Elección de Taller Autorizado Yo, ____________________________________ No. ____________________ por este con medio cédula solicito de que identidad mi vehículo personal marca __________________, modelo _____________, año __________, placa ________________ que sufrió un accidente el día ______________________________________ y está asegurado con Banesco Seguros, S.A. a través de la póliza de seguros No. _____________, sea reparado en _____________________________, ya que es el taller autorizado de mi elección. __________________________ Firma del Asegurado Fecha: ____ / ______ / _____ Nota: Sírvase a firmar y devolver