Psicosis en la vejez [Modo de compatibilidad]

Un viejo psicótico
Un viejo psicótico
Dr. Hugo Pisa
La definición
D * A + (LD/CD) = Atp/dxP
Dificultades:
• Son atípicas, menos puras, y los diversos
cuadros están menos diferenciados que en
los más jóvenes.
• Diferencias reales relacionados con la
edad.
• Comorbilidad física y psiquiátrica.
• Comunicación insuficiente de los
síntomas.
• Variación en función del momento de
inicio de la enfermedad.
• Manifestaciones sintomáticas sub-umbral.
Agenda DSM-V. 2009
• Aumento del estrés del
cuidador.
• Institucionalización.
• Negligencia y abuso del
anciano.
• Consulta frecuente.
Prevalencia:
• Comunidad: 0,2 – 4,75%.
• Geriátricos: 10 – 63%.
• El 23% experimenta síntomas
psicóticos.
Diagnóstico
• Dos cortes: Transversal y Longitudinal.
• Evaluar: nivel de conciencia, atención y
concentración.
Preguntas claves
Transversal
• Voces que comentan actos,
de comando, desde la radio
o tv, controlan el
pensamiento.
• Fallas atencionales,
desinhibición, gastos
excesivos, insomnio sin
cansancio, irritabilidad.
• Alucinaciones olfativas,
extracampinas,
despersonalización.
• Síntomas afectivos.
Longitudinal
•
•
•
•
•
Comienzo súbito o insidioso.
Disfunción social.
Otros episodios.
Hay deterioro.
Síntomas de defecto: áreas
volitivas y afectivas.
• E.F.A?
• Antecedentes familiares.
•
•
•
•
•
•
•
•
Ezquizofrenia.
Trastorno esquizoafectivo.
Demencias. (1er lugar)
Trastornos afectivos. (2do lugar)
Delirium. (3er lugar)
Trastornos inducidos por sustancias.
Parkinson.
Enfermedad médica.
Esquizofrenia
Alzheimer
Pérdida de volumen
cerebral.
Factores genéticos
PS1 y ApoE4.
Dism. de los
receptores de
dopamina.
Dism. de recuento
neuronal.
Dism. de estrógenos
(?)
> Degeneración del
LFD.
T. Afectivos
Alteraciones
estructurales
inespecíficas.
Faltan estudios que permitan identificar las causas vinculadas a los
cambios cerebrales, la aparición de los síntomas y los efectos de los
factores psico-sociales involucrados en la génesis.
Factores de riesgo Biopsicosociales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sexo femenino.
Bajo nivel socio-económico.
Inmigración.
Bajo nivel de cuidado.
Soledad – Aislamiento.
Déficit sensorial.
Mudanza.
Duelo.
Evento de vida adverso.
Insatisfacción.
• Mayor ideación sobrevalorada de contenido
religioso.
• Los delirios son comunes tanto en jóvenes
como ancianos.
• Neuroticism, aumenta el riesgo de desarrollar
síntomas psicóticos como los delirios en la
vejez.
…una tendencia global a presentar respuestas de
ansiedad, a ser vegetativamente hiperreactivo, a mostrar
una mayor fatigabilidad física y mental, a ser proclive a la
frustración y resistente a cambiar hábitos desadaptativos.
Implica una baja tolerancia al estrés tanto físico como
psicológico… Predomina la sugestionabilidad, la falta de
persistencia, la lentitud, represión de hechos que resultan
desagradables, y poca sociabilidad...
• La edad incrementa el riesgo de desarrollar
síntomas psicóticos.
• Los síntomas psicóticos tardíos, son infrecuentes.
Constituyen el 10% de las internaciones.
• Incluir los aspectos culturales, nos ayuda a
pensar sobre la enfermedad, el tratamiento.
Incluso el pronóstico y su curso.
• A comprender.
Un viejo psicótico…
• Se caracteriza por: la alteración de la conciencia, de las
funciones cognitivas y de la conducta. Si bien fue
englobado dentro de la patología psiquiátrica, es la
expresión de una condición médica alterada, cuyo
tratamiento resuelve el cuadro.
• Hay sub-diagnóstico. Entre el 15 y 18% de los pacientes
hospitalizados lo desarrollan. El 33 y 66% de los casos
no se detectan. En las unidades de cuidados intensivos
la prevalencia asciende al 30%.
• "Le agarró una demencia".
• "Se puso esquizofrénica/o".
• "Casi no habla y no sale de la cama desde
ayer".
• "Se puso psicótica/o".
• "Fue de repente, no estaba así".
• “Hasta ayer estaba bien”.
• “Es psiquiátrico”
Factores predisponentes y facilitadotes del síndrome confusional
Edad avanzada (> 60 años).
Enfermedad cerebral orgánica previa:
Deterioro cognitivo (el principal).
Enfermedad vascular.
Enfermedad de Parkinson.
Antecedentes de SCA previo.
Factores psicosociales:
Estrés.
Depresión.
Escaso estímulo o apoyo familiar o social.
Residencia en instituciones.
Factores relacionados con la hospitalización:
Entorno desconocido.
Inmovilización.
Deprivación de sueño.
Dolor.
Realización de pruebas diagnósticas.
Sondaje nasogástrico y vesical.
Deprivación sensorial.
Otros:
Enfermedades graves.
Deshidratación/malnutrición.
Dependencia de alcohol/fármacos.
Defectos sensoriales (visual, auditivo).
Subtipos clínicos
• Hipoactivo.
• Hiperactivo.
• Mixto.
¿Con qué herramientas contamos?
La entrevista con el paciente.
Evaluación cognitiva.
Entrevista con: familiares y/o cuidadores.
Examen físico.
No existe un test específico para hacer el
diagnóstico de un síndrome confusional
En ausencia de datos positivos en el examen físico,
se debe insistir en la búsqueda de una causa
infecciosa, debido a que es frecuente que en el
anciano frágil el cuadro se presente de manera
distinta: sin fiebre, con deterioro del sensorio,
confusión, pérdida de apetito y deterioro funcional.
Tratamiento
Identificar y tratar apropiadamente la causa.
Tratamiento no farmacológico.
Crear un ambiente familiar.
Protección del paciente.
Tratamiento farmacológico.
Cuidado familiar.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):57-64
¿Esquizofrenia o Parafrenia?
Ezquizofrenia
• El 90 % de las publicaciones deja de lado a la
población anciana.
• El 23,5 % la desarrolla después de los 40 o 45.
• 3% después de los 60. (Pearlson, 1993)
• Preguntarse:
• ¿Enfermo mental que envejeció?
• ¿Viejo que se enfermó?
Diferencias:
•
•
•
•
> en mujeres.
> síntomas paranoides.
< afectación cognitiva.
< dosis de antipicóticos.
El término Parafrenia fue usado por Kahlbaum, en 1863, para
referirse a los “trastornos de la mente que se producen en un
período de cambio biológico”.
• Ideas paranoides, con o sin alucinaciones
auditivas, personalidad conservada y respuesta
afectiva apropiada.
• En general sin antecedentes familiares de psicosis.
• Los delirios por lo general son: extravagantes, más
floridos y presentan menor deterioro.
• Suelen ser mujeres solitarias, excéntricas, con
algunas limitaciones sensoriales (auditivas). Sin
historia de enfermedad psiquiátrica.
• Se inicia después de los 60 años
Krassoievitch M. 1993
Trastorno Delirante
•
•
•
•
•
Alteraciones somáticas.
Parasitosis.
Preocupaciones somáticas.
Comportamientos obsesivos.
Rumiaciones de culpa.
• Mujeres.
• Viven solas.
• Aislamiento.
Int. Journal of Geriatric Psychiatry 7:227-284, 1992.
American J. of Psychiatry 141:1088-1019, 1984.
Nivel de cuidado?
Consideraciones para el
tratamiento
•
•
•
•
Cambios farmaco-cinéticos.
Comorbilidades.
Polifarmacia.
Efectos adversos a los
antipsicóticos.
• Warning.
25-100 mg/día
Evaluación comprensiva = interdisciplina
Intervenciones no farmacológicas: terapias
(individual, grupal, pareja y familiar) T.O.,
musicoterapia.
Conclusiones:
• Antes de indicar un
antipsicótico, pensar en:
• Factores de riesgo.
• Dx Diferenciales.
• Opciones de tratamiento.
•
•
•
•
Observación y descripción.
Elaboración psicopatológica.
Clasificación nosológica.
Comprensión psicodinámica.
El enigma de las psicosis
• El comprender como necesidad.
• Caso contrario: tecnificamos y
deshumanizamos.
• Comprender ayuda al psicofármaco.
• Nos permite ir más allá de la enfermedad.
• La explicación médica.
• Contribuye a la higiene mental del equipo
tratante.
“Sólo la tolerancia al no saber,
acompañada del deseo de saber y la
esperanza de saber, hará posible un
auténtico trabajo diagnóstico (y
psicoterapeútico) […]”.