A. Tipus de declaració responsable / Tipo de declaración

CIM/BS/1824/R0
Model de document / Modelo de documento
DECLARACIÓ RESPONSABLE PER CREAR, CONSTRUIR
O MODIFICAR SUBSTANCIALMENT ELS CENTRES EN
QUÈ S'HAN DE PRESTAR SERVEIS SOCIALS
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA CREAR,
CONSTRUIR O MODIFICAR SUSTANCIALMENTE LOS
CENTROS EN LOS QUE SE HAN DE PRESTAR
SERVICIOS SOCIALES
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
Núm. d’expedient / Nº de expediente
Registre d’entrada / Registro de entrada
A. Tipus de declaració responsable / Tipo de declaración responsable
Creació o construcció de centres en què s'han de prestar serveis socials / Creación o
construcción de centros en los que se han de prestar servicios sociales.
Modificació substancial de les instal·lacions en els centres en què s'han de prestar serveis
socials (obres que requereixen llicència major) / Modificación sustancial de las instalaciones
en los centros en los que se han de prestar servicios sociales (obras que requieren licencia
mayor).
B. Dades d'identificació / Datos de identificación
SOL·LICITANT / SOLICITANTE
Nom de l'entitat / Nombre de la entidad:
NIF/CIF
Domicili / Domicilio:
Núm.
Població / Población:
Tel.:
CP:
Fax:
Pis / Piso
Porta/Puerta
Província/Provincia:
Adreça electrònica:
Dirección correo electrónico:
REPRESENTANT DE L'ENTITAT / REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD
Nom i llinatges / Nombre y apellidos:
NIF/CIF
Domicili / Domicilio:
Núm.
Població / Población:
Tel.:
CP:
Fax:
Pis/Piso
Porta/Puerta
Província / Provincia:
Adreça electrònica:
Dirección correo electrónico:
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIONS / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Domicili de l'entitat / Domicilio de la entidad
Domicili del representant de l'entitat /
Domicilio del representante de la entidad
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
C. Declaració responsable
Declar sota la meva responsabilitat i en el moment de presentar aquesta declaració que,
d’acord amb el Decret 10/2013, de 28 de febrer, pel qual es fixen els principis generals del
Registre Unificat de Serveis Socials de les Illes Balears i dels procediments per a l’autorització i
l’acreditació de serveis socials, i es regula la secció suprainsular del Registre i els procediments
per autoritzar i acreditar serveis socials d’àmbit suprainsular: / Declaro bajo mi responsabilidad
y en el momento de presentar esta declaración que, de acuerdo con el Decreto 10/2013, de 28
de febrero, por el que se fijan los principios generales del Registro Unificado de Servicios
Sociales de las Islas Baleares y de los procedimientos para la autorización y la acreditación de
servicios sociales, y se regula la sección suprainsular del Registro y los procedimientos para
autorizar y acreditar servicios sociales de ámbito suprainsular:
−Que l’entitat compleix els requisits establerts en la normativa vigent i en particular els requisits
que s’especifiquen en els reglaments sectorials per a cada tipologia de servei / Que la entidad
cumple los requisitos establecidos en la normativa vigente y en particular los requisitos que se
especifiquen en los reglamentos sectoriales para cada tipología de servicio.
−Que l’entitat disposa de la documentació següent i es compromet al seu manteniment durant
tot el període de temps que duri l’objecte de la declaració: / Que la entidad dispone de la
siguiente documentación y se compromete a su mantenimiento durante todo el período de
tiempo que dure el objeto de la declaración:
- Del projecte bàsic o d’execució, amb l’informe descriptiu de les característiques
físiques, en què es justifica el compliment de les normatives que li són d’aplicació, amb
els plànols tècnics que corresponguin / Del proyecto básico o de ejecución, con el
informe descriptivo de las características físicas, en el que se justifica el cumplimiento
de las normativas que le son de aplicación, con los planos técnicos que correspondan.
- Del projecte d’equipament / Del proyecto de equipamiento.
- De l’informe explicatiu del servei que s’ha de desenvolupar en el centre i que ha
d’incloure els objectius concrets que es persegueixen, el perfil del sector de població al
qual es dirigeix el servei i la previsió del nombre de places o usuaris / Del informe
explicativo del servicio que se ha de desarrollar en el centro y que ha de incluir los
objetivos concretos que se persiguen, el perfil del sector de población al que se dirige el
servicio y la previsión del número de plazas o usuarios.
- De l’estudi econòmic i financer de viabilitat, en què es detallen les fonts de
finançament i el pla econòmic per al sosteniment del servei / Del estudio económico y
financiero de viabilidad, en el que se detallan las fuentes de financiación y el plan
económico para el sostenimiento del servicio.
- Del certificat del registre de la propietat sobre la titularitat i les possibles càrregues de
l’immoble, el contracte de cessió o d'arrendament o qualsevol altre document que en
justifiqui l’ús per part de l’entitat / Del certificado del registro de la propiedad sobre la
titularidad y las posibles cargas del inmueble, el contrato de cesión o de arrendamiento
o cualquier otro documento que justifique el uso por parte de la entidad.
- Del projecte de la plantilla de personal, amb l’especificació de la distribució jeràrquica,
organitzativa i horària, la classificació dels llocs de treball i la descripció de les funcions
que ha de realitzar cada categoria professional. També, si escau, la possibilitat d’accés
de personal voluntari i les activitats que se li poden assignar / Del proyecto de la
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
plantilla de personal, con la especificación de la distribución jerárquica, organizativa y
horaria, la clasificación de los puestos de trabajo y la descripción de las funciones que
ha de realizar cada categoria profesional. También, en su caso, la posibilidad de acceso
de personal voluntario y las actividades que se le pueden asignar.
- De la còpia de la sol·licitud de la llicència municipal d’obres i/o de la llicència municipal
d’instal·lació, si escau / De la copia de la solicitud de la licencia municipal de obras y/o
de la licencia municipal de instalación, en su caso.
- El pla d’autoprotecció, si escau / El plan de autoprotección, en su caso.
- D’aquella altra documentació que fixa la normativa sectorial de regulació / De aquella
otra documentación que fija la normativa sectorial de regulación.
D. Documentació que ha d’adjuntar l’entitat si en el moment de presentar la declaració
responsable no està inscrita en el Registre Unificat: / Documentación que ha de adjuntar
la entidad si en el momento de presentar la declaración responsable no está inscrita en
el Registro Unificado:
Còpia del DNI o NIF / Copia del DNI o NIF.
Si la sol·licitud es presenta en nom d’una persona jurídica, còpia de l’acta de
constitució o de l’escriptura pública de constitució, inscrita degudament en el registre
corresponent, així com una còpia dels estatuts i de l’apoderament de la persona
representant / Si la solicitud se presenta en nombre de una persona jurídica, copia del
acta de constitución o de la escritura pública de constitución, debidamente inscrita en el
registro correspondiente, así como una copia de los estatutos y del apoderamiento de la
persona representante.
E. Clàusula de protecció de dades de caràcter personal / Cláusula de protección de
datos de carácter personal
En compliment d’allò establert a l’article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de
desembre, de protecció de dades de caràcter personal (en endavant, LOPD), el
Departament de Benestar Social i Joventut (en endavant, el Departament) l’informa que
les dades de caràcter personal que ens proporcioni mitjançant aquesta sol·licitud seran
recollides en un fitxer del qual n’és responsable el Departament, amb la finalitat
d’incorporar-les al Registre Unificat de Serveis Socials. La no complimentació o la
complimentació parcial d’aquesta sol·licitud pot suposar que el Departament no la pugui
tramitar. Li informem que té l’obligació de comunicar al Departament qualsevol
modificació d’aquestes dades perquè la informació recollida en el Registre es trobi
actualitzada i sense errades. Vostè podrà exercir els seus drets d’accés, rectificació,
cancel·lació i oposició al tractament de les seves dades personals, en els termes
prevists en la pròpia LOPD, dirigint un escrit al Departament, Plaça de la Biosfera, 5,
07703 de Maó. Així mateix, se us indica que en cas de facilitar dades de caràcter
personal de terceres persones, vostè ha de comptar amb el seu consentiment per fer-ho
i es compromet a traslladar-los la informació d’aquesta clàusula.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de protección de datos de carácter personal (en adelante, LOPD), el
Departamento de Bienestar Social y Juventud (en adelante, el Departamento) le informa
que los datos de carácter personal que nos proporcione mediante esta solicitud serán
recogidos en un fichero del cual es responsable el Departamento, con la finalidad de
incorporarlos al Registro Unificado de Servicios Sociales. La no cumplimentación o la
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En
compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a
l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En
cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al
Consell Insular a la dirección que figura en este documento.
cumplimentación parcial de esta solicitud pueden suponer que el Departamento no la
pueda tramitar. Le informamos que tiene la obligación de comunicar al Departamento
cualquier modificación de estos datos para que la información recogida en el Registro
se encuentre actualizada y sin errores. Usted podrá ejercer su derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos personales, en los
términos previstos en la propia LOPD, dirigiendo un escrito al Departamento, Plaza de
la Biosfera, 5, 07703 de Maó. Asimismo, se indica que en caso de facilitar datos de
carácter personal de terceros, usted debe contar con su consentimiento para llevarlo a
cabo y se compromete a trasladarles la información de esta cláusula.
He llegit i accepto les condicions / He leído y acepto las condiciones
Aquesta declaració responsable permet a l'entitat iniciar les obres des del dia que la presenta,
sens perjudici de les facultats de comprovació, control i inspecció de les que disposa el Consell
Insular de Menorca / Esta declaración permite a la entidad iniciar las obras desde el día que la
presenta sin perjuicio de las facultades de comprobación, control e inspección de las que
dispone el Consell Insular de Menorca.
,
(signatura del/de la sol·licitant o del/de representant)
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es