Certificado Seguro de Desgravamen SD 1085

SEGUROS
SEGURO DE DESGRAVAMEN - SOLICITUD - CERTIFICADO
Número de Solicitud:
Producto
Moneda
Póliza Selección
Producto
Moneda
Póliza Selección
Convenios
Nuevos Soles 560653
Nuevo Mi Vivienda
Nuevos Soles 560649
560650
560654
Convenios
Dólares
Nuevo Mi Vivienda
Dólares
Crédito Hipotecario
Nuevos Soles 560659
Nuevos Soles 560655
PYMES
Dólares
560656
560660
Dólares
PYMES
Crédito Hipotecario
Crédito Vehicular GNV Nuevos Soles 560663
Crédito Vehicular
Nuevos Soles 560657
560658
Nuevos Soles 560667
Crédito Vehicular
Dólares
Techo Propio
560668
Dólares
Techo Propio
PLD y Créditos Varios Nuevos Soles 560647
560648
Revolvente Microfinanzas Nuevos Soles 560665
PLD y Créditos Varios Dólares
560666
Revolvente Microfinanzas Dólares
Microfinanzas
Nuevos Soles 560651
Crédito Hipotecario Migrante Dólares
560652
560664
Microfinanzas
Dólares
Contratante:
RUC:
Agencia / Oficina:
Personas Naturales Banco Financiero
20100105862
Funcionario:
Dirección:
Av. Ricardo Palma Nº 278 - Miraflores
1. DATOS DEL ASEGURADO
Apellidos y Nombres:
Teléfonos:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Préstamo:
Individual
Desgravamen
Importe del Préstamo:
DNI:
Tipo de Asegurado:
Mancomunado
Titular
Plazo (meses):
Cónyuge
Moneda:
S/.
US$
2. DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO
1. Estatura:
Peso Actual:
2. ¿Fumas o has fumado en los últimos 12 meses?
mt.
kg. Indicar consumo diario:
Si
No
Unidad(es):
Si
No
3. ¿Has aumentado o disminuido considerablemente tu peso en los últimos 2 años?
Si
No
4. ¿Tienes algún defecto o enfermedad física?
5. ¿Has requerido o te han recomendado alguno de los servicios detallados a continuación?
Si
No
a. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico.
No
b. Atención Médica por lesiones causadas por un accidente que haya dejado secuelas o comprome- Si
tido tu capacidad física.
Si
No
c. Tratamiento: alteraciones de presión arterial, problemas circulatorios, renales, migrañas, parálisis,
enfermedades venéreas, tuberculosis.
Si
No
d. Exámenes de electrocardiograma, encefalograma, rayos X, análisis de sangre u orina, u otras
pruebas especializadas.
Si
No
e. Tratamiento médico ambulatorio por enfermedad delicada.
Si
No
f. Tratamiento por alcoholismo o adicción a drogas.
Si
No
g. ¿Ha existido en tu familia alguna vez, tuberculosis, diabetes o alteraciones cardíacas?
Si
No
6. ¿Se te ha recomendado alguna vez practicarte un análisis de sangre en relación con el SIDA o
alguna enfermedad venérea?
Si
No
7. ¿Te han detectado algún tumor o te has sometido a alguna prueba para descartar cáncer?
Si alguna de las respuestas es afirmativa, sírvete proporcionar la información detallada que a continuación se indica:
Enfermedad(es) Padecida(s) o
Fecha:
Duración:
Nombre de Clínica o Médico: Estado Actual:
Tratamiento(s) Recomendado(s):
3. REFERENCIALES DE SEGURO DE VIDA
¿Tienes Seguro de Vida?
¿Cuántos?
Si
No
La presente solicitud junto con la documentación completa solicitada por La Aseguradora, será evaluada por ésta y
de no mediar rechazo a la solicitud, y ser aceptado el Seguro, la Cobertura iniciará con el desembolso del préstamo.
Fecha:
Firma del Solicitante:
Canaval y Moreyra 522, piso 10, San Isidro. Lima - Perú / R.U.C. 20463627488 / Teléfono: 222-2222 / Fax: 421-4658
www.segurossura.pe
SD1085
1 / 2 Hojas
BANCO
CLIENTE
COMPAÑÍA DE SEGUROS
2DA COPIA
1ERA COPIA
ORIGINAL
Declaro que mis respuestas al presente cuestionario son verdaderas y completas y antes de firmarlo he tomado
conocimiento del párrafo siguiente: código de comercio - Art. 376 - “Será nulo todo contrato de Seguro: 1º Por la
mala fe probada de alguna de las partes al tiempo de celebrarse el contrato; 2º Por la inexacta declaración del
Asegurado, aún hecha de buena fe, siempre que pueda influir en la estimación de los riesgos; y 3º Por la omisión
u ocultación por el Asegurado de hechos o circunstancias que hubieran podido influir en la celebración del contrato”. Declaro además conocer que la cobertura del Seguro no será válida si el fallecimiento está relacionado a
alguna enfermedad o padecimiento adquirido con anterioridad a la solicitud de crédito.
SOLICITUD - CERTIFICADO DE SEGURO DE DESGRAVAMEN
ASEGURADOS
Son asegurados de esta póliza las personas naturales
que tengan saldos deudores derivados de préstamos
otorgados por el Banco Financiero del Perú.
COBERTURAS
La Compañía indemnizará con la Suma Asegurada los
siniestros derivados de las siguientes coberturas de
acuerdo con los términos y condiciones del contrato de
seguro:
Muerte Natural / Muerte Accidental / Invalidez Total y
Permanente por Accidente / Invalidez Total y Permanente por Enfermedad (*).
SUMA ASEGURADA
Es el saldo insoluto del crédito existente al momento
del fallecimiento o invalidez total y permanente del
Asegurado.
BENEFICIARIO
Para todas las coberturas se entenderá como beneficiario de la póliza al Banco Financiero del Perú.
LÍMITES DE EDAD
Edad Límite Edad Límite de
de Ingreso Permanencia
Hasta US$ 10,000
70
80
US$ 10,001 US$ 35,000
65
US$ 35,001 US$ 100,000 (**)
80 (*)
Mayores a US$ 100,000 (**)
Importe del Préstamo
(*) Para Sumas Aseguradas mayores a US$ 35,000 a partir
de los 76 años, la cobertura se limita a Muerte Natural y
Muerte Accidental (no aplica Invalidez Total y Permanente
por Enfermedad o Accidente).
(**) Solo para créditos Hipotecarios el monto de US$
100,000 sera reemplazado por US$ 175,000.
EXCLUSIONES
Ningún beneficiario será pagadero bajo la presente
Póliza, en caso de que el siniestro cubierto se produzca como consecuencia de las siguientes situaciones:
a. Lesiones que el Asegurado sufra en servicio militar
de cualquier clase, en actos de guerra declarada o
no declarada (conflicto armado), civil o internacional; servicio militar o policial de cualquier índole,
tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra.
b. La intervención, directa o indirecta del Asegurado
como autor o partícipe, de un acto delictivo, subversivo y/o terrorista, insurrección, rebelión, invasión,
huelga, motín o tumulto popular, en que el Asegurado participe por culpa grave propia o de sus
beneficiarios, así como tampoco en peleas o riñas,
salvo en aquellas en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa.
c. Preexistencia: Se entiende como preexistencia bajo
esta Póliza aquella enfermedad, lesión, condición o
síntoma, congénita o no, incluyendo tumoraciones,
neoplasias, aneurismas, fibromas, quistes, entre
otros, que se hayan originado con anterioridad a la
contratación del seguro y por lo cual el Asegurado
hubiera recibido un diagnóstico o tratamiento
médico o le recomendaron exámenes para diagnóstico, o tomó medicinas recetadas o recomendadas
por un médico.
Se entiende por Cáncer Preexistente: si antes de la
fecha de inicio de vigencia de la póliza:
• La enfermedad es diagnosticada por intermedio
de un estudio Anátomo, Patológico; o
• Un médico recomendó tratamiento para la enfermedad o recomendó exámenes para diagnóstico.
d. Fallecimiento ocasionado por Síndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida (SIDA).
e. Lesiones causadas por el Asegurado voluntariamente a sí mismo. Lesiones causadas intencionalmente (incluyendo homicidio o tentativa de homicidio) al Asegurado por terceros con su consentimiento.
f. Suicidio consciente o inconsciente, estando o no en
sano juicio, en el primer año de inscripción.
g. Práctica de deportes riesgosos: se entiende como
deporte riesgoso aquel deporte practicado en forma
frecuente por el Asegurado, que por las situaciones
y condiciones en que se realiza origina un significativo aumento del riesgo de sufrir lesiones corporales graves o la muerte del Asegurado. Algunos
ejemplos de deporte riesgoso son: artes marciales
que implican pleno contacto, automovilismo, inmersión submarina, motonáutica, montañismo, ala
delta, aviación deportiva, parapente, paracaidismo,
esquí (acuático y de nieve), bungee jumping (puenting) u otros deportes de similar riesgo.
h. Como pasajeros de aviones de servicio no regular
y/o helicópteros particulares y/o de las Fuerzas
Armadas, salvo que el Asegurado sea miembro
activo de una institución que pertenezca a las
Fuerzas Armadas, en cuyo caso esta exclusión
queda sin efecto.
i. Uso de drogas ilegales, drogas legales sin prescrip
ción médica, sustancias tóxicas, alcohol, estupefacientes y/o estado de sonambulismo.
Se considera que el Asegurado ha hecho uso de
alcohol cuando el examen de alcohol en la sangre
arroje un resultado mayor o igual a 0.5 grs./lt. al
momento del siniestro.
Para efectos de determinar el grado de intoxicación
alcohólica al momento del siniestro, se considerará
que el grado de metabolización del alcohol en la
sangre es de 0.15 grs./lt. por hora, conforme a la
fórmula utilizada por la sanidad de la Policía
Nacional del Perú.
Se considera que el Asegurado ha hecho uso de
drogas ilegales, drogas legales sin prescripción
médica, sustancias tóxicas y/o estupefacientes
cuando el examen toxicológico respectivo dé positivo.
j. Fisión o Fusión nuclear o contaminación radioactiva.
k. Actos Infractorios de leyes o reglamentos o actos
Nº:0000
DOCUMENTACIÓN EN CASO DE SINIESTRO
En caso de Muerte Natural
• Copia simple de DNI del Asegurado fallecido.
• Certificado Médico de Defunción en original o copia
legalizada.
• Acta de Defunción en original o copia legalizada.
• Saldo Insoluto de la Deuda.
• Copia de la Historia Clínica completa Foliada y
Fedateada del Establecimiento de Salud donde el
asegurado fue atendido regularmente y diagnosticado de la causa básica del fallecimiento(*)
(*) Aplica solo para los prestamos mayores a S/. 20,000
o su equivalente en dólares en el producto de
Convenios y mayores a S/. 10,000 o su equivalente en
dólares, para los demás productos.
En caso de Muerte Accidental
• Copia simple del DNI del Asegurado fallecido.
• Certificado Médico de Defunción en original o copia
legalizada.
• Acta de Defunción en original o copia legalizada.
• Atestado Policial Completo.
• Protocolo de Necropsia.
• Dosaje Etílico y Estudio Químico Toxicológico.
• Saldo Insoluto de la Deuda.
En caso de Invalidez Total y Permanente del Asegurado por Accidente y/o Enfermedad
• Copia simple de DNI del Asegurado.
• Certificación médica de Invalidez Permanente Total
emitida por ESSALUD o la COMAFP (Comisión
médica de AFP).
• Atestado Policial Completo en caso de accidente.
• Diagnóstico e historia clínica del médico tratante.
• Dosaje Etílico y Estudio Químico Toxicológico (en
caso de accidentes).
• Saldo Insoluto de a Deuda.
La Compañía podrá solicitar documentación adicional
sustentatoria para la evaluación del siniestro en el caso
de que lo considere necesario.
Si el siniestro ocurriese fuera del Perú, el Contratante
deberá hacer llegar a la oficina principal de la Compañía de Seguros ubicada en la ciudad de Lima, Perú, la
documentación solicitada debidamente expedida por el
cónsul peruano o por autoridad competente del país de
residencia con firmas legalizadas por cónsul peruano.
Dichos documentos deben contar con la traducción de
Traductor Público Juramentado y deben ser legalizados
ante el Ministerio de Relaciones Exteriores del Perú.
CAUSALES DE RESOLUCIÓN Y RESCISIÓN DE
CONTRATO
Las Indicadas en los artículos 7º, 16º,17º y 18º de las
Condiciones Generales.
CLÁUSULA DE ARBITRAJE
De acuerdo a lo indicado en la cláusula esencial de las
Condiciones Generales.
2 / 2 Hojas
PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE QUEJAS Y
RECLAMOS
El Asegurado Titular y/o los Beneficiarios podrán
comunicarse con el Banco Financiero del Perú al
teléfono 612-2222 para reportar sus preguntas, quejas o
reclamos. En caso de persistencia del reclamo o queja,
los asegurados podrán optar por mecanismos de
solución de controversias que consideren adecuados
para hacer prevalecer sus derechos en caso consideren
que hayan sido conculcados. Todas las comunicaciones,
reclamos y pagos realizados al Banco Financiero por
las coberturas otorgadas, tienen el mismo efecto que
si se hubieran dirigido a Seguros SURA.
DEFENSORÍA DEL ASEGURADO
Cualquier diferencia existente entre la Compañía y el
Asegurado y/o Beneficiario de la póliza podrá ser
sometida al ámbito de la Defensoría del Asegurado,
institución privada creada por APESEG (Asociación
Peruana de Empresas de Seguros) orientada a la
protección de los derechos de los Asegurados o
Usuarios de los servicios del seguro privado, mediante
la solución de controversias que se susciten entre éstos
y las Empresas Aseguradoras.
Ubicación de sus Oficinas: Arias Araguez 146, Miraflores, Telefax: 446-9158.
Web: www.defraseg.com.pe
E-MAIL: [email protected]
IMPORTANTE:
El presente documento es un resumen de las condiciones más importantes de la póliza de Desgravamen
suscrita entre Seguros SURA y el Banco Financiero del
Perú. En caso el Asegurado desee obtener una copia
de la mencionada póliza podrá solicitarla al Banco
Financiero del Perú o a Seguros SURA, la cual será
proporcionada en un plazo máximo de 15 días.
FUNCIONARIO DE SEGUROS SURA
Fecha de última Actualización: MAR - 2013
notoriamente peligrosos que no estén justificados
por alguna necesidad profesional.
l. Acto delictuoso en calidad de autor o cómplice, por
un beneficiario o quien pudiere reclamar la indemnización.