Tomo LII Enero 1987 N.° 1 - Portada | Sociedad Española de

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo LII
Enero 1987
Contenido - Contents
Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
García de Oteyza Fernández-Cid JA
Oclusiones de rama venosa hemiesférica.
Cadarso Suárez L, Gómez-Ulla de Irazazábal FJ, Orduña Domingo E
Primeros resultados en nuestro Servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior.
Gálvez Torres-Puchol J, Valdearenas Martín MD, García García MR, Medialdea Marcos S, Cardona Martín L
Compresor ocular neumático simplificado.
Belmonte Martínez J
N.° 1
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52: 3-28
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTRABISMO
CONVERGENTE*
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID JA
A mi maestro el Prof. Casanovas por su
humanidad con los pacientes y su respeto
con los colegas.
INTRODUCCIÓN
La Estrabología ha sido siempre la asignatura
pendiente de todos los oftalmólogos. Ello es debido por un lado a que el trato con los niños no siempre es fácil, se requiere mucha paciencia y sobre
todo tiempo. Por otro es una materia que se presta a múltiples especulaciones pues la etiopatogenia es todavía oscura, no existen «recetas mágicas» aplicables a la mayoría de los casos y los
resultados no son siempre los deseados.
Sin embargo no hay que olvidar que el estrabismo afecta a un 4 por 100 de la población infantil y
que es obligado tener un mínimo de conocimientos sobre su diagnóstico y tratamiento para, por lo
menos, no resultar nocivos.
Los que nos dedicamos a este problema nos
enfrentamos a veces a pacientes que por culpa de
una oclusión mal llevada se han convertido en
amblíopes irrecuperables y otros que han sufrido
intervenciones quirúrgicas tan traumáticas que a
pesar de reintervenciones nunca llegamos a solucionar.
El trabajo que vamos a presentar es el fruto de
la experiencia de diez años de dedicación a la
Estrabología durante los cuales hemos efectuado
más de dos mil intervenciones. Su elaboración no
se ha basado en una revisión bibliográfica
exhaustiva ni en la aportación de estadísticas
espectaculares (tan difíciles de realizar en nuestra
especialidad por la multitud de parámetros que
entran en juego). Es sencilla y modestamente la
experiencia, no siempre agradable, de nuestro
quehacer cotidiano.
La visión binocular, atributo privilegiado del que
disfrutamos casi de forma exclusiva los humanos,
es el resultado del funcionamiento conjunto de
múltiples parámetros (psicológicos y fisiológicos)
de los que nos interesa destacar tres: acomodativo, motor extrínseco y sensorial (fig. 1).
Estos parámetros no actúan de forma aislada
sino conjuntamente aunque no necesariamente de
forma equitativa en el mismo momento de la vida.
Así en el lactante predomina el parámetro motor y
en el adulto el sensorial.
En el estrábico y como consecuencia del desequilibrio motor se van a producir procesos de readaptación en los otros dos parámetros. Esta readaptación óptico-sensorio-motriz lleva implicita
una pérdida de la binocularidad.
Por eso, el tratamiento del estrabismo deberá
tener en cuenta esta íntima interrelación de tal forma que la corrección exclusiva de uno de ellos llevará inequivocamente al fracaso.
Se comprenderá, por tanto, que la cirugía no
constituye mas que un eslabón dentro del tratamiento general del estrabismo.
ENFOQUE DEL ESTRÁBICO
No pudiendo extendernos aqui sobre las técnicas diagnósticas y terapéuticas del elemento acomodativo y sensorial del estrabismo, nos limitaremos a señalar las pautas que deben seguirse
antes de decidirnos a operar a un estrábico:
Debido a la incoordinación oculomotora que tiene el lactante por su inmadurez cortical, es lógico
que los movimientos de los ojos en los primeros
meses de vida se muestren como inarmónicos.
Por ello puede decirse que hasta el 6.° mes de
vida el estrabismo intermitente puede considerarse como fisiológico. No obstante, existen casos en
* Comunicación solicitada al LXII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Barcelona 1986.
Correspondencia:
J. García de Oteyza
Aribau, 212-216
08006 BARCELONA
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
Fig. 1: La visión binocular es el resultado del funcionamiento conjunto de tres factores (acomodativo, motor
extrínseco y sensorial). En el estrabismo el tratamiento
aislado de uno de ellos lleva casi siempre al fracaso.
que ya desde el principio el estrabismo es constante o fijo no debiéndose en estos casos esperar
hasta los 6 meses para efectuar una exploración.
El estudio del fondo de ojo en todo lactante que
presenta una desviación ocular es imprescindible
pues en ciertas ocasiones alli se encuentra la causa de la desviación (retinoblastoma, toxoplasmosis
congénita). En otras ocasiones serán opacidades
de medios transparentes (corneales, cristalinianas
o vítreas) las responsables de la desviación. En el
caso de encontrar una causa orgánica ocular, el
tratamiento deberá ser en principio etiológico y
más tarde se intentará una intervención con fines
estéticos.
Si el fondo de ojo es normal se aprovechará la
misma visita para efectuar un estudio de la refracción. Aunque existen opiniones muy dispares
acerca de qué tipo de agente ciclopléjico debe utilizarse, nosotros somos partidarios de la atropina
al 0,5 por 100 en forma de colirio o de pomada de
dos a tres veces al día durante una semana. El
ciclopentolato, menos potente deberá reservarse
exclusivamente para aquellos casos de alergia
demostrada a la atropina.
Si el paciente presenta un defecto de refracción,
éste deberá corregirse de forma total con las salvedades de aquellos casos en los que el componente acomodativo juegue un papel definitivo en la
génesis de la desviación en los que se jugará con
hiper o hipocorrecciones ópticas (bifocales, cristales cóncavos, mióticos, etc.).
Definitivamente el ángulo de estrabismo que el
oftalmólogo debe tratar es aquel que el paciente
presenta con su corrección óptica. Es lo que llamamos tropia residual.
A esta primera fase de corrección del defecto
de refracción le seguirá una segunda de tratamiento de la ambliopia en el caso de que ésta exis-
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ta. Evidentemente el tratamiento de la ambliopía
será diferente si existe fijación foveolar o fijación
excéntrica.
a) En los casos de ambliopía con fijación foveolar las pautas generales de tratamiento son las
siguientes:
— La oclusión se hará siempre con parche y no
conventosa.
— Al principio, por lo menos, será de 24 horas.
— deberá seguirse de cerca su efectividad convocando al paciente a control una vez al mes.
— Será diferente según la edad del paciente
para evitar la ambliopía exanopsia. Asi:
Antes de los 2 años: oclusión 1/0 ó 2/1
De 2 a 4 años: oclusión 3/1
De 4 a 6 años: oclusión 6/1
A partir de los 6 años: oclusión 30/0
(El quebrado quiere decir ojo derecho/ojo
izquierdo y las cifras los días de oclusión de cada
ojo. Ej.: una oclusión 3/1 quiere decir que tapamos
3 dias seguidos el ojo derecho y luego uno el
izquierdo).
b) En los casos de ambliopía con fijación excéntrica el problema es mucho más complicado debido a las escasas posibilidades de éxito tanto menores cuanto mayor es el paciente. Se puede afirmar
que por encima de los 7 años de edad se pueden
recuperar entre un 5-10 por 100 de pacientes que
realiza el tratamiento de forma rigurosa.
En cuanto a la pauta terapéutica a seguir resulta dificil aconsejar una dada la gran variedad de
técnicas existentes que van desde el cristal rojo al
haz de Haidinger.
Nosotros hemos practicado siempre el tratamiento siguiendo la técnica de la Dra. Pigassou de
prisma inverso y oclusión del ojo fijador. En resumen, consiste en poner un prisma de potencia
equivalente al ángulo de estrabismo y de base en
el mismo sentido de la desviación (ej. base interna
en un estrabismo convergente) delante del ojo
amblíope y oclusión del ojo fijador. A nuestro modo
de ver, éste procedimeinto tiene la ventaja de que
se efectúa las 24 horas del dia. Si al cabo de 4 a 6
meses no hemos notado ningún tipo de mejoria en
la visión abandonamos el tratamiento.
La recuperación de la ambliopia es muy importante y no se debe pasar a otra etapa terapéutica
sin haber intentado recuperarla por todos los
medios. Baste decir que, en algunos casos la
recuperación de la ambliopia puede llevar a la
ortoforia y consecuentemente a la solución del problema.
La siguiente etapa es la más discutida de todas
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Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
por cuanto el tratamiento de las perversiones sensoriales ha suscitado desde siempre vivas polémicas entre los estrabólogos:
Existen dos tendencias claramente establecidas:
— Aquellos que piensan que el tratamiento sensorial del estrabismo es inútil por el sacrificio que
representa para el paciente, familia y médico y los
escasos resultados.
— Los que piensan que el tratamiento sensorial
es indispensable a pesar del sacrificio que supone
para todas las partes implicadas.
Creemos que la combinación de ambas es
imprescindible para poder solucionar el estrabismo. Es evidente que hay casos (por ejemplo, la
esotropia congénita) en los que se hace innecesario un tratamiento sensorial porque casi nunca se
va a obtener una normalización de la correspondencia retiniana. Sin embargo en los casos de
estrabismo tardio, el tratamiento de las perversiones sensoriales puede ser tan eficaz que puede
llevar incluso a la curación del mismo.
De entre la multiplicidad de tratamientos existentes de la correspondencia retiniana anormal
(C.R.A) nosotros nos inclinamos por los prismas
hipercorrectores según la técnica descrita por la
Dra. Pigassou. Los resultados de la aplicación de
esta técnica fueron expuestos en nuestra tesis
doctoral. Como resumen de lo allí expuesto podemos decir que:
Los prismas tienden a normalizar las relaciones
sensoriales en un 60 por 100 de los casos.
Estabilizan el ángulo de estrabismo.
Se deben aplicar un minimo de 6 meses y un
máximo de un año si no se ha observado mejoría
sensorial.
Incluso en los casos de ineficacia sobre el elemento sensorial su utilización aumenta el porcentaje de buenos resultados postquirúrgicos.
Entre los inconvenientes más importantes de la
prismoterapia destacamos:
La dificultad de aplicación en gran parte de
pacientes por problemas socioeconómicos.
Las indicaciones están restringidas a estrabismos con escaso o nulo componente vertical y sin
importantes incomitancias horizontales.
EXPLORACIÓN MOTORA DEL
ESTRABISMO
Para confecionar un buen protocolo quirúrgico
es imprescindible una correcta exploración moto-
ra. Los resultados de la misma se obtendrán de los
efectuados a lo largo de varios controles.
Medida del ángulo de estrabismo
Desde las antiguas mediciones con perímetros
de arco hasta la actualidad, muchas han sido las
técnicas propuestas para calcular el ángulo de
estrabismo.
En geometría los ángulos se miden en grados y
por ello hasta la llegada de los prismas el ángulo
de estrabismo se expresaba en grados. Hoy en
dia, y debido a la influencia americana, la tendencia es a expresar el ángulo de estrabismo en dioptrias prismáticas. El problema se simplifica si se
piensa que un grado es igual a dos dioptrias prismáticas.
La medición en dioptrías prismáticas tiene la
ventaja de que se realiza al espacio libre y el
inconveniente de las aberraciones que puede
introducir el explorador si no es muy cuidadoso al
orientar la base y sobre la imposibilidad de realizar
mediciones en posiciones diagnósticas (a pesar
de ello es frecuente observar en la literatura americana gráficos de medidas en las diferentes posiciones de la mirada que tanto asombran en nuestro país).
La medida con el sinoptóforo tiene la desventaja de que a pesar de la adición de cristales positivos en los oculares, la convergencia acomodativa
puede falsear los resultados. Asimismo sólo permite la medición en las posiciones de frente, arriba y
abajo.
De todos los aparatos utilizados, el que en principio parece el más adecuado es el sinoptómetro
que por lo menos permite medir al estrabismo en
posiciones oblicuas.
Sin embargo, en el momento actual la opinión
generalizada es de que todos los métodos propuestos para medir el estrabismo son inexactos.
Por ello, si bien la medida cuantitativa por prismas
o sinoptóforo se hace necesaria para reflejar un
dato numérico, la tendencia del estrabólogo (que
ya tiene en la mente el grado de desviación al
hacer el cover-test) es la de medir el ángulo de
estrabismo por los reflejos corneales.
Las medidas se deben tomar tanto de lejos (a 5
metros) como de cerca (a 30 cm.) y en las posiciones de frente, arriba y abajo pues la presencia
de un síndrome alfabético influirá sobre el protocolo quirúrgico.
Con la aparición de la cirugía del arco de contacto (operación del hilo de Cuppers) por un lado,
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GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
y una nueva visión más dinámica del estrabismo
como algo variable e influenciable por multitud de
factores de la vida corriente por otro, surgen los
conceptos de ángulo máximo y ángulo mínimo.
Se entiende por ángulo mínimo o estático, el
ángulo más pequeño encontrado a lo largo de
varias exploraciones (habitualmente de lejos) en
condiciones de disociación mínima.
El ángulo máximo o dinámico es el mayor ángulo que se puede encontrar a lo largo de varias
exploraciones y en condiciones de máxima disociación cover-test alternante y rápido, test morfoscópicos, habitualmente de cerca, etc.
La importancia de saber distinguir estos dos
ángulos es capital para poder planear racionalmente el protocolo quirúrgico. El ángulo estático
debe ser corregido con la cirugía convencional o
clásica y el ángulo dinámico mediante la cirugía
del arco de contacto.
Estudio de la motilidad
El alto porcentaje de incomitancias en los estrabismos convergentes obliga a un estudio minucioso de los movimientos horizontales, verticales y
oblicuos.
En el estrabismo convergente existe generalmente un predominio de la adducción (hiperacción del recto medio) sobre la abducción (hipoacción del recto lateral). Esto es especialmente cierto en las esotropias congénitas que cursan con
limitación de la abducción (pseudoparálisis de los
rectos laterales). El diagnóstico diferencial no
siempre es sencillo con la auténtica parálisis del
recto externo. Se hace estudiando las ducciones
bastando con que en una sola ocasión el ojo efectúe un movimiento de abducción para descartar la
parálisis. Otro procedimiento es la movilización
pasiva de la cabeza que pondrá de manifiesto la
presencia de abducción.
En el estudio de los movimientos horizontales
merece la pena analizar el llamado síndrome de
elevación de adducción tan frecuente en las esotropias. Dicho cuadro se ha asimilado clasicamente a una hiperacción del obliculo menor. Aparece
con más frecuencia en las esotropias medias
(entre 20 y 40 dioptrias) debido posiblemente a
que en dicha posición de adducción el músculo
oblicuo menor tiene, al contraerse, su máxima
acción elevadora. En estos casos puede resultad
dificil saber si la elevación es debida a una hiperacción del oblicuo menor o al recto superior. Por
la importancia que representa a la hora de operar
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debemos recurrir a la exploración del oblicuo
menor hacia arriba y hacia adentro y también del
oblicuo superior hacia abajo y hacia adentro. Por
otro lado se debe efectuar un cover-test en lateroversión: en dicha posición se convierte en fijador el
ojo en adducción ocluyendo el ojo en abducción.
Al quitar el oclusor se observa la posición del ojo
destapado que puede estar o bien elevado (es el
recto superior el responsable del síndrome) o bien
deprimido (el responsable es el oblicuo menor).
Por último, se tendrán en cuenta las acciones de
los músculos verticales en posiciones diagnósticas. Las hiperacciones las expresamos en cruces
(de una a tres) según la intensidad de las mismas.
Test deducción pasiva
Este test debe ser de utilización sistemática en
todos los pacientes estrábicos antes de iniciar la
intervención.
A pesar de que el protocolo quirúrgico debe ser
establecido antes de llevar al paciente al quirófano
en ocasiones puede ser variado cuando el test de
ducción pasiva revela obstáculos mecánicos.
En pacientes adultos este test se puede realizar
en la consulta y para ello bastará con instilar algunas gotas de colirio anestésico. Con ayuda de una
pinza con dientes se hace presa de la conjuntiva
en la zona limbar contraria a la acción del movimiento que queremos explorar (ej.: si queremos
analizar la abducción del ojo derecho hacemos
presa conjuntival a las 3 horas; si el movimiento a
explorar es la elevación efectuaremos la presa
conjuntival a las 6 horas). El test será positivo
cuando se encuentre una dificultad o imposibilidad de llevar el ojo al campo a explorar.
Se trata de un test cualitativo que requiere una
gran experiencia personal para poder valorarlo.
Precisamente para evitar este inconveniente,
diversos autores (Scott, Collins) han propuesto
unas pinzas que permiten medir cuantitativamente
la fuerza necesaria para desplazar el globo en una
dirección determinada.
Este test tiene especial importancia a la hora de
decidir el protocolo quirúrgico de las reintervenciones donde el problema adherencial es muchas
veces la causa.
Signo de la anestesia
Propuesto entre otros autores por Quéré, Castiella y Zato pretende que la posición de los ojos
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Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
bajo anestesia general orienta sobre la parte «anatomizada, de la desviación y en dependencia de
ello deberá variarse el protocolo quirúrgico. La utilidad de este test es muy discutible porque depende de la profundidad de la anestesia, de la persistencia de reflejos optomotores, etc.
Otros tets como el de elongación de Quéré o el
de Zato se han utilizado en el quirófano para variar
la dosificación de la cirugía en dependencia de su
positividad.
BIBLIOGRAFÍA
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no acomodativas. Tesis doctoral. Barcelona, 1982.
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visión binocular. Acta Estrabolóqica, 1979, Vll: 59-82.
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Gómez de Liaño F, Zato MA, Castiella JC. Der diagnostische
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Mbl Augenheilk 1979, 175: 353-359.
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or with cured amblyopia Albrecht y Graefes Arch Klin. exp.
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Scott AB, Collins C C, O'Meara D. A forceps to measure strabismus forces. Arch Ophtalmol 1972, 88: 330-333.
CIRUGÍA DEL ESTRABISMO
Anestesia
La anestesia general, única aceptable en elmomento actual para la cirurgia del estrabismo, ha
sufrido cambios notables en los últimos años debido por un lado al descubrimiento de nuevas dro-
gas y por otro a la mayor profesionalización e
incluso superespecialización del anestesiólogo.
Ante un caso de estrabismo, el anestesista se
enfrenta a dos problemas: la edad del paciente y
los deseos del cirujano que «exige» una anestesia
profunda para evitar en lo posible el sangrado.
Existe una desproporción enorme entre la profundidad anestésica requerida y la brevedad del acto
quirúrgico lo que hace que el paciente tarde mucho
en despertarse. Esto lleva a que, por problemas de
tiempo en los quirófanos, no siempre sea posible
alcanzar el plano anestésico requerido.
Es muy importante que el anestesista visite al
niño la víspera de la intervención explicándole lo
que le va a hacer (pinchar en el brazo, etc.). Asimismo se informa si el paciente ha estado o está
en tratamiento con Phospholine (Yoduro de ecotiofato) ya que éste produce una disminución del 75
por 100 en las cifras de colinesterasa plasmática.
Por ello en estos casos nunca se debe utilizar el
anestésico propanidida ya que se metaboliza por
las colinesterasas plasmáticas. Además, si se utiliza succinil-colina como mio-relajante su efecto
estará prolongado por la falta de colinesterasas
dando lugar a una apnea prolongada que requerirá una ventilación artificial durante el tiempo necesario. También están contraindicados todos los
anticolinesterásicos como la prostigmina ya que
facilitan el bloqueo dual. La ester-procaína y los
restantes anestésicos locales de su grupo (tetracaína, hexilcaína, piperocaína) hay que manejarlos
con cuidado ya que también se metabolizan por
las pseudo colinesterasas. Ante una intoxicación
fosforada el tratamiento debe realizarse con AXIME (pividin-aldoxin-metayoduro).
Premedicación:
Es fundamental. Las drogas que hemos empleado han sido dos:
— Fenobarbital: 4 mg./Kg., dos horas antes de
la intervención. O bien,
— Diazepan: 0,2 mg./Kg., dos horas antes de la
intervención.
Su administración es por vía oral en un dedo de
agua con azúcar.
Anestesia:
— Atropina: 0,02 mg./Kg.
— Fentanest: 0,05 mg./25 Kg.
— Pentothal: 5 mg./Kg.
— Anectine (succinil-colina): 1 mg./Kg.
Intubación orotraqueal sin neumotaponamiento
hasta los diez años.
Mantenimiento de la anestesia:
— N2O/O2 al 66,6 por 100
— Fluothane entre el 1-2 por 100
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GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
—Ventilación controlada.
Las normas preventivas para evitar en lo posible
el sangrado, son:
— Anestesia profunda
— Hiperventilación
— Cabeza plana o con almohada pequeña para
disminuir la replección venosa.
— Si es posible, posición anti-Trendelenburg.
El Ketolar no es un buen anestésico para esta
cirugía pues aumenta la hemorragia y produce nistagmus.
Reflejo oculocardiaco y trastornos del ritmo:
La cirugía estrabológica como la de retina es
muy «reflexógena» por la tracción de los músculos
oculares y la aparición del reflejo oculocardiaco
representa el mayor peligro de las mismas.
Consiste en la aparición de una bradicardia
intensa al traccionar sobre un músculo ocular (el
más frecuente, el recto medio).
La administración sistemática, como ya hemos
visto, de atropina a dosis de 0.02 mg./kg. es una
medida eficaz que ha hecho disminuir de forma
importante la presentación de dicho reflejo. Hemos
ensayado en un grupo de pacientes la anestesia
retrobulbal habiendo comprobado que su efecto
es mucho menor que el de la atropina.
Ante la presencia de una bradicardia intensa, el
anestesista:
— Advierte al oftalmólogo para que interrumpa
la tracción sobre el músculo y cese cualquier
maniobra sobre el globo. Con esta medida suele
recuperarse en breves segundos el ritmo sinusal
normal. Si esto no ocurre...
Hay que administrar una nueva dosis de atropina endovenosa.
Por ello se comprenderá la obligatoriedad de
tener monitorizado e.c.g. al paciente así como
tener una vía venosa segura.
Otro tipo de alteraciones del ritmo cardiaco suelen ser:
— Ritmo nodal
— Bloqueo aurículo ventricular
— Latidos ectópicos
— Bigeminismo
Post-operatorio y vómitos:
La cirugía del estrabismo es muy emetizante.
Como fármacos antieméticos usamos la metadopramida (Primperan) a dosis de 1 mg./kg./día
repetido en varias tomas.
Solemos mantener una vía con suero glucosado
al 5 por 100 durante 4 horas después de la intervención procurando evitar así el círculo acetonavómito-acetona.
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Material quirúrgico
A) Instrumental
Afortunadamente el instrumental utilizado en
Estrabología es sencillo y por lo tanto barato en
relación al resto de instrumental oftalmológico.
Unicamente llamaremos la atención sobre algunos detalles:
— El separador procurará tener las valvas protegidas para que las pestañas no molesten en el
campo operatorio.
— Deberá tenerse siempre un cauterio para
hemostasia.
— Corticosteroides. Nosotros los utilizamos rutinariamente durante la inervención para disminuir
la inflamación post-operatoria.
El resto del instrumental consistirá en pinzas con
dientes, tijeras de disección miostato, compás,
ganchos de estrabismo para músculos rectos y
oblicuos.
B) Suturas
a) Cirugía convencional, asas y suturas ajustables: Las suturas empleadas para este tipo de
cirugía deben ser reabsorbibles. Las suturas
«orgánicas» como el catgut o el colágeno simple o
crómico han dejado de ser utilizadas por su antigenicidad y por consiguiente la facilidad con que
dan lugar a reacciones alérgicas y granulomas.
Hoy en día utilizamos las suturas absorbibles
hechas con polímeros del ácido poliglicólico como
el Dexon 5/0 (trenzado y sin recubrir de ningún
material) o el Vicryl de 5/0 (trenzado y recubierto
de estearato de calcio). Estas suturas son más
resistentes que las de origen animal y no son antigénicas. Se reabsorben totalmente al cabo de tres
meses.
Las suturas no reabsorbibles están contraindicadas.
b) Fadenoperación:
Las suturas recomendables para este tipo de
intervención NO deben ser reabsorbibles. Las
actuales tienen una buena tolerancia biológica y
son incluso más resistentes que las suturas reabsorbibles.
Durante mucho tiempo hemos utilizado el Mersilene de 4/0 pero tiene el inconveniente de que se
deshilacha con suma facilidad y los nudos tienden
a deshacerse. Por ello en la actualidad nuestras
preferencias se dirigen al Dacron de 5/0.
Las agujas a utilizar en cirugía estrabológica
deben ser espatuladas para permitir una buena
penetración en los tejidos. Todas las suturas nombradas en este apartado cumplen dicho requisito.
c) Sutura de la conjuntiva:
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Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
Aunque puede utilizarse material reabsorbible
como el catgut de 6/0, preferimos la utilización de
seda negra de 6/0 a 8/0 que produce menor reacción inflamatoria. Si se tiene la precacución de
hacer la sutura borde a borde, los puntos se caen
entre los 7 y los 15 días.
Incisiones conjuntivales
Estamos de acuerdo con Helveston en que los
objetivos que debe cubrir una buena incisión conjuntival son:
— Mínima cicatriz visible después de la cirugía
— Exposición adecuada
— Fácil ejecución
— No permitir la formación de adherencias entre
la cápsula de Tenon, la vaina muscular y la esclera.
Para la cirugía de los músculos rectos existen
básicamente dos tipos de incisiones conjuntivales:
a) Incisión transconjuntival de Swan: Se realiza
por encima de la inserción muscular (a unos 5-6
mm. del limbo para la exposición del recto medio)
y deberá ser tan ancha como el músculo en sí
(aproximadamente de 1 cm.).
b) Incisión limbar de Harms: Se efectúa en la
fusión limbar de la conjuntiva y porción anterior de
la cápsula de Tenon de forma paralela al limbo y
de una extensión aproximada de 1 cm. Se completa por dos incisiones radiales de descarga de 5
a 7 mm. a ambos extremos abarcando la conjuntiva y cápsula de Tenon .
Nosotros empleamos la primera técnica solamente para exponer el recto medio en los casos
de retroinserción muscular simple y para la fadenoperación.
Para la exposición del resto de músculos rectos
así como para la resección del recto medio y reintervenciones preferimos la incisión limbar.
En todos los casos de reintervención y para evitar problemas adherenciales (restrictivos) realizamos una retroinserción conjuntival de 3 a 4 mm.
En el caso de suturas ajustables debe realizarse
siempre la incisión limbar y es obligada la retroinserción conjuntival hasta la zona de inserción del
músculo operado.
recto medio y la que produce un mayor efecto. En
las esotropias congénitas, Helveston la asocia rutinariamente a un retroceso conjuntival.
A tener en cuenta la cuidadosa disección de la
cápsula de Tenon y de las aletas laterales.
Para evitar que el músculo quede combado, los
puntos de anclaje escleral de la nueva inserción
deben ser paralelos a la inserción primitiva muscular (fig. 2)
En las esotropias el debilitamiento o recesión
mínima del recto medio no debe ser inferior a 2,5
mm. ni superior a 5 mm. (un mm. de recesión del
recto medio equivale a tres grados).
2.ª) Miotomías en «Z»:
Para evitar el sangrado excesivo es conveniente
antes de cortar el músculo pinzarlo con una pinzas
de hemostasia. El corte del músculo es preferible
hacerlo con cauterio.
Este procedimiento no debe propugnarse como
única técnica debilitadora muscular. Se puede
asociar a una retroinserción en caso de fuerte
espasmo del recto medio que no se quiere o no se
puede asociar a fadenoperación.
Su efecto no puede calcularse en grados (fig.
3).
3.°) Fenestración central:
Debe realizarse en el cuerpo muscular a partir
de unos 4 mm. de la inserción (fig. 4).
La utilizamos de preferencia en los casos de
esotropia de ángulo variable asociados a una
microtropia de base como complemento de una
fadenoperación.
4.°) Retroinserción con asa (fig. 5):
Es una de las recientes adquisiciones de la cirugía estrabológica cuya paternidad se debe a
Gobin.
Gobin utiliza sistemáticamente su técnica en
todas las esotropias independientemente del
ángulo de desviación. Consiste en un retroceso
bimedial de 5 mm. que se anuda en una sonda de
Técnicas quirúrgicas
A) Debilitamiento del recto medio
1.°) Retroinserción simple del recto medio:
Es la técnica de elección de debilitamiento del
Fig. 2.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
7
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
Fig. 3.
1,5 a 2 mm. de diámetro (según el grado de desviación). Weiss aporta una variación a la técnica
que consiste en realizar asas de 4 a 7 mm. que
anuda a la inserción escleral primitiva.
En síntesis, consiste en un fuerte debilitamiento
muscular que pretende actuar a la vez sobre el
elemento estático y dinámico de la desviación.
A nuestro entender esta intervención tiene idéntico comportamiento que la retroinserción bimedial
simple.
Unicamente hemos practicado asas (de Weiss)
en dos casos miopes elevados en los que una
fadenoperación representaba una gran peligro por
la delgadez de la esclera.
5.°) Fadenoperación de Cuppers:
Se le conoce también como operación del hilo,
cirugía del arco de contácto y miopexia retroecuatorial (fig. 6).
Es una de las técnicas quirúrgicas más polémicas desde su nacimiento en 1974.
Básicamente consiste en una resección-recesión del mismo músculo pero con la ventaja de
que al no hacerse la resección muscular, es una
operación «reversible».
Dada la cantidad de cuadros clínicos oculomotores en los cuales existe un exceso de inervación
en uno o en un grupo muscular, su ejecución puede realizarse en teoría en cualquier músculo recto
si bien en los que más frecuentemente se practica
son el recto medio y el recto superior. La proximidad de la zona macular al lugar donde debe
emplazarse la fadenoperación a nivel del recto
Fig. 4.
8
Fig. 5.
lateral hace muy peligrosa dicha intervención.
En el caso de las esotropias, la operación del
hilo pretende disminuir la capacidad de rotación
del globo en adducción frenando la capacidad de
respuesta del recto medio que recibe impulsos
inervacionales excesivos.
Para ser efectiva en cualquiera de sus variantes
(Cuppers, Castiella, Deller, etc.) debe realizarse
no menos de 12 mm. (casos leves) y a no más de
15 mm. (casos graves) de la inserción escleral del
recto medio.
Puede practicarse sola o asociada a una retroinserción.
Debido al crecimiento del globo en los primeros
años de la vida, no es recomendable efectuar esta
intervención antes de los 2,5 a 3 años.
Desde sus comienzos esta intervención se ha
realizado con suturas no reabsorbibles. Hoy en día
empiezan a surgir opiniones sobre la conveniencia
de utilizar suturas reabsorbibles tipo Dexon en
algunos casos particulares. Los defensores de
esta postura (Castiella, Pastos, Kaufman) argumentan que la utilización de suturas no reabsorbibles pueden modificar hasta 7 ° el ángulo estático
inconveniente que no se presenta como material
reabsorbible.
Nuestra opinión respecto a este punto es que la
Fig. 6.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
fadenoperación actúa produciendo un efecto
adherencial además de mecánico que disminuye
la capacidad de respuesta muscular. La prueba
de ello es que otros tipos de intervenciones como
el «fau fil» de Weiss o las miotomias a 13-14 mm.
tienen un efecto similar a la fadenoperación aunque menos controlable.
A pesar del «boom» que supuso esta intervención al principio, ha sido abandonada por muchos
autores por:
— Peligrosa. No es más peligrosa que cualquier
intervención en la que se pasan puntos a través de
la esclera como por ejemplo en la cirugía del desprendimiento de retina. Es preciso utilizar un buen
material.
— Aunque es posible que el efecto de la intervención ceda con el tiempo, si las condiciones
sensoriales son buenas preoperatoriamente, el
«paralelismo sensorial» impide la recidiva.
— Irreversibilidad. Toda manipulación sobre un
músculo oculomotor desde la retroinserción a las
miotomías produce cambios en la elasticidad y
fibrosis. En la fadenoperación el músculo no escapa a estas alteraciones y si bien en las reintervenciones hay que tener cuidado en la disección perimuscular, su ejecución no resulta mucho más difícil que en cualquier otro tipo de técnica.
— Limitación de la adducción. La colocación de
los hilos muy posteriormente, las adherencias perimusculares o lainvasión de grasa orbitaria en el
campo operatorio pueden producirla.
En nuestra opinión esta técnica no ha sido suficientemente entendida y se ha utilizado de forma
indiscriminada. En el caso de las esotropias de
ángulo variable es donde su indicación está más
justificada. Sin embargo, ésta no es más que una
de las múltiples indicaciones de la fadenoperación.
Gracias a esta técnica quirúrgica, se han abierto nuevas vías de comprensión de la patogenia del
estrabismo y se han acercado dos entidades que
parecían completamente distintas, estrabismo y
nistagmus.
6.°) Suturas ajustables (fig. 7):
Como en otras muchas técnicas existen variantes a la primitiva propuesta por Jampolsky. Nosotros preferimos no tunelizar la esclera y pasamos
las suturas directamente a través del muñón muscular que deliberadamente no cortamos a ras para
facilitar el buen deslizamiento de los hilos. Las
suturas se dejan preanudadas y a las 18-24 horas
procedemos al reajuste en el quirófano. Se instilan
unas gotas de anestesia y se procede a la realización de un cover-test que nos indicará si debemos
Fig. 7.
o no modificar el resultado traccionando o relajando las suturas preanudadas. El reajuste no es
doloroso pero requiere una buena colaboración
del paciente.
En esta intervención la incisión siempre debe
ser limbar pues es obligado el retroceso conjuntival hasta la zona de inserción muscular primitiva al
finalizar.
En los debilitamientos ajustables (nunca hemos
practicado refuerzos ajustables en músculos rectos) preferimos dejar el músculo a ajustar lo más
atrás posible pues siempre es más fácil deslizarlo
hacia delante, en caso de hipercorrección, que
hacia atrás.
Desgraciadamente no se puede aplicar en niños
y no asegura el acontecer futuro de la desviación
en los días o meses siguientes a la intervención.
La indicación princeps de esta técnica quirúrgica es el estrabismo del adulto.
B) Refuerzo del recto lateral
1.°) Resección simple:
Cualquiera de las técnicas propuestas en la literatura es buena. Nosotros como norma no seccionamos la porción de músculo a resecar hasta no
haber anclado la nueva inserción en la esclera.
El refuerzo del recto lateral no debe ser menor
de 5 mm. ni mayor de 10 mm. (un mm. de resección del recto lateral equivale a un grado).
2.°) Plegamiento:
El plegamiento siempre tiene un efecto menor
que la resección y sólo se debe recurrir al mismo
en aquellos casos en que se prevea la desinserción de más de dos músculos rectos para no comprometer la circulación del polo anterior.
Se realiza en la parte media del músculo siendo
importante abatir el muñón sobre la parte anterior
del mismo y fijarlo por medio de suturas a la inserción escleral (fig. 8).
3.°) Avanzamiento de la inserción:
En nuestra opinión hay que procurar evitarla por
el defecto estético que ocasiona.
Debe reservarse exclusivamente para reintervenciones sobre músculos previamente operados.
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9
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Fig. 8.
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10
INDICACIONES
I. Generalidades
Como dijo Landolt en 1912... «la dosificación
matemática de una operación sobre un músculo
ocular es una quimera».
La impredictibilidad de los resultados de una
cirugía bien planeada está en función de varios
factores:
— Estado sensorial preoperatorio. Es bien sabido que una C.R.N. favorecerá que el resultado se
aproxime al deseado. Por el contrario una C.R.A.
será la responsable de un resultado insuficiente o
excesivo.
— Técnica quirúrgica y experiencia del cirujano.
En este aspecto hay que destacar tanto la necesidad de una buena y profunda anestesia que evitará el sangrado excesivo como la minuciosidad del
cirujano en la exposición y manipulación del músculo y posterior sutura conj u ntival.
— La presencia de ambliopía irreductible, anomalías de inserción, fibrosis musculares, etc...
Dos han sido las propuestas para poder modificar los resultados en el postoperatorio inmediato:
— La inyección intravenosa de succinil-colina
antes de dar por finalizada la intervención devuelve
el tono a los músculos y podría hacer modificar
cómodamente la dosificación sin necesidad de reintervenir al paciente. Desgraciadamente la bibliografía sobre el tema es tan escasa que, al menos por el
momento, no se pueden adelantar conclusiones.
—Las suturas ajustables que como ya hemos
explicado permiten a las 12-24 horas de la intervención un reajuste.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
¿A qué edad operar?
Lo ideal sería intervenir al niño lo más precozmente posible para evitar de este modo la instauración de perversiones sensoriomotoras graves.
Para ello es necesario controlar al estrábico lo
más pronto posible desde que empieza a desviar.
Desgraciadamente no es fácil puesto que unas
veces el descuido de los padres y otras la falta de
información de los pediatras hacen retrasar la consulta a veces años. Asimismo hay muchos oftalmólogos que entretienen al niño durante años
antes de decidirse a operar.
Hay que distinguir:
a) Esotropias congénitas:
Existen dos corrientes de opinión respecto a la
edad en que debe ser tratada una esotropia congénita: cirugía precoz (antes del año y medio) y
cirugía «precoz diferida» (entre los 2,5 y 3 años).
El argumento principal que invocan los defensores de la cirugía precoz es el de intentar evitar la
instauración de relaciones sensoriales anómalas
gracias al paralelismo quirúrgico. Esta corriente de
opinión defendida principalmente por la escuela
americana presenta a nuestro entender los
siguientes inconvenientes:
— Es imposible realizar un estudio de la motilidad lo suficientemente fiable en un lactante como
para establecer un buen protocolo quirúrgico.
— Existe un porcentaje nada despreciable de
casos en los que la esotropia es monocular por lo
que habrá que sospechar una ambliopía que
deberá ser tratada antes de la intervención. Ello no
siempre se consigue en unos meses.
— El tratamiento médico (oclusión, sectores
binasales, ejercicios de movilización lateral,
corrección óptica) puede llevar a una disminución
importante del ángulo e incluso en algún caso la
primitiva esotropia se ha transformado en exotropia.
— Por último, de todos es sabido el gran porcentaje de pacientes que abandonan los controles
y el tratamiento cuando «se encuentran bien». La
cirugía ultraprecoz puede dejar a los pacientes
estéticamente aceptables pero excepcionalmente
ortotrópicos (en un lactante es muy difícil detectar
un estrabismo menor de 15 dioptrías) lo que lleva
a los padres a postponer los controles encontrándonos al cabo del tiempo con ambliopías profundas consecuencia de un lamentable descuido...
Por todo ello, y por pensar que en la esotropia
congénita las posibilidades de conseguir una
binocularidad normal son escasas, creemos que el
tratamiento quirúrgico se puede demorar hasta los
tres años de edad. Es lo que ciertos autores han
denominado «cirugía precoz diferida».
b) Esotropias adquiridas:
Los estrabismos de aparición tardía (entre 1,5 y
3 años de edad) por haber pasado una parte de su
vida con visión binocular son candidatos a un tratamiento ortóptico previo a la cirugía. En nuestra
opinión, dicho tratamiento no debe ser inferior a 6
meses ni superior al año si no se observa mejoría
sensorial.
¿Sobre que ojo operar?
a) En los casos de esotropia monocular preferimos hacer recaer toda la cirugía sobre el ojo desviado y si con ello no es suficiente en un segundo
tiempo operamos el ojo fijador.
b) En los casos de esotropia alternante:
— Si la esotropia era primitivamente monocular
y la hemos convertido en alternante gracias al tratamiento médico, operamos el ojo primitivamente
desviado.
— Si la esotropia es alternante pura operamos
habitualmente sobre el ojo no dominante.
En todos los casos hay que tener presente que
la coexistencia de un tortícolis (inducido generalmente por el ojo dominante) puede hacer variar no
solamente el protocolo quirúrgico sino también el
ojo a operar por el peligro de solucionar el estrabismo pero aumentar el tortícolis. Este detalle hay
que tenerlo presente sobre todo en los casos de
esotropia asociada a nistagmus como veremos
más adelante.
¿Qué musculos operar?
Dejando aparte el elemento vertical asociado,
las tendencias actuales en los casos de esotropias
pueden resumirse en dos: la recesión bimedial (llamada cirugía simétrica) y la cirugía combinada de
recesión-resección (llamada cirugía asimétrica) .
a) Recesión bimedial:
Es sin duda la operación de elección para
muchos colegas. Su influencia viene del pragmatismo americano quienes supieron apreciar a corto plazo los beneficios de este protocolo quirúrgico. Si bien esto es cierto, justo es hacer una crítica
al procedimiento:
— Los defensores de la retroinserción bimedial
lo son asimismo de la cirugía precoz. Dicha recesión, y siempre según dicha corriente de opinión,
para ser efectiva debe practicarse a partir de 4 a
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
11
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
5mm. de la inserción primitiva (hay quien como
Helveston asocia sistemáticamente una retroinserción conjuntival) con lo cual, y teniendo en cuenta
el crecimiento del globo disminuirá de tal forma el
arco de contacto que el movimiento del globo en
adducción se verá comprometido a largo plazo.
— La cirugía bimedial no respeta el equilibrio
agonista-antagonista. El recto medio retroinsertado, al no ser contrarrestado por una resección
equilibradora del recto lateral homolateral queda
«destensado» y los filamentos de actina y miosina
responsables de la contracción muscular quedan
superpuestos y el músculo pierde en gran medida
su capacidad contráctil. Este inconveniente puede
ser subsanado en parte si la retroinserción se asocia a una fadenoperación (fig. 9.).
— Por último aunque los resultados puedan
considerarse como satisfactorios a corto plazo, lo
cierto es que gran parte de estos estrábicos acaban a la larga haciendo un estrabismo divergente
y los que se salvan de ello hacen una insuficiencia
de convergencia de consecuencias imprevisibles
a la edad de la presbicia.
Todo lo dicho es válido, a nuestro entender,
para cuando esta cirugía se planea de forma ultraprecoz en el estrabismo congénito.
Sin embargo la situación puede ser diferente si
el protocolo de cirugía simétrica se establece a
partir de los 4 años (nosotros mismos hemos tenido buenos resultados con esta cirugía). El problema es que no somos capaces de establecer la
equivalencia entre milímetros de retroinserción y
grados de corrección y a nuestra inseguridad ha
contribuido la escasa importancia que muchos
autores han concedido a la cuantía de la retroinserción en relación al ángulo de estrabismo.
b) Operación combinada de recesión-resección:
Es el tipo de cirugía que goza de nuestra predilección por las razones opuestas a las del apartado anterior.
La resección reduce el grado de contractura
que normalmente tiene lugar en el antagonista
retroinsertado.
Esta cirugía tiende a estabilizar el resultado
siendo raras las variaciones angulares a largo plazo.
¿Cuántos musculos operar?
La respuesta a esta preguna es obvia. Se deben
operar los músculos necesarios para obtener la
corrección completa del ángulo de desviación.
La cirugía monomuscular de resección o de
recesión no proporciona en nuestra experiencia
los resultados apetecidos y psr ello creemos que
no debe practicarse. Unicamente en los casos
de esotropia inervacional con momentos de ortoforia puede estar justificada una fadenoperación
en el recto medio del ojo desviado aunque este
punto puede ser discutible pues incluso en estos
casos da mejor resultado una fadenoperación
bilateral.
Por el peligro que representa la isquemia del
polo anterior debe recordarse aqui que está formalmente contraindicado el desinsertar más de
dos músculos rectos en el mismo ojo.
¿Cirugía en uno o en dos tiempos?
Fig. 9: La retroinserción aislada del recto medio deja a
éste destensado (A). Este hecho puede subsanarse si la
recesión se asocia a una fadenoperación (B).
12
Teniendo en cuenta que el objetivo final del tratamiento del estrabismo es la obtención de la binocularidad, la intervención quirúrgica (correctora
del desarreglo motor del estrabismo) deberá intentar corregir en un solo tiempo quirúrgico todos los
problemas muscular es contribuyendo de esta
manera a que aquélla pueda desarrollarse.
Habrá que operar tanto sobre el elemento horizontal (estático y dinámico) como sobre el vertical
(síndromes alfabéticos, hiperacciones musculares,
hiperforias, etc.).
Sin embargo hay casos en los que la corrección
debe ser planeada en dos tiempos. Tal es el caso
de las esotropias de ángulo grande y de ciertos
casos de esotropia asociada a nistagmus con tortícolis.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
Il. Indicaciones especificas
Hay que distinguir:
— Esotropias acomodativas puras
—Esotropias no acomodativas:
Congénitas
Adquiridas:
Básicas
Variables
Aunque hay ciertos autores que recomiendan
intervenir las esotropias acomodativas, pensamos
que está absolutamente contraindicado y por ello
no les vamos a dedicar atención especial.
A) Esotropias básicas
Con tal apelativo, reconocemos aquellos casos
de esotropia cuyo ángulo muestra una gran estabilidad a lo largo de las exploraciones efectuadas
no existiendo ningún tipo de incomitancia (menos
de 15 dioptrías prismáticas de diferencia tanto en
las diversas posiciones de la mirada como de lejos
y cerca).
En este tipo de esotropias nuestro comportamiento es el de realizar una cirugía convencional o
clásica.
En líneas generales podríamos resumir nuestro
modo de actuación en lo siguiente:
— Por debajo de 15 dioptrías desaconsejamos
intervenir. La cirugía monomuscular de debilitamiento o de refuerzo modifica tan poco el ángulo
que no es prudente realizarla (hay que valorar el
riesgo quirúrgico, anestesia general, peligro de
hipercorrección).
— De 15 a 20 dioptrías practicamos una retroinserción del recto medio de 2,5 mm. y una resección del recto lateral de 5 mm.
— De 25 a 30 dioptrías retroinsertamos el recto
medio 3 mm. y resecamos el recto lateral 6 mm.
— Cuando el ángulo de desviación es de 35
dioptrias, retroinsertamos el recto medio 3,5 mm. y
resecamos el recto lateral 7 mm.
— en ángulos de 40 dioptrías, retroinsertamos el
recto medio 4 mm. y resecamos el recto lateral 8
mm.
— A partir de 45 dioptrías de desviación practicamos un primer tiempo quirúrgico de retroinserción del recto medio de 4,5 mm. y de resección del
recto lateral de 9 mm. Si el ángulo residual postquirúrgico lo aconseja, efectuamos un segundo
tiempo sobre el ojo dominante.
Sobre las cifras expuestas aumentamos medio
mm. Ia retroinserción y un mm. Ia resección cuan-
do el paciente presenta una correspondencia retiniana normal enraizada o cuando el estrabismo es
de larga evolución.
Evidentemente las cifras expuestas son el resultado de una experiencia personal y son suministradas a título orientativo.
B) Esotropias de ángulo variable
Son todas aquellas esotropias en las que una
vez descartado el elemento acomodativocomo
base de las mismas presentan como característica
primordial la variabilidad angular.
No discutiremos aquí sobre la causa de esta
variabilidad (inervacional, nistagmus, etc.).
Esta variabilidad angular puede demostrarse de
un día a otro, según el test de exploración (luminoso o morfoscópico), según la iluminación ambiental, el estado psiquico del paciente, etc.
Hay que incluir también en este apartado las llamadas:
— incomitancias de fijación (el ángulo de esotropia varia según el ojo fijador).
— incomitancias lejos-cerca (cuando el ángulo
de cerca es de 10-15 dioptrías mayor que el de
lejos).
— incomitancias de versión (el ángulo de esotropia varia según el paciente mire en dextro o en
levoversión).
Todos estos tipos de formas clínicas tienen un
denominador común cual es que a la hora de decidir el protocolo quirúrgico requieren además de la
cirugía clásica, la adición de un «freno» que disminuya o haga desaparecer dicha variabilidad.
En nuestra opinión, la única intervención capaz
en el momento actual de actuar sobre la parte
dinámica, inervacional o variable de la desviación
es la fadenoperación de Cuppers.
Por ello, nuestro comportamiento actual para el
tratamiento quirúrgico de este tipo de esotropias
es el siguiente:
— Cuando el ángulo de base o mínimo es cero,
la intervención indicada es una fadenoperación
exclusivamente que siempre nos ha dado mejores
resultados cuando la hemos practicado de forma
bilateral incluso en aquellos casos en que la esotropia era monocular.
— Angulo de base entre 5 y 10 dioptrías prismáticas: Constituye para nosotros la situación más
problemática. Durante varios años hemos practicado una fadenoperación exclusivamente pensando que dicha intervención actuaba a la vez sobre
el ángulo estático. Sin embargo, los resultados
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
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GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
insuficientes comprobados en una serie de 50
casos nos hizo cambiar de actitud y en la actualidad, coincidiendo con Gómez de Liaño, pensamos que es necesario añadir cirugía clásica a la
fadenoperación bilateral. Nosotros asociamos una
resección de 5 a 6 mm. del recto lateral del ojo
desviado.
— A partir de 15 dioptrias de ángulo de base
nuestro comportamiento consiste en añadir una
fadenoperación uni o bilateral a las cifras antedichas en las esotropias básicas.
C) Esotropias congénitas
Como quedó dicho anteriormente, somos partidarios de diferir la intervención hasta estar seguros
del estado sensoriomotor del paciente. Como ello
no es posible antes de los 2,5-3 años, nos abstenemos de intervenir antes de esa edad.
Si además añadimos que una gran mayoría de
esotropias congénitas constituyen un mecanismo
de bloqueo motor en adducción de un nistagmus
y que por consiguiente precisaran de una cirugía
del arco de contacto o inervacional, se comprenderá todavía más nuestra oposición a la cirugía
precoz pues de todos es sabido que dicha técnica
operatoria está contraindicada por debajo de los
2,5-3 años.
Durante este tiempo de espera es necesario un
tratamiento médico que nosotros combinamos
entre la oclusión (para solucionar la ambliopia y
conseguir la alternancia), la corrección de la ametropía y la ejercitación de la abducción, generalmente deficitaria en este tipo de esotropia, por
medio de movilizaciones pasivas de la cabeza a
derecha e izquierda y sectores binasales.
Nuestra actitud quirúrgica en estos casos es
muy similar a la de las esotropias básicas. Somos
partidarios de la cirugía asimétrica de recesiónresección añadiendo una fadenoperación en
todos aquellos casos en que seamos capaces de
poner de manifiesto un nistagmus.
Cuando el ángulo de desviación es muy grande
(más de 60 dioptrías) nos planteamos siempre la
cirugía en dos tiempos:
— En el primero hacemos la cirugía de recesiónresección sobre el ojo no dominante según el protocolo apuntado en las esotropias básicas añadiendo una fadenoperación bilateral. En este tiempo intentamos corregir asimismo las alteraciones
verticales tan frecuentes en este tipo de esotropias
(hiperforia alternante, hiperacción de los oblicuos,
etc.).
14
— En un segundo tiempo sobre el ojo dominante la cantidad de estrabismo residual persistente
viéndonos obligados muchas veces a deshacer la
fadenoperación realizada sobre el recto medio de
este ojo para asociar una retroinserción muscular.
lll) Indicaciones especiales
En este apartado no hemos querido tratar deliberadamente ni los estrabismos retraccionales ni
las exotropias postquirúrgicas por falta de suficiente experiencia en el primer caso y por apartarse del tema en el segundo.
A) Estrabismo del adulto
Este tipo de pacientes suelenarrastrar su estrabismo desde niños y por circunstancias socioeconómicas y culturales de todos conocidas no se han
planteado operarse hasta la edad adulta. Afortunadamente hoy en día se ven pocos debido a las
campañas de revisión escolar, la mejor información de los pediatras y un mejor conocimiento del
paciente estrábico por parte del oftalmólogo.
Durante muchos años, y hoy en día todavía
muchos colegas, se resisten a intervenir a un
estrábico adulto por el miedo que les da la aparición postoperatoria de la diplopia que es anunciada a bombo y platillo al paciente como algo más
que probable y que hace que éste desista de su
mejoria estética hasta el punto que nunca se dejará intervenir pues en cierta ocasión un oculista le
dijo... «y sobre todo que nadie le opere su estrabismo porque verá doble toda su vida». Es cierto
que se da algún caso de diplopia postoperatoria
en pacientes adultos pero esta diplopia es transitoria no durando más de 15 dias a un mes. Estamos convencidos de que la diplopia es un problema psicológico que se da en personas con una
«personalidad lábil» y que en el fondo no están
convencidas de quererse operar. No debe olvidarse que el objetivo final de toda intervención de
estrabismo en el adulto es puramente estético y
que al paciente, generalmente acomplejado por su
defecto físico, le compensará más ver resuelto su
problema estético que la diplopia que ocasionalmente pueda presentar.
En el estrabismo del adulto, al ser el tiempo de
evolución muy largo y estar los músculos contracturados, hay que tener especial cuidado en la
manipulación pues son extremadamente frágiles y
maniobras poco cuidadosas podrian romperlos.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
Ante todo estrabismo del adulto nosotros planteamos al paciente la técnica de suturas ajustables
cuyo protocolo se establece de la forma siguiente:
— Resección del recto lateral del ojo afecto en
la cantidad correspondiente a los grados de desviación, y
— Retroceso ajustable del recto medio del ojo
afecto.
La gran ventaja de las suturas ajustables en los
adultos es no sólo la posibilidad de la «segunda
oportunidad» para rectificar el resultado estético
sino también la de devolver el ojo a la posición inicial en caso de que se presentara una diplopia
insoportable.
B) Esotropía de la ambliopia irreductible
La ambliopía irreductible por fijación excéntrica
es la desgraciada consecuencia de todo estrabismo monocular no tratado o tratado de forma inadecuada.
A pesar de que en principio no parezca factible
la aparición de diplopia en el postoperatorio, esta
eventualidad hay que tenerla presente.
Asi como en los estrabismos sin ambliopía es
deseable un cierto grado de hipercorrección quirúrgica por la tendencia que éstos tienen a volver
a la situación primitiva, las esotropias con ambliopia si son hipercorregidas tienden a aumentar con
el tiempo. Por ello la dosificación quirúrgica debe
tender siempre hacia la hipocorrección estéticamente aceptable.
En pacientes menores de 15 años la intervención la planeamos exactamente igual que en las
esotropias básicas con tendencia a disminuir la
dosificación en 1/2 mm. Ia retroinserción y 1 mm.
Ia resección.
En los pacientes mayores de 15 años intentamos,
si el paciente colabora, añadir a la resección del
recto lateral una sutura ajustable en el recto medio.
Existen muchas teorías etiopatogénicas para
explicar este tipo de incomitancias verticales que
acompañan al estrabismo horizontal.
Lo importante en estos casos es detectar que
músculos son los responsables y actuar sobre
ellos. Habitualmente los síndromes alfabéticos tienen su origen en hiper o hipoacciones de los músculos oblicuos debiendo actuar sobre ellos debilitándolos o reforzándolos.
En los casos en que no se encuentre ningún
músculo vertical responsable del síndrome se puede hacer un desplazamiento vertical de los rectos
horizontales (5 mm por encima o por debajo de la
inserción) según la técnica de Costenbader
teniendo en cuenta que dicho procedimiento
cuando se hace de forma monocular corrige unas
16 dioptrías (Metz) (fig. 10).
En los casos de síndrome V esotropia añadimos
a la recesión-resección planeada un desplazamiento hacia abajo del recto medio y hacia arriba
del recto lateral .
En los casos de síndrome A esotropia el desplazamiento hacia abajo será del recto lateral y hacia
arriba del recto medio.
D) Esotropia con nistagmus
No nos vamos a referir aquí al tratamiento de las
esotropias asociadas a nistagmus latente puesto
que su tratamiento quirúrgico no debe tener en
cuenta dicho nistagmus.
Capítulo aparte merecen las esotropias asociadas a nistagmus manifiesto. Distinguimos:
a) Formas sin tortícolis: Son raras y el planteamiento quirúrgico no debe tener en cuenta el nistagmus.
b) Formas con tortícolis: Según Spielmann, el 85
por 100 de los nistagmus se acompañan de estrabismo. Hay que considerar:
1.°) Formas con binocularidad parcial: Son
C) Esotropia y síndromes alfabéticos
Aunque la incidencia varía entre los autores y
razas, la asociación de síndrome alfabético a
estrabismo puede cifrarse en torno al 40-50 por
100. De ahí la importancia de, no solamente detectar-- los preoperatoriamente sino también de corregirlos en el mismo tiempo quirúrgico que el estrabismo horizontal.
En las esotropias la relación de síndrome V con
respecto a síndrome A es de 3/1.
Fig. 10.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
15
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
aquellas en las que los ojos están paralelos en la
posición de tortícolis y por lo tanto existe visión
binocular en dicha posición. Si no se tiene en
cuenta que existe una desviación en la zona contraria al tortícolis, se corre el grave peligro de romper la binocularidad.
2.°) Formas sin binocularidad: Gracias a Spielmann, quien ha trabajado mucho tanto la exploración como el tratamiento de los nistagmus con o
sin estrabismo, comprendemos mejor el manejo
de estos casos siempre complicados.
La cirugía buscará cubrir dos objetivos: solucionar el tortícolis inducido por el ojo dominante y el
estrabismo.
La cirugía puede planearse en uno o en dos
tiempos:
— Cirugía en dos tiempos: Cirugía del torticolis
primero sobre el ojo dominante y cirugía sobre el
otro ojo, si es necesario, en un segundo tiempo.
— Cirugía en un tiempo: Se suma la cirugía
necesaria para corregir el torticolis y la desviación
estrábica.
Aunque pueden presentarse tortícolis verticales
y oblicuos, lo más frecuente es que un nistagmus
horizontal asociado a un estrabismo horizontal dé
lugar a un torticolis horizontal. En este caso se presentan dos posibilidades:
— Esotropia con dominancia del ojo en abducción:
La cirugía sobre el ojo en abducción (dominante) para corregir el tortícolis, agravará la esotropia
por lo que la desviación inducida habrá que sumar
la a la desviación estrábica previa y dosificarla
sobre el ojo desviado.
— Esotropia con dominancia del ojo en adducción:
El ojo dominante en adducción se operará para
corregir el tortícolis lo que creará una exotropia si el
grado de tortícolis es mayor que el de desviación
estrábica y será prudente un segundo tiempo para
corregir la exotropia originada sobre el otro ojo.
Cuando el grado de tortícolis y de desviación estrábica coincidan la operación sobre el ojo en adducción resolverá el problema. Por último, cuando el
grado de desviación estrábica sea mayor que el tortícolis habrá que dosificar en un segundo tiempo la
cirugía sobre la desviación estrábica en el otro ojo.
En resumen, la cirugía del nistagmus asociada a
tortícolis es la de un Kestenbaum asimétrico y por
los peligros que existen de ruptura de la visión
binocular, inversión del tortícolis, aumento de la
desviación estrábica, inversión de la desviación
estrábica o recidiva, será prudente programarla en
dos tiempos.
16
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RESULTADOS
Al igual que en otras disciplinas la efectividad
de la terapéutica estrabológica se mide por los
resultados.
Salvo en algunos casos particulares (esotropia
del adulto, esotropia de la ambliopía irreductible,
etc.) el objetivo final del tratamiento del estrabismo
es la ortoforia en todas las posiciones de la mirada, amplitud de fusión y estereopsis de 40 segundos de arco. Como dijimos al principio, este objetivo no puede alcanzarse si las relaciones sensoriales preoperatorias no son las adecuadas a
pesar de una buena planificación del protocolo
quirúrgico. Desgraciadamente un tratamiento sensorial llevado correctamente tiene muchos inconvenientes (visitas repetidas, larga duración, prismas, etc.) y ello hace que, por un lado la familia y
el niño colaboren escasamente y por otro que el
médico oftalmólogo sobrecargado de trabajo habitualmente, no tenga ni el tiempo ni la paciencia
suficiente para llevarlo a término. Esperemos que
la entrada en el Mercado Común provoque la creación de escuelas de Ortóptica, reivindicadas desde hace años por el mundo estrabológico de este
país, que paliarían en cierto modo todos los inconvenientes antedichos.
Está claro que un estrábico con unas relaciones
sensoriales normales previas a la cirugía y con un
protocolo quirúrgico planeado de forma racional
tiene unas posibilidades de ortoforia postoperatoria cifrables entre el 80-90 por 100.
Sin embargo la mayoría de nuestros pacientes
llegan al quirófano en unas condiciones sensoriales anormales lo que hace bastante imprevisible el
resultado de la cirugía. Debido a esto es obligado
anunciar a la familia la posibilidad de tener que
operar al paciente más de una vez.
Dada la mediocridad de los resultados existe
un «peligroso conformismo» desgraciadamente
extendido entre todos nosotros que nos ha hecho
olvidar el objetivo final del tratamiento (ortoforia
sensoriomotriz con visión binocular) y hoy hablamos de resultados «excelentes» o «fantásticos»
cuando el estrábico está estéticamente aceptable.
Por este motivo, las estadísticas aparecidas
sobre resultados de la cirugía del estrabismo hay
que mirarlas con cierto escepticismo ya que en la
mayoría de ellas no se apuntan los criterios de
curación y cuando lo hacen uno puede encontrarse con criterios tan optimistas que consideran muy
buenos resultados ángulos residuales de estrabismo entre +5 y –5 ...
Uno de los factores que más influye para que los
resultados sean malos (por lo menos a nosotros
nos ocurre) es el miedo a la hipercorrección quirúrgica debido a que siempre es más estético un
estrabismo residual convergente que divergente.
Somos creadores de microesotropias que en el
mejor de los casos disfrutarán de lo que se ha llamado «unión binocular» que no deja de ser una
visión binocular anormal. Evidentemente cualquier
oftalmólogo es capaz de mejorar estéticamente
por medio de la cirugía un estrabismo. Sin embargo, si queremos ser rigurosamente científicos,
debiéramos asumir tal resultado como un fracaso.
En un trabajo anterior confeccionamos una clasificación de nuestros resultados con arreglo a los
siguientes criterios:
— Optimos: Ortoforia de lejos y de cerca y estereopsis de 40" de arco.
— Muy buenos: Ortotropia de lejos o de cerca y
ángulo residual de ± 5 dioptrías prismáticas.
—Buenos: Ortropía de lejos o de cerca y ángulo residual de ± 5 a ± 10 dioptrías prismáticas.
—Malos: Cuando no se consiguió la ortotropia ni
de lejos ni de cerca.
A la vista de lo antedicho los casos catalogados
como «muy buenos» y «buenos» entran dentro de
la llamada «unión binocular».
En las gráficas, extraídas de nuestra tesis doctoral, pueden observarse los resultados finales
obtenidos en un grupo control (G.C.) a! que no se
le realizó tratamiento sensorial y otro grupo (grupo
experimental) que fue tratado sensorialmente con
prismas. Nótese la alarmante diferencia de resultados en ambos grupos (fig. 11).
A pesar de que el resultado observado al día
siguiente de la intervención no puede considerarse como definitivo, podemos afirmar que cuando
se observe una hipocorrección, ésta casi nunca
tenderá a la ortoforización. En los casos que exista hipercorreccion quirúrgica (exotropia) siempre y
cuando ésta no exceda las 10-15 dioptrías existirá
la posibilidad de rectitud a largo plazo.
En resumen, el resultado puede considerarse
definitivo a los dos meses de la intervención salvo
en los casos en que habiendo practicado una
fadenoperación se produce una exotropia que
puede tardar hasta seis meses en ceder.
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17
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
Resultado final sensioriomotor (G.C.)
Optimo
Muy bueno
Bueno
Malo
Casos
%
6
1
—
28
17,1
2,8
—
80
Resultado final sensioriomotor (G.E.)
Optimo
Muy bueno
Bueno
Malo
Casos
%
48
15
5
26
51,06
15,9
5,3
27,6
BIBLIOGRAFÍA
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COMPLICACIONES
Las dividiremos en:
Intraoperatorias
Postoperatorias
Específicas de la fadenoperación
Il) Postoperatorias
I) Intraoperatorias
A) Sangrado. El sangrado excesivo debe considerarse como una complicación por cuanto dificulta una buena visualización del campo operatorio y
favorece la aparición de adherencias y cicatrices
anormales. Debe prevenirse con una buena anestesia y la utilización del cauterio.
B) Desgarro escleral. Mucho más frecuentes
antes de que dispusiéramos de agujas espatuladas. Aún así, si no se tiene la precaución de hacer
18
entrar la aguja de forma paralela a la esclera pueden producirse (no hay que olvidar que las agujas
espatuladas cortan en su posición más distal por
los lados).
C) Perforación ocular. Es díficil que se perfore la
esclera en el lugar donde se da un punto pero si
no se tiene suficiente experiencia con las buenas
agujas que disponemos en la actualidad, puede
ocurrir. Para evitarlo es aconsejable visualizar
constantemente la aguja a su paso por la esclera.
Si se está seguro de haber perforado, se debe
efectuar una corona de diatermia plana alrededor
del lugar del punto penetrante.
D) Desgarro muscular. Es una complicación
muy poco frecuente pero nos ha ocurrido en dos
ocasiones. Una de ellas por tracción excesiva del
músculo para agrandar el campo operatorio y otra
en el momento de la disección conectivo-tenoniana que se encuentra por encima del músculo. En
ambos casos se trataba de estrabismo del adulto
con graves alteraciones en la estructura muscular
reconocibles por la escasa elasticidad.
Unos puntos de sutura reabsorbible entre los
bordes desgarrados son suficientes para solventar
el problema.
E) Pérdida del músculo. Suelen ser consecuencia de lo anterior. Lo más importante en estos
casos es no perder la calma y manejar tanto el globo como la conjuntiva y la cápsula de Tenon con
extrema delicadeza. Si se ha tenido la suerte de no
haber disecado totalmente las adherencias perimusculares o los ligamentos de parada puede
encontrarse con relativa facilidad. Si no se encuentra el músculo, se debe suturar la cápsula de
Tenon a la primitiva inserción muscular y por
supuesto reconsiderar el protocolo quirúrgico.
A) Dellen. Suelen ocurrir en los casos de incisión
conjuntival limbar en los queuna sutura imprecisa
deja una elevación conjuntival en la zona yuxtalímbica que origina una sequedad en la porción corneal adyacente. El epitelio no está afectado pero la
fluoresceína puede quedar estancada en el área.
Bastará con ocluir el ojo durante 24-48 horas con
una pomada antibiótica (para prevenir infecciones) para solucionar el problema.
B) Quistes conjuntivales o quistes perlados. Son
debidos a un cierre imprecis ode la conjuntiva que
provoca que algún segmento del epitelio de la misma se repliegue hacia adentro. No suelen ser superiores a 3 mm. de diámetro y se encuentran ocupa-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Tratamiento quirúrgico del estrabismo convergente
dos por un fluido claro. Aunque no comprometen el
resultado final de la intervención son inestéticos.
Pueden puncionarse aunque se reproducen fácilmente lo que requiere su exéresis completa.
C) Granuloma conjuntival. Se producen en la
zona conjuntival situada por delante del lugar donde se ha reinsertado el músculo. Suele aparecer a
los 7-15 días de la intervención y representa una
reacción alérgica a la sutura generalmente de
material orgánico como el cagut.
D) Alteraciones de la estática palpebral. La cirugía sobre los rectos horizontales no suele producir
alteraciones de la estática palpebral pero no hay
que olvidar que un retroceso excesivo del recto
medio puede dar lugar a un cierto grado de exoftalmía y un refuerzo excesivo del recto lateral o
enoftalmía.
Aunque se aparte algo de nuestro tema, debemos recordar que la cirugía sobre los músculos
verticales, tan frecuentemente asociada a la de los
músculos horizontales, sí puede producir alteraciones de la estática palpebral y así:
El retroceso excesivo del recto superior da
retracción palpebral.
El refuerzo excesivo del recto superior da ptosis
palpebral.
El retroceso excesivo del recto inferior da retracción del párpado inferior.
El refuerzo excesivo del recto inferior da disminución de la hendidura palpebral.
El plegamiento excesivo del oblicuo superior
además de poder producir un síndrome de Brown
yatrogénico puede dar lugar a un cierto grado de
ptosis.
E) Cicatrización anormal. La importancia de
adherencias o fibrosis anormales de la conjuntiva,
tejidos subconjuntivales, músculos, etc. viene
dada por el hecho de que pueden dar lugar a un
tipo de estrabismo mecánico por la limitación de la
motilidad. Su conocimiento es muy importante y no
se debe confundir con una mala dosificación en la
cirugía pues ello nos llevaría a un fracaso en la
reintervención.
Este tipo de patología ha sido perfectamente
estudiada y sistematizada por Jampolsky y Spielmann.
Mecanismos:
Con Spielmann distinguimos:
1.°) «Leash effect» o efecto de brida:
Da lugar a una restricción de la motilidad en el
campo del antagonista directo.
a) La brida puede ser conjuntival (superficial)
constituyendo un auténtico ligamento de parada
entre el globo y la pared orbitaria.
b) La brida puede ser profunda (periecuatorial)
dificultando la extensión del músculo.
2.°) «Reverse leash effect» o efecto de brida
inversa. La adherencia muy posterior limita la
acción del músculo operado.
Clínica:
1.°) Adherencias anteriores:
Pueden presentarse en cualquier músculo recto
pero el cuadro clínico prototipo lo constituye el llamado Tight lateral rectus syndrome o síndrome del
recto externo corto de Jampolsky.
Clínicamente se caracteriza por una limitación
de la adducción con pseudo hiperacción de los
oblicuos superior o inferior del lado afecto (debido
al deslizamiento por encima o por debajo del globo del recto lateral demasiado corto).
Para Jampolsky se produce siempre un agrandamiento de la hendidura palpebral en adducción
mientras que para Spielmann cuando la brida es
anterior a la inserción de los rectos se produce
retracción en adducción al igual que en los cuadros de Stilling Duane.
El examen de la motilidad, el enrojecimiento
conjuntival y el test de ducción pasiva confirman el
diagnóstico.
2.°) Adherencias posteriores:
Crean una limitación en el campo de acción del
músculo afectado.
El cuadro clínico que se constituye es el de una
divergencia secundaria progresiva (similar a una
parálisis total del recto lateral).
F) Síndrome de isquemia del polo anterior. Es un
cuadro extremadamente grave que puede llevar a
la pérdida del globo ocular y que se produce si se
desinsertan más de dos músculos rectos del mismo ojo en el mismo tiempo operatorio.
En la fase aguda el cuadro clínico depende de
la importancia de la isquemia apareciendo la sintomatología a las 2448 horas.
El tratamiento consiste en la administración
urgente de dosis elevadas de corticoides por vía
general (de 50 a 100 mg.) durante unos 10 días.
Localmente se instilarán corticoides y atropina.
lll) Específicas de la fadenoperación
A pesar de que se han descrito complicaciones
catastróficas como la atrofia del nervio óptico e
incluso ptisis bulbi en nuestra experiencia (más de
800 intervenciones con esta técnica) la fadenoperación no es más peligrosa que otras técnicas pero
sí existen algunas complicaciones específicas de
la misma.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
19
GARCÍA DE OTEYZA FERNÁNDEZ-CID, JA
A) Desgarros esclerales. Se producen con relativa frecuencia al pasar la aguja por la esclera o al
apretar excesivamente los nudos.
B) Migración de los hilos. Es debido a que el
punto ha sido dado muy superficial en la esclera.
Conlleva a una recidiva del estrabismo en un
ángulo similar al preoperatorio. Esta eventualidad
puede ocurrir incluso meses después de la operación y la reintervención confirma la sospecha.
C) Rechazo de la sutura. Si bien se ha dicho que
el Mersilene era un material perfectamente tolerado, hemos tenido dos casos que originaron granulomas e incluso la sutura apareció en el exterior.
D) Perforaciones oculares (hemorragías). La
esclera en la región retroecuatorial es mucho más
delgada que en la región pre-ecuatorial y por ello
los riesgos de perforación son mayores.
Como la entrada de la aguja en la esclera se
realiza de forma casi paralela a la superficie y no
perpendicular, es bastante difícil perforar el globo.
En un caso que perforamos practicamos una
corona de diatermia plana preventiva.
De todas formas, es una medida prudente hacer
una exploración de la periferia retiniana en todo
paciente al que se le ha practicado una fadenoperación.
E) Lesión de la vorticosa. Dado que los puntos
hay que pasarlos en las proximidades de las vorticosas, éstas se pueden desgarrar lo que no encierra más complicación que el tener que trabajar en
un campo ensangrentado.
F) Adherencias.
a) Adherencias anteriores: La vuelta a la adducción después de una fadenoperación sobre el rec-
20
to medio se ha dicho que es debida a fenómenos
inervacionales o a que las suturas han emigrado o
soltado de su anclaje. Las adherencias de la parte
anterior del lugar de la fadenoperación y las
estructuras adyacentes son llevadas hacia el foramen lo que origina una adducción mecánica.
b) Adherencias posteriores: Pueden originarlas
tanto la colocación excesivamente posterior de las
suturas como la invasión de grasa en el campo
operatorio. Da lugar a un cuadro de «paresia» del
músculo operado.
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AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer la desinteresada colaboración de la Dra. Ana Doria, anestesióloga del Hospital Clínico, su participación en el capítulo correspondiente a la anestesia y al Dr. Jordi Castells,
médico asistente de Oftalmología del mismo Hospital, por su ayuda en la iconografía de este trabajo.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52: 29-38
OCLUSIONES DE RAMA VENOSA HEMISFÉRICA*
CARDOSO SUÁREZ L, GÓMEZ-ULLA DE IRAZAZABAL FJ,
ORDUÑA DOMINGO E
RESUMEN
Se estudian retrospectivamente 9 pacientes con
oclusión de rama venosa hemisférica (O.R.V.H.E.)
de 94 casos con oclusiónde rama venosa.
La alta incidencia de glaucoma crónico simple,
cercana a la que se da en la oclusión de vena central, la presencia de colaterales veno-venosas a
INTRODUCCIÓN
Aunque varios autores (1-3) ya distinguían en
sus artículos las formas de oclusión venosa de
rama, que son objeto de este trabajo, no es hasta
1973 en que Clemett y Khoner (4) le dan el nombre de oclusiones de rama hemisférica
(O.R.V.H.E.).
El término de hemicentral (5,6) fue introducido
como una forma diferente de O.R.V.H.E. En los
dos casos la superficie y características clínicas
son parecidas, pero el punto de obstrucción, en el
primer caso se localiza en el recorrido intraneural
de la vena, mientras que, en el segundo se produce un cruce arterio-venoso retiniano próximo al
nervio óptico o en la superficie papilar.
Nosotros utilizamos el término de O.R.V.H.E.
para los tipos de oclusión que comprenden el drenaje de una mitad de la superficie retiniana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados de obstrucción de rama venosa retiniana
en los últimos 5 años en la Unidad de Retina del
Servicio de Oftalmología del Hospital General de
Galicia. Hemos rechazado todos aquellos casos
nivel papilar así como el pronóstico visual, hacen
importante su individualización de los otros tipos
topograficos de obstrucción de rama.
Palabras clave oclusión venosa hemisférica, oclusión venosa hemicentral, glaucoma crónico simple, colaterales veno-venosas papilares, fotocoagulación láser.
que no disponían de angiofluoresceingrafía (AFG),
con lo que totalizamos 94 pacientes, de los que
seleccionamos, y forman parte de este estudio,
aquellos cuya obstruccióm abarcaba la mitad de
la superficie retiniana.
De estos 94 pacientes, 9 presentaban una
O.R.V.H.E. El período de seguimiento oscila entre
un mínimo de 6 meses y un máximo de 54, con un
tiempo medio de 18 meses. Además de una
exploración oftalmológica completa, el estudio del
enfermo incluía una evaluación sistémica, consistente en: una analítica sanguínea (hemograma,
fórmula leucocitaria, plaquetas, fibrinógeno,
V.S.G., lípidos, ácido úrico y glucemia), medida de
la tensión arterial y exploración general realizada
por un internista.
Se valoran la edad, sexo, localización del punto
de obstrucción, agudeza y campo visual, tensión
ocular, fondo de ojo mediante el análisis de retinografías seriadas en la evolución, AFG y tratamientorealizado.
En el fondo de ojo hemos tenido en cuenta la
localización del punto de obstrucción, dividiéndola en dos grupos: retiniana y papilar, según que la
oclusión, debido a la variación interindividual de
división de las ramas del tronco central, se produjese en un cruce arterio-venoso retiniano (fig. 1 ) o
en la propia papila (fig. 2) y trayecto intraneural
(fig. 3a).
* Comunicación solicitada al LXI Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Pamplona 1985.
Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología. Director: Prof. M. Sánchez Salorio.
Correspondencia:
Luis Cardoso Suárez
Fray Rosendo Salvado, 10-3.º C
SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Coruña)
CARDOSO SUÁREZ L, et al.
Fig. 1: AFG del caso n.º 2. Punto de obstrucción localizado a nivel de un cruce arterio-venoso retiniano (flecha).
Fig. 3a: Fase arterial de la AFG del caso n.º 9. Localización intraneural de la obstrucción.
Asimismo estudiamos si la obstrucción afecta a
la retina superior o inferior, existencia de circulación colateral, alteración, si hay, de la mácula y
presencia de nódulos algodonosos.
Todos los pacientes tenían un mínimo de dos
AFG, según las cuales clasificamos la oclusión en:
forma edematosa (fig. 3b), isquémica (fig. 4) y mixta (fig. 5), dependiendo de que no existan áreas de
Fig. 2: Caso n.º 5. Obstrucción a nivel intrapapilar (flecha).
2
Fig. 3b: Fotocomposición del caso n.º 9. Patrón angiofluoresceingráfico edematoso.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Oclusiones de rama venosa hemisférica
por 100 de su extensión, o si por el contrario, existe
una buena perfusión macular, y la presencia o no
de edema cistoide. Por último, mediante la AFG
intentamos detectar o confirmar la presencia de circulación colateral y neovascularización retiniana.
RESULTADOS
Fig. 4: Forma isquémica de obstrucción de rama hemisférica (caso n.º 1).
isquemia, de que la isquemia sea superior a 4 diámetros papilares o que coexistan áreas limitadas de
no perfusión con áreas de difusión y buena irrigación arterial. La AFG, del mismo modo nos permite
cuantificar el grado y tipo de afectación macular, en
el sentido de precisar, si se trata de una maculopatía isquémica con ruptura de la arcada anastomótica capilar perifoveal igual, superior o inferior al 25
Fig. 5: AFG del caso n.º 3. Areas de no perfusión limitadas a la arcada temporal inferior (flecha).
La O.R.V.H.E. representa el 9,5 por 100 de las
oclusiones de rama venosa de nuestra casuística
(9 de 94), la edad media es de 63,7 años con un
rango de 47 a 77. Hay 5 hombres y 4 mujeres.
Seis de los pacientes son hipertensos arteriales
(66 por 100), dos padecen diabetes mellitus (22
por 100) y dos presentaban una hiperlipidemia (22
por 100), uno de tipo llby otro de tipo IV (tabla 1).
En 2 enfermos se evidenció un glaucoma crónico simple (22 por 100), un paciente presentaba
oclusión de rama venosa en el otro ojo (n.° 7) y otro
una obstrucción de rama arterial (n.° 5), pero no
hubo ningún caso de oclusión bilateral de rama
hemisférica, ni ninguno que desarrollase un glaucoma neovascular.
La agudeza visual inicial media es de 0,38 y la
final de 0,48, lo que representa un progreso visual
de un décimo, sin significación estadística (p >
0,1). Mejoran más de un décimo, tres pacientes
(33 por 100), empeoran dos (22 por 100) y se mantienen con la misma agudeza visual cuatro pacientes (45 por 100) (tabla ll). Se hace notar que los
casos que empeoran, uno se debió a hemorragia
vítrea en una forma isquémica (n.° 1) y otro paciente, que tenía una agudeza visual de 0,15, presentaba hemorragia macular profunda con posterior
degeneración secundaria (n.° 7).
En la campimetría (Tabla I) se demuestra un
déficit sectorial absoluto altitudinal superior en dos
casos (22 por 100), correspondientes al patrón
angiográfico isquémico, y un defecto escotomatoso de 30º en un caso con una oclusión mixta; en el
resto de los casos el campo era normal o aparecian pequeños defectos escatomatosos relativos,
achacables a la presencia de hemorragias en la
retina. En un caso (n.° 5) se evidenciaba un escalón nasal superior, que atribuimos a la coexistencia
con un glaucoma crónico simple.
El punto de obstrucción se localizó en dos
casos (n.° 1 y 2), en un cruce arterio-venoso retiniano (fig. 1), en los 7 restantes, el obstáculo estaba a nivel papilar o intraneural (figs. 2 y 3a).
Los nódulos algodonosos aparecen en el fondo
de ojo en 7 casos (78 por 100), de ellos sólo tres
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
3
CARDOSO SUÁREZ L, et al.
presentaban 3 o más nódulos algodonosos, siendo los correspondientes a las formas isquémicas y
mixta.
Fig. 6a: retinografía del caso n.º 6. hemorragias abundantes que tapan parcialmente la papila.
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Oclusiones de rama venosa hemisférica
Fig. 6b: Cuatro meses más tarde desaparición total de
las hemorragias, observándose circulación colateral.
En 8 casos (89 por 100) se desarrolla circulación colateral veno-venosa y, en seis de ellos, las
colaterales se encuentran a nivel papilar, entre la
vena hemisférica superior e inferior (figs. 6a, 6b,
7).
La AFG demuestra que el patrón angiográfico
más frecuente es el edematoso con 6 casos (67
por 100), el isquémico aparece en 2 (22 por 100) y
la forma mixta sólo la desarrolló un paciente (n.° 3).
En un caso (n.° 6) no se produjo afectación
macular, por lo que no hubo disminución de la
agudeza visual.
En 4 casos (45 por 100) la arcada anastomótica
capilar perifoveal estaba intacta, mejorando su
visión un mínimo de dos décimos, excepto un caso
(n.° 9) en el que se mantuvo la agudeza visual.
En tres casos (33 por 100) la arcada estaba rota
entre el 25 y el 50 por 100 de su extensión, mejorando la visión sólo un caso (n.° 2).
En un paciente (n.° 3) no pudimos explorar la
arcada perifoveal por presentar un infarto hemorrágico macular.
Los pacientes con edema macular cistoide (n.°
2, 4, 8 y 9) son los que presentan mejor agudeza
visual inicial y final (excepto el n.° 6 que no tiene
afectación macular), y a su vez los que tenian
menor superficie de isquemia macular.
En dos pacientes (n.° 1 y 2) se realizó laser coagulación sectorial de todo el hemisferio retiniano
afecto, antes de que se hubiesen desarrollado
neovasos. El caso n.° 1, al cabo de tres años, tuvo
hemorragia vítrea y su reabsorción posterior mostró neovasos retinianos.
DISCUSIÓN
Fig. 7: Fondo de ojo del caso n.º 4. Anastomosis venovenosas entre la vena superior (obstruida) e inferior a
nivel de la papila (flecha).
Las obstrucciones venosas de rama retiniana se
dividen clásicamente en temporales y nasales,
superiores e inferiores (7-10). Posteriormente,
otros autores (4, 11-15), precisaron más la topografía de las distintas oclusiones y su valor pronóstico en la evolución de la afección.
Se debe llamar O.R.V.H.E., en nuestra opinión, a
aquella obstrucción que afecte aproximadamente
a la mitad de la superficie retiniana, siendo importante su individualización de los otros tipos topográficos de obstrucción de rama.
La incidencia de las O.R.V.H.E. Ias hace terceras en frecuencia (9,5 por 100), después de las de
rama temporal (60,7 por 100) y de las de rama
macular (23,4 por 100) dentro de todas las obstrucciones de rama (12, 13) (fig. 8). La edad de
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
5
CARDOSO SUÁREZ L, et al.
Fig. 8: Porcentajes de los distintos tipos de obstrucción
de rama venosa.
aparición se encuentra en la sexta década de la
vida (63,7 años), similar a las demás oclusiones
venosas. Una gran mayoría de pacientes mostraban tensión arterial elevada (67 por 100) y, con
menor frecuencia, diabetes mellitus e hiperlipidemia (22 por 100), en porcentajes similares al resto
de las oclusiones venosas (5,11,12 16).
Llama la atención la alta incidencia de glaucoma crónico simple (22 por 100) en la O.R.V.H.E.
cuando, en el resto de las obstrucciones de rama,
la frecuencia es parecida a la de la población
general, cifrada en un 2,3 por 100 (17); sin embargo, ese porcentaje se acerca e incluso es algo
más bajo que el encontrado por otros autores en
las O.R.V.H.E. (5, 16) y en las oclusiones de vena
central (3, 11, 18). Este dato, podria significar que
las O.R.V.H.E. tendrían una patogenia cercana a
las obstrucciones de vena central (5).
Aunque la agudeza visual media no presenta
progresos estadísticamente significativos, sin
embargo, el estudio de las medias, teniendo en
cuenta que el número de casos es bajo, puede ser
engañoso, ya que mejoran el 33 por 100 de los
casos a costa de los que presentan una menor
afectación macular, demostrada angiográficamente por una conservación anatómica de la arcada
anastomótica perifoveal. El porcentaje de mejorías, asi como la agudeza visual media, es inferior a
la de oclusiones de rama temporal, y, sobre todo,
a la de rama macular (12,13), lo cual se puede
interpretar como que existe una mayor perspectiva
de progreso visual, cuanto menor sea la superficie
6
de retina afectada y esto puede estar en relación
proporcionalmente indirecta con el desarrollo de
anastomosis veno-venosas, que se producen más
fácilmente y son más eficaces cuanto menor sea la
extensión de retina drenada por la vena ocluida.
Los porcentajes de patrón angiográfico (edematosa, isquémica y mixta) guardan paralelismo con el
resto de las oclusiones venosas (11,12,19). La
campimetria es significativa, demostrando que son
las formas isquémicas las únicas que presentan
defectos sectoriales absolutos, lo cual, por una
parte es lógico, debido al daño retiniano irreversible provocado por la isquemia, y, por otro lado es
importante, pues la campimetría puede, ante la
ausencia de una AFG, ayudar a clarificar la oclusión, al igual que ocurre con los nódulos algodonosos en el fondo de ojo, que, sin ser patognomónico de las formas isquémicas, su presencia y su
mayor número evocan su existencia.
En nuestra casuística hay un caso (n.° 5) que
presenta un escalón nasal superior en el campo
visual, tratándose de una forma edematosa, sin
embargo, esta lesión campimétrica la relacionamos con la coexistencia de un glaucoma crónico
simple de larga data.
Las anastomosis veno-venosas como demostración de circulación colateral, independientemente
de la presencia de anastomosis arterio-venosas en
las formas isquémicas, es un hallazgo frecuente
(89 por 100) superior al 71 por 100 citado por Hayreh (5) y, sobre todo, al 23 por 100 de Sanborn
(16), aunque en este último caso, muchos de los
pacientes estudiados sólo habían sido vistos una
vez, por lo que no disponían de suficiente evolución.
Dos pacientes (n.° 1 y 2) fueron tratados con
lasercoagulación preventivamente, es decir, antes
de que pudiesen desarrollar neovasos, pues se
trataba de los dos únicos casos de oclusión isquémica. En uno de ellos el tratamiento no fue eficaz,
en el sentido de que, al cabo de 3 anos se produjo una hemorragia vitrea como consecuencia del
sangrado de neovasos retinianos, comprobados
angiográficamente una vez que se reabsorbió la
hemorragia. Sin embargo éste es un paciente (n.°
1) que no debe ser considerado del todo como un
fracaso terapéutico, pues por negativa del mismo,
no se pudo extender la fotocoagulación a toda la
superficie retiniana isquémica.
Del estudio de este trabajo, así como de otras
series más extensas recogidas en la literatura (5,
16), se puede deducir la conveniencia de precisar
el diagnóstico topográfico de una oclusión venosa
retiniana, pues, si bien las O.R.V.H.E. tienen una
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Oclusiones de rama venosa hemisférica
epidemiología y factores sistémicos similares al
resto de las obstrucciones de rama, su pronóstico
es algo diferente, no sólo en relación con progreso
visual, sino también con el área de superficie afectada; al ser las de mayor extensión de las oclusiones de rama, presentan un mayor riesgo de desarrollar neovasos a nivel retiniano y también papilar,
e incluso iridiano, dando lugar a glaucoma neovascular en algunos casos, como ha demostrado
Sanborn (16) y también Lodato (20), aunque este
autor las llama en su trabajo oclusiones parcelares
de hemirretina, y piensa aue la patogenia de este
glaucoma neovascular está relacionada con una
estenosis carotídea demostrada por doppler en
sus pacientes. Lo que ocurre, es que si esta aseveración fuese cierta, deberian aparecer áreas de
isquemia más extensas, no sólo en la zona obstruida, sino en otras áreas retinianas, y sin embargo, la AFG no parece ponerlas en evidencia.
La incidencia de un 3 por 100 de glaucoma neovascular (16) es un dato importante a considerar,
pues es la única oclusión de rama venosa referida
en la literatura que produce esta complicación, lo
que todav!a hace más necesario su diagnóstico y
posterior fotocoagulación de los casos isquémicos.
No creemos que tenga ninguna utilidad, como
propone Hayreh, 1980 (5) separar este tipo de
obstrucción en oclusiones hemicentrales y hemisféricas o de vena mayor, según que el punto de la
oclusión se localice a nivel intraneural o en un cruce arterio-venoso a la salida de la papila respectivamente, pues no existen diferencias significativas
entre una y otra (16). Los únicos puntos diferentes
son: una mayor incidencia de glaucoma crónico
simple y la presencia de colaterales a nivel papilar.
En cuanto al primer punto en las O.R.V.H.E. el porcentaje es algo inferior (26 por 100) al de las oclusiones hemicentrales (32 por 100) pero sin significación estadística.
De todos modos, no se comprende muy bien
por qué en las formas en que el punto de obstrucción está en un cruce arterio-venoso, la frecuencia
de glaucoma crónico simple es superior a la de la
población general, pues teóricamente se comportarian igual que cualquier otro tipo de oclusión de
rama, sin embargo, sí seria lógico que las llamadas formas hemicentrales, que dando un punto de
vista patogénico, son similares a las oclusiones de
vena central, el glaucoma crónico simple se manifestase con mayor frecuencia, como realmente
ocurre en esta última situación.
En segundo lugar, cuando la oclusión es hemicentral, la circulación de suplencia se produce
siempre a nivel papilar entre la vena hemisférica
superior e inferior o bien formándose, lo que ya es
más raro, una auténtica vena óptica ciliar; mientras
que en las hemisféricas puras nunca se producen
colaterales a nivel papilar y sólo aparecen en la
retina como en cualquier otra oclusión de rama
venosa.
Por todos estos motivos, creemos que no tiene,
por lo menos en este momento, ninguna utilidad
clinica, y sólo desde el punto de vista academicista, hacer la diferenciación entre formas hemicentrales y hemisféricas; aunque estudios prospectivos de más larga evolución se hacen necesarios.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52: 39-48
PRIMEROS RESULTADOS EN NUESTRO SERVICIO DE LA
IMPLANTACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES DE
CÁMARA ANTERIOR*
GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, VALDEARENAS MARTÍN MD, GARCÍA GARCÍA MR,
MEDIALDEA MARCOS S, CARDONA MARTÍN L
RESUMEN
Se exponen los resultados obtenidos en la implantación de 45 lentes intraoculares de cámara anterior de 6 modelos diferentes. En el 86,6 por 100 se
INTRODUCCIÓN
Aunque sometida a la lógica reserva que debe
imponer toda nueva técnica quirúrgica, la implantación de lentes intraoculares para la corrección
óptica de la afaquia se va llevando a cabo con frecuencia creciente; así por ejemplo Stark y cols.
(1), dan un porcentaje en Estados Unidos de más
del 70 por lOO de cataratas intervenidas con L.l.O.
en el año 1982. Nosotros mismos (J.G.T-P.), tras
permanecer durante 3 meses en distintos hospitales de Nueva York (1985) pudimos comprobar que
el porcentaje de operados de cataratas con L.l.O.
supera ya con creces el 90 por 100, y que actualmente es el método más popular para la corrección óptica de la afaquia en dicho país (2).
En nuestro país, quizás con menor ímpetu aunque no con menos entusiasmo, son cada vez más
los servicios de oftalmología en los que la implantación de lentes intraoculares empieza a ser casi
una rutina en la cirugía de la catarata.
En nuestro servicio iniciamos la implantación de
lentes intraoculares de cámara anterior en julio del
83 y ya más recientemente (enero 85) siguiendo la
que parece ser tendencia universal, hemos inicia-
obtuvo una agudeza visual superior o igual a 1/2.
Se comentan igualmente detalles sobre la cirugía
con lentes intraoculares y las complicaciones
observadas.
do la implantación de lentes intraoculares de
cámara posterior. Queremos con esta comunicación exponer nuestra experiencia en los implantes
intraoculares de cámara anterior que si bien en un
principio se realizaban en casos muy concretos, a
la vista de los resultados que vamos obteniendo y
que son comentados posteriormente se han ido
aumentando en frecuencia al ir venciendo también
nuestras propias reticencias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos seleccionado las primeras 45 lentes
intraoculares de cámara anterior implantadas en
nuestro servicio desde ju1io-83 hasta marzo-85 lo
que supone un período de evolución que va desde un máximo de 26 meses a un mínimo de 6
meses respectivamente; no hemos incluido las
lentes implantadas en los últimos 6 meses, para
contar de este modo con un tiempo de evolución
mínimo de medio año.
La selección de los pacientes estuvo en un principio concretada en las cataratas monoculares del
adulto (incluidas las traumáticas), contando con el
* Comunicación solicitada al LXI Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Pamplona 1985.
Ciudad Sanitaria «Virgen de las Nieves». Granada. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
J. Gálvez Torres-Puchol
Av. de Madrid, 3
18012 MADRID
GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al.
deseo y conformidad del paciente y en ausencia
de cualquier otra patología ocular; en nuestra
casuística corresponden 35 casos (77,7 por 100) a
cataratas monoculares del adulto y dos casos (4,4
por 100) a cataratas traumáticas unilaterales. Posteriormente se amplió la selección (en nuestro
estudio 8 casos —17,7 por 100—) a pacientes
seniles que además de su catarata (generalmente
con cierto predominio monocular) presentaban
evidentes problemas de coordinación motora,
degeneración macular senil o una expectativa de
vida muy corta en los que la implantación de lente
intraocular pensamos iba a suponerles más beneficios (readaptación visual mejor) que la corrección convencional (2,3).
Los modelos de L.l.O. de cámara anterior
implantados son mostrados en la gráfica l (6 tipos
diferentes), pudiéndose observar que el 42,2 por
lO0 corresponden a los modelos de tamaño único
o universales (Dubroff —fig. 1— y Shepard —fig.
2—), repartiéndose el resto (57,8 por 100) entre los
modelos flexibles y semiflexibles (figs. 3, 4, 5 y 6).
Los diá,netros empleados entre estos últimos vienen especificados en la Tabla 1 y fueron obtenidos, siguiendo a Choyce, midiendo el diámetro
horizontal de la córnea (blanco-blanco) y añadiendo 1 mm., salvo en la lente de Hessburg (fig. 3)
que su autor recomienda en diámetros corneales
superiores o iguales a 12 mm. añadir sólo 0,5 mm.
(4).
En la gráfica 2 mostramos la frecuencia de
implantación (en períodos trimestrales) de dichas
lentes desde su comienzo así como las de cámara
posterior que hemos empezado a implantar, pero
sobre cuyos resultados al ser poca la casuística no
hacemos mención alguna en este trabajo. Como
se puede observar existe una tendencia creciente
Gráfica 1. Modelos de L.I.O. de cámara anterior. Frecuencia.
2
Fig. 1: Lente de Dubroff.
Fig. 2: Lente de Shepard.
Fig. 3: Lente de Hessburg.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Primeros resultados en nuestro servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior
Fig. 4: Lente de Flexiloop/Truflex.
Fig. 5: Lente de Leiske.
Fig. 6: Lente de McGhan
en su utilización salvo en el período correspondiente al tercer trimestre-84 en que no implantamos ninguna lente y realizamos una evaluación de
los resultados obtenidos hasta entonces previa a
continuar o no con la implantación de lentes en
nuestro servicio. Los resultados obtenidos, como
después comentaremos, hicieron aumentar la frecuencia de las implantaciones de una forma considerable al vencer las reticencias de algunos de
nuestros propios compañeros.
De las 45 L.l.O. de cámara anterior implantadas,
29 lo fueron en varones (64,4 por 100) y 16 en
hembras (35,6 por 100). La distribución por grupos
de edad se especifica en la tabla 2, siendo la edad
menor de implantación de 18 años (varón) y la
mayor de 85 años (2 casos en varones) con una
media de edad de 63,7 años, que corresponde
como se puede observar al grupo de edad más
numeroso .
El método quirúrgico, con uso sistemático de
microscopio quirúrgico (43 extracciones intracapsulares y 2 extracapsulares) no ha diferido en nada
al realizado de forma standard en la cirugía de la
catarata, si bien en estos casos el «silencio vítreo"
es más importante para mantener más fácilmente
Gráfica 2. Distribución en el tiempo de la implantación
de L.I.O. de cámara anterior. Períodos trimestrales
1983(3T)-1985(1T).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
3
GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al.
la cámara anterior (últimamente venimos utilizando
tanto con anestesia local como general una inyección retrobulbar de una mezcla al 50 por 100 de
anestésico de larga y corta duración con hialuronidasa —3 a 5 cc.— con el superpinkie de Gills
como hipotensor ocular aplicado entre 20 y 30
ninutos), habiendo utilizado el Healon en 25 casos
(55,5 por 100) para mantener la profundidad de la
cámara anterior; en el resto de los casos con BSS
y/o una burbuja de aire, ante una buena hipotonía
ocular, no lo hemos considerado necesario. Nosotros no lo hemos observado, pero algunos autores
relacionan el uso de la hialuronidasa en la inyección retrobulbar con el desarrollo del edema
macular cistoide (5).
Igualmente el uso del anestésico de larga duración bupivacaína en la inyección retrobulbar ha
sido puesto en relación con parada respiratoria
(6).
Es importante igualmente conseguir una buena
miosis (con lavados de acetilcolina intracamerular)
previa a la implantación de la lente y en cuanto al
uso o no del tobogán o deslizador de Sheets lo
dejamos a la consideración de cada cirujano.
También importante en la implantación de lentes
intraoculares de cámara anterior es realizar una
queratotomía o incisión esclero-corneal con un
pequeño pero evidente peldaño o bisel y estar
completamente seguros de que las asas superiores están bien introducidas, por debajo y por dentro de dicho bisel y no como puede ocurrir si no se
disponen de los aumentos necesarios (microscopio quirúrgico) entre los labios de la incisiónque
puede determinar la dislocación de la lente (foot in
the wound syndrome de los anglosajones) con las
complicaciones que de ello se puedan derivar (4,
7, 8) (fig. 7).
4
Fig. 7: Lentr Flexiloop/Truflex. Síndrome del asa en la
incisió corneal.
Somos partidarios, una vez implantada la lente
intraocular (en cualquiera de sus localizaciones,
de cubrir la córnea, para de esta forma prevenir el
daño retiniano inducido por la luz coaxial del
microscopio quirúrgico (9,10), enfocado sobre la
retina una vez introducida la lente. Para ello utilizamos un trozo de una hemosteta quirúrgica
empapada en BSS aunque existe en el mercado
americano una lente de contacto blanda semiopaca, teñida de azul, para este mismo fin. Igualmente, algunos autores preconizan que una vez
implantada la lente se debe disminuir la intensidad de la luz coaxial y emplear otros focos indirectos que por su proyección oblicua sobre la retina producen menos daño retiniano. Sobre la
importancia de este punto hay que citar por ejemplo que algunos autores señalan una posible relación entre el edema macular cistoide y la exposición retiniana prolongada a la luz coaxial del
microscopio quirúrgico (11). Lo cierto es que en la
fabricación de las últimas series de L.l.O. se incorpora ya un filtro UV.
Como tratamiento previo a la cirugía instilamos
un colirio antibiótico y otro de indometacina durante al menos el día anterior, al igual que solemos
hacer en la cirugía de catarata sin lente. En cuanto al tratamiento postoperatorio no difiere tampoco
del standard si bien ponemos mayor cuidado en el
control de la tensión ocular (si no se elimina el
Healon totalmente de la cámara anterior somos
partidarios de instilar Timoftol 0,5 por 100 2 veces
al día durante los primeros días), del juego pupilar
y de la iritis postquirúrgica.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Primeros resultados en nuestro servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior
RESULTADOS
Vienen expresados en las distintas tablas y gráficas que detallamos a continuación. En la tabla 3
mostramos el porcentaje de las complicaciones
obtenidas, considerando aquellas que hemos creído han estado en relación directa con la implantación de las lentes intraoculares y no con la cirugía
de la catarata propiamente dicha que puede ser
encontrada en numerosos trabajos que tratan
sobre dicho tema.
En la gráfica 3 mostramos las distintas complicaciones que se observan (referidas al número de
casos) en relación con cada tipo de lente implantada.
En la gráfica 4 se muestra la agudeza visual final
obtenida en relación al número de casos totales en
cada uno de los distintos tipos de refracción.
Finalmente en la gráfica 5 se muestra la proporción obtenida por cada escala de agudeza visual
(con o sin corrección adicional) señalando concretamente el porcentaje obtenido por la agudeza
visual igual o superior a 1/2.
DISCUSIÓN
Hemos obtenido unas agudezas visuales superiores o iguales a 1/2 en el 86,6 por 100 de los
casos (39 de 45 ojos), cifras que no difieren demasiado de las obtenidas por otros autores (12-20)
aunque hay que tener en cuenta si se incluyen o
no en el recuento final los casos de ambliopes o
los casos conocidos de degeneraciones maculares, ya que si no se incluyen puede como en el
caso de la estadística de Stark en el The Wilmer
Institute (21) llegar al 96 por 100. En nuestra estadística en 6 casos (13,4 por 100) no se alcanzó
una visión igual o superior a 1/2 fundamentalmen-
Gráfica 3: Complicaciones en función del tipo de lente.
Número de casos.
te por las causas anteriormente citadas.
El 22,22 por 100 de los casos (10 ojos) no precisaron corrección óptica adicional siendo la agudeza visual en el 70 por 100 de estos casos (7
ojos) igual o superior a 1/2. El error esférico medio
ha sido de ± 1.55 dioptrías, cifra comparada con
otros autores (véanse citas anteriores) un poco
alta, pero en nuestro caso debida a la existencia
de dos casos que precisaron corrección superior
a 5 dioptrías negativas, motivados evidentemente
por error nuestro en el cálculo de la potencia de la
lente. El 53,33 por 100 de los casos (24 ojos) presentaban en la última revisión clínica, corrección
astigmática (17,7 por 100 de astigmatismo miópico compuesto, 15,5 por 100 de astigmatismo mixto, 11,1 por 100 de astigmatismo hipermetrópico
compuesto y el 8,8 por 100 de astigmatismo simple), siendo el valor del astigmatismo medio adicional de ± 1.8 dioptrías.
Gráfica 4: Agudeza visual en los distintos tipos de
refracción. Número de casos.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
5
GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al.
Gráfica 5: Agudeza visual final. Frecuencia.
En lo que se refiere a las complicaciones, como
se puede observar la más frecuente es la hipertensión ocular transitoria que se dio a partes iguales entre la lente de Hessburg (fig. 3) y Dubroff (fig.
1). En la mayoría de los casos sin embargo creemos que dicha hipertensión ocular transitoria es
motivada por la presencia en cámara anterior de
parte del Healon que se empleó para la introducción de la lente intraocular (14, 15, 22, 23) o bien
por el uso de alfa-quimotripsina (24) que se
empleó en 20 de los casos (44,4 por 100).
Le sigue en frecuencia en nuestra casuística el
hifema observado en los primeros días del postoperatorio, producido generalmente por la introducción anómala de la lente, por restos hemáticos de
la propia cirugía o bien por una terminación defectuosa del borde de las asas; de todas formas en
todos los casos su presencia fue muy pasajera y
sin mayor importancia. Es significativo sin embargo que no observamos dicha complicación cuando empleamos las lentes intraoculares universales:
Dubroff (fig. 1 ) y Shepard (fig. 2), coincidiendo en
este punto con otros autores (7).
Las iridociclitis que acompañan a la presencia
de una lente intraocular se caracterizan por la
abundante dispersión de precipitados sobre la
parte óptica del implante (precipitados pigmentarios o blanco-grisáceos) así como de sinequias irido-lenticulares que obligan en su prevención a un
mayor control en los primeros días del postoperatorio y al uso desde el primer momento de corticoides tópicos, indometacina y midriáticos. En
nuestra casuística se han observado con mayor
frecuencia en las lentes universales sin encontrar
causa lógica a este hecho que de todas formas al
ser la nuestra una casuística limitada no creemos
tenga excesivo valor.
Las alteraciones corneales en nuestra casuística
han sido escasas y de poca relevancia. Hemos
6
observado la total ausencia del Dellen de Fuchs en
los casos en que fueron intervenidos con colgajo
conjuntival base limbo en contraposición con los
escasos pero presentes cuando se utiliza la incisión conjuntival base fórnix (25) si bien esta última
técnica como apuntan la mayoría de los autores es
más recomendable al permitir una mejor visualización del campo operatorio.
La desviación pupilar al igual que otros autores
(7) la hemos encontrado más frecuente en la lente
de Hessburg (fig. 3) y es debida fundamentalmente a una mala colocación de las asas inferiores que
desplazan la raíz del iris; el uso del tobogán de
Sheets, la presencia de una buena profundidad de
la cámara anterior, la maniobra del péndulo y una
exacta y correcta medición del diámetro de la lente (en el sentido de no equivocarse por exceso)
ayudarán a evitar dicha complicación, que salvo
una irritación iridiana, aparte del aspecto estético
no suele plantear graves problemas, salvo en los
casos en que es motivada por implantar una lente
rígida o semi-flexible con un diámetro superior al
necesario, ya que estos casos se suelen acompañar de dolor a la presión o con el simple parpadeo,
acentuado además por el hecho de que la mayoría de las implantaciones primarias se colocan en
posición vertical.
Igualmente la exacta medición del diámetro de
la lente para evitar los problemas derivados de un
error por defecto es importante también, ya que
entonces la lente no está anclada y se produce un
fenómeno de rotación de la misma (propeller syndrome de los anglosajones) que puede provocar la
aparición de una uveítis crónica y/o una distrofia
endotelial periférica. A veces y sobre todo en estos
últimos casos se produce la luxación posterior de
un asa al situarse ésta en la zona donde está realizada la iridectomía (fig. 8).
Tuvimos un solo caso de captura pupilar (4)
igualmente en una lente de Hessburg (figs. 9 y 10)
que al igual que otros autores (7) pensamos sea
debida a la disposición de las asas en dicha lente
y al menor diámetro de su parte óptica (5 mm.) en
contraposición a los 6 mm. del resto con la excepción de la lente Flexiloop/Truflex (fig. 4) que tiene
5.9 mm. Dicha eventualidad sin mayor repercusión
clínica que la preocupación que supone para los
que desconozcan esta posibilidad se soluciona
fácilmente dilatando y contrayendo la pupila a la
vez que deshidratamos el vítreo.
Por último insistir nuevamente en la importancia
que el bisel o peldaño de la queratotomía o incisión esclero-corneal cobra en la implantación de
lentes in,aoculares de soporte angular o de cáma-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Primeros resultados en nuestro servicio de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior
Fig. 10: Lente de Hessburg. Captura pupilar corregida.
se realizó la extracción de la lente intraocular se
debió precisamente a la mala colocación de las
asas superiores en una lente Flexiloop/Truflex (Fig.
7) que se dejaron entre los labios de la herida y
determinó que posteriormente se insinuaran por
fuera de ella; el paciente algo angustiado al oírnos
que tenía las «patillas de la lente fuera» prefirió
aprovechando la cirugía de la catarata del otro ojo
que se la extrajéramos antes que reintroducírsela.
Fig. 8: Lente de Leiske. Asa superior en la iridectomía.
ra anterior y en la necesidad de estar completamente seguros, y visualizar perfectamente, la
situación de las asas superiores con respecto a
dicho bisel ya que en nuestro único caso en que
Fig. 9: Lente de Hessburg. Captura pupilar.
COMENTARIOS
En conjunto, el número global de complicaciones derivadas de la implantación de lentes intraoculares de cámara anterior y sobre todo los resultados obtenidos nos alientan a seguir en este
camino, y sumarnos al, cada vez más numerosos
grupo de implantólogos nacionales. Pensamos
que los avances obtenidos tanto en el campo de la
microcirugía ocular como en la mejoría de los
materiales empleados en la fabricación de lentes
intraoculares asi como los resultados y estadísticas de autores que exponiendo su propio prestigio
comenzaron estas nuevas técnicas hace ya bastante años hacen que no podamos volver la espalda al progreso y en definitiva a lo que es el fondo
de nuestra profesión: la más correcta y mejor readaptación visual en este caso del paciente intervenido de cataratas. No queremos sin embargo llegar al extremismo de un amigo y colega americano que llegó a decirnos cuando le comentamos la
proporción de lentes intraoculares que eran
implantadas en nuestro país, que el nivel social y
cultural de una sociedad dentro de unos años se
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7
GÁLVEZ TORRES-PUCHOL J, et al.
podría medir por la proporción de afáquicos corregidos con lentes intraoculares en vez de con gafas
convencionales.
13.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52: 49-52
COMPRESOR OCULAR NEUMÁTICO SIMPLIFICADO*
BELMONTE MARTÍNEZ J
RESUMEN
Se describe un modelo original de compresor ocular neumático de fácil realización y bajo coste consistente en una pera de insuflación y un manómetro conectados a una lente de natación cerrada
INTRODUCCIÓN
La importancia de la compresión ocular en la
prevención del prolapso del vítreo, en la cirugía de
la catarata, se ha reavivado recientemente con la
introducción de lentes intraoculares especialmente la cirugía extracapsular y el retorno a la anestesia local que reduce el riesgo quirúrgico, facilita la
adopción de medidas peroperatorias para mantener una adecuada midriasis y disminuye finalmente los gastos del paciente.
Los procedimientos empleados han sido diversos desde la simple compresión digital o masaje
ocular (2,5,7) a otros elementos mecánicos como
pesas (1), pelota elástica (4), balón de mercurio
(3) o compresores neumáticos, más sofisticados,
que permiten controlar la magnitud de su acción
(6,8). Todos ellos provocan, al ser aplicados
durante 10-20 minutos, tras la anestesia retrobulbar, un descenso de la presión intraocular y una
evidente reducción del contenido orbitario.
El principal inconveniente de los compresores
mediante una membrana de goma muy elástica y
semitransparente que se fija por una banda frontal.
Palabras clave: Catarata, compresión ocular,
hipotensión ocular.
neumáticos comercializados es, sin embargo, su
alto coste.
Desde hace un año venimos utilizando un compresor muy simple, fácil de improvisar y económico, con el que hemos obtenido resultados clínicos
y experimentales plenamente satisfactorios.
Descripción del aparato
El dispositivo consiste en (fig. 1).
1. Manómetro y pera de goma, unidos o independientes, conectados a un tubo de goma, único
o en T (goma de fonendoscopio) (A).
2. Lente de natación a la que se practica lateralmente, sobre la porción plástica transparente,
un orificio de un diámetro adecuado para insertar
el extremo de la goma del manómetro y a la que
se pega, en su parte posterior, una fina membrana muy elástica y resistente (goma de guante quirúrgico) (B). Pueden utilizarse diferentes tipos de
lentes, de diseño muy variado.
* Comunicación solicitada al LXI Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Pamplona 1985.
Universidad de Alicante. Facultad de Medicina. Departamento de Oftalmología. Hospital Insalud. Alicante. Servicio de Oftalmología. Jefe de Servicio:
Dr. José Belmonte.
Correspondencia:
José Belmonte Martínez
San Fernando, 19
03002 ALICANTE
BELMONTE MARTÍNEZ J
Fig. 1: Aparato de compresión. (A) Pera de goma y manómetro conectados a un tubo de goma en T y unidos a una
cámara neumática formada por una lente de natación cerrada con una membrana de goma elástica (B). (C) Sistema
de fijación frontal.
3. Banda y cinta tipo Velcro unida a la lente para
la fijación del dispositivo a la cabeza (C).
De esta forma se crea una cavidad neumática,
distendiéndose la goma cuando se insufla aire por
Fig. 2: Detalle de la cámara neumática con la membrana de goma distendida. El manómetro muestra una presión de 28 mmHg.
2
medio de la pera de goma y conociéndose, al propio tiempo, la magnitud de la presión en su interior
por la escala del manómetro (fig. 2).
Fig. 3: Dispositivo de compresión en posición.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1987; 52
Compresor ocular neumático simplificado
BIBLIOGRAFÍA
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Fig. 4: Detalle del compresor. A trav´pes de la membrana semitransparente puede observarse su posición
correcta sobre el párpado cerrado.
COMENTARIOS
6.
7.
8.
El diseño de las gafas de natación, concebido
para adaptarse anatómicamente, de forma hermética, al contorno de los huesos orbitarios, asegura
una acción específica sobre esta área y no exclusivamente sobre el globo.
El empleo de goma de guante, semitransparente durante su distensión, facilita el control, a través
de la cámara neumática, cuya cara anterior es
transparente, de la correcta posición del dispositivo y del necesario cierre palpebral (figs. 3 y 4).
Los parámetros empleados, hasta el momento,
de forma rutinaria han sido 30 mm. Hg., durante 20
minutos,debiendo evitarse su empleo en el caso
de trastornos graves del ritmo cardiaco.
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