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TEMA 7. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Introducción.
2. Concepto de autismo y Asperger.
3. Desarrollo psicológico del niño con autismo y Asperger.
4. Problemas logopédicos habituales.
5. Evaluación logopédica.
6. Intervención logopédica en autismo y Asperger.
7. Bibliografía específica.
8. Enlaces.
Lectura complementaria: instrumentos habituales para la evaluación (PDF)
IMPORTANTE: este tema incluye dos casos prácticos para practicar la evaluación y
planificación del tratamiento logopédico. Puedes encontrarlos en la sección de Casos prácticos
del menú principal.
1. INTRODUCCIÓN
El término autismo (autism en inglés) es muy conocido en la población general para referirse al
trastorno sufrido por muchos niños que parecen “vivir en su propio mundo”. Desde una
perspectiva científica, fue utilizado por el Dr. Leo Kanner en 1943 para hacer referencia a un
trastorno caracterizado por (a) un inicio temprano, (b) una afectación profunda del
funcionamiento, y (c) un desinterés por el mundo externo.
Por otro lado, el síndrome de Asperger fue descrito por el médico suizo Hans Asperger en
1944, y consiste en otro tipo de trastorno generalizado del desarrollo que combina (a)
características sociales y comportamentales similares a las del autismo, pero con (b) una
ausencia de retraso mental en capacidades abstractas, y (c) una ausencia de retraso en el
lenguaje a nivel estructural.
Aunque ambos trastornos son problemas descritos y conocidos hace bastante tiempo, ha sido
desde la década de 1990 cuando ha surgido un auténtico interés por el estudio del autismo y el
Asperger, de manera que en la actualidad se publican numerosos artículos y libros sobre los
mismos, y se celebran distintas conferencias y ponencias científicas. Igualmente, en el campo
logopédico y educativo, los recursos de atención a los niños con este tipo de problemas son
numerosos; por ejemplo, en la Región de Murcia existe un EOEP específico para trastornos
generalizados del desarrollo, que atiende a la población autista tanto a nivel de diagnóstico
como de recursos para el tratamiento.
Sin embargo, un examen cuidadoso del estado de la cuestión revela que, en su mayor medida,
el concepto de autismo y Asperger no está sujeto a una definición precisa, sino que más bien
se mantienen importantes polémicas que afectarían incluso a cuestiones tan básicas como:
Una definición común e internacional de los trastornos.
Una distinción respecto a trastornos similares.
La ausencia de criterios diagnósticos claros.
El desconocimiento exacto de una etiología.
La falta de estudios controlados sobre la efectividad de los tratamientos.
Estas polémicas son las que provocan que bajo la etiqueta de “niño autista” o "niño con
Asperger" caigan casos muy diversos, con déficits muy diferentes, y con multitud de problemas
desde el punto de vista logopédico. Teniendo estas dificultades y limitaciones muy en cuenta,
aquí trataremos de exponer el estado actual sobre ambos trastornos en lo que se refiere a su
definición, evaluación y tratamiento, siguiendo para ello el marco conceptual que establecen
tanto la American Psychological Association (APA) como la American Speech-Hearing
Association (ASHA), que viene a ser el más difundido a nivel internacional tanto a nivel clínico
como de investigación.
2. CONCEPTO DE AUTISMO Y ASPERGER
En las clasificaciones internacionales de trastornos, tanto el autismo como el síndrome de
Asperger se incluyen dentro de una categoría denominada "trastornos generalizados del
desarrollo" o TGD. Esta categoría se utilizó por primera vez en los años 80 para describir un
conjunto de alteraciones del desarrollo con las siguientes características comunes:
Déficits en múltiples áreas de desarrollo y funcionamiento (social, lingüístico,
cognitivo, psicomotor, etcétera).
Dificultad en la interacción social y la actividad imaginativa.
Problemas en la comunicación verbal y no verbal.
Número limitado de actividades e intereses, que tienden a ser repetitivos.
Tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 (que son las dos clasificaciones de trastornos más
importantes a nivel internacional, como vimos en el Tema 3) se distinguen los siguientes
trastornos dentro de los TGD:
Síndrome autista.
Síndrome de Rett.
Trastorno desintegrativo de la infancia.
Síndrome de Asperger.
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
De ellos, el autismo y el síndrome de Asperger son los más relevantes por su mayor frecuencia
y por haber recibido mayor atención por parte de la comunidad científica, por lo que serán los
que se examinen en mayor detalle en este tema. Tal y como ocurría con el TEL, a la hora de
definir el síndrome autista y el síndrome de Asperger nos encontramos con el problema de
que, en la actualidad, no hay ninguna base biológica o fisiológica clara que explique los déficits
presentes. Y de nuevo, la definición se basa en la adopción de criterios internacionales, lo que
lógicamente abre la puerta a la polémica, las opiniones divergentes, etcétera.
2.1. DEFINICIÓN DEL SÍNDROME AUTISTA
Entre las características del síndrome autista destacan las siguientes:
1. La aparición del trastorno es siempre temprana (antes de 30/36 meses).
2. Hay alteraciones y problemas en la relación social del niño, que se manifiestan en cuestiones
como:
Alteraciones en conductas no verbales (contacto ocular, expresión facial, posturas
corporales, gestos, etcétera).
Dificultades para desarrollar relaciones sociales con iguales o adultos.
Ausencia de conductas destinadas a la comunicación, como señalar o compartir
objetos de interés.
Ausencia o falta de reciprocidad emocional.
3. Son frecuentes los problemas cualitativos de la comunicación. Por ejemplo:
Ausencia de lenguaje oral, o retraso significativo en la adquisición del mismo.
Escasa capacidad para iniciar o mantener una conversación.
Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje.
Falta de imitación y de juego social.
4. Los niños presentan patrones de conducta o actividad repetitivos y estereotipados:
Preocupación excesiva por un tema de interés o por partes de objetos.
Seguimiento de rutinas y rituales inflexibles e ilógicos.
Estereotipias motoras repetitivas y autoestimuladas.
Comportamientos disruptivos (destinados a interrumpir aquello que no les resulta
agradable o interesante).
5. En la mayor parte de los casos, los niños autistas son diagnosticados con retraso mental. Sin
embargo, existe una polémica sobre si realmente tienen limitaciones intelectuales, o más bien
sus problemas de lenguaje y de interacción les hacen puntuar mal en las pruebas de
diagnóstico.
En general, se entiende que la categoría de autismo es homogénea y en las clasificaciones
internacionales no se distinguen subtipos de autismo. No obstante, son muchos los autores
que hablan de tipos específicos (por ejemplo, los autistas de alto funcionamiento) y que
consideran que el término es muy amplio y que es necesario ser mucho más específico.
2.2. DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DE ASPERGER
Entre las principales características de los niños con síndrome de Asperger podemos destacar:
1. Falta de empatía.
2. Alteraciones en la interacción social, similares a las del autismo.
3. Pocas habilidades sociales.
4. Conversaciones repetitivas y pedantes, con dificultades a nivel pragmático.
5. Pobre comunicación no verbal (gestos, contacto ocular, etcétera).
6. Fijación en determinados temas y rituales compulsivos.
7. Movimientos torpes, poco coordinados y con posturas extrañas
8. No hay deficiencias estructurales en el lenguaje. Formalmente es muy correcto, pero hay
problemas en aspectos complejos y en la pragmática: dobles sentidos, lenguaje pedante,
formulaciones excesivamente complejas.
9. La inteligencia es normal para aspectos abstractos (inteligencia fría) e incluso muy brillante
respecto a ciertas habilidades.
Como vemos, el síndrome de Asperger comparte con el trastorno del espectro autista los
déficits en interacción social y los comportamientos extravagantes, pero se diferencia en los
aspectos intelectuales y lingüísticos.
2.3. ¿SON TRASTORNOS DISTINTOS?
En la actualidad, tampoco hay acuerdo sobre si el autismo y el Asperger constituyen trastornos
independientes, o son un mismo problema expresado con déficits distintos.
Por un lado, tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 aparecen por separado, recogiendo una
postura que los entiende como alteraciones distintas. Pero por otro, la concepción de los
trastornos del espectro autista los sitúa como extremos de un mismo continuo.
Pero por el otro, en la actualidad son numerosas las voces dentro de la comunidad científica
que propugnan por considerar que el síndrome autista, el síndrome de Asperger, el síndrome
de Rett, el síndrome desintegrativo infantil y el TGD no especificado son, en realidad, distintas
manifestaciones dentro de un mismo continuo de alteraciones y déficits. Es decir, que en
realidad son problemas equivalentes que se diferencian por los déficits concretos que los niños
muestran.
Por eso, se ha propuesto sustituir la categoría de trastornos generalizados del desarrollo por el
término de TEA o trastornos del espectro autista (autistic spectrum disorders en inglés) para
hacer referencia a una misma dimensión clínica en la que se sitúan los distintos trastornos, de
manera que en la parte más baja y más grave del espectro se encontraría el autismo de bajo
funcionamiento o autismo de Kanner, mientras que en la parte más alta (y por lo tanto, menos
grave) del espectro nos encontraríamos con el síndrome de Asperger.
Aunque no hay unanimidad al respecto, el concepto de TEA es bastante utilizado en la
actualidad y parece que va a seguir siendo utilizando en el estudio del campo que nos ocupa,
por lo que es necesario que los logopedas sepan a qué hace referencia.
3. DESARROLLO PSICOLÓGICO DEL NIÑO CON AUTISMO Y ASPERGER
Teniendo en cuenta que tanto el síndrome autista como el Asperger forman parte de los
"trastornos generalizados del desarrollo", es lógico suponer que el desarrollo de los niños con
estos problemas está severamente afectado a la mayoría de los niveles: motores, sociales, de
inteligencia, lingüísticos, etcétera.
Estos déficits son además muy variables entre casos, por lo que es difícil encontrar a dos niños
con autismo que tengan un desarrollo similar. Sin embargo, los estudios demuestran que la
mayor afectación del desarrollo incide, principalmente, sobre las siguientes áreas:
Comportamientos prerrequisitos para el aprendizaje: para poder aprender, los
niños deben poseer unos comportamientos mínimos como son (a) habilidades
comunicativas básicas, (b) atención, (c) imitación verbal y (d) seguimiento de
instrucciones. Los niños con autismo muestran dificultades con estos
comportamientos prerrequisitos, por lo que sus aprendizajes posteriores se ven
severamente limitados por la incapacidad de aprovecharlos.
Comportamientos disruptivos: debido a los problemas que tienen para
comunicarse con los demás y a la frustración que eso produce, es frecuente que los
niños con autismo y Asperger muestren comportamientos como tirar cosas, gritar,
tirarse al suelo, autoagredirse, etcétera. De esta manera consiguen acabar con
situaciones que les resultan aversivas como interactuar con los demás, el colegio,
aprender, etcétera.
Inteligencia: en muchas ocasiones, los niños con autismo puntúan por debajo del
nivel de retraso mental en pruebas de inteligencia, y como tal son diagnosticados
con este tipo de problemas. No obstante, muchos autores plantean si realmente
estos niños tienen este tipo de déficits, o si las pruebas que se emplean no son las
más adecuadas para medir inteligencia en sujetos con múltiples problemas a nivel
conductual, de prerrequisitas, de atención, etcétera.
Aspectos psicomotores: este área de desarrollo puede verse afectada de dos
maneras distintas. Primero, algunos niños con autismo muestran un retraso
importante en su evolución motora, con una torpeza general, lentitud de
movimientos, etcétera. Y segundo, otros niños pueden mostrar movimientos
espasmódicos, tics faciales, excesiva movilidad, etcétera.
Comunicación: si recuerdas la asignatura de Adquisición y Desarrollo del Lenguaje,
la comunicación es algo que atrae poderosamente la atención de los niños
pequeños; si hablamos a un bebé de pocos meses, es habitual que nos mire e
intente efectuar algún tipo de intercambio con nosotros. Sin embargo, los casos de
autismo y Asperger se caracterizan por una falta de interés en la comunicación, así
como por la ausencia de una intencionalidad en la misma.
Lenguaje: relacionado con lo anterior, tanto del desarrollo como el uso del lenguaje
es uno de los aspectos más afectados en estos trastornos. En el siguiente punto del
tema se describen los principales problemas a nivel logopédico.
Teoría de la mente y toma de perspectiva: una de las líneas de investigación más
interesantes en la actualidad sobre los problemas evolutivos de los niños con
autismo y Asperger es la relacionada con la denominada "Teoría de la Mente". Esta
capacidad es la que nos permite atribuir estados mentales (creencias, intenciones,
deseos, pretensiones, etcétera) tanto a nosotros mismos como a otros, entender
que las personas tienen creencias, deseos e intenciones que son diferentes de los
de uno mismo, y comprender que los estados mentales pueden influir en el
comportamiento de los demás; los datos recogidos señalan que su desarrollo se
encuentra severamente afectado en estos niños. Se ha propuesto que las
dificultades en adquirir una teoría de la mente son un problema evolutivo que
afecta severamente al niño, ya que le dificulta entender sus propios sentimientos,
sensaciones, etcétera, así como entender el efecto que provoca en los demás,
déficits que constituyen algunas de las limitaciones más habituales en estos
problemas.
Dificultades de aprendizaje: de manera general, los niños diagnosticados con TEA
tienen problemas para el aprendizaje, necesitando mucho más tiempo y
correcciones que los niños de su grupo de edad que tienen un desarrollo
normalizado.
Afectividad y aspectos sociales: una de las características más habituales en los
casos de autismo y Asperger es el escaso interés por el contacto social, siendo
niños que incluso con pocos meses no muestran juego con adultos ni una
interacción normalizada. Este retraimiento social suele ser severo y afecta el
desarrollo de la afectividad y los comportamientos de socialización.
Rendimiento académico: por supuesto, los niños con TEA tienen un rendimiento
académico muy pobre, necesitando una atención específica y muy especializada
para avanzar en la adquisición del currículum.
De cualquier forma, debemos recordar aquí lo que expusimos al hablar de los problemas del
desarrollo asociados a la sordera y al TEL: la idea de que el autismo conlleva determinados
problemas evolutivos debe tomarse con mucha precaución, ya que es plausible que dichos
problemas no sean una consecuencia necesaria del trastorno, sino que estén causados y/o
mediados por múltiples factores como la educación, la familia, las relaciones sociales, la forma
en que se interactúa con los niños, etcétera.
Así y repitiendo lo que se afirmó en el tema anterior no hay que asumir la existencia de
determinados problemas de desarrollo en niños con autismo y Asperger como algo inevitable,
sino como una posibilidad que habrá de explorarse en la evaluación correspondiente.
4. PROBLEMAS LOGOPÉDICOS HABITUALES
A continuación aparece un listado de problemas a nivel logopédico que han sido descritos en
este tipo de casos. Como se ha mencionado más arriba, la variedad de los déficits en los casos
diagnosticados como autismo o síndrome de Asperger es muy elevada, y como consecuencia,
la variabilidad de los problemas logopédicos asociados también es muy importante. Esto va a
provocar que dos niños que hayan recibido el mismo diagnóstico puedan presentar
alteraciones muy distintas en la comunicación y el lenguaje.
4.1. DIFICULTADES LOGOPÉDICAS EN AUTISMO
Nivel fonológico y del habla
Ausencia total de lenguaje expresivo sin causa explicable (mutismo).
Emisiones sin sentido ni significado.
Dificultades en la pronunciación de fonemas.
Alteraciones de la prosodia, el ritmo y la fluidez del habla.
Dificultades para la discriminación de fonemas.
Nivel léxico-semántico
Limitaciones en el vocabulario expresivo y receptivo.
Déficits en el establecimiento de relaciones semánticas entre palabras del
vocabulario.
Nivel morfo-sintáctico
Pobreza gramatical.
Dificultades con todos los elementos morfosintácticos.
Problemas para seguir órdenes sencillas.
Dificultades para comprender enunciados.
Nivel pragmático
Ausencia de comunicación.
Escasa atención al lenguaje (incluso al nivel de sordera central).
Ecolalias: repeticiones de palabras y frases sin sentido comunicativo.
Dificultades para señalar o pedir con gestos.
Falta de intencionalidad.
Unidireccionalidad en las conversaciones.
Alteraciones en el lenguaje no verbal.
Dificultades en los usos del lenguaje (frases hechas, fórmulas sociales, etcétera).
Problemas para comprender la intención del lenguaje.
Como puede verse, una característica esencial del autismo es que además de problemas de
lenguaje a nivel estructural (pronunciación, falta de construcciones adecuadas, etcétera), el
nivel pragmático está muy afectado, generalmente por un escaso interés comunicativo y la
presencia de emisiones no funcionales.
4.2. DIFICULTADES LOGOPÉDICAS EN ASPERGER
Nivel fonológico y del habla
Alteraciones en la prosodia.
Alteraciones en el tono de la voz.
Dificultades para la discriminación auditiva de fonemas.
Nivel léxico-semántico
Limitaciones en el vocabulario expresivo y receptivo.
Invención de palabras.
Nivel morfo-sintáctico
Pobreza gramatical en los primeros años de desarrollo del lenguaje, que se suele
normalizar entre los 5-6 años.
Nivel pragmático
Escaso interés por el lenguaje de los demás.
Unidireccionalidad en las conversaciones.
Lenguaje pedante y con largas conversaciones.
Problemas para comprender la intención del lenguaje.
Déficits en los usos del lenguaje (frases hechas, fórmulas sociales, etcétera).
Dificultades en el lenguaje no verbal.
Por tanto, a nivel logopédico los problemas típicos del Asperger son muy distintos a los del
síndrome autista. Así, el lenguaje suele estar bien construido tanto a nivel fonológico como
morfo-sintáctico, pero sin embargo las dificultades pragmáticas van a provocar dificultades
para utilizarlo de manera correcta, siendo habituales las largas conversaciones con lenguaje
pedante e incluso inventado que resultan unidireccionales y divagan sobre temas de interés
sin importar demasiado la otra persona con la que se está conversando.
5. EVALUACIÓN LOGOPÉDICA
Debido a que se trata de problemas que entra en la categoría de trastornos generalizados del
desarrollo, la evaluación tanto del autismo como del Asperger es muy compleja y tiene que
abarcar prácticamente todas las capacidades y habilidades relacionadas con el lenguaje y su
adquisición.
5.1. ÁREAS DE EVALUACIÓN RECOMENDADAS
En la mayoría de trabajos sobre el tema se recomienda evaluar las siguientes áreas:
Estado general del niño
Como siempre, una práctica necesaria en la evaluación de las alteraciones logopédicas consiste
en determinar el estado general del niño; es decir, conocer su grado de funcionamiento en
general. De esta forma, podremos obtener una imagen amplia de sus capacidades y/o
limitaciones, y evitaremos el error de centrarnos exclusivamente en el problema sin tener en
consideración las circunstancias del mismo.
Por ejemplo, se puede recoger información sobre: el grado de desarrollo, la inteligencia, la
existencia de posibles problemas neurológicos, el nivel de funcionamiento diario, el
rendimiento escolar/laboral, y el nivel de interacción social.
Características autistas
En este punto se deben evaluar las características típicas del autismo o del síndrome de
Asperger, para lo que se pueden emplear instrumentos de evaluación específicos del autismo.
Nivel de competencia lingüística
Por supuesto, el grueso de la evaluación logopédica de un posible caso de autismo debe
centrarse en el nivel de competencia lingüística que muestra el niño
5.2. INSTRUMENTOS HABITUALES PARA LA EVALUACIÓN
En la lectura complementaria que acompaña a este tema, tienes un listado con algunos de los
instrumentos de uso más habitual en nuestro país para evaluar los problemas lingüísticos y de
la comunicación de casos de trastornos de espectro autista.
6. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN AUTISMO Y ASPERGER
En cuanto a las técnicas de intervención logopédica que se han empleado con mayor asiduidad
en estos problemas, se centran en ocho aspectos fundamentales:
1.
2.
3.
4.
5.
Atención a las familias.
Adquisición de requisitos básicos para el lenguaje.
Enseñanza de sistemas alternativos de comunicación.
Nivel fonológico del lenguaje.
Nivel léxico-semántico del lenguaje.
6.
7.
8.
9.
Nivel morfosintáctico del lenguaje.
Nivel pragmático del lenguaje.
Enseñanza de la lectoescritura.
Atención escolar.
Como siempre, la inclusión o no de estos aspectos en un programa de tratamiento dependerá
de los problemas y déficits a nivel lingüístico de cada caso (y que estarán relacionados con los
déficits asociados al TEA o al síndrome de Asperger y que son establecidos en la evaluación
inicial).
6.1. ATENCIÓN A LAS FAMILIAS
Considerando que la mayoría de los casos de autismo tienen como protagonistas a niños de
pocos años, un aspecto que debería formar parte de todos los programas de intervención
logopédica es el trabajo sobre la familia y sobre sus necesidades, lo que generalmente incluye
la información sobre el tema y las consecuencias que el problema puede tener en el futuro, el
apoyo emocional y el soporte profesional, o el establecimiento de estrategias comunicativas
eficaces para interactuar con el niño.
Así, al igual que en otros tipos de trastornos vistos anteriormente en la asignatura, el trabajo
del logopeda con la familia suele concretarse en dos tipos de actuaciones habituales:
Información a la familia en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento.
Cuando se produce el diagnóstico de autismo, es común que las familias
experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre y que muestren muchas dudas
sobre el trastorno y sus futuras implicaciones, máxime teniendo en cuenta la
imagen social sobre el problema. Por tanto, el logopeda deberá proporcionar
información apropiada sobre el trastorno y servir como punto de referencia.
Además, es importante que este trabajo de información se siga produciendo
durante todo el periodo en que se esté interviniendo sobre el lenguaje del niño.
Entrenamiento de la familia como agente en la intervención. Debido a que los niños
con autismo muestran sus deficiencias comunicativas en todo momento, y a que la
mayor parte del tiempo lo pasan con sus familias, una práctica recomendable sería
la de (a) instruir a las familias a comunicarse de manera efectiva, e (b) instarles a
emplear actividades lingüísticas no estructuradas que permitan al niño practicar los
comportamientos correctos. Estas actividades no podrían considerarse como una
intervención propiamente dicha, sino que van a aprovechar las situaciones
naturales que se vayan produciendo en el funcionamiento diario del niño.
6.2. ADQUISICIÓN DE REQUISITOS BÁSICOS PARA EL LENGUAJE
Debido a las dificultades y déficits en numerosas áreas de funcionamiento que suelen mostrar
los niños con autismo, es habitual que en muchos casos (a) haya una falta de habilidades y
comportamientos básicos para el aprendizaje y la comunicación, y (b) estén presentes muchos
comportamientos que dificultan la interacción con el niño, como rabietas, movimientos
repetitivos, conductas autoestimuladas, etcétera.
Por ello, todos los tratamientos logopédicos deberían comenzar estableciendo una serie de
bases previas para asegurar que el niño podrá aprovechar la intervención que se va a llevar a
cabo y que ésta podrá ser efectiva. Entre estas bases destacan:
Existencia de conductas prerrequisitas para el aprendizaje
Constituyen los comportamientos básicos implicados en el aprendizaje; si bien la mayoría de
los niños los adquieren rápidamente, los déficits de los autistas pueden hacer que esto no se
así, en cuyo caso deberán enseñarse explícitamente. Entre los requisitos básicos más
importantes se encuentran:
Habilidades comunicativas básicas. Por ejemplo la atención conjunta, la adaptación
a los turnos de una actividad interactiva, etcétera. Si el niño tiene déficits a este
nivel, es conveniente comenzar reforzando y atendiendo cualquier intento
comunicativo, para progresivamente ir dando más importancia a la comunicación
verbal apropiada.
Atención. A menudo se encuentran niños con autismo cuya atención es casi
inexistente. En esos casos es necesario realizar un trabajo previo para mejorarla. En
un primer momento, el objetivo sería conseguir que el niño esté en situación
apropiada para el aprendizaje, controlando sus propias reacciones (en este sentido,
es frecuente que el logopeda tenga que controlar físicamente al niño para que éste
pueda centrarse en los estímulos presentados). A continuación, se debe conseguir
que el niño sea capaz de escuchar y atender a unas instrucciones mínimas,
actuando de forma conjunta. Para ello se suelen utilizar tareas manipulativas
(puzzles, construcciones, dibujos, etcétera) que progresivamente se van haciendo
más complejas. Por último, debe enseñarse a que el niño controle cuándo y cómo
dejar la actividad que está realizando, en función de lo que los demás demanden de
él; de nuevo, es común recurrir a una interrupción física que progresivamente se va
retirando.
Imitación verbal. El objetivo sería poner la imitación verbal bajo control; es decir,
conseguir que el niño repita modelos verbales con la mayor exactitud posible, así
como que aprenda a repetirlos espontáneamente. Para ello, se utilizan tareas de
repetición de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para
posteriormente ir pasando a elementos lingüísticos de complejidad creciente.
Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sería
ayudar al niño a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a
seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario básico que el
niño comprenda y que sea significativo, pasando entonces a enseñar al niño a
responder a instrucciones que incorporen el vocabulario aprendido. Y
paulatinamente, se irán añadiendo nuevas palabras y órdenes cada vez más
complejas.
Control de conductas disruptivas
Se definen como disruptivas todas aquellas conductas del niño que resultan socialmente
inadecuadas y son incompatibles con las situaciones de aprendizaje. Por ejemplo levantarse de
la mesa, romper el papel, pegar a otras personas, autolesionarse, tirar los materiales al suelo,
etcétera.
Lógicamente, para que el niño con autismo pueda beneficiarse de las actividades de lenguaje
es necesario que su nivel de comportamiento disruptivo sea bajo . Y para ello, son necesarias
dos actuaciones complementarias:
Reducir la frecuencia de las conductas inadecuadas (disruptivas).
Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas (no disruptivas).
Es decir, que no sólo es necesario indicar al niño lo que no tiene que hacer, sino también
reforzarle cuando se comporte de manera adecuada (para así indicarle claramente lo que se
espera de él).
En la siguiente tabla aparecen algunas de las técnicas de modificación de conducta más
elementales, que pueden emplearse para el control de comportamientos disruptivos.
TÉCNICAS BÁSICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
TÉCNICAS PARA REDUCIR COMPORTAMIENTOS:
1.
Instaurar normas claras: es importante que el niño sepa cómo tiene que comportarse,
y que estas normas sean claras y estén visibles todo el tiempo.
2.
Interrupción: consiste en la detención física de la conducta disruptiva cuando se está
produciendo.
3.
Prevención de respuesta: es la detención de la conducta física cuando se detecte que
va a producirse.
4.
Tiempo fuera: implica que cuando el niño se comporta de manera disruptiva, se
interrumpe la actividad que estuviera llevando a cabo y se le sitúa en un ambiente poco
atractivo (el “rincón de pensar”, otra habitación, etcétera).
5.
Atención diferencial: consiste en proporcionar atención e interacción exclusivamente
cuando no se producen comportamientos disruptivos, dejando de prestar atención cuando
éstos aparecen
6.
Costo de respuesta: es una técnica en la que la aparición de conductas disruptivas
supone que el niño pierde una serie de privilegios o reforzadores (determinadas actividades,
caramelos, etcétera)
7.
Castigo: implica aplicar estimulación aversiva después de un comportamiento
disruptivo (cachete, decir no fuertemente, etcétera).
8.
Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten
incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar
apropiadamente, etcétera.
TÉCNICAS PARA INCREMENTAR COMPORTAMIENTOS
1.
Alabanzas verbales: es importante decirle al niño lo que ha hecho bien. Se utilizan
fórmulas verbales como "Bien, [describir el comportamiento] es lo correcto".
2.
Reforzar lo correcto: siempre debemos recordar que el niño tiene que ser reforzado
cuando haga lo que se espera de él.
3.
Acceso a reforzadores: cuando se comporte de manera no disruptiva, podrá acceder a
reforzadores como comida, juguetes, etcétera.
4.
Evitar lo molesto: consiste en situar al niño en un ambiente poco agradable del que
sólo va a salir cuando realice el comportamiento correcto.
5.
Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten
incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar
apropiadamente, etcétera.
6.
Premack: el principio de Premack consiste en que el niño podrá realizar aquellas
actividades que le gustan una vez que haya realizado otras menos agradables. Por ejemplo,
podrá jugar con su coche si ha terminado toda la tarea.
Control de conductas autoestimuladas
Por último, otro requisito básico está relacionado con las conductas autoestimuladas, que son
aquellos comportamientos que los niños repiten una y otra vez y parecen estar controladas
por su propia actividad: balancearse, mover los brazos, etcétera.
Aunque el control de este tipo de conductas es complicado, un psicólogo americano llamado
Brian Iwata llevó a cabo un cuidadoso estudio en el que se determinó la existencia de dos
tipos de autoestimuladas:
Autoestimuladas mantenidas socialmente: serían aquellas que perduran en el
tiempo por la atención que reciben los niños. Por ejemplo, en los casos en que los
niños rompen el papel que se les pone delante y automáticamente su profesor se
pone a hablar con ellos, les razona, etcétera. En estos casos, los tratamientos más
efectivos son la atención diferencial, el tiempo fuera, la extinción y el
eeforzamiento de conductas incompatibles.
Autoestimuladas "puras": serían aquellas en las que la atención social no es
relevante, y están mantenidas simplemente por aspectos propioceptivos o
cinéticos. Aquí, el hecho de prestar atención o no es irrelevante, y las actuaciones
deben dirigirse a disminuir la estimulación que mantiene el problema, mediante la
disminución física de la estimulación y el reforzamiento de conductas
incompatibles.
6.3. ENSEÑANZA DE SCA
En los últimos años, ha crecido la implementación de sistemas alternativos de comunicación
como herramientas para facilitar la comunicación de los niños autistas, destacando el empleo
de sistemas basados en pictogramas (SPC, Bliss), sistemas gestuales (Comunicacion total de
Schaeffer) o sistemas informáticos portátiles. La lógica que sustenta la utilización de estos
sistemas es que, ya que el niño autista tiene dificultades para comunicarse de manera
“normal” con los demás, podría beneficiarse de sistemas que se encargan de suplementar la
producción del lenguaje.
Sin embargo, son numerosos los autores que apuntan que el empleo de sistemas alternativos
de comunicación en casos de autismo resulta poco natural y tiene mayor sentido en casos en
los que no existe otra solución comunicativa, por ejemplo, en parálisis cerebral, donde se
producen alteraciones motoras y morfológicas de los órganos bucofonatorios.
Por tanto, desde una perspectiva que busca maximizar la naturalidad y minimizar la
intrusividad de la intervención, tenemos que desaconsejar la utilización generalizada de
sistemas alternativos de comunicación en casos de autismo. No obstante, eso no significa que
no haya algún caso muy específico en el que el niño pueda beneficiarse de ellos, pero debe
evitarse utilizar estos sistemas como una intervención para todos los casos.
E incluso en los casos de autismo en los que sí sea recomendable implementar un sistema
alternativo de comunicación, éste debería considerarse no com una solución permanente sino
más bien como una herramienta o ayuda temporal, que posteriormente será sustituida por el
habla oral natural. En palabras de Mac Monfort:
Esto no significa que esos niños van a utilizar [los sistemas alternativos] durante varios años y
menos durante toda su vida. Es probable que para la mayoría de ellos se trate sólo de un
“empujón” provisional.
6.4. NIVEL FONOLÓGICO DEL LENGUAJE
Como se indicó al exponer las características del autismo, algunas de las alteraciones más
frecuentes afectan a la producción del lenguaje. A continuación figuran las técnicas habituales
ordenadas en función de los problemas más frecuentes a este nivel:
Alteraciones articulatorias
Son muy frecuentes las alteraciones a nivel articulatorio, que pueden trabajarse con ejercicios
como:
1.
Manipulación directa de los órganos de la articulación.
2.
Aparatos de biofeedback.
3.
Imitación de fonemas y palabras.
4.
Lectura de sílabas, palabras, frases y textos.
5.
Denominación de tarjetas que contienen dibujos o acciones.
6.
Lotos fonéticos.
7.
Bingos fonéticos.
8.
Juegos con fonemas.
9.
Canciones populares y poesías.
10.
Role-playing en el que se representan papeles apropiados.
11.
Scripts.
12.
Guía física de los órganos fonadores.
13.
Empleo de modificadores de la articulación (depresores, bolas, etcétera).
14.
Imitación del logopeda.
15.
Visualizadores de voz (Speech Viewer).
Alteraciones prosódicas
También son comunes las alteraciones en tono de voz, acentos, pausas, etcétera. Por ejemplo,
se pueden emplear actividades como:
1.
Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y luego más largas.
2.
Imitación.
3.
Realizar emisiones con distintas prosodias.
4.
Enseñar a la persona a escucharse.
5.
Empleo de visualizadores de la voz.
Dificultades en el habla y la voz
En muchos casos el habla resulta lenta, irregular y entrecortada, con dificultades en el control
de la intensidad. Para mejorarla, algunos ejercicios apropiados serían:
1.
Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente más largas.
2.
Enseñar a la persona a escucharse.
3.
Imitación.
4.
Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes.
5.
Empleo de modificadores de la voz.
6.
Utilización de visualizadores de la voz.
7.
Metrónomos.
8.
Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etcétera.
9.
Entrenamiento en habla rítmica.
10.
Modificación del ritmo de la respiración.
11.
Discriminación y enseñanza de estructuras rítmicas sencillas.
12.
Canciones infantiles.
Trabajo sobre las ecolalias
Consisten en la repetición de palabras o frases emitidas por el propio sujeto o por otras
personas de forma mecánica y sin ninguna intención comunicativa. El trabajo sobre estas
emisiones suele implicar, por un lado, la interrupción inmediata de las mismas cuando se
produzcan, y por otro, la sustitución por emisiones más apropiadas. Para ello se pueden
emplear las mismas técnicas mencionadas anteriormente al hablar de la necesidad de reducir
las conductas disruptivas:
1.
Interrupción.
2.
Prevención de respuesta.
3.
Atención diferencial.
4.
Costo de respuesta.
5.
Reforzamiento de conductas incompatibles.
6.
Tiempo fuera.
6.5. NIVEL LÉXICO-SEMÁNTICO DEL LENGUAJE
Los niños con autismo suelen tener un vocabulario muy pobre (tanto a nivel expresivo como
comprensivo) y tambiénpresentan limitaciones a nivel semántico, de ahí que sea común que el
logopeda intervenga sobre estos aspectos centrándose en dos objetivos:
Aumentar el vocabulario
Tanto a nivel comprensivo como productivo. Para ello, algunos ejercicios apropiados podrían
ser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Imaginar historias sobre temas generales y específicos.
Imitación.
Juegos de semejanzas y diferencias.
Juegos de sinónimos y antónimos.
Tareas de evocación.
Sacar objetos de una bolsa y describirlos.
Detectar errores cometidos al leer un cuento.
Juego del veo-veo.
Responder a órdenes.
Señalar imágenes al decir su nombre.
Evocar palabras que faltan en una serie.
Reconocer el objeto que corresponde a una determinada descripción.
Mejorar las relaciones léxicas entre palabras del vocabulario
Además de mejorar el vocabulario, es necesario trabajar sobre la construcción de relaciones
temáticas y jerárquicas, más que sobre una simple acumulación de palabras. Ejercicios
adecuados podrían ser los siguientes:
1.
Preguntas sobre vocabulario (qué es, por qué, para qué)
2.
Juegos de semejanzas y diferencias.
3.
Analogías.
4.
Preguntas directas (dime cosas que puede hacer un pájaro o un avión? ¿qué animales
pueden volar? ¿dónde se puede encontrar pan?.
5.
Elegir dos palabras al azar y tratar de relacionarlas.
6.
Ejercicios de polisemia.
7.
Inventar adivinanzas.
6.6. NIVEL MORFOSINTÁCTICO DEL LENGUAJE
Es común que el nivel sintáctico se encuentre alterado y que el nivel gramatical sea bastante
pobre, pudiendo incluso llegar a un habla tipo telegráfico. Algunos ejercicios para su mejora
serían:
Empleo de elementos sintácticos y gramaticales
Se utilizan actividades como las que figuran a continuación, en las que se trabajarían aquellos
elementos con los que el niño presente problemas (plurales, pronombres, verbos,
preposiciones, futuros, etcétera). Así, se suelen emplear actividades y ejercicios como los
siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas.
Contar el contenido de una lámina con dibujos.
Corregir errores u omisiones.
Corregir las frases que un muñeco dice.
Ordenar palabras.
Construir frases que contengan los elementos problemáticos.
Unir partes de enunciados.
Crear historias imaginarias y cuentos.
Canciones infantiles.
Imitación.
Role-playing.
Scripts.
Estructura de las oraciones
Habrá que tener en cuenta la edad del niño y la secuencia evolutiva de adquisición del
lenguaje, para diseñar ejercicios que permitan palabras solas a combinaciones de dos palabras
de los tipos más frecuentes (agente-acción, acción objeto, agente-objeto, etcétera) y de ahí a
primeras frases. Estos ejercicios podrían implicar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Imitación.
Ordenación de historietas.
Reconocer frases correctas.
Completar oraciones.
Corregir oraciones desordenadas.
Descripción de eventos.
Invención de historias.
Role-playing.
Scripts.
Comprensión de oraciones
Para trabajar sobre este área, se emplean ejercicios como:
1.
Seguimiento de órdenes individuales. Por ejemplo, “coge un lápiz”, “dame la goma”,
“dibuja una casa” o “pinta un árbol de color rosa”.
2.
Seguimiento de órdenes complejas. Por ejemplo, “coge un lápiz y da un salto”, “dame
la goma que tiene dibujada una estrella”, “dibuja una casa que tenga el tejado verde” o
“delante de la casa, pinta un árbol de color rosa pero que sea más bajito que la casa”.
3.
Producir oraciones semejantes.
6.7. NIVEL PRAGMÁTICO DEL LENGUAJE
Muchas veces existen problemas con los aspectos pragmáticos del lenguaje, que resultan más
complicados, de manera que a las personas con autismo les cuesta entender las intenciones de
los demás hablantes y expresar con propiedad. Por ejemplo se podrían emplear actividades
como las siguientes:
Comunicación general
Una actuación fundamental para los niños autistas consiste en favorecer su contacto con otras
personas, buscando la realización de actividades sociales en las que tengan que relacionarse
con otros niños (tanto autistas como con desarrollo normal). Entre las actividades más
habituales se encuentran:
1.
Asistencia a asociaciones.
2.
Talleres de tiempo libre.
3.
Juegos y actividades deportivas.
4.
Musicoterapia.
5.
Terapias alternativas.
6.
Sesiones de intervención grupal.
Desarrollo de la intencionalidad
El objetivo sería facilitar que el niño inicie el intercambio lingüístico y lo haga de manera
consciente e intencional. Algunos ejercicios pertinentes serían:
1.
Describir lo que se hace mientras se ejecuta alguna actividad.
2.
Describir láminas de historias.
3.
Canciones.
4.
Dibujar y contar historias.
5.
Completar dibujos inacabados e inventar historias con ellos.
6.
Role-playing.
7.
Utilización de scripts.
8.
Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se
cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al
día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o
verano? ¿Qué diría su madre?.
Desarrollo del discurso
A través de actividades como:
1.
Contar experiencias personales.
2.
Describir eventos que hayan ocurrido o estén ocurriendo.
3.
Hablar de temas conocidos.
4.
Contar historias que impliquen sentimientos.
5.
Conversar por teléfono imaginariamente con otras personas.
6.
Juegos de semejanzas y diferencias.
7.
Role-playing.
8.
Utilización de scripts.
9.
Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se
cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al
día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o
verano? ¿Qué diría su madre?.
Gestualidad
En general, el autista utiliza la modalidad gestual del lenguaje de manera muy limitada, de
forma que muchas veces ha de enseñárseles gestos sociales tan simples como la sonrisa o el
abrazo, y con frecuencia el lenguaje hablado no vaya acompañado por gestos apropiados que
complementen el mensaje. Para ello se emplean tareas como:
1.
Práctica de distintos gestos.
2.
Control de los gestos durante el habla.
3.
Imitación.
4.
Imitación guiada.
5.
Role-playing.
6.
Scripts.
Comunicación no-verbal
Por último, dentro del nivel pragmático suelen existir dificultades a nivel de comunicación noverbal, especialmente en lo referente a la postura y al contacto ocular. Para mejorar la
comunicación no-verbal, se pueden emplear actividades como:
1.
Práctica de distintas expresividades.
2.
Control de los gestos durante el habla.
3.
Imitación.
4.
Imitación guiada.
5.
Role-playing.
6.
Scripts.
6.8. ENSEÑANZA DE LA LECTOESCRITURA
Al igual que ocurría en los casos de TEL, si el niño diagnostico con autismo alcanza la edad
apropiada (6-7 años, dependiendo del colegio), sigue en tratamiento para superar el retraso
lingüístico y dispone de las habilidades previas necesarias, sería apropiado que el logopeda
trabaje con los profesores para diseñar un programa de enseñanza de lectoescritura apropiado
y ajustado a cada caso.
6.9. ATENCIÓN ESCOLAR
Ya se ha mencionado en temas anteriores que la legislación actual en España permite diversas
modalidades educativas para las personas con dificultades en el aprendizaje, y que
generalmente se tiende a políticas de inclusión en centros ordinarios o centros ordinarios de
integración. El problema en relación al autismo surge porque los estudios que han revisado la
efectividad de las intervenciones muestran claramente que la escolarización en escuelas
especiales resulta mucho más beneficiosa que en centros ordinarios, lo que probablemente se
explica atendiendo a las necesidades continuas que tienen los niños con autismo y que
generalmente no se pueden ver satisfechas en el marco de una clase con muchos más alumnos
y un sólo profesor.
Lógicamente, la solución a este problema debería pasar por el establecimiento de aulas o
unidades que permitieran una respuesta educativa apropiada en los colegios ordinarios, pero
hasta entonces la labor del logopeda en el contexto escolar deberá dividirse entre la
participación en proyectos educativos pertenecientes a centros de educación especial, y la
perteneciente a centros ordinarios.
En cualquier caso, en ambas situaciones el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele
concretar en dos actuaciones principales:
Realizar adaptaciones del currículum educativo: comprenderían la modificación de
aspectos como los contenidos y objetivos, la metodología, las actividades, el modo
de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etcétera.
Contribuir a una adecuada formación del profesorado: generalmente, este
profesorado no cuenta con información específica sobre este tipo de problemáticas
que estén basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para
interactuar con los niños y dirigir sus aprendizajes. Entre dichas pautas, podemos
sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la atención a las
familias.
7. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA
Acosta, V.M. y Moreno, A.M. (1999). Dificultades del lenguaje en ambientes educativos.
Barcelona: Masson.
Gallego, J.L. (1999). Calidad en la intervención logopédica. Estudio de casos. Málaga: Aljibe.
Lovaas, O.I. (1990). Enseñanza de niños con trastornos del desarrollo. Barcelona: Martínez
Roca.
Lovaas, O.I. (1991). El niño autista. Madrid: Debate.
Luciano, M.C (1997). Manual de Psicología Clínica Infantil. Valencia: Promolibro.
Moreno, J.M., Suárez, A., Martínez, J.D. y García-Baamonde, M.E. (2004). Retrasos en la
adquisición y desarrollo del lenguaje. Estudio de casos. Madrid: EOS.
Peña Casanova, J. (2006). Manual de logopedia. Barcelona: Masson
Puyuelo, M. (2005). Casos clínicos en Logopedia (volumen 2). Barcelona: Masson.