LO+POSITIVO#21 Ciencia

a ciencia cierta
el abecé
de la
e
piel II
n el anterior número de
LO+POSITIVO, os hablábamos de las infecciones fúngicas superficiales, profundas y
virales más frecuentes. En esta
ocasión, continuaremos
Infecciones virales
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Leucoplasia vellosa oral
La leucoplasia vellosa oral es causada
por el virus Epstein–Barr (VEB) y se caracteriza por placa blanquecina, normalmente
unilateral y localizada en el borde lateral
de la lengua. Presenta vellosidades microscópicas (ver glosario) semejantes a los pelos
y, al contrario de la candidiasis, no puede ser
retirada con una espátula. En algunos casos
puede ser bilateral y/o afectar al dorso de la lengua y mucosa malar (parte interna de la mejillas).
El tratamiento se puede hacer por medio del
uso local del ácido retinoico o por cauterización
química con ácido tricloroacético.
Infección por el Virus del Papiloma
Humano (VPH)
El VPH puede causar tanto la verruga vulgar como las
verrugas genitales (también llamadas condiloma
acuminado, o cresta de gallo). Cuando se da
infección por el VIH las lesiones pueden ser
mayores, más numerosas, resistentes al
tratamiento, o altamente recidivantes. El
problema mayor es que algunos subtipos de VPH
son considerados oncogénicos, y están ligados
al cáncer de cuello de útero, de pene, y del
canal anal, y la inmunodeficiencia puede
acelerar la transformación de una célula
displásica infectada por el VPH en una célula
cancerígena; estos tumores presentan un
comportamiento más maligno en pacientes con
SIDA que en inmunocompetentes. El tratamiento
puede hacerse con aplicaciones semanales o
quincenales de soluciones de podofilina, uso
tópico de cremas que contengan 5–fluoruracilo,
principalmente para las lesiones de condiloma
acuminado, o soluciones que contengan ácido
salicílico más ácido láctico para las verrugas vulgares.
Quirúrgicamente podemos realizar electrocoagulación
o crioterapia de las lesiones.
PRIMAVERA
2002
nuestro recorrido por las infecciones de la
piel describiendo otros tipos de infecciones
virales (leucoplasia vellosa oral, verruga vulgar y condiloma acuminado), infecciones
bacterianas e infestaciones, afecciones
inflamatorias y tumores.
Infecciones bacterianas
e infestaciones
Foliculitis
Las infestaciones bacterianas más comunes
en l@s pacientes seropositiv@s al VIH son las
foliculitis, los furúnculos y abscesos. Son
causadas principalmente por estafilococos y
se tratan normalmente con antibióticos a
base de amoxilina y cefalosporina. La
inmunodeficiencia puede llevar a episodios
de repetición, necesitando a veces del uso
prolongado de estos antibióticos (más allá de
los 7 a 10 días normalmente utilizados).
Escabiosis
La infestación más común es la
escabiosis –más conocida por sarna–
que se caracteriza por pápulas
eritematosas (rojizas) semejantes a
picadas de insecto, normalmente
localizadas en las axilas, abdomen y
región inguinal que son áreas
‘cálidas’, o entre los dedos de las
manos. El síntoma más común es el
prurito (picor), que habitualmente es
nocturno, o al amanecer, puesto que son los
momentos en que el ácaro camina por la piel
haciendo túneles microscópicos, en los cuales
deposita sus huevos. Es altamente contagiosa, y en
l@s pacientes inmunodeprimid@s podemos
encontrar una forma diseminada, denominada sarna
costrosa o sarna noruega, que es más resistente a los
fármacos. Antiguamente el tratamiento se hacía
solamente con pastillas de jabón y lociones que
contenían permetrina, benzoato de bencilo, o
monosulfiram. Hoy en día tenemos un tratamiento
sistémico y bien eficaz como la ivermectina,
normalmente en dosis única en los casos más leves, y
en los casos más severos o en pacientes muy
inmunodeprimid@s el tratamiento se debe repetir al
cabo de 1 a 2 semanas.
a ciencia cierta
Infecciones inflamatorias
El desajuste del sistema inmune causado por el VIH lleva a
un aumento de la respuesta inflamatoria para compensar la
caída de la inmunidad celular (linfocitos T).
Ese aumento de la respuesta inflamatoria es responsable de
la aparición de una serie de manifestaciones cutáneas que
antes eran indicativas de la progresión de la inmunodeficiencia,
y que hoy en día, con la aparición del TARGA, son
consideradas en algunos casos como parámetro clínico de
mejora de la inmunidad. Es como si el organismo trazase un
sentido contrario, aquello que acontece con la perdida de la
inmunidad vuelve a suceder cuando se produce la
recuperación de ésta.
Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica fue una de las primeras
manifestaciones dermatológicas relacionada con la infección
por el VIH. Común en la población general, tiene una
incidencia aumentada en l@s pacientes con VIH/SIDA.
Normalmente, se manifiesta con placas rojizas de superficie
escamada, con escamas de aspecto graso, localizadas
principalmente en la cara y el cuero cabelludo, aunque
también puede aparecer en el tórax, región interescapular
(zona de la espalda entre los omoplatos), axilas y región
pubiana, que son zonas más oleosas, ricas en glándulas
sebáceas. También llamada seborrea, o caspa, usualmente se
concentra en el cuero cabelludo en el resto de la población; en
cuanto a l@s pacientes con SIDA adquiere un carácter más
severo, su aparición normalmente es abrupta y repentina, se
concentra más en la cara, son más rebeldes al tratamiento,
recidivan con gran frecuencia, y raramente l@s pacientes
refieren historia previa de dermatitis seborreica..
La dermatitis seborreica normalmente responde bien a los
tratamientos tópicos basados en cremas que contengan
corticosteroides (principalmente los de baja potencia, como la
hidrocortisona o desonido) o cetoconazol y champús anticaspa
con alquitrán, cetoconazol, octopirox o piritionato de zinc. En
los casos más severos, se utilizan corticosteroides sistémicos o
isotretinoína oral.
Psoriasis
La psoriasis, otra afección eritémato–descamativa semejante
a la dermatitis seborreica, pero de la que se diferencia por
presentar escamas más secas, y porque las lesiones aparecen
en áreas extensas; no obstante, en pacientes VIH+ se encuentra,
con gran frecuencia, invertida, actuando en los pliegues, al
igual que la dermatitis seborreica.
Para la psoriasis, se pueden utilizar corticosteroides tópicos
de alta potencia y/o cremas a base de vitaminas D3
(calcipotriol o calcitriol) y en los casos más graves tratamiento
con acitretín oral. Los corticosteroides sistémicos son
contraindicados en el tratamiento de la psoriasis.
Prurigo
Otra manifestación común es el prurigo relacionado con el
SIDA, que consiste en lesiones muy pruriginosas, que cursan
con períodos de empeoramiento y calma, sin causa aparente, y
de difícil tratamiento. Se caracteriza por pápulas rojizas o del
color de la piel, normalmente escarificadas y con costras en la
superficie debido al picor intenso, y que dejan marcas de color
castaño como cicatriz. Est@s pacientes, normalmente,
presentan la piel reseca lo que hace aumentar la sensación de
picor. El tratamiento se hace con cremas con corticosteroides
de media o alta potencia y antihistamínicos sistémicos, y en los
casos más rebeldes se puede utilizar corticosteroides orales. Se
debe mantener la piel hidratada a través de cremas o lociones
hidratantes y evitar el uso excesivo de jabones y baños muy
calientes, ya que retiran la oleosidad de la piel en exceso.
DR.
MÁRCIO
SOARES
SERRA
Reacciones adversas y fotosensibilidad
Reacciones adversas a los fármacos y fotosensibilidad son
sucesos comunes durante el tratamiento de l@s pacientes con
VIH/SIDA. Varias medicaciones causan alergia con frecuencia,
normalmente en forma de rash cutáneo (rojez de la piel) o de
lesiones urticariformes, y normalmente muy pruriginosas.
El fármaco más comúnmente utilizado y que causa estos
tipos de reacción es el sulfametoxazol–trimetoprima (usado en
el tratamiento y profilaxis primaria y secundaria de la neumonía por P. Carinii). Entre los antirretrovirales los inhibidores de
la transcriptasa inversa no análogos de nucleosido (efavirenz,
nevirapina, delavirdina) son los que causan este tipo de alergia
con mayor frecuencia, necesitando a veces de la suspensión
del fármaco. Los inhibidores de la proteasa, principalmente
indinavir, pueden causar la aparición de granuloma piógeno en
las uñas de los pies ("uña clavada"), resecamiento de la piel, y
lesiones semejantes a la dermatitis atópica.
Algun@s pacientes son más sensibles a la radiación ultravioleta después de la infección por VIH, y como algunos medicamentos son fotosensibles (como las sulfamidas y tetraciclinas), esta situación puede hacer activar o agravar la reacción al
fármaco.
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Tumores
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi es un tumor que, actualmente se sabe,
tiene como agente causal un virus del herpes denominado
Virus del Herpes Humano 8 (VHH8 o VHSK), y que probablemente es transmitido sexualmente, aunque las vías de transmisión aún no están completamente establecidas.
Las lesiones se caracterizan por pápulas eritemato–violáceas (rojo–violetas) que se pueden localizar en cualquier parte de
la piel. La lesión inicial puede ser única, o múltiple, y con la
evolución, agruparse y formar placas de tamaños y formas
variados. En los casos más graves algunas de estas placas se
pueden volver vegetantes o ulcerar (ver glosario).
El sarcoma de Kaposi no causa ninguna sintomatología, a
no ser que pase a presionar algún tejido adyacente, por ejemplo en la región de la ingle, causando hinchazón y dolor en las
piernas, o atacar a un órgano vital, como el pulmón, causando
problemas respiratorios.
Se debe siempre examinar la cavidad oral de est@s pacientes, principalmente el paladar (el cielo de la boca), pues puede
ser indicativo de lesiones internas.
El tratamiento, actualmente, se debe hacer con el uso de
terapia combinada que contenga inhibidor de la proteasa, el
cual puede tratar de que las lesiones desaparezcan completamente, de 3 a 6 meses después del inicio de la terapia. En el
tratamiento local, con vistas a un mejor resultado estético, se
puede utilizar la crioterapia con nitrógeno líquido, infiltración
intralesional (ver glosario) con vincristina o vinblastina o radioterapia de las lesiones. La quimioterapia sistémica está reservada a aquell@s pacientes cuyas lesiones no desaparecen con
TARGA o en el inicio de la terapia para acelerar la regresión de
las lesiones en pacientes con enfermedad propagada
PRIMAVERA
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