Elección de Taller Autorizado

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 Elección de Taller Autorizado
Yo,
____________________________________
No.
____________________
por
este
con
medio
cédula
solicito
de
que
identidad
mi
vehículo
personal
marca
__________________, modelo _____________, año __________, placa ________________
que sufrió un accidente el día ______________________________________ y está
asegurado con Banesco Seguros, S.A. a través de la póliza de seguros No. _____________,
sea reparado en _____________________________, ya que es el taller autorizado de mi
elección.
__________________________
Firma del Asegurado
Fecha: ____ / ______ / _____
Nota: Sírvase a firmar y devolver
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