El Colegio de la Frontera Sur

El Colegio de la Frontera Sur
Factores asociados a infecciones por Virus del Papiloma
Humano en mujeres de comunidades de muy alta
marginación de la Región Norte de Chiapas
TESIS
Presentada como requisito parcial para optar al grado de Maestría en Ciencias
en Recursos Naturales y Desarrollo Rural
Por
José Ricardo Hernández Gómez
Agosto 2008.
Índice general
RESUMEN ............................................................................................................. 4
AGRADECIMIENTOS .............................................................................................. 5
DEDICATORIAS .................................................................................................... 7
ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................. 8
ÍNDICE DE CUADROS ............................................................................................ 8
I.-
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 9
II.-
MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 11
II.1
II.2
II.3
II.4
II.5
II.6
II.7
II.8
II.9
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ........................................................... 11
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) COMO INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL 12
ASPECTOS VIROLÓGICOS DEL VPH................................................................. 13
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL VPH........................................................... 13
VPH Y EL CÁNCER CÉRVICOUTERINO (CACU) ................................................... 14
FACTORES ASOCIADOS AL CACU ................................................................... 16
EL CACU: UNA ENFERMEDAD DE LA POBREZA Y LA FALTA DE DESARROLLO ................ 16
FACTORES ASOCIADOS A VPH ...................................................................... 17
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE VPH ........................................................ 18
III.-
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 19
IV.-
OBJETIVOS ............................................................................................... 21
IV.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 21
IV.1.1
Objetivos específicos ....................................................................... 21
IV.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 21
V.-
MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................... 22
V.1
ÁREA DE ESTUDIO ..................................................................................... 22
V.2
CARACTERÍSTICAS DE LOS MUNICIPIOS ESTUDIADOS........................................... 23
V.2.1 Municipio de Simojovel ....................................................................... 23
V.2.2 Municipio Huitiupán ............................................................................ 23
V.3
ASPECTOS MUESTRALES .............................................................................. 24
V.3.1 Obtención de muestras para identificación de VPH ................................ 25
V.3.1.1 Obtención y transporte de raspados cervicales para la identificación
de VPH ................................................................................................. 26
V.3.2 Procesamiento de muestras en laboratorio ........................................... 27
V.3.2.1 Extracción de ADN ...................................................................... 27
V.3.2.2 Amplificación de ADN viral por PCR ............................................... 29
V.3.2.3 Genotipificación de VPH por RFLPs ............................................... 31
V.4
ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................... 33
V.4.1 Variables incluidas .............................................................................. 33
V.4.2 Análisis de las variables ...................................................................... 34
V.4.3 Asociación de variables ....................................................................... 34
V.4.3.1 Creación de un Modelo estadístico de Regresión Logística............... 35
VI.-
RESULTADOS ............................................................................................ 36
VI.1 POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................................. 36
VI.1.1
Características generales de mujeres que se les tomaron muestra para
VPH
..................................................................................................... 36
VI.1.1.1 Características sociodemográficas ................................................. 37
2
VI.1.1.2 Características ginecoobstétricas .................................................. 38
VI.2 PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS ............................................................... 39
VI.3 PREVALENCIA Y POSITIVIDAD DE VPH ............................................................ 39
VI.3.1
Genotipos encontrados.................................................................... 39
VI.3.1.1 Clasificación de los genotipos ....................................................... 40
VI.4 ANÁLISIS DE MUESTRAS DE MUJERES QUE LLEGARON DE MANERA VOLUNTARIA .......... 41
VI.5 FACTORES ASOCIADOS A VPH ...................................................................... 41
VI.5.1
Factores sociodemográficos ............................................................. 42
VI.5.2
Factores ginecoobstétricos............................................................... 43
VI.6 AJUSTE DE ORS POR UN MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA ................................ 44
VII.-
DISCUSIÓN............................................................................................... 46
VII.1
VII.2
VII.3
VIII.-
COMPARACIÓN DE LA PREVALENCIA DE VPH CON LA REPORTADA EN OTROS ESTUDIOS. 46
GENOTIPOS IDENTIFICADOS ......................................................................... 47
FACTORES ASOCIADOS A VPH ...................................................................... 48
CONCLUSIONES .................................................................................... 51
IX.-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 52
X.-
ANEXOS ................................................................................................... 59
X.1
ANEXO 1. CUESTIONARIO DE “HOGARES”. ....................................................... 59
X.2
ANEXO 2. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. .......................................... 64
X.3
ANEXO 3. TÉCNICA DE EXTRACCIÓN DE ADN: FENOL-CLOROFORMO-ALCOHOL
ISOAMÍLICO........................................................................................................ 65
3
Resumen
El virus del papiloma humano (VPH), es causa de una de las infecciones de
transmisión sexual más comunes y se ha identificado en casi el 99% de los
casos de cáncer cérvicouterino (CaCU). Existen factores relacionados con las
infecciones por VPH, que van desde los inmunológicos, hasta las barreras al
acceso a los servicios de salud.
Se identificaron los factores asociados a infecciones por VPH en comunidades
de alta marginación socioeconómica. Se realizó un muestreo en mujeres de
comunidades de la Región Norte del estado de Chiapas. La muestra consistió en
un raspado cervical para la identificación de VPH por medio de la técnica de
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR). Se aplicó un cuestionario para
obtener
datos
sociodemográficos
y
ginecoobstétricos
de
las
mujeres
participantes.
La prevalencia estimada de VPH fue de 15.2%. El genotipo más frecuente
identificado fue el 31 (13%). El 45% se identificó como de alto riesgo a CaCU y
el 28% fue de bajo riesgo. Se observó una asociación de cuatro veces mayor de
riesgo de adquirir una infección por VPH, entre las mujeres que viven en
comunidades rurales y las de comunidades urbanas. Además de 2.8 veces
mayor riesgo entre las mujeres con algún grado de escolaridad y las que no
tenían algún grado. En este estudio el inicio de vida sexual, el número de
parejas, de embarazos y de partos, así como la utilización de métodos de
planificación familiar, no fueron factores asociados a la infección por VPH.
La prevalencia de VPH en este estudio, se encuentra a similar nivel de otros
estudios realizados en el país. La ruralidad y la escolaridad fueron factores de
riesgo a una infección por VPH, y que a su vez, pueden estar relacionados con
algún factor migratorio. Por lo que sugiere mayor vigilancia por los sistemas de
salud en estos grupos, ya que los genotipos virales que están siendo
transmitidos son de alto riesgo a desarrollar CaCU.
Palabras clave: Virus del papiloma humano (VPH), cáncer cérvicouterino
(CaCU), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), factores de riesgo,
marginación, Chiapas, México.
4
Agradecimientos
Al Dr. Héctor Ochoa Díaz-López, por ser parte importante en mi formación
académica y personal. Por la oportunidad de trabajar y aprender de su valiosa
experiencia en el transcurso de estos años bajo su dirección, además de la
confianza depositada en mí en los proyectos realizados, pero sobre todo por su
invaluable amistad.
Al Dr. Eduardo Espinoza Medinilla, por su valiosa contribución con sus
conocimientos en laboratorio, revisión de este trabajo de investigación. Pero
sobre todo por su valiosa amistad, confianza y apoyo incondicional en todo
momento. Gracias por sus acertados consejos, que han contribuido a mi
formación.
Al Dr. Héctor Javier Sánchez Pérez, por la disponibilidad de tiempo siempre
mostrada para la revisión y corrección a este documento y por sus consejos y
amistad que contribuyeron a la culminación de este documento.
A la Dra. Consuelo Lorenzo Monterrubio, por su valiosa aportación a este
trabajo, mediante sus correcciones y sugerencias, sus atinados consejos en
todo momento.
Al Dr. Crispín Herrera Portugal, por la revisión, consejos y sugerencias
realizadas al documento y ser parte de mi formación profesional.
A la Dra. Georgina Sánchez Ramírez, por su siempre profesionalismo y
disponibilidad en la revisión del documento, así como por su valiosa confianza
depositada en mí.
Al Colegio de la Frontera Sur, por la beca otorgada y pertenecer a la generación
de maestría.
Al Ing. Roberto Solís por su apoyo en la realización de la base de datos y
análisis estadístico para la realización de este documento. Principalmente por
contar con su apoyo incondicional y amistad en todo momento.
A la Biol. Maricela García Bautista, por su apoyo técnico, capacitación en la
implementación de técnicas de laboratorio para el procesamiento de muestras
del presente estudio. Además de su valiosa amistad y compañerismo.
Al C.P. Uriel Ramos, por su apoyo administrativo en las cotizaciones y
requisiciones de compra de material y equipo para este proyecto, así como su
compañerismo y amistad.
A Lic. Rosario García, por todo el apoyo, consejos y facilidades de áreas de
trabajo para la realización de esta tesis.
5
Al Dr. Sergio López Mendoza, por sus consejos en los análisis estadísticos y por
contar con su apoyo y amistad en todo momento.
A Hermilo Cruz, por su colaboración y apoyo en la búsqueda de material
bibliográfico.
Al LCE. Diego Díaz de LAIGE, por su contribución en la elaboración del mapa
para la presente tesis.
A Raymundo Mijangos y Manuel Zepeda, por su apoyo técnico de cómputo y
facilidades de equipo durante el desarrollo de la maestría.
A las encuestadoras y tomadoras de muestras del proyecto en especial a: Naty,
Margarita, Petrona y Estela.
A mis compañeros y amigos de la generación 2006-2007, por todos los
momentos y experiencias compartidas y hacer de este paso, algo inolvidable.
Al personal y amigos de Ecosur: Don Agustín, Don Manuel Laux, Doña
Manuelita, Marco Tulio, Doña Mechita, Don Nico, Doña Marce, Doña Rocío.
Jorge Bolaños, Juan Carlos.
A mis amigos: José Luís, Marco Antonio, Sergio Alejandro, Néstor, Bárbara,
Simona, Yari, Marta, Daniel, Mercedes, Edgar, Juan Carlos y a todos y cada uno
de los que estuvieron conmigo y me ofrecieron su incondicional apoyo.
6
Dedicatorias
Especialmente para ti Mamá, que me has apoyado en
todo momento, con tu inagotable paciencia y cariño para
no dejarme vencer. Por todas tus enseñanzas y consejos
que han hecho que culmine con una etapa más de mi
vida. Te amo.
Con todo mi amor y cariño, a ti Mary y mi Pequeñín, que
han sido fuente de inspiración en todo momento, para
avanzar y vencer lo obstáculos que se me han
presentado. Gracias por todo el cariño y comprensión
incondicional que me han brindado y ser mi razón de ser.
A mi Papá y a mis hermanos: Isela y Sergio, por se
parte fundamental en mi vida, por el cariño y
comprensión siempre obtenida de ustedes, además
de ser una motivación para continuar en mi andar.
7
Índice de figuras
Págs.
Figura 1
Prevalencia de la infección por VPH, las lesiones precancerosas y el
cáncer cérvicouterino, por edad de las mujeres (Adaptada de la OMS,
2006)……………………………………………………….……………....…………………….. 12
Figura 2
Mapa de los municipios de área de estudio…………………………………………..
21
Figura 3
Diagrama de raspado cervical para la toma de muestra para
VPH.....................................................................................................
24
Figura 4
ADN extraído de células cervicales en gel de agarosa al 1%.....................
25
Figura 5
Gel de agarosa al 1.5%. Muestras de VPH. Carril 1: ladder 100 pb, carril
2: muestra positiva de VPH (450 pb). Carril 3: muestra positiva a Bglobina. Carril 4: control positivo (VPH+ β-globina). Carril 5: control
negativo............................................................................................... 28
Figura 6
Corrimiento de productos de la digestión por enzimas de restricción por
la técnica de RFLP de producto de PCR en gel de acrilamida al 30%.
Carril 2: Bam HI. Carril 3: Dde I. Carril 4: Hae III. Carril 5: Hinf I. Carril
6: Pst I. Carril 7: Rsa I. Carril 8: Sau 3AI. Carriles 1 y 9: ladder 100
pb…………………………............................................................................ 29
Figura 7
Distribución general de la edad de la mujer en años……………..………………
35
Figura 8
Distribución de la edad de inicio de vida sexual en años..........................
36
Figura 9
Distribución de genotipos encontrados según el riesgo a
cáncer………………………………………………………………………………………………
39
Índice de cuadros
Págs.
Cuadro 1 Descripción de variables en el estudio……………………………………
30
Cuadro 2 Genotipos encontrados y clasificación según riesgo. A=alto
riesgo, B=bajo riesgo, NC= No clasificado…………………………….. 37
Cuadro 3 Variables sociodemográficas………………………………………………...
42
Cuadro 4 Variables ginecoobstétricas…………………………………………………..
42
8
I.-
Introducción
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es causante de una de las
infecciones sexualmente transmitidas más comunes alrededor del mundo (Ho et
al., 1998). Sin embargo, es escasamente conocida entre la población general y
por parte de las instituciones de salud pública. La evidencia se ha enfocado a
las mujeres, pero la mayoría de los hombres son portadores asintomáticos y se
tiene un alto porcentaje de desconocimiento entre los varones (51% desconoce
la enfermedad, especialmente la forma de transmisión y sus consecuencias)
(Argüello et al., 2004; Stine 1999).
Durante la década de los 90, estudios epidemiológicos basados en
tecnología molecular, aportaron evidencia del papel de las infecciones por VPH
en el desarrollo de cáncer cervical (Bosh et al., 2002; Bosh 2003) ya que
muchos estudios en todo el mundo confirmaban que ciertos tipos genéticos de
VPH,
actuaban
como
causa
necesaria
para
el
desarrollo
de
cáncer
cérvicouterino (CaCU) (Burd, 2003; Lewis, 2004). A partir de estos hallazgos, se
han identificado más de 100 tipos de VPH relacionados con padecimientos a
nivel de mucosas, que pueden infectar mucosa oral, rectal, vaginal y cervical
(Qu et al., 1997). De estos tipos virales, 40 se relacionan con afecciones en la
mucosa genital, causando lesiones intraepiteliales, y sólo algunos están
relacionados con el CaCU (Balakrishnan et al., 2006), por lo que se han
clasificado en dos grandes grupos: de bajo y alto riesgo, según su asociación
encontrada con el CaCU y lesiones neoplásicas (León, 2005; Muñoz et al.,
2003). En el ámbito mundial, se ha encontrado una frecuencia del 99.7% de
VPH de alto riesgo en los carcinomas cérvicouterinos, siendo los genotipos 16 y
18 los de mayor frecuencia asociados al CaCU (Lewis, 2004).
Diferentes estudios han sugerido que existen factores asociados que
favorecen la infección y persistencia del VPH, tales como: edad, nivel
socioeconómico,
acceso
a
los
sistemas
de
salud,
características
ginecoobstétricas, de comportamiento sexual, antecedentes de consumo de
9
tabaco y predisposiciones genéticas e inmunológicas (León, 2005; Brabin, 2002,
Tirado et al., 2005), por lo que cada país o sociedad posee un contexto
diferente, con distintas formas de asociación de los factores de riesgo. Aunado
a esto, la prueba rutinaria de tamizaje Papanicolaou (Pap) posee diversas
limitaciones para la detección del virus, como la poca sensibilidad de detectar
infecciones en etapas tempranas. El acceso a las pruebas de detección por
medio de herramientas moleculares con una mayor especificidad y sensibilidad,
son aún limitadas a la población en general, principalmente en comunidades
rurales de difícil acceso geográfico.
Con base en lo anterior, a través de este estudio se pretendió identificar
posibles factores asociados a la infección por VPH,1 en mujeres de comunidades
rurales y urbanas, principalmente indígenas, de la zona Norte del estado de
Chiapas, debido a que este tipo de mujeres son de las más aisladas a los
sistemas de detección oportuna y de salud. La finalidad fue identificar grupos
de riesgo y poder realizar propuestas para su mejor atención temprana y con
ello, contribuir en la disminución de la alta tasa de infección por VPH y en
consecuencia, en la disminución de la elevada tasa de mortalidad por CaCU que
presenta el estado de Chiapas.
El virus se identificó mediante una técnica sensible y específica para la detección del virus,
denominada Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés).
1
10
II.- Marco teórico
II.1 Infecciones de transmisión sexual
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan un grupo de
padecimientos que se adquieren, tal como su nombre lo indica, principalmente
por contacto sexual. Algunos de éstos (como el VIH/SIDA) son considerados
como de notificación obligatoria en la mayoría de los países y continúan
teniendo una inaceptable alta frecuencia, fundamentalmente entre la población
joven en edad reproductiva y con vida sexual activa (Cuevas et al., 2003).
Las ITS pueden producir síntomas en los órganos reproductivos, así
como la piel alrededor de la vagina, el pene o el ano, y algunas también
pueden causar síntomas sistémicos, produciendo problemas como lesiones y
mal funcionamiento en otros órganos del cuerpo. Entre las ITS más comunes se
encuentran al herpes genital, las causadas por Chlamydia trachomatis, verrugas
venéreas, vaginitis, sífilis, gonorrea, hepatitis B, las producidas por el Virus del
Papiloma Humano y el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) (González
1997, Stine 1999).
Las ITS no están distribuidas de manera uniforme entre la población en
general, es decir, solo algunos grupos específicos poblacionales son los que se
encuentran en mayor riesgo de adquirirlas o transmitirlas. Muchos de estos
grupos aún no han sido reconocidos, como son los de mayor marginación
socioeconómica y con diferencias culturales como el lenguaje, a los que deben
ser incluidos en los programas de vigilancia y control. Existen grupos de
individuos que sufren con mayor frecuencia las complicaciones de las ITS, como
por ejemplo, las mujeres que inician su actividad sexual a edad temprana,
principalmente entre los 15 y 20 años de edad, además las que tienen varias
parejas en lapsos cortos de tiempo, entre otros (Cuevas et al., 2003; Flores et
al., 2003).
11
Se han identificado varios factores que están relacionados con el riesgo
de adquirir una ITS entre la población, entre los principales son: el desarrollo
de diversas infecciones a temprana edad (en personas menores de 20 años),
tener relaciones sexuales sin ningún medio de protección y ser biológicamente
más susceptibles a la infección. En estos grupos existe mayor posibilidad de
contraer una ITS con curso clínico asintomático; aunado a esto, la
estigmatización de este tipo de enfermedades, con la consecuente renuencia a
solicitar atención médica. Por otra parte, los diagnósticos y los tratamientos
erróneos (muchos de ellos sin un certero diagnóstico etiológico de la infección)
y la falta de vigilancia epidemiológica en pareja, entre otros aspectos, conlleva
a tener complicaciones tempranas o tardías (algunas de ellas letales) durante la
vida sexual de la persona que las padece (Bosh et al., 2002; Cuevas et al.,
2003; Jaimes, 1999).
II.2 El Virus del Papiloma Humano (VPH) como infección de
transmisión sexual
El VPH es causante de una de las ITS más frecuentes en todo el mundo,
pueden producir formaciones llamadas condilomas perineogenitales que se
encuentran con cierta frecuencia en la población general. Este condiloma se
define como una formación acuminada o como una carnosidad suave de
aspecto de “coliflor” que es característico del virus. En el hombre, estas
formaciones se localizan en la uretra terminal, el glande, prepucio, recto y
margen anal. En la mujer se sitúan entre los labios mayores y menores, en la
vagina y cérvix (Bosh et al., 2002; Cuevas et al., 2003).
La infección por VPH es inicialmente asintomática y la transmisión puede
ocurrir antes que la expresión del virus se manifieste. Para el completo
desarrollo y crecimiento del virus es necesario un epitelio diferenciado
preferentemente de piel y mucosas. Traumas o erosiones epiteliales antes de la
infección, son factores locales importantes que favorecen el crecimiento viral,
siendo poco el acceso a las células basales, donde produce un amplio espectro
de cambios morfológicos una vez infestadas (León, 2005).
12
II.3 Aspectos virológicos del VPH
Los VPH comprenden un grupo de virus no envueltos, de ADN, con un
genoma de aproximadamente 8 000 pares de bases, con simetría icosaédrica.
Pertenece a la familia Popovaviridae que consta en dos géneros: los
Polyomavirus y los Papillomavirus, éstos últimos producen papilomatosis
cutáneas y otras proliferaciones epiteliales en sus hospederos, que incluyen
humanos, conejos, perros, ovejas y caballos. Dentro de los Papillomavirus, se
encuentran los virus que afecta a humanos (VPH) o Alfa papilomavirus, de los
que han sido identificados más 100 tipos que inducen verrugas o papilomas; de
éstos, aproximadamente 40 pueden infectar mucosas de órganos genitales.
Cada tipo es asociado preferentemente con una lesión clínica especifica y con
un sitio anatómico preferencial por cada epitelio escamoso, mucosal o cutáneo.
Así por ejemplo, el VPH-1 y VPH-4, están relacionados con verrugas y lesiones
en la piel (Law et al., 1979; Stewart et al., 1996; León, 2005).
II.4 Aspectos epidemiológicos del VPH
El VPH genital es una ITS que es escasamente conocida por parte de la
población en general y de las instituciones en salud pública, ya que en muchas
ocasiones es asintomática y por la dificultad de detectarlo en sus fases
tempranas. Además, la información sobre el VPH se ha enfocado principalmente
a las mujeres; en el caso de los hombres, cuando llegan a infectarse,
generalmente son portadores que no manifiestan signos clínicos y desconocen
la forma de transmisión y sus consecuencias (Argüello et al., 2004; Stine,
1999). Sin embargo, a través de estudios realizados en los últimos años, la
infección por VPH es considerada como un importante problema de salud
pública en México, con una incidencia global anual mayor a 25 casos por cada
100,000 mujeres, con una mayor frecuencia en el grupo de edad entre 20 y 39
años, con más de un caso por cada 1,000 del grupo (Hernández et al., 2006).
Es precisamente en este grupo de edad, que se multiplicó diez veces en los
13
últimos cinco años; sin embargo, la incidencia máxima de las infecciones, según
la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentra entre los 16 y 20 años
(OMS 2006).
II.5 VPH y el Cáncer Cérvicouterino (CaCU)
En los últimos años, la ITS por VPH ha mostrado una particular
importancia, ya que se ha confirmado que ciertos tipos genéticos de VPH
actúan como causa necesaria para el desarrollo de cáncer cérvicouterino
(CaCU), ya que provoca el 99.9% de los casos de cáncer uterino (Qu et al.,
1997; Burd 2003; Lewis 2004; OMS 2006).
El reconocimiento de la infección y de ciertos tipos de virus como causa
necesaria del CaCU, ha conducido a nuevas investigaciones destinadas a su
prevención. Las pruebas de ADN del VPH han mostrado ser una herramienta
prometedora con gran sensibilidad y especificidad (Bosh et al., 2002; Castañeda
et al., 1998; Muñoz y Bosh, 1996). Con estas técnicas se ha podido demostrar
que sólo una pequeña fracción de mujeres infectadas con VPH eventualmente
progresan a lesiones intraepiteliales de alto riesgo y carcinoma in situ. De
manera general, las infecciones por VPH ceden espontáneamente y el pico de
incidencia de infección por el virus ocurre entre los 16 y 20 años de edad.
Cuando persisten, estas infecciones, llegan a producir lesiones en el cuello
uterino que, al no ser tratadas, pueden evolucionar y llevar a un cáncer cervical
en un lapso de 20 a 30 años (Lewis 2004). Sin embargo, los cambios
precancerosos pueden ser detectados durante un periodo de infección
persistente en fases tempranas (Figura 1) (Lewis 2004; OMS 2006).
Debido a que no todas las infecciones por VPH evolucionan a CaCU, los
tipos virales se han clasificado en dos grandes grupos: bajo y alto riesgo, según
su asociación encontrada con el CaCU y lesiones neoplásicas. De esta forma,
además del VPH-16 y el VPH-18 (que son los más frecuentes), estudios
recientes han ampliado la lista de los virus denominados “oncogénicos” o de
14
“alto riesgo” por su gran potencial carcinogénico, a los tipos: 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 68, 82. Mientras que los de bajo riesgo, que usualmente
causan verrugas benignas y que ocasionalmente se asocian con lesiones
invasivas, son: VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81 y CP6108, éste último
considerado dentro de los más frecuentes causantes de verrugas (Muñoz et al.,
2003;
León
2005;
Balakrishnan
et
al.,
2006).
El
VPH-16
aparece
fundamentalmente en los tumores invasivos y en los de alto grado de
malignidad; el VPH-18 generalmente se relaciona con el carcinoma (León,
2005).
Figura 1. Prevalencia de la infección por VPH, las lesiones precancerosas y el cáncer
cérvicouterino, por edad de las mujeres (Adaptada de la OMS, 2006).
Dentro de los de “alto riesgo”, los tipos 16 y 18 son los de mayor
frecuencia. El VPH-16 es principalmente identificado en mujeres de América
Latina y el Caribe (OMS 2006). Además algunas variantes del VPH se relacionan
más a menudo con neoplasias invasoras. En México, casi el 25% de los
cánceres cérvicouterinos se atribuyeron a variantes asiáticoamericanas del VPH
16 (Lewis 2004).
15
II.6 Factores asociados al CaCU
De acuerdo con estudios epidemiológicos realizados, se ha revelado que
la mayoría de los cánceres están asociados a factores ambientales y sociales.
Hay una gran variación en la incidencia de muchos cánceres entre un lugar y
otro, que varían de frecuencia según el grupo social, la actividad y los hábitos
de vida de las personas (Gariglio y Rangel, 1992), y el CaCU no es la excepción.
Entre los factores asociados al CaCU, se encuentran: la infección por VPH, los
hábitos sexuales (antecedentes de dos o más parejas y el inicio de vida sexual
a edad temprana), algunos factores de riesgo reproductivo en la mujer (como
la multiparidad y el consumo de anticonceptivos de tipo hormonal), el hábito
tabáquico, y el alto índice de migración, que se relaciona con una mayor
actividad sexual con mayor número de parejas sexuales y con prácticas sin
protección, principalmente sin la utilización del condón (Hernández et al., 1998;
Salmerón et al., 1997).
II.7 El CaCU: una enfermedad de la pobreza y la falta de desarrollo
En países con altos ingresos económicos o desarrollados, la morbilidad y
mortalidad por cáncer cervical ha decrecido sustancialmente durante los últimos
50 años, debido principalmente a programas de detección oportuna basados en
citología exfoliativa cérvicovaginal, que consiste en realizar un raspado para
obtener células de endo y exocérvix, a partir del cual se hace un extendido en
una laminilla y se tiñe con la técnica de Papanicolaou, para hacerlas visibles al
microscopio y buscar diferenciación celular (Franco et al., 2003). Sin embargo,
el cáncer cérvicouterino es aún la segunda causa de mortalidad por cáncer en
mujeres a nivel mundial, ya que en muchos países en vías de desarrollo o de
bajos ingresos, como es el caso de México, el programa de detección oportuna
de cáncer basado en citología que se realiza desde hace tres décadas, no está
siendo implementado correctamente o tiene importantes fallas, por lo que no se
han podido reducir las elevadas tasas de CaCU (Castañeda et al., 1998; Franco
16
et al., 2003). Lo anterior se refleja en los resultados pobres del Programa
Nacional de Detección de Cáncer que no ha sido exitoso en México, lo que
puede atribuirse a la baja disponibilidad, accesibilidad, cobertura y calidad de
los servicios, aunque también han contribuido algunos factores poblacionales,
como barreras culturales, socioeconómicas y demográficas (Ochoa et al., 2006).
El cáncer cervicouterino se considera una enfermedad de la pobreza
debido a que la incidencia y mortalidad a causa de esta enfermedad, está
relacionada al acceso limitado a los servicios de salud, vivir en zonas rurales y a
los bajos niveles de educación (Lewis, 2004). Esto se confirma con las altas
tasas de incidencia y mortalidad por CaCU en grupos de población con niveles
socioeconómicos bajos. Por lo tanto, en países pobres con deficientes
programas de detección de CaCU, la incidencia de esta enfermedad llega a ser
hasta 15 veces más alta que la de los países industrializados (Palacio et al.,
2003).
II.8 Factores asociados a VPH
A partir del reconocimiento del VPH como causa necesaria para el
desarrollo de CaCU y del conocimiento del comportamiento y de las técnicas de
detección del VPH, se han realizado estudios que sugieren la intervención de
otros factores para el desarrollo del CaCU y que favorecen la infección y
persistencia de VPH. Uno de estos factores es la multiparidad, donde mujeres
con siete o más embarazos tienen un riesgo de padecer una infección por VPH,
y cuatro veces más que las mujeres nulíparas o con menor número de hijos.
Asimismo, se ha observado que el riesgo a una infección por VPH, aumenta
conforme la edad es menor en su primer embarazo (León, 2005). Con lo que se
refiere a la utilización de métodos anticonceptivos hormonales, se ha
demostrado que éstos influyen en la susceptibilidad y predisposición de
enfermedades en el tracto genital e intervienen en varios mecanismos
inmunológicos (Brabin, 2002). También un mayor número de parejas sexuales
aumenta la probabilidad de contagio de VPH (León, 2005). Por otra parte, un
17
nivel bajo de ingresos y un menor número de años de escolaridad y
analfabetismo, son factores condicionantes para no participar oportunamente
en los programas de detección a través de la citología cérvicovaginal y por
consiguiente, se reduce significativamente la detección del VPH (Hernández et
al., 2002). Sin embargo, el análisis de este tipo de factores es escaso en México
y, tal como ya se mencionó anteriormente, cada país posee un contexto
diferente, con distintas formas de asociación de los factores involucrados en la
infección por el VPH.
II.9 Diagnóstico de laboratorio de VPH
Para la determinación del VPH, existen diferentes tipos de técnicas: las
serológicas, las cuales tienen muchas limitaciones para fines clínicos debido a la
gran variedad de subtipos humanos que presenta el virus, dando reacciones
cruzadas entre diversos genotipos, ya que la expresión del VPH en la capas
superficiales del epitelio dan origen a una débil elevación de la respuesta
serológica (Coursaget, 2003). Las técnicas microscópicas, una de las cuales es
de las más utilizadas, como la técnica de Papanicolaou, también tiene muchas
carencias, ya que existe un rango de falsos negativos que va del 20 al 30% de
las muestras analizadas por este método de tinción (Carestiato et al., 2006).
Los métodos de inmunofluorescencia y las técnicas moleculares, como la
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de tiempo
final y en tiempo real, han sido útiles en la cuantificación de la carga viral en
muestras de raspados cervicales (Moberg et al., 2003).
Dentro de las técnicas moleculares, destacan los métodos directos tales
como el Southern blot y la hibridación in situ o por medio de métodos de
amplificación, como la captura de híbridos tipo 2 (HC2), y a través de la
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) de punto final y en tiempo real. La
PCR es una de las técnicas más utilizadas y está basada en la amplificación de
una región de ADN viral (Schmitt et al., 2006), en la cual se utilizan
18
oligonucleótidos específicos (“primers”). Uno de los primers más utilizados son
los denominados MY11 y MY09, que amplifican un fragmento de 450 pares de
bases de la región conservada L1, éstos han sido utilizados en estudios
epidemiológicos, detectando la presencia del virus en etapas tempranas e
identificando al tipo de virus (Carrillo et al., 2004; Qu et al., 1997).
Debido a que existen diversos genotipos virales (más de 100), es
necesario utilizar técnicas complementarias para identificar a cada uno de ellos
una vez identificada la presencia del virus en la muestra. Para esto existen
técnicas como la hibridación, que a partir de sondas específicas puede indicar el
tipo viral, según la clasificación de alto o bajo riesgo a cáncer. Sin embargo, a
pesar que es un método directo, es menos sensible para identificar los
genotipos virales, en comparación con otras herramientas como la técnica del
Polimorfismo en el tamaño de los fragmentos de restricción (RFLP, por sus
siglas en inglés) y de la secuenciación de nucleótidos de secuencias de ADN
viral, que alcanza un 100% de especificidad (Bernard et al., 1994; Schmitt et
al., 2006).
III.- Justificación
La investigación de la determinación y genotipificación del VPH es valiosa
tanto para observar el comportamiento viral en diferentes poblaciones, como
para calcular la prevalencia de los virus de alto y bajo riesgo en la región, así
como los menos comunes (que se estima son alrededor del 15% del total de los
virus identificados, con variaciones geográficas) (Quint et al., 2006). De esta
manera, se puede contribuir en el estudio sobre la vacunación preventiva
contra VPH y evaluar su eficacia, dependiendo de su distribución (Schmitt et al.,
2006). En combinación con la citología ginecológica, la prueba para la detección
del virus a partir de su genoma, tiene un gran potencial para mejorar en valor
predictivo negativo de la prueba convencional, permitiendo disminuir los costos
del programa con seguridad aceptable. Los avances en el procesamiento de la
prueba de citología y automatización de pruebas que determinan ADN del virus,
19
han permitido nuevas propuestas de tamizaje, lo que incrementa cada vez más
su aceptación (Cuevas et al., 2003).
En México se han realizado estudios en diferentes estados, relacionados
con CaCU y la presencia de VPH, pero además con factores de riesgo como por
ejemplo, socioeconómicos y ginecoobstétricos (Tirado et al., 2005). Sin
embargo, en Chiapas no existen estudios que arrojen datos y que permitan
identificar la condición del estado con respecto a la enfermedad, así como la
identificación y distribución de los genotipos presentes en la región y las
posibles variedades del virus que permita contribuir en la disminución de la
elevada tasa de morbilidad por CaCU que existe en el estado, por lo que es de
gran valor el conocimiento a través del análisis de la asociación de diferentes
factores, para poder monitorear e identificar y vigilar diferentes grupos de
riesgo, así como realizar una mejor detección oportuna (al evitar la persistencia
de las infecciones por VPH) y poder orientar de manera más efectiva los
programas de prevención de CaCU.
20
IV.- Objetivos
IV.1 Objetivo General
 Identificar la asociación del Virus del Papiloma Humano (VPH) con
factores sociodemográficos, ginecoobstétricos y de comportamiento
reproductivo en mujeres de muy alta marginación de la Región Norte del
estado de Chiapas.
IV.1.1
Objetivos específicos
 Estimar la prevalencia de infección por VPH en mujeres de comunidades
de muy alta marginación de la Región Norte del estado de Chiapas.
 Identificar los genotipos de VPH prevalentes en la región de estudio.
 Analizar factores demográficos, socioeconómicos y de historia obstétrica
de las mujeres estudiadas, asociados a la infección por VPH.
IV.2 Preguntas de investigación

¿Cuál es la prevalencia de infección por VPH en la Región Norte
del estado de Chiapas?

¿La ruralidad, la escolaridad, la condición étnica y el número de
parejas sexuales, son factores asociados a la infección por VPH en
mujeres de la Región Norte del estado de Chiapas?
21
V.- Materiales y métodos
El presente estudio se realizó a partir de los datos obtenidos de mujeres
de comunidades de la Región Norte del estado de Chiapas que participaron,
durante el periodo marzo de 2004 a julio de 2005, dentro del proyecto
“Factores que determinan la elevada mortalidad por Cáncer Cérvicouterino en
los estados de Chiapas, Oaxaca y Guerrero”, que fue realizado y dirigido por el
Dr. Héctor Ochoa Díaz-López de El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR) en
colaboración con las instituciones: IMSS-Oportunidades, el Instituto de Salud
del estado de Chiapas (ISECH) y el Laboratorio Estatal de Salud Pública en
Chiapas (LESP). Este estudio se define como de tipo transversal, analíticodescriptivo.
V.1 Área de estudio
Este estudio se llevó a cabo en los municipios de Simojovel y Huitiupán
pertenecientes a la Región Norte del estado de Chiapas (Figura 2). La selección
de las comunidades de estos municipios fue a partir de poseer comunidades
con alta marginación socioeconómica, por tener una ubicación geográfica de
difícil acceso y por haber presencia de población indígena y no indígena (INEGI
2004).
El muestreo se realizó en un total de 11 comunidades: cuatro rurales y
siete urbanas, conformadas según el municipio de la siguiente manera:
Del municipio de Simojovel fueron seleccionadas ocho comunidades: dos
rurales (Concepción Rivera y El Jardín) y seis urbanas: la cabecera municipal y
cinco comunidades consideradas como barrios: Solo Dios, San José, Liberación
Social, Concepción Buenavista y Rivera Domínguez, periféricos a la cabecera
municipal y con una organización independiente y con características de una
zona urbana (<2 500 habitantes).
Del municipio de Huitiupán fueron seleccionados tres comunidades: dos
rurales (Ramos Cubilete y La Competencia) y una urbana, la cabecera municipal
de dicho municipio.
22
V.2 Características de los municipios estudiados
V.2.1 Municipio de Simojovel
Forma parte de la Región V Norte, limita al norte con los municipios de
Huitiupán, Sabanilla y Tila; al este con el municipio de Chilón; al sur con los de
Pantelhó, Chalchihuitán y al oeste con los municipios de El Bosque, Jitotol y
Pueblo Nuevo Solistahuacán (Figura 2). Cuenta con una población total de 31
615 habitantes, 15 738 corresponden al sexo masculino y 15 877 al femenino;
la edad media es de 16 años (INEGI 2004, INEGI 2005). El 60% de la población
es menor a 30 años de edad; el 59.9% de la población del municipio es
indígena, de los cuales, 50.7% son monolingües, siendo el grupo Tsotsil el más
predominante, aunque existen otros grupos étnicos que tienen presencia como
el Tseltal y el Chol. De acuerdo a los datos publicados en el año 2000 por el
Consejo Nacional de Población (CONAPO), Simojovel presentó un índice de
marginación socioeconómica muy alto y un índice de analfabetismo de 44.5%.
V.2.2 Municipio Huitiupán
Se encuentra ubicado en la Región Norte (V), limita al Norte con el
estado de Tabasco; al este con el municipio de Sabanilla; al sur con el
municipio de Simojovel; al oeste con el municipio de Pueblo Nuevo
Solistahuacán y al noroeste con el municipio de Amatán (Figura 2). Cuenta con
una población total de 20 041 habitantes, 10 121 corresponden al sexo
masculino y 9 920 son del sexo femenino, la edad media es de 16 años y el
74% de la población es menor de 30 años. El 71.7% de sus habitantes son
indígenas, y de estos, 13.8% son monolingües; la etnia predominante es Tsotsil
(INEGI 2004). De acuerdo con los datos publicados por la CONAPO, Huitiupán
presentó un grado de marginación medio. En el año 2000, presentó un índice
de analfabetismo de 37.63%.
23
V.3 Aspectos muestrales
En las cuatro comunidades consideradas como rurales de los dos
municipios, y en los cinco barrios considerados como comunidades urbanas
ubicadas en la periferia de la cabecera municipal de Simojovel, se realizó un
censo que consistió en una visita a todos los hogares de dichas comunidades
con la finalidad de localizar a todas las mujeres que ya hubiesen iniciado su
vida sexual y que no estuvieran embarazadas, siendo este el criterio de elección
de las mujeres en el estudio.
Figura 2. Mapa de los municipios de área de estudio.
En las cabeceras municipales de los municipios de Simojovel y Huitiupán,
consideradas como comunidades urbanas debido a que tienen una población
superior a los 2500 habitantes, se realizó un muestreo sistemático con un
intervalo de 1 de cada 10 hogares y con arranque aleatorio, con la finalidad de
24
localizar a las mujeres que ya hubiesen iniciado su vida sexual y que no
estuvieran embarazadas en ese momento. En los casos en que en un hogar
habían dos o más mujeres que cumplían con el criterio de elección, es decir que
hubieran declarado haber iniciado su vida sexual y no estar embarazadas en
eso momento, se consideraron a todas ellas, y si en un domicilio no había
ninguna mujer elegible, se visitaba el hogar vecino inmediato.
A todas las mujeres localizadas en los hogares y que cumplieron con los
dos criterios de elección (haber iniciado su vida sexual y no estar embarazadas
en ese momento), el personal femenino y técnicas en salud comunitaria
(personal del proyecto CaCU de ECOSUR), aplicó un cuestionario estructurado
(Anexo 1) denominado “cuestionario de hogares”. Este cuestionario estuvo
compuesto por dos secciones: en la primera se obtuvo información
demográfica, socioeconómica y de salud de toda la familia. En la segunda
sección se obtuvo información sobre antecedentes ginecoobstétricos de las
mujeres entrevistadas. Posterior a la aplicación del cuestionario, a las mujeres
con vida sexual activa y no embarazadas se les invitó de manera verbal y por
escrito, para que acudieran a la casa de salud, clínica o unidad médica rural de
la comunidad para realizarse la toma de muestra para la prueba de tamizaje de
detección oportuna de CaCU conocida comúnmente como Papanicolaou (Pap),
así como para tomarles una muestra para detección de VPH.
V.3.1 Obtención de muestras para identificación de VPH
A todas las mujeres que aceptaron acudir a las casa de salud, clínica o
unidad médica rural, primeramente se les tomaron sus datos para ubicarlas con
el cuestionario que se les aplicó en sus hogares. Posteriormente, fueron
atendidas por personal femenino del equipo de investigación de CaCU de
ECOSUR, constituido por técnicas en salud comunitaria capacitadas para la
toma de muestra para la prueba de Papanicolaou y para la detección de VPH,
las cuales hablaban Tseltal, Tzotzil y Chol. Este personal les explicó nuevamente
a cada una de las mujeres, de manera detallada, el propósito del estudio, así
como los detalles para la toma de muestra. A las que aceptaron participar en el
25
estudio, les fue leída en español o en la lengua indígena que hablaran, una
forma impresa de un consentimiento informado (Anexo 2) y se obtuvo su firma
o huella del pulgar derecho, así como la de un testigo y un familiar presente en
el momento.
De las mujeres que aceptaron participar en el estudio y realizarse la
prueba de Papanicolaou (Pap) se seleccionó únicamente al 25% de ellas para
realizarles la prueba de detección de VPH. La selección de este 25% fue
aleatoria, eligiendo una de cada cuatro mujeres que fueron llegando con
arranque aleatorio, esto con la finalidad de disminuir los costos del estudio para
la detección de VPH.
Además de las mujeres que se eligieron dentro del 25% de manera
aleatoria, también se obtuvieron muestras de manera intencionada de mujeres
que en el momento de la exploración, presentaban positividad a lesiones
precursoras a CaCU con la finalidad de relacionar la lesión con la presencia de
VPH en la muestra.
V.3.1.1
Obtención y transporte de raspados cervicales para la
identificación de VPH
Las muestras para la identificación de VPH consistieron en un raspado
del la región endo y exocervical por medio de un cepillo cervical también
conocido como citobrush, con el cual se obtuvieron células exfoliativas,
haciéndolo girar en sentido de las manecillas del reloj y, simultáneamente,
girando el cepillo sobre su propio eje, para obtener la mayor cantidad de células
posible en toda la superficie de las cerdas del cepillo (Figura 3).
Una vez obtenida la muestra, con la ayuda de unas pinzas previamente
esterilizadas por medio de calor con una lámpara de alcohol, se cortó el mango
del cepillo y éste se introdujo en un microtubo con 750 µl de solución de
extracción (TRIS 10mM pH 8.0, EDTA 20 mM pH 8.0, SDS 0.5%), se selló el
microtubo con papel paralifilm y se conservó en una hielera a una temperatura
26
de 4 ºC aproximadamente hasta su traslado al laboratorio, donde se conservó a
-20 ºC hasta su procesamiento.
Figura 3: Diagrama de raspado cervical para la toma de muestra para VPH
V.3.2 Procesamiento de muestras en laboratorio
Las muestras fueron conservadas y procesadas en el Laboratorio de
Genética de El Colegio de la Frontera Sur, unidad San Cristóbal, en donde se
adaptó la técnica bajo las siguientes etapas: primero se realizó una extracción
de ADN, posteriormente se realizó la detección y amplificación de una
fragmento del genoma viral por medio de la técnica de reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) y, por último, se realizó la tipificación viral, utilizando la
técnica de polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP,
por sus siglas en inglés, Restriction fragment length polymorphisms), utilizando
enzimas de restricción.
V.3.2.1
Extracción de ADN
La extracción del ADN se realizó por medio de lisis celular utilizando la
técnica de Fenol-cloroformo-alcohol isoamílico (Anexo 3) para eliminar desechos
celulares y purificar el material genómico. Esta técnica está basada en la
ruptura de células con la finalidad de liberar las partículas virales de VPH y
extraerles el material genómico (en el caso de que la célula estuviera infectada
por el virus), obteniéndose así material genómico total compuesto por ADN
humano, además de ADN de VPH en los casos en que éste se encuentre
27
infectando el tejido. Para la conservación de este material se congeló a una
temperatura de -20ºC hasta su posterior utilización.
Para ver la integridad del ADN obtenido se realizó una electroforesis de
visualización de ADN de extracción que consistió en realizar un gel en un medio
de agarosa al 1% (p/v) en solución TAE 10X (Tris base-ácido acético y EDTA),
colocando en cada pocillo del gel 4 µl del ADN extraído y 3 µl de azul (mezcla
de azul de bromofenol, Tris-HCl pH 8 y glicerol) como indicador del corrimiento.
Las muestras se corrieron a un voltaje de 100 v en una cámara electroforética
en solución TAE 10X, hasta un centímetro antes del borde del gel
aproximadamente. Posteriormente, el gel se colocó en una bandeja que
contenía bromuro de etidio con la finalidad de teñir el ADN; este gel se expuso
a un transilumidador con emisión de luz UV, el cual hace visible el ADN una vez
teñido. Se colocó a un fotodocumentador Kodak® que incluye una cámara
fotográfica digital, capturando la imagen y archivándola para su posterior
análisis (Figura 4).
ADN extraído
Figura 4. ADN extraído de células cervicales en gel de agarosa al 1%.
28
V.3.2.2
Amplificación de ADN viral por PCR
Una vez extraído el ADN total, las muestras se sometieron a la técnica de
PCR para detectar VPH por medio de la amplificación de un fragmento de su
genoma, bajo las siguientes condiciones:
Se realizó una mezcla de los reactivos necesarios para la PCR en un
microtubo con capacidad de 0.2 ml agregando las siguientes cantidades: 29 µl
de agua destilada estéril, 5 µl de Buffer PCR 10X (GOLD, Invitrogen®), 3 µl de
desoxinucleótidos (una mezcla de los cuatro desoxinucleótidos (dATP, dTTP,
dCTP y dGTP) de la marca Invitrogen® a una concentración de 2.5 mM, además
4 µl de solución de MgCl2 a una concentración de 25 mM (GOLD, Invitrogen®),
se le agregó 4 µl de cada iniciador, utilizando el sistema de iniciadores
(primers) específicos para VPH que delimitan un fragmento del ADN viral de
450 pares de bases (pb) de una región altamente conservada del gen L1 de
VPH con las siguientes características: primer forward MY09 con la secuencia
5’-CGT CCM ARR GGA WAC TGA TC-3’ y el primer reverse MY11 con la
secuencia 5’-GCM CAG GGW CAT AAY AAT GG-3’ a una concentración de 10
mM y además se le agregó al microtubo 0.25 µl de Taq polimerasa (GOLD,
Invitrogen®) a una concentración de 5 u/µl. Por último se le agregó 1 µl del
ADN extraído de las muestras (ADN problema), obteniendo un volumen final de
reacción de 50 µl. Además de las muestras de ADN pertenecientes a los
raspados cervicales tomados de mujeres en el estudio, en cada lote de
muestras que se procesaron, se colocó un control positivo que consistió en
agregar a un tubo, bajo las mismas condiciones, 1 µl de ADN de VPH tipo 16
purificado y obtenido de cultivo de células Caski, así como un control negativo
que consistió en colocar 1 µl de agua destilada en sustitución de ADN.
Se incluyó también un control interno que consistió en la amplificación
del gen que codifica para la proteína β-globina, usando los iniciadores o primers
denominados GP20 y PC04 que amplifican un fragmento de 268 pb, el cual nos
permite confirmar la integridad del ADN extraído y sometido a la PCR. La
amplificación
se
realizó
bajo
las
mismas
condiciones
de
cantidad
y
concentración de los reactivos utilizados en la PCR de amplificación de VPH.
29
Este control se le realizó, por cuestiones de costos del proyecto, únicamente al
15% de las muestras obtenidas y en muestras con ADN escaso que,
visualmente a través del gel de visualización de ADN de extracción, no contaba
con una evidencia de la presencia de ADN, por lo que 50 muestras fueron
analizadas aproximadamente.
Los microtubos con las muestras problema y con los controles positivos
con la mezcla de reactivos se colocaron a un termociclador MJ reserch® modelo
PTC-100, donde se realizó la amplificación del fragmento de ADN, bajo las
siguientes condiciones de tiempo y temperatura: desnaturalización inicial de 10
min. a 95ºC, posteriormente, se realizaron 40 ciclos de la siguiente manera:
una desnaturalización a 95ºC por 1 min., seguido de un alineamiento de los
iniciadores (primers) a 54ºC por 1 min., con una extensión de la cadena de
ADN a 72ºC por 1 min., después de los ciclos, se realizo por último una
extensión final a 72ºC por 10 min. Después de la amplificación, los microtubos
se retiraron del termociclador y se colocaron a una temperatura de 4ºC para su
posterior análisis.
Para visualizar el producto y verificar la presencia o ausencia del
fragmento de 450 pb de VPH, se realizó una electroforesis de visualización de
producto de PCR en un gel en medio de agarosa al 1.5 % (p/v) en solución TAE
10X, donde se corrieron las muestras en una cámara de electroforesis a un
voltaje de 100 v, colocando en cada pocillo del gel 5 µl del producto de PCR y 3
µl de azul como indicador. Además se adicionó en el primer pocillo del gel un
patrón de referencia (ladder) de 100 pb de la marca Invitrogen®,
posteriormente se dejaron correr las muestras aproximadamente un centímetro
antes del borde del gel y enseguida se sometió el gel a las mismas condiciones
de tinción y fotodocumentación que el gel de visualización de ADN de
extracción. Para el análisis de la imagen obtenida, se procedió a la comparación
de la banda obtenida a la altura de las 450 pb, según el patrón de referencia o
ladder de 100 pb, esperando una banda similar en las muestras positivas a VPH
y en las muestras sometidas al control interno con β-globina, esperando una
banda de 268 pb (Figura 5).
30
1
2
3
4
5
C(+) C(-)
Figura 5.Gel de agarosa al 1.5%. Muestras de VPH. Carril 1: ladder 100 pb. Carril 2:
muestra positiva de VPH (450 pb). Carril 3: muestra positiva a β-globina. Carril 4:
control positivo (VPH + β-globina). Carril 5: control negativo.
V.3.2.3
Genotipificación de VPH por RFLPs
Las muestras que resultaron positivas en la amplificación por PCR se
sometieron a la técnica de RFLP, que consiste en que una enzima de restricción
ubica una región específica del fragmento ADN y lo secciona en fragmentos,
dependiendo del número de regiones encontradas por la enzima en la
secuencia de cada genotipo viral, obteniendo patrones específicos para cada
tipo viral. Para la utilización de esta técnica en la tipificación de VPH se sometió
el producto de PCR a una digestión con siete enzimas de restricción: Bam HI,
Dde I, Hae III, Hinf I, Pst I, Rsa I y Sau 3AI; bajo las siguientes condiciones: se
rotularon siete microtubos con capacidad de 0.5 ml con el nombre de cada
enzima, a cada tubo se le añadió 2 µl de Buffer 10X (correspondiente a cada
enzima), 10.7 µl de agua destilada estéril, 1 µl de RNAsa con una concentración
de 10 mg/ml, 0.3 µl de cada enzima en su respectivo tubo rotulado y a cada
tubo se le añadió 6 µl ADN producto de la amplificación por PCR. Los
microtubos se incubaron a baño maría metabólico a 37ºC durante dos horas.
Después de la digestión, se realizó una electroforesis para observar los
fragmentos obtenidos después de la acción de las enzimas de restricción sobre
31
el ADN viral, para esto se hizo en un gel de acrilamida al 30% en solución de
TBE (Tris-base, ácido bórico y EDTA) y se corrieron las muestras en una cámara
de electroforesis vertical, colocando en cada pocillo de cada carril del gel 10 µl
del producto de la digestión de las enzimas y 3 µl de azul como indicador. Se
corrieron las muestras a un voltaje de 90v, hasta que éstas
llegaron
aproximadamente un centímetro antes del borde del gel, posteriormente, este
gel se tiñó con bromuro de etidio y se colocó al transiluminador de luz UV y se
fotodocumentó. La imagen obtenida se analizó con la ayuda del software que
incluye el fotodocumentador Kodak®, en donde se calcularon los pares de bases
de cada banda obtenida en los carriles que contenían cada enzima, obteniendo
así un patrón de bandas por cada enzima y por cada gel representativo de un
tipo viral (Figura 6).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figura 6.- Corrimiento de productos de la digestión por enzimas de restricción por la
técnica de RFLP del producto de PCR, en gel de acrilamida al 30%. Carril 2: Bam HI.
Carril 3: Dde I. Carril 4: Hae III. Carril 5: Hinf I. Carril 6: Pst I. Carril 7: Rsa I. Carril 8:
Sau 3AI. Carriles 1 y 9: ladder 100 pb.
32
V.4 Análisis de datos
V.4.1 Variables incluidas
Para fines de análisis del presente estudio, de los datos que se
obtuvieron del cuestionario de “hogares” (Anexo 1) aplicado a las mujeres en
los hogares en el momento de la visita, se tomaron las siguientes variables
sociodemográficas y ginecoobstétricas (Cuadro 1):
Cuadro 1. Descripción de variables en el estudio.
Variable
Descripción
Resultado de la prueba de PCR para la
Positividad a VPH
identificación de VPH a partir de los
raspados cervicales.
 sociodemográficas
Edad
Edad de la mujer en años
Escolaridad
Número en años de algún grado escolar a
partir de la primaria.
Dominio del
castellano
Mujeres que hablan y entienden, no
hablan y ni entienden y entienden pero
no hablan el castellano
Mujeres mayores de 15 años que no
saben leer ni escribir un recado.
Características de la organización de la
zona, considerándose urbana a la
Estrato de la
comunidad que sea cabecera municipal o
localidad
aledaña a ella con más de 2500
habitantes.
Se consideraron indígenas a las mujeres
Condición étnica
que hablan alguna lengua indígena o se
adscribe a alguna etnia.
Beneficio a
Mujeres que están inscritas y gozan de los
Oportunidades
beneficios del programa Oportunidades
 Ginecoobstétricas
Uso de algún método de planificación
Uso de PF
familiar
Número de
Número de embarazos que haya tenido.
embarazos
Número de partos que haya tenido la
Número de partos
mujer.
Analfabetismo
Número de parejas
sexuales
Edad de inicio de
vida sexual
Número de parejas sexuales que haya
tenido.
Edad en años en que comenzaron su vida
sexual
Categorías
 Positivo
 Negativo
 Menores de 25 años
 De 25 años y más.
 Con algún grado de
escolaridad
 Sin escolaridad
 Entienden y hablan
castellano (incluyen las
que entienden pero no
hablan)
 No entienden y no
hablan castellano
 Analfabetas
 No analfabetas
 Urbana
 Rural
 Indígena
 No indígena
 Con Oportunidades
 Sin Oportunidades
Usan PF
No usan PF
<3 embarazos
≥3 embarazos
< 3 partos
≥ 3 partos
Con una pareja sexual
Con más de una pareja
sexual
 < 21 años
 ≥ 21 años








33
V.4.2 Análisis de las variables
A partir de las categorías realizadas de las variables sociodemográficas y
ginecoobstétricas (factores), se calcularon las frecuencias expresadas en
porcentajes, éstos se compararon con la variable positividad a VPH, siendo esta
la variable dependiente.
Para evaluar la asociación entre los factores de riesgo entre las variables
sociodemográficas y ginecoobstétricas y la positividad a VPH, se realizó un
análisis con un enfoque de un estudio de “casos y controles”, considerándose
como “caso” a las mujeres con resultado positivo (VPH positivo) de la prueba
de detección de VPH por PCR, y como controles a las mujeres que resultaron
con la detección negativa por medio de PCR (VPH negativo), de las muestras
tomadas de las mujeres que acudieron a la clínica o casa de salud durante el
mismo periodo de muestreo.
V.4.3 Asociación de variables
Para cuantificar el grado de asociación entre las distintas variables
analizadas y la positividad a VPH, e identificar los factores de riesgo, se
calcularon de manera cruda las Odds Ratio (OR), también conocidas como
razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio,
proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades
contrarias, cociente de probabilidades relativas u oportunidad relativa (Giesecke
1994; Dwyer et al., 1996; Guerrero 1996; Hernández et al., 2000; Lazcano et
al., 2001). Estos análisis se realizaron con la ayuda del paquete estadístico
SPSS versión 11.0 para Windows.
34
V.4.3.1
Creación de un Modelo estadístico de Regresión Logística
Con la finalidad de explicar la variable de respuesta (positividad a VPH
por PCR) evaluando la influencia de los factores que caracterizan la positividad
o negatividad de dicha variable, se construyó un modelo estadístico,
considerando la característica dicotómica de la variable y, no habiendo
restricciones para su utilización con respecto a las demás variables en el
estudio, el estadístico seleccionado fue la Regresión Logística Binomial o Binaria
(Giesecke 1994; Dwyer et al., 1996; Guerrero 1996; Hernández et al., 2000;
Lazcano et al., 2001).
Para la construcción del modelo de regresión logística binaria, se utilizó
el algoritmo no condicional con la finalidad de evaluar en el modelo las
variables estadísticamente significativas y variables importantes en el estudio,
aunque éstas no fueran estadísticamente significativas.
Durante la creación del modelo se utilizó un criterio de exclusión para las
variables independientes o explicativas (factores), el cual consistió en ir
excluyendo del modelo a la variable cuando en el proceso de construcción, su
valor de p fuera mayor a 0.40, finalmente se consideraron las siguientes
variables:
-
Positividad a VPH por medio de la prueba PCR: positivo/negativo
-
Estrato de localidad: rural/ urbano
-
Escolaridad: Sin escolaridad /con algún grado de escolaridad
-
Número de parejas sexuales: Más de una pareja/con una pareja
Para evaluar el ajuste del modelo, se utilizó la prueba de X2 de Hosmer y
Lemeshow, de acuerdo a ésta prueba, se obtuvo un valor de X2=4.70 y
p=0.3197, lo cual sostiene que el modelo cuenta con un ajuste aceptable. Para
dichos análisis se utilizó el paquete estadístico Stata/SE versión 9.1 para
Windows (Giesecke 1994; Dwyer et al., 1996; Guerrero 1996; Hernández et al.,
2000; Lazcano et al., 2001).
35
VI.- Resultados
VI.1 Población de estudio
Se visitaron 1050 hogares de todas las comunidades seleccionadas en
este estudio pertenecientes a los municipios de Huitiupán y Simojovel. Se invitó
a un total de 1165 mujeres bajo el criterio de selección descrito en la parte de
métodos.
De las mujeres invitadas, acudieron 725 (62%) a la clínica, casa de salud
o unidad médica rural para la toma de muestra de Papanicolaou (Pap). A partir
de estas mujeres invitadas, se tomó una muestra sistemática, que consistió en
elegir a una de cada cuatro, conforme fueron acudiendo al lugar de la toma de
muestra con arranque aleatorio, con la finalidad de realizarles un raspado
cervical para la identificación del VPH por medio de PCR. A través de este
muestreo se tomaron 190 muestras (26%) de las mujeres que acudieron y
dentro del muestreo planteado. Además de estas mujeres seleccionadas por
medio de dicho muestreo, de manera adicional se tomaron 34 muestras de
mujeres que llegaron de manera voluntaria, es decir, sin haber sido invitadas a
participar en el estudio por el personal del proyecto. Con lo anterior, se
tomaron y analizaron 224 muestras para diagnosticar VPH en igual número de
mujeres. Sin embargo, estos dos grupos de mujeres (invitadas y no invitadas)
se analizaron en forma separada.
VI.1.1
Características generales de mujeres que se les tomaron
muestra para VPH
Para fines del análisis estadístico, se tomaron en cuenta las 190 mujeres
que llegaron por medio de la invitación y que cumplieron con el esquema de
muestreo, ya que son representativas de la población en estudio y cuentan con
36
la información sobre las características socioeconómicas y ginecoobstétricas que
se plantearon en la metodología.
VI.1.1.1
Características sociodemográficas
Las 190 mujeres tienen un promedio de edad de 36.4 años (Figura 7) y
un promedio de 3.2 años de escolaridad. Más de la mitad de ellas viven en
comunidades rurales (58.4%), el resto en comunidades consideradas como
urbanas (>2,500 habitantes). El 16.3% de ellas son indígenas y el 83.7% no lo
son, además el 32.6% son analfabetas. La mayoría de las mujeres que
acudieron (92.1%) entienden y hablan el castellano y únicamente el 7.9% de
ellas no lo entienden, ni lo hablan. Además un 78.4% de ellas son beneficiarias
del programa Oportunidades, el resto (21.6%) no tiene beneficios de este
programa.
10
9
8
7
5
4
3
2
1
78
69
65
61
59
56
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
0
16
Frecuencia
6
Edad de la mujer en años
Figura 7: Distribución general de la edad de la mujer en años.
37
VI.1.1.2
Características ginecoobstétricas
Las 190 mujeres dentro del estudio, reportaron un inicio de vida sexual
de 17.4 años en promedio. Sin embargo, la edad más frecuente en la que
iniciaron su vida sexual fue a los 15 años (Figura 8). Ellas habían tenido 4.7
partos en promedio, el 72% más de tres partos y el resto (28%) tres o menos
partos. En promedio tuvieron 4.9 embarazos, el 73% más de tres embarazos y
el resto (27%), tres o menos embarazos. En promedio, tuvieron 1.12 parejas
sexuales, la mayoría (93.7%) solo habían tenido una pareja sexual en su vida y
el 5.8% refirió haber tenido dos parejas sexuales y solo una mujer (0.5%)
declaró que tuvo más de dos parejas.
40
35
30
Frecuencia
25
20
15
10
5
0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
No
sabe
Edad de inicio de vida sexual en años
Figura 8. Distribución de la edad de inicio de vida sexual en años.
38
VI.2 Procesamiento de las muestras
Las muestras se recibieron en el laboratorio a una temperatura de 4ºC,
siendo exitosa la cadena fría para la preservación y transporte de las muestras
tomadas, éstas se introdujeron a un congelador a -20ºC
para conservar la
muestra hasta su procesamiento pudiendo preservarse de manera satisfactoria
el ADN.
Se adaptó la técnica de PCR para la identificación de VPH en el
laboratorio de Genética de ECOSUR, estandarizando las condiciones ideales de
concentración de reactivos y de temperaturas de amplificación con los
parámetros de los controles positivos de VPH tipo 6 purificado y extraído de
cultivo de células Caski, obteniendo resultados confiables para el procesamiento
de las muestras, comprobándolo al obtener una banda de 450 pares de bases
(pb), además de confirmar la presencia de ADN humano y relacionarlo con la
satisfactoria obtención de celular cervicales, a través de la amplificación del gen
que codifica para la proteína β-globina, observando en el caso de amplificar,
una banda de 234 (pb).
VI.3 Prevalencia y positividad de VPH
De las 190 muestras tomadas se obtuvieron 29 muestras positivas,
estimándose así una prevalencia de VPH del 15.2% (IC95%= 10.47-21.18) en las
comunidades en muestra de la Región Norte de Chiapas. Por su parte, en las 34
muestras tomadas de manera intencional, es decir, no aleatoria, cuatro
(11.7%) fueron positivas.
VI.3.1
Genotipos encontrados
De las 29 muestras positivas que se sometieron a la técnica de RFLP, en
siete (24%) no se pudo establecer el genotipo por haber tenido ADN
insuficiente. Las 22 muestras en que se identificó el genotipo, se encontró que
39
los de mayor frecuencia fueron: en un 13.6% el genotipo viral 31, seguido por
los genotipos 44, 52, 62, 69 con el 9.1% cada uno de ellos (Cuadro 2).
Cuadro 2. Genotipos identificados y clasificación según riesgo. A=alto riesgo. B=bajo
riesgo. NC= No clasificado.
VI.3.1.1
Genotipo
de VPH
Frecuencia
Porcentaje
Riesgo a
CaCU
11
16
32
33
39
44
45
52
54
55
57
61
62
64
69
31
Total
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
1
2
3
22
4.5
4.5
4.5
4.5
4.5
9.1
4.5
9.1
4.5
4.5
4.5
4.5
9.1
4.5
9.1
13.6
100
B
A
B
A
A
B
A
A
B
B
B
B
A
NC
A
A
-
Clasificación de los genotipos
La clasificación que a continuación se presenta, está de acuerdo con la
asociación que tienen ciertos genotipos virales como causa necesaria con el
desarrollo del CaCU, tomando como referencia la clasificación filogenética y
epidemiológica que menciona la literatura.
La mayoría de los genotipos encontrados en las 22 muestras
genotipificadas, son de “alto riesgo” a desarrollar CaCU (59%), mientras que el
36% fue identificado como de “bajo riesgo” a CaCU, solamente el genotipo 64
(equivalente al 5% de las muestras) (Figura 9), no se encuentra relacionado
con ninguna de las categorías, por lo que se le denominó como “no clasificado”,
debido a que en la literatura no se reporta asociación con el riesgo a CaCU, ya
que es poco frecuente.
40
NO CLASIFICADO
5%
BAJO RIESGO
36%
ALTO RIESGO
59%
Figura 9. Distribución de genotipos encontrados según el riesgo a cáncer .
VI.4 Análisis de muestras de mujeres que llegaron de manera
voluntaria
De las 34 muestras que se tomaron de mujeres que llegaron de manera
voluntaria a la clínica, casa o centro de salud, cuatro fueron positivas a VPH
(11.7%). Estas muestras positivas se tipificaron por RFLP y de las cuales dos
pertenecen al genotipo 16, una del 58 y una del 31, genotipos clasificados
como de alto riesgo a desarrollar CaCU.
VI.5 Factores asociados a VPH
Para el análisis de los casos (mujeres con VPH positivas) y los controles
(mujeres con VPH negativas) con respecto a las variables sociodemográficas y
ginecoobstétricas, se emplearon cuadros tetracóricos para realizar la estimación
de la asociación de las variables por medio de OR’s crudas, obteniéndose los
siguientes resultados:
41
VI.5.1
Factores sociodemográficos
Dentro de la variable edad, el 13.2% de las mujeres con 25 años y más
resultaron ser positivas a VPH, mientras que en las mujeres menores a los 25
años, el 25.8% fue positiva a VPH (Cuadro 3). La proporción de mujeres
positivas a VPH, menores a 25 años, fue casi el doble (1.95 veces mayor)
respecto a las mayores a esa edad. Además, la asociación entre la infección por
VPH y la edad de las mujeres se analizó estadísticamente, obteniendo una OR
cruda de 2.28 (IC95%=0.905-5.77). Sin embargo, el intervalo de confianza al
95% de la OR, incluye la unidad, por lo tanto, no se puede rechazar la hipótesis
de que no hay diferencias (asociación) entre ambas variables.
En la variable sobre el dominio del castellano, el 16.6 % de las mujeres
que entienden y hablan castellano fueron positivas a VPH, mientras que dentro
de la categoría no entienden y no hablan castellano, no hubo mujeres que
presentaran el virus, es decir, todas las mujeres resultaron negativas a la
prueba de PCR (Cuadro 3). Con base en los resultados obtenidos, se puede
observar una tendencia mayor en mujeres con el dominio del castellano, sin
embargo no pudo ser posible el cálculo de la OR cruda, debido a que no hubo
ningún caso positivo entre las mujeres que no entienden y no hablan español,
por lo que el numerador en la cociente para cálculo de la OR es cero, por lo
tanto el resultado fue también cero.
En cuanto a la variable analfabetismo, se observó que la proporción de
positividad a VPH entre las mujeres que saben leer y escribir (18.8%) fue 2.3
veces mayor que la de las mujeres analfabetas (8%) (Cuadro 2). Sin embargo,
no hubo una asociación entre estas variables. (ORcruda=2.6; IC95%=0.89-8.35).
Más de la mitad de las mujeres que acudieron a la toma de muestra
pertenecían a una comunidad rural (59%) y de éstas, el 21% fueron positivas a
VPH, en contraste con las mujeres pertenecientes a una comunidad urbana
donde únicamente el 6% de ellas fueron positivas al virus (Cuadro 3). Se
observó además, una asociación de casi cuatro veces mayor riesgo de adquirir
una infección por el VPH en las mujeres de estrato rural, con respecto a las que
viven en un estrato urbano (ORcruda= 4.083; IC95%= 1.484-11.23).
42
En lo que se refiere a la escolaridad, el 20% de las mujeres con algún
grado escolar fueron positivas a VPH, en tanto que entre las que no tenían
ningún grado escolar, únicamente el 8% fueron positivas. Las mujeres con
algún grado de escolaridad presentaron 2.8 veces mayor riesgo de infección por
VPH con respecto a las de ningún grado escolar (ORcruda=2.88; IC95%=1.048.37).
La proporción de mujeres con VPH positivo según la condición étnica fue
similar entre las que pertenecían a una comunidad indígena2 y las que no, con
un 16 y 15% respectivamente, no existiendo asociación aparente entre estas
categorías con respecto a adquirir una infección por VPH (ORcruda=1.08
IC95%=0.37-3.09) (Cuadro 3).
De igual manera, dentro de la variable que se refiere al beneficio del
programa Oportunidades, las que mencionaron no tener este beneficio,
tuvieron una positividad a VPH muy parecida (17%) con respecto a las mujeres
que son beneficiarias por este programa (14.8%). Sin existir asociación entre la
variable y la positividad a VPH (ORcruda=1.19; IC95%=0.42-3.25).
VI.5.2
Factores ginecoobstétricos
Tal y como puede verse en el Cuadro 4, dentro de las variables
ginecoobstétricas (edad de inicio de vida sexual, utilización de algún método de
planificación familiar, número de parejas, número de embarazo y número de
partos) incluidas en este estudio, se analizaron en cuanto a su positividad a
VPH las siguientes:
En lo que se refiere a utilización de algún método de planificación
familiar, se encontró una mayor positividad a VPH (19.2%) entre las mujeres
que utilizan, respecto a las que no utilizan (12.5%) (ORcruda=1.66; IC95%=0.753.68).
2
Comunidad indígena se le consideró a aquellas que hablan alguna lengua indígena o se
adscribe a alguna etnia.
43
De igual manera la proporción de mujeres con menos de tres embarazos
fue mayor (19.6%), que la de las mujeres con más de tres embarazos (13.7%)
(ORcruda=1.54; IC95%=0.66-3.58).
En lo que hace al número de parejas sexuales, las mujeres que
mencionaron haber tenido más de una pareja sexual, mostraron un porcentaje
mayor (25%) de positividad a VPH, que las que tuvieron una sola pareja
(14.6%) (ORcruda=1.94; IC95%=0.49-7.67).
En lo que se refiere al número de partos la proporción de mujeres con
menos de tres partos (18.9%) fue mayor respecto a las mujeres que refirieron
haber tenido tres y más partos (13.9%) (ORcruda=1.44; IC95%=0.62-3.35).
En relación a la edad de inicio de vida sexual, las mujeres que
mencionaron haber iniciado antes de los 20 años, mostraron un porcentaje
mayor (16%) de positividad que las mujeres que iniciaron su vida sexual
después de ésta edad (10.0%) (ORcruda=1.71; IC95%=0.37-7.80).
VI.6 Ajuste de ORs por un modelo de Regresión Logística
En lo que se refiere a las mujeres que viven en una comunidad rural, se
observó que la asociación que presentó respecto a adquirir una infección por
VPH (ORcruda= 4.083; IC95%=1.48-11.23), se mantuvo después del control de
confusores por Regresión Logística (ORajustada= 4.63; p= 0.004; IC95%=1.6113.28), observándose un riesgo de 4.6 veces mayor en las mujeres de
comunidades rurales, respecto a las que viven en urbanas.
Con lo que respecta a la variable escolaridad, la categoría con algún
grado de escolaridad, permaneció con el valor de la OR cruda (ORcruda=2.88;
IC95%=1.04-8.37) después del ajuste, siendo esté, de casi tres veces mayor de
riesgo con respecto a las mujeres sin algún grado escolar (ORajustada=2.91;
IC95%=1.24-9.37).
44
Cuadro 3. Variables sociodemográficas.
Variable
(categorías)
Positivo
(%)
VPH
Negativo
(%)
n
OR
cruda
IC 95 %
Edad en años
≥ 25
<25 *
13.2
25.8
86.8
74.2
159
31
2.286
0.905-5.772
Dominio del Castellano
Entienden y hablan *
No entienden y no hablan
16.6
0
83.4
100
175
15
0ψ
0ψ
Analfabetismo
No analfabetas*
Analfabetas
18.8
8.1
81.3
91.9
128
62
2.63
0.89-8.35
Estrato por localidad
Urbano
Rural*
6.3
21.6
93.7
78.4
79
111
4.083
1.484-11.23
Comunidad indígena
Si*
No
16.1
15.1
83.9
84.9
31
159
1.082
0.378-3.094
85.2
82.9
149
41
1.19
0.42-3.25
Beneficio del Programa Oportunidades
Si*
14.8
No
17.1
Escolaridad
Con algún grado
20.0
80.0
115
2.88
1.04-8.37
Sin escolaridad*
8.0
92.0
75
*=variable de referencia. ψ= No fue posible el cálculo de la OR debido a que en una de las celdas el valor
es 0.
Cuadro 4. Variables ginecoobstétricas.
Variable
(categorías)
VPH
Positivo
Negativo
(%)
(%)
n
OR
cruda
IC 95 %
Utilización de métodos de PF
Si*
No
19.2
12.5
80.8
87.5
78
112
1.667
0.753-3.688
Número de embarazos
≥3
<3 *
13.7
19.6
86.3
80.4
139
51
1.540
0.662-3.582
Número de parejas sexuales
1
>1*
14.6
25.0
85.4
75.0
178
12
1.949
0.495-7.679
Número de partos
≥3
<3*
13.9
18.9
86.1
81.1
137
53
1.444
0.623-3.351
10.0
16.0
90.0
84.0
20
169
1.711
0.375-7.806
Edad de IVS
≥21
11-20*
*=variable de referencia
45
VII.-Discusión
VII.1 Comparación de la prevalencia de VPH con la reportada en
otros estudios.
En el presente estudio se obtuvo una prevalencia de VPH del 15.2% en
las mujeres estudiadas. Esta prevalencia coincide con la reportada en los
estudios efectuados en Morelos, México, los cuales reportan una prevalencia de
14 a 15% (Sánchez et al., 2002). Sin embargo, la prevalencia observada en
este estudio, es muy alta en comparación con lo reportado en otros estados, tal
como es el caso del estado de Durango, en donde Sánchez et al. (2006)
reportan una prevalencia de 4.8%.
En comparación con otros países latinoamericanos, la prevalencia
observada en este estudio, puede considerarse como baja. Por ejemplo, en un
estudio realizado en comunidades rurales de Guanacaste, Costa Rica, se reportó
una prevalencia de 26% (Herrero et al., 2005); en Brasil fue superior al 17%
(Longatto et al., 2006); y, en Argentina fue de 41% (Sijvarger et al., 2006). Sin
embargo, en Chile, la prevalencia reportada es de 14% (Ferreccio et al., 2005),
mientras que, en Estados Unidos de América, se reportan prevalencias
superiores a 20% (Weinstock et al., 2004).
En países europeos, la prevalencia es también más elevada que en este
estudio, como en Dinamarca, donde reportan una prevalencia de 35%, pero
con tasas de mortalidad por CaCU más bajas (12.6 por 100,000) (Svare et al.,
1998). Sin embargo, en países como Italia la prevalencia es similar (15.9%)
(Centurión et al., 2005) a la encontrada en este estudio y, en la India, donde es
más baja, con prevalencias que oscilan entre el 9 y 12% (Laikangbam et al.,
2007).
46
VII.2 Genotipos identificados
Los genotipos de VPH identificados en este estudio, coinciden con los
reportados en la literatura de México y en Latinoamérica. Sin embargo, sólo se
presentó un caso de VPH tipo 16, que según los resultados de otros estudios
(Piña et al., 2006) generalmente se encuentra en un 50% de muestras
analizadas, a diferencia de Europa y de Asia, en donde se observa en menor
proporción dicho genotipo, siendo el 18 el de mayor prevalencia en estos
continentes (Piña et al., 2006; Lewis, 2004).
Con respecto al riesgo a desarrollar CaCU, en este estudio se observó
que la mayoría (59%) de los tipos identificados (11,16,31,33,39,45,52,62 y 69)
son de alto riesgo, lo cual es consistente con reportes que señalan proporciones
superiores al 50% de las muestras analizadas en México (Piña et al., 2006).
El 24% de las muestras positivas no pudieron ser tipificadas en este
estudio, debido a que al ser amplificadas por la técnica de PCR, dieron como
resultado bandas tenues, que al ser tipificadas por la técnica de RFLP,
mostraban una disminución significativa en la intensidad, por lo que no fue
posible la determinación de un patrón necesario para la identificación del tipo
viral. Esto pudo ser a causa de: 1) inhibidores presentes en la muestra como
polisacáridos presentes en el tejido mucoso, o por contaminación por
inhibidores durante el proceso de extracción que fueron acarreados al procesar
las muestras por PCR, además que en dicho proceso de extracción es posible la
degradación del material genético viral, lo que repercute en la concentración
final del número de copias de ADN producto de PCR. (Carrillo et al., 2004;
Evans et al., 2005; De Roda et al., 1995).
2) Existen, además, variabilidad en algunos tipos virales en la región de
las secuencias de ensamble del primer. Se ha reportado que puede existir una
variación en la secuencia del genoma de VPH a pesar de que el sistema de
primers MY09/11 son universales y son altamente específicos. Dicha situación,
sugiere la utilización de una combinación de oligonucleótidos como el caso del
sistema GP5+/GP6+, que amplifican en una región interna del fragmento de
450 pb del sistema MY11/09, dando un producto de 150 pb (Sotlar et al., 2004,
47
Gravitt et al., 2000), lo que resolvería la degradación de ADN, ya que existe una
mayor probabilidad de amplificación de un fragmento más pequeño e
implementarlo en conjunto con otros sistemas de primers.
3) Por último, control de calidad en el proceso de extracción de ADN, así
como una adecuada toma de muestra. En el caso de este estudio, hubo una
capacitación previa al inicio para realizar la toma de muestra, corroborándose
por medio de la PCR, con la adecuada amplificación con el sistema de primers
del gen que codifica para la β-globina humana, considerándose esto como una
relación directa con la adecuada cantidad de células obtenidas en el raspado
cervical.
VII.3 Factores asociados a VPH
La prevalencia encontrada en este estudio, en términos generales es
similar a la nacional. Sin embargo, se puede considerar como alta tomando en
consideración las características sociodemográficas, culturales y geográficas de
la población de estudio, ya que la mayoría de los estudios realizados en México
han sido desarrollados en zonas urbanas con patrones culturales distintos a la
población de este estudio, ya que más de la mitad de las mujeres que
acudieron a la toma de muestra (58%), en este estudio, radica en zonas
rurales. En este sentido, la ruralidad fue el principal factor asociado a la
infección por VPH en este estudio (cuatro veces mayor el riesgo con respecto a
las urbanas). Esto podría ser reflejo del efecto de una mayor migración y la
existencia de barreras al acceso a los servicios de salud, aunado al bajo nivel
socioeconómico que poseen las comunidades rurales en la Región Norte de
Chiapas. Algunos estudios han reportado la influencia de la ruralidad sobre la
prevalencia de VPH con un factor de riesgo (Giuliano et al., 1999; Sánchez et
al., 2002), debido al difícil acceso que presentan las comunidades rurales, lo
que dificulta el traslado de las mujeres para su atención, situación similar en el
caso de las mujeres en el presente estudio.
En lo que respecta a la asociación encontrada con la escolaridad en este
estudio, coinciden con estudios en los que se ha señalado que el riesgo de
48
desarrollar CaCU, es 12 veces mayor en las mujeres sin escolaridad y cuatro
veces mayor en las analfabetas (Tirado et al., 2005; OMS 2006; Hernández et
al., 2005; Ferreccio et al., 2005) tomando en cuenta la relación del VPH con el
desarrollo a CaCU. Asimismo, van en la misma dirección a otros hallazgos
obtenidos en la frontera de México con Estados Unidos de América, que indican
que mujeres que tienen estudios menores a la preparatoria poseen menor
positividad a VPH, siendo lo contrario en el lado de los Estados Unidos de
América (Giuliano et al., 1999).
Dentro de la variable que se refiere al beneficio del programa
Oportunidades, no se observó como factor asociado a la infección por VPH en
este estudio, a pesar de que el 78% de las mujeres a quienes se les tomó la
muestra reciben este beneficio y a que dentro del programa se induce a las
mujeres a que se realicen el Papanicolaou (Pap). No obstante, en algunos
estudios muestran que el Pap reduce la prevalencia de infecciones por VPH
(Shapiro et al., 2003), por lo que se puede decir que este programa no tiene el
impacto esperado sobre la prevalencia de VPH en las comunidades de estudio.
La variable condición étnica de las comunidades no fue un factor
asociado a la infección por VPH en este estudio, los porcentajes de positividad a
VPH fueron similares para las mujeres de comunidades indígenas como para las
de comunidades urbanas, posiblemente debido a que fueron únicamente el
16% del total de mujeres que acudieron a la clínica o casa de salud (n=190).
Dentro de las variables ginecoobstétricas que se analizaron en este
estudio, no se observó asociación en ninguna de ellas, a pesar de que en otras
investigaciones sí se han encontrado, como es el caso de la utilización de
métodos anticonceptivos, en donde la literatura menciona un riesgo de dos a
tres veces mayor entre quienes sí los utilizan. En el uso de los métodos
hormonales no se ha identificado una asociación con la infección por VPH
(Longatto et al., 2006); sin embargo, en los métodos como el dispositivo
intrauterino (DIU), se asocian como factor de protección (Harper, 2003).
A pesar de que algunos estudios sugieren una asociación entre el
número de partos y la infección (de cuatro veces mayor en mujeres con más de
tres partos) (Tirado et al., 2005; OMS 2006; Hernández et al., 2005), en este
49
estudio no se encontró asociación entre las mujeres con menos de tres partos
con respecto a las mujeres con tres y más partos. Sin embargo se observa una
tendencia mayor entre las mujeres con menos de tres partos opuesto a lo
reportado en la literatura.
En cuanto a edad de inicio de vida sexual, se ha reportado que entre
menor sea la edad de inicio de la actividad sexual, mayor es el riesgo a
infección. Los resultados obtenidos en este estudio son coincidentes con dichos
reportes, particularmente si el inicio de vida sexual fue entre los 11 y los 20
años de edad.
Otro factor de gran importancia, para los objetivos de este estudio, es el
número de parejas sexuales y su posible asociación con positividad de infección
a VPH. En este estudio no se encontró asociación alguna, muy probablemente
debido al bajo promedio, de 1.12, de parejas sexuales de las mujeres
estudiadas (de hecho únicamente 12 mujeres declararon haber tenido más de
una pareja sexual, de las 190 entrevistadas). Este factor se considera como
importante, ya que muchos estudios reportan la asociación entre la infección
por VPH y esta variable (riesgo que va de dos a tres veces), entre mayor es el
número de parejas, mayor es la probabilidad de contagio por VPH o por
cualquier otro agente infeccioso (Giuliano et al., 1999; OMS 2007). Por lo tanto,
considerando que los varones son los principales vectores de las infecciones por
VPH, la elevada migración de los varones que presentan estas comunidades,
podría explicar la alta positividad de VPH en las mujeres con una sola pareja,
aunque en este trabajo no se analizó la asociación con alguna variable
referente a la migración.
Por otra parte, en lo que toca a limitaciones tenidas en el presente
estudio, debe señalarse que una de las limitantes principales fue el tamaño de
muestra en algunas categorías de estudio que limitaron la capacidad de analizar
de mejor manera las asociaciones que se reportan en otros estudios. Sin
embargo, se cuenta con evidencia aportada por otros estudios en el sentido de
una tendencia mayor de adquirir una infección por VPH en mujeres menores a
los 25 años, con algún grado escolar y pertenecientes a comunidades rurales, lo
que podría estar relacionado a factores migratorios.
50
VIII.-
Conclusiones

La prevalencia de VPH encontrada en mujeres de comunidades de
los municipios de Huitiupán y Simojovel pertenecientes a la
Región Norte del estado de Chiapas fue de 15.2%, la cual es
similar a la media nacional (15%).

El 45% de los genotipos encontrados: 11, 16, 31, 33, 39, 45,
52,62 y 69, pertenecen a la clasificación de “alto riesgo”, lo que es
importante considerar en el desarrollo a CaCU.

Se observó una fuerte asociación entre la ruralidad y el riesgo de
adquirir una infección por VPH, siendo ésta cuatro veces mayor
entre las mujeres que viven en comunidades rurales con respecto
a las que viven en las urbanas.

La tendencia observada fue que las mujeres alfabetas, hablantes
de castellano y con mayor grado de escolaridad, tuvieran
prevalencias mayores de infección a VPH. Siendo casi tres veces
mayor el riesgo en mujeres con algún grado escolar.

Finalmente, se recomienda a los sistemas de salud: establecer los
mecanismos adecuados para que haya una mayor cobertura en la
captación y seguimiento de mujeres de comunidades rurales con
difícil acceso, tomando en consideración que la mayor proporción
de genotipos de VPH encontrados, son de alto riesgo a desarrollar
CaCU; y fortalecer los sistemas de detección oportuna del CaCU
en los grupos de mayor riesgo de adquirir una infección por VPH,
es decir, mujeres menores a los 25 años y pertenecientes a
comunidades rurales.
51
IX.- Referencias bibliográficas
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X.- Anexos
X.1 Anexo 1. Cuestionario de “Hogares”.
EL COLEGIO DE LA FRONTERA SUR
E C O S U R
Proyecto: Análisis de los factores que determina la elevada mortalidad por CaCU
CUESTIONARIO DE HOGARES
Estamos trabajando en un estudio para conocer cuál es la situación de salud de las mujeres en esta
comunidad. Por ello, le agradecería que nos contestara algunas preguntas que le vamos a hacer sobre las
personas que viven aquí en su casa, acerca de la salud de las mujeres, de qué enferman más, si usan
servicios de salud y algunas cosas relacionadas con sus casas. Todo lo que Ud. nos diga será
absolutamente confidencial y se usará exclusivamente con fines estadísticos, es decir, nadie se va a
enterar de lo que Ud. nos diga.
No. de cuestionario
IDENTIFICACION DEL HOGAR
Nombre de la
localidad:
Barrio:
Municipio:
Puntos de referencia de identificación del
domicilio del hogar
Número de vivienda
RESULTADO Y PROCESO DE LA ENTREVISTA
No. de visita
Primera
día/mes/año
Fecha
Segunda
día/mes/año
Tercera
día/mes/año
Entrevistador (claves)
Informante
Hr. de inicio
Hr. final
Duración (minutos)
Supervisor
Resultado entrevista*
Proceso entrevista**
Codificador
Capturista/ Crítico
*Resultado entrevista:
1.
2.
3.
4.
Completa
Incompleta
Incompleta, se hizo cita.
Incompleta, negó
información.
5. Negó entrevista
6. Nadie en casa
7. Informante inadecuado
8. Se hizo cita
9. Otro (especifique)
© Dr. Héctor Ochoa, ECOSUR, 2004
**Proceso de la entrevista:
1. Sin supervisor, no revisada en campo
2. Sin supervisor, si revisada en campo;
3. Acompañada por supervisor
4. Opción uno con
reentrevista
5. Opción dos con
reentrevista
6. Otros
(especifique)
1
59
CEDULA DE REGISTRO FAMILIAR
No. de cuestionario
N
ú
m
e
r
o
1. ¿Me puede decir el nombre de todas las
personas que viven en esta casa, empezando
por el jefe del hogar, hasta el niño más
chiquito?
Si un bebé todavía no tiene nombre, regístrale
como R/N (Recién Nacido) con sus apellidos
d
e
Total de personas en la vivienda _______
p
e
r
s
o
n
a
No de identificación de OPORTUNIDADES
1ª persona
(16 dígitos)
666 = No comprobante
2ª persona (sólo en caso de que en la familia
cuenten con más de un número de
identificación)
2. ¿Cuál
es el sexo
de?
3. ¿Qué edad
tiene?
4. Parentesco 5. Estado
Civil
(Anotar con
relación al jefe
1. casado/a
Registre en
de familia)
2. unido/a
años
1. Jefe /a de
3. Divorciacumplidos/
do/a
determinados fam.
por ellos.
2.Esposa(o)
4. soltero/a
3.Hijo(a)
5. Viuda/o
1.Hombre
4.Padre
6. Separado/a
2. Mujer Casos
5.Madre
7. Otro
6.Abuelo(a)
especifique
especiales:
7.Tío(a)
000 =
8.Nieto(a)
< 1 año
9.Suegra (o)
99 = < 12
777 = NS
10.Padrastro
años, no
888 = NR
11.Nuera /
aplica
Yerno
12.Hermano/a)
13.Otros
(especificar)
6. ¿Qué
lengua(s)
indígena(s)
habla?
7. ¿Entiende 8. ¿Hasta qué grado de la
y habla usted escuela terminó?
el castellano?
Pregunta sólo para personas
Aplica para
de 6 y > años
Aplica para personas de 5
00 Sin escuela
personas de años o más
01 Preescolar, 1. año
5 años o
1. Entiende y 02 Preescolar, 2. año
más
1.Tseltal
habla
03 Preescolar, 3. Año
2.Tsotsil
castellano.
1. Primaria
3.Tojolabal 2.Entiende,
2. Secundaria
4. Zoque
pero no
3. Preparatoria
5. Otro
habla
4. Profesional
(especifique castellano
5. Bachillerato
6. Ninguno 3.No entiende 6. Otros (especificar)
ni habla el
- Entrevistador: anote el
castellano
8 = NR
número que terminó según el
9= NA (< de
grado ( ej. 3. año de la
primaria: 13, SOLAMENTE
5 años)
8 = NR
9 = NA (< de 2 DIGITOS).
77 = NS, 88 = NR
5 años)
99 = NA (<6 años)
1.M 2.M
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
N
ú
m
e
r
o
d
e
p
e
r
s
o
n
a
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
© Dr. Héctor Ochoa, ECOSUR, 2004
CEDULA DE REGISTRO FAMILIAR
N
ú
m
e
r
o
d
e
p
e
r
s
o
n
a
9. ¿Sabe leer y
escribir?
10. ¿Cuál es su trabajo
principal? (ocupación
principal)
1. Agricultor
Aplica para
personas de 6 2. Hogar
3. Estudiante
y > años
4. Empleado
1. Lee y escribe 5. Hogar y agricultor
6. Estudiante y agricultor
2. Lee y escribe 7. Obrero / Artesanias
un poco
por ej.Carpintero/albañil
8. Comercintes/
3. No lee ni
empelados
escribe
9. Empleados calificados
10. No remunerados
11. Otros (especificar)
7 = NS
Pregunta sólo para
8 = NR
personas de 10 y más
9 = NA
años
(< de 6
77 = NS
años)
88 = NR
99 = NA ( < de 10 años)
No. de cuestionario
Área rural
11. ¿ Le ayudó a
alguien en la
cosecha
anterior?
Área rural
12.
¿Por
cuántos días
trabajó usted
en total?
Pregunta
sólo Pregunta
para personas de sólo
para
10 y más años
personas de
10 y más
1. Si
años.
2. No
13. ¿Alguien de la
familia hace algún
otro trabajo para
ganar dinero?
Pregunta sólo para
personas de 10 y más
años.
0. Nada
1. Tienda
2. Empleado
3. Artesanía
4. Trabajo doméstico
Si la respuesta es
777
=
NS
NO, continuar
5. Otros (especificar)
Registre según se le
con la pregunta 888 = NR
999 = NA (< refiera
12.
de 10 años o 77 = No sabe
respuesta 2 en 88 = No respuesta
7 = NS
preg. 10).
8 = NR
99 = No aplica (< de
9 = NA (< de 10
10 años)
años)
Código Lugar del
trabajo
Anota en días
14.Pídele el último comprobante de
pago de OPOTUNIDADES/
PROGRESA
- Anote el No. de Progresa en la
segunda página ( Preg. No. 1)
14.1 ¿En esta casa, alguien de la familia
recibe algún apoyo de
OPORTUNIDADES/ PROGRESA
actualmente?
1.Si ( sigue con preg 13.2 )
2.No ( sigue con preg 14.1 )
14.2
Especifique que tipo de apoyo
1. Dinero para alimentación
2. Dinero para educación ( Beca)
3. Dinero para útiles escolares
4. Papilla
5. Útiles escolares (en especie)
6. Otros (especifique)
77 = NS, 88 = NR, 99 = NA, 6_ = Sin
comprobante______________________
Preg.
Preg. 14.2
14.1
1.M
2.M
3.M
14.3 ¿En total cuánto
($) recibió cada
persona en el último
bimestre?
Anote la cantidad
recibida en pesos
666 = No
comprobante
777 = NS
888 = NR
999 = NA ( nada)
Anota el Bimestre que
cubre el pago:
_____________
CANTIDAD TOTAL:
______________ $
Pesos
( según comprobante
de pago)
Cantidad
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
3
60
No. de Cuestionario
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
Ahora vamos a hablar sobre algunas cosas de la casa donde ustedes viven
15 ¿Cuántos cuartos tiene su casa?
(Sin contar la cocina)
_________ cuartos
16. ¿De qué material está hecho la mayor parte del piso de su 1. Tierra 2. Cemento o firme
casa?
3. Tierra y Cemento en la misma cantidad
4. Madera, Tabla, Mosaico u otros recubrimientos
17. ¿ Con que material esta cocinando usted?
1. Leña
2. Carbón
3. Gas
18. ¿Usted tiene agua entubada dentro de la casa/ patio?
19. ¿Usted tiene luz eléctrica en la casa?
20. ¿Usted tiene TV en la casa?
21. ¿Usted tiene Refrigerador?
22. ¿Usted tiene una Letrina / WC propio para su familia?
23.Zona urbana:
¿Su casa es rentada o propia?
24. ¿Cada cuándo comen carne de res/ puerco las personas
que viven aquí ?
4. Otro, especifique _:____________
________
________
1.M _______
2. M_______
1. Si
2. No
1. Si
2. No (sigue con preg.21)
1. Si
2. No
9. NA
1. Si
2. No
9. NA
1. Letrina
2. WC (con drenaje/ agua corriente)
3. Pozo / hoyo negro 4. Nada, hacen en el monte
5. Otro, (especifique) _______________
1. Rentada
2. Propia
3. Otro, especifique______________
77. NS
88. NR
99.NA
1. Diario
2.Uno o dos veces a la semana
3. Una vez cada 15 días 4. Una vez cada mes
2. Cada dos meses
6. Una a dos veces al año
7. Nunca comen carne
77. NS
88. NR
________
________
________
________
________
________
________
MORBILIDAD EN EL ÚLTIMO MES DE TODAS LAS MUJERES MAYORES DE 12 AÑOS
QUE SON UNIDAS/ CASADAS Y YA TENGAN SU REGLA EN LA FAMILIA (Vea preg. No 5)
Enseguida les voy a leer una lista de enfermedades para que las mujeres en esta casa me digan si se sintieron o se han sentido
mal por causa de una enfermedad o molestia en el ultimo mes
(Encuestador: primero pregunta abierta, después de la respuesta de la mujer lea con voz clara y pausada una por una las
enfermedades y vaya anotando en los espacios correspondientes a los que hayan o estén padeciendo tales enfermedades en
los últimos tres meses), Encierre en un círculo o anote el problema o enfermedad declarada
No
Enfermedad
Nombre y N° Nombre y N° Nombre y N° Nombre y N°
01 Náusea / vómito / ascos / mareo
02 Calentura/ fiebre/ escalofrío
03 Debilidad general/ falta de fuerza/ cansancio
04 Dolor en la matriz
05 Ardor en la vagina / en su parte
06 Comezón en la vagina/ en su parte
07 Menstruación irregular
08 Menstruación prolongada
09 Dolor al tener sexo
10 Sangrado al tener sexo
11 Dolor y sangrado al tener sexo
12 Flujo vaginal, que huele fuerte
13 Tumores, Bolas, Cáncer de la matriz
14 Dolor en el pecho/ Senos
15 Quiste en la matriz/ su parte
16 Dolor en el vientre
17
18
61
No. de Cuestionario
SECCION ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
NOMBRE:_________________________
N° de la persona: ______ (a la que se hace seguimiento)
Entrevista: 1. Directa 2. Indirecta (discapacitada) Marcar con un X / encierre
Antecedentes gineco-obstétricos
25. ¿Hasta hoy, cuántas veces ha estado usted embarazada?
__________ veces
77. NS
88. NR
________
26. ¿ A que edad se embarazó por primera vez?
___________ años
27. ¿Cuántos hijos e hijas ha tenido que hayan nacido vivos?
( incluye también a los que hayan dado señales de vida aún
cuando hubieran muerto minutos después del parto)
28. ¿Cuántos de sus hijos e hijas aun viven?
29. ¿ Cuántos de sus hijos e hijas se le han muerto
77. NS
88. NR
99. NA
1. _______ Total
1. _______ Hijos ( masculino)
2. _______ Hijas (femenino)
99 = NA
1. _______ Total
1. _______ Hijos ( masculino)
2. _______ Hijas (femenino)
99 = NA
1. _______ Total
2. _______ Hijos ( masculino)
3. _______ Hijas (femenino)
99 = NA
_________
1. ______
2. ______
3. ______
1. ______
2. ______
3. ______
1. ______
2. ______
3. ______
___________ años
_________
30. ¿A que edad regló usted por primera vez?
31. ¿Cuál fue la fecha de la última regla?
77. NS
32. ¿Se han operado a usted para quitarla la matriz?
77. NS
88. NR
Fecha: ___ (día)/ _____(mes)/_______ (año)
________
88. NR
1. Si
2. No
7. NS
8. NR
1. Si
2. No
( sigue con la pregunta 34)
________
33. ¿Usted está embarazada actualmente?
34.
Zona Rural: ¿Con cuántos años se casó?
Zona Urbana: ¿A los cuántos años tuvo su primera pareja (
primera relación sexual) ?
35. Zona Rural: ¿Cuántos maridos ha tenido usted?
Zona Urbana:
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido usted
hasta ahora?
36. ¿Cuántos partos ha tenido usted en total?
7. NS
8. NR
________
_________ años
7 = NS
_________
8 = NR
9= NA
77 = NS
________
88 = NR
99 = NA
________
_________ partos
_______
77 = NS
88 = NR
99 = NA
37. ¿Cuántos de estos partos fueron cesáreas/ por operación?
_________ cesáreas
77 = NS
38. ¿Cuántos abortos ha tenido/ Cuántos niños y niñas perdió
usted?
(Abortos son perdidos del niño hasta la 20. Semana/ cuarto
mes del embarazo)
39. ¿Hay una mujer en su familia ( madre, tía, abuela) que
tiene/ tuvo una enfermedad de mujeres, como tumores,
cáncer...?
88 = NR
99 = NA
________
_________ abortos/ niños- niñas perdidos
77 = NS
1.Si
7 = NS
88 = NR
2. No
99 = NA
_________
8 = NR
________
No. de Cuestionario
40. ¿Usted usa un método de planificación familiar / no tener
hijos?
1.Si
2. No (sigue con la preg.43)
62
No. de Cuestionario
SEGUIMIENTO DE LA ULTIMA MUESTRA
54. ¿Dónde se hizo la prueba?
55. ¿Usted recibió el resultado?
56. ¿Cuánto tiempo después de la toma de la muestra lo
recibió el resultado?
57. ¿Cuál fue el resultado?
1. Unidad de salud /SSA
2. UMR IMSS
3.CASA de salud/ TAPS / COCS 4. En una campaña
5.Otro, especifique _____________________
77. NS 88. NR 99. NA
1. Si
2. No (sigue con preg.5)
7. NS
8. NR
9.NA
_________ semanas/ meses (especifique)
5. Tengo un virus
6. Tengo principios de Cáncer
7. Tengo Cáncer
8.Otro, especifique_________ 77. NS 88. NR
58. ¿Qué tratamiento/ remedio le aconsejaron?
1. Me dieron medicamentos
3. Me dieron cita
________
_________
77. NS
88. NR 99.NA
1. Salió bien 2. Salió mal 3. Tengo una inflamación
4. Tengo infección
_________
9 9.NA
_________
2. Voy al hospital
4. Necesito un estudio más
5. Otro, especifique__________
77. NS
88. NR
__________
99.NA
59. ¿Qué le pareció el trato que recibió cuando se hizo
la prueba?
1. Muy bien 2. Bien 3. Regular 4. Mal 5. muy mal
60. ¿Por qué?
1.________________________________________
7. NS
8. NR
________
9.NA
2.________________________________________
77. NS
61. ¿Cuánto tiempo hizo de su casa a ______ (lo que
haya contestado como primer agente preg.54) para la
muestra?
62. ¿En qué medio de transporte fue a _______ (lo que
haya contestado como primer agente preg.54)
88. NR
99.NA
_________ anote en minutos 777= NS
__________
999 = NA
1.A pie
2. Transporte colectivo
3.A pie y en transporte colectivo
4.En coche o vehículo propio 77. NS 88. NR 99.NA
5.Otro (especifique) _____________________
________
_______
63. En total ¿Cuánto se gastó por causa de hacerse la
muestra ( En pesos)?
1. En consultas (con doctores, enfermeras etc.)
______
7777 = NS 8888 = NR
2. En análisis de laboratorio
______
- Pregunte por cada opción
- Si no supieran, se puede aproximar y anotar que fue
una aproximación
3. En medicinas, remedios caseros, hierbas
______
4. En pasaje de la mujer (transporte, ida y vuelta)
______
- Si la gente no diferencia entre consulta y
medicamentos, anótelo como “otro”
5. En alojamiento, comida
______
6. Gastos para el / los acompañante/s ( transporte,
alojamiento, comida)
______
7. En otras cosas (especifique)
_______
9999 = NR
Entonces lo que se gastó en total fueron:
$
No. de Cuestionario
63
X.2 Anexo 2. Carta de consentimiento informado.
EL COLEGIO DE LA FRONTERA SUR
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TITULO DEL PROYECTO: “Análisis de los factores que determinada la elevada mortalidad por cáncer
cérvicouterino en los Estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca”
OBJETIVO: El cáncer de la matriz o cáncer de la mujer es una enfermedad que puede prevenirse y puede
curarse. Sin embargo, muchas mujeres en nuestro pais mueres por esta enfermedad. Con este programa
de detección e investigación nosotros queremos detectar casos de mujeres con lesiones premalignas y
conocer las causas por las cuales las mujeres que padecen esta enfermedad no logran sanar y mueren.
PROCEDIMIENTO: Se solicita su participación para contestar un cuestionario que incluye preguntas
sobre la condición de su vivienda, de la utilización que usted hace a los servicios de salud, algunas
preguntas sobre lo que usted sabe del cáncer de la mujer y también algunas preguntas personales sobre
su salud reproductiva, todo lo cual será absolutamente confidencial. Posteriormente, si usted puede
también participar con nosotros permitiéndonos realizarle un examen que incluye la toma de muestras del
cuello de la matriz para saber su usted padece de alguna enfermedad de su parte. Se tomarán todas las
precauciones al tomar la muestra y todos los materiales que empleemos serán estériles (limpios).
EXPLICACIÓN: Su participación es sumamente importante para este proyecto. La información que usted
pueda proporcionarnos y los resultados de los exámenes (Papanicolaou, IVAA, PCR) que usted nos
permita realizarle nos ayudará a proporcionarle la atención que requiera y conocer el por qué las mujeres
se enferman de cáncer de la matriz y el por qué mueren por esta enfermedad. La información que
obtengamos a través de su participación servirá para mejorar la atención de la salud de las mujeres de
nuestro estado y del pais.
CONFIDENCIALIDAD: Toda la información obtenida tanto de las muestras obtenidas como de algunas
preguntas que se le harán, será totalmente confidencial, es decir, nadie se va a enterar. De ninguna
manera las muestras obtenidas serán utilizadas para propósitos diferentes al proyecto aquí descrito.
BENEFICIOS: Los beneficios que usted pues recibir por participar en este estudio son: a) conocer su
estado actual de salud de su aparato genital; b) recibir atención y tratamiento por parte de las
instituciones de salud colaborantes en el proyecto en caso de que así lo requiriera; c) recibir información
de la enfermedad del cáncer de la mujer y cómo puede prevenirlo.
PREGUNTAS: Usted tiene la libertad de hacer todas las preguntas que juzgue necesarias.
DERECHO A REHUSAR O ABANDONAR: Su participación en este proyecto es enteramente voluntaria,
por lo que es libre de rehusarse (negarse) a participar o de abandonarlo en el momento que decida.
CONSENTIMIENTO: Consiento en participar en este estudio y he tenido la oportunidad de leerlo o
escucharlo.
PARTICIPANTE (nombre y firma)
________________________________________
TESTIGO (nombre y firma)
________________________________________
FECHA
________________________________________
FIRMA DEL INVESTIGADOR
________________________________________
Investigador responsable: Dr. Héctor Ochoa Díaz-López
ECOSUR. Carretera Panamericana y Periférico Sur S/N
Barrio de Ma. Auxiliadora. San Cristóbal de las Casas, Chiapas
Teléfono: (967) 674 90 00, 678 4558, ext. 9102
64
X.3 Anexo 3. Técnica de extracción de ADN: Fenol-CloroformoAlcohol Isoamílico.
1. Colocar la muestra en 750 µl de solución de extracción (TRIS 10mM pH 8.0,
EDTA 20 mM pH 8.0, SDS 0.5%) y congelar a -20°C hasta su procesamiento.
2. Quitar el cepillo hisopo con la ayuda de dos pinzas de disección estériles.
3. Agregar 3.8 µl de Proteinasa K (20 mg/ml), mezclar vigorosamente con el
vortex por 20 seg.
4. Incubar en baño metabólico a 65°C durante 20 min.
5. Añadir 250 µl de Fenol Cloroformo-Alcohol Isoamílico, mezclar con el vortex
por 45 seg.
6. Centrifugar durante 5 min. a 13000 rpm a 4°C, recuperar la fase acuosa y
pasar a un tubo limpio.
7. Repetir los pasos 4 y 5 tres veces más.
8. Recuperar la fase acuosa del ultimo lavado del paso anterior y añadir 250 µl
de Cloroformo Alcohol-Isoamílico (24:1), mezclar con el vortex por 45 seg. y
centrifugar por 5 min a 13000 rpm.
9. Recuperar la fase acuosa poner en un tubo limpio y agregar 75 µl de LiCl 8
M, mezclar aprox. 15 seg.
10. Centrifugar a 13000 rpm, durante 5 min, recuperar el sobrenadante y
colocarlo en un tubo limpio.
11. Agregar 33 µl NaCl 5 M agitar unos seg y agregar 850 µl de Isopropanol
mezclar por inversión hasta que se forme la hebra de ADN.
12. Incubar toda la noche a -20°C.
13. Centrifugar a 13000 rpm durante 10 min; desechar el sobrenadante y
recuperar el precipitado.
14. Lavar con 1 ml. de etanol al 70% mezclar suavemente por inversión y
centrifugar un min. a 13000 rpm (se lava 3 veces).
15. Desechar el etanol y escurrir el exceso en un papel absorbente y secar el
pellet.
16. Resuspender el pellet en 55 µl de agua desionizada estéril y guardar a 20°C.
65