6%) cambiaron el diagnóstico, b–
Serologías 87 determinaciones 2 (2,6%) cambiaron el
diagnóstico, c– Microbiológico 145, 30 (21%) contribuyó a
cambiar el diagnóstico (Tabla Nº 2). Las determinaciones
bioquímicas solicitadas fueron: Hemograma, hepatograma,
glucemia, uremia, eritrosedimentación, orina completa
200 cada una, estado ácido base 63, LDH 33, clearence de
creatinina 21, ionograma sérico 20, coagulograma 18, otras:
138 determinaciones. Las serologías solicitadas fueron:
VDRL 15, HIV 12, HbsAg 12, colagenograma 10, Widal 7,
hepatitis C 6, otras 21. En las prácticas microbiológicas se
solicitaron: a– Hemocultivos 51, urocultivos 35, punciones
aspiración de piel 21, cultivo LCR 10, examen y cultivo
de esputo 7, cultivos de otros líquidos 5, otros 25. Se
realizaron también a los pacientes los siguientes estudios:
a– Electrocardiogramas de rutina 200, de los cuales
solo 43 (21,5%) revelaban alteraciones que cambiaban el
razonamiento inicial. b– Biopsias: 20, de las cuales 13 (65%)
15
Tabla Nº 1
Porcentaje de estudios por imágenes realizados que
cambiaron el razonamiento inicial
Métodos por imágenes
Solicitadas
Cambiaron Razonamiento
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
200
38
(19%)
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
74
58
(78,4%)
ECOGRAFÍAS
54
25
(46,3%)
OTRAS ECOGRAFÍAS
11
6
(54,5%)
RESONANCIA MAGNÉTICA
6
3
(50%)
ECOCARDIOGRAFÍA
41
22
(53,6%)
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA
13
10
(76,9%)
OTRAS RADIOGRAFÍAS
18
11
(61,1%)
CENTELLOGRAFÍA DE V/Q
3
1
(33,3%)
CENTELLOGRAFÍA ÓSEA
1
1
(100%)
ECODOPPLER VASCULAR
8
4
(50%)
2
2
(100%)
431
181
ARTERIOGRAFÍAS
TOTAL
Tabla Nº 2
Prácticas de laboratorio solicitadas y porcentaje que
modificó el razonamiento inicial
Práctica solicitada
Nº de determinaciones
Cambiaron Razonamiento
BIOQUÍMICA
1493
25
(1,6%)
SEROLOGÍAS
87
2
(2,6%)
MICROBIOLÓGICO
145
30
(21%)
TOTAL
1725
34,5%
cambiaron el razonamiento inicial. c– Pruebas terapéuticas:
9, siendo el 100% de utilidad para confirmar y/o cambiar el
razonamiento. Con las pruebas terapéuticas confirmamos
diagnósticos de: Enfermedad de Still 2 pacientes, Neumonía
por Pneumocistis 2, Tuberculosis miliar 2, Polimialgia
reumática 2, Artritis reactiva 1.
Discusión
A través de nuestras observaciones hemos hallado que los
tests diagnósticos contribuyeron en un alto porcentaje a
modificar el diagnóstico inicial en nuestro Servicio. Entre
los tests se destacan los de diagnósticos por imágenes,
de las cuales las tomografías solicitadas contribuyeron al
diagnóstico en un 78,4% y las endoscopías digestivas 74,6%.
Es importante destacar que tests realizados de rutina a
todos los pacientes que ingresaron al Servicio, como la
radiografía de tórax y el electrocardiograma, no tuvieron
impacto para modificar el diagnóstico o revelar entidades
patológicas no evidentes, considerando que solo el 19%
de las radiografías de tórax solicitadas y el 21% de los
16
electrocardiogramas contribuyeron a cambiar el diagnóstico
inicial, deberíamos establecer que este tipo de prácticas
sólo deben ser solicitadas cuando existen fundamentos
en la Historia Clínica y el Examen Físico que las avalen.
La misma observación podría extrapolarse al laboratorio
aunque en este caso los datos negativos también son de
utilidad para el diagnóstico.
Conclusión
Si bien son la Historia Clínica y el Examen Físico las
claves del diagnóstico inicial, los tests complementarios
demostraron ser factores importantes en determinar la
concordancia final o no. Debemos destacar entre los
tests la relevancia de los métodos de diagnóstico por
Imágenes y la necesidad de racionalizar las prácticas
bioquímicas, debiendo reevaluar las prácticas de rutina
como la Radiografía de Tórax y el Electrocardiograma
pedidas a todos los pacientes y con escaso valor para
detectar patologías en pacientes que no presentaban
síntomas específicos. Debemos destacar el rol de las
Biopsias y las Pruebas Terapéuticas para modificar el
Diagnóstico Inicial, aunque no se soliciten con mucha
frecuencia. La importancia que los métodos por imágenes
adquirieron en esta observación refleja lo que ha ocurrido
con la medicina en los dos últimos siglos en los cuales
el avance tecnológico ha permitido un conocimiento
más profundo de la patología siendo posible llegar
a diagnósticos de certeza, aunque esto siempre está
precedido del trabajo del médico en la cabecera de la
cama del paciente.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Sífilis
¿Una infección que retorna?
Arturo Langton**, Lila Almirón***, Sonia Romero****, Cintia Diplotti**** y Baltazar Antonio Mazzaro*
“En un tiempo infinito, el número de las permutaciones posibles
debe ser alcanzado, y el universo tiene que repetirse.”
paralelamente se constató un resurgimiento de las ETS
en estas regiones.
En Gran Bretaña se identificaron 53 nuevos casos de
J. L. Borges lo atribuye a Nietzsche. sífilis en Manchester entre febrero de 1999 y agosto del 2000
y 15 nuevos casos en Brighton entre junio de 1999 y agosto
del 2000(4) en lo que fue calificado como una epidemia en
Introducción
comunidades homosexuales.
Existen pruebas de que la sífilis como enfermedad de
Las ETS han resurgido asimismo en las Repúblicas
trasmisión sexual (ETS) no se ha erradicado en muchos Soviéticas y en el este de Europa(5).
países. En los Estados Unidos el 50% de los casos detectados
Un análisis de la Organización Mundial de la Salud en
en 1998 están localizados en las zonas de menos desarrollo 1996(5) identificó a los factores responsables de la epidemia
económico del sur. Para el año 2005 se busca la “eliminación” de sífilis en la ex Unión Soviética a partir de los cambios
logrando una tasa de menos de 1000 nuevos casos de sífilis políticos de 1991 como sigue: a) factores socioeconómicos;
primaria y secundaria(1). El mismo trabajo advierte en b) colapso en las relaciones de la antigua economía con
una gráfica de proyección que si se retacean los recursos la economía de mercado; c) desempleo; d) migraciones y
económicos destinados a la “eliminación”, lo que se puede libertad para viajar; e) pobreza; f) diferencia en los ingresos;
esperar es un incremento que oscilará entre 9.000 a 23.000 g) prostitución y pornografía; h) sexo sin protección; i)
nuevos casos para ese año.
cambio en los hábitos sexuales; j) factores organizativos
Un informe del CDC (Center of Diseases Control de y biomédicos; k) pérdida de interés en la salud y en la
Atlanta EE. UU.) del año 2001 informa de una epidemia búsqueda de tratamiento de la población; l) baja calidad
de sífilis en grupos de hombres con conducta homosexual de la atención médica privada o la auto medicación;
en el sur de California y hace referencia al hecho de que ll) costo de los análisis anónimos y confidenciales en
las úlceras genitales de la sífilis faciliten la transmisión relación con la atención gratuita pero con pérdida de la
del virus del HIV(2).
privacidad del paciente; m) financiamientos insuficientes
Téllez y colaboradores citados por Cohen(3) estudiaron y en consecuencia fallas en suministrar ayuda médica
la prevalencia de hepatitis B y C como así también la gratuita calificada para todos; n) pérdidas de los programas
sífilis y el HIV en Mongolia. Se había informado en gubernamentales de lucha contra las ETS; ñ) pérdida de los
detalle que China eliminó las ETS de esta región en la sistemas unificados para la prevención del HIV y las ETS;
década del 50. Sin embargo, desde hacen 10 años China o) el tratamiento para el SIDA en Rusia está completamente
y Mongolia se abrieron a los mercados occidentales y separado de las otras ETS y posee sus propios programas
para el control de la infección; p) legislación inadecuada
con respecto a la prostitución y a las ETS.
* Profesor titular de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la
U.N.N.E. Director del Hospital Psiquiátrico San Francisco de Asís. Corrientes,
Argentina.
** Jefe del Departamento de Docencia e Investigación del mismo Hospital.
*** Jefe de Residentes de Psiquiatría del mismo Hospital.
**** Médicos Residentes de Psiquiatría del mismo Hospital.
Correspondencia a los autores: Hospital Psiquiátrico San Francisco de Asís.
Vélez Sársfield y Sgto. Cabral (3400) Corrientes, Argentina.
Teléfono: (03783) 425795/423726/427603. E–mail: [email protected]
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
Presentación de casos
Dada la prevalencia de sífilis en nuestra provincia (Tabla
1, Gráfico 1) se decidió el estudio de esta patología en el
lugar en el que desarrollamos nuestras tareas, el Hospital
Psiquiátrico “San Francisco de Asís” de la Provincia de
Corrientes. Argentina. Existe una continua afluencia de
17
Tabla 1:
Prevalencia de sífilis en Corrientes. Argentina.
(Años 1969 a 2000)
AÑO*
Nº DE CASOS TOTALES
DE LA PROVINCIA
Nº DE CASOS
DE CAPITAL
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
30
45
66
125
123
128
98
135
200
SIN REGISTROS
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
184
96
144
130
143
126
132
82
97
184
114
109
258
304
173
96
89
61
57
77
69
47
63
46
21
62
24
72
39
20
25
21
70
71
35
143
145
110
65
59
34
42
44
43
34
50
SIN REGISTROS
5
22
9
5
12
51
99
meses. Los métodos utilizados fueron: de aglutinación para
sífilis VDRL (Test de aglutinación de WIENER LAB.) y para
la detección de HIV se utilizó el kit de SERODIA HIV-1⁄2
de FUJIREBIO INC. Los diagnósticos de los pacientes,
cuyas reacciones dieron positivas, fueron confirmados
por IFI (inmunofluorescencia indirecta). Se les practicó
asimismo punción lumbar para determinación de VDRL
y estudios citoquímicos.
Los resultados obtenidos muestran un total de 120
pacientes con resultados negativos para ambas determinaciones, 7 pacientes mostraron positividad para VDRL y
2 pacientes dieron resultados positivos tanto para HIV
como para VDRL .
Los pacientes seropositivos para sífilis se encuentran
cursando diferentes estadios de la afección: 1 paciente en
el período primario con una evolución estimada de menos
de 8 meses, 2 pacientes cursan el período secundario,
5 pacientes internados con terciarismo y a 1 paciente
de consultorio externo le fue diagnosticada neurosífilis
(parálisis general) confirmada por punción lumbar.
Discusión
Los pacientes internados en establecimientos para atención
psiquiátrica pertenecen en su mayoría a grupos de
población cuya situación económica es por lo general
desfavorecida.
Los bajos ingresos presuponen un bajo nivel nutricional,
lo que disminuye sus defensas naturales; no se puede
Gráfico 1:
Prevalencia de sífilis en Corrientes. Argentina.
(Años 1969 a 2000)
Datos obtenidos de la Dirección de Planificación de la Salud.
Subdirección de Estadística de Salud. Corrientes.
* Los datos estadísticos anuales culminan en el mes de febrero del año
siguiente.
enfermos mentales y reciben también tratamiento pacientes
con trastornos por adicción a sustancias; el origen de la
población que se asiste comprende a nativos de nuestra
provincia y de provincias y países vecinos. La capacidad
del hospital es de 150 camas distribuidas en 4 pabellones
generales y un Servicio de Toxicomanías, Alcoholismo
y Drogadicción.
Se sometieron a análisis de laboratorio para Sífilis y HIV
a un total de 129 pacientes internados en un lapso de 6
18
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
asimismo contar con la comprensión de estos pacientes
para las medidas preventivas de las ETS, las cuales no
alcanzan para incidir con eficacia en los integrantes de
este grupo.
La patología psiquiátrica que padecen en muchos casos
reduce la capacidad de dar cuenta de la sintomatología de
enfermedades que, como ésta en particular, tienen pocos
síntomas dolorosos o alarmantes.
Por los motivos mencionados en los puntos precedentes,
cuando en estos pacientes se detectan ETS se hace muy
difícil ubicar la fecha probable del contacto infectante y
los posibles infectados.
Al ser enfermos psiquiátricos la comunidad en general
los considera “locos” y esto conlleva la idea señalada por
Foucault de seres marginados por la sociedad(6)(7).
Según la Guía del año 1998 para el tratamiento de las
enfermedades de transmisión sexual del CDC(8) se catalogan
como grupos especiales a: 1) las mujeres embarazadas.
2) los adolescentes y 3) los niños. La diferenciación tiene
su base en las características particulares de cada uno
de los integrantes de estos grupos en lo referente a la
epidemiología y a la falta de semejanzas con el paciente
adulto común que padece una ETS.
Creemos necesario sugerir la inclusión de un cuarto
grupo especial constituido por los pacientes psiquiátricos
debido a sus particulares características ya comentadas.
El interés que ha despertado el resurgimiento de la sífilis
como patología emergente está relacionado entre otras
circunstancias con el hecho de que esta infección puede
facilitar la transmisión de la infección por HIV como ha
sido mencionado por parte de algunos autores(2)(5). Las
lesiones mucocutáneas que actúan como puerta de entrada
al virus y los mecanismos de trasmisión compartidos,
habida cuenta que ambas son ETS, nos inducen a pensar
en la infección por Treponema pallidum como una vía regia
para la difusión de la infección por HIV.
Resumen
La sífilis es una compleja enfermedad de transmisión sexual
(ETS) que tiene un curso clínico altamente variable; su
causa es la infección por Treponema pallidum, la progresión
completa de la enfermedad puede tomar años. Las
diferentes fases se denominan sífilis primaria, secundaria,
fase de latencia (precoz y tardía) y la afectación del SNC se
conoce como neurosífilis(8)(9)(10). Presentamos en este trabajo
evidencias de que la sífilis no ha sido erradicada en varias
regiones del globo(1–5).
En nuestro lugar de trabajo se realizó la detección
serológica de la enfermedad por medio de VDRL en
129 pacientes internados, de los cuales 9 pacientes (7%)
presentaron resultados positivos. Se obtuvieron resultados
positivos para serología de HIV en 2 pacientes (1,5%)
de los 129 estudiados.
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
Se asume que las condiciones socioeconómicas y
psiquiátricas de los pacientes potencian las posibilidades de
contraer ETS en los integrantes de este grupo.
A modo de hipótesis se plantea el concepto de que la
sífilis puede actuar como una via regia para la difusión
del HIV.
Agradecimientos:
Sra. Rosa Silva. Subdirección de Estadística de Salud.
Dirección de Planificación de la Salud. Corrientes.
Argentina.
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DD: editor. CD–ROM. Enigma Information Retrieval System.
1998.
19
Maltoma Gástrico Asociado a
Pancreatitis Crónica y Síndrome Coledociano
Dr. Oscar Pirchi* — Dr. Omar Veloso** — Dr. Arturo Gorodner***
Dra. Ofelia Zibelman de Gorodner**** — Dra. Margarita Socías de Truchet*****
Introducción
Dentro de los linfomas extranodales de bajo grado se
destacan aquellos originados en el tejido linfoide asociado
a mucosas (MALT). El concepto de linfomas del MALT
fue elaborado por Isaacson y Wrigth en 1983, a partir
de estudios experimentales realizados en ratones por
Bienenstock.
Es importante reconocer que, además del MALT
constitutivo y estable, como las Placas de Peyer del intestino
delgado y los nódulos linfoides diseminados en todo el
intestino delgado y grueso, existe el MALT adquirido, que
se establece en forma secundaria, en respuesta a estímulos
antigénicos intensos. Es el caso del estómago, en el que
la infección crónica por Helicobacter pylori produce una
estimulación con proliferación de linfocitos T, los que a
traves de citoquinas inducen la proliferación de linfocitos B
y el desarrollo de estructuras linfoides en la pared, las que
tienen un potencial de malignización seis veces superior al
de una mucosa no infectada.
El linfoma es una neoplasia poco frecuente entre las
neoplasias del estómago, de las que representa el 5%,
aunque estudios actuales refieren que su frecuencia se
halla en aumento, comprendiendo esta localización el 60%
de los linfomas del tubo digestivo.
El estómago constituye la localización extranodal más
frecuente de linfomas no hodgkinianos, preferentemente
en personas de sexo femenino por encima de los 50 años
de edad. Las lesiones macroscópicas más comunes son las
placas ulcerativas con induración perilesional de la mucosa
de las regiones antral y fúndica, engrosamiento infiltrativo
parietal, disminución del número de pliegues, rasgos casi
indistinguibles macroscópicamente del adenocarcinoma.
Hospital “Dr. José R. Vidal”. Necochea 1050. (3400) Corrientes, Argentina.
Tel: (03783) 421 225 / 373 / 372. Fax: (03783) 428 473.
* Médico Consultor. Servicio de Cirugía.
** Médico de planta. Servicio de Cirugía. Instructor de Residencia de Cirugía.
*** Médico Residente. Servicio de Cirugía.
**** Jefe del Servicio de Patología y Citodiagnóstico.
***** Médica de planta. Servicio de Patología y Citodiagnóstico.
20
Es poco frecuente hallar linfomas de Hodgkin y no
Hodgkin de células T en relación con el Helicobacter pylori.
La variedad de este tipo funcionaría, según varios análisis,
como potenciador del genoma tumoral en los linfomas
de células B.(1)
Los linfomas gástricos pueden ser de alto o bajo grado
de malignidad o mixtos; algo similar puede observarse en
amígdalas, bronquios o pulmones.(2)
La frecuencia de los distintos tipos según diversos
autores se expone en el Cuadro I.
La evolución de estos pacientes está fuertemente
relacionada con el grado de malignidad histológica, el éxito
de la táctica quirúrgica, la quimioterapia, el tratamiento
para el Helicobacter pylori, el seguimiento endoscópico
y el control clínico periódico. La sobrevidaestimada a
los cinco años para los distintos grados se muestra en
el Cuadro II.
Existe correlación estrecha entre el grado de invasión de
la pared gástrica y el pronóstico, siendo del 60% superior la
sobrevida para el linfoma respecto del adenocarcinoma. El
pronóstico tambien es superior para los maltomas del tipo
B de bajo grado, superficiales, en estadíos iniciales, con
índices proliferativos bajos, que se presentan en pacientes
jóvenes, como el caso aquí comunicado.(3)(4)
Otro dato a correlacionar es la presencia de patología
autoinmune asociada, como tiroiditis de Hashimoto,
sialoadenitis, dacriocistitis,como proceso inflamatorio
inespecífico inherente a la enfermedad, describiéndose
contados casos de pancreatitis en la literatura universal.(5)
Materiales y Métodos
Paciente de sexo femenino de 23 años de edad, que consulta
al Servicio de Tocoginecología cursando el décimocuarto
día de puerperio complicado con restos ovulares, los
cuales son evacuados mediante legrado, instituyéndose
terapia antibiótica. Durante esta internación presentó
signos clínicos de ictericia, agregándose coluria, pérdida
de peso e hiporexia con marcada intolerancia a alimentos
colecistoquinéticos. Una ecografía hepatobiliopancreática
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
informó importante dilatación del árbol biliar intra y
extrahepático, imagen compatible con litiasis intracoledociana distal, vesícula biliar de paredes gruesas, con
“barro” biliar; páncreas de 29 mm x 20 mm x 19 mm. y
conducto de Wirsung dilatado.
Presentó un laboratorio con hipoalbuminemia, transaminasas elevadas (GOT=210 U.I./l; GPT=149 U.I./l), fosfatasas alcalinas (844 U.I./l), linfocitos 19%, eritrosedimentación
de 27 mm en la primera hora, anemia, bilirrubinemia total
de 3,5 mg% ( Directa: 2,88 mg% / Indirecta: 0,66 mg%).
Derivada al Servicio de Cirugía, se interpreta el cuadro
como un sindrome coledociano litiásico por litiasis
vesicular; decidiéndose la intervención quirúrgica, según
criterios clínicos, laboratoriales y ecográficos.
Es laparotomizada por una incisión paramediana
supraumbilical derecha amplia, constatándose vesícula y
vía biliar dilatadas. La colangiografía intraoperatoria según
técnica,demostró la vía biliar distal con evidente imagen
de compresión extrínseca, hallándose intraoperatoriamente una induración pancreática palpable, de aspecto
inflamatorio.Incidentalmente, se evidenció una tumoración
gástrica de aproximadamente 2 cm x 1 cm, a nivel de la
curvatura mayor del antro gástrico, en su cara anterior.
Se efectúa colecistectomía, derivación biliodigestiva
(colédoco–yeyuno anastomosis látero–lateral) con asa en
omega al pie; gastrectomía mínima (resección cuneiforme)
con drenaje gástrico y gastroenteroanastomosis; punción
pancreática transduodenal diagnóstica y biopsia de ganglio
mesentérico.
La paciente es dada de alta los 16 días de la intervención,
con buena tolerancia a los alimentos, siendo controlada
por consultorio externo.
Cuadro I.
Frecuencia de tipos histológicos de
linfomas gástricos.
LINFOMAS GÁSTRICOS
DE TIPO B DE BAJO GRADO
30%
DE TIPO B CON FOCOS DE ALTO GRADO
12%
DE TIPO T
DE TIPO B DE MEDIANO GRADO
6%
43%
INDEFINIDOS
3%
Cuadro II.
Sobrevida de pacientes con linfoma gástrico a los
cinco años.
BAJO GRADO DE MALIGNIDAD
49%
MODERADO GRADO DE MALIGNIDAD
34%
ALTO GRADO DE MALIGNIDAD
17%
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
Los estudios histopatológicos revelaron la presencia
de un linfoma gástrico difuso con fibrosis estromal; la
inmunohistoquímica detectó antígeno común leucocitario
(+), citoqueratinas (–) y presencia de Helicobacter pylori en
las muestras. Punción biopsia de páncreas: inflamación
crónica. Biopsia de ganglio mesentérico: histiocitosis
sinusoidal, ausencia de compromiso neoplásico. Pieza de
colecistectomía: colecistitis crónica.
Una tomografía axial computarizada (TAC) contrastada,
cérvico–tóraco–abdómino–pelviana, realizada con el objetivo de estadificación informa hepatomegalia heterogénea,
con una lesión hipodensa de 2 cm x 1,5 cm en lóbulo
derecho. El Comité de Tumores del Hospital decide iniciar
tratamiento quimioterápico con ciclos de Metotrexate,
Bleomicina y corticosteroides, con buena evolución
al año post–operatorio y desaparición de la imagen
metastásica.
Tambien se instituyó tratamiento antibiótico para
Helicobacter pylori, con claritromicina y amoxicilina, según
esquema clásico, que fue efectivo por control endoscópico,
cultivos específicos y bajos niveles serológicos. Se constató
aumento de peso y normalidad de la anastomosis y de la
mucosa duodenal, descartándose mucosa de malabsorción
o presencia de linfoma intestinal sincrónico, refrendado
por biopsias múltiples.
Discusión de Resultados
Los linfomas del tipo MALT B se localizan fundamentalmente en el estómago, aunque pueden involucrar el
intestino delgado, tejidos glandulares como las glándulas
salivales asociadas a enfermedad de Sjögren o tiroides
cuando se relaciona a tiroiditis de Hashimoto, etc., como
consecuencia de la respuesta a antígenos específicos para
su desarrollo (sialoadenitis, tiroiditis, gastritis crónica
asociada a Helicobacter pylori.(6) (7)
En relación a ello, podría presumirse la presencia de
infiltración tumoral a nivel de la cabeza del páncreas o
corresponder nuestro caso a un linfoma primitivo de este
órgano. Estas presunciones fueron descartadas a traves
de la toma biopsia por punción transduodenal. Resta
aun la posibilidad que la presentación como sindrome
coledociano de esta paciente se deba a un mecanismo
similar al anteriormente detallado a nivel del páncreas
exócrino, comportándose éste como una pancreatitis
crónica con efectos obstructivos conducente a la derivación
biliodigestiva. No se han hallado muchas referencias
al respecto.
La colédoco–yeyuno anastomosis látero–lateral con asa
en omega al pie estaría justificada en esta paciente puesto
que no evidenciaba macroscópicamente señales de eventual
remisión del patrón inflamatorio crónico técnicamente sin
complicaciones, se le agregó la gastrectomía parcial mínima
del sitio de la lesión, de acuerdo a criterios oncológicos.(8)
21
La cirugía de drenaje gástrico obedece a la obstrucción
parcial duodenal y a sus posibles implicancias futuras.
Se resecó un ganglio mesentérico dado que está indicada
la linfadenectomía en estos casos. La colecistectomía
fue de regla.
La paciente fue estadificada en el postoperatorio por
TAC, anatomía patológica e inmunomarcación tumoral a fin
de continuar con un esquema terapéutico quimioterápico
que fuera ampliamente satrisfactorio, eliminando una
imagen de metástasis hepática.
Un factor de seguimiento a largo plazo es la endoscopía
digestiva alta, que evidenció en este caso normalidad
de la mucosa gástrica y la erradicación del Helicobacter
pylori.
La transformación malabsortiva de la mucosa intestinal,
que es frecuente en estos pacientes, no se manifestó
en este caso.
La paciente es controlada en forma mensual, con buena
calidad de vida, a un año del comienzo del tratamiento.
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8. Rouckos D, Encke A. Early stage gastric lymphoma: is operation
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Conclusiones
a) La forma de debut del linfoma B gástrico como sindrome
coledociano agudo es atípica. La pancreatitis crónica
se relaciona probablemente a un proceso antigénico
estimulado por el Helicobacter pylori.
b) La derivación bilio–digestiva y gastrectomía mínima
fueron fundamentales para la sobrevida de esta joven
paciente.
c) El tratamiento específico para el Helicobacter pylori, en
este caso, fue fundamental para eliminar un factor de
riesgo de recidiva o potenciación.
d) El seguimiento endoscópico y tomográfico es de
elección.
e) La combinación de la cirugía con el esquema quimioterápico benefició ampliamente a la paciente, eliminando
signos de metástasis.
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Accidentes laborales por exposición y punción
con sangre y fluidos corporales
Emilce Ortega*; José Luis Corrales*; Laura A. Capará*.
Introducción
El personal de salud es una población de alto riesgo para
adquirir infecciones, por estar expuesto continuamente a
fuentes contaminantes de pacientes o instrumentos. Las
lesiones punzo – cortantes o el contacto con superficies
mucosas o de piel con soluciones de continuidad, son
causa frecuente de transmisión de infecciones por agentes
microbianos tales como bacterias; virus de la hepatitis
B. C; VIH; entre otros.
Se han definido como accidentes de riesgo mayor,
aquellos en dónde existe gran volumen de sangre, o de
inóculo microbiano, como ejemplo: inyección profunda con
aguja de diámetro mayor en vena o arteria de paciente con
enfermedad avanzada o inmunodeprimido. Se define como
riesgo incrementado, aquellos accidentes con presencia
de gran volumen de sangre o de inóculo, en contacto
prolongado con mucosas o piel cuya integridad se halla
visiblemente comprometida con sangre, secreciones
genitales incluido semen, líquidos pericárdicos, pleural,
peritoneal, cefalorraquídeo, amniótico, sinovial o fluidos
diversos.
Objetivos
Conocer y evaluar las características epidemiológicas de los
accidentes laborales por exposición de sangre y/o fluidos
corporales en personal hospitalario.
Materiales y Métodos
Se diseñó una ficha técnica en la cual se registraron las
denuncias de distintos tipos de exposición con sangre y/o
fluidos corporales en el Hospital Escuela en el período
Febrero 1987 – Mayo de 2000, dónde se consignaron datos
referidos al área de trabajo, tipo de accidentes, tarea que
desempeñaba el operador, y las recomendaciones.
* Unidad de Infectología del Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín”
Facultad de Medicina de la UNNE.
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
Resultado
Se constataron 86 (100%) accidentes, de los cuales 65
(76%) fueron punzantes; 15 (17%) cortantes; 4 (5%)
exposiciones cutáneas con sangre y/o fluidos corporales;
2 (2%) mucosas.
Del total de personal accidentado, 33 (38%) fueron
médicos, de los cuales 28 (85%) médicos residentes, 5
(15%) médicos de planta; 22 (26%) enfermeros; 6 (7%)
técnicos de laboratorio; 6 (7%) personal de limpieza; 4
(5%) bioquímicos; 2 (2%) odontólogos; 1 (1%) kinesiólogos;
10 (12%) estudiantes, de los cuales 5 (6%) de medicina
y 5 (6%) de bioquímica.
Las maniobras a través de las cuales ocurrieron los
accidentes fueron:
• Encapuchado de agujas 34 (40%)
• Colocada o retirada de vías 20 (23%)
• Lavado de instrumental 17 (20%)
• Manipulado de bolsas de residuos patológicos 5 (6%)
• Extracción de sangre 3 (3%)
• Administración de medicamentos 3 (3%)
• Técnicas quirúrgicas 2 (2%)
• Técnicas odontológicas 2 (2%)
De los 86 accidentes registrados, en el 72 (84%) se pudo
establecer la fuente accidental. De éstos se estudió la
fuente en 37 (51%) episodios, de éstos, 16 (43%) accidentes
ocurrieron con fuente VIH positivo: 13 (81%) punzantes
y 3 (19%) contacto; del personal accidentado con estas
fuentes 8 (50%) recibieron medicación retroviral como
profilaxis.
En cuanto al cumplimiento del protocolo de los
accidentados:
7 (44%) de los 16 accidentados expuestos a fuente
conocida a VIH, repitieron el estudio a las 6 semanas; 8
(50%) a los 3 meses; y 3 (19%) a los 6 meses.
Ninguno fue Positivo en la determinación basal, como
así tampoco ninguno seroconvirtió durante el estudio de
seguimiento. El 50% de los accidentados con tratamiento
profiláctico completaron el estudio serológico según el
protocolo.
23
De los 86 accidentados, 64 (74%) estaban inmunizados
a virus de la hepatitis B.
En la unidad Kingdam, Mc Evoy y colaboradores testearon
150 trabajadores de la salud con exposición percutánea
y membrana mucosas a sangre y fluidos corporales de
Discusión
pacientes con VIH; ninguno seroconvirtió. (3–12)
En nuestro país, si bien no existen estudios a gran escala
La seroconversión es más probable que ocurra entre las
sobre incidencia de infección por VIH en accidentes primeras 6 a 12 semanas después de la exposición. (12)
laborales en trabajadores de salud, los estudios realizados
En 12 de los 17 reportes publicados de seroconversión
indican un porcentaje de seroconversión similar al Centro en los trabajadores de la salud, una enfermedad febril
de Control de Enfermedades (CDC.) de Atlanta (Georgia– aguda ha sido detectada entre las 12 semanas de la
EE.UU. ) estipulado entre 0,2 y 1,5% (1–2–9–10)
exposición. (12–14)
Es necesario obtener prueba serológica para VIH; HBs
Ag. y anticuerpos contra el core de la hepatitis B en Resumen
forma inmediata, para obtener una línea de base de su Para el cumplimiento de las normas de Precauciones
estado infeccioso al momento del accidente y conocer su Universales (PU) es imprescindible la educación continua
estado inmunológico.
de los trabajadores de la salud, quienes deben comprender
En este estudio el 90% cumplió con las determinaciones la importancia de su rol y responsabilidad en la prevención
básales para el VIH; 43% repitieron a las 6 semanas, 50% a de la transmisión de patógenos como el Virus de la
los 3 meses, y sólo completaron el estudio serológico el 18% Inmunodeficiencia Humana (VIH); Virus de la Hepatitis B
a los 6 meses y no se demostró seroconversión.
(VHB) y otros microorganismos transmitidos por la sangre
Este trabajo al igual que muchos otros demuestran que y/o secreciones. Utilizando métodos como el Lavado de
el cumplimiento de las normas de PU o mediante medidas manos, Medidas de barreras (guantes, barbijos, antiparras,
de barreras no es fácil de lograr, pese al conocimiento delantales impermeables y manejo adecuado de material
adquirido. De los 86 accidentes 76% fueron punzantes y punzo – cortante).
14% cortantes, de los cuales, 40% al encapuchar agujas
Este estudio demuestra que los médicos residentes
inyectables.
es la población más expuesta a los accidentes, seguido
Las PU están sustentadas en la adopción del uso de del personal de enfermería y de limpieza. La mayoría
barreras apropiadas para prevenir la exposición de la piel y de los daños ocurren durante el encapuchado de las
membranas mucosas ante eventuales contactos con sangre agujas inyectables.
y otros fluidos corporales.
Todos los trabajadores de la salud deben cumplir, Bibliografía
observar y hacer cumplir las PU en todos los pacientes.
1. Beekmans S; Henderson. Nosocomial Human Imnunodeficiency.
El riesgo ocupacional debe relacionarse con el tipo de
Virus Infection in Health Care Workers. In Hospital epidemiology
práctica, hábitos del trabajo y la seroprevalencia de la
and Infection Control. Mayhall. Williams – Willkins. 1996;
comunidad. Según esta fórmula el riesgo de seroconversión
837- 848
ocupacional de un cirujano en Nueva York ( EE.UU.) en 2. Cardo D. And Bell D. Bloodworm bathogen. transmission in
30 años de carrera es de 1 al 6%, mientras que para el
health care workers. Risks and Prevention Strategies. Infections
mismo especialista en Ámsterdam es del 0.1% en la misma
Disease. Clinics of North America Nosocomial Infections.
cantidad de años. En San Francisco, (EE.UU.) utilizando
Saunders. 1997; 11: 331- 346
la misma fórmula, el riesgo para un cirujano ortopedista 3. Chiarello L.A. Human Immunodeficiency Virus in Health Care.
es el 48% en 30 años. (3–5–9)
Se�ings. In Mandell G. Principles and Practice of Infections
Actualmente se encuentra mejor establecido el porcentaje
Diseases. Fi�h edition. Churchill Livingstone. 2000; 2: 3.052
de adquisición ocupacional del VIH. Estudios internacio- 4. Doebbeling B. and Wenzel R. Nosocomial viral hepatitis and
nales indican que en aquellos accidentes considerados
infections transmi�ed by blood and blood products. In Mandell
de mayor riesgo de infección en la exposición cutánea o
G. Principles and Practice. Infections Diseases. Fourth edition.
mucosa ha sido estimado en menos del 0.1%. (3–5–9)
Churchill Livingstone. 1995; 2: 2612- 2613
En los EE.UU. se detectaron tasas de seroconversión 5. Edmon D. M. Isolation. In Mandell G. Principles and practice
para VIH de 0,30% a 0,42% por heridas de agujas con
of Infections Diseases. Fi�h edition. Churchill Livingstone.
sangre con VIH, mientras que el riesgo para VHB ha sido
2000; 2: 2991- 2994
cuantificado en aproximadamente 27%. (3–4)
6. Garden J. Universal Precautions and Isolation Hospital Infections.
Henderson y colaboradores han reportado no seroconIn Benne� M.D. Third edition. Li�le Brown. 1992; 231 – 244.
versión entre 332 trabajadores de la salud con 453 7. Gerberding J.L. Como reducir el riesgo ocupacional de infección
exposiciones a sangre y fluidos corporales de pacientes
por el VIH. Hospital Practica.1991; 6 : 31- 41
infectados con VIH. (12–14)
8. Hansen M.E. and Mclntire G.L. Use of universal precautions
24
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
in intervention radiology. Results of national. A.J.I.C. Mosbys.
1994; 22: 1-5
9. Kent A. Sepkowitz. Nosocomial Hepatitis and other Infections by
blood and blood products. In Mandell G. Principles and Practice
of Infections Diseases. Fi�h edition. Churchill Livingstone.
2000; 2: 3039-3052
10. Koziol D. and Henderson D. Nosocomial viral hepatitis in health
care workers. Hospital Epidemiology and Infections Control.
Mayhall. Williams Wilkins. 1996; 825-836
11. Lynch P. Barrier Precautions and Personal Protection Infections
and Nursing Practice. Prevention and Control. Soule B. Larson
E. and Preston G. Mosby 1995; 106-128
12. Marcus R. and the C.D.C. Surveillance of health care workers
exposed to blood from patients infected with the human
immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1988; 1118-1123
13. Pugliese G. Blood exposure in the operating room; risk and
prevention strategies. American Journal of Infection Control.
1993; 21: 337-342
14. Tokars J. and et al. Surveillance of HIV. Infection and zidovudine
use among health care workers a�er occupational exposure to
H.I.V. infected blood. Ann Int Med.1993; 118: 913-919
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
25
KINESIOLOGÍA
Prevalencia de problemas de columna vertebral
en kinesiólogos de la ciudad de Corrientes y
su relación con la actividad profesional
Lic. Ortega, M.B.; Lic. Gauto S.A.
Introducción
También podemos citar al trabajo “El Dolor de Espalda”
La tarea asistencial diaria del Kinesiólogo requiere que del Dr. Patarca Montero, M.D. catedrático de las Facultades
permanentemente esté realizando esfuerzos físicos en de Medicina de las Universidades de Miami y Harvard,
diversas posiciones y a lo largo de toda la jornada ya que editor de las revistas médicas y científicas “Journal
sus técnicas manuales se aplican directamente sobre algún of Chronic Fatigue Syndrome” y “Critical Reviews in
o varios segmentos corporales incluyendo muchas veces Oncogénesis”. En este trabajo menciona que el 25% de la
la totalidad del paciente.
población laboral presenta en algún momento dolor de
Es importante considerar que durante el trabajo espalda y que luego de este episodio aumenta 4 veces la
profesional se adoptan posiciones como agachado, en posibilidad de que lo repita.
cuclillas, con el paciente acostado en una cama, camilla,
Introduciendo las profesiones biomédicas, en un estudio
o desde una colchoneta en el piso, lo que aumenta las llevado a cabo en Israel por el Dr. Magora (2), ubica a la
posibilidades de lesión por mantener posiciones forzadas profesión de Enfermería en el segundo lugar de riesgo de
durante largos períodos de tiempo y tener que realizar dolores de columna luego de los trabajadores de la industria
esfuerzos en dichas posiciones.
pesada, al analizar 8 profesiones distintas.
También es causa de esfuerzos importantes por parte
En Suecia, Dehlin O. Y colabs (3) investigaron el dolor
del profesional, el tener que movilizar al paciente para de espalda en las enfermeras de un hospital geriátrico
sacarlo de la silla de ruedas y/o volver a colocarlo en ella, determinando que el 46,8% de ellas lo presentaban en un
levantarlo desde la cama, colchoneta, etc., como así también total de 267 enfermeras.
el tener que manejar y sostener los miembros del paciente
En el año 1983 Stubbs (4) realizó un estudio con una
y muchas veces a la totalidad del mismo considerando que muestra de 3.912 enfermeras del Servicio Nacional de
en la tarea asistencial se atienden pacientes de distintos Salud de Gran Bretaña encontrando que un 43,1% han
tamaños y pesos.
sufrido dolores de espalda, de los que un 17% ha causado
El trabajo que se propone, investigará la prevalencia la baja laboral..
de problemas de columna vertebral en la población de
En un hospital de 600 camas de California, Harber
kinesiólogos de la ciudad de Corrientes y su relación con la (5) encontró que el 52% del personal de enfermería han
actividad profesional asistencial y evaluar si el trabajo del sufrido dolores de espalda debido a su trabajo durante
kinesiólogo predispone a mayor riesgo de sufrir problemas un período de 6 meses.
de columna que la tarea médica.
En el área de la Kinesiología no se ha logrado consignar
De comprobarse la hipótesis, se plantearía la posibilidad antecedentes de estudios similares, de allí deviene la
de capacitar a los kinesiólogos asistenciales para que necesidad de investigar en esta rama de las ciencias
utilicen mejor su mecánica corporal.
médicas.
Marco Teórico
Material y Método
A través de estudios llevados a cabo por National Health
and Nutrition Examination Surveys (1) se determinó que en Definiciones:
Estados Unidos, cerca del 2% de los trabajadores presenta Definición de caso: Para esta investigación se aceptará
lesión de espalda compensable, siendo el número anual de como caso a todo Kinesiólogo que presente dolor en la
lesiones cercanas a los 400.000 casos, la mayoría de ellas, zona de la columna vertebral y hasta 10 cm a los costados
desgarros y distensiones,
de la misma, desde la linea curva occipital superior
26
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
hasta el coxis.
Como control se seleccionará un grupo de médicos que
ejerzan su profesión en la ciudad de Corrientes
Población en estudio: Kinesiólogos/as de la ciudad
de Corrientes
Criterios de admisión: Kinesiólogos/as que ejerzan la
profesión en la ciudad de Corrientes. Médicos/as que
ejerzan su profesión en la ciudad de Corrientes (grupo
control).
Criterios de exclusión: Personas que no sean
kinesiólogos/as o médicos/as, kinesiólogos/as o médicos/as
que no ejerzan en la ciudad de Corrientes y kinesiólogos/as
o médicos/as que no ejerzan la profesión.
Accidente: “Suceso eventual que altera el orden de las
cosas o del que involuntariamente resulta algún daño”.
(Diccionario Enciclopédico Sopena).
Dolor: “ Sensación molesta o aflictiva en alguna parte del
cuerpo” (Diccionario Enciclopédico Sopena). “Experiencia
sensitiva y emocional desagradable asociada con daños
tisulares reales o potenciales o descrita en término de éstos
y mediados por fibras nerviosas específicas que llegan
al cerebro donde su apreciación consciente puede ser
modificada por diversos factores” (Diccionario de Ciencias
Médicas, Stedman, Editorial Panamericana, 1993).
Dolor musculo–esquelético: “Es generalmente circunscrito, es agravado o provocado por los movimientos,
constituye un dolor sordo, profundo, vago, casi siempre
continuo”. (El Dolor, Bustamante Zuleta, Ernesto, Editorial
El Ateneo)
Dolor de origen nervioso: “Tiene una distribución
radicular o troncular y puede ir asociado a signos de
compromiso nervioso, como hiperestesias, parestesias,
anestesias y trastornos motores, tróficos o reflejos. Es un
dolor agudopunzante, quemante que por lo general no
se modifica con la movilización del miembro afectado.
Puede ser continuo o intermitente y paroxístico”. (El Dolor,
Bustamante Zuleta, Ernesto, Editorial El Ateneo)
Sector público: A los fines de este estudio se considera
público a toda entidad sanitaria que dependa del Ministerio
de Salud Pública de la Provincia de Corrientes o de la
Municipalidad de la ciudad de Corrientes.
Sector privado: Para este estudio se considera privado a
toda entidad sanitaria que no guarde dependencia con los
organismos mencionados en el párrafo anterior.
Región cervical: Zona comprendida entre C1 y C7.
Región dorsal: Zona comprendida entre D1 y D12.
Región lumbar: Zona comprendida entre L1 y L5.
Región sacrocoxígea: Zona comprendida entre S1 y el
extremo distal del coxis.
En el inicio de este trabajo de investigación se consiguieron
los listados de Kinesiólogos del Círculo de Kinesiólogos
de la Provincia de Corrientes considerados como sector
privado y aquellos que se desempeñan en el sector público
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
(entidades sanitarias dependientes del Ministerio de
Salud Pública de la provincia y de la Municipalidad de la
ciudad de Corrientes) y los listados del grupo control que
serían los médicos. Se procedió a realizar una prueba piloto
a fin de probar los instrumentos de recolección de la
información y hacer una primera mirada a la prevalencia
del problema planteado para estimar la cantidad de
personas que deberían componer el grupo caso y el grupo
control. ya que no se disponía de información local sobre
la frecuencia de alteraciones de la columna en población
sanitaria local. Para ello se decidió tomar una muestra
de 30 sujetos (10 kinesiólogos y 20 médicos) y aplicarles
a ellos el cuestionario.
Acorde a los resultados obtenidos se procedió a ajustar
el formulario de encuesta y se determinó el tamaño
muestral a utilizarse.
Análisis Estadístico
Las variables fueron analizadas por chi cuadrado y test
exacto de Fisher para variables cualitativas, y test de
student para variables cuantitativas. Se decidió tomar
como significativo un valor de p = 0,05.
Resultados
Se encuestaron a 132 kinesiólogos de los cuales 62
profesionales (47%) pertenecían al sector público y los 70
restantes (53%) al sector privado.
En el sector privado se habían registrado a 84 profesionales y se seleccionaron al azar 1(uno) de cada 6 (seis)
kinesiólogos a fin de obtener la muestra para el estudio
(70 profesionales).
En el sector público se habían consignado 84 kinesiólogos;
y fueron seleccionados al azar 1 (uno) de cada 3 (tres) ya
que la muestra se debía componer de 62 profesionales
kinesiólogos dependientes del Ministerio de Salud Pública
de Corrientes y de la Municipalidad de la ciudad de
Corrientes,
Con respecto a la muestra del grupo control representado
por médicos, se procedió con igual criterio teniendo
en cuenta que para cada unidad de muestra del grupo
caso debía existir 11/2 del grupo control, pero apareados
por edades, sector público y privado en cuanto a su
lugar de trabajo.
Para aquellos profesionales tanto médicos como
kinesiólogos que prestaban servicio en los dos sistemas,
se consignó aquel en el que debía cumplimentar mayor
horario..
En la fase definitiva se constató que el 72% de los
kinesiólogos está compuesto por profesionales femeninas
mientras que el 28% son masculinos. En el mismo grupo
se registró que el 21,2% no sufren de dolores de columna,
que el 23,5% presentan dolor algunas veces mientras que
27
el 55,3% tienen dolor de columna en forma permanente.
De los profesionales kinesiólogos que manifiestan dolor, el
67,4% es de tipo musculoesquelético y el 5,3% es de tipo
nervioso, en cuanto a la localización del dolor el 12,9% es
cervical, 9,8% es dorsal, 22% es lumbar. Se consignó que el
78,8% de los kinesiólogos no sufrieron accidentes hasta el
momento, el 15,2% se accidentaron no guardando relación
alguna con la profesión, pero el 7,6% manifestaron
haber tenido accidentes relacionados con la profesión. El
95,5% no tiene ninguna enfermedad que pueda ocasionar
dolores de columna. El 62% de los kinesiólogos realizan
en forma constante algún tipo de actividad física, el
18,9% lo hace esporádicamente y otro 18,9% no realiza
actividad física.
Los resultados que se obtuvieron con la muestra del
grupo control (médicos) fueron los siguientes: el 52,7% no
presentó dolores de columna, el 16,5% lo tuvieron a veces
y el 30,9% manifestaron tener de columna constantemente
y de los que manifestaron tener dolor la localización
más frecuente fue la columna lumbar. Con respecto a los
accidentes el 89% no los tuvo y de los que lo tuvieron,
0,54% fue relacionado con la profesión; en cuanto a
enfermedades que pudieran tener relación directa con
dolores de columna consignados fue de 13,34%. Solo
el 25,5% de los profesionales médicos encuestados, no
realizan actividades físicas, de manera esporádica el
14,4%, el resto lo hace de manera regular y el deporte
realizado tres veces por semana es lo mas frecuente en
este grupo etario.
En la comparación del grupo caso (kinesiólogos) con
el grupo control (médicos) se registraron los siguientes
resultados:
Gráfico 2
Prevalencia del dolor
Los kinesiólogos tienen mayor prevalencia de dolores
de columna ya que presentan en un 55,3% mientras que los
médicos en un 30,9%, estas diferencias son estadísticamente
significativas con un de P= 0,0000003. (Gráfico 2)
Gráfico 3
Localización del dolor
Gráfico 1
Porcentaje de profesionales femeninas
En cuanto a la zona de localización del dolor el estudio
arrojó los siguientes resultados:
• No se encontraron diferencias en cuanto el dolor total
de columna entre los kinesiólogos y los médicos ya que
las diferencias encontradas, 5,3% en kinesiólogos y 4,3%
en médicos con P=0,66.(Gráfico 3)
• En cambio se encontraron diferencias estadísticamente
En el grupo de kinesiólogos hay mas proporción de
significativas en la prevalencia de dolor en la región
mujeres que en el grupo de médicos ya que cuentan con
cervical (kinesiólogos 36,4% y médicos 18,1%) con una
una proporción de 72% y el grupo control 43,6% con una
P=0,0002. (Gráfico 3)
P=0,0000005 (Gráfico 1).
• En la región dorsal también se encontraron diferencias
28
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
estadísticamente significativas, Kinesiólogos 22,7% y
médicos 8,0% una P=0,0001 (Gráfico 3)
• En cuanto a la zona lumbar de igual manera las
diferencias encontradas entre los dos grupos son
significativas, kinesiólogos 42,4% y médicos 27,7% con
una P=0,005. (Gráfico 3)
• No hay diferencias significativas en cuanto al dolor
sacrocoxígeo ya que se registraron los siguientes
valores: kinesiólogos 0,8% y médicos 3,7% con P=0,09.
(Gráfico 3)
Gráfico 4
Tipo de dolor
Con respecto a accidentes se observaron diferencias
significativas estadísticamente ya que en el grupo de
kinesiólogos se registró el 7,6% de accidentes relacionados
con la profesión que originaba su dolor de columna
mientras que en el grupo médico el 3,7%, con P=0,009.
(Gráfico 5)
En cuanto a enfermedades que pudieren dar dolor de
columna hay diferencias estadísticamente significativas a
favor de los médicos ya que en este grupo se consigna 13,3%
y en los kinesiólogos 4,5% con P=0,0091.
En relación con la actividad física no se encontraron
diferencias en cuanto a la actividad física ya que los
dos grupos realizan algún tipo práctica, en el caso de
los kinesiólogos el 81,1% y de los médicos el 74,5%,
con P=0,16.
• Se consignaron diferencias significativas en el tipo
de actividad ya que los kinesiólogos realizan mas
actividades en gimnasio, kinesiólogos (1 día por semana:
7,6%; 3 días por semana 2,3% y 5 días a la semana
33,3%); mientras que los médicos (1 vez por semana
2,7%, 3 veces por semana 2,1% y 5 días por semana
20,7%) con una P=0,01.
• En cambio realizan mas deportes los médicos (1 vez
por semana 6,4%, 3 veces por semana 2,1%) y los
kinesiólogos (1 vez por semana 3,0%, 3 veces por semana
1,5%) con una P=0,007.
• En ambos grupos no se registraron diferencias significativas en la práctica de caminatas ya que los kinesiólogos
la realizan de la siguiente manera: 1 vez por semana
2,3%, 3 veces por semana 4,5% y 5 veces por semana
31,% y el grupo control (médicos) 1 vez por semana
4,8%, 3 veces por semana 2,1% y 5 veces por semana
25,5% con una P=0,21 .
Con relación al tipo de dolor se consignaron las
siguientes diferencias
• Dolor de tipo musculoesquelético: de los Kinesiólogos
que presentan dolor de columna 72,7% y del grupo
médico30,9% con P=0,0000004 (diferencia estadísticamente significativa). (Gráfico 4)
• Dolor de trayecto nervioso: de los kinesiólogos que
presentan dolor de columna 10,6% y de los médicos Discusión
4,8%, con P=0,04 (Gráfico 4)
En este trabajo se apareó el grupo caso y control por edades
y por sectores en los cuales trabajan.
Gráfico 5
En el muestra caso se encontraron diferencias significativas con respecto a la muestra control en cuanto a sexo.
Accidentes relacionados con la profesión
Esto no nos llama la atención ya que es ampliamente
sabido de que en la profesión de kinesiología hay un
importante predominio del sexo femenino con respecto
al masculino, esto se inicia ya desde la Carrera ya que
contamos históricamente con mucha mas cantidades de
mujeres que de hombres, desde el ingreso al estudio
universitario. En el ámbito médico no se consignan tales
diferencias.
En esta investigación se ha demostrado la hipótesis de
trabajo ya que se confirmó que hay mayor prevalencia de
dolores de columna entre los kinesiólogos con respecto
al grupo de los médicos y esto se puede explicar por las
actividades laborales propias de la kinesiología en donde
hay mas riesgos de lesiones de columna al requerir la
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
29
realización de esfuerzos grandes en diversas posiciones
de manera cotidiana al tener que manejar segmentos
corporales del pacientes y muchas veces al paciente
en su totalidad. También se encontraron diferencias
significativas en la localización de dolor de columna a nivel
cervical, dorsal y lumbar teniendo mayor prevalencia los
kinesiólogos; considerándose totalmente explicable ya que
en los esfuerzos mencionados en el párrafo precedente
involucra principalmente la zona dorsal ya que dichos
esfuerzos se realizan especialmente con los miembros
superiores tensando también a los músculos de la región
cervical. En cuanto a la zona lumbar es frecuente el dolor
si no se realizan los esfuerzos de la manera biomecánica
correcta, en la cual las piernas absorban el esfuerzo y no
la columna que no esta preparada para ello. En cuanto al
dolor de la región sacrocoxígea y de toda la columna no
se registraron diferencias significativas entre el grupo caso
y el grupo control. En la actividad médica, exceptuando
algunas pocas especialidades como Traumatología y
Ortopedia, Terapia Intensiva, etc. no se emplea mucha
fuerza ni se requieren grandes esfuerzos salvo en alguna
ocasión por lo que es comprensible y se explica la mayor
prevalencia de dolores de columna en los kinesiólogos.
También se encontraron diferencias significativas
en cuanto al tipo de dolor ya que en ambos tipos,
musculoesqueléticos y de trayectos nerviosos, es mayor la
prevalencia en la profesión de kinesiología que en la médica
debido al mayor desgaste articular con la posibilidad de
compresiones de raíces nerviosa y contracturas musculares
que se supone sufren por su labor profesional
En este trabajo también se pudo constatar que es
significativa la diferencia encontrada en cuanto a los
accidentes relacionados con la profesión y que pueden ser
causa de dolor de columna, con mayor prevalencia para
el grupo caso; y esto se explica por la mala utilización
de la mecánica corporal que utilizan los kinesiólogos
durante los esfuerzos que deben afrontar durante su
actuación profesional en posiciones muchas veces no
adecuadas. Los médicos son menos propensos ya que
no se requiere de ellos esfuerzos grandes exceptuando
en algunas especialidades, ni posiciones forzadas para
cumplir con las exigencias profesionales.
Con respecto a enfermedades que pudieran dar dolores
de columna se consignaron diferencias estadísticamente
significativas con mayor prevalencia hacia la profesión
médica; y no tendríamos explicación para ello. En la prueba
piloto se tuvo que tomar dos veces la muestra médica ya
que en la primer ocasión se constató que los integrantes
eran de una edad mucho mayor que los kinesiólogos por
lo que se tuvo que aparear por edades para evitar sesgos,
pudiendo guardar esto alguna relación con lo anterior. A
pesar de esto dentro de los límites de edades puesto para
cada grupo en este estudio, los médicos estaban cercanos a
30
los límites superiores del grupo y los kinesiólogos cercanos
a los límites inferiores.
En cuanto a la actividad física de ambos grupos no
se encuentran diferencias ya que ambos realizan alguna
actividad física pero si hay diferencias significativas en
cuanto al tipo de actividad ya que los médicos hacen mas
deportes y los kinesiólogos mostraron ir mas al gimnasio.
Creemos que esto también pudiera tener relación con la
edad ya que los kinesiólogos (profesión mas joven en
el medio) concurre a los gimnasios en donde en general
concurre la gente joven; mientras que los médicos realizan
mas deportes, debido a que hay diferentes tipos de deportes
que pueden adecuarse a diferentes edades.
CONCLUSIONES
En este trabajo de investigación se lograron demostrar
científicamente los siguientes hechos en la ciudad de
Corrientes:
• Que, los Kinesiólogos tienen mayor prevalencia de dolor
que los médicos en las zonas cervical, dorsal y lumbar
de columna, por la característica física y mecánica de
los gestos profesionales.
• Que en relación a la profesión, los kinesiólogos tienen
mayor cantidad de accidentes de trabajo que los médicos,
que le ocasionarían problemas de columna.
• Que ambos tipos de dolor investigados, musculoesquelético y de trayecto nervioso tienen mayor prevalencia
en el grupo etario de los kinesiólogos con respecto
a los médicos.
De estas conclusiones se desprende el mayor riesgo
que sufren los kinesiólogos de tener dolores de columna
como resultado de la mala mecánica corporal al realizar
los esfuerzos que le exige su profesión, con el importante
deterioro físico que esto significa, pudiendo llegar en
el futuro a limitarlo en la vida profesional y en otras
actividades cotidianas.
Creemos importante que se encare esta problemática
enseñándole a utilizar mejor su mecánica corporal ante
los esfuerzos y posturas que debe adoptar durante su día
profesional desde la Carrera de Kinesiología para evitar este
daño en los futuros profesionales. Para los kinesiólogos que
ya están en el mercado laboral, organizar desde el Círculo
de Kinesiólogos, cursos de entrenamiento en donde se les
enseñe a proteger sus estructuras corporales.
También creemos importante, que ante la demostración
científica de los resultados de este trabajo, pueda el Círculo
de Kinesiólogos de la Provincia de Corrientes gestionar
ante quien corresponda, se caratule a nuestra profesión
como de riesgo ya que quedó ampliamente demostrado
esta característica del ejercicio profesional.
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Bibliografía
1. Hochschuler, S.H.; Cotler, H.B.; Guyer R.D “Rehabilitación
de la Columna Vertebral”, Editorial Mosby / Doyman Libros;
1994: 641-649.
2. Magora A. “Investigation of the Relation Between Low Back Pain
and Occupation”, Industrial Med. Surg.; 1970; 39: 465-471.
3. Dehlin O. Y colabs.: “Back Symptoms in Nursing Aides in a
Geriatric Hospital”. Scand. J. Rehab. Med.; 1976; 8: 47-53.
4. Stubbs, A. Y colabs.“Back Pain in the Nursing Profession”,
Ergonomics; 1983; 26: 755-779.
5. Harber, P. “Occupational low back pain in hospital nurses”,
Journal of Occupational Medicine; 1985; 27: 518-524.
Se agradece la colaboración de: Constanza Bedin y Clara
Elizabeth Confalonieri.
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
31
DE NUESTRA FACULTAD
Gestión de la calidad en los servicios de salud
Una experiencia educativa
Lic. María C. O. de Auchter – Dr. Carlos A. Martínez
Antecedentes
Desde hace años se habla de mejorar la calidad de la
atención médica y se dispone de métodos e instrumentos
para asistir a las instituciones de salud en esta tarea, porque
no sólo se debe hablar de ella sino aplicarla en forma
obligatoria como respuesta a la exigencia de los pacientes y
del personal; numerosos países han obtenido importantes
avances en el tema y tienen experiencias concretas que
Carol Gilmore(1) resume: “La reforma de los sistemas de salud
sólo puede considerarse un éxito si la calidad de la atención
médica mejora como resultado de los cambios, ya que la mayoría
de las personas la consideraría un fracaso si la calidad empeorara
aunque disminuyeran los costos.”
Un poco de historia
calidad establecida por los técnicos no siempre coincidía con
la de los consumidores, circunstancia que permitió deducir
que el diseño del producto tenía una gran incidencia sobre
su calidad y pensadores como Juran propusieron que la
calidad de un producto reside en su idoneidad, aptitud o
adecuación al uso, en las cuales por extensión del concepto
están comprometidas todas las áreas de una empresa,
en la medida en que ésta se considera como una cadena
de proveedores/clientes, donde cada trabajador recibe y
transfiere bienes, servicios e información.(2,3,4)
Así la calidad ha pasado a lo largo del tiempo por
distintas fases desde el criterio de calidad mínima, diseño
de estándares, control del producto final, control del
proceso en sus diferentes etapas al de Calidad Total, cuyos
pilares son el compromiso de todos y cada uno de los
miembros de una empresa, con una cultura particular
y distintiva expresada por los niveles directivos como
una filosofía de gestión y que mediante estrategias
innovadoras ejecuta un liderazgo innovador y creativo que
moviliza conductas en pro de objetivos comunes y perfila
armónicamente a una verdadera organización.
El concepto de calidad derivado de la industria, surge
cuando se pasa de la producción artesanal adaptada a las
necesidades del cliente de máxima calidad y alto costo, a
la producción industrial que redujo costos pero también
calidad, condicionando la búsqueda de técnicas apropiadas
que permitieran revertir el problema. El diseño de piezas
estándar, la organización científica del trabajo en la cadena
de producción y el control del producto al final del proceso Calidad en Salud
nos ubica en una primera definición de la calidad, como su La aplicación de estos conceptos en los servicios de salud
conformidad con las especificaciones previas.
tomó impulso cuando en 1976 el Dr. Avedis Donabedian
Este fue el criterio clásico de calidad hasta que en 1957 realizó una serie de propuestas con las cuales marca un hito
tras el informe denominado AGREE se comprobó que en la Salud Pública mediante una verdadera explosión de
pese a haber superado todos los controles, determinados ideas relativas a su administración, a los componentes de
productos fallaban al poco tiempo de entrar en servicio, la calidad y a los procedimientos para medirla y evaluarla,
desarrollándose la teoría de la fiabilidad, entendida como dejando en claro el carácter dinámico del concepto y la
la probabilidad de que un equipo cumpla sin fallo sus necesaria adecuación a las diferentes realidades de práctica,
funciones durante un determinado período, llamado estructura y resultados esperados en cada una de ellas
“tiempo de garantía”.
factores claves para generar niveles de competitividad
Simultáneamente se comprobó que la definición de de servicios en el marco de los principios ineludibles de
equidad, accesibilidad y legitimación social.(5)
El más simple análisis del manejo de las instituciones
Facultad de Medicina. UNNE.
sanitarias nos muestra que las mismas dedican más energía
Cátedras: Administración en Enfermería. Semiotecnia y Fisiopatología
Moreno 1240. 3400—Corrientes.
en solucionar sus problemas cotidianos que en prevenirlos
Tel.: (03783) 422290 — E-mail: [email protected]
y crecer, con lo cual se alejan en el tiempo de los fines
32
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE
Gráfico Nº 1: Muestra los distintos tipos de profesionales que
han realizado el Curso, discriminados por año.
recursos humanos y materiales; el Proceso contiene lo
que en realidad se realiza para prestar y recibir servicios,
incluidas acciones por parte del paciente y del sistema
prestador y el Resultado comprende los efectos de la
atención sobre el estado de salud de los pacientes y
poblaciones.
Otros autores coinciden en hablar de dimensiones y en
diferenciar tres ámbitos en los cuales se hace evidente el
grado de Calidad con que se otorgan los servicios: (7,8)
1. Dimensión Técnica que consiste en la aplicación de la
ciencia y la tecnología para que rindan los máximos
beneficios para la salud de la población con acertadas
medidas de prevención y evitando consecuencias como
dolor, infecciones, iatrogenias que inclusive pueden
llevar a la muerte.
2. Dimensión Interpersonal que refiere a las relaciones
entre el sistema de salud y los usuarios para favorecer
la accesibilidad a los servicios y contener en ellos a
la mayor parte de la población y en particular a los
grupos de riesgo.
3. Dimensión de Infraestructura relativa a las instalaciones
físicas que aseguren ambientes aptos para la atención
de los pacientes y todos aquellos recursos de hotelería
y de equipos e insumos que hacen a la satisfacción de
las necesidades con sentido de respeto a la dignidad
de las personas.
para los cuales fueran creadas “satisfacer las necesidades
y expectativas tanto de sus clientes externos como de los
recursos humanos que participan en sus procesos”; si a
esto agregamos los cambios del contexto y las exigencias
para la adecuarse a estas nuevas relaciones, el sector
salud está sometido a tantas presiones que debe utilizar Propuesta Educativa
enfoques más dinámicos si realmente se propone cumplir La Gestión Total de Calidad o de mejoramiento continuo
sus objetivos genéricos.
tomada de la industria en la década del `80 ha enriquecido
En nuestro país la reforma sanitaria consecuente con
las tendencias actuales está contenida en Leyes específicas
de desregulación y en Políticas Sustantivas del Ministerio
de Salud, que a los efectos normativos tiene en vigencia
el “Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica (Decreto 1424/97 Poder Ejecutivo Nacional)”,
cuyos contenidos han sido consensuados por los diferentes
grupos profesionales y técnicos para unificar criterios
mínimos que deben cumplir los servicios, racionalizando
el uso de equipos e insumos, favorecer el desempeño de las
gerencias y disminuir los costos de atención.(6)
Algunos Aspectos Básicos de la
Calidad en la Atención de la Salud
La OMS define a la calidad como: a) un alto nivel de
excelencia profesional; b) uso eficiente de los recursos;
c) mínimo riesgo para los pacientes; d) alto grado de
satisfacción por parte del paciente e impacto final en
la salud. Avedis Donabedian agrega los conceptos de
estructura, proceso y resultado:
La Estructura contiene las características del marco en
el que se prestan los servicios respecto a instalaciones,
VOL. XIX | Nº 1 y 2 | 2001
Gráfico Nº 2: Muestra las distintas profesiones que han
realizado el Curso en forma totalizada
33
el debate en salud, permitido a los países de menor
desarrollo relativo mejorar las áreas de los servicios y está
siendo incorporada por los sectores público y privado en
vistas a un Modelo Prestador unificado por lo cual nos
propusimos en 1998 difundir estas ideas mediante Cursos
dirigidos a los profesionales interesados en el tema, que
en el presente año ampliamos a todo el personal en una
actividad de Extensión Universitaria.
Se buscaron alcanzar los siguientes objetivos:
• Brindar un foro de reflexión de posgrado sobre estos
sistemas de gestión, Normas ISO, Instituciones de
Acreditación, Premio Nacional a la Calidad.
• Integrar a las diferentes profesiones en un espacio
académico de actualización y de perfeccionamiento
destinado a asociar criterios y a modificar conductas
mediante la aplicación de teorías y métodos preventivos
y estadísticos de la Gestión de la Calidad.
• Colaborar con las autoridades sanitarias para instrumentar los compromisos asumidos en el Consejo Federal
de Salud, en concordancia con el Decreto 1424/97, de
cumplimiento obligatorio.
• Desarrollar habilidades para identificar, priorizar y
cuantificar problemas relativos a la administración de
servicios de salud y a elaborar Programas de Mejora
Continua del desempeño institucional.
Al año 2000 se han dictado tres Cursos de Posgrado
cuyos resultados desde el punto de vista de las profesiones
participantes se muestran en los gráficos 1 y 2; los cursantes,
agrupados por instituciones y trabajando en forma
interdisciplinaria elaboraron un total de 40 Programas de
Mejora Continua de la Calidad (26 en 1998 y 14 en 1999),
cuya aplicación en muchos casos ya se había iniciado antes
de finalizar el año lectivo.
Bibliografía
1. Gerencia de la Calidad. Organización Panamericana de la
Salud. Volumen III. Serie HSP-UNI Manuales Operativos
PALTEX. 1996.
2. Demming. E. Calidad, Productividad y Competitividad. Diaz
de Santos 1989.
3. Munro Faure L./ Munro Faure M. La Calidad Total en Acción.
Financial Times. 1994. 4. Alvin y Heidi Toffler. Las Guerras del Futuro. Plaza y Janes,
1992.
5. Lamata F. Conde et.al. Marketing Sanitario. Ediciones Diaz
de Santos S.A. 1994. 6. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención
Médica. Ministerio de Salud Pública y Acción Social de la
Nación. 1995.
7. Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios
Sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Ediciones Diaz
de Santos S.A. 1994. Serie Mc.Graw-Hill.
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