TEMA 23 - Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

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TEMA 23
Ecografía de la Placenta, Cordón Umbilical y Líquido Amniótico
• P. SOLER RUÍZ, J. DE LORENZO Y MONTERO
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA
En todos los estudios prenatales se debe evaluar la
localización, tamaño, morfología y ecoestructura de la
placenta así como el área retroplacentaria.
La placenta se visualiza de la semana 8 hasta la 20 con
una textura uniforme y un grosor entre 2-3 cm. Después
de la semana 20 se observa dishomogénea, con
ungrosor entre 4-5 cm, áreas sonoluscentes, depósitos
de fibrina, lagos venosos, quistes subcoriónicos.
En un intento de valorar la edad gestacional y la
madurez pulmonar se establecieron los grados de
Grannum:
- Grado 0: placenta homogénea (1º trimestre)
- Grado I: se observan calcificaciones difusas (hasta la semana 30)
- Grado II: se observan calcificaciones en la placa basal
(30-36 semanas)
- Grado III: tractos desde la placa basal a la corial (1)
Figura 1. Placenta succenturiata
• Inserción baja: Alcanza el segmento uterino
inferior pero no llega al OCI.
• Placentas adherentes: Cuando la placenta se
adhiere (placenta accreta), invade (placenta
íncreta) o penetra completamente (placenta
pércreta) en el miometrio. Las vellosidades crecen
en el miometrio sin decidua intermedia. Se
sospechará cuando se pierde la interfase hipoecoica
entre la placenta y el miometrio, los vasos uterinos
son prominentes en los casos de inserción
placentaria anómala.
ANOMALÍAS PLACENTARIAS (1)
• Placenta circunvalata también llamada placenta
extracorial: Es la inserción de las membranas
placentarias en la superficie distal de la placenta
en lugar de en el margen velloso subyacente. Se
visualiza un pliegue hacia dentro de las
membranas con un borde ecogénico en la periferia
placentaria.
• Placenta succenturiata: Es un nódulo accesorio
separado del cuerpo de la placenta (Figura 1).
• Desprendimiento placentario: Es la separación
parcial o total de la placenta antes del nacimiento.
La sangre puede alojarse entre la placenta y el
miometrio, apreciándose ecográficamente un
hematoma retroplacentario.
• Placenta previa: Es la implantación de la placenta
en el segmento inferior uterino, por debajo del feto.
• Hematoma retroplacentario/submembranoso:
Se pueden ver desde zonas hipoecogénicas o
hiperecogénicas hasta anecoicos. En estudios
seriados se puede obervar cómo van
disminuyendo de tamaño.
Se distinguen varios tipos de placenta:
• Oclusiva total o central: Cuando la placenta cubre
todo el Onilicio Cervical Interno (OCI).
• Oclusiva parcial: El borde placentario llega al Onilicio Cervical Interno ocluyéndolo en alguna medida.
• Infarto placentario: Son lesiones focales que se
producen por una necrosis isquémica. Inicialmente
se visualizan zona hipoecoicas con depósitos de
fibrina y pueden evolucionar a zonas calcificadas.
• Marginal: El borde inferior llega al Onilio Cervical
Interno pero no lo sobrepasa.
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TEMA
• Tumores placentarios no trofoblásticos:
Corioangioma: Son tumores benignos de los
vasos sanguíneos pequeños compuestos por
áreas de predominio vascular o áreas sólidas del
estroma. Su ecoestructura es la de una masa
sólida, circunscrita que protuye en la placa corial
cercana a la inserción umbilical (1).
transcurren a través del OCI la entidad es conocida
como vasa previa (Figura 2) y puede provocar una
hemorragia devastadora. Su diagnóstico se ve
facilitado con el Doppler color. Suele asociarse a
placentas bilobuladas, subcenturiatas o previas
(2,3).
Alteración del número de vasos:
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CORDÓN
UMBILICAL
• Arteria umbilical única: Se define como la
ausencia de una arteria umbilical. Su incidencia es
del 1% o menor, de los cuales, un 10 a 20% tendrán
una o más malformaciones asociadas. Ecográficamente se visualiza como un cordón que sólo
presenta dos vasos. : una arteria y una vena.
El cordón umbilical se extiende desde su inserción
en el abdomen fetal hasta el lado amniótico de la
placenta en la que penetra al tiempo que los vasos se
ramifican en ella.
Su longitud es variable considerándose corto
cuando mide menos de 25 cm y largo si es mayor de
75 cm. Su grosor suele ser mayor de 1 cm. Está
revestido por el amnios y contiene tres vasos (dos
arterias y una vena) rodeados por la gelatina de
Wharton. En la entrada al abdomen fetal las arterias
umbilicales se visualizan como tres líneas refringentes,
casi rectas, que feto se dirigen a ambos lados de la
vejiga fetal. La vena umbilical se visualiza como una
solución de continuidad econegativa en la pared
abdominal y que tras un corto trayecto sin
ramificaciones se continúa con la vena porta y el
conducto venoso.
Quistes, tumores, trombosis, hematomas y
hemorragias:
• Pseudoquiste o quistes falsos: Se trata de
transformaciones o degeneraciones de la gelatina
de Wharton. Pueden alcanzar un tamaño
considerable.
• Quistes onfalomesentéricos y alantoideos: Se
visualizan como formaciones esferoides anecoicas,
bien definidas, adyacentes al cordón umbilical.
• Tumores: Son raros. Los hemangiomas se
visualizan como masas ecogénicas en la cercanía
del extremo placentario. Son masas vasculares
irregulares que se extienden por el cordón. Se
debe plantear el diagnóstico diferencial con otros
tumores poco frecuentes como los teratomas o con
los hematomas de cordón (2,3).
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE
LAS ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL
Alteraciones de la situación:
• Vueltas de cordón: Pueden estar alrededor del
cuello (más frecuentes), del cuerpo o de los
miembros. El empleo del Doppler color aumenta la
sensibilidad del diagnóstico.
• Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos
(incidencia 0,04% - 2,1%) o falsos (2,3).
Alteraciones de la inserción:
• Inserción marginal o placenta en raqueta:
Cuando el cordón en vez de insertarse en la zona
central de la placenta lo hace en el margen de la
misma. Carece de significación clínica.
• Inserción velamentosa: El cordón no se inserta
en la placenta sino en las membranas anexas con
riesgo de complicaciones hemorrágicas por
desgarro de los mismos durante el trabajo de parto
y el parto ya que estos vasos no se encuentran
protegidos. Cuando los vasos intramembranosos
Figura 2. Vasa previa
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Ecografía de la Placenta, Cordón
Ccrdón Umbilical y Líquido Amniótico
• Hematomas y hemorragias del cordón: se
definen como una extravasación de sangre a la
gelatina de Wharton. Se caracteriza porque varía
la ecoestructura en función de la edad de la lesión.
través del ombligo y sumando las dimensiones
verticales del bolsillo más profundo de cada
cuadrante. Valores del Indice de líquido
amniótico (ILA) inferiores a 5 se consideran
oligoamnios y por encima de 20 se hablaría
de polihidramnios (4,5).
• Trombosis de los vasos umbilicales: es la
oclusión de uno o más vasos umbilicales,
normalmente la vena. La imagen ecográfica es la
de un aumento de la ecogenicidad de los vasos
umbilicales, con ausencia de color en los mismos
(2,3).
Oligoamnios
Cuando la cantidad de líquido amniótico es inferior
a 500 ml. Puede clasificarse en leve, severo o
anhidramnios. El pronóstico depende no sólo del
oligoamnios sino también de su etiología. Puede
ocasionar: hipoxia fetal por compresión del cordón,
hipoplasia pulmonar cuando es precoz y prolongado,
deformidades de las extremidades por compresión o
formación de bandas amnióticas.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO
El líquido amniótico la desempeña un papel
importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Un
volumen inadecuado puede provocar anomalías
estructurales o ser signo indirecto de una
malformación fetal o patología materna. Los
mecanismos de producción y consumo de LA, su
composición y volumen, dependen de la edad
gestacional.
Etiología: Rotura prematura de membranas, retraso
del crecimiento intrauterino, preeclampsia, gestación
cronológicamente prolongada, malformaciones fetales: renales (agenesia renal, displasia renal, valvas
uretrales), sistema nervioso central (holoprosencefalia,
meningocele, microcefalia), cardiacas (Comunicación
intraventricular, Fallot), cromosómicas (Trisomía 18,
S. Turner), hernia diafragmática, esqueléticas, S. de
transfusión feto-fetal, iatrogénica (técnicas invasivas,
fármacos), idiopática (Tabla 1).
Métodos de evaluación
La evaluación del volumen de LA debe formar parte
de toda ecografía del segundo y tercer trimestre y se
clasifica como normal, polihidramnios y oligoamnios.
Se han propuesto varios métodos para ello:
a. Evaluación subjetiva: Se efectúa mediante
barrido ecográfico en tiempo real a través de todo
el útero observando la cantidad de líquido que
rodea al feto, considerando la variación del
volumen en función de la edad gestacional. Se
basa en la estimación del observador según su
experiencia ecográfica.
Malformaciones
Renales
Cardiacas
Sistema nervioso
central
b. Métodos semicuantitativos: Se han propuesto
diversos métodos. Los más empleados:
- Ventana vertical máxima: Propuesto por
Mannig, consiste en identificar la mayor zona
econegativa libre de partes fetales y medirla
verticalmente. Por debajo de 2 se considera
oligoamnios y por encima de 7 polidramnios,
existiendo curvas de normalidad en función
de la edad gestacional.
Cromosómicas
Causas
Agenesia renal, displasia renal,
valvas uretrales
Comunicación Interventricular, Fallot
Holoprosencefalia, meningocele,
microcefalia
Trisomía 18, S. Turner
Hernia disfragmática
Esqueléticas
S. de Transfusión
feto-fetal
Iatrogénica
Técnicas invasivas, fármacos
Idiopática
- Índice de líquido amnióticoo de Phelan:
Es el método más difundido. Se determina
dividiendo el útero en cuatro cuadrantes
mediante líneas sagitales y transversales a
Tabla 1. Malformaciones fetales asociados con Oligoamnios
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TEMA
Diagnóstico etiológico: Una vez descartada la
rotura de membranas y comprobada la edad
gestacional, se debe realizar una ecografía para
determinar biometrías fetales, para el diagnóstico
precoz de retraso del crecimiento intrauterino, así
como descartar malformaciones fetales. También
debe desartarse la preeclampsia (4).
Etiología: Idiopático (es la causa más frecuente),
gestación múltiple, diabetes mellitus, enfermedad
hemolítica perinatal, malformaciones fetales: del SNC
(anencefalia, espina bífida), gastrointestinales (atresia
esofágica, duodenal, yeyunal o ileal), esqueléticas,
algunas renales, tumores feto-placentarios, cardiacas
(trastornos del ritmo, coartación de aorta), pulmonares
(malformación adenomatosa quística - MAQ, secuestros)
(4) (Tabla 2).
Hidramnios
Cuando la cantidad de líquido amniótico es superior
1500-2000 ml en el 3º trimestre. Este puede ser
agudo o crónico. Desde el punto de vista
semicuantitativo hablamos de polihidrámnios leve:
entre 18-25 cm, moderado: entre 25-32 cm, y grave:
mayor de 32 cm.
Como en el caso del oligoamnios el pronóstico
depende de la causa que lo desencadena, del propio
hidrámnios y de las complicaciones obstétricas que
de él se deriven. Cuanto mayor es el ILA es más
probable que se asocie a malformaciones y peor será
el pronóstico.
Malformaciones
SNC
Gasatrointestinales
Causas
Anencefalia, espina bífida
Atresia esofágica, duodenal, yeyunal o ileal
Esqueléticas
Renales
Tumores fetoplacentarios
Cardiacas
Pulmonares
Trastornos del ritmo, coartación de aorta
Malformación adenomatosa quística- MAQ,
secuestros
Tabla 2. Malformaciones fetales asociadas a Hidramnios
BIBLIOGRAFÍA
1.Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW: Diagnosis Ultrasound. Chap 19:
Ultrasonic study of the placenta, pag 465. Editorial Marban.
4.Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology, Chap 22: Ultrasound
evaluation of amniotic fluid. Pág 117. Editorial Medical Panamericano.
2.Romero R, Pilu G, Jeanthy PH, Ghindini A, Hobbins JC. Prenatal Diagnosis
of congenital anomalies. Chap 11: The umbilical cord, pag 387. Editorial appelton
and Lange.
5.Rutheford SE, Smith CV, Phelan FP et al: Four-quadrant assessment of
amniotic fluid volume – Interobserver and intraobserver variation. J Reprod
Med,1987; 32:587.
3.Dudiak CM, Salomón CG, Posniak HV, Olson MC, Flisak ME. “Sonography of
the umbilical cord.”. Radiographics, 1995; 15(5): 1035-50.
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TEMA 24
Ecografía de las Anomalías Cromosómicas
• J. PLAZA ARRANZ
MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL PRIMER
TRIMESTRE
TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL
Las recomendaciones para la obtención de la
medida TN se describen a continuación y se resumen
en la Tabla 1:
• La medición se debe obtener entre las 11 y las
13+6 semanas, que corresponde a una longitud
cráneo- raquis (CRL) entre 45 y 84 mm.
La translucencia nucal fetal (TN) se define como un
espacio sonoluscente, de aspecto líquido, subcutáneo,
sobre la parte posterior de la columna cervical en fase
embrionaria y fetal precoz. Puede presentarse en
embriones y fetos sin ningún tipo de defecto congénito,
pero según aumentan sus dimensiones, se asocia con
riesgo incrementado de determinadas anomalías
genéticas y estructurales, principalmente con
Trisomías 21 (50%) y 18 (25%).
Para la obtención de una medida precisa con alta
sensibilidad, sin ser un procedimiento complicado,
necesitamos contar con la suficiente experiencia, que
se obtiene rápidamente si se aplican adecuadamente
los criterios aconsejados, tal y como se muestra, en la
Figura 1.
• Se debe conseguir una imagen ecográfica del feto
en corte sagital, la misma que se emplea para la
medición de su longitud, donde el feto debe
permanecer en reposo sin actitud de flexión o
hiperextensión. En ocasiones es necesario esperar
a que el feto se mueva o salte.
• Sobre la imagen anterior, se aplica lo suficientemente el zoom sobre la zona retronucal hasta
parecer que parte de la cabeza se “sale de la
pantalla”. Se podrá apreciar así, la diferencia entre
amnios y piel fetal.
• La medición debe aplicarse entre ambas caras
internas del espacio sonoluscente, de manera
perpendicular a la piel y columna vertebral
(medición “in to in”).
• Parece ser aconsejable la realización de varias
medidas y registrar el valor más elevado.
• los resultados son similares si se realizan con
transductor transabdominal o transvaginal.
11-13 + 6 semanas, CRL: 45 - 84 mm
Corte sagital
Feto en reposo, en posición neutra
Zoom
Figura 1. Imagen ecográfica de translucencia nucal en embrión
de 12 semanas
Medición “in to in”
Varias mediciones
Tabla 1. Recomendaciones para la obtención de la medida
de la translucencia nucal (TN)
CRL: LONGITUD CRÁNEO RAQUIS
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TEMA
El hallazgo de una TN elevada en la semana 12
puede ser transitorio, incluso en algunos fetos
portadores de cromosomopatías. La evaluación
ecográfica en la semana 14 ó 16 puede mostrar una
imagen ecográfica retronucal dentro de la normalidad.
En ese momento se debe enfocar el diagnóstico
sobre la morfología fetal, especialmente sobre la cardíaca. Si tras la realización de la ecografía morfológica
de la 20 semana, tampoco se encuentran anomalías
fetales, puede ofrecerse en la información sobre la alta
posibilidad de que el feto sea completamente normal.
Sin embargo, no hay que olvidar que existe un 10%
de probabilidades que el feto desarrolle un hidrops y
muerte perinatal como por ejemplo en el caso de TN
aumentada de causa infecciosa tal como en la
infección por parvovirus B19, toxoplasma, o
citomegalovirus, o que el neonato sea portador de un
síndrome genético, como el síndrome de Noonan, con
el consiguiente riesgo de retraso de desarrollo neurológico.
Se establecen medianas y percentiles (de cada
población) de la TN para cada edad gestacional. Como
ejemplo, para un CRL de 50 mm, el 95 percentil suele
ser 2,5 mm y la mediana 1,2. Para el percentil 99 (el
1% de los embarazos), la medida será de 3,5 mm; en
tal caso, el riesgo de presentar defecto cromosómico
mayor estará entorno al 20%; por eso comúnmente se
habla de una TN de 3 mm como límite de alto riesgo
de anomalía cromosómica.
Seguidamente, la medida de la TN toma mayor
relevancia en el diagnóstico, al ser introducida como
variable más en un cálculo denominado “Indice de
riesgo de anomalía cromosómica”, conjugándose con
la edad materna y marcadores bioquímicos. Según la
conducta actual, la decisión de los padres de realizar
una prueba invasiva de diagnóstico prenatal,
preferentemente biopsia corial, depende del riesgo
denominado “Riesgo Combinado”.
Nunca se debe olvidar que la medición TN es un
método de despistaje o selección, no un método
diagnóstico, lo que permite identificar en la población
general aquellos fetos con mayor riesgo de anomalías
cromosómicas. Las tasas de detección han ido
incrementando su sensibilidad, pudiendo actualmente
diagnosticar el 90% de fetos con síndrome de Down
con una tasa del 5% de falsos positivos.
Parece que la etiología de la sonoluscencia
aumentada es multifactorial (Tabla 2), entre las que
destacan las anomalías cardíacas (trisomía 21),
congestión venosa de cabeza y cuello (tórax
estrecho), alteración de la composición de la matriz
extracelular (cromosomopatías), trastornos en el
drenaje linfático (monosomía Turner), anemia fetal,
hipoproteinemia e infecciones fetales, entre otras.
OTROS MARCADORES ECOGRAFICOS DEL PRIMER
TRIMESTRE DE CROMOSOMOPATÍAS
Por el momento, no deben ser exigidos en la sistemática de la exploración ecográfica del primer trimestre,
pues dependen en gran medida del nivel técnico del
equipo ecográfico, precisan un nivel experto en la
interpretación de alguno de ellos y para su obtención en
ocasiones requiere un tiempo de exploración mayor.
Con ellos se ha conseguido aumentar la sensibilidad
diagnóstica de las cromosomopatías y se han descrito
diversos indicadores ecográficos de gran utilidad entre
los que se encuentran:
Ausencia de Hueso Nasal
Aproximadamente el 60% de los fetos portadores de
trisomía 21 tienen ausencia de hueso nasal y sólo el
2% de los fetos cromosómicamente normales.
Anomalías cardíacas (Trisomía 21)
Congestión venosa de cabeza y cuello (tórax estrecho)
a. ¿Cómo se hace?
La búsqueda del hueso nasal se realiza sobre el corte
ecográfico sagital y dorso posterior descrito para la
TN disponiendo el transductor paralelo a la nariz fetal,
se aplica con una ampliación suficiente de la imagen
para que la cabeza y el tórax fetal ocupe la totalidad
de la imagen en pantalla (Figura 2).
Alteración de la matriz extracelular (cromosomopatías)
Trastornos en el drenaje linfático (monosomía Turner)
Anemia fetal
Hipoproteinemia
Infecciones fetales
b. ¿Cómo interpretarlo?
Deben apreciarse dos líneas ecogénicas paralelas
a nivel de la nariz fetal, la externa representa la piel
y la interna es el hueso que se diferencia por ser
más ecogénica y ancha.
Tabla 2. Etiología más frecuente de la Translucencia Nucal aumentada
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Ecografía de las Anomalias Cromosómicas
b. ¿Qué debemos evaluar?
Debemos constatar que el índice de resistencia del
vaso no sea elevado y confirmar el sentido anterógrado
de la onda a de contracción atrial.
Insuficiencia Tricuspidea
La insuficiencia tricuspídea (IT) se relaciona con la
trisomía 21 y disfunción cardíaca derecha, aunque
debe considerarse un hallazgo fisiológico a priori en el
primer trimestre.
a. ¿Cómo se hace?
Sobre el corte de cuatro cámaras cardiaco y un
ángulo no superior a 30° respecto al eje perpendicular
del transductor, se aplica ventana de doppler pulsado
sobre la cara atrial de la válvula tricúspide. El doppler
color también aquí nos puede ayudar a la valoración del
flujo, pero aplicando elevadas velocidades (Figura 4).
Figura 2. Corte sagital de la facies, se aprecia hueso nasal ausente
Ductus Venoso
El 80% de los fetos con trisomía 21 presentan indicadores doppler de ductus venoso anómalo (Figura 3).
El ductus venoso es un vaso de gran importancia
para la valoración de la función cardíaca derecha y
disfunción diastólica.
b. ¿Cómo se interpreta?
El flujo de regurgitación valvular se dibuja en el
perfil de onda pulsada en fase sistólica de duración
y velocidad variable. Éste no debe superar más de
la mitad de la sístole en duración ni adquirir una
velocidad superior a 60 cm/seg.
Figura 3. Imagen ecográfica de ductus venoso alterado en un caso de
Trisomía 21
a. ¿Cómo se hace?
La exploración ecográfica se realiza sobre el plano
sagital ventral del feto, que debe estar en reposo para
la captación adecuada del vaso. Es aconsejable la
disposición de la ventana doppler pulsada ajustada al
vaso y sobre la parte distal del ductus, más próxima a
la vena umbilical, con el fin de eliminar la posible adquisición de los vasos suprahepáticos que presentan
una marcada onda a reversa. Se recomienda realizar
varias adquisiciones de onda para medir la pulsatilidad. El doppler color puede ser de gran ayuda para la
localización del vaso.
Figura 4. Imagen ecográfica de Insuficiencia tricúspide
Ángulo Frontomaxilar
La medición del ángulo frontomaxilar trata de identificar el ángulo formado por el cruce de la línea que
pasa por encima del hueso maxilar y la línea que
define la superficie externa del hueso frontal. El ángulo
superior a 85° parece presentarse en el 65% de los
fetos portadores de Trisomía 21 y sólo en el 5% de los
fetos sanos.
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TEMA
• Quiste de plexo coroideo: Debe servirnos de
aviso para realizar una exploración del sistema
nervioso central con especial interés.
Examen anatómico precoz del feto
Se ha constatado que el examen precoz anatómico
del feto, entre la semana 11ª y 14ª de gestación,
puede poner de manifiesto casi el 50% de los defectos
estructurales mayores. Bajo el punto de vista de
marcadores de cromosomopatías, se puede ampliar
la búsqueda sobre los siguientes puntos:
• Agenesia del cuerpo calloso: Asociado a trisomías
y descrito en numerosos síndromes genéticos.
• Complejo Dandy-Walker: Relacionado con trisomías
y diversos síndromes genéticos.
• Holoprosencefalia: Asociada con la Trisomía 13.
• Defecto del cierre de tubo neural: Relacionada
con la Trisomía 18.
ALTERACIONES EN EL CUELLO Y TRONCO FETAL
• Higroma quístico: Anomalías del sistema linfático
yugular que se manifiestan con imágenes sonoluscentes en el cuello fetal y se relacionan con la
monosomía 45 X 0.
• Anomalías cardíacas: Sobre el corte de cuatro
cámaras y tras la constatación de la TN elevada,
se relaciona con Trisomías 21 y 18.
• Edema nucal o pliegue nucal: No es lo mismo
que la TN. Se manifiesta como engrosamiento nucal
de > 5-7mm de aspecto edematoso, característico
en la Trisomía 21.
• Onfalocele: Defecto de pared anterior abdominal
tras la semana 11, asociada a Trisomía 21.
• Retraso del crecimiento intrauterino (CIR) precoz:
Manifiesto como CIR severo embrionario. Desde
etapas embrionarias precoces el CRL comienza a
no coincidir con las dimensiones esperadas y se
asocia con una morfología embrionaria anómala.
Suele cursar con microcefalia y otras alteraciones
estructurales de la cabeza y patrones de doppler
patológicos. Es característico de las Trisomías 18
y 16.
• Hernia diafragmática: En el 50% de los casos se
presenta con Trisomía 18.
• Anomalías cardíacas: Se presentan anomalías
cardíacas diversas, principalmente comunicación
interventricular y ventrículo izquierdo hipoplásico,
en la mayoría de los fetos con Trisomía 18 y 13. El
50% de los fetos con Trisomía 21 es característico
el defecto en la formación de los cojinetes endocárdicos que se suele manifestar como
alteraciones de tabique auriculoventricular. El
diagnóstico de una patología cardíaca indica que
existe un 50% de posibilidades que se trate de
una cromosomopatía.
MARCADORES ECOGRÁFICOS DEL SEGUNDO
TRIMESTRE
VENTRICULOMEGALIA LEVE
La ventriculomegalia se define como un atrio
ventricular mayor de 10 mm. De manera habitual, la
medida del atrio ventricular se mantiene casi constante
a lo largo de la gestación en 7+/-1 mm independientemente de la edad gestacional. El hallazgo se relaciona
con mayor incidencia de Trisomías 13 y 18. No hay
que confundir ventriculomegalia con hidrocefalia, que
suele presentase con una mayor dilatación del sistema
ventricular y marcado espacio subaracnoideo.
• Atresias digestivas: La atresia esofágica relacionada con la Trisomía 18, se manifiesta generalmente,
con ausencia de imagen gástrica. La atresia
yeyunal y duodenal es característica de la Trisomía
21 y aparece con la “imagen de doble burbuja “en
la cavidad abdominal.
• Intestino hiperecogénico: Incluso visible en el
primer trimestre, puede ser un hallazgo difícil de
valorar, su ecogenicidad debe ser similar al hueso
fetal. Su importancia radica en su asociación con
la Trisomía 21 en el 15% de los casos.
ALTERACIONES LA CABEZA Y DEL SNC
• Craneo en forma de fresa: Con el occipucio aplanado y estrecho frontal. Asociado a Trisomía 18.
• Microcefalia y micrognatia: Asociado a Trisomía
13 y 18.
• Ectasia piélica bilateral:También denominada
hidronefrosis leve y se relaciona con la Trisomía
21. La agenesia e hipoplasia severa renal se
asocia a Trisomía 13 y 18.
• Holoprosencefalia y hendiduras faciales: Se
relacionan con la Trisomía 13.
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Ecografía de las Anomalias Cromosómicas
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SIMETRICO
ANOMALIAS ESQUELÉTICAS
Los acortamientos de miembros o segmentos de los
mismos como la rizomelia en la Trisomía 21 y la
monosomía 45 X 0. Pueden aparecer otras alteraciones
distales de las extremidades como clinodactilia y
separación del primer dedo podal, en la Trisomía 21,
polidactilia y mano en superposición y contractura de
dedos, en la Trisomía 13 y pie equino varo y pie en
mecedora, característicos de la Trisomía 18.
Corresponde a un crecimiento fetal disminuido en
todos sus parámetros y que progresivamente su curva
de crecimiento va divergiendo más de la curva de
crecimiento normal, es característica de la Trisomía 18
y triploidías.
HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN CROMOSOMOPATIAS
A continuación se resumen los hallazgos ecográficos
más característicos de las cromosomopatías más
frecuentes (Tabla 3).
Trisomía 21
Trisomía 13
Trisomía 18
Ventriculomegalia. Braquicefalia.
Implantación baja del pabellón auricular
Holoprosencefalia. Complejo Dandy-Walker
Craneo en fresa, ventriculomegalia, agenesia
de cuerpo calloso, quistes de plexos coroideos,
complejo Dandy-Walker
Edema nucal
Microcefalia. Agenesia de cuerpo calloso
Micrognatia. Orejas de implantación baja.
Microftalmía. Edema nucal
Anomalías cardíacas: defectos del tabique AV
Hendiduras faciales:
Labio leporino. Microftalmía. Edema nucal
Micrognatia. Orejas de implantación baja.
Microftalmía. Edema nucal
Ectasia piélica bilateral (hidronefrosis leve)
Anomalías cardíacas, hernia diafragmática
Mal posición de dedos con superposición
superior (mano trisómica). Mal posición de pies
Hiperrefringencia intestinal.
Atresia i. delgado y esofágica
Onfalocele
Anomalías cardíacas y Hernia diafragmática
Clinodactilia, rizomelia
Riñones hiperecogénicos (displasia renal)
Hidronefrosis, displasias renales. Onfalocele.
Atresias digestivas
Hídrops
Polidactilia. Deformidad de los dedos.
Pie zambo
CIR simétrico. Polihidramnios
Monosomía 45X0
Triploidía
Trisomía 9
Microcefalia
Ventriculomegalia
Microcefalia y ventriculomegalia
Higromas quísticos
Micrognatia
Defecto labio y paladar
Anomalías cardíacas como:
Coartación de aorta
Defectos cardiacos
Deformidad de los dedos en flexión
Hidrops
Displasia renal
Defectos cardiacos
Rizomelia
CIR severo precoz
Riñones multiquísticos.
Hidronefrosis. CDH
Retraso del crecimiento intrauterino
IR arteria umbilical elevado,
Anomalías placentarias
CIR
Tabla 3. Resumen de las características ecográficas más características de las cromosomopatías más frecuentes
CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA; TABIQUE AV: TABIQUE AUROVENTRICULAR
144
Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 145
24
TEMA
TRISOMÍA 21 (Síndrome de Down)
TRISOMÍA 13 (Síndrome de Patau)
Es la cromosomopatía más frecuente.
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
• Holoprosencefalia. Complejo Dandy-Walker. Microcefalia. Agenesia de cuerpo calloso.
• Ventriculomegalia. Braquicefalia. Implantación baja
del pabellón auricular.
• Edema nucal.
• Anomalías cardíacas: Defectos del tabique auriculoventricular.
• Ectasia piélica bilateral ( hidronefrosis leve).
• Hiperrefringencia intestinal. Atresia del intestino
delgado y esofágica
• Clinodactilia, rizomelia.
• Hídrops.
• Hendiduras faciales: Labio leporino. Microftalmía.
Edema nucal.
• Anomalías cardíacas, hernia diafragmática.
• Onfalocele.
• Riñones hiperecogénicos ( displasia renal).
• Polidactilia. Deformidad de los dedos. Pie zambo.
b. Planteamiento secuencial para el Diagnóstico
ecográfico
b. Planteamiento secuencial para el Diagnóstico
ecográfico de la trisomía 21
Se inicia en la ecografía del 1º trimestre, anomalías
como las del SNC pueden ser diagnosticadas. El
proceso diagnóstico se basa en la ecografía de 20
semanas, si antes no se ha realizado ecografía
genética.
• En el primer trimestre (hasta la 13+6 semana): La
valoración de la TN y aplicación del Índice riesgo
combinado para la detección del síndrome de
Down. Existe en ese momento la posibilidad de
practicar una Biopsia corial del trofoblasto para obtener el cariotipo fetal. El pliegue tiende a disminuir
generalmente con el avance de la gestación y no
se debe tener en la misma consideración a partir
de la semana 14.
TRISOMÍA 18 (Síndrome de EDWARDS)
a. Alteraciones estructurales que pueden ser
detectadas ecográficamente
• Anomalías morfológicas de la cabeza: Craneo en
fresa, ventriculomegalia, agenesia de cuerpo
calloso, quistes de plexos coroideos, complejo
Dandy-Walker.
• En el segundo trimestre (a partir de la 14
semana): Si la gestante presenta factores de
riesgo, se realiza la ecografía genética en la
semana 16 en busca de los marcadores ecográficos detallados y se plantea la conveniencia o no
de realizar la amniocentesis. Además, sobre en
todas las gestantes se realizará la ecografía
morfológica del 2º trimestre, preferentemente en la
20ª semana.
• Micrognatia. Orejas de implantación baja. Microftalmía. Edema nucal.
• Mal posición de dedos con superposición superior
(mano trisómica). Mal posición de pies.
• Anomalías cardíacas y Hernia diafragmática.
• Hidronefrosis, displasias renales. Onfalocele.
Atresias digestivas.
• Diversas escuelas (Benacerraf, Nicolaides, Fetaltest)
han desarrollado su sistema de puntuación
(“score”) atendiendo al número de anomalías
encontradas y otorgando un coeficiente a cada una
de ellas en función de la frecuencia de presentación de ese defecto en sus casos (“Sonograma
genético”). Finalmente, se obtiene sumando un
determinado nivel de riesgo relativo de presentar
una cromosomopatía.
• Retraso del crecimiento intrauterino simétrico.
Polihidramnios.
b. Planteamiento secuencial para el diagnóstico
ecográfico
Según el mismo esquema secuencial anterior, numerosas malformaciones pueden ser diagnosticadas
en la ecografía del primer trimestre.
145
Tema 24:Maqueta Madre 08/02/12 14:18 Página 146
Ecografía de las Anomalias Cromosómicas
APORTACION DEL DOPPLER EN EL DIAGNÓSTICO
DE LAS CROMOSOMOPATIAS:
MONOSOMÍA 45 X0 (Síndrome de TURNER)
• Microcefalia.
• Higromas quísticos.
• Anomalías cardíacas como: Coartación de aorta.
• Hidrops.
• Rizomelia.
• Retraso del crecimiento intrauterino.
Sus empleos más comunes según la aplicación
técnica son:
a. Doppler color
• Localización de arterias: Umbilicales, pericallosa,
etc.
• Estudio de cardiopatías.
• Diagnóstico insuficiencia tricúspide.
TRIPLOIDÍA
• Ventriculomegalia.
• Micrognatia.
• Defectos cardiacos.
• Displasia renal.
• CIR severo precoz.
• IR arteria umbilical elevado, Anomalías placentarias.
b. Doppler pulsado
• Impedancia de arterias uterinas.
• Hemodinámica del Ductus venoso.
• Diagnóstico de insuficiencia tricúspide.
• Estudio de cardiopatías.
• Medición de frecuencia cardíaca.
TRISOMÍA 9
• Microcefalia y ventriculomegalia.
• Defecto labio y paladar.
• Deformidad de los dedos en flexión.
• Defectos cardiacos.
• Riñones multiquísticos. Hidronefrosis.
• CIR.
CROSOMOPATÍAS RARAS CON HALLAZGOS
ECOGRÁFICOS
No se han descrito malformaciones específicas para
cada tipo de anomalía cromosómica. El consejo es
realizar la ecografía morfológica con un planteamiento
amplio en la búsqueda de hallazgos ecográficos que
discrepen del esquema ecográfico de la normalidad,
como estructuras o colecciones líquidas inusuales,
medidas que no se correlacionan las tablas, incluso
comportamientos fetales inusuales o atendiendo a un
perfil biofísico ecográfico alterado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nicolaides K. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities, Am J Obst Gynecol. 2004;191:45-67.
3 Nicolaides
.
K. The 11-14 weeks scan. Disponible en : http://www.fetalmedicine.cl.2004.
4. Bromley B, Lieberman E, Shipp T, Benacerraf B. The genetic sonogram . A
method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound
of Medicine. 2002;21:1087-96.
2. Cicero S, Sacchini C, Rembouskos G, Nicolaides K. Sonographic Markers of
Fetal Aneuploidy A Review. Placenta. 2003;24:S88-98.
146
Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 147
TEMA 25
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
• J. PLAZA ARRANZ
INTRODUCCIÓN
Las Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico
Obstétrico son la amioccentesis, la biopsia coral y la
funiculocentesis, que se describen a continuación.
AMNIOCENTESIS
La amniocentesis (AC) consiste en la aspiración de
una pequeña cantidad de líquido amniótico mediante
la punción transabdominal del amnios bajo control
ecográfico.
INDICACIONES
Figura 1. Imagen ecográfica de la aguja de amniocentesis
introducida en la cavidad amniótica
Es la técnica más empleada en el diagnóstico
prenatal y en general para estudio citogenética.
También se emplea para el diagnóstico de infecciones,
defectos del tubo neural o trastornos metabólicos. Se
suele realizar habitualmente a inicios del segundo
trimestre (a partir de las 14 semanas), generalmente
entre la 15 y 16 semanas de gestación.
Se utiliza también con fines terapéuticos aplicando
drenajes del líquido amniótico en determinados casos
de polihidramnios.
Por debajo de las 14 semanas la AC se denomina
“precoz”, y actualmente no se considera como
alternativa a la biopsia corial, pues presenta una
mayor tasa de pérdidas fetales y de fracasos en los
cultivos celulares.
PROCEDIMIENTO
Inicialmente se realiza la ecografía, evaluando la
vitalidad fetal, edad gestacional, número de fetos,
localización placentaria, y presencia de hallazgos que
pudieran influir en la realización del proceso.
La técnica se realiza con medidas de asepsia y
control ecográfico continuo (Figura 1). Se utiliza una
aguja de calibre 20-22G (Figura 2), según los centros.
Suele practicarse según la técnica de manos libres, en
la que la aguja se sostiene y dirige con la mano. No
Figura 2. Aguja de amniocentesis de 22G
es preciso evitar el paso transplacentario, aunque
conviene intentar no puncionar los miomas o zonas de
evidente dilatación vascular materna que pudieran
originar hematomas. Algunas escuelas conectan un
catéter de conexión entre la aguja y la jeringa de
aspiración evitando movimientos involuntarios del
explorador que pueden ocasionar molestias maternas
o daño fetal, pero puede tener el inconveniente de
obtener un menor número de amniocitos (que se
adhieran al catéter). Tras la retirada de la aguja se
confirma la vitalidad fetal y se recomiendan 24-48
147
Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 148
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
BIOPSIA CORIAL (BC)
horas de reposo domiciliario. No se emplea anestesia
local ni profilaxis antibiótica de forma rutinaria. Si la
paciente es Rh Negativo, se administrará una inmunoglubina Anti-D 1500 U.I. ( 300 mcgr) i.m.
La biopsia corial (BC) consiste en un procedimiento
diagnóstico que se basa en la obtención de material
trofoblástico o placentario mediante aspiración o pinza,
por via transcervical o transabdominal. Aunque preferentemente se realiza en el primer trimestre, se puede
realizar también en el segundo o tercer trimestre de
gestación. Ofrece la gran ventaja de la precocidad en
diagnóstico prenatal respecto a la amniocentesis,
sobre todo cuando se realiza tras el diagnóstico de
marcadores ecográficos del primer trimestre y/o la
obtención de un índice de riesgo en el 1º trimestre
elevado en el cribado.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la amniocentesis son:
• Rotura de membranas: Es la complicación más
frecuente (1-2%). Suelen evolucionar favorablemente y tienen buen pronóstico manteniendo
reposo relativo varias semanas.
• Membrana en tienda de campaña: Hace referencia
a la separación de la membrana corioamniotica de
la pared uterina durante la inserción de la aguja sin
perforarla. No suele derivar en despegamiento
subamniótico.
TÉCNICA
Se realiza entre las 10-13 semanas. El corion
frondoso se localiza fácilmente por ecografía como
una zona hiperecogénica homogénea. Además, el
amnios y el corion todavía no se han fusionado, por
consiguiente se reduce el riesgo de rotura del amnios
durante el procedimiento. Deben evitarse las biopsias
antes de las 10 semanas por el mayor riesgo de
anomalías fetales y el mayor riesgo de pérdida
espontánea de la gestación.
La BC se puede realizar tanto por vía transabdominal (TA) como transcervical (TC), siendo ambas
seguras y eficaces.
Para la vía transcervical la paciente tiene que estar
con la vejiga llena, se coloca en posición litotomía, se
inserta el espéculo y se limpian la vagina y el cervix
con solución antiséptica, a continuación se introduce
un catéter de aspiración o una pinza de biopsia (Figura
3) que bajo control ecográfico (Figura 4) se dirige
hasta el corion frondoso donde se obtiene la muestra.
Para la vía transabdominal, utilizamos una única
aguja de punción de calibre 20G y 9 cm de longitud. La
luz de la misma se baña con heparina para reducir el
riesgo de formación de coágulos que dificulten la
aspiración. Se dirige ecográficamente hasta el corion
frondoso, tras ello se retira el mandril y se coloca el catéter que conecta la aguja con una jeringa de aspiración
de 20 ml. Suele ser suficiente 4-5 pases de la aguja en
el espesor placentario manteniendo el vacío de forma
continua para obtener una muestra adecuada.
Una vez obtenida la muestra, ésta se limpia de
posibles contaminaciones de decidua materna y se
procesa para estudio. Se recomienda 24-48 horas de
reposo domiciliario antes de emprender una actividad
normal.
• Necesidad de realizar inserciones múltiples de la
aguja: Incrementan el riesgo de pérdida fetal.
• Punciones hemáticas: La contaminación materna
(84% de los casos) es más frecuente que la fetal.
• Hematoma retrocorial y subamniótico.
• Pérdidas fetales: Su tasa es inferior al 1%.
• Lesiones fetales: Son mucho menos frecuentes
cuando la punción se realiza con control ecográfico
continuo. El espectro de lesiones varía desde orificios cutáneos hasta muertes por exanguinación. Lo
más frecuente es la punción de la piel fetal que
debe sospecharse cuando la forma de la lesión se
asemeja al trayecto de la aguja o se observe una
cicatriz deprimida puntiforme. En la mayoría de los
casos no deja señal.
No se han observado alteraciones fetales a largo
plazo.
AMNIOCENTESIS EN LA GESTACIÓN MÚLTIPLE
En las gestaciones gemelares bicoriales, para
asegurarse que cada líquido procede de cada cavidad
amniótica, en condiciones habituales, es suficiente la
adecuada visualización de la membrana interamniótica y el control ecográfico de la aguja. En general, se
suele optar por dos inserciones, una para cada bolsa,
aunque se han descrito buenos resultados con una
sola inserción y tras aspirar el primer saco, colocar de
nuevo el mandril de la aguja y atravesar la membrana
interamniótica aspirar el segundo saco.
En las gestaciones monocoriales solo es preciso
obtener líquido de un saco.
148
Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 149
25
TEMA
• Pérdida gestacional: La tasa de pérdida gestacional postbiopsia en el periodo reciente no debe
superar el 1% en manos expertas. Esta tasa es
similar a la estimada en pacientes de las mismas
características a las que no se les realiza BC.
Las tasas de pérdidas fetales parecen similares en
BC transabdominal y transcervical, cuando los
exploradores poseen experiencia en ambas técnicas.
Biopsia corial en gestaciones gemelares
Figura 3. Detalle de la pinza de biopsia corial transcervical
Se trata de un método seguro y eficaz de diagnóstico, aunque exige una mayor experiencia técnica. Es
imprescindible que la inserción del instrumento
dentro del corion frondoso sea certera, por lo que en
casos de corion fusionados se tomarán muestras
cerca de los lugares de inserción de los cordones. En
casos de dudas es mejor desistir y realizar una
amniocentesis. La contaminación entre gemelos se
puede producir en algunos casos. La determinación
de alelos en el laboratorio de genética, permite su
determinación.
Las tasas de pérdidas fetales en gemelos con BC
son similares a amniocentesis; sin embargo, cuando
los resultados son discordantes la tasa de
complicaciones y pérdidas fetales se reduce cuando
la finalización selectiva se realiza antes de las 16
semanas de gestación.
Figura 4. Imagen ecográfica de la biopsia corial transcervical
FUNICULOCENTESIS
Inicialmente las indicaciones más frecuentes de la
funiculocentesis fueron el cariotipo rápido (40%), la
isoinmunización Rh (8%) y el hidrops fetal no inmune.
En los últimos años el advenimiento de métodos
nuevos de citogenética y biología molecular, ha
restringido las indicaciones para la funiculocentesis.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la biopsia
corial son:
• Sangrado: El sangrado vaginal es relativamente
frecuente en la biopsia transcervical aunque de
escasa cuantía y se autolimita con reposo. Se
muestra como hematoma subcoriónico.
TÉCNICA
El material y procedimiento es similar al descrito
para la amniocentesis. La aguja utilizada es de 22G, y
9 cm de longitud (similar a la aguja espinal). Se ha de
identificar con claridad el lugar de la inserción
placentaria del cordón o un segmento fijo del mismo,
ya que éste, en general, va a constituir el lugar diana
del procedimiento, aunque en ocasiones se punciona
cordón libre. No utilizamos medicaciones previas ni
anestésicos locales. Una vez la aguja entra en el vaso
(vena) del cordón se retira el mandril de la aguja y se
conecta el catéter, a través del cual y mediante una
jeringa de 2 ml se aspira la sangre necesaria para el
estudio que se introducirá de forma inmediata en los
tubos adecuados para su análisis. En general, suelen
ser suficientes 2-3 ml de sangre.
• Infección: El riesgo es bajo. Se estima que en BC
transcervical únicamente en un 0,3% de casos la
infección es la causa del aborto.
• Rotura de membranas: Es una complicación muy
rara en la BC. Se admite una incidencia
aproximada del 0,3%, pudiendo en ocasiones
producirse en un plazo que oscila de días a
semanas tras la BC.
• Isoinmunización Rh: Aunque el sangrado fetomaterno tras BC es mínimo, se puede producir una
sensibilización materna, por lo que debe administrarse una inmunoglobulina Anti-D cuando esté
indicada.
149
Tema 25:Maqueta Madre 08/02/12 14:19 Página 150
Pruebas Invasivas en el Diagnóstico Ecográfico Obstétrico
• Bradicardia
La bradicardia fetal transitoria se presenta en 3-12%
de los casos. La mayoría de las veces es un fenómeno
autolimitado que se debe a una reacción vasomotora
secundaria.
La punción intrahepática de la vena umbilical y la
cardiocentesis se consideran como “técnicas de último
recurso”, que sólo se utilizan de forma excepcional por
comportar mayor riesgo fetal.
Para confirmar la pureza de la sangre se suele
utilizar el volumen corpuscular medio (VCM) de los
eritrocitos fetales, que son mayores que los maternos.
También se puede utilizar el test de Kleihäuer-Betke.
• Hemorragia fetomaterna
No se ha encontrado relación entre el grado de
hemorragia fetomaterna, edad gestacional y tipo de
procedimiento.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes de la funiculocentesis son:
INDICACIONES
Las indicaciones más frecuentes para la realización
de una funiculocentesis son:
• Pérdida fetal
La tasa de pérdidas fetales globales antes de la 28
semanas es del 1,4%, junto con otro 1,4% adicional
después de las 28 semanas. Los factores de riesgo
más importantes asociados al procedimiento son:
a. Estudio Citogenético
- Cuando se diagnostican mosaicos de la
placenta por BC.
- En determinados casos de fracaso en la
obtención del cariotipo por BC o AC.
- La indicación del procedimiento.
- La experiencia del explorador.
- La técnica empleada (riesgo de la porción
intrahepática de la vena umbilical y de la
cardiocentesis del 6,2% y 5,4%, respectivamente).
- Edad gestacional en el momento del procedimiento.
El manejo de un feto con una anomalía estructural
en una edad gestacional límite para la finalización
legal, en la actualidad se obtiene por biopsia corial o
amniocentesis.
b. Infecciones
En la actualidad, las técnicas por PCR en líquido
amniótico por fiabilidad y rapidez, han reemplazado a
la sangre fetal en el diagnóstico de infecciones como
la toxoplasmosis, citomegalovirus, parvovirus y
rubeola.
• Hemorragia
Puede ocurrir en el lugar de punción. Sucede en el
40% de los casos y se suele autolimitar en pocos
segundos, aunque las punciones de la arteria umbilical
suelen asociarse a sangrados de mayor duración. El
recuento plaquetario fetal no aparece determinar la
gravedad del sangrado.
c. Terapia fetal
El acceso a la circulación fetal ofrece la posibilidad
de introducir agentes biológicos (transfusiones) o
farmacológicos para propósitos terapéuticos. La
anemia debida a isoinmunización es la indicación más
frecuente.
• Hematomas de cordón
Su manejo es expectante en ausencia de distrés
fetal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Anmiocentesis and
chorionic villus sampling for prenetal diagnosis. Cochrane Database
Syst Rev.2003;(3): CD003252.
3. Brambati B, Tercian E, Tognom G. Randomized clinical trial of
transabdominal versus transcervical chorionic villus sampling
methods. Prenat Diagn. 1991;11:285-93.
2. Firth HV, Boyd PA, Chamberlaim P. Et al. Limb abnormalities
and chorionic villus sampling. Lancet. 1990;337:762-3.
4. Canadian Collaborative CVS Anmiocentesis Trial Group:
Multicenter Randomized Clinical Trial of Chorionic Villus Sampling
and Anmiocentesis. Lancet. 1989;1:1.
150
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 151
TEMA 26
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
BIOMETRÍA FETAL. UTILIDAD
a. Saco gestacional. Es visible desde la semana 5,
ó antes mediante ecografía transvaginal o
tridimensional. Debe ser medido sin incluir la
reacción decidual.
En la actualidad el único procedimiento recomendable para el estudio de la biometría fetal intra-útero es
la ecografía. Su estudio permite, entre otros aspectos:
b. Vesícula vitelina es la primera estructura visible en
el interior del saco. Ha de ser visible en sacos de
6 mm y junto con el embrión en los sacos de 9 mm.
Determinación de la edad gestacional (EG)
Su cálculo basado en la fecha de la concepción solo
es posible en determinadas circunstancias (conocimiento de la fecha de la ultima regla, ciclos
regulares,…), lo cual no sucede en el 25-40% de los
casos. Su estimación por ecografía puede realizarse
midiendo cualquier variable que se modifique con la
EG. Para ello existen múltiples tablas diseñadas a
partir de diferentes parámetros biométricos. En ellas
la variable independiente es la biometría y la
dependiente la EG. Las más utilizadas son las
publicadas por Altman y Chitty (1).
Estudio del crecimiento fetal
El crecimiento es un concepto dinámico cuya
evaluación requiere una valoración biométrica seriada.
Precisa del conocimiento fiable de la EG, establecida en la primera exploración ecográfica. En este
caso las tablas usadas utilizan la EG como variable
independiente siendo el tamaño fetal la dependiente.
c. Longitud cráneo-raquis (CRL) del embrión, visible
desde la semana 6. No debe incluir la vesícula
vitelina.
La ecografía 3D ha permitido el cálculo de volúmenes del saco gestacional, fetal y plancentario que
pueden ser útiles como marcadores de mala evolución
o de aneuploidía, aunque no parecen útiles en el
cribado primario (3).
BIOMETRIA FETAL SEGMENTARIA
Las primeras mediciones de algunos segmentos
corporales que intentaban precisar las dimensiones
globales fetales son un método eficiente para el
estudio del crecimiento (Tabla 1).
Cabeza
Descartar la presencia de malformaciones
Tórax
Por la alteración biométrica de estructuras cuyo
tamaño varía con la EG, o por el hallazgo de alguna
alteración anatómica en el plano estandarizado para
la medición de las estructuras fetales.
La determinación de la biometría fetal requiere una
experiencia suficiente pues los errores metodológicos
pueden llevar a conclusiones erróneas con importantes consecuencias para la gestación.
Abdomen
Esqueleto
Otras
BIOMETRÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
- DBP
- DFO
- CC
Diámetro torácico transvero y anteroposterior
- DAAP, DAT
- CA
- Área abdominal
- LF
- Longitud radio, cúbito, peroné,
tibia, húmero, clavícula
- Diámetros orbitarios
- Longitud del pie
Tabla 1. Biometría fetal segmentaria: parámetros más comúnmente utilizados
La biometría hasta la semana 14 se sigue
considerando el procedimiento más exacto para el
cálculo de la EG (2). Además del crecimiento uterino
pueden valorarse otros parámetros, tales como:
DBP: DIÁMETRO BIPARIETAL; DFO: DIÁMETRO FRONTO-OCCIPITAL;
DAAP: DIÁMETRO ABDOMINAL ANTERO-POSTERIOR; DAT: DIÁMETRO ABDOMINAL
TRANSVERSO; CA: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL; LF: LONGITUD DEL FÉMUR;
CC: CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
151
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 152
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
Cefalometría
Debe recordarse que en las presentaciones podálicas
es frecuente la dolicocefalia. Permite calcular la EG,
predecir el peso fetal, y evaluar el crecimiento.
El diámetro fronto-occipital (DFO) se mide en el
mismo corte que el DBP. Su crecimiento es lineal hasta
la semana 28. El índice cefalométrico (DBP/DFO x100)
permite valorar la morfología cefálica (braquicefalia
> 86%, dolicocefalia < 70%).
El perímetro y el área cefálica pueden calcularse a
partir del DBP y DFO, si bien los ecógrafos actuales
disponen de un curvímetro que permite la medida
automática. La curva ha de seguir el contorneo óseo
externo en el corte del DBP. Su crecimiento es similar
al del DBP. Permite calcular la EG con mayor exactitud
que el DBP.
Existen varios parámetros para su valoración. El
más utilizado es el diámetro biparietal (DBP), para el
que se han publicado multitud de tablas. Ha de
medirse en un corte axial simétrico en el que se
visualice la cisura interhemisférica, cavum del septum
pellucidum, tálamos y astas frontales de los ventrículos laterales (Figura 1). Los calipers se sitúan desde
la tabla externa del parietal anterior a la interna del
posterior. Puede evaluarse desde la semana 12 y
presenta un crecimiento lineal hasta la semana 30
disminuyendo hasta el término. Las tablas usadas han
de adaptarse a la población. El DBP constituye el
parámetro biométrico más fiable en el II trimestre (4).
Figura 1. Corte ecográfico para la cefalometría (diámetro biparietal, perímetro y área cefálica)
Toracometría
Su medición es poco fiable por los movimientos
respiratorios, la morfología en forma de cono y
asimetría. Los diámetros torácico transverso y
antero-posterior se miden en el corte de 4 cámaras
cardiácas situando los calipers de exterior a exterior. Su
crecimiento es lineal. Algunos estudios valoran el
perímetro y área torácica como predictores de
hipoplasia pulmonar (valores < 75% de lo esperado) (5).
los calipers de exterior a exterior (Figura 2). Los
diámetros más utilizados son el antero-posterior
(DAAP) y el transverso (DAT), habitualmente más
pequeño.
La circunferencia y el área abdominal se miden
por curvimetría y su crecimiento es lineal hasta la
semana 36. Su medición es muy fiable con buena
correlación con las medidas neonatales (6).
Biometría esquelética
Abdominometría
Su valoración es sencilla por la forma cilíndrica y
simétrica del abdomen, y resulta muy útil en la
valoración del crecimiento fetal al incluir el hígado,
órgano principalmente afectado en situación de
hiponutrición.
La medición se realiza en un corte axial que incluya
estómago, ductus venoso y la porción más dorsal de la
vena umbilical, donde los diámetros son mayores con
Existen tablas de normalidad para los distintos huesos
largos. Permiten valorar las displasias esqueléticas.
La longitud del fémur (LF) es la de más fácil
identificación (morfología en palo de golf). Debe
medirse la diáfisis, sin incluir el cartílago epifisario
(Figura 3). Puede medirse desde la semana 10 y tiene
un crecimiento lineal. Es útil para determinar la EG y
crecimiento.
152
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 153
TEMA
26
Figura 2. Corte ecográfico para la abdominometría (diámetros abdominales, perímetro y área abdominal)
Figura 3. Corte ecográfico para la medida de la longitud del fémur.
Existen tablas de crecimiento para radio y cúbito
(algo más grande y caudal), así como para peroné y
tibia (más corta, gruesa y proximal) y para húmero
que al igual que el LF es útil en el cribado de aneuploidías. La longitud de la clavícula se ha propuesto para
el cálculo de la EG y sospecha de displasias óseas.
volúmenes de los distintos órganos, valorables gracias
al uso cada vez mayor de la ecografía 3D mediante el
programa VOCAL (Volumen Calculation Virtual Organ
Computed-Aided anaLysis) (7).
Índices biométricos
Las relaciones entre las distintas estructuras en
forma de índices permiten una mejor aproximación al
crecimiento fetal o a la patología de las mismas. Existen
muchos descritos con tablas de normalidad publicadas.
Otras medidas
Los diámetros orbitarios se miden desplazando
caudalmente el corte de medición del DBP. Permiten
el diagnóstico del hiper e hipotelorismo.
El pie ha de medirse en extensión desde el talón al
1º dedo (se altera poco en el CIR).
ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL
Actualmente se utilizan métodos multiparamétricos
que valoran distintas estructuras fetales para estimar
el peso fetal. La informática ha contribuido a facilitar
dichos cálculos. Los más utilizados son los de
Shephard y Hadlock (8). A pesar de las múltiples
formulas descritas, la predicción sigue siendo poco
exacta, especialmente en pesos extremos (sobreesti-
Órganos fetales
Existen multitud de tablas de normalidad de los
distintos órganos fetales cuya valoración resulta de
gran utilidad en el estudio y monitorización de las
diferentes patologías. Asimismo existen tablas de
153
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 154
Estudio Ecográfico del Crecimiento Fetal y su Patología
mación en fetos pequeños, infraestimación en
macrosomía). El error medio se sitúa alrededor de un
10-15%. La introducción de la ecografía 3D ha
permitido una mayor precisión en la estimación del
peso fetal mediante nuevas formulas que incluyen
volúmenes de brazo y muslo fetal.
En el retraso del crecimiento existen 3 términos
distintos, con distinta implicación (Tabla 2):
a. Bajo peso al nacimiento : si éste se encuentra
por debajo de < 2500g.
b. Feto pequeño para la edad gestacional (PEG),
que incluye a aquellos fetos por debajo de los
limites de confianza para una curva de
crecimiento, habitualmente por debajo del p10.
Algunos autores lo sitúan en el p5, p3 o hablan de
-2DS o ausencia de crecimiento del perímetro
abdominal en exploraciones seriadas.
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL
Las alteraciones del crecimiento fetal son un aspecto
importante en la obstetricia actual ya que el peso al
nacimiento es uno de los parámetros pronósticos de
mayor importancia. Dichas alteraciones pueden
producirse por un crecimiento por debajo o por encima
de lo normal (Tabla 2).
c. Crecimiento intrauterino retardado (CIR), relacionado con cualquier proceso capaz de limitar el
potencial intrínseco de crecimiento fetal. Es
importante diferenciarlo del PEG, ya que puede
existir fetos con peso por debajo del p5-10 sin CIR
y existen CIR no considerados PEG al nacimiento.
El CIR tiene mayor riesgo de muerte, parto
prematuro, sepsis y hospitalización prolongada.
Se considera feto adecuado para la edad
gestacional aquel que su peso estimado (PFE) se
encuentra entre los percentiles 10 y 90.
Se habla de feto grande para la edad gestacional
cuando el PFE se encuentra por encima del p90. La
macrosomía neonatal se define por un peso superior
a 4500 g. Su diagnóstico es difícil por la poca precisión
de las estimaciones de peso en los valores extremos.
Un 90% de los mismos no va a presentar complicaciones y la prevención de la morbimortalidad asociada
puede suponer un aumento no justificado de la tasa
de cesáreas.
La utilización del índice ponderal fetal que relaciona
el peso con la talla fetal, permite identificar 2 tipos
distintos de CIR (9):
Feto adecuado para EG
PFE P10-P90
Feto grande para EG
PFE >P90
Macrosomía neonatal: > 4500 g
Bajo peso al nacimiento
Peso al nacer < 2500 g
PEG
PFE < P3-5-10, -2DS o ausencia de crecimiento de CA en exploraciones seriadas
CIR
Velocidad de crecimiento aplanada
Cambios hemodinámicos
Tipo I, simétrico, precoz
Reducción de peso y talla
Noxa en <16SG
Asociación a aneuploidías, síndromes genéticos y fármacos
Tipo II, asimétrico, tardío
Reducción de peso (CA)
Noxa tardía.
Tabla 2. Terminología en las alteraciones del crecimiento fetal
EG: EDAD GESTACIONAL; PFE: PESO FETAL ESTIMADO; PEG: PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; CA: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
154
Tema 26:Maqueta Madre 08/02/12 14:23 Página 155
TEMA
• CIR tipo I, simétrico o precoz, con reducción
equivalente de peso y talla, en los que la noxa actúa
antes de la semana 16 y que afecta por igual a todos
los órganos. Su pronóstico es grave por interferir con
el desarrollo normal. Está relacionado con aneuploidías, síndromes genéticos y fármacos.
26
no existe un adecuado aumento del flujo sanguíneo y
se produce así una reducción del aporte de oxigeno y
nutrientes al feto. Los principales factores de riesgo
son los antecedentes de CIR, las enfermedades
autoinmunes, la HTA y los hábitos tóxicos (10).
El diagnostico de CIR se basa en el cálculo de la EG
y el tamaño fetal existiendo una discordancia entre
ambos. Su valoración seriada permite establecer el
diagnóstico así como determinar su ritmo de
progresión y a veces determinar su etiología. Cálculos
sucesivos bisemanales permiten distinguir varios
patrones:
• Velocidad de crecimiento paralela, pero por
debajo del p10, suele ser PEG. No suele haber signos
fetales de afectación.
• CIR tipo II, asimétrico o tardío, con índice
afectado por reducción de peso. La noxa actúa más
tardíamente. Existe afectación predominante de la
biometría abdominal y habitualmente secundario a una
insuficiencia útero-placentaria.
A la hora de diagnosticar el CIR es por tanto importante hablar de interferencia en el potencial de
crecimiento considerando éste como algo dinámico y
siendo por tanto necesario determinar el ritmo de
crecimiento individual de cada feto.
• Velocidad aplanada, con progresivo alejamiento
del patrón normal, suelen ser CIR que suelen
presentar cambios hemodinámicos funcionales que
han de monitorizarse.
El CIR tipo II supone el 80% de los casos. Aquí el
proceso de invasión trofoblastica esta alterado, con
resistencias uterinas que no disminuyen de modo que
BIBLIOGRAFÍA
1. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:174-191.
6. Deter RL, Harrist RB, Hadlock FP, Carpenter RJ. Fetal head
and abdominal circumference evaluation of measurements errors. J
Clin Ultrasound 1982;10:357-363.
2. Wisser J, Dirscheld P. Estimation of gestational age by transvaginal sonographic measurement of greatest embryonic length in
dated human embryos. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:457-462.
7. Cavero A, Mercé LT. Biometría fetal 3D y su aplicación al
diagnóstico de la restricción del crecimiento fetal en Mercé LT, ed.
Ecografía total en obstetricia y ginecología. Ecografía y angiografía
Doppler tridimensional. Madrid: Marban, 2009;162-177.
3. Falcon O, Peralta CF, Cavoretto P, Auer M, Nicolaides KH. Fetal
trunk and head volume in chromosomally abnormal fetuses at 1113+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:28-32.
8. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimation of fetal
weight with the use of head, body and femur measurements. A
prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333-337.
4. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal biparietal
diameter. Rational choice of plain of section for sonographic
measurement. Am J Roentgenol 1982;138:871-874.
9. Hoffman HJ, Bakketeig LS. Heterogeneity of intrauterine growth
retardation syndrome and recurrent risks. Seminars Perinatol
1984;8:15.
5. D’Alton M, Mercer B, Riddick E, Dudley D. Serial thoracic
versus abdominal circumference ratios for the prediction of
pulmonary hypoplasia in premature rupture of the membranes
remote form term. Am J Obstet Gynecol 1992;166:658-663.
10. Scott M, Moar V, Ounsted M, The relative contributions of
different maternal factors in small-for-gestational-age pregnancies.
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1981;12:157-164.
155
Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 156
TEMA 27
Doppler Ecográfico Obstétrico
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
ESTUDIO DE LA CIRCULACIÓN
UTERO-PLACENTARIA E INTERVELLOSA
El aporte sanguíneo del útero se realiza fundamentalmente a través de las arterias uterinas (AUt). Para
asumir las necesidades fetoplacentarias a lo largo del
embarazo, se producen importantes cambios en los
vasos uterinos con el objetivo de soportar un mayor flujo
sanguíneo. Las AUt sufren un proceso de estiramiento
y engrosamiento que multiplica por 3 su diámetro
llegando a dilatarse hasta un 1000% las arcuatas y un
3000% las radiales y espirales. Estos cambios suceden
gracias a un proceso de invasión trofoblástica de la
pared de las arterias espirales de la decidua basal que
desembocan en el espacio intervelloso en el I trimestre.
Posteriormente entre las semanas 16 y 20 se
produce una segunda oleada donde son invadidas
también las porciones intramiometriales de dichas
arterias y la porción más distal de las radiales. Esta
invasión produce una desintegración de los elementos
músculo-elásticos de la pared vascular, transformándose en vasos de baja resistencia y alto flujo (1).
En varias situaciones patológicas (preeclampsia,
HTA, diabetes, CIR) se produce una disminución del
flujo sanguineo al espacio intervelloso bien por una
aterosis aguda, una arterioescleois hiperplásica, un
fallo en la segunda oleada de invasión trofoblástica o
una combinación de ellas. Esta es la base del estudio
Doppler de la onda de flujo en las arterias uterinas.
La vascularización puede estudiarse en todo el
territorio, pero debido al pequeño tamaño de las arterias
radiales y espirales, el registro se limita a las arterias
uterinas y excepcionalmente de las arcuatas. La valoración puede realizarse de modo cualitativo evaluando
la existencia de una escotadura protodiastólica
(Notch) o bien cuantitativamente mediante diversos índices: índice de resistencia o de Pourcelot (IR=S-D/S),
índice S/D o de Stuart, índice D/Sx100 y el índice de
pulsatilidad (IP=S-D/Vm), especialmente útil pues
permite el cálculo de valores aunque la telediástole sea
ausente o negativa (Tabla 1).
En general, se recomienda realizar una valoración
cuantitativa de la arteria uterina mediante el Indice de
Pulsatilidad.
Para conseguir una correcta medición de la onda de
las arterias uterinas, hay que tener en cuenta que éstas
se localizan mediante sonda transvaginal en el primer
trimestre a la altura del orificio cervical interno (OCI)
ascendiendo a los lados del útero y mediante sonda
transabdominal a partir de la semana 12. En éste
último caso se coloca la sonda 2-3 cm medial a la
espina iliaca y se identifica el cruce con los vasos
iliacos, ayudándonos del Doppler color. Tras amplificar
la imagen se colocará el volumen de muestra con un
ángulo de insonación < 30o.
La onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria
uterina se caracteriza por una baja pulsatilidad y
elevada frecuencia diastólica. Su morfología varía
durante el ciclo menstrual y a lo largo del embarazo. Durante el I trimestre se observa un flujo telediastólico
evidente, pudiendo observarse Notch de manera
fisiológica. En el II trimestre las resistencias bajan
persistiendo el Notch hasta la semana 18-20 y
desapareciendo en condiciones normales entre la
20-24. Existen diversas curvas de normalidad,
considerándose patológico y por tanto con riesgo de
desarrollo de preeclapsia o CIR precoz cuando el IP
medio de las AUt se sitúa por encima del p95 ó el
Notch persiste más allá de la semana 24-26 (2).
El Doppler de la circulación intervellosa muestra un
patrón fundamentalmente venoso continuo de baja
velocidad que aumenta con la edad gestacional (EG).
La ecografía 3D ha permitido el desarrollo de nuevos
índices mediante el uso de angio-Doppler de la
circulación útero-placentaria e intervellosa (índice de
vascularización, de flujo y de vascularización-flujo)
mediante valoración de toda la superficie placentaria
o mediante la técnica de biopsia con el programa
VOCAL que están demostrando ser útil en el estudio
de la patología de la gestación precoz (3).
156
Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 157
TEMA
27
Vaso
Técnica de medición
Utilidad
A. Uterina
Sonda a 2-3 cm medial a espina ilíaca,
identificar cruce con v. Ilíacos, ángulo < 30o
Notch fisiológico en I trimestre
Patológico si IPmedio > P95 o notch persistente > 24-26 SG
Riesgo de desarrollo de preeclampsia o CIR precoz
A. umbilical
Asa libre, Doppler color, ángulo < 30o
Patológico si IP > p95. En CIR
ACM
Doppler en polígono de Willis, área ACM ocupa > 50% pantalla,
muestra a 2 mm del origen, ángulo < 15o
En CIR: disminuye IP
Estudio anemia fetal: velocidad pico sistólico
Tabla 1. Estudio de la circulación arterial útero-placentaria y feto-placentaria más comúnmente utilizadas en la práctica clínica
IPMEDIO: ÍNDICE DE PULSATILIDAD MEDIO; IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ESTUDIO DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN
FETO-PLACENTARIA
El estudio Doppler de la arteria umbilical (AU) es sin
duda la que con más precocidad y frecuencia se ha
usado en obstetricia. Un flujo adecuado en los vasos
umbilicales es esencial para asegurar la nutrición y oxigenación del feto y, por tanto, su cuantificación permite
estudiar la eficacia circulatoria y en general la condición
fetal. Se ha comprobado que las resistencias de la
vascularización umbilico-placentaria terminal descienden partir de la semana 16 por un aumento y expansión
de la red vellositaria y los espacios intervellosos.
La OVF posee una morfología bifásica con un
componente sistólico (pico) y otro diastólico (valle). La
fase acelerativa sistólica depende de la capacidad contráctil cardiaca y la desacelerativa de la compliance del
vaso. La diástole, y especialmente su punto más bajo,
la telediástole, es reflejo de las resistencias periféricas.
La OVF puede valorarse cualitativamente por la existencia de flujo telediastólico, o la existencia de un flujo
ausente e incluso revertido (Figura 1). También
mediante índices de resistencia ya descritos que reflejan la dificultad que ofrece la placenta al avance de la
sangre a través de la AU. Estas resistencias, mayores
que las del sector materno, disminuyen con la EG.
La medición ha de realizarse en un asa libre siendo
útil el Doppler color para su identificación. Puede
medirse en cualquier punto, pues, aunque las
resistencias aumentan a medida que nos acercamos
a la inserción placentaria, las diferencias no son
significativas. El ángulo de insonación ha de ser lo
más próximo a 0o (siempre <30o). Existen tablas de
normalidad, considerando patológicos valores de
índices de resistencia por encima del p95 (4). Estos
hallazgos suelen encontrarse en situaciones de CIR.
157
Figura 1. Espectro Doppler de la arteria umbilical
ESTUDIO DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN
ARTERIAL FETAL
Aorta descendente (Ao)
La OVF de la aorta descendente ha de estudiarse
inmediatamente por debajo del ductus arterioso y
siempre por encima del diafragma, con un ángulo de
insonación lo más próximo a 0o (siempre < 45o). Sería
importante estandarizar un punto de registro pues
las características se modifican a medida que el
segmento se aleja del corazón. La morfología de la
OVF es bifásica pudiendo observarse una incisura
protodiastólica como consecuencia del cierre
valvular. Pueden medirse índices de resistencia así
como la velocidad sistólica máxima y media, la cual
aumenta hasta la semana 32 como consecuencia del
aumento del calibre del vaso, estabilizándose hasta
término (5). El IP se mantiene relativamente
constante.
Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:25 Página 158
Doppler Ecográfico Obstétrico
Arteria cerebral media (ACM)
El estudio de la circulación cerebral puede realizarse
en la carótida primitiva, la común y las tres arterias
cerebrales (anterior, media y posterior). La que más
rentabilidad ofrece es la cerebral media por su fácil
reconocimiento y obtención de la OVF, debido a la
posición habitualmente favorable de la cabeza fetal.
Para su registro ha de localizarse el polígono de
Willis mediante Doppler color desplazando
caudalmente el transductor desde el corte de medida
del DBP. El área de la ACM ha de ocupar más del 50%
de la pantalla con su trayecto visible en su totalidad. La
muestra ha de colocarse a 2 mm de su origen con un
ángulo de insonación < 15o. La OVF tiene un patrón
bifásico con diástole positiva (Figura 2). Pueden
calcularse índices de resistencia y la velocidad
sistólica máxima y media, la cual aumenta con la EG
mientras que el IP sufre un aumento hasta la semana
20, disminuyendo luego progresivamente. Su utilidad
está demostrada en el estudio del CIR, donde puede
producirse una disminución de las resistencias como
consecuencia de un fenómeno de redistribución para
aumentar el flujo cerebral (6).
También ha demostrado su utilidad en el estudio de
las anemias fetales donde el descenso de viscosidad
sanguínea produce una elevación del pico sistólico (7),
considerándose patológicos valores por encima de
1,5 MoM.
II trimestre. Descenso del IP a partir de la semana
32. Las resistencias aumentan en el CIR por
redistribución vascular.
b. Arteria Esplénica. Frente al axis celiaco por
detrás del estomago. Las resistencias aumentan
hasta la semana 32 para luego descender.
ESTUDIO DOPPLER DE LA CIRCULACIÓN VENOSA
FETAL
El retorno de la sangre al corazón se realiza a través
de la porción hepática de la vena umbilical (VU), el
sistema porta de las venas hepáticas, el ductus venoso
(DV) y la vena cava inferior (VCI). El DV se origina en
la VU previo a su confluencia con la porta izquierda.
Comunica directamente con la VCI antes de su desembocadura en la aurícula derecha (AD) al nivel de las
suprahepáticas. Su forma de embudo y su mecanismo
esfinteriano le confieren un papel distribuidor de
sangre muy oxigenada procedente de la VU al generar
un flujo de alta velocidad que no se mezcla con el poco
oxigenado de la VCI. Esta sangre atraviesa el foramen
oval para llegar a la aurícula izquierda, luego al
ventrículo izquierdo y de aquí a través de la aorta
irrigará órganos vitales como el miocardio o el territorio
cerebral a través de los troncos supraaórticos. Por el
contrario, el flujo de la VCI pasará a la AD y al ventrículo derecho sin atravesar el foramen oval. El flujo
sanguíneo a través del DV depende de la resistencia
vascular hepática, la presión telediástolica en AD y de
su propio mecanismo de esfínter.
A continuación se sistematiza el estudio de la
circulación venosa fetal (Tabla 2).
Ductus venoso
Figura 2. Espectro Doppler de la arteria cerebral media
Otras arterias
a. Arteria Renal. A ambos lados de la aorta en el
corte coronal del abdomen. Morfología parecida a
la Ao con valores telediastólicos bajos durante el
158
Puede identificarse en modo B o mediante Doppler
color. El flujo a su través sufre una aceleración
mostrando un fenómeno de aliasing que facilita su
identificación. La muestra ha de colocarse en su
porción de origen con un ángulo de insonación <30o.
La morfología de la onda es trifásica con un primer
pico correspondiente a la sístole ventricular, un
segundo pico asociado con la diástole precoz y una
velocidad mínima que coincide con la contracción
atrial. El flujo es anterógrado durante todo el ciclo, con
baja pulsatilidad y velocidades elevadas (Figura 3).
Pueden cuantificarse índices de resistencia (patológicos por encima del p95) o valorarse cualitativamente
la presencia de flujo reverso durante la contracción
atrial, situación que puede aparecer en el CIR (8).
Tema 27:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 159
TEMA
Vaso
Técnica de medición
27
Utilidad
Ductus venoso Corte abdominal bajo transveso o sagital, localizar aliasing, ángulo < 30o
Patológico si onda a reversa o IP > p95
VCI
Corte sagital o coronal, a la dcha, anterior y paralela a Ao, ángulo < 50-60o
Patológico si IP > p95
V. umbilical
En asa libre o porción intrahepática
En III trimestre: pulsaciones graves en fetos comprometidos
Tabla 2. Estudio de los vasos de la circulación venosa fetal más comúnmente utilizados en la práctica clínica
VCI: VENA CAVA INFERIOR; AO: AORTA; IP: ÍNDICE DE PULSATILIDAD
Vena cava inferior
Se identifica en un plano sagital o coronal a la
derecha y anterior a la aorta discurriendo paralela a
ella. El ángulo de insonación debe ser < 50-60o (difícil)
y debe registrarse en ausencia de movimientos
respiratorios fetales. Presenta un patrón trifásico al
igual que el DV, con flujo anterógrado durante la sístole
y la protodiástole pudiendo existir flujo revertido
durante la contracción atrial que disminuye con la edad
gestacional. Las velocidades son más bajas y la
pulsatilidad mas elevada que el DV. Es patológico el
hallazgo de índices de resistencia por encima del p95.
Vena umbilical
Fácilmente identificable en modo B pudiendo
ayudarse del color y medirse en asa libre o en la porción
intrahepática. El flujo es monofásico, anterógrado y con
velocidades bajas que aumentan con la edad
gestacional. Pueden observarse pulsaciones en el
I trimestre en sincronía con la actividad cardiaca fetal
que desaparecen en la semana 12. En el III trimestre
puede observarse un patrón sinusoidal relacionado con
movimientos respiratorios y ha de distinguirse de las
pulsaciones graves en fetos comprometidos (9).
Figura 3. Espectro Doppler del ductus venoso
BIBLIOGRAFÍA
1. Carrera JM, Alegre M, Perez-Ares C, Torrents M, Mortera C. Evaluación de
las resistencias vasculares umbilico-placentarias mediante análisis espectral de la
onda de velocidad de flujo. Prog Obstet Ginecol 1986;29:321-329.
2. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH. Multicenter
screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery
Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441-449.
3. Mercé LT, Barco MJ, Alcázar JL, Sabatel R, Troyano J. Intervillous and
uteroplacental circulation in normal early pregnancy and early pregnancy loss
assessed by 3-dimensional power Doppler angiography. Am J Obstet Gynecol
2009;200:315.e1-e8.
4. Mehalek KE, Rosenberg J, Chitkara V, Berkowitz RL. Umbilical and uterine
artery flow velocity waveforms. Effects of the sampling site on Doppler ratios. J
Ultrasound Med 1989;8:171-176.
5. Griffin DR, Bilardo K, Diaz-Recasens J. Doppler blood flow waveforms in the
descending aorta of the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:997-1002.
6. Vyas S, Nicolaides KH, Bower S, Campbell S. Middle cerebral artery flow
velocity waveforms in fetal hypoxemia. BR J Obstet Gynaecol 1990;97:797-803.
7. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr et
al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment
of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000;342:9-14.
8. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Simensen B. Ductus venous
blood velocity and the umbilical circulation in the seriously growth retarded fetuses.
Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:109-114.
9. Van Spluder IP, Huisman TW, Stijnene T, Wladimiroff JW. Presence of
pulsations and reproductibility of waveforms recordings in the umbilical and left
portal vein in normal pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4:49-53.
159
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 160
TEMA 28
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de Gestaciones con Riesgo de pérdida de bienestar fetal. Perfil Biofísico
• D. ESCRIBANO ABAD, J. ARBUÉS GABARRE, A. GALINDO IZQUIERDO
EVALUACIÓN DE LA PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL
Se entiende por pérdida del bienestar fetal aquella
condición que se acompaña de hipoxia, hipercapnia y
acidosis. Puede ser aguda o crónica según el
momento de instauración y la aparición de
mecanismos compensadores. El grado de deterioro
fetal puede ser investigado mediante diversos
parámetros bioquímicos (en desuso) o biofísicos como
el recuento de movimientos fetales, el registro
cardiotocográfico y la exploración ecográfica mediante
el perfil biofísico o el estudio Doppler.
ÍNDICE DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES
El índice diario de movimientos fetales resulta útil
como medida indirecta de la integridad del sistema
nervioso. Se basa en la observación de casos con
disminución de los movimientos fetales antes de la
muerte intraútero. En condiciones normales, el feto
alterna periodos de actividad con otros de actividad
cada 20-40 minutos. Aunque existen diversos métodos
para su valoración, se recomienda realizar una prueba
adicional si se perciben menos de 3 movimientos por
hora durante 3 horas consecutivas. Su empleo no
parece que disminuya las tasas de mortalidad
anteparto (1).
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG)
Consiste en el registro simultáneo de la dinámica
uterina (DU) y la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (2).
Existen 2 tipos:
Test no estresante (TNS)
Valora la FCF sin añadir ningún factor externo salvo
la DU espontanea y los movimientos fetales. Se basa
en que el feto no acidótico responderá con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. Es sensible
pero poco especifico con alta tasa de falsos positivos.
Se puede realizar opcionalmente desde la semana
40 en gestaciones normales y aunque no existe
evidencia científica que justifique su uso en
gestaciones de riesgo, sí se consideran candidatas a
control mediante TNS. Puede realizarse asociando estimulación vibroacústica, lo que acorta la duración del
TNS y la necesidad de pruebas complementarias. No
parece mejorar los resultados.
Test estresante o de Pose
Estudia la respuesta fetal a la DU generada por una
infusión de oxitocina. La estimulación del pezón en la
actualidad no parece recomendable. La tasa de falsos
negativos es muy baja, pero la de falsos positivos es
muy elevada, con mala correlación con resultados
perinatales.
PERFIL BIOFÍSICO
El perfil biofisico fetal (PBF) (3), consiste en el
estudio de 5 variables, 4 de ellas ecográficas más un
RCTG (Tabla 1). Ha de realizarse solo en pacientes
con algún factor de riesgo perinatal y en edad gestacional (EG) de viabilidad fetal. Los parámetros que
valora la ecografía son la presencia de movimientos
respiratorios (1 episodio de 30 segundos en 30 min),
movimientos corporales (3 en 30 min), tono fetal
(1 episodio de flexo-extensión de tronco, piernas o
manos en 30 min) y el liquido amniótico (diámetro
vertical de la bolsa mayor >1 cm). Cada parámetro se
puntúa de 0 a 2. Se consideran normales puntuaciones de 8-10, recomendando repetirse en 1 día con
puntuaciones de 6-8, finalizar la gestación si <4, e
individualizar el caso con valores de 4-6. Los datos
actuales no permiten determinar la utilidad del perfil
biofísico como prueba del bienestar anteparto.
VELOCIMETRÍA DOPPLER
La incorporación del Doppler en el control del
bienestar fetal se ha llevado a cabo durante los últimos
veinte años. Su uso se dirige a 2 áreas, la circulación
útero-placentaria (arterias uterinas) y la circulación
fetal (arterias y venas fetales). Recientemente se ha
160
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 161
28
TEMA
introducido como estudio de la función cardiaca del
feto comprometido. Las ventajas que presenta frente
al RCTG, son el permitir una evaluación con menos
variabilidad interobservador, menos subjetividad, más
rápida y con más sensibilidad (4). El Doppler en la arteria umbilical permite identificar en población de alto
riesgo con sospecha de CIR por debajo de la semana
34, aquellos fetos comprometidos frente a los pequeños para la edad gestacional pero sanos (PEG), y a
su vez con el estudio en el territorio cerebral y venoso
fetal, establecer la secuencia de cambios adaptativos,
que preceden a la alteración de la FCF.
DOPPLER en el estudio con sospecha de CIR
Recordemos que el CIR es aquel proceso capaz de
limitar en vida fetal el potencial de crecimiento fetal. La
base fisiopatológica que explica el CIR es una
insuficiencia útero-placentaria que conlleva un déficit de
aporte de nutrientes y la oxigenación del feto. Esto es
debido mayoritariamente a un defecto en la segunda
oleada de la invasión trofoblástica que conlleva un
defecto en la disminución de las resistencias vasculares
sin que exista un incremento adecuado en el flujo
sanguíneo.
Parámetro
Valoración
Puntuación
Movimientos respiratorios
1 episodio de 30 segundos en 30 min
0-2
Movimientos corporales
3 en 30 min
0-2
Tono fetal
1 episodio de flexo-extensión de tronco, piernas o manos en 30 min
0-2
Liquido amniótico
diámetro vertical de la bolsa mayor >1 cm
0-2
Tabla 1. Estudio ecográfico del perfil biofísico fetal.
8-10: Normal; 6-8: Valorar repetir en 24 horas; 4-6: Individualizar < 4: Valorar finalizar la gestación
El diagnóstico del CIR requiere de 3 pasos:
Los fetos PEG presentarán pesos estimados inferiores
a lo esperado, pero con una curva de crecimiento normal,
paralela al patrón esperado y suelen acompañarse de
índices de líquido amniótico normales sin alteraciones
en el estudio Doppler ni el RCTG (Tabla 2). El CIR
presentará una curva de crecimiento aplanada y suele
asociarse de alteraciones en el estudio Doppler de
acuerdo a una secuencia típica de cambios hemodinámicos que consta de 5 fases (Tabla 3):
• Datación correcta de la EG.
• Estimación del peso fetal por debajo del p10.
• Valoración del patrón de crecimiento mediante
exploraciones seriadas.
PEG
CIR
PFE
Bajo
Bajo
Curva de crecimiento
Normal, paralela a esperada
Aplanada
LA
Normal
Puede estar disminuído
Estudio doppler
Normal
Suele estar alterado
RCTG
Normal
Puede estar alterado
Tabla 2. Diferencias entre el feto pequeño para edad gestacional (PEG) y el feto con crecimiento intrauterino retardado (CIR)
PFE: PESO FETAL ESTIMADO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO
161
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:26 Página 162
seguimiento de Gestaciones con Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento
Etiopatogenia
A. umbilical
ACM
DV
RCTG
PBF
Etapa silente
Alt. circ. vellositaria <
50%
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Reducción aislada
del flujo umbilical
Alt. circ. vellositaria >
50%
Aumento IP
Normal
Normal
Normal
Normal
Redistiribución circulatoria sin
centralización
Inicio mecanismos de
compensación
Aumento IP
Vasodilatación
subcortical (M2)
Aumenta
diámetro
Normal
Normal
Flujo sanguíneo a
miocardio, cerebro,
suprarrenales
Si grave: no
diástole y flujo
reverso
Descenso IP:
Brain sparing
Si grave: flujo
reverso
Puede
alterarse
Puede alterarse
mov. fetales
y l. amniótico
Fracaso de
compensación
Vena umbilical:
ondulatoria
IP normal o flujo
reverso
Alteración
severa
No mov. fetales
Centralización del flujo
Descentralización
Tabla 3. Secuencia de cambios hemodinámicas en el CIR
CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA; DV: DUCTUS VENOSO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO;
PBF: PERFIL BIOFÍSICO FETAL, IP: ÍNDICE DE RESISTENCIA
Etapa silente
a. Incremento del diámetro del ductus.
b. Disminución de la precarga ventricular, por
disminución del retorno venoso a través de
la vena cava inferior (VCI).
c.Vasodilatación
selectiva
del
sector
subcortical de la ACM (M2), con un aumento
del cociente de índices de resistencia con el
sector más proximal (M1/M2 >1). Este
cerebral sparing effect precede al brain
sparing effect (7).
Existe un deterioro de la microcirculación vellositaria,
afectando a menos del 50% del sistema arteriolar. En
este periodo, la onda de velocidad de flujo (OVF) en
arteria umbilical (AU) es normal (5), así como en la
cerebral media (ACM) y ductus venoso (DV). Asimismo,
el RCTG y el PBF son normales.
Reducción aislada del flujo umbilical
Cuando la microcirculación vellositaria se afecta en
más de un 50%, el aumento de resistencias se pone
de manifiesto con una alteración en la OVF en la
arteria umbilical, mostrando índices de resistencia
aumentados, aunque el flujo es anterógrado durante
todo el ciclo. El Doppler del resto de vasos fetales es
normal aunque algunos autores han observado una
disminución del flujo en la vena umbilical como
consecuencia de la disminución de masa placentaria
(6). En la mayoría de casos la secuencia de deterioro
se inicia siempre con alteraciones en la OVF de la AU,
pero en un 15-20% de los casos de los CIR de causa
placentaria o en aquellos casos de causa no
placentaria (anemia, crisis HTA,…) puede alterarse
inicialmente la ACM o la aorta. El RCTG y PBF son
normales.
Centralización del flujo
A medida que aumentan las resistencias periféricas
disminuye la PO2 en vena umbilical. Esto condiciona
una redistribución del flujo sanguíneo fetal para
preservar las estructuras más nobles (miocardio,
cerebro y suprarrenales) mediante una vasolilatación
selectiva de dichos territorios y una vasoconstricción
de los no vitales. Esto se traduce en un aumento de
las resistencias en la aorta torácica descendente y sus
ramas, como la renal y un descenso en la ACM (Figura
1) y carótida común (brain sparing). Algunos autores
afirman que es especialmente útil el cociente de
resistencias AU/ACM, pudiendo estar alterado con valores
individuales normales en ambos vasos (8). Durante
esta etapa la AU y el resto de vasos presentan valores
positivos durante todo el ciclo. Este fenómeno
antecede en cerca de 3 semanas a la falta de
variabilidad en el RCTG.
Redistribución circulatoria sin centralización
Ante el aumento de resistencias periféricas el feto
pone en marcha los primeros mecanismos compensatorios hemodinámicos detectables con estudio Doppler:
162
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:27 Página 163
28
TEMA
En la fase de centralización terminal se producen
alteraciones en la circulación venosa:
a. Aumento del flujo reverso en VCI hasta un
30%.
b. Reducción de la velocidad atrial pudiendo
observarse incluso inversión del flujo en DV
(Figura 3).
c. Aparición de flujo pulsátil en vena umbilical.
d. Deterioro de la función miocárdica (disminución de la fuerza de eyección ventricular).
e. Visualización de flujo coronario, signo
premortem (Heart sparing effect).
Figura 1. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria cerebral media en
la secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo
(B) Disminución de resistencias con aumento del flujo telediastólico
como consecuencia del proceso de redistribución vascular
El punto de inflexión en la descompensación de los
mecanismos de defensa puede observarse como una
inversión en el flujo telediastólico a nivel del istmo
aórtico (9). Cuando la acidosis e hipoxemia progresan,
y se afecta más del 80% del sistema arteriolar velloso,
se produce una ausencia de diástole en la AU y
posteriormente un flujo incipiente retrógrado (Figura 2)
con una vasodilatación cerebral máxima mostrando
los índices de resistencia más bajos. El RCTG puede
afectarse y existir alteraciones en la conduca y
motilidad fetal con leve disminución del líquido
amniótico en el PBF.
Figura 3. Alteraciones en el espectro Doppler del ductus venoso en la
secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado en el ductus venoso
(B) Flujo revertido durante la contracción atrial
Etapa de descentralización circulatoria
Existe un fracaso total de los mecanismos
compensatorios vasculares con vasoplejia y aumento
de la permeabilidad vascular lo que lleva a:
a. Normalización de índices de
cerebrales o flujo reverso en ACM.
resistencia
b. Feto inmóvil premortem y alteración severa del
RCTG.
Parece que la aparición de los cambios venosos se
observan cuando se agotan los mecanismos
adaptativos por lo que su aparición es útil para de
decidir cuándo finalizar la gestación. A pesar de lo
expuesto, hemos de recordar que el orden de
aparición de los eventos puede variar de unos fetos a
otros, de modo que es recomendable no usar las
pruebas de bienestar fetal de manera aislada sino
valorarlas de forma conjunta y siempre contemplando
la EG para tomar una actitud intervencionista.
Figura 2. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria umbilical
en la secuencia de deterioro del CIR
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo
(B) Flujo telediastólico ausente
(C) Flujo telediastólico revertido
163
Tema 28:Maqueta Madre 08/02/12 14:27 Página 164
seguimiento de Gestaciones con Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento
Finalmente los estudios más recientes aportan un
papel importante al estudio Doppler de las arterias
uterinas como método de valorar el proceso de
invasión trofoblástica, de modo que la aparición de IP
medio en ambas arterias por encima del p95 y el
Notch protodiastólico pueden usarse como marcadores precoces de desarrollo de preeclamsia y CIR.
BIBLIOGRAFÍA
1.Olesen AG, Svare JA. Decreased fetal movements: background, assessment
and clinical management. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:818-26.
6.Rigano S, Bozzo M, Ferrari E, Belliti M, Battaglia FC, Galan HL. Early and
persistent reduction in umbilical vein flow in the fetus recorded with a pulsed Doppler
system. Abstract book of XI European Congress of Perinatal Medicine.
2.Devoe LD. Nonstress testing and contraction stress testing. Obstet Gynecol
Clin North Am 1999; 26:535-56.
7.Carrera JM, Devesa R, Torrents M, Muñoz A, Comas C. Estudio Doppler de
la centralización del flujo. En: Van Gejin HP, Copray FJA, editores. Procedimientos
de control fetal. Cap. 54. Barcelona: Masson 1997;387-396.
3.Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am
1999;26:557-77.
8.Bashat AA, Bembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:124-127.
4.Hecher K, Campbell S. Cardiotocogram compared to Doppler investigation of
fetal circulation in the premature growth-retarded fetus: longitudinal observations.
Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:152-161.
9.Fouron JC, Skoll A, Sonesson SE, Pfizenmaier M, Jaeggi E, Lesard M.
Relationshipbetween flow trough the fetal aortic isthmus and cerebral oxygenation
during acute placental circulatory insufficiency in ovine fetuses. Am J Obstet
Gynecol 1999;181:1102-1107.
5.Trudinger BJ, Stevens D, Conelly A, Hales JR, Alexander G, Bradley L et al.
Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: the effects of
embolization of the umbilical circulation. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1443-1448.
164
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 17:57 Página 165
TEMA 29
Ecografía de la Gestación Múltiple
• E. ANTOLÍN ALVARADO, F. GÁMEZ ALDERETE, A. AGUARÓN DE LA CRUZ
INTRODUCCIÓN
La edad materna y el desarrollo de las técnicas de
reproducción asistida han condicionado en las tres
últimas décadas un incremento exponencial tanto de
la gestación gemelar como de la múltiple. A pesar de
este notable aumento, la gestación múltiple sigue
representando un pequeño porcentaje del total de las
gestaciones, aproximadamente un 1.5-2%, sin
embargo es una de las principales causas de
morbimortalidad perinatal a expensas, fundamentalmente, de la gestación monocorial (MC). Así, el riesgo
de muerte perinatal es del 0.5% en la gestación única,
del 1-2% en la gestación bicorial (BC) y del 3-4% en
la gestación MC (1,2). Además, la morbilidad neurológica es hasta 7 veces superior a la de los gemelos BC.
Por lo tanto, en la actualidad no podemos hablar de
gestación gemelar como un todo sin especificar la
corionicidad ya que la gestación BC y MC representan
distintas entidades clínicas en las que el asesoramiento prenatal, el control de la gestación y, ante todo,
el resultado perinatal son completamente diferentes.
 Monocorial biamniótica (MCBA) (99%):
División entre 4-8 días tras fertilización, con
corion ya formado.
 Monocorial monoamniótica (MCMA) (1%):
División entre los 8-13 días postfertilización
cuando el amnios ya está formado.
 Siameses (< 1%): División del disco embrionario ( > 13 días).
Los gemelos MC representan 2/3 partes de los MZ
y 1/5 parte de todos los gemelos con una incidencia
de 1/300-400 gestaciones en las que se acumulan la
mayor morbimortalidad perinatal (3).
La corionicidad debe establecerse en primer
trimestre cuando los signos ecográficos tienen una
sensibilidad y especificidad del 100% (1). En función
de la edad gestacional, los hallazgos ecográficos
diagnósticos se clasificarían en:
a. Incipiente: Número de sacos gestacionales (Figura 1).
b. < o igual 14 Semanas:
- Gestación BC: Identificación de dos placentas,
si ambas están fusionadas valoraremos la
presencia del signo “lambda” o proyección
triangular de tejido placentario que se extiende
a nivel de corion en la base de la membrana
interfetal (Figura 2).
DIAGNÓSTICO Y TIPOS DE EMBARAZO MÚLTIPLE
Atendiendo a la zigosidad, es decir, al tipo de
concepción, la gestación gemelar se clasifica en (1):
• Dizigótica (BZ) (70-75%): Fertilización de 2
ovocitos por dos espermatozides. El 100% de
estas gestaciones serán bicoriales biamnióticas
(BCBA).
- Gestación MC: Presencia de una placenta con
inserción de membrana interfetal a nivel
placentario en un ángulo de 90º o signo “T”.
• Monozigótica (MZ) (25-30%): Un solo ovocito
fertilizado por un solo espermatozoide. Desde el
punto de vista de la corionicidad, en función de
cuándo se produzca la división se clasificará:
c. > 14 Semanas: Si ambos fetos son del mismo
sexo y las placentas están fusionadas el
diagnóstico es incierto. El signo “lambda”
tiene un elevado valor predictivo positivo (VPP),
pero puede desaparecer a medida que avanza
la gestación. El grosor de la membrana
interfetal, aunque relativamente subjetivo,
puede ser de utilidad. Cuando éste es ≥ 2 mm,
en el 95% será BC, cuando la membrana es no
medible será MC. En caso de duda, el
seguimiento se deberá hacer como si se tratara
de una gestación MC.
- Bicorial Biamniótica (25%): División preimplantacional en estado de blastómero o mórula
originándose dos blastocitos (< 4 dias postfertilización).
- MC (75%): División postimplantacional en fase
de blastocito (> día 4 postfertilización). A su vez
las MC podrán ser:
165
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 166
Ecografía de la Gestación Múltiple
1a
1b
Figura 1. Diagnóstico de corionicidad en primer trimestre incipiente (valoración del número de sacos gestacionales):
gestación cuádruple tetracorial tetramniótica (1a); gestación gemelar monocorial biamniótica (1b)
La incidencia real de CIR en la gestación múltiple
debe establecerse en base a curvas de crecimiento
específicas para gestación gemelar. Definiendo como
punto de corte un peso fetal estimado (PFE) inferior al
percentil 3, la incidencia de CIR es del 3% en la
gestación única, del 10% en la BC y del 15% en la MC
(1). La conducta clínica ante la presencia de CIR en
uno de los fetos vendrá condicionada por la corionicidad, adoptando una conducta expectante ante un CIR
selectivo (CIRs) severo en beneficio del feto sano en
la gestación gemelar BC.
Otro concepto interesante es el de discordancia
biométrica, que se establece a través del siguiente
cálculo (3):
Figura 2. Diagnóstico de corionicidad ≤ 14sem: valoración del signo “lambda” o
proyección triangular de tejido placentario en la placa corial a nivel de la base de
la membrana interfetal en una gestación gemelar bicorial
PFE1-PFE2/PFE1 x 100 > 25%-30%
PREMATURIDAD Y CRECIMIENTO FETAL
Ambas entidades, sobre todo cuando se presentan
conjuntamente, son las responsables de la elevada morbimortalidad perinatal asociada a la gestación gemelar.
El riesgo de prematuridad en la gestación gemelar
es alto. Mientras que en la gestación única el riesgo
de parto prematuro < 32 semanas es del 1%, éste es
del 5% en la gestación BC y del 10% en la MC (1). La
valoración de la longitud cervical (LC) por ecografía
transvaginal es útil en el seguimiento de estas
gestaciones. Por debajo de las 30 semanas el
percentil 5 es similar al de la gestación única, de 25
mm. Sin embargo a partir de las 32 semanas el
percentil 5 es tan bajo que su medición no es útil para
distinguir los casos de alto riesgo. Así pues, la utilidad
de la LC en la gestación gemelar viene condicionada
sobre todo por su valor predictivo negativo (VPN), es
decir, para seleccionar aquel grupo de gemelares de
bajo riesgo que no van a requerir medidas preventivas
como el reposo estricto o el ingreso hospitalario (1).
Su incidencia varía en función de la corionicidad,
siendo de aproximadamente del 7.5% en la gestación
gemelar BC y del 20% en la MC. La morbimortalidad
perinatal aumenta de manera significativa a partir de
una discordancia superior al 30%.
Ante una discordancia biométrica en segundo y
tercer trimestre hemos de plantearnos el siguiente
diagnóstico diferencial:
• Diferente potencial genético: En las gestaciones
BZ los fetos pueden ser constitucionalmente
diferentes aunque en estos casos la discordancia
suele ser leve.
• Defectos congénitos: Tanto cromosomopatías
como anomalías estructurales o síndromes
genéticos. La discordancia es habitualmente
severa y precoz. En estos casos debe ofrecerse la
posibilidad de estudio citogenético fetal.
166
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 17:57 Página 167
29
TEMA
• CIR: Esta entidad puede darse tanto en las
gestaciones gemelares MC, por una distribución
asimétrica de la placenta, como en las BC.
Por otro lado, la distribución de la placenta no suele
ser simétrica. En un 10-15% de los casos la asimetría
es tan marcada que da lugar a un CIRs. La conexión
directa de los dos sistemas fetoplacentarios en fetos
tan discordantes puede comportar serias complicaciones para el feto normal, debido principalmente a las
conexiones A-A (5).
• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF): En
esta patología específica de las gestaciones MC si
bien puede existir una discordancia biométrica,
ésta no es un criterio diagnóstico.
Síndrome de Transfusión Feto Fetal. Concepto y
Fisiopatología
GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL
La elevada incidencia de malos resultados
perinatales asociada a este tipo de embarazos viene
condicionada principalmente por las complicaciones
derivadas de las anastomosis vasculares interfetales
y del reparto desigual de la placenta, que conducen al
desarrollo del STFF y del CIRs (4). El control de estas
gestaciones debe ser muy estricto, jugando la ecografía
un papel fundamental en su seguimiento. Existen en la
actualidad nuevas opciones terapeúticas que han
mejorado de manera significativa el pronóstico de
estas complicaciones.
En el 15% de las gestaciones MC se produce un
desequilibrio sanguíneo entre ambos fetos estableciéndose una transfusión crónica de sangre a través
de las anastomosis vasculares, comportándose uno
de ellos como receptor y el otro como donante (4-7).
El feto receptor presentará un estado de hipervolemia, con poliuria, vejiga distendida y polihidramnios
hasta poder desembocar en un cuadro de insuficiencia
cardiaca congestiva. El feto donante se encontrará
en una situación hemodinámica de hipovolemia, con
oligoanuria, vejiga reducida o no visible y oligo-anhidramnios.
Anatomía y Fisiopatología de la Placenta
Monocorial
Criterios Diagnósticos. Diagnóstico Diferencial
Para entender las complicaciones principales de la
gestación MC es preciso conocer algunos aspectos
anatómicos y fisiopatológicos de esta placentación. En
la placenta MC existen dos tipos de conexiones
vasculares (4-7):
Los criterios diagnósticos ecográficos de STFF,
definidos por el grupo Eurofetus (8), incluyen (Figura 3):
• Diagnóstico confirmado de MC.
• Secuencia polihidramnios / oligoanhidramnios
definida por máxima columna vertical de líquido
amniótico (MCV LA) ≥ 8cm si ≤ 20semanas;
≥ 10cm si > 20 semanas en feto receptor / oligoanhidramnios (MCV LA ≤ 2) en feto donante.
• Anastomosis vaso-vaso: Anastomosis superficiales que pueden ser arterio-arteriales (A-A) o
veno-venosas (V-V). En este tipo de anastomosis,
especialmente en las A-A, dos flujos de sangre
circulan en sentido opuesto sin existir un sentido
de flujo neto definido, si no que éste puede ir
variando en función del gradiente de presión
interfetal.
• Vejigas discordantes (vejiga del feto receptor
distendida y del donante de tamaño muy reducido
o incluso no visible a lo largo de la exploración).
• Inicio antes de las 26-28s.
• Anastomosis arterio-venosas (A-V) o veno-arteriales (VA): Se tratan de anastomosis funcionales
en las que se establece un flujo de sangre neto
unidireccional a través de un cotiledón compartido,
de manera que la sangre arterial que lo perfunde,
procedente de uno de los fetos, es drenada por una
vena que se dirige hacia el otro feto.
La discordancia biométrica, aunque puede darse, no
es un criterio diagnóstico, y puede faltar hasta en el
30% de los casos.
Ecográficamente veremos al feto receptor con la
vejiga muy distendida y al donante con la vejiga
colapsada y habitualmente “pegado” a la pared
uterina, dando lugar al feto “enganchado” o “stuck
twin”. Debido al oligoanhidramnios la membrana
interfetal recubre al donante siendo difícil distinguirla,
aunque pueden verse los repliegues amnióticos o
“folding” principalmente a nivel de las extremidades
ocupando los espacios que dejan las partes pequeñas
fetales. Ha de descartarse una gestación monoamniótica, sin embargo la visualización del feto donante
Existen anastomosis vasculares de ambos tipos en
prácticamente todas las gestaciones MC, estableciéndose, en la gran mayoría de los casos, un intercambio
sanguíneo equilibrado. La principal función de las
anastomosis A-A es conseguir este equilibrio que
puede verse amenazado por el flujo neto resultante de
las anastomosis A-V.
167
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 168
Ecografía de la Gestación Múltiple
Figura 3. Criterios diagnósticos ecográficos de STFF crónica grave: polihidramnios en el feto receptor (3a); oligoanhidramnios en el feto donante (3b);
discordancia de tamaño de vejigas urinarias, muy distendida en el receptor (3c) y en mínimo estado de replección en el donante (3d)
• CIR selectivo: El único criterio diagnóstico ecográfico
es un peso fetal estimado en uno de los fetos inferior
al percentil 5, aunque algunos autores proponen el
percentil 10. El feto CIRs puede presentar un
oligohidramnios moderado-severo, sin embargo no
existirá una secuencia polihidramnios/oligohidramnios
ni discordancia marcada de vejigas.
“pegado” a la pared uterina, la práctica ausencia de
vejiga, la reducción de movimientos, las extremidades
sobre el abdomen y el cordón umbilical fijado a su
cuerpo, nos permiten establecer el diagnóstico de
STFF.
El diagnóstico diferencial ecográfico del STFF debe
incluir:
• Discordancia de líquido amniótico: Secuencia
polihidramnios / oligoanhidramnios sin llegar a
cumplir criterios diagnósticos de STFF. Representan un 30-40% de los casos remitidos a una Unidad
de Medicina Fetal con la sospecha diagnóstica de
STFF. La conducta será expectante con control
ecográfico semanal para descartar la evolución a
STFF. Si se mantiene estable, el pronóstico es
bueno y por lo tanto no está indicado la práctica de
un láser.
Estadíos del STFF
En función de los hallazgos ecográficos y el estudio
Doppler, el STFF se clasifica en cinco estadíos
establecidos por Quintero y cols. (9):
• Estadío I: Secuencia polihidramnios / oligo-anhidramnios con vejigas discordantes pero con
presencia de vejiga en el feto donante.
• Estadío II: Ausencia de vejiga en feto donante.
• Estadio III: Alteraciones severas del estudio Doppler,
tal como ausencia de flujo telediástolico o flujo reverso
en la arteria umbilical (AFTD-FR en AU); ausencia de
flujo anterógrado o flujo retrógrado en el ductus
venoso durante la contracción auricular (Va=0 o FR
en DV); pulsaciones en la vena umbilical (PVU).
• Discordancia biométrica: Únicamente hay una
discordancia de peso fetal estimado ≥ 25-30%, sin
secuencia
polihidramnios/oligohidramnios
ni
discordancia de vejigas, siendo el peso fetal estimado
de ambos gemelos > percentil 10. La conducta es
expectante con seguimiento ecográfico semanal.
• Estadío IV: Hidrops en uno o ambos fetos (Figura 4).
• Estadío V: Muerte de uno o ambos fetos.
168
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:28 Página 169
29
TEMA
Figura 4. STFF estadío IV. El feto receptor presenta ascitis (4a) y edema subcutáneo generalizado predominantemente a nivel de calota (4b)
Marcadores Precoces de STFF
Opciones Trapeúticas
El control ecográfico estricto en la gestación MC,
que debe ser quincenal, va dirigido principalmente al
diagnóstico temprano del STFF. Se consideran
marcadores precoces los siguientes hallazgos
ecográficos:
Sin tratamiento, la mortalidad perinatal en el STFF
es del 80-100%, con una neuromorbilidad asociada
del 15-50%. Aunque clásicamente las opciones
terapeúticas han incluído el amniodrenaje y la
septostomía, en la actualidad hay suficiente evidencia
científica para afirmar que la fotocoagulación de las
anastomosis vasculares mediante láser debe ser
considerada la técnica de elección en el STFF que se
desarrolla antes de las 26-28 semanas, con una
supervivencia de al menos uno de los fetos de entre
el 75-85% y un riesgo de secuelas neurológicas entre
el 4-6% (Figura 5) (8,12-15). En algunas
circunstancias, ya sea por la presencia de alteraciones
ecográficas del SNC, defecto congénito discordante o
dificultades técnicas, puede estar indicada la oclusión
de cordón umbilical.
• Translucencia nucal > percentil 95 en uno de los
fetos (LHR de 4.4 (95% IC 1.8-9.7) o discordancia
de TN > 20% (LHR de 1.73) (10). La asociación a
ductus venoso patológico, ya sea un flujo ausente
durante la contracción auricular o reverso, parece
aumentar la capacidad de predicción (11).
• Presencia de “folding” o repliegue de membrana
amniótica sobre el feto donante.
Figura 5. Visualización endoscópica de los vasos placentarios y de la membrana interfetal (5a) así como de la coagulación mediante
láser de una anastomosis arterio-arterial (5b)
169
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:29 Página 170
Ecografía de la Gestación Múltiple
Crecimiento Intrauterino Restringido Selectivo en
la Gestación Monocorial. Concepto y Fisiopatología
oligohidramnios, el feto de peso adecuado para la edad
gestacional tendrá LA en cantidad normal, además las
vejigas estarán presentes y de tamaño concordante. El
patrón Doppler del feto CIR será similar al que presenta
un feto con insuficiencia útero-placentaria en la gestación única, mientras que en el feto de peso adecuado
no habrá habitualmente alteraciones hemodinámicas.
Aunque clásicamente se consideraba que el debut
del CIRs era tardío y aparecía después de las 26
semanas, las formas severas pueden aparecer de
manera precoz, no siendo útil el criterio de aparición
temprana para el diagnóstico diferencial.
El CIRs en la gestación MC se define prenatalmente
como la presencia de CIR en uno de los fetos en
ausencia de signos ecográficos diagnósticos de STFF
(16-17).
En la gran mayoría de las gestaciones MC la distribución placentaria no es simétrica, pero en un 10-15%
de los casos la asimetría es tan importante que puede
originar el desarrollo de un CIRs. Además, la conexión
directa de dos sistemas fetoplacentarios entre fetos
marcadamente discordantes puede comportar serias
complicaciones para el feto normal, de manera que si
se produce la muerte intrauterina del feto con CIR, el
riesgo de muerte y de secuelas neurológicas para el
feto sano es del 25% y del 25-45% (16), respectivamente.
Criterios Diagnósticos. Diagnóstico Diferencial
Aunque inicialmente se requería que existiera una
discordancia biométrica ≥ 25-30%, en la actualidad el
único criterio diagnóstico ecográfico del CIRs es la
presencia de PFE < percentil 5 o percentil 10 en uno
de los fetos (Figura 6).
El diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con el STFF (Tabla 1). En el CIRs, a diferencia
del STFF, aunque el feto pequeño pueda presentar un
Figura 6. El único criterio diagnóstico ecográfico de CIRs en una gestación
monocorial es la presencia de CIR (PFE < percentil 5) en uno de los fetos en
ausencia de signos ecográficos diagnósticos de STFF
STFF
Feto 1
(saco mayor)
Feto 2
(saco menor)
CIRS
LA
MCV LA > 8cm. si < 20s. y > 10cm. si ≥ 20s.
normal
vejiga
distendida
normal
Doppler
son frecuentes las alteraciones venosas
(IP DV>p95, Va=o o FR; pulsaciones VU)
normal
LA
MCV LA < 2cm.
normal u oligohidramnios
leve / moderado
vejiga
reducida o no visible
normal
PFE < p5
variable
siempre, por definición
Δ biométrica > 25%
variable
muy frecuente,
o siempre por definición
Tabla 1. Diagnóstico diferencial ecográfico entre STFF y CIR selectivo en la gestación monocorial
LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; MCV: MÁXIMA COLUMNA VERTICAL; IPDV: ÍNDICE DE PULSATILIDAD EN EL DUCTUS VENOSO; VA=0: AUSENCIA DE FLUJO ANTERÓGRADO DURANTE LA
CONTRACCIÓN AURICULAR; FR: FLUJO REVERSO; VU: VENA UMBILICAL; PFE: PESO FETAL ESTIMADO; Δ: DISCORDANCIA
170
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:29 Página 171
29
TEMA
Clasificación del CIR Selectivo
En función del Doppler de la arteria umbilical (AU),
el CIRs puede clasificarse en tres tipos (18):
• CIRs tipo I: Doppler normal en AU. El pronóstico es
bueno, menos del 4% progresa a ausencia de flujo
telediástolico o flujo ausente en AU (AFTD-FR AU),
el riesgo de muerte intrauterina inesperada es prácticamente nulo y el de leucomalacia periventricular
(LMPV) del feto de peso adecuado menor al 5%.
• CIRs tipo II: AFTD-FR en AU persistente sin
cambios a lo largo de una misma exploración. El
pronóstico es malo, pero previsible, con más del
90% un deterioro hemodinámico progresivo
“clásico” comparable al del CIR en la gestación
única, con signos de redistribución vascular
arterial y posterior fase de descompensación. Los
tests de bienestar fetal son útiles permitiendo
monitorizar la gestación, diagnosticar el deterioro
fetal y decidir el momento óptimo para tomar una
conducta clínica activa. El riesgo de muerte intrauterina inesperada es bajo, de aproximadamente un 2.5%, y el de LMPV del feto con peso
adecuado inferior al 5%.
• CIRs tipo III: AFTD-FR intermitente en AU
(AFTD FR-i) definido por la presencia de
cambios cíclicos en el componente diástolico de
la AU, alternando periodos de AFTD-FR con
periodos de flujo diastólico presente en un corto
intervalo de tiempo, en ausencia de movimientos
respiratorios maternos y estando el feto en
reposo (Figura 7). La evolución clínica es atípica
e impredecible y, por tanto, el manejo clínico es
complicado. El feto CIR no muestra los cambios
hemodinámicos que habitualmente aparecen con
el deterioro hipóxico progresivo, por lo tanto la
monitorización del bienestar fetal no es útil para
predecir el momento óptimo de tomar una
conducta activa. El riesgo de muerte inesperada
es elevado, del 16%, y el de LMPV del feto de
peso adecuado del 20%.
Figura 7. Patrón de onda de velocidad de flujo en arteria umbilical que define el
CIRs tipo III en la gestación MC: cambios cíclicos en el componente diástolico
de la AU, alternando periodos de ausencia de flujo telediástolico o flujo reverso
con flujo telediastólico presente de manera intermitente en un corto intervalo de
tiempo (AFTD-FR-i)
• CIRs tipo II: La gran mayoría desarrollarán un deterioro hemodinámico progresivo el cual podremos
monitorizar con los distintos test de bienestar fetal:
- Control bienestar fetal semanal.
- Ante riesgo elevado de muerte intraútero:
 < 28 semanas + alteraciones críticas del
Doppler: Se puede plantear la oclusión de
cordón (si < 22 semanas) o la coagulación
mediante láser de las anastomosis vasculares.
 28-32 semanas: Finalización de la gestación
previa maduración pulmonar con corticoides.
• CIRs tipo III (AFTD-FR intermitente): Es el CIRs
de más difícil manejo. La muerte intraútero puede
producirse de manera aguda sin existir previamente ningún signo de alerta. Debido a la elevada
morbimortalidad “impredecible” asociada nos
podemos plantear las siguientes opciones:
- Conducta expectante con finalización electiva
entre las 30-32 semanas, previa maduración
pulmonar con corticoides.
OPCIONES TERAPEÚTICAS
- Coagulación mediante láser de las anastomosis
vasculares: No existe evidencia científica en la
actualidad de que esta técnica represente ventajas
sobre la conducta expectante.
A pesar de la falta de unanimidad respecto a la conducta terapéutica que representa un mayor beneficio
para el manejo del CIRs, en líneas generales se puede
proponer el siguiente esquema en función del patrón
Doppler en la AU (19-21):
- Oclusión de cordón umbilical (si < 22 semanas): Debido la dificultad para establecer el riesgo de muerte
inminente en este tipo de CIRs, la oclusión del
cordón umbilical en un feto sin alteraciones críticas
del Doppler conlleva serias implicaciones éticas.
• CIRs tipo I: Conducta expectante y control de
bienestar fetal semanal. Si evoluciona a CIRs tipo
II o III se actuará en consecuencia.
171
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:29 Página 172
Ecografía de la Gestación Múltiple
SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO DE LA GESTACIÓN
MÚLTIPLE
Gestaciones Monocoriales (Tabla 3)
• 10-14 Semanas.
- Marcadores de aneuploidía.
- Marcadores precoces de STFF (TN > p95 T;
discordancia TN > 20%, “folding”).
La periodicidad de los controles ecográficos vendrá
condicionada por la corionicidad y sus tres objetivos
básicos serán:
• Valoración del riesgo de prematuridad.
• Ecografía cada 2/semanas entre las 14-26/semanas:
• Control de crecimiento.
- Máxima columna vertical de LA.
- Grado de replección de las vejigas.
- Concordancia biométrica.
• Diagnóstico precoz de STFF en la gestación MC.
Gestaciones Bicoriales (Tabla 2)
• 10-14 Semanas (marcadores de aneuplodías).
En la semana 20-22 realizaremos el estudio
morfológico incluyendo una ecocardiografía fetal y
valoraremos la LC por Ecografía Transavaginal.
Si a las 26 semanas no ha aparecido ninguna
complicación, los resultados perinatales serán
similares a los de las gestaciones gemelares BC.
• 20-22 Semanas.
- Estudio anatómico.
- LC por Ecografía Transvaginal.
• Control de crecimiento 24-28-32-34 y 36 semanas
(LC por Ecografía Transvaginal a las 24-28-32 y 34
semanas).
• A partir de las 26 semanas y hasta la 36 se harán
controles ecográficos cada dos semanas
incluyendo estudio hemodinámico y valoración
cervical a las 28, 32 y 34 semanas.
• Control ecográfico con perfil hemodinámico
semanal si:
- Discordancia biométrica en 2º- 3º trimestre
aún en ausencia de CIR.
- CIRs o de ambos fetos.
- Oligohidramnios.
Semanas
Control
10-14
Estudio marcadores de aneuploidias
20-22
Estudio anatómico. LC
24-28-32-34
Control crecimiento fetal. LC
36
Control crecimiento fetal
Semanal
Control ecográfico con perfil hemodinámico semanal si:
- Discordancia biométrica en 2º-3º trimestre aún en ausencia de CIR
- CIRs o de ambos fetos
- Oligohidramnios
Tabla 2. Seguimiento ecográfico en la gestación múltiple: gestacion bicorial
LC: ESTUDIO LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
172
Tema 29:Maqueta Madre 08/02/12 14:30 Página 173
29
TEMA
Semanas
Control
10-14
Estudio marcadores de aneuploidias
Marcadores precoces de STFF
14-26 / 2 semanas
MCV de LA; grado de replección de las vejigas; concordancia biométrica
20-22
Estudio anatómico y ecocardio fetal. LC
26-36 /2 semanas
Control crecimiento fetal y estudio hemodinámico
LC a las 28, 32 y 34 semanas
Tabla 3. Seguimiento ecográfico en la gestación múltiple: gestacion monocorial
STFF: SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL; MCV: MÁXIMA COLUMNA VERTICAL; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; LC: ESTUDIO LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
BIBLIOGRAFÍA
1. Gratacós E. Gestación múltiple: aspectos generales y relevancia en Medicina
Fetal. En: Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L, eds. Medicina
Fetal. Madrid: Editoral Médica Panamericana 2007: 687-694.
12. Fox C, Kilby MD, Khan KS. Contemporary treatments for twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 2005; 105: 1469-77.
13. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for twin to twin
transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:
701-711.
2. Acosta-Rojas R, Becker J, Muñoz-Avellaneda B, Ruiz C, Carreras E, Gratacós
E. Twin chorionicity and the risk of adverse perinatal outcome. International J Obstet
Gynecol 2007; 96: 98.
14. Habli M, Lim FY, Crombeholme T. TTTS: A comprehensive Update. Clin
Perinatol 2009; 36: 39-416.
3. Sebire NJ, D´Ercole C, Soares W, Nayar R, Nicolaides KH. Intertwin disparity
in fetal size in monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol
1998; 91: 82-85.
15. Bebbington M. Twin to twin transfusión síndrome: current understanding of
pathopysiology, in-utero therapy and impact for future development. Sem Fetal
Neonat Med 2009: 1-6.
4. Yamamoto M, Gratacós E, Ville Y. Gestación gemelar complicada (I): transfusión feto-fetal. En: Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L,
eds. Medicina Fetal. Madrid: Editoral Médica Panamericana 2007: 695-702.
16. Gratacós E. Gestación gemelar monocorial (III): retraso de crecimiento
intrauterino.En: Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L, eds.
Medicina Fetal. Madrid: Editoral Médica Panamericana 2007: 709-719.
5. Rand L, Lee H. Complicated monochorionic twin pregnancies: Update in Fetal
Diagnosis and treatment. Clin Perinatol 36; 2009: 417.
17. Russell Z, Quintero R, Kontopoulos E. Intrauterine growth restriction in
monochorionic twins. Sem Fetal Neonat Med 2007; 12: 439-449.
6. Lopriore E, Oepkes D. Fetal and neonatal haematological complications in
monochorionic twins. Sem Fetal Neonat Med 2008; 13: 231-238.
18. Gratacós E, Lewi L, Muñoz B, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E,
Martinez JM, Carreras E, Deprest J. y cols. A classification system for selective
IUGR in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in
the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30; 28-34.
7. El Kateb A, Ville Y. Update on twin-to-twin transfusión síndrome. Best Pract
Res Clin Obstet Gynecol 2008; 22:63-75.
8. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser
surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome.
N Eng J Med 2004; 351: 136-144.
9. Quintero RA, Morales WJ, et al. Staging of twin-twin transfusión síndrome. J
Perinatol. 1999; 19: 550-555.
19. Lewi L, Gratacós E, Ortibus E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Higueras T,
Perapoch J, Deprest J. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord
coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 2006; 194: 782-789.
10 Kagan KO, Gazzoni A, Sepulveda-Gonzalez G, Sotiriadis A, Nicolaides KH.
Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin to
twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:527-532.
20. Quintero R, Bornick PW, Morales WJ, Allen MH. Selective photocoagulation
of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective
growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 689-96.
11. Matias A, Loureiro T, Cunha M, Duarte S, Freitas S. Screening for twin–twin
transfusion syndrome at 11–14 weeks of pregnancy: the key role of ductus venosus
blood flow assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 142-148.
21. Gratacos E, Antolín E, Lewi L, Martinez JM, Hernandez-Andrade E, AcostaRojas R, Enriquez G, Cabero L, Deprest J. Monochorionic twins with selective
intrauterine growth restriction and intermittent absent/reversed end-diastolic flow
(type III): Feasibility and impact on perinatal outcome of fetoscopic placental laser
coagulation. UOG 2008; 31: 669.
173
Tema 30:Maqueta Madre 09/02/12 17:00 Página 174
TEMA 30
Ecografía del Hidrops Fetal
• E. ANTOLÍN ALVARADO, J. LEÓN LUIS, R. PÉREZ FERNÁNDEZ-PACHECO
INTRODUCCIÓN
Se define como hidrops fetal el acúmulo de líquido
intersticial en dos o más cavidades corporales fetales
(pleura, pericardio y peritoneo), así como en una única
cavidad y en tejido subcutáneo (1-3). El hidrops es
inmune cuando éste es secundario a la destrucción
de hematíes fetales por parte de anticuerpos
maternos. Si no hay evidencia de incompatibilidad
sanguínea, el hidrops es de tipo no inmune (1-5).
de bajo o alto riesgo en función del título de anticuerpos
y de sus antecedentes obstétricos (6):
• Bajo riesgo: Si título < 1/32.
• Alto riesgo Si:
- Título ≥ 1/32.
- Antecedentes de muerte inexplicada, éxitus por
isoinmunización, hídrops fetal previo, anemia
fetal o neonatal previa severa (que requirió
transfusión intrauterina (TIU) o exanguinotransfusión).
- Ísoinmunización a grupo Kell.
HIDROPS FETAL INMUNE
ETIOPATOGENIA
El hidrops inmune es el resultado de la enfermedad
hemolítica del feto o eritroblastosis fetal. La incompatibilidad entre antígenos eritrocitarios maternos y
fetales genera la producción de anticuerpos maternos
que, uniéndose a la membrana del hematíe fetal,
produce hemólisis y en consecuencia anemia,
hepatoesplenomegalia e hipoproteinemia, siendo
éstas las causas del desarrollo del hidrops. La
sensibilización anti-D es la responsable del 80-90% de
los casos de enfermedad hemolítica del recién nacido
(2). Existen otros grupos de antígenos eritocitarios
atípicos que pueden llegar a ser responsables del 2%
de la enfermedad hemolítica fetal (2), destacando
entre ellos el antígeno K del sistema Kell.
Su incidencia, desde la introducción de la profilaxis
anti D en 1968, ha disminuído drásticamente, siendo
en la actualidad el responsable de menos del 10% de
los hidrops fetales (1-5).
El seguimiento de la gestación variará en función el
tipo de riesgo (Tabla 1):
• Bajo riesgo:
- Determinación de Coombs mensual y en 3º
trimestre cada 2 semanas.
- Si se realiza amniocentesis genética, valorar
determinación de genotipo fetal.
- Finalización de la gestación entre las 37-40 sem.
Tipo
Bajo
riesgo
Características
Título <1/32
Control gestación
- Combs indirecto:
I - II Trimestre mensual
III Trimestre quincenal
- Si amniocentesis, valorar
genotipo
- Fin: 37-40 sem
- Vmáx semanal en ACM
- Título ≥ 1/32
- Antecedentes patológicos de: - Control ecográfico
(hallazgos tardíos: ascitis,
- Muerte inexplicada
Alto
- Éxitus por isoinmunización hidrotórax...)
riesgo
- Hidrops fetal
- Si sospecha de anemia
- Anemia fetal o neonatal
severa: cordocentesis y
severa
TIU
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de la isoinmunización
El control de la gestación incluye la determinación
sistemática del grupo sanguíneo y Rh materno así como
la de anticuerpos irregulares de producción materna en
sangre periférica o test Coombs indirecto. Si éste es
positivo se establecerá el diagnóstico de isoinmunización
Rh y se realizará una titulación de anticuerpos que se
debe repetir mensualmente. La paciente será catalogada
Tabla 1. Clasificación y manejo del hidrops fetal (HFI) inmune
AP: ANTECEDENTES PERSONALES; TIU: TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA;
AC: ANTICUERPOS; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA; VMAX: VELOCIDAD MÁXIMA
174
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 175
TEMA
• Alto riesgo: Dado que el riesgo de hidrops es
elevado, el seguimiento clínico irá orientado a la
búsqueda de signos de anemia fetal. Éstos suelen
aparecer en anemia moderadas (Hb entre 4 y 6 DE)
y severas (Hb < 6DE), debiéndose realizar en esta
situación una cordocentesis y transfusión
intrauterina (TIU).
- Titulación de anticuerpos: Una vez superado
el punto de corte 1/32 la monitorización de las
titulaciones no son útiles en la toma de
decisiones clínicas.
30
Ecografía
Ascits
Derrame pericárdico
Derrame pleural
Polihidramnios
Placentomegalia
Anasarca: edema cutáneo y subcutáneo
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Cardiomegalia
Doppler
Vmax ACM
Cordocentesis
Si Vmax ACM > 1.55 MoM y /o hallazgos ecográficos
Tabla 2. Estudio de anemia fetal basado en criterios ecográficos,
Doppler en ACM y cordocentesis
- Signos ecográficos de hidrops: Son hallazgos tardíos, sobre todo si la anemia es severa
(Hb < 6DE).
VMAX ACM: VELOCIDAD MÁXIMA DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
- Doppler de la arteria cerebral media (ACM):
Es la técnica de elección para establecer el
diagnóstico de anemia fetal (7).
• Derrame en las distintas cavidades corporales:
Ascitis, derrame pericárdico o derrame pleural.
- Ascitis: Se trata de un signo precoz. El acúmulo
de líquido a nivel abdominal permite delinear los
órganos intrabdominales. Debe diferenciarse la
presencia de una discreta ascitis de la banda
hipoecoica que rodea al abdomen por su porción
anterior y lateral y que corresponde al plano
muscular de la pared abdominal en condiciones
normales. A esta imagen se la conoce con el
nombre de pseudoascitis.
- Amniocentesis: Con la determinación de
bilirrubina en líquido amniótico. Se considera
una técnica obsoleta en la actualidad.
Diagnóstico de la anemia: Hallazgos ecográficos,
estudio Doppler y cordocentesis
El diagnóstico de la anemia fetal se basa en la
obtención de información del estudio ecográfico,
Doppler y del análisis de la cordocentesis, en caso de
ser precisa (Tabla 2).
- Derrame pleural (Figura 1) y pericárdico:
Habitulamente son signos tardíos en el hidrops
inmune. Si el derrame pleural es masivo y
precoz puede conducir a una hipoplasia
pulmonar. El derrame pericárdico suele aparecer
en fases avanzadas en las que ya existe una
sobrecarga cardiaca. El acúmulo de líquido en
pericardio menor de 2mm y que no sobrepasa
las válvulas aurículo-ventriculares debe
considerarse como un hallazgo normal.
a. Hallazgos Ecográficos
No existen hallazgos ecográficos específicos del
hidrops inmune. Los signos que más frecuentemente
encontramos son (1-6):
Figura 1. Hidrotórax bilateral en un plano axial en el que se identifica un importante edema subcutáneo en un plano axial (1a) y en un plano coronal (1b)
175
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 18:27 Página 176
Ecografía del Hidrops Fetal
• Polihidramnios: Aunque habitualmente acompaña
a la presencia de hidrops, puede presentarse
aislado de manera precoz. Su valoración puede
realizarse tanto de manera subjetiva como cuantitativa, cuando el índice de Phelan es mayor a 25 o
existe una máxima columna vertical de líquido
amniótico superior a 8 cm si ≤ 20 semanas y a 10
cm si > 20 semanas.
• Placentomegalia: Un grosor de la placenta > 4cm.
a cualquier edad gestacional refleja la presencia de
edema placentario. Se trata de signo inconstante y
con poca correlación con el grado de anemia fetal.
• Edema cutáneo y subcutáneo (anasarca):
Aunque puede ser generalizado, en general es
más evidente a nivel de calota (Figura 2).
• Hepatomegalia y/o esplenomegalia: El aumento
biométrico de estos órganos es secundario al
incremento de la eritropoyesis extramedular.
• Cardiomegalia: Refleja una insuficiencia cardiaca
congestiva y, por tanto, aparece en estadíos
tardios del hidrops fetal cuando los mecanismos
compensadores de la anemia claudican. Para su
valoración objetiva puede realizarse la medición
del índice cardiotorácico (Figura 3) así como la del
diámetro biventricular externo en fase diastólica
con el modo M.
Figura 2. Edema subcutáneo generalizado con predominio a nivel de calota
(2a), frente (2b) y pared abdominal y torácica. Destaca, además, la
presencia de ascitis e hidrotórax (2c)
b. Estudio Doppler
En situación de anemia fetal se produce un
incremento del gasto cardiaco y una disminución de la
viscosidad sanguínea. Si bien este estado de
circulación hiperdinámica se refleja en todos los vasos
fetales, es en la arteria cerebral media (ACM) en la
que, probablemente por su situación anatómica,
permite un estudio más fiable y reproducible. El gasto
cardiaco va aumentando a medida que el hematocrito
va disminuyendo. Las arterias cerebrales responden
rápidamente a la hipoxemia con un incremento en la
velocidad del flujo sanguíneo (6 ,7).
En la actualidad se acepta que el parámetro Doppler
que mejor se correlaciona con el grado de anemia fetal
en el hidrops es la velocidad sistólica (Vmáx.) en la
3a
3b
Figura 3. Cardiomegalia con índice cardiotorácico del 65% (3a); la aplicación de Doppler color pone de manifiesto una insuficiencia biventricular (3b)
176
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 177
TEMA
ACM. La valoración de la misma debe realizarse en
un plano axial a nivel de pedúnculos cerebrales,
visualizando el ala mayor del esfenoides, por dónde
discurre la ACM. El ángulo de insonación ha de ser
próximo a 0º (Figura 4). Cuando la velocidad máxima
es superior a 1.55 múltiplos de la mediana (MoM) para
la edad gestacional (EG) la sensibilidad para anemia
moderada o severa es próxima al 100% con una tasa
de falsos positivos del 12% (7) (Tabla 3). Su utilidad
no radica únicamente en indicar la primera transfusión,
sino que permite realizar un seguimiento posterior.
30
Velocidad máxima sistólica en la arteria cerebral media
Múltiplos de la mediana
Figura 4. Metodología de la medición de la onda de velocidad de flujo en la
arteria cerebral media
EG (sem.)
1
1.3
1.5
1.7
2
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
20
21
22
23
24
25
26
28
29
30
32
33
35
37
38
40
42
44
46
48
50
53
55
58
61
63
26
27
29
30
31
33
34
36
38
39
42
43
46
48
49
52
55
57
60
62
65
69
72
75
79
82
30
32
33
35
36
38
39
42
44
45
48
50
53
56
57
60
63
66
69
72
75
80
83
87
92
95
34
36
37
39
41
43
44
48
49
51
54
56
60
63
65
68
71
75
78
82
85
90
94
99
104
107
40
42
44
46
48
50
52
56
58
60
64
66
70
74
76
80
84
88
92
96
100
106
110
116
122
126
Tabla 3: Valores de referencia de la velocidad máxima sistólica en la arteria
cerebral media, ACM (7)
c. Cordocentesis
La obtención de sangre fetal mediante la punción
ecoguiada del cordón umbilical es, sin duda, el
método más fiable para evaluar el grado de anemia
fetal. Las muestras de sangre permiten determinar
la concentración de hemoglobina y el hematocrito,
estableciendo así la gravedad de la hemólisis y la
necesidad TIU. La cordocentesis comporta un riesgo
de pérdida fetal de un 2% así como de un 50% de
hemorragia feto-materna en mayor o menor grado.
Por ello debe reservarse para aquellos casos en los
que exista una alta sospecha de anemia fetal
establecida por una Vmáx en ACM > 1.55 MoM para
la edad gestacional (2-5).
presencia de hidrops y de hasta del 94% en ausencia
de éste (2, 6). Además el riesgo de secuelas neurológicas es mínimo.
La historia obstétrica es útil en la predicción del
pronóstico en futuras gestaciones. Mientras que el
riesgo de hidrops en una primera gestación con
isoinmunización Rh es del 8 al 10%, éste alcanza el
90% si hay antecedentes de hidrops en la gestación
previa, siendo, habitualmente, de debut más precoz (2).
TRATAMIENTO Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
Transfusión Fetal Intrauterina
PRONÓSTICO
La introducción de la TIU representa el mayor
avance en el tratamiento de la eritroblastosis fetal.
Ésta se realizará ante una anemia severa siempre y
cuando la finalización de la gestación comporte un
mayor riesgo debido a la prematuridad.
Existen dos tipos de técnicas para la realización de
una TIU, la intraperitoneal y la intravascular. Ambas se
realizan siempre bajo control ecográfico. Inicialmente,
El pronóstico de la eritoblastosis fetal ha mejorado
de manera espectacular desde la introducción por
Rodeck en 1984 de la TIU intravascular como
tratamiento estándar de la isoinmunización anti-D
severa. En la actualidad la supervivencia global en los
casos tratados TIU es del 84%, siendo de un 74% en
177
Tema 30:Maqueta Madre 09/02/12 17:01 Página 178
Ecografía del Hidrops Fetal
la técnica empleada fue la intraperitoneal (2, 6), en
la que la sangre se inyecta directamente en la cavidad
peritoneal y los hematíes alcanzan la circulación fetal
por vía linfática. La técnica tiene dos inconvenientes,
por un lado la absorción vía linfática es variable y se
encuentra disminuída en fetos hidrópicos, en los que
se consigue una supervivencia de sólo un 25%; por
otro lado, únicamente puede realizarse a partir de la
semana 24.
En la actualidad, la técnica de elección es la vía
intravascular (2-6), en la que la sangre se inyecta
directamente en la circulación fetal, ya sea en la vena
umbilical a nivel de la inserción placentaria, en su
trayecto intrahepático o en asa libre de cordón.
Mediante una aguja espinal de 20 gauge, tras una
correcta identificación ecográfica del cordón umbilical,
idealmente en su inserción placentaria, se procede a
la punción ecoguiada a través del abdomen materno
hasta alcanzar los vasos umbilicales. Además de la
identificación del punto de inserción de la aguja, el
control ecográfico permite monitorizar la frecuencia
cardiaca fetal mediante Doppler, así como visualizar
la turbulencia que produce la entrada de la sangre en
el vaso y al mismo tiempo, detectar las posibles
complicaciones. En algunos casos, para facilitar la
transfusión, se puede proceder a la parálisis fetal
mediante vencuronio a dosis de 0.1mg/Kg de peso
fetal estimado.
En un primer momento se obtiene una muestra de
sangre fetal de aproximadamente 1 ml, en la que,
además de confirmar su origen fetal a través del
volumen corpuscular medio, que debe ser mayor a
100μm3, se determina el hematocrito y la
concentración de hemoglobina. En el mismo acto, y si
el hematocrito es inferior al 30%, se procede a la
transfusión.
La sangre empleada ha de ser O RhD negativo con
pruebas cruzadas maternas, irradiada y citomegalovirus negativa. Con el fin de utilizar el mínimo
volumen posible, el hematocrito de la sangre a
transfundir debe ser del 85 al 90%. En general la
transfusión se considera finalizada cuando se
alcanza un hematocrito fetal del 40-50%. Estimando
una disminución del hematocrito de un 1% al día, el
intervalo entre transfusiones es de aproximadamente
dos semanas. En los casos de anemia severa, sobre
todo si el feto está hidrópico, se puede combinar la
vía intravascular y la intraperitoneal, con el fin de no
producir un incremento brusco de la volemia con el
impacto hemodinámico que ello conlleva. Entre los
intervalos transfusionales se debe seguir un estricto
control fetal, realizando perfiles biofísicos así como
controles seriados de la velocidad sistólica en la
ACM.
Existen diferentes formulas y nomogramas para
calcular el volumen a transfundir en función de la
edad gestacional. En la fórmula más ampliamente
utilizada (2, 6), primero se calcula el volumen
fetoplacentario (VFP) en ml:
1.046 + [peso fetal estimado (g.) x 0.14]
Y a partir de él, en función del hematocrito pretransfusional (Hto pre) y final (Hto post) que se quiera conseguir, teniendo en cuenta la concentración de la
sangre a perfundir (Hto trans), se calcula el volumen
requerido en ml (V):
V = VPF (Hto post-Hto pre) / Hto trans
En general se requieren volúmenes entre 20 y 120
ml, que deben transfundirse a una velocidad de
perfusión entre 300 y 600 ml/h.
Conducta Obstétrica
Como norma general, se procederá a una
finalización electiva de la gestación entre las 36-37
semanas. La última transfusión se realizará a las
34-35 semanas, ya que a partir de este punto el
riesgo de la técnica supera al de la morbimortalidad
perinatal asociada a la finalización de la gestación.
Se puede obtener en esta última TIU una muestra
de líquido amniótico con el fin de confirmar la
madurez pulmonar.
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Se define como hidrops no inmune aquél en el que
no hay evidencia de incompatibilidad sanguínea, ya
sea del sistema RhD o de otros antígenos eritrocitarios
menos comunes así como de grupo, es decir, aquellos
hidrops en los que el test de Coombs indirecto es
negativo. Fue descrito por primera vez diferenciándolo
del hidrops inmune en 1943. Inicialmente, representaban únicamente el 20% de los hidrops, pero en la
actualidad, gracias a la inmunoprofilaxis anti-D y su
empleo sistemático en la incompatibilidad RhD, el
hidrops no inmune constituye cerca del 90% de los
casos (2, 6, 7). Su incidencia es de 1/2000-3000
gestaciones, con una mortalidad perinatal que oscila
entre el 30 al 98%, en función de la etiología y la edad
gestacional en el momento del diagnóstico.
178
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 179
TEMA
ETIOPATOGENIA
30
diagnóstico se establece antes de las 24 semanas de
gestación, el 50% son secundarios a alteraciones
cromosómicas, siendo las infecciones congénitas, principalmente por parvovirus B19 la segunda causa más
frecuente (10-12). En los diagnósticos más tardíos, hasta
el 40% de los casos se deben a alteraciones cardiacas,
principalmente a alteraciones del ritmo (2, 8, 9, 13).
El hidrops fetal no inmune puede ser secundario a
múltiples patologías ya sean fetales, maternas o
placentarias. Establecer el diagnóstico etiológico es
difícil, quedando sin etiquetar hasta en un 29 - 50% de
la ocasiones (3, 8, 9). En la Tabla 4 se exponen las causas
más frecuentes (2). En aquellos casos en que el
Patología cardiovascular (25-30%)
Cardiopatía estructural
Hipoplasia cavidades izquierdas; ventrículo único; anomalía de Ebstein, CIA y CIV, estenosis subaórtica y
pulmonar; cierre prematuro del ductus arterioso o foramen oval; anomalías del drenaje venoso hepático….
Alteraciones del ritmo
Taquicardia supraventricular; flutter auricular; bradiarritmias
Tumores
Teratoma; rabdomioma
Otros
Miocardiopatía; miocarditis infecciosa; fibroelastosis
Insuficiencia por alto gasto
Tumoraciones con “shunts” arteriovenosos (teratoma sacrocoxígeo; aneurisma de la vena de Galeno;
corioangioma placentario); feto receptor en STFF estadío IV; feto perfusor en secuencia TRAP
Malformaciones o síndromes (20%)
Cara y cuello
Higroma quístico; linfangioma
Tórax
Enfermedad adenomatoidea quística; hernia diafragmática congénita; secuestro pulmonar; quilotórax congénito;
linfangiectasia pulmonar
Gastrointestinales
Atresia yeyunal; vólvulo intestinal; malrotación intestinal; peritonitis meconial
Genitourinarias
Síndromes de akinesia /
hipoakinesia
Displasias esqueléticas
Obstrucción del tracto urinario bajo; poliquistosis renal; anomalías de la cloaca; síndrome nefrótico congénito
Hepáticas
Fibrosis hepática; atresia biliar; hemangioma; enfermedad poliquística hepática
Otros tumores
Neuroblastoma; tumor de Wilms
Cromosomopatías (15%)
Monosomía X; trisomías 21, 13 y 18; triploidías
Infecciones congénitas (5-10%)
Citomegalovirus; Parvovirus B19; toxoplasma; rubeola; herpes simple; sífilis; hepatitis; listeria; enfermedad de Chagas
Anemia (< 5%)
Alfa-talasemia; hemorragia feto-materna; déficit de G6PD; déficit de piruvato quinasa; hemorragia fetal
Osteogénesis imperfecta; displasia tanatofórica; displasia torácica asfixiante; acondrogénesis; acondroplasia
Metabolopatías (1-2%)
Tabla 4. Etiología del hidrops fetal no inmune (2, 3)
CIA: COMUNICACIÓN INTERAURICULAR; CIV: COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR; STFF: SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL
Existen seis principales mecanismos fisiopatológicos
que pueden conducir al desarrollo de un hidrops no
inmune (2, 3, 8, 9):
• Fallo cardiaco primario: Anomalía cardiaca
estructural o del ritmo (9) (Figura 5), miocarditis
secundaria a infección congénita (TORCHES yParvovirus B19), o anemia materna severa
(?- talasemia, déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa).
• Fallo cardiaco por sobrecarga: Presencia de
shunts arteriovenosos (aneurisma de la vena de
Galeno, corioangioma placentario, hemangioma en
cordón umbilical, hemangioendotelioma hepático y
Figura 5. Hidrops fetal no inmune en el contexto de una bradicardia sinusal.
Destaca la presencia de derrame pericárdico
179
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 180
Ecografía del Hidrops Fetal
teratoma sacrocoxígeo) y feto receptor en el síndrome
de transfusión feto-fetal (STFF) estadío IV .
• Incremento de la permeabilidad capilar, en
general secundaria a hipoxia/anoxia.
• Obstrucción del retorno venoso: Por patología
torácica (enfermedad adenomatoidea quística
(Figura 6), hernia diafragmática y tumores
cardiacos).
En una revisión de la literatura de 382 casos de
hidrops no inmune (8), las causas más frecuentes
fueron las alteraciones cardiacas tanto estructurales
como arritmias (18.1%), las cromosomopatías
(18.8%), las alteraciones estructurales no cardiacas ni
torácicas y síndromes genéticos (18.6%), las infecciones congénitas (13.9%), las anomalías torácicas
(9.4%) y el STFF (3.9%). El 14.9% de los casos fueron
catalogados de idiopáticos.
• Obstrucción del drenaje linfático: Alteraciones
en el desarrollo del sistema linfático,
frecuentemente asociado a cromosomopatías,
principalmente al síndrome de Turner (Figura 7).
• Disminución de la presión oncótica: Por
disminución de los niveles de albúmina, ya sea
por una disminución de la producción de albúmina
por afectación hepática (infección congénita), como
por un incremento en la excreción de la misma
(síndrome nefrótico congénito).
Figura 6. Malformación adenomatosa quística (MAQ) tipo I asociada a
hidrops fetal en el que destaca una importante ascitis
DIAGNÓSTICO PRENATAL Y PROTOCOLO DE
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Diagnóstico Prenatal Ecográfico
El diagnóstico prenatal ecográfico del hidrops no
inmune es sencillo de establecer. Los criterios
diagnósticos son los mismos que en el hidrops
inmune.
El estudio ecográfico detallado del feto irá
orientado a descartar malformaciones estructurales,
patología placentaria y signos sugestivos de
infección congénita. Debido a que las alteraciones
cardiacas representan el 20% de los hidrops no
inmunes,
siempre
debe
realizarse
una
ecocardiografía fetal. El estudio Doppler, valorando
la velocidad máxima de la ACM, nos permitirá
establecer el diagnóstico de sospecha de anemia
fetal como causa del hidrops no inmune (14).
Aunque no siempre es así, parecen existir patrones
en la distribución del acúmulo de líquido en las
diferentes cavidades corporales en función de la
etiología.
En este sentido, la patología torácica suele debutar
en forma de hidrotórax, la infección por citomegalovirus y la peritonitis meconial con ascitis, mientras que
ante la presencia de acúmulo de líquido simultáneo en
las diferentes cavidades junto a edema subcutáneo,
nos orienta más hacia la anemia fetal o la presencia
de cardiopatías tanto estructurales como arritmias.
Otro aspecto importante es la edad gestacional en
la que se establece el diagnóstico. En la actualidad,
gracias a la ecografía transvaginal, éste puede ser tan
temprano como a las 10 semanas. En estos casos,
hasta el 80% presentan anomalías cromosómicas,
siendo el síndrome de Turner la más frecuente (15).
Protocolo de diagnóstico etiológico
Es fundamental llegar a un diagnóstico etiológico para
el manejo clínico del caso, pronóstico y asesoramiento
prenatal a los padres en futuras gestaciones (2, 3, 8, 9)
(Tabla 5).
Figura 7. Hidrops fetal en primer trimestre. El resultado de la biopsia corial
fue informativo para monosomía X
180
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 181
TEMA
El protocolo diagnóstico es complejo e incluye tanto
los antecedentes maternos y su historia obstétrica
como pruebas maternas y fetales (2, 3, 8, 9):
30
Etnia
Patología materna: anemia, infecciones, DM,
conectivopatías
Antecedentes
Consanguinidad
maternos e
Antecedentes obstétricos: hijo previo afecto,
historia obstétrica: abortos de repetición, antecedentes de muerte
intrauterina de causa desconocida
Gestación actual: gestación múltiple,
infecciones, edad gestacional, fármacos
• Antecedentes maternos e historia obstétrica:
Etnia, patología materna (anemia, infecciones, diabetes mellitus, conectivopatías), consanguinidad,
antecedentes obstétricos (hijo previo afecto,
abortos de repetición, antecedentes de muerte
intrauterina de causa desconocida), gestación
actual (gestación múltiple, presencia de sintomatología infecciosa, edad gestacional, medicación).
Grupo sanguíneo, Rh, Coombs
Hemograma (VCM)
Pruebas maternas: Test de Kleihauer Betke
Test de tolerancia oral a la glucosa
TORCHES y PVB19
• Pruebas maternas: Grupo sanguíneo y Rh,
Coombs, hemograma (VCM), test de Kleihauer
Betke para detectar hemorragia feto-materna, test
de tolerancia oral a la glucosa, screening de
infecciones (TORCHES y PVB19). Cuando se
considere indicado se realizarán otras pruebas
adicionales: electroforesis de hemoglobina para
detectar portadoras de α-talasemia ante
volúmenes corpusculares bajos, bioquímica
materna, screnning de déficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa o de piruvato quinasa, determinación de anticuerpos anti-Ro y anti-La en
presencia de conectivopatías o ante el hallazgo
de un bloqueo aurículo-ventricular fetal (A-V).
• Estudio fetal.
• Estudio fetal no invasivo.
- Ecografía: Estudio anatómico, líquido
amniótico, placenta y cordón.
- Ecocardiografía fetal.
- Estudio de la velocidad máxima de la ACM
mediante Doppler color y pulsado.
Pruebas maternas
adicionales:
Electroforesis de hemoglobina
Bioquímica materna
Screnning de déficit de G6PDH, PK
AC anti-Ro y anti-La
Estudio fetal no
invasivo:
Ecografía: anatomía, LA, placenta, cordón,
signos de anemia fetal y ICC
Ecocardiografía fetal
V máx ACM
Estudio fetal
invasivo:
- Amniocentesis: cariotipo fetal, PCR y cultivo
TORCHES y Parvovirus B19, alfafetoproteína;
estudios metabólicos; estudio de ADN
- Cordocentesis: cariotipo fetal, hemograma
con fórmula leucocitariam, grupo sanguíneo y
test de Coombs directo, función hepática,
serología fetal, electroforesis de la
hemoglobina, estudios metabólicos, estudio
de ADN
- Biopsia corial: cariotipo fetal; estudio de ADN
Tabla 5. Protocolo de diagnóstico etiológico del Hidrops fetal no inmune
G6PDH: GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA; PK: PIRUVATO QUINASA;
AC: ANTICUERPOS; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO; V MÁX ACM: VELOCIDAD MÁXIMA DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA; ICC: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Además de su papel diagnóstico, la ecografía es
fundamental para el seguimiento de los casos, tanto
desde el punto de vista de la progresión del hidrops
como de la posible afectación hemodinámica,
buscando signos de anemia fetal y de insuficiencia
cardiaca congestiva.
- Cordocentesis: Cariotipo fetal, hemograma
con fórmula leucocitaria (diagnóstico de
anemia, enfermedades hematológicas y
signos de infección congénita), grupo
sanguíneo y test de Coombs directo, función
hepática (infecciones congénitas), serología
fetal, electroforesis de la hemoglobina (?-talasemia), estudios metabólicos, estudio
genético molecular mediante análisis de
ADN siempre que haya un caso índice
estudiado.
• Estudio fetal invasivo
- Amniocentesis: Cariotipo fetal, PCR y
cultivo para TORCHES y Parvovirus B19,
alfafetoproteína (nefrosis congénita y
teratoma sacrocoxígeo); estudios metabólicos; estudio genético molecular mediante
análisis de ADN, siempre que haya un caso
índice estudiado.
- Biopsia corial: Cariotipo fetal; estudio genético molecular mediante análisis de ADN
siempre que haya un caso índice estudiado.
181
Tema 30:Maqueta Madre 08/02/12 14:34 Página 182
Ecografía del Hidrops Fetal
• Taquiarritmia: La administración de fármacos
antiarrítmicos, principalmente flecainida como único
fármaco o asociado a digoxina, permite la conversión
a ritmo sinusal y, en la mayoría de los casos, la
resolución del hidrops con supervivencias próximas
al 75% (13).
Ante una muerte fetal o neonatal, es fundamental
realizar una necropsia, ya sea para confirmar el
diagnóstico prenatal como para intentar conocer la
causa si ésta no ha sido previamente establecida (16).
En cerca del 90% de los casos se confirma el diagnóstico prenatal, y sólo entre el 4-6%, una vez realizada la
necropsia, el hidrops no inmune es catalogado de
idiopático (16). Debe realizarse también una radiografía
del feto para descartar displasias esqueléticas, así como
estudios enzimáticos complementarios siempre que se
sospeche una enfermedad de depósito.
• Infección congénita por Parvovirus B19: Hasta en
un 30% de los casos se produce una resolución
espontánea, además el tratamiento de la anemia
mediante transfusión intrauterina permite alcanzar
unas tasas de supervivencia de el 85% (10, 11).
• Infección congénita por citomegalovirus: En la
infección por citomegalovirus, debido al mal
pronóstico por el riesgo de secuelas neurológicas
severas, es preferible mantener una conducta
expectante.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Debido a las múltiples etiologías del hidrops no
inmune no se puede hablar de un pronóstico
homogéneo. Éste vendrá condicionado principalmente
por la causa del hidrops. Otros factores pronósticos
determinantes son la edad gestacional de aparición de
los signos hidrópicos, la presencia de anomalías
asociadas y el oligohidramnios. Podríamos hablar de
una mortalidad global de un 70%, alcanzando cerca del
100% en aquellos casos en que el feto presente una
malformación estructural o una cromosomopatía (16).
En algunos casos, la causa del hidrops es tratable y,
por tanto, el pronóstico mejora considerablemente. En
general, son de buen pronóstico los hidrops asociados
a las siguientes patologías (16):
• Hidrotórax primario o secundario a patología
torácica: Cuando hay un gran desplazamiento
mediastínico o se encuentra en el contexto de un
hidrops estará indicado de la colocación de un
“shunt” toracoamniótico (17, 18).
• Síndrome de transfusión feto fetal: En la actualidad
el tratamiento de elección es la coagulación de las
anastomosis vasculares mediante láser vía fetoscópica.
• Teratoma sacrocoxígeo: En casos de anemia
severa se puede proponer transfusiones
intrauterinas. Recientemente, aunque la experiencia
es muy limitada, se plantea la coagulación mediante
láser intersticial del pedículo vascular.
BIBLIOGRAFÍA
10.Comas C, Antolín E, Carrera JM. Diagnóstico ecográfico de las infecciones
fetales. In Kurjak A, Carrera JM (eds): Ecografía en Medicina Materno-Fetal. Barcelona, Masson, 2000: 711-715.
11.Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and
mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004; 24 (7): 513-518.
12.Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19 infection. Sem Fet Neonat Med
2009; 14: 218-221.
13.Simpsom JM. Fetal arrhythmias. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 599-606.
14.Hernandez-Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides KH.
Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-inmune
hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 442-445.
15.Kharrat R, Yamamoto M, Roume J, Couderc S, Vialard F, Hillion Y, Ville Y.
Karyotype and outcome of fetuses diagnosed with cystic hygroma in the first trimester in relation to nuchal translucency. Prenat Diagn 2006; 26 (4): 369-372.
16.Rodriguez MM, Chaves F, Romaguera RL, Ferrer PL, de la Guardia C, Bruce
JH. Value of autopsy in nonimmune hydrops fetalis: series of 51 stillborn fetuses.
Pediatr Dev Pathol 2002; 5 (4): 365-374.
17.Sohan K, Carroll S, De la Fuente S, Soothill P, Kyle P. Analysis of outcome
in hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and treatment.
Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 726-730.
1.Ulreich S, Gruslin A, Nodell CG, Pretorius DH. Fetal Hydrops and Ascitis. In
Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G (eds): Diagnostic Imaging of Fetal
Anomalies. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2003: 713-743.
2.E. Antolín, R. Pérez, L. Ortiz. Hidropesía Fetal y ascitis aislada. En: JM.
Carrera, A. Kurjak, eds. Ecografía en Diagnóstico Prenatal. Barcelona: Elsevier
España, 2008: 347-374.
3.Borobio V. Hidrops fetal. En: Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R,
Cabero L, eds. Medicina Fetal. Madrid: Editoral Médica Panamericana 2007: 677-683.
4.González A. Rh y embarazo. La enfermedad hemolítica perinatal. In Cabero
L (eds): Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid,
Editorial Médica Panamericana 2003; tomo 1: 860-865.
5.Parra J, Salamero F. La ecografía en el tratamiento de la isoinmunización Rh.
In Kurjak A, Carrera JM (eds): Ecografía en Medicina Materno-Fetal. Barcelona,
Masson, 2000: 735-741.
6.Hernández-Andrade, Virginia Borobio. Alteraciones hematológicas fetales e
hidrops no inmune. En E Gratacós: Terapia Fetal. Indicaciones actuales y claves
para el diagnóstico precoz. Barcelona, Ediciones Mayo 2008: 25-32.
7.Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, et al. Noninvasive
diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity
in the Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342 (1): 9-14.
8.Becker J. Hidrops fetal no inmune. In Cabero L (eds): Tratado de Ginecología,
Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid, Editorial Médica Panamericana
2003; tomo 1: 885-890.
9.Bellini C, Hennekam RCM, Fulcheri E, Rutigliani M, Morcaldi G, Boccardo F, Bonioli E. Etiology of nonimmune hydrops fetalis. Am J Med Gen 2009; 149: 844-851.
18.Deurloo KL, Devlieger R, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D. Isolated fetal
hydrotorax with hydrops: a systematic review of prenatal treatment options. Prenat
Diagn 2007; 27: 893-899.
182
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 183
TEMA 31
Terapia Fetal
• R. PÉREZ FERNÁNDEZ-PACHECO, E. ANTOLÍN ALVARADO, L. ORTIZ QUINTANA
INTRODUCCIÓN
Los innegables avances tecnológicos y del conocimiento científico en los campos de la Obstetricia y la
Neonatología han permitido mejorar ostensiblemente
los índices de morbimortalidad perinatal. Aún así, es
necesario mejorar el conocimiento y afrontamiento de
determinadas patologías, que, dejadas a su evolución
natural, supondrían un daño irreversible del feto,
incluso su muerte, y en algunos casos comportarían
una elevada carga de mortalidad y discapacidad en la
etapa postnatal.
La consideración actual del feto como paciente
ofrece amplias expectativas de diagnóstico y tratamiento, debido fundamentalmente al desarrollo y
mejora de las técnicas de imagen. Esto permite
conocer cada vez con mayor precocidad y precisión la
morfología fetal, facilitando el diagnóstico de
anomalías fetales sobre las que intervenir en etapas
más precoces. El estudio morfológico fetal es una de
las exploraciones más difíciles y comprometidas, por
sus vertientes tanto médicas como legales pero, en
contrapartida, es el procedimiento que permite
avanzar en el campo de la terapia fetal, considerada
hoy en día la mejor alternativa para mejorar los resultados perinatales. La cualificación de los especialistas
que llevan a cabo estos estudios en España se ha
incrementado de forma significativa, aumentando el
número de diagnósticos y por lo tanto la cantidad de
pacientes que pueden acceder y beneficiarse de la
terapia fetal, especialmente de la cirugía fetal.
Estas anomalías suelen tratarse mediante cirugía
fetal, que supone un abordaje intrauterino y que, como
técnica invasiva, conlleva un riesgo de complicaciones. Debido al riesgo de pérdida fetal y a la
variabilidad en la tasa de éxito de los resultados, los
criterios para su realización deben de ser muy estrictos. Estos criterios fueron definidos hace ya más de
25 años por la Fetal Medicine and Surgery Society
(IFMSS) (Tabla 1) (1).
Dada la complejidad de la técnica y el escaso
numero
de
casos
subsidiarios
de
estos
procedimientos, parece lógico pensar, con el fin de
optimizar resultados, que este tipo de intervenciones
sean llevadas a cabo en un número limitado de
centros que cuenten con los recursos y personal
entrenado para su realización.
Anomalía con diagnóstico prenatal fiable, excluyendo alteraciones
asociadas
Historia natural de la enfermedad conocida con pronóstico definido
Tratamiento postnatal con malos resultados
Cirugía técnicamente factible, comprobada en animales de
experimentación
Intervención realizada por equipo multidisciplinar en centros de terapia
fetal conforme a protocolos. Consentimiento informado de la paciente
Tabla 1. Criterios para la realización de cirugia fetal
CRITERIOS PARA REALIZAR CIRUGIA FETAL
INDICACIONES ACTUALES DE CIRUGÍA FETAL
Aunque la mayoría de las anomalías fetales se
tratan después del nacimiento, existe un pequeño
número que requieren intervención prenatal con el fin
de salvar la vida del feto o prevenir el daño irreversible
de un determinado órgano o aparato. El tratamiento
puede corregir la malformación, disminuir la progresión de la enfermedad o incidir sobre complicaciones
que pondrían en peligro la vida al nacimiento, para
posteriormente a éste, realizar su corrección.
El avance tecnológico ha posibilitado la miniaturización de cámaras y fibroendoscopios permitiendo el
desarrollo de la cirugía fetal endoscópica (2). La
complicación más frecuente de la cirugía fetal ha sido y
es la rotura prematura de membranas (RPM) y el parto
prematuro (PP). Ambas complicaciones son mucho
más frecuentes en casos de cirugía abierta, lo que ha
motivado el abandono de esta modalidad, al menos en
nuestro entorno. Con la cirugía fetal endoscópica se ha
logrado disminuir de forma muy significativa estas
complicaciones (3).
183
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 184
Terapia Fetal
COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN GEMELAR
MONOCORIAL
b. Crecimiento intrauterino restringido selectivo
La segunda gran complicación de la gestación MC
es el crecimiento intrauterino restringido selectivo
(CIRs). El CIRs tipo II, que se caracteriza por la
ausencia de flujo telediastólico en arteria umbilical, es
el que plantea, en fetos previables, la posibilidad
terapéutica de la oclusión de cordón umbilical del feto
con CIR. La técnica se realiza mediante la coagulación
con láser o pinza bipolar, en función del calibre del
cordón. El utillaje y preparación del campo es similar
al de la fetoscopia. Cuando se realiza con pinza
bipolar, el control se efectúa por ecografía,
comprobando la ausencia de flujo en cordón umbilical
mediante el Doppler color. La tasa de supervivencia
oscila entre el 78-84% (8). Esta misma técnica es la
que también se utilizará en los casos de defecto
congénito discordante.
Los gemelos monocoriales (MC) suponen aproximadamente el 70% de los gemelos monocigóticos y
alrededor del 20-25% del total de las gestaciones
gemelares. El aspecto mas importante del seguimiento
de la gestación gemelar es la correcta asignación de la
corionicidad, que debe establecerse antes de las 14
semanas de gestación, momento en el cual los signos
ecográficos tienen una sensibilidad y especificidad
cercana al 100%. Comparados con los gemelos
bicoriales, presentan un riesgo incrementado de
pérdida fetal, parto prematuro y una mayor
morbimortalidad perinatal.
Las complicaciones de la gestación monocorial son
la indicación es más frecuente de cirugía endoscópica,
constituyendo el grueso de las pacientes que son
referidas a una Unidad de Terapia Fetal (4).
Las alteraciones más relevantes en las gestaciones
gemelares monocoriales en las que podría tener
interés la cirugía fetal son el síndrome de transfusión
feto-fetal, el crecimiento intrauterino restringido
selectivo y la secuencia TRAP, que se estudian a
continuación.
Es importante la valoración ecográfica de la longitud
cervical previa a cualquiera de los procedimientos
expuestos. En casos de longitud cervical acortada se
puede plantear la realización de un cerclaje en el
mismo momento de la cirugía (5).
c. Secuencia TRAP
La secuencia TRAP (twin reverse arterial perfusion)
o feto acardio es una complicación que afecta al 1%
de las gestaciones MC. Se considera una forma
extrema de malformación discordante. El feto acardio
crece a expensas del feto normal, y se perfunde a
través de una anastomosis arterioarterial directa que
lleva la sangre en dirección inversa, comportándose
como un “parásito”. El factor pronóstico es el tamaño
del feto acardio y la existencia de signos de sobrecarga en el feto normal. La oclusión del cordón en
estos casos es la terapéutica indicada pudiendo
realizarse mediante oclusión de cordón, láser o
ablación con radiofrecuencia (9).
a. Síndrome de transfusión feto-fetal
El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) complica del 10 al 15% de las gestaciones MC. El cuadro
clínico, dejado a su libre evolución, conlleva una
mortalidad cercana al 100%. Durante años el
tratamiento consistía en la realización de amniodrenajes seriados. En la actualidad esta terapéutica debe de
ser abandonada ante los mejores resultados de la
coagulación con láser de las anastomosis existentes
entre ambos circuitos placentarios, que son la causa
fundamental del síndrome (6).
La fetoscopia para la coagulación con láser de las
anastomosis placentarias se realiza por vía percutánea en un ámbito de quirófano, bajo sedación materna
y anestesia local. Requiere una corta hospitalización
para vigilar evolución y aparición de posibles complicaciones. La supervivencia parece estar relacionada
con el estadio de la enfermedad (7). Actualmente se
preconiza la incorporación del estudio de la función
cardiaca fetal al sistema de estadificación pues refleja
de manera más fidedigna la situación fisiopatológica
del síndrome.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
La hernia diafragmática congénita (HDC) es un
defecto quirúrgicamente corregible en el neonato. El
problema principal es la hipoplasia pulmonar
coexistente, que causa insuficiencia ventilatoria e
hipertensión pulmonar en el periodo postnatal. No todas
las HDC son subsidiarias de terapia intrauterina. El
tratamiento consiste en la inserción de un balón
traqueal, colocado mediante fetoscopia, con el fin de
que las propias secreciones pulmonares induzcan un
crecimiento de la vía aérea y de los vasos. El momento
de la colocación dependerá de la gravedad del cuadro,
procediéndose a su extracción en una segunda fetoscopia o mediante punción ecoguiada. El pronóstico
viene determinado por el cálculo de la LHR (lung to
head ratio) y la presencia de contenido hepático.
Cuando la LHR se expresa como una proporción entre
el valor observado/esperado (O/E LHR) la predicción es
independiente de la edad gestacional. Ante una O/E
184
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 185
TEMA
LHR entre el 15-25% el grado de hipoplasia pulmonar
es severo y la supervivencia aproximada del 15%. En
un estudio multicéntrico publicado recientemente con
un importante numero de casos (n=210), el
procedimiento se realizó con una mediana de edad
gestacional de 27,1 sem. El tiempo quirúrgico fue de
10/min. En el 47% de los casos se produjo una rotura
prematura de membranas, aunque sólo en el 8% fue
antes de la semana 32. La mediana de la edad
gestacional al parto fue de 35,3 semanas, y en el
30,9% de pacientes éste se produjo por debajo de las
34 semanas. En 204 casos se obtuvo un recién nacido
vivo y 98 (48%) fueron dados de alta con vida. La
terapia fetal incrementó en un 35-45% el pronóstico de
supervivencia establecido inicialmente (10).
31
Figura 1. “Shunt” toraco-amniótico en malformación adenomatosa pulmonar
complicada con hidrops (plano axial)
COLOCACIÓN DE DERIVACIONES O “SHUNTS”
INTRAÚTERO
Una derivación o “shunt” intrauterino es un dispositivo que permite conectar quirúrgicamente dos
espacios o cavidades para drenar un fluido entre
éstas. La introducción del dispositivo, que requiere
control ecográfico, se considera una técnica invasiva
con menor riesgo de complicaciones que el acto
quirúrgico de la fetoscopia.
Las complicaciones susceptibles de colocación de
“shunts” intraútero son la malformación adenomatosa
pulmonar, el derrame pleural o hidrotórax y la obstrucción baja de la vía urinaria, que se estudian a
continuación.
Figura 2. “Shunt” toraco-amniótico en malformación adenomatosa pulmonar
(plano sagital)
a. Malformación adenomatosa pulmonar
La malformación adenomatosa pulmonar, producida por un crecimiento patológico de los bronquiolos
terminales, actúa como lesión ocupante de espacio y
en algunos casos puede producir hipoplasia pulmonar,
desviación mediastínica e incluso hidrops con
polihidramnios, comprometiendo la vida fetal. Su
crecimiento suele producirse hasta el final del segundo
trimestre y puede ser seguido mediante control
ecográfico. Algunos autores han elaborado índices que
valoran la posibilidad de la aparición del hidrops (11).
Después de la semana 28, la mayoría de las lesiones
disminuyen su tamaño. La resección quirúrgica postnatal es el tratamiento habitual con resultados excelentes
a largo plazo. La aparición de hidrops fetal es un factor
predictor de muerte, por lo que la aparición de éste y
en aquellos casos con riesgo elevado de desarrollarlo,
estará indicado la colocación de un “shunt” toracoamniótico. (Figuras 1 y 2). El grupo CHOP, con la
mayor casuística publicada, obtiene unos valores de
supervivencia del 74% (12).
b. Derrame pleural o hidrotórax
En el caso del derrame pleural o hidrotórax, independientemente de la causa que lo produzca, la
complicación es similar a la de la patología anteriormente
descrita, es decir, la hipoplasia pulmonar. En estos
casos se han intentado diversas técnicas: la punciónaspiración repetida, la pleurodesis usando diversos
productos y la inserción de un drenaje pleuro-amniótico.
La supervivencia depende más de la existencia de
hidrops u otras anomalías acompañantes que del
correcto funcionamiento de la derivación (13).
c. Obstrucción baja de la vía urinaria
La obstrucción baja de la vía urinaria es un término
que agrupa diversas patologías, siendo la más
frecuente las válvulas de uretra posterior.
Independiente de la causa de la obstrucción, el
oligohidramnios secundario da lugar a una hipoplasia
185
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 186
Terapia Fetal
Aunque la cifra parece modesta, es esperanzadora,
pues sin la intervención prenatal, el 100% de estos
niños hubieran requerido una intervención de Norwood
con circulación univentricular.
La casuística en cuanto a valvuloplastias pulmonares y septostomías atriales es mucho más reducida.
Los resultados son optimistas y permiten una opción
terapéutica en fetos que de otra manera se verían
gravemente comprometidos intraútero o en el periodo
postnatal (16, 17).
A pesar del escaso numero de fetos tratados, parece
demostrado que la terapia cardiaca intraútero es
técnicamente realizable, mejorando el funcionalismo
cardiaco y disminuyendo la progresión de la
enfermedad.
pulmonar que es la que condiciona la muerte fetal. Una
solución potencial es la derivación vesico-amniótica,
que por una parte evitará la hipoplasia pulmonar y, por
otra, preservará la función renal, salvo que ésta
estuviera ya muy dañada. El diagnóstico ecográfico
correcto y el estudio de la función renal son las
premisas imprescindibles para valorar una terapia
intrauterina una vez descartadas anomalías cromosómicas o cuadros sindrómicos. Una limitación
fundamental es la falta de consenso en cuando actuar
y como identificar los fetos subsidiarios de beneficiarse
de un tratamiento intraútero, pues aun en casos
seleccionados, los resultados a largo plazo revelan
que aproximadamente el 50% presentarán insuficiencia
renal (14).
INTERVENCIONISMO CARDIACO INTRAUTERO
OTRAS INDICACIONES
Algunas cardiopatías, como la estenosis aórtica y
pulmonar, se caracterizan por su evolución prenatal
progresiva, dando lugar a un compromiso ventricular
irreversible, con hipoplasia que postnatalmente hará
inservible a ese ventrículo. En estos casos se
precisará una corrección quirúrgica paliativa a circulación univentricular, tipo Fontan, con alta mortalidad y
secuelas posteriores tanto cardiacas como
neurológicas. En otras ocasiones, el cierre prematuro
o la restricción del formen oval, en casos de hipoplasia
de ventrículo izquierdo, impedirá un adecuado flujo
desde la aurícula izquierda a la derecha dando lugar
a una hipertensión pulmonar, que empeora el
pronóstico de esta cardiopatía. En estas tres
circunstancias, estenosis pulmonar o aórtica y en el
cierre prematuro del foramen oval, se contempla el
intervencionismo cardiaco intraútero.
Tanto la valvuloplastia como la septostomia atrial se
realizan mediante punción ecoguiada, introduciendo
un catéter-balón inflable, y procediéndose a la
dilatación valvular o del foramen oval. A pesar de ser
necesaria una selección cuidadosa de los casos,
existen controversias en cuanto a los criterios que
deben cumplirse para indicar la terapia fetal.
La intervención más practicada ha sido la valvuloplastia aórtica en casos de estenosis crítica. La serie
mayor publicada, realizada por el grupo de Boston
(15), sobre 70 casos intervenidos, consiguen una
circulación biventricular en el 20% de los casos.
a. Mielomeningocele
Aunque el mielomeningocele puede considerarse
como una anomalía que no compromete la vida fetal,
las secuelas y minusvalías a las que da lugar en la
vida postnatal son tan importantes que se ha planteado la terapia fetal intraútero mediante su cierre con
cirugía abierta. En la actualidad se está realizando un
estudio randomizado en USA que trata de demostrar
si el pronóstico de los fetos intervenidos prenatalmente
es mejor que en los que la corrección se realiza
después del nacimiento (18).
b. Teratoma sacrococcígeo
El teratoma sacrococcígeo (TSC) es una masa
tumoral compleja localizada en el polo caudal del feto.
El desarrollo de hidrops, secundario a la insuficiencia
cardiaca producida por el alto gasto a que da lugar el
gran “shunt” arteriovenoso tumoral, en un feto con esta
patología es considerado como preterminal. Se ha
intentado la escisión parcial mediante coagulación con
láser intersticial o la ablación mediante radiofrecuencia
de los vasos nutrientes. La revisión de la literatura
hace cuestionable este tipo de cirugía (19).
186
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 187
TEMA
SITUACIÓN ACTUAL
Sin embargo, dada la rareza de estas enfermedades,
las series publicadas son cortas y pueden sobrestimar
la eficacia del tratamiento intraútero. Ante esta
situación, se hace necesario centralizar su atención en
unidades de medicina fetal de referencia con el fin de
optimizar resultados, procediendo a una correcta
selección de los casos y teniendo en cuenta el
momento idóneo de la intervención terapéutica.
La cirugía fetal es un campo de la medicina fetal en
desarrollo y para el que se preve un auge en los
próximos años, ya que, aplicada en pacientes
seleccionados, modifica favorablemente la historia
natural de la enfermedad. Las indicaciones y motivos
de la cirugía fetal vigentes se resumen en la Tabla 2.
INDICACIÓN
31
HISTORIA NATURAL
MOTIVO DE TERAPIA INTRAUTERO
- Síndrome de transfusión feto fetal
Secuencia oligoamnios-polihidramnios.
Cambios hemodinámicos;
RPM y PP; muerte fetal
Separación de las circulaciones.
Prevención del fallo cardiaco y daño
neurológico
- Crecimiento intrauterino restringido
selectivo
Riesgo de muerte intrauterina del feto
afecto de CIRs con riesgo de muerte
concomitante o secuelas neurológicas
del feto sano
Oclusión del cordón umbilical del feto
CIR con el fin de prevenir daño
neurológico y/o la muerte del feto sano
- Feto acardio o anomalía discordante
Anomalía discordante o riesgo de
muerte del feto sano
Reducción fetal selectiva evitando
complicaciones en el feto sano
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA
Hipoplasia e hipertensión pulmonar
Revertir la hipoplasia pulmonar y
prevenir la hipertensión pulmonar
LESIONES TORÁCICAS OCUPANTES DE ESPACIO
Hipoplasia pulmonar.
Hidrops y muerte fetal
Prevención de la hipoplasia pulmonar
Evitar la muerte fetal
OBSTRUCCIÓN BAJA DE VÍAS URINARIAS
Daño renal progresivo
Hipoplasia pulmonar
Prevención del daño renal y de la
hipoplasia pulmonar
ESTENOSIS CRÍTICA AÓRTICA Y PULMONAR.
CIERRE PRAMTURO DEL FORAMEN OVAL
Hipoplasia ventricular
Riesgo de muerte intraútero o postnatal
Prevención de la hipoplasia
Posibilidad de circulación biventricular
COMPLICACIONES DE LA
GESTACIÓN MONOCORIAL
Tabla 2. Indicaciones y motivo de la cirugía fetal
RPM: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS; PP: PARTO PRETÉRMINO; CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRIGIDO
187
Tema 31:Maqueta Madre 08/02/12 14:36 Página 188
Terapia Fetal
BIBLIOGRAFÍA
10. Jani JC, Nicolaides KH, Gratacós E. et al. Severe diaphragmatic hernia
treated by fetal endoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol 2009
Sep; 34(3):304-10.
1. Harrison MR, Filly RA, Golbus MS et al. Fetal treatment. N Engl J Med 1982;
307:1651-2.
2. Klaritsch P, Albertt K, Van Mieghem T et al. Instrumental requeriments for
minimal fetal invasive fetal surgery. Br J Obstet Gynecol 2009; 116:188-97.
11. Crombleholme TM, Coleman B, Hedrick H. et al. Cystic adenomatoid
malformation volume ratio predicts outcome in prenatally diagnosed cystic
adenomatoid malformation of the lung. J Pediatr Surg 2002 Mar; 37(3):331-8.
3. Ball RH, Deprest J. Tratamiento prenatal del feto con defectos corregibles.
En Callen Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5 edición Barcelona Elsevier
España SL 2009: 867-84.
12. Adzick NS, Flake AW, Crombleholme TM. Management of congenital lung
lesions. Semin Pediatr Surg 2003 Feb; 12(1):10-6.
4. Egan JF, Borgida AF. Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples. En
Callen Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5 edición Barcelona Elsevier España
SL 2009: 265-96.
13. Rustico MA, Lanna M, Coviello D. et al. Fetal pleural effusion. Prenat Diagn
2007 Sep; 27(9):793-9.
14. Biard JM, Johnson MP, Carr MC. Et al. Long-term outcomes in children
treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction.
Obstet Gynecol 2005 Sep; 106(3):503-8.
5. Salomon LJ, Nasr B, Nizard J et al. Emergency cerclage in cases of twin-totwin transfusion syndrome with a short cervix at the time of surgery and relationship
to perinatal outcome. Prenat Diagn 2008 Dec; 28(13):1256-61.
15. McElhinney DB, Marshall AC, Wilkins-Haug LE. Et al. Predictors of technical
success and postnatal biventricular outcome after in utero aortic valvuloplasty for
aortic stenosis with evolving hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2009 120;
15: 1482-90.
6.Senat MV, Deprest J, Boulvain M et al. Endoscopic laser surgery versus serial
amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004
Jul 8; 351(2):136-44.
7. Muratore CS, Carr SR, Lewi L et al. Survival after laser surgery for twin-totwin transfusion syndrome: when are they out of the woods?. J Pediatr Surg 2009;
44(1):66-9.
16. Gardiner HM. The case for fetal cardiac intervention. Heart 2009 Oct;
95(20):1648-52.
17. Galindo A, Gutiérrez-Larraya F, Velasco JM et al. Pulmonary balloon
valvuloplasty in a fetus with critical pulmonary stenosis/atresia with intact ventricular
septum and heart failure. Fetal Diagn Ther 2006; 21(1):100-4.
8. Lewi L, Jani J, Cannie M, Robyr R. Intertwin anastomoses in monochorionic
placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome:
is there more than meets the eye? Am J Obstet Gynecol 2006 Mar;194(3):790-5.
18. Adzick NS.Fetal mielomeningocele: natural history, pathophysiology and inutero intervention. Semin Fetal Neonatol Med 2010; 15:9-14.
9. Hecher K, Lewi L, Gratacos al. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic
laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet
Gynecol 2006 Oct; 28(5):688-91.
19. Rossi AC. Indications and outcomes of intrauterine surgery for fetal
malformations. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22:159-65.
188
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 189
TEMA 32
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
• S. MÁS RUÍZ
El examen ecográfico en Ginecología se ha
convertido en un procedimiento básico y
complementario al examen clínico porque, además de
informar sobre los datos estructurales anatómicos,
aporta numerosa información funcional mediante el
estudio de los cambios morfológicos cíclicos y de los
flujos vasculares relacionados con la estimulación
hormonal y en todos los períodos de la vida genital.
PARTICULARIDADES DE LA EXPLORACIÓN
ECOGRÁFICA EN GINECOLOGÍA
La exploración ecográfica ginecológica presenta
algunas características que la distinguen de la
exploración obstétrica:
• Según el principio clásico de "sólo se encuentra
aquello que se busca", debe ser una exploración
orientada por datos clínicos que nos precisen el
contexto ginecológico para mejorar el rendimiento
diagnóstico de la ecografía (1).
• Aunque normalmente el aparato genital se sitúa en
un espacio delimitado por la pelvis, pueden existir
variaciones de localización anatómica espontáneas o debidas a lo ocupación de otros órganos
pélvicos (replección vesical, ocupación intestinal,…).
• Hay que conocer las variaciones que dependen de
la edad de los pacientes y de su situación
funcional
(hipoestronismo,
tratamientos
hormonales...) en las diversas etapas de la vida genital.
• La fisiología del ciclo menstrual influye
directamente en las imágenes obtenidas, por lo
que su conocimiento es indispensable para
distinguir la normalidad de la enfermedad.
• La capacidad de detección de algunos órganos
varía mucho en función de su tamaño: Por ejemplo
las trompas, o los ovarios atróficos, úteros grandes, ...
• El examen ecográfico de la pelvis a menudo está
afectado por artefactos de difracción, reflexión y
reverberación, lo que se ve agravado en las mujeres
con excesiva grasa o con grandes úteros fibromatosos que reducen la transmisión acústica (1).
MEDIOS DE EXPLORACIÓN
Sondas
Las características anatómicas de la pelvis y la
necesidad de explorar las regiones laterales obligan al
uso de un barrido sectorial con transductores
convexos lineales. Generalmente se aplican unas
frecuencias de 3.5 a 5 MHz en la vía abdominal. En la
vía vaginal las frecuencias empleadas van de 5 a 10
MHz. La mayoría de la sondas son multifrecuencia y
permiten imágenes de armónicos (2). Una aplicación
de la misma es la histerosonografía (3,4,5) y la
histerosonosalpingografía 2D y 3D con contraste
intracavitario (6,7). Las vías de abordaje pueden ser
transvaginal, transrectal, transperineal, translabial o
introital. Existen sondas específicas transrectales o
endoluminales (intrauterina) (2).
Doppler
Está acoplado a la imagen ecográfica y puede
funcionar en las diferentes sondas. El código color de
la señal Doppler resulta de gran utilidad ya que
permite ganar tiempo en la exploración y estudiar los
fenómenos vasculares del aparato genital, tan
importantes a la hora de completar el diagnóstico
morfológico (1,5). Habitualmente se utiliza Doppler
color, Power Doppler y Doppler pulsado (2,7).
Modo 3D o tridimensional
El papel de la exploración ecográfica ginecológica
con la tecnología tridimensional está aumentando,
pero sus indicaciones precisas están aún por
determinar. Se emplea fundamentalmente en las
sondas vaginales (7).
189
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 190
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
VÍAS DE EXPLORACIÓN: ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Y VAGINAL
Desventajas: El campo de visión es más reducido
(unos 6 cm) por el uso de sondas de frecuencias más
elevadas, hay una peor orientación espacial y los
movimientos son más limitados por lo que requiere de
un mayor tiempo de aprendizaje. No puede realizarse
cuando hay himen íntegro, atrofia menopáusica, o
rechazo psicológico (1,8,9,10).
La realización de la exploración ecográfica presenta
característicos específicas según lo vía de abordaje.
Vía abdominal (TA)
Es la vía de referencia en la mayoría de los casos
ya que ofrece una visión amplia y panorámica de la
pelvis con las relaciones anatómicas de los distintos
órganos entre sí. Permite al examinador un amplio
rango de excursión de la sonda (7). Exige una
importante replección vesical que actúa de ventana
acústica que rechaza las asas intestinales fuera del
campo de exploración y permite la visualización del
útero y anejos. Si el volumen vesical es excesivo
puede dificultar la valoración de algunos órganos por
desplazamiento o introducir artefactos de imagen
(1,5). La visualización de los órganos pelvianos
también está limitada en la vía abdominal por el hábito
corporal debido a la atenuación sónica por el grosor
de la pared abdominal anterior y la grasa subcutánea,
preperitoneal, epiploica y mesentérica interpuestas. La
mayor distancia entre la pared abdominal anterior y los
órganos explorados impide la utilización de sondas de
alta frecuencia que presentan mejor resolución axial y
lateral (1,7,8,9,10).
Otras vías: transrectal y perineal
Hay ocasiones en que, para valorar estructuras que
por sus características y situación anatómica o porque
existen condicionantes que impiden el uso de la vía
vaginal, se necesita otra vía de abordaje (5). La vía
transrectal con sonda rectal o vaginal nos permite
explorar mejor el tabique rectovaginal, los parametrios,
la cara posterior uterina, el espacio de Douglas, el
recto y el canal anal (1,7,8). La vía transperineal y
translabial se aborda con una sonda lineal cónvex o
con sonda vaginal, no siendo necesario un llenado
vesical máximo. Con ella se puede explorar los
genitales internos, vejiga y uretra (por ejemplo en la
niña) y las estructuras músculo-tendinosas del suelo
pélvico (1,12,13).
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
Vía abdominal
Se inicia con la localización y estudio del eje
úterovaginal, que constituye el “tutor ecográfico de la
pelvis”. A partir de ahí se realizan los cortes clásicos
sagitales, parasagitales y transversales, completando
con los cortes oblícuos si es necesario, especialmente
para la valoración de los anejos. Los cortes frontales
no se realizan habitualmente aunque pueden
proporcionar información sobre la cavidad uterina en
su conjunto con las zonas cornuales y los contornos
uterinos, de manera similar a la histerosalpingografía.
Los anejos se localizan mediante un barrido
transversal ascendente a cada lado del útero situando
la sonda en el lado opuesto a la estructura estudiada
a nivel latero o retrouterino, o muy elevados en la
pelvis, o bien en un corte longitudinal muy externo,
inferior y medial a los vasos ilíacos (1). El corte sagital
medio transabdominal con la vejiga en repleción,
permite una visión amplia y panorámica de la pelvis
con el eje uterovaginal como punto de referencia para
el estudio ecográfico de los órganos pélvicos, tal y
como se muestra en la Figura 1.
Vía vaginal (TV)
Es la vía más utilizada en la práctica como primera
opción (en ausencia de grandes masas pélvicas). En
teoría debería aplicarse después de haber realizado
un barrido completo del área abdominopélvica por vía
abdominal. Ambas vías son complementarias (5,8,11).
Ventajas: La proximidad de los fornix vaginales al
útero y los anejos disminuye los artefactos por
interposición de otras estructuras y elimina la
atenuación por los tejidos permitiendo la colocación de
transductores de alta frecuencia (5 a 10 Mhz)
próximos a “órganos diana”. De este modo se
consigue visualizar detalles anatómicos del útero y
ovarios imposibles por la vía TA y realizar la punción
ecoguiada de quistes y folículos de un cuadro mucho
más preciso. Esto es especialmente útil en la
obesidad, cuando hay cicatrices abdominales o con el
útero en retroflexión. No precisa replección vesical por
lo que es más cómoda (7,8,10). La aplicación del Doppler transvaginal añade la posibilidad de obtener registros de todos los vasos de la circulación
uteroovárica (1,8,9).
190
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:37 Página 191
TEMA
32
También podemos usar la punta de la sonda vaginal
como “dedo palpador” valorando la movilidad,
deformabilidad o la sensibilidad dolorosa de los
órganos pélvicos (7,8).
VISUALIZACIÓN DE LOS GENITALES INTERNOS
La pelvis se divide arbitrariamente en dos
compartimentos estructuralmente contínuos: pelvis
falsa o mayor y pelvis verdadera o menor, siendo el
límite entre ambas el promontorio sacro, las líneas
terminales y el borde superior de la sínfisis púbica. El
aparato genital en su estado basal normal está
enteramente situado en la pelvis menor. La
exploración ecográfica pélvica permite observar un
gran número de estructuras, unas lo son
sistemáticamente y otras sólo ocasionalmente. La
identificación de las estructuras pélvicas se basa en
su forma, posición, ecogenicidad y eventuales
movimientos. La anatomía ecográfica normal es la
base de la interpretación diagnóstico, especialmente
para el reconocimiento de pequeñas lesiones (8,9).
Figura 1. Corte sagital medio transabdominal con la vejiga en repleción que
permite una visión amplia y panorámica de la pelvis con el eje uterovaginal
como punto de referencia para el estudio ecográfico de los órganos pélvicos
Vía transvaginal
Se introduce la sonda con el eje mayor del extremo
del transductor en anteroposterior lentamente hasta la
cúpula vaginal. Podremos ir valorando vagina, uretra,
recto y vejiga. Cuando la sonda llegue al fórnix
anterior (posterior si el útero está en retro) y contacte
con el cérvix se movilizará alrededor de él hasta
conseguir el plano longitudinal o sagital medio del
útero. Tomando al útero como referencia se realizan
leves angulaciones desde la línea media obteniendo
las imágenes parasagitales del útero y más
lateralmente hasta obtener la imagen de los ovarios.
Si desplazamos más la sonda hacia la pared pélvica
podremos observar los vasos ilíacos que aparecen
como estructuras tubulares hipoecógenas. Los ovarios
se sitúan por encima o medialmente a la vena ilíaca
externa (en la imagen invertida). A continuación
giramos la sonda unos 90º para obtener el plano
transversal (axial o semicoronal) del útero desplazado
el haz desde el cérvix al fondo uterino. Se pueden
explorar también los anejos al mover la sonda hacia
los fondos de saco laterales (1,8,11).
En realidad, esta sistemática es sólo orientativa, ya
que puede realizarse un número ilimitado de cortes,
los necesarios para la adecuada visualización de las
estructuras exploradas. En ocasiones resulta útil la
maniobra de presionar sobre el abdomen de la
paciente para aproximar un ovario o tumoración
anexial ascendidos al campo de exploración (1,11).
Estructuras músculo-esqueléticas
Los componentes pelvianos músculoesqueléticos
son los que delimitan el contenido pelviano. Es
importante su reconocimiento para no confundirlos con
imágenes patológicas (masas pélvicas "fantasma") y
porque también pueden ser asiento de lesiones. Las
paredes pélvicas sólo se observan bien con una
repleción vesical importante (8).
a. Paredes óseas
Por su naturaleza producen una importante reflexión
del haz ultrasónico, creando un vacío acústico bajo
una interlínea hiperecogénica y brillante. Podemos
distinguir en el corte transversal lateralmente
identificamos las palas iliacas y las cabezas femorales;
en la parte anterior más baja, las ramas pubianas y
hacia atrás el raquis lumbosacro (cuerpo, disco
intervertebral y canal raquídeo). En el corte
longitudinal: en sentido descendente encontramos el
raquis lumbar, el promontorio y la concavidad sacra
(3).
b. Revestimiento muscular
En el revestimiento muscular pelviano (pelvis falsa
o mayor) distinguimos los componentes anterior,
laterales y el suelo pélvico.
191
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 192
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
Pared anterior
Está constituido fundamentalmente por los rectos
anteriores, que en un corte transversal bajo, aparecen
bajo la grasa subcutánea como dos vientres ovalados
hipoecógenos rodeados por una línea hiperecogénica
que representa la fascia. A ese nivel podemos
encontrar hematomas o abscesos originados en el
espacio de Retzius o en la vaina de los músculos
rectos que pueden ser confundidos con masas que se
originen en las vísceras pelvianas. En este corte y algo
más lateral también podemos apreciar los músculos
oblícuos interno y externo y el transverso del
abdomen (3,8,9).
Paredes laterales
Las paredes musculares laterales, que naturalmente
son simétricas en los cortes transversales, están
constituidas de afuera hacia adentro por los músculos
psoas iliaco, obturador interno y piriforme.
Figura 2. Visión panorámica de la pelvis mediante un corte transversal
transabdominal del abdomen inferior en posición paravertebral mostrando
una sección transversal del músculo psoas ilíaco, que se encuentra situado
lateralmente con respecto al ovario y al útero
• Músculo psoas iliaco: El músculo psoas mayor
está situado a nivel paravertebral, mas anterior y
medial que el ilíaco que se origina en los dos
tercios superiores de la fosa ilíaca y ambos
conforman la pared anterolateral de la pelvis
mayor. El aspecto transversal del músculo puede
visualizarse en un corte transversal transabdominal
del hemiabdomen inferior en posición paravertebral
apareciendo como una amplia banda elíptica
hipoecogénica, bien delimitada, con sus dos
vientres musculares separados por una línea
ecogénica brillante que corresponde a la
aponeurosis de unión. También podemos obtener
su aspecto longitudinal angulando el transductor
lateralmente hacia la fosa ilíaca inferior a los vasos
ilíacos externos (3,8,9) (Figura 2).
Suelo pélvico: diafragma pélvico
Es la estructura más inferior de la pelvis y está
representado por el músculo elevador del ano y el
ileocoxígeo. Por vía abdominal se identifican en los
cortes transversales cuando el transductor se orienta
hacia abajo, a nivel del fondo vaginal, y aparecen como
zonas hipoecogénicas, más mediales y posteriores que
el obturador interno (3).Un estudio más directo se
obtiene con la sonda vaginal apoyada sobre la horquilla
perineal en sección transversa verticalizando la sonda
hacia la base de la pelvis y visualizando el esfínter anal
(9,10,13), tal y como aparece en la Figura 3. También
se pueden obtener imágenes complementarias por vía
abdominal (Figura 4).
• El músculo obturador interno: En un corte
transversal transabdominal muy bajo de la pelvis
inclinado hacia cúpula vaginal pueden verse
bordeando la vejiga como una imagen ovalada
lateral, hipoecogénica, de contornos densos
(3,8,9).
Anatomía vascular pelviana
Los vasos pélvicos aparecen como estructuras
tubulares rectas de contenido anecógeno y calibre
variable a ambos lados de la pared pélvica (11). Las
venas siguen generalmente el mismo trayecto en
sentido inverso a las arterias. Siguiendo la anatomía
normal de la vascularización pélvica podemos
distinguir: vasos iliacos primitivos, arteria y vena iliaca
externa, vasos iliacos internos o hipogástricos, arteria
y vena uterina, vasos arcuatos, radiales y espirales y
la arteria ovárica. Su identificación ecográfica y
mediante Doppler aparecen descritos en el capítulo
sobre "Doppler ecográfico ginecológico".
• El músculo piriforme (o piramidal): Más
comúnmente por vía transvaginal puede
identificarse en la pelvis posterior, apareciendo en
el corte coronal como un vientre muscular
longitudinal situado posterolateralmente al cuerpo
uterino (3,8,9).
192
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 193
TEMA
32
Figura 3. Ecografía transperineal del suelo pélvico con la sonda vaginal en sección transversa sobre la horquilla y orientada hacia la base de la pelvis. Se
observa la mucosa y esfínter del ano rodeado de tejido fibroso hiperecogénico y más lateralmente la inserción del músculo elevador
A: ANO. PC MÚSCULO PUBOCOXÍGEO. IC ILEOCOXÍGEO
así como el estudio del "útero tipo" será expuesto
detalladamente en el capítulo sobre "Ecografía normal
del útero y endometrio".
a. Las trompas de Falopio
Las trompas no suelen ser visibles salvo en circunstancias favorables. Su porción intramural o intersticial puede observarse en un corte axial o coronal
(especialmente el que ofrece la ecografía 3D) como
una línea ecogénica de 1 cm en el espesor del cuerno
uterino. Cuando contiene algo de líquido o en
condiciones patológicas es posible visualizar las
porciones del istmo y la ampolla (3). Su extremo
distal (zona infundibular o fímbrica) se visualiza sólo
si existe líquido peritoneal libre en el fondo de saco
(7,8). Aparecen como estructuras ecogénicas
tubulares anchas de 0.5 a 1 cm en los cortes
transversales hacia las regiones anexiales y fondo de
saco, comprobando la movilidad de la fimbria al
empujar con la sonda vaginal (11). La visualización de
las trompas puede facilitarse instilando suero salino
con aire o material de contraste a través del cervix
(histerosonosalpingografía) y empleando sonografía
3D ó 3D Power Doppler (6,7).
Figura 4. Imagen panorámica de la pelvis por vía transabdominal mediante
sección transversal baja con el transductor orientado caudalmente hacia la
cúpula vaginal. Se observa la vejiga en repleción relacionada lateralmente
con los músculos obturadores internos e inferiormente con la vagina y el
ano. Rodeando a estos últimos aparecen los músculos elevadores del ano
OI: M. OBTURADOR INTERNO. V: VAGINA. A: ANO. EA: M. ELEVADOR DEL ANO
Útero y vagina
b. La vagina
Se identifica en todo su trayecto exclusivamente con
ecografía abdominal y con llenado vesical en un corte
sagital. Aparece como una estructura plana lineal o
tubular hipoecogénica tanto en cortes transversales
El útero ocupa el centro de la pelvis verdadera y es
el punto de referencia para el estudio ecográfico de los
órganos pélvicos. Su aspecto presenta numerosas
variaciones fisiológicas: biométricas, anatómicas,
cíclicas y debidas o la edad y paridad (8). Todo ello,
193
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 194
Estudio Ecográfico de la Pelvis Femenina
visualizan habitualmente salvo que presente algún
grado de dilatación, pero es necesario conocer su
trayecto anatómico para no confundirlos con otras
estructuras (8,9). La porción distal de los uréteres en
su ingreso en la vejiga así como cálculos enclavados
a este nivel pueden observarse en un mediante
ecografía TV, o TA con la vejiga repleccionada (3).
como longitudinales que se incurva en dirección
inferior sobre el cuerpo perineal muscular en el introito
(3,8,9). La cavidad (virtual) se visualiza como una línea
hiperecogénica que a veces se desdobla si existe
contenido líquido y representa la mucosa vaginal. A
ambos lados de esa línea puede apreciarse una fina
banda hipoecógena que corresponde a las paredes
vaginales y dos líneas ecogénicas externas correspondientes a los septos vesico-vaginal y recto-vaginal (7).
Puede obtenerse una imagen de la misma en un corte
transversal transabdominal apareciendo como un
óvalo muy aplanado subvesical centrado por la línea
cavitaria (3). Con la sonda vaginal apoyada en el
introito o transrectalmente también se identifica el
conducto vaginal (9).
c. Vejiga y uretra
La vejiga es el órgano más anterior de la pelvis, por
delante de la vagina, y su forma depende de su grado
de replección y de la compresión de los órganos
vecinos. En la exploración por vía abdominal la vejiga
aparece como una estructura anecogénica,
homogénea, de pared ecogénica, fina y uniforme, si
ésta está distendida, y situada por detrás y por encima
de la sínfisis púbica. Su morfología es ovalada en un
corte transversal alto, cuadrangular si el corte es bajo
y triangular en un corte longitudinal. Teniendo la vejiga
medianamente llena podemos realizar una sección
transversal o sagital colocando la sonda vaginal con
una angulación cefálica en el introito o introduciéndola
parcialmente en la vagina (9). Así visualizaremos la
sínfisis del pubis y el ligamento pubouretral, el espacio
de Retzius y la vascularización de Santorini, toda la
uretra, el cuello vesical, el ángulo uretrovesical
posterior, trígono, pared posterior vesical y el detrusor
(7,8). Sería posible detectar divertículos uretrales,
neoplasias infiltrativas, cálculos, ureteroceles o
coadyuvar en los estudios funcionales que valoran las
alteraciones de la estática pelviana, la incontinencia
urinaria y el resultado de su tratamiento quirúrgico
(7,3,12,13).
Ovarios
Los ovarios sufren las mayores variaciones fisiológicas según su estado funcional. Los conceptos sobre
su ecoestructura, biometría y localización serán
estudiados en el capítulo sobre "Ecografía normal del
ovario".
OTROS ÓRGANOS PÉLVICOS
El ginecólogo tiene una magnífica posibilidad, aún
sin ser un especialista, de evaluar ecográficamente los
órganos pélvicos extragenitales (aparato urinario y las
asas intestinales correspondientes al intestino delgado
y sobre todo al recto-sigma) en su relación dinámica
con los elementos de sostén.
Aparato urinario
a. Celdas renales
El ginecólogo debe habituarse a observar los
riñones con la sonda abdominal después de la
exploración ecográfica de la pelvis (9). Así podremos
descubrir una agenesia renal asociado a una
malformación uterina, una hidronefrosis ante una gran
masa pélvica o líquido en el espacio hepatorenal ante
la existencia de líquido libre en el Douglas.
Asas intestinales
Las porciones pélvicas del tracto digestivo (asas
yeyuno-ileales, ciego, recto-sigma) pueden ser
exploradas
usando
sondas
transvaginales,
transabdominales y transperineales. El patrón
sonográfico de las asas intestinales es preciso
estudiarlo por la vía vaginal. Puede variar según su
contenido pero habitualmente se visualizan como unas
estructuras fusiformes de paredes delgadas y
regulares con una típica estructura en capas o aspecto
“en diana” en las secciones transversales (serosa
ligeramente ecogénica y una capa muscular
hipoecogénica con un centro ecogénico, si el intestino
no está dilatado, que representa el moco y el
contenido entérico) y además presenta peristaltismo
(3,7). El contenido líquido ecogénico del intestino
delgado está constituído por pequeñas y numerosas
proyecciones digitiformes intraluminales que
b. Los uréteres
Son tubos musculares de sección circular de unos
25 a 30 cm de longitud. En la pelvis menor su trayecto
es extraperitoneal situándose por delante de los vasos
hipogástricos y por detrás del ovario, desde allí avanza
ocupando una posición medial e inferior en el
ligamento ancho, cruzando inferiormente a la arteria
uterina, haciéndose anterior a los fornix laterales y
entrando en la vejiga a nivel del trígono. No se
194
Tema 32:Maqueta Madre 08/02/12 14:38 Página 195
TEMA
corresponden a las válvulas conniventes y tiene un
peristaltismo rápido. En cambio, la mucosa que
recubre la luz del intestino grueso (normalmente del
recto-sigma) dibuja las típicas indentaciones
correspondientes a sus haustras (11). La presencia de
gas en gruesas burbujas y material fecal, forma una
pantalla casi completa a los ultrasonidos y/o sombras
acústicas con una dificultad en su distinción respecto
a las masas pélvicas (3,5,8,9).
32
Por vía transperineal mediante sección transversal
sobre la horquilla puede identificarse el ano y su
musculatura extrínseca. Rotando 90o la sonda
podemos obtener una visión sagital del recto a través
del tabique recto vaginal (9,14).
BIBLIOGRAFÍA
1. Guérin du Masgenêt B, Coquel P. “Técnica del examen ecográfico de la
pelvis”. En: Ecografía en la práctica ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel.
Ed Masson SA. 1996. Pág. 1.
8. Levi SC, Lyons EA et al: “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Callen PW. Ed Elsevier
Masson 5ª Edición. 2009. Pág.887.
2. Price RR, Fleischer AC, Abuhamad AZ. “Instrumental ecográfico y cuestiones
operativas”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning, Jeanty
y Romero. Ed Marban. 6ª Edición. 2004. Pág. 1.
9. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, Bajo JM. “Sistematización de planos de la pelvis con sonda vaginal. Anatomía ecográfica”. En
Ultrasonografía ginecológica. Italfarmaco eds, Madrid 1999. Pág.1.
3. Guérin du Masgenêt B, Coquel P, Ardaens Y. “Anatomía ecográfica de la pelvis
y patología no ginecológica”, En: Ecografía en la práctica ginecológica. Y. Ardaens,
B. Guérin, Ph Coquel.. Ed Masson SA. 1996. Pág. 25.
10. Bonilla F. “Endosonografía vaginal”. En: Tratado de endosonografía en
Obstetricia y Ginecología. Ed. Masson-Salvat 2ª edición. 1992. Pág.5.
4. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology No. 5: Sonohysterography. Obstet Gynecol. 2008;112(6):1467-9.
11. Fleischer AC, Kepple DM. “Descripción de la anatomía pélvica normal por
ecografía transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher,
Manning, Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición. 2004. Pág.49.
5. Frates MC, Acord DL, MD, Goldstein RB, MD, Melany ML et al. ACR (American College of Radiology). Practice guideline for the performance of pelvic
ultrasound. 2009.
12. Troyano JM, Clavijo MT, J. Bajo et al. “Suelo pélvico femenino. Anatomía
descriptiva y aplicaciones clínicas.” Revista Española de Ultrasonidos en Obstetricia
y Ginecología. Vol 1; 2004 CD-ROM nº 5. SESEGO.
6. Kupesic S, Plavsic BM. 2D and 3D hysterosalpingo-contrast-sonography in
the assessment of uterine cavity and tubal patency. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2007;133(1):64-9.
13. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol. 2010
Apr;202(4):321-34.
14. Berton F, Gola G, Wilson SR. “Sonography of benign conditions of the anal
canal: an update”. AJR Am J Roentgenol. 2007 Oct;189(4):765-73.
7. Mirk P, Exacoustos C, Gui B: Sonographic anatomy of the female pelvis and
current technological developments. Radiol Med 107: 189-207. 2004.
195
Tema 33:Maqueta Madre 09/02/12 17:09 Página 196
TEMA 33
Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos
• S. MÁS RUÍZ
INTRODUCCIÓN
La introducción del Doppler color y el Power Doppler a la ecografía transvaginal ha permitido la visualización de toda la red vascular del aparato genital
interno incluso de vasos de muy pequeño calibre
(mapa color) valorando sus cambios circulatorios
fisiológicos o patológicos. Además permite, mediante
la aplicación del Doppler pulsado, el registro de las
ondas de velocidad de flujo (OVF) correspondientes. El
estudio Doppler transvaginal debe ser realizado con la
vejiga vacía para evitar distorsionar la impedancia del
flujo de los vasos que irrigan esos órganos debido a
su desplazamiento (1,2).
Para que los resultados puedan ser reproducibles y
comparables, estableceremos la técnica de registro
de la OVF para cada vaso y describiremos las
características de su onda atendiendo a un análisis
cualitativo (situación, distribución de la banda de
frecuencias y perfil velocimétrico) y semicuantitativo
(índices velocimétricos, índice de pulsetilidad e índice
de resistencia). En ocasiones las modificaciones
cualitativas son muy evidentes, pero generalmente
debemos recurrir a un estudio cuantitativo para su
adecuada valoración. Esto nos permitirá conocer las
características de su flujo y el tipo de vaso que
estamos insonando (2,3). Sólo estudiamos en la
práctica la circulación arterial, ya que sus trayectos
son más constantes y la información sobre sus flujos
ha sido validada.
Puede concluirse, que la exploración vascular
mediante Doppler, se ha convertido en el
complemento indispensable del estudio ecográfico
ginecológico estándar.
RED VASCULAR UTERINA. ARTERIA UTERINA
Y SUS RAMAS
Arteria uterina
La arteria uterina es la rama más importante de la
división anterior de la arteria ilíaca interna, desciende
hacia abajo y hacia adelante por la pared pélvica hasta
llegar a la espina isquiática. Desde allí se dirige por el
parametrio, en el borde inferior del ligamento ancho y
medialmente sobre el elevador del ano hasta el cérvix
a la altura del orificio cervical interno (OCI). Aproximadamente a 2 cm del cuello cruza superior y anterior al
uréter. Al llegar a la pared uterina las arterias uterinas
describen un cayado y ascienden con un curso tortuoso
por el borde lateral del útero dentro del ligamento
ancho hasta alcanzar el cuerno uterino (1,4,5).
a. Técnica de registro
La arteria uterina es un vaso de gran calibre cuyo
trayecto se reconoce fácilmente con Doppler color. El
registro de su OVF puede obtenerse en cualquiera de
sus tramos: desde el trayecto preuterino o intraligamentario, al cayado que forma a nivel cervical, en su
rama ascendente uterina o en su rama cervical
descendente, especialmente con sonda transvaginal.
Por su facilidad, reproducibilidad, y por representar
todo el flujo que llega al útero, se ha estandarizado su
registro en la región parametrial a nivel paracervical. Aunque también puede obtenerse en cortes longitudinales,
normalmente se adquiere en un plano transversal
visualizando el mapa color del vaso a nivel del ángulo
córporo-cervical uterino y a la altura del orificio
cervical, interno, buscando la señal de la arteria
uterina aproximadamente a un centímetro del borde
de la serosa cervical para evitar las ramas cervicales
y se discrimina el trayecto ascendente (1,2,3,6).
b. Morfología de la OVF
La dirección del flujo se aleja del transductor
apareciendo ondas de velocimetría Doppler invertidas.
La OVF de la arteria uterina presenta un perfil bien
definido por un componente sistólico muy marcado
(menor que el de las arterias ilíacas) con pendientes
de aceleración y deceleración muy pronunciadas, con
ascenso casi vertical, típico de vasos sistémicos de
alta pulsatilidad y resistencia, y moderada-alta
velocidad en el pico sistólico (Figura 1).
196
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 197
TEMA
33
a. Técnica de registro
Para la detección de estas ondas es imprescindible
la vía vaginal. Tanto en un corte longitudinal medio
como transversal del útero, somos capaces de
identificar con Doppler color o Power Doppler los
trayectos
vasculares
que
anatómicamente
corresponden a cada una de estas arterias seleccionando un volumen de muestra entre 2-3 mm (1,2).
• Arterias arcuatas: Son vasos de mediano calibre
situados en el límite entre el tercio externo y los dos
tercios internos del miometrio y aplicando la ventana
Doppler obtenemos su OVF característico, todavía de
alta velocidad y alta resistencia (Figura 2). Se captan
sin dificultad en la mujer en edad fértil (7).
Figura 1. Registro de la señal Doppler de la arteria uterina a nivel paracervical
El componente diastólico es de escasa magnitud, en
ocasiones reverso o nulo (flujo discontínuo). Su perfil
es algo abrupto con un pico mesodiastólico. Entre
ambos componentes existe una incisura o "notch". La
distribución de frecuencias bajo el perfil de la OVF
aparece relativamente agrupada, sin ocupar todo el
espectro de la onda (2).
c. Resistencia vascular
Los índices de resistencia son altos aunque con
modificaciones según la situación hormonal y la
topografía. Así, hay una disminución de la resistencia
a medida que la arteria uterina se acerca al cérvix y
de la arteria uterina ascendente respecto a la cervical
(2,7). Las mujeres postmenopáusicas presentan un
Índice de Resistencia (IR) significativamente más
elevado que las mujeres en edad reproductiva que se
eleva con los años tras la menopausia (8).
Figura 2. Onda de velocidad de flujo de arteria arcuata
• Arterias radiales: Aparecen como cortos y finos
trayectos vasculares color que atraviesan el espesor
de los dos tercios internos del miometrio disminuyendo
de calibre hasta alcanzar la basal del endometrio
(Figura 3).
Arterias arcuatas, radiales y espirales
Las arterias uterinas en su trayecto ascendente dan
lugar a múltiples ramas que penetran en el tercio
externo miometrial y se dividen en las arterias arcuatas
anterior y posterior que se anastomosan entre sí
cruzando la línea media y determinando anillos
vasculares entre las capas media y externa del
miometrio. A lo largo de ese recorrido emiten ramas
perforantes que se dirigen centralmente irrigando los
dos tercios internos miometriales y constituyen las
arterias radiales que finalmente dan lugar a las arterias
y espirales, encargadas de la vascularización endometrial. Estas se alargan y presentan un patrón helicoidal más marcado en la fase secretora del ciclo
menstrual (1,4,5).
Figura 3. Onda de velocidad de flujo de arteria radial
197
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 198
Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos
• Arterias espirales: Generalmente son más difíciles
de detectar por su reducido calibre pero pueden
visualizarse fácilmente en el endometrio bien
desarrollado de la mitad del ciclo como señales color
desde la región subendometrial hasta su zona más
profunda en el endometrio, especialmente si
utilizamos el power Doppler (7).
a. Técnica de registro
Por vía vaginal, se realizan cortes transversales del
útero colocando el volumen de muestra a 1 cm del
cuerno uterino evitando la valoración equívoca de la
uterina. Se distinguirá de las señales del plexo venoso
a este nivel (2).
b. Morfología de la OVF
La OVF de esta arteria es similar a la uterina,
aunque sus velocidades máximas sistólicas y
diastólicas suelen ser inferiores (Figura 4). Es
frecuente la presencia de "notch" y la ausencia de flujo
diastólico en el espectro de frecuencias. Su relación
con la circulación intraovárica se confirma por su
significativa correlación con la OVF intraovárica (2).
b. Morfología de la OVF
El perfil de la OVF de estas arterias es más
atenuado al estar más alejadas del corazón, con
velocidades más bajas, componentes sistólico y
diastólico menos marcados separados sólo por una
leve inflexión pero sin notch. La pendiente de
aceleración disminuye comparativamente desde las
arterias arcuatas o las radiales y, sobre todo, en las
arterias espirales. Casi siempre se detecta flujo
diastólico, que es mayor a medida que nos acercamos
al lecho vascular distal. La distribución de frecuencias
es más homogénea en una banda ancha que ocupa
toda la amplitud de la onda (especialmente radiales y
espirales) tendiendo a dispersarse desflecando el
perfil (1,2,7).
c. Resistencia vascular
Los índices de resistencia a este nivel son inferiores
a los registrados en las arterias uterinas y en la arteria
ovárica, pero superior a la que existe a nivel
intraovárico (2).
Arteria ovárica
c. Resistencia vascular
El Índice de Resistencia (IR) y el Índice de Pulsatilidad (IP) van reduciéndose desde las arterias arcuatas
a los espirales (2), aunque también existen variaciones
según el ciclo y estado hormonal. La visualización de
las arterias radiales y espirales se hace paulatinamente más difícil con los años de menopausia (8).
La arteria ovárica nace del margen lateral de la
aorta inmediatamente por debajo de la arteria renal. A
la altura de la cresta iliaca cruza los vasos iliacos cerca
de su bifurcación discurriendo dentro del ligamento
infundíbulopélvico y alcanzando el meso del ovario
donde se ramifica (3,4,5).
a. Técnica de registro
En un corte oblícuo hacia la pared lateral pélvica
visualizamos el ovario y sobre él, en su cara
posterolateral, el trayecto color de la arteria ovárica en
el espesor del ligamento infundíbulo-pélvico a su
entrada en el ovario, que es donde colocaremos la
ventana de muestra ajustada a la pared del vaso. Su
obtención es inconstante y además el registro en la
región infundibular puede aparecer contaminado por
la señal venosa y por las numerosas ramas ováricas
y tubáricas adyacentes o incluso por la de la arteria
hipogástrica (1,2,3,6).
RED VASCULAR OVÁRICA
La arcada vascular ovárica está constituida
anatómicamente por la conjunción de la arteria ovárica
y la útero-ovárica. Estos vasos se anastomosan en el
meso-hilio ovárico para dar las ramas que penetran en
la glándula (arterias intraováricas). Según el tramo
vascular explorado obtendremos diferentes señales y
patrones en la OVF (5).
Arteria útero-ovárica
Su estudio tiene interés, ya que es la segunda arteria
que nutre al ovario y se relaciona por tanto con su
función y su patología. Esta arteria procede de la
uterina cuando termina de emitir ramas arcuatas a la
pared miometrial dirigiéndose desde el cuerno uterino
al ovario homolateral (5).
b. Morfología de la OVF
Su señal corresponde a un vaso de elevada
resistencia, donde es frecuente la ausencia de flujo
diastólico e incluso, la presencia de flujo reverso (2).
198
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 199
TEMA
33
c. Resistencia vascular
Se trata de una red vascular visceral terminal por lo
que sus resistencias son bajas (2), especialmente en
la segunda fase del ciclo y en el embarazo.
OTRAS ARTERIAS Y VENAS PÉLVICAS
Por tratarse de vasos de distribución central sus características hemodinámicas son bastante constantes,
sujetas sólo a las variaciones sistémicas, pero muy
poco a los cambios funcionales distales en los órganos
a los que irrigan. Por ello, aunque las describimos por
estar presentes en nuestro campo de exploración,
carecen de trascendencia clínica.
Desde su procedencia a nivel aórtico abdominal
distinguimos:
Figura 4. Onda de velocidad de flujo de la arteria uteroovárica
• Vasos ilíacos primitivos: Las arterias ilíacas
discurren anterior y medialmente al psoas,
mientras la vena asciende primero medial y luego
por detrás de la arteria. La iliaca primitiva se bifurca
al llegar a la pelvis en iliaca externa e ilíaca interna
por delante de la articulación sacroilíaca.
c. Resistencia vascular
En términos relativos es superior a la de la arteria
uterina y lógicamente también a la de la arteria úteroovárica aunque también con cambios cíclicos.
Arterias intraováricas
• Vasos ilíacos externos: Atraviesan la pelvis falsa
adyacentes al borde interno del psoas hasta su
salida por el canal femoral a nivel del ligamento
inguinal (Figura 5).
Proceden de la fusión a nivel del meso ovárico entre
la arteria ovárica y la útero-ovárica, que emiten entre
2 y 12 ramas que penetran en el parénquima ovárico
por su parte central medular adquiriendo un trayecto
tortuoso y helicoidal dividiéndose a su vez hasta
formar las redes capilares que rodean las estructuras
funcionales ováricas (5).
• Vasos ilíacos internos: Procede de la bifurcación
de la iliaca primitiva a nivel L5/S1, inmediatamente
por delante de la articulación sacroilíaca, discurre
unos 4 cm hacia el borde superior del agujero ciático
mayor donde se divide en una rama anterior y otra
posterior. La arteria hipogástrica irrigará las paredes
pelvianas, sus vísceras, el periné y la región glútea.
De su rama anterior proceden, entre otras, la arteria
uterina y las vaginales. Las venas se sitúan
posteriormente a las respectivas arterias (1,4,6).
a. Técnica de registro
Con ventana color sobre el tejido ovárico se obtienen
señales vasculares de distinta intensidad según el
momento del ciclo. Fundamentalmente se localizan a
nivel del estroma y alrededor de las estructuras
funcionales presentes. Sobre esas señales aplicamos
el Doppler pulsado para obtener las OVF correspondientes (1,2).
a. Técnica de registro
Por tratarse de vasos de gran calibre con trayecto
vascular conocido es relativamente sencillo localizarlos mediante Doppler color y aplicar sobre ellos la
ventana Doppler. Hay que manipular el transductor
para mostrar estos vasos en su eje longitudinal. Un
caso especial es la ilíaca interna o hipogástrica que
tiene un recorrido corto pero se localiza con Doppler
color siguiendo el trayecto de la iliaca externa de forma
ascendente hasta locaizar la bifurcación. Con ecografía transabdominal el ovario se sitúa a menudo bajo la
vena ilíaca externa y por delante del pedículo ilíaco
b. Morfología de la OVF
En general, la OVF obtenida es característica de un
lecho vascular terminal con bajas velocidades
sistólicas, pendientes suaves y flujo constante más
elevado en la fase diastólica. La distribución de
frecuencias ocupa toda la amplitud de la onda, desde
la línea cero hasta la curva de velocidades máximas.
Según el momento del ciclo y especialmente tras la
ovulación, se producen marcados cambios en la OVF
que describiremos más adelante (1,2).
199
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 200
Doppler Ecográfico Ginecológico: Estudio de los Vasos Pélvicos
Figura 5. Ecografía Doppler color de los vasos ilíacos (vía transvaginal)
AII: ARTERIA ILÍACA INTERNA, AIE: ARTERIA ILÍACA EXTERNA, VIE: VENA ILÍACA EXTERNA, AIC: ARTERIA ILÍACA COMÚN, VIC: VENA ILÍACA COMÚN, OV: OVARIO
interno. Con la vía transvaginal (TV) hay que orientar
lateralmente la sonda mediante un corte oblícuo hacia
el ovario. La arteria ilíaca externa tiene una anchura
típica de 5 a 7 mm y tienden a pulsar hacia ambas
paredes. La vena ilíaca es más ancha (1 cm) pero no
pulsa pudiendo observarse en su interior ecos
sanguíneos de baja intensidad (9). Mediante esta vía
de exploración observaremos la arteria ilíaca externa
lateral a la vena y más distal al transductor (1,3).
b. Morfología de las OVF
La morfología de las OVF registradas a cualquiera
de los niveles ilíacos es la típica de este tipo de
circulación central y periférico proximal, con alta
resistencia y pulsatilidad y elevada velocidad (Figura 6).
Ello se traduce en un perfil muy bien definido, con
un componente sistólico muy alto y pendientes de
aceleración y deceleración casi verticales. La fase
diastólica es comparativamente poco importante con
un marcado notch proto-diastólico y con flujo reverso
más o menos intenso desde la iliaca primitiva a la
hipogástrica.La distribucción de frecuencias muy
agrupadas bajo el perfil de la onda nos habla de un
flujo en "tapón", con altas velocidades sanguíneas y
un importante calibre vascular.
c. Resistencia vascular
La resistencia vascular al flujo en estos vasos es
muy alta, por su localización anatómica, su calibre y
la estructura histológica de su pared (1).
200
Figura 6. Onda de velocidad de flujo de la arteria ilíaca externa,
tomada mediante ecografía transvaginal
Tema 33:Maqueta Madre 08/02/12 14:40 Página 201
TEMA
33
BIBLIOGRAFÍA
1. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, bajo JM. “Sistematización de planos de la pelvis con sonda vaginal. Anatomía ecográfica”. En
Ultrasonografía ginecológica. Italfarmaco eds, Madrid 1999. Pág.1.
5. Mercé Alberto LT. “Bases anatómicas de la circulación útero-ovárica”; En:
Ecografía Doppler en Obstetricia y Ginecología. Interamericana-McGraw-Hill 1993.
Pág.1.
2. Mercé Alberto LT: “Técnica de obtención de ondas Doppler en la circulación
útero-ovárica” En: Ecografía Doppler en Obstetricia y Ginecología. Ed. Interamericana-McGraw-Hill 1993. Pág.65.
6. Bajo JM, Soto S y Perez M. “Anatomía ecográfica de la pelvis con sonda
vaginal”, En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL 2009. Pág.1.
7. Bajo JM, Galera F y San Frutos L. “Ecografía Doppler y power Doppler de la
circulación uterina y endometrial”. En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas.
Marban SL 2009. Pág.87.
3. Mercé Alberto LT: “Bases metodológicas para el estudio del flujo del aparato
genital femenino II: Doppler ecográfico. En: Ecografía Doppler en Obstetricia y
Ginecología.Ed. Interamericana-McGraw-Hill 1993. Pág.27.
8. Kurjak A, Kupesic S: Ovarian senescence and its significance on uterine and
ovarían perfusión . Fertil Steril 1995;64: 532.
4. Levi CS, Lyons EA et al. “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Callen. 5ª edición. Ed.
Elsevier Masson 2009. Pág. 887.
9. Fleischer AC, Kepple DM. “Descripción de la anatomía pélvica normal por
ecografía transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher,
Manning, Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición 2004. Pág.49.
201
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 202
TEMA 34
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
• S. MÁS RUÍZ
INTRODUCCIÓN
El aspecto ecográfico del útero y endometrio normales en las distintas etapas de la vida y sobre todo
en sus diferentes fases del ciclo menstrual suponen el
conocimiento imprescindible para identificar los
cambios asociados o la patología presente.
MORFOLOGÍA, SITUACIÓN Y BIOMETRÍA DEL
ÚTERO NORMAL
El útero es el punto de referencia para el estudio
ecográfico de los órganos pélvicos (1,2,3). Se
caracteriza por su localización central en la pelvis
verdadera, por su continuidad con la vagina y por el eco
endometrial. Está limitado por la vejiga por delante y el
rectosigma por detrás y su posición varía según los
grados de distensión de estos órganos. Tiene forma de
pera invertida y el cérvix se proyecta hacia a la vagina
delimitando los fórnix vaginales (1). Su aspecto
presenta numerosas variaciones fisiológicas: biométricas, anatómicas, cíclicas y debidas a la edad y paridad.
Morfología básica
Es la que corresponde al útero en situación normal
y en etapa reproductiva. La exploración abdominal del
útero permite una primera aproximación global de su
situación en la pelvis y sus relaciones con el resto de
órganos pélvicos.
Por vía abdominal y con el útero en franca anteversión podemos obtener una imagen poco frecuente que
es la que proporciona el corte frontal o coronal (2):
el útero tiene un aspecto triangular con vértice inferior
en el cuello y base superior en el fondo uterino,
delimitado por las paredes uterinas y centrado por la
cavidad endometrial. El endometrio durante la fase
secretora se observa más ecogénico con morfología
triangular y con los estrechamientos cornuales.
El corte longitudinal o sagital nos permite definir
la posición y la forma del útero y realizar su medición
(2). El útero aparece como una masa piriforme de
ecogenicidad homogénea y contorno regular. El polo
superior más grueso corresponde al fondo y cuerpo, y
el inferior al cérvix, con un estrechamiento ístmico
entre ambos, a nivel del cual puede haber una
angulación uterina y se encuentra el orificio cervical
interno (4,5). A continuación se delimita una línea
hiperecogénica orientada de atrás hacia delante que
corresponde a la vagina. La mejor manera de visualizar el cuello uterino por vía transvaginal se realiza
con el extremo de la sonda a 2-3 cm de éste. El canal
endocervical mucoso es una continuación del canal
endometrial y aparece como una delgada franja
ecogénica de 1 a 4 mm. En ocasiones, se observa
fluido durante el período preovulatorio en el conducto
endocervical que permite reconocer la mucosa
endocervical desdoblada. En las mujeres multíparas
pueden encontrarse lagunas anecógenas redondeadas de hasta 25-30 mm que se corresponden con
quistes glandulares o de Naboth (2,4,6).
En cortes transversales ascendentes aparece
primero el cuello como una formación redondeada,
ecogénica, centrada por el canal cervical. En continuidad aparece el corte del cuerpo uterino, más grueso,
ovalado y centrado por una línea más o menos
ecogénica o más o menos lineal que corresponde al
endometrio.
Situación
La situación normal del útero es en anteversoflexión
(80%), con el cuello y la vagina formando un ángulo de
90o (anteversión) y con el fondo flexionado hacia
delante en relación al cuello (anteflexión) aunque
también lo podemos encontrar en situación intermedia
o en retroversoflexión debido a la mayor movilidad del
cuerpo en relación con el cérvix (1,2).
202
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 203
TEMA
34
Ecoestructura
La posición y flexión del útero se objetivan mejor por
vía abdominal (5), en cambio el útero en situación
intermedia no se visualiza bien por ninguna de las dos
vías (4).
Independientemente del plano de corte y vía de
abordaje. Las diferencias en su ecoestructura
permiten identificar el miometrio, el endometrio y la
cavidad uterina.
En caso de retroversión, el eje cuerpo-cuello se
sitúa por debajo del eje vaginal alejándose la cavidad
uterina de la vejiga, con lo que la valoración correcta
del fondo uterino y cavidad endometrial sólo pueden
realizarse por vía vaginal. Si además existe
retroflexión, la cara posterior del cuerpo uterino
contacta con la cara posterior del cuello y el útero se
visualizará mejor colocando la sonda en fondo vaginal
posterior y con una inclinación posterior (Figura 1). Por
la vía abdominal además se produce una atenuación
del sonido que puede simular la existencia de un
fibroma en el fondo y un aumento del tamaño de los
anejos por la visualización de los ligamentos anchos
(4). Los úteros retroflexos presentan un perfil más
globuloso atribuible a congestión vascular (5). Constituyen una variante de la normalidad, aunque si la
retroflexión es fija o hay dolor a la presión sobre el
cuerpo debemos descartar patología a nivel del
Douglas (2). Si el útero es móvil en la exploración
clínica, en la ecografía puede aparecer en situación
indiferente o incluso en anteversión, por la reposición
que produce el llenado vesical o el empuje de la sonda
vaginal.
• El miometrio es moderadamente ecogénico y
homogéneo (más isoecogénico y homogéneo en
las nulíparas) (2), de contornos externos bien
delimitados por una fina línea ecogénica que
corresponde a la serosa. Está compuesto de tres
capas. La capa externa, ecogénica, está separada
de la intermedia por los vasos arcuatos (pequeñas
formaciones anecógenas verificables mediante
Doppler). La capa intermedia es más gruesa y más
ecogénica. La capa más interna es fina y anecógena (halo subendometrial) debido a edema y
dilatación vascular y a la disposición longitudinal
de sus fibras musculares (2,4,5,6,7).
• La cavidad uterina tiene una morfología triangular
en el corte coronal y se valora mejor mediante
ecografía tridimensional (4). En cortes sagitales y
transversales está marcada por la línea cavitaria
(virtual excepto en situaciones como menstruación,
embarazo, etc.), que resulta de la interfase de
contacto de ambas capas endometriales (1,2,6).
Se prolonga desde cerca del fondo uterino hacia el
canal endocervical, donde a menudo se hace más
gruesa.
• Endometrio. Su correcta visualización sólo se
consigue por vía vaginal, realizando un barrido
completo, ya que es una estructura tridimensional.
Aparece como una banda ecogénica que rodea a
la línea endocavitaria (doble banda). Su espesor y
ecogenicidad son muy variables, en dependencia
de su estado funcional (fase menstrual, edad,
paridad y suplementación hormonal) (1,2,4,5,6).
Con independencia de la fase del ciclo, el endometrio aparece siempre ecogénico en los cortes
frontales.
Biometría
Figura 1. Ecografía transvaginal de un útero en retroflexión.Utero de
multípara de morfología globulosa con endometrio en fase menstrual tardía.
Sonda colocada en fondo de saco posterior y con cierta inclinación caudal
La biometría uterina forma parte indispensable de
la exploración ecográfica. Clásicamente se valoran
tres dimensiones básicas, que pueden variar de una
a otra mujer y dentro de la misma paciente según su
status hormonal.
Cierto grado de desviación lateral uterina puede ser
fisiológico debido a repleción vesical o rectal y más
raramente a un proceso patológico de compresión
(masa) o de retracción (secuelas inflamatorias) (2).
• Diámetro longitudinal: Se obtiene en el corte
longitudinal ideal en el que la línea endometrial se
delimita íntegramente y aparece centrada en el
espesor miometrial simétrico. Se mide entonces
203
Tema 34:Maqueta Madre 09/02/12 17:11 Página 204
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
Útero prepuberal
desde su extremo superior hasta el límite inferior
del cérvix (3). En situaciones de anteversoflexión
es más correcta la medida in-dependiente de
cuerpo y cuello, siendo la suma de ambas la
medida real del diámetro longitudinal.
Se explora mediante ecografía suprapúbica con una
adecuada repleción vesical. El útero prepuberal o
infantil es pequeño y lo observamos a partir de las 3
a 6 semanas de vida posnatal hasta los 7-8 años. Tiene
forma de "gota", con una relación cuerpo/cuello < 1. El
cérvix y el istmo suponen casi 2/3 de la longitud uterina
total y tienen un grosor superior al del fundus y cuerpo
uterinos, que son finos (5). Tiene una longitud entre
20 y 44 mm (4) y su espesor varía entre 5 y 15 mm. La
cavidad virtual y el endometrio no son visibles y
raramente existe un ángulo de anteflexión del cuerpo
sobre el cuello. Presenta una ecoestructura homogénea hipoecogénica. Las paredes vaginales son muy
finas (10).
• Diámetro anteroposterior: Es el más fiable y
reproducible. Se mide perpendicularmente en un
corte longitudinal perfecto, a nivel del máximo
espesor miometrial simétricamente centrado por la
línea endometrial (3).
• Diámetro transverso: Es el más variable en su
medición por las variaciones del ángulo entre el
haz sónico y el cuerpo uterino en distintos grados
de anteflexión (6). Se obtiene en un corte
transverso o coronal a nivel de la máxima amplitud
del fondo uterino (3), teniendo como referencia el
nacimiento de las trompas.
Los úteros nuligrávidos normales miden 60-85 mm
de longitud, 30-50 mm de anchura y 20-40 mm de
altura. La mujer multípara tiene unas dimensiones
uterinas promedio de 12 mm mayor en todas las
direcciones (5), 80-105 x 40-60 x 30-50 mm, (4) a
expensas de su masa muscular más que al tamaño de
la cavidad (2).
Al iniciarse la pubertad, alrededor de los 7-8 años,
comienza a aumentar de tamaño (4), hasta alcanzar
los 6 a 6.5 cm de largo hacia los 13 años y bajo la
influencia hormonal se va desarrollando el fundus
uterino, la relación córporo-cervical se invierte a 2:1 y
la línea cavitaria ecogénica se visualiza en toda la
longitud uterina (10).
Útero posmenopáusico
La medida del grosor endometrial también debe
estar estandarizada. En un corte longitudinal medio,
perfectamente ortogonal al eje del cuerpo uterino, en
la zona de mayor grosor a nivel del cuerpo uterino
englobando las dos capas endometriales, anterior y
posterior sin incluir el halo hipoecogénico subendometrial (2,6,8). El espesor endometrial oscila entre los 4
mm en la fase proliferativa inicial hasta 8-12 mm de
promedio en la fase periovulatoria y secretora (9).
Durante la menopausia el útero experimenta una
progresiva involución funcional hasta alcanzar su
máximo grado de atrofia. Con el tiempo de
menopausia, el volumen y grado de flexión uterino
disminuyen. En mujeres con una menopausia de más
de 5 años, el útero mide 35-75 mm de longitud, 20-40
mm de anchura y 17 a 33 mm de altura (4) y a los 1520 años de menopausia no pasa de 5-6 cm de largo
y 2-3 cm de ancho. La relación cuerpo/cuello tiende a
aproximarse de nuevo a 1mm.
El estudio de la textura del endometrio, del grosor y
también de su vascularización mediante ecografía
transvaginal ha asumido un papel fundamental en la
evaluación inicial de las mujeres con sangrado uterino
anormal (9).
El miometrio se vuelve hipoecogénico. En mujeres
de avanzada edad podemos encontrar calcificaciones
en el tercio externo miometrial y corresponden a
procesos de arteriosclerosis de las arterias arcuatas
(5,7). Otras veces las calcificaciones pueden deberse
a miomas calcificados involucionados (11).
CAMBIOS CIRCAVITALES DEL ÚTERO Y
ENDOMETRIO
El endometrio se atrofia progresivamente y se
reduce fundamentalmente a una capa basal muy fina.
Presenta una ecogenicidad leve homogénea en relación con el miometrio observándose a veces como
una línea cavitaria sin espesor medible, que puede
estar subrayada por una pequeña zona anecógena
(9,11). En la menopausia reciente (menos de dos
años) puede medir entre 5 y 8 mm, pero más allá
debería medir menos de 5-6 mm, reduciendo su
El útero es uno de los órganos más dinámicos del
cuerpo humano. Aumenta de tamaño y cambia su
morfología bajo la influencia hormonal de la pubertad
para, después de los años fértiles en que experimenta
cambios circalunares, volver a atrofiarse tras la
menopausia, lo que constituye un completo ciclo
circavital.
204
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 205
TEMA
espesor con los años de menopausia (8). En general,
si la mujer está asintomática, debe medir el endometrio menos de 8 mm, pero si presentan metrorragias,
un espesor superior a 5 mm, obliga a estudios
adicionales (4).
La visualización de la cavidad uterina depende del
grado de atrofia de la mucosa. En ocasiones existe una
pequeña cantidad de líquido endocavitario (hidrómetra
o mucometra) que no es patológico si la mucosa es
atrófica y el líquido totalmente anecógeno y nos permite
explorar toda la cavidad y las superficies endometriales
(11), tal y como se muestra en la Figura 2.
34
• Fase menstrual inicial (1º-2º días). El endometrio
es hiperecogénico como al final de la fase lútea,
pero presenta pequeñas zonas anecoicas irregulares en su grosor debidas a colecciones hemáticas.
Las zonas ecogénicas son debidas a endometrio
parcialmente desprendido o a detritus retenidos en
la cavidad uterina que no hay que confundir con
pólipos (8,11). Puede mantenerse un refuerzo
posterior de menor intensidad que en la fase lútea.
• Fase menstrual media (3º-4º días). El endometrio
presenta un patrón mixto donde las áreas anecóicas van confluyendo y distorsionando la capa
hiperecogénica de endometrio residual. Hay algo
de sonoluscencia en el interior de la cavidad
debido a la sangre de la menstruación.
• Fase tardía (5º-7º días). Una vez expulsado la
mayor parte del endometrio, la cavidad uterina sólo
tiene un mínimo (o nulo) contenido anecóico que
corresponde a sangre líquida delimitada por una
delgada capa hiperecogénica de 1 a 3 mm que
corresponde a la basal endometrial y la interfase
mioendometrial, rodeada a su vez por un halo
hipoecoico que representa la capa vascular.
Fase proliferativa
Entre la menstruación y la ovulación se produce la
proliferación endometrial en la que distinguimos
también tres etapas (6):
Figura 2. Ecografía transvaginal (corte longitudinal medio) de un útero postmenopáusico. Sus dimensiones son más reducidas. Ecoestructura miometrial
hipoecogénica con calcificaciones periféricas correspondientes a ateroesclerosis de los vasos arcuatos. El endometrio es atrófico.Se insinúa una mínima
cantidad de líquido endocavitario
• Durante la fase proliferativa inicial (días 5º a 9º):
El endometrio pasa de ser una delgada capa
hiperecogénica, a convertirse en una banda
hipoecogénica progresivamente más gruesa y
delimitada por las líneas hiperecogénicas de la
unión mioendometrial iniciándose el típico aspecto
de triple línea.
CAMBIOS CIRCALUNARES DEL ÚTERO Y
ENDOMETRIO
Como respuesta a las variaciones hormonales del
ciclo menstrual, el útero y el endometrio manifiestan
una serie de cambios histológicos que se traducen en
modificaciones de su aspecto ecográfico. Así, según
el patrón ecográfico observado podemos identificar
con bastante exactitud la fase del ciclo endometrial en
que se encuentra la mujer (6).
Fase menstrual
La descamación endometrial es un proceso que
tiene lugar a lo largo de varios días y en el que pueden
distinguirse tres fases (6):
205
• En la fase proliferativa media (días 9º a 13º): El
endometrio aumenta progresivamente su grosor, a
expensas del desarrollo de la capa esponjosa
endometrial, a razón de 0,5 mm de media al día,
hasta alcanzar de 9 a 14 mm.
• En la fase proliferativa tardía (días 13º-14º): La
línea mioendometrial es más marcada y ecogénica,
especialmente en los momentos que preceden a la
ovulación, probablemente por el aumento de
progesterona tras el pico de LH. Se conforma
definitivamente el endometrio denominado como
de “triple línea” o “en grano de café” típicamente
preovulatorio, que está compuesto por:
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 206
Ecografía Normal del Útero y Endometrio
- Las dos líneas externas hiperecogénicas que
representan la unión entre el endometrio basal y
el miometrio subyacente (unión mioendometrial).
interfase entre el edema del estroma con las
glándulas tortuosas, repletas de secreciones y el
aumento de la vascularización de la zona (5,6,8).
- Dos bandas hipoecóicas de endometrio máximamente proliferado que representan la capa
funcional esponjosa del endometrio con sus
glándulas y vasos.
Como vemos, el endometrio refleja fielmente los
cambios hormonales producidos por el ciclo ováric que
tiene su traducción clínica. Se ha comprobado que con
una “ventana de grosor endometrial” periovulatorio
entre 11 y 15 mm y una textura “triple línea” se
obtienen los mejores resultados en las técnicas de
reproducción asistida (6). Por otra parte, cuando el
endometrio mide menos de 13 mm en un día 11°
postovulación es poco probable la concepción (12).
- Una línea central hiperecogénica que representa
las compactas de ambos lados coaptando en el
centro junto a la luz virtual de la cavidad y
originando así una interfase que refleja los
ultrasonidos (8).
Suele observarse un halo hipoecogénico de unos
2 mm rodeando al endometrio justo por el exterior de
las dos líneas hiperecogénicas mioendometriales.
Durante la fase periovulatoria además se visualiza
sonoluscencia en el interior del cérvix que representa
moco cervical pudiendo ser aspirado por contracciones miometriales hasta la cavidad (5, 6, 8, 11).
Fase secretora
• La fase inicial se sitúa en los días 15º a 19º del
ciclo. Tras la ovulación aumenta el grosor de las
líneas externas hiperecogénicas y se enlentece el
crecimiento en altura del endometrio, que puede
llegar a disminuir, pero mantiene una ecogenicidad
homogénea (6).
• En la fase intermedia (días 20º a 26º) el endometrio alcanza su máximo grosor (hasta 14 mm) (8),
algo superior al del endometrio preovulatorio (1-3
mm). La banda hipoecoica se llena de zonas
ecogénicas irregulares que confluyen hasta
volverse totalmente hiperecogénica según un
proceso centrípeto, del exterior hacia el interior
(11), que se completa a los 7-8 días de la fase
lútea. Esto provoca un aumento de la transmisión
con un leve refuerzo posterior, dando el aspecto
clásico del endometrio secretor avanzado. La línea
endocavitaria desaparece paulatinamente. En el
periodo implantatorio, siete días después de la
ovulación, puede verse un halo hipoecóico en la
capa más interna del endometrio que corresponde
a un edema de la basal (5,6).
• La fase tardía (días 27º a 28º) precede a la menstruación, y en ella aparecen pequeñas imágenes
hipoecogénicas que representan hemorragias y
zonas de degeneración del endometrio. El
aumento en la ecogenicidad endometrial durante
la fase secretora se debe probablemente a la
206
ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS
Y ENDOMETRIALES DURANTE EL CICLO
MENSTRUAL Y A LO LARGO DE LA VIDA
Las modificaciones vasculares durante el ciclo
uterino normal pueden ayudarnos a comprender los
procesos fisiológicos y las circunstancias de óptima
receptividad endometrial, los cambios funcionales que
pueden alterar la fertilidad o los patológicos para
orientar el abordaje terapéutico. El Doppler color
transvaginal permite explorar fácilmente todos los
vasos de la arcada uterina, aunque es la red terminal
endometrial la que experimenta los cambios cíclicos
más marcados y con mayor trascendencia clínica.
Vamos a considerar las modificaciones hemodinámicas de la red vascular uterina según la fase del ciclo
menstrual.
Doppler de la fase folicular
En general, con una función ovárica cíclica normal,
la resistencia vascular y las velocidades sanguíneas
disminuyen desde las arterias uterinas a las espirales
conforme nos acercamos al lecho endometrial (13), a
pesar de que la dificultad para integrar las señales
Doppler aumenta. El flujo de las arterias uterinas y el
de las arterias subendometriales, valorado por
velocimetría, no experimenta cambios significativos
durante la fase folicular, y, en general, no hay
diferencias importantes entre la arteria uterina
homolateral al ovario dominante y la contralateral.
Doppler de la ovulación
Durante la fase proliferativa, el índice de resistencia
de las arterias uterinas y de su red terminal disminuye
1 o 2 días antes de la ovulación y, posteriormente,
aumenta 24 horas después de la misma (14). Al
Tema 34:Maqueta Madre 08/02/12 14:44 Página 207
TEMA
parecer, esta disminución del flujo uterino, aparentemente contradictoria, se debe a un aumento del tono
uterino basal o de la contractilidad uterina durante este
periodo para favorecer el ascenso espermático.
34
Un estudio más detallado y global de la vascularización y del flujo sanguíneo dentro del endometrio y en
la región subendometrial puede realizarse mediante la
angiografía power Doppler 3D y la medida de sus
índices vasculares ofrecen una mayor utilidad
pronóstica que la de los índices velocimétricos de la
arteria uterina y radial para optimizar los tratamientos
de fertilidad (13,16).
La vascularización endometrial puede valorarse
estudiando la penetración de la arteria espiral en el
espesor endometrio mediante el mapa color
convencional o Power Doppler, relacionando sus
cambios preovulatorios con la receptividad
endometrial y la tasa de implantación y de gestaciones
en las técnicas de reproducción asistida (13,15). Así,
podemos distinguir entre:
Doppler de la fase lútea
Durante la fase lútea, el flujo sanguíneo de todo el
árbol vascular uterino, desde las arterias uterinas
hasta las espirales endometriales aumenta con
respecto a la fase folicular muy significativamente. Si
se aplica la velocimetría, se observa en las arterias
uterinas un incremento de las velocidades sistólicas
con reducción de los IR en relación con la fase
proliferativa y una presencia constante de diástole
(13), siendo menor esta resistencia en el lado del
cuerpo lúteo que en el opuesto, lo que permite
optimizar la perfusión endometrial en el lado de la
posible implantación (14,11). Las señales color de los
vasos intramiometriales y endometriales aumentan en
número e intensidad alcanzando incluso la línea de la
cavidad endometrial. Este flujo se comporta de forma
similar al de las arterias uterinas aunque con unas
diferencias más significativas en los IR con respecto
a la primera fase del ciclo.
• Flujo negativo o zona 1 (subendometrial), si sólo
se visualiza el mapa color en el miometrio
circundante sin alcanzar el endometrio.
• Flujo periférico o zona 2, cuando sólo llega al
borde hiperecogénico externo.
• Flujo medio o zona 3, cuando ocupa la mitad
externa de la zona hipoecogénica.
• Flujo central o zona 4, cuando el mapa color llega
hasta la mitad interna de la zona hipoecogénica del
endometrio en triple capa (compacta).
BIBLIOGRAFÍA
8. Fleisher AC: “Ecografía transvaginal en las alteraciones endometriales”. En:
Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning, Jeanty y Romero.
Marban. 6ª Edición 2004. Pág. 979.
1. Bajo JM, Soto S, y Perez M. “Anatomía ecográfica de la pelvis con sonda
vaginal”, En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL 2009. Pág. 1.
2. Guérin du Masgenêt B, Coquel P, Ardaens Y. “Anatomía ecográfica de la pelvis
y patología no ginecológica”, En: Ecografía en la práctica ginecológica. Y. Ardaens,
B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA 1996. Pág. 25.
9. Mirk P, Exacoustos C, Gui B: Sonographic anatomy of the female pelvis and
current technological developments. Radiol Med 2004; 107: 189-207.
10. André C y Kalifa G: “Ecografía pélvica de la niña” En: Ecografía en la práctica
ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. Pg 55. 1996.
3. Frates MC, Acord DL, MD, Goldstein RB, MD, Melany ML et al. ACR (American College of Radiology). Practice guideline for the performance of pelvic ultrasound. 2009.
11. Ardaens Y, Renan CA: “Ciclo menstrual y menopausia”. En: Ecografía en la
práctica ginecológica. Y. Ardaens B, Guérin Ph Coquel. Ed. Masson SA 1996. Pág.
79.
4. Levi SC, Lyons EA et al: “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Callen PW. Ed Elsevier
Masson 5ª Edición 2009. Pág. 887.
12. Rabinowitz R, Laufer N et al. The value of ultrasonographic endometrial
measurement in the prediction of pregnancy following in vitro fertilization. Fertil
Steril 1986; 45: 824.
5. Fleisher AC, Entman SS: “Evaluación ecográfica de los trastornos uterinos”,
En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning, Jeanty y Romero.
Ed Marban. 6ª Edición 2004. Pág. 949.
13. Bajo JM, Galera F y San Frutos L. “Ecografía Doppler y Power Doppler de
la circulación uterina y endometrial. En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas.
Marban SL 2009. Pág. 87.
6. Bermejo C, Bajo JM, Mercé LT. “Ultrasonografía del útero en reproducción”.
E: Fundamentos de reproducción. Eds Bajo Arenas JM, Coroleu Lletget B. SEGO
2009. Pág. 88.
14. Kurjac A, Zalud I: Normal pelvic blood flow. In Kurjak A (ed): Transvaginal
colour Doppler. Park Ridge NJ, Parthenon, 1991, Pág. 25.
7. Pöder L: “Evaluación ecográfica del útero”. En: Ecografía en Obstetricia y
ginecología. Callen PW. Elsevier Masson, 5ª Edición 2009. Pág. 919.
15. Zaidi J, Campbell S, Pitroff R et al. Endometrial Tichness, morphology,
vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro
fertilization program. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 191-198.
207
Tema 35:Maqueta Madre 09/02/12 17:14 Página 208
TEMA 35
Ecografía Normal del Ovario: El Ciclo Ovárico
• S. MÁS RUÍZ
INTRODUCCIÓN
Aunque es posible visualizar los ovarios por vía
transabdominal, la introducción de sondas vaginales
de alta frecuencia, el Doppler color y el power Doppler,
nos permiten estudiar fácilmente la anatomía del
ovario y sus cambios hemodinámicos. Actualmente, la
ecografía tridimensional asociada a la angiografía
Power Doppler añaden precisión y amplían el
concepto de estudio funcional ovárico (1). Por todo ello
la ecografía transvaginal se convierte en una técnica
de referencia sencilla, fiable e inocua para la valoración de la fisiopatología ovárica. Nos permite evaluar
el tamaño del ovario, su reserva folicular, reconocer
desde folículos de pequeño tamaño (de 2 a 4 mm)
hasta el cuerpo lúteo, monitorizar el ciclo espontáneo
y el inducido detectando alteraciones en la foliculogénesis y en la ovulación, valorar el estroma en los
hiperandrogenismos o diagnosticar la patología
orgánica asociada (2, 3, 4).
MORFOLOGÍA Y BIOMETRÍA DE LOS OVARIOS
NORMALES
El ovario, de forma ovoide, aplanado, en forma de
almendra y eje mayor oblícuo, es el órgano que sufre
las mayores variaciones fisiológicas según su estado
funcional.
adheridos al útero o más laterales y altos en la pelvis
especialmente en mujeres que han gestado o aquellas
con cirugía ginecológica previa o patología anexial
(6,7,8).
Su visualización no depende sólo de su
localización sino sobre todo de su actividad funcional,
que condiciona su tamaño y ecoestructura,
orientándonos por su contenido folicular (6,8). En
ocasiones no son localizables en razón de su pequeño
tamaño, de la obesidad o de si están envueltos por las
asas intestinales (7,8).
Ecoestructura
La ecoestructura ovárica es variable en función de
la edad y período del ciclo. Los ovarios aparecen como
pequeñas formaciones ovoideas o elipsoideas con eje
mayor oblícuo orientado en sentido vertical cuando la
vejiga está vacía (5,6,7), de ecogenicidad intermedia
similar al miometrio y de contornos netos (8). Ecográficamente su estructura es reflejo de su composición
histológica y su reconocimiento va a permitir asegurar
la existencia del ovario. Así distinguimos con la soda
vaginal (6,7):
• Banda ecorrefringente periférica que corresponde
a la albugínea.
• La zona cortical más sonoluscente, subyacente a
la anterior, donde se sitúan los folículos antrales en
distintos grados de desarrollo. Éstos aparecen
como unas estructuras redondeadas anecógenas
nítidas de entre 2 y 25 mm, rodeadas por el
estroma. Pueden observarse entre 5 a 11 folículos
en cada ovario, que tienen un carácter involutivo
cíclico (8) y son los que otorgan al ovario su
aspecto típico.
Localización
Teóricamente, su lugar anatómico en la nulípara es
la fosita ovárica o de Waldeyer, en la pared lateral
interna de la pelvis, limitada anteriormente por la arteria
umbilical obliterada, posteriormente con la arteria
ilíaca interna y el uréter y superiormente con la vena
iliaca externa. Presenta en su cara superior el
ligamento infundibulopélvico y frecuentemente la
porción ampular de la trompa (5,6). Debido a su
movilidad pueden situarse en cualquier lugar de la
pelvis y raramente son simétricos en los cortes
transversales. En ocasiones hay que buscarlos en el
Douglas, a los lados y por detrás del cuerpo uterino,
• La zona medular central es ecomixta (predominantemente hiperecogénica) y homogénea.
Contiene estructuras vasculares, detectables
mediante Doppler. Esos vasos continúan hacia el
hilio para desembocar en la arteria y vena ováricas.
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TEMA
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estroma es la indirecta. Se calcula restando al
volumen ovárico total la suma de todos los volúmenes
foliculares en la 1ª fase y la de los folículos y el cuerpo
lúteo en la 2ª fase (8). El desarrollo de la ecografía en
3D nos permite un estudio más preciso del volumen
ovárico y de la cuantificación de los folículos antrales
(9,10).
A veces observamos en el ovario focos ecogénicos
que se deben a calcificaciones de folículos atrésicos,
quistes de inclusión epiteliales o corpus albicans (2,7).
Biometría
El tamaño ovárico es muy variable según su
estadio funcional, la edad de la mujer o la paridad.
Alcanza su mayor tamaño durante los años fértiles
especialmente en fase preovulatoria (5,8).
Valoramos los máximos diámetros longitudinal (L),
transverso (T) y anteroposterior (AP) mediante dos
planos perpendiculares (7). La obtención de los tres
diámetros es importante porque con ellos podremos
calcular el volumen ovárico, de valor diagnóstico en
algunas situaciones patológicas. Por su morfología
oval, para calcular el volumen ovárico se aplica la
fórmula del esferoide:
CAMBIOS CIRCAVITALES
Los ovarios experimentan variaciones estructurales
más intensas que otras partes del aparato genital,
principalmente a lo largo del ciclo, pero también en las
distintas etapas de la vida de la mujer.
En el periodo prepuberal los ovarios miden
raramente más de 30 mm y pueden contener folículos
antrales cuyo diámetro no sobrepasa nunca los 15 mm
y raramente los 10 mm. Su volumen medio es de 3 ml
(0.2-9.1) (5,6). En los años que siguen a la menarquia
puede encontrarse un patrón de múltiples folículos de
un tamaño entre 4 y 10 mm distribuidos por todo el
parénquima que se asocian a ciclos iniciales
anovulatorios y que es necesario diferenciar del ovario
poliquístico (11).
Volumen ovárico = 0,5233 x L x T x AP
Si no es posible técnicamente obtener el diámetro
transverso se considera igual al AP para el cálculo del
volumen (8). Puede ser útil como prueba de la “reserva
ovárica” en el ecograma basal al principio del ciclo
(2,7,9).
La biometría folicular se basa en las mismas
premisas que la ovárica. El tamaño del folículo puede
determinarse por su diámetro o por su volumen. A
diferencia del ovario, el folículo es inicialmente esférico
y sólo a partir de unos 5 mm se hace ovoide, por lo que
no es indiferente el aplicar un método u otro. Desde un
punto de vista práctico, es recomendable (8):
Durante la época de madurez funcional se produce
la ovulación de ovocitos según un patrón mensual
cíclico establecido, y según la fase en que nos
encontremos podemos distinguir en el ovario sus
distintas estructuras funcionales: folículos, estroma y
cuerpo lúteo. El tamaño normal del ovario adulto es
variable, pero en general mide de 2,5 a 4 cm de largo
x 1.5 a 3 cm de ancho x 0.6 a 1,5 cm de espesor. El
ovario alcanza su máximo tamaño en la tercera
década de la vida y disminuye gradualmente hacia la
menopausia. Su volumen medio es de 9.8 ml (2.521.9) en la edad reproductiva (5).
En la menopausia se han agotado las estructuras
funcionales y ya no se produce la ovulación ni la
menstruación, aunque durante los primeros años se
visualiza todavía algún folículo < 5-10 mm o incluso
un verdadero trastorno funcional. El volumen
ovárico disminuye significativamente (5.8 ml , entre
1.2 y 14.9 ml) (5) siendo su eje mayor inferior a 2
cm y volviéndose hipoecogénico y homogéneo, por
lo que a partir de los 20 años de postmenopausia
resulta difícil su identificación (12). Tras la
menopausia, el flujo de la arteria ovárica se
transforma en un circuito de alta resistencia (IR
medio en los 5 primeros años de menopausia = 0.94) (5)
y hay una disminución o ausencia de flujo estromal
intraovárico (12).
En folículos < 5 mm:
• Diámetro medio: media de 2 diámetros mayores.
• Volumen de la esfera = 4,1888 x (a + b/2)3.
En folículos > 5 mm:
• Diámetro medio = media de 3 diámetros. En la
práctica ofrece los mismos resultados la medición
de los dos diámetros mayores.
• Volumen: del esferoide = 0,5233 x L x T x AP.
Nos interesa también la biometría del estroma por
su actividad funcional y porque su cuantificación tiene
también importancia en patologías como el ovario
poliquístico. La única medición ecográfica posible del
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Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 210
Ecografía Normal de Ovario: el Ciclo Ovárico
ESTRUCTURAS FUNCIONALES DEL OVARIO Y
CAMBIOS CÍCLICOS
3. Dominancia (días 8º a 14º). El folículo seleccionado para ovular toma el control del ciclo,
acelerando su ritmo de crecimiento a 2-3 mm/día
(5,12) e induciendo la atresia del resto de folículos
de la cohorte. Todo ello sucede a partir de los 10
mm de diámetro medio y se diferencia en más de
2 mm del resto de los folículos. Con un tamaño
medio de 20 mm alcanzará las características
propias de la madurez folicular, convirtiéndose en
el folículo preovulatorio (5).
El ciclo ovárico normal se caracteriza por el
reclutamiento, selección y crecimiento de un folículo
dominante, su ruptura en la ovulación, y la formación
de un cuerpo lúteo postovulatorio con una secreción y
duración adecuadas. Según esta dinámica, en el ciclo
ovárico se distinguen tres fases, a lo largo de las
cuales las estructuras funcionales experimentan los
cambios morfológicos típicos que constituyen el ciclo
ovárico normal (9,13).
4. Folículo preovulatorio. En la mayoría de los ciclos
normales, durante las 24 horas que preceden a la
ovulación, el folículo dominante adquiere
características ecográficas de folículo preovulatorio
(3,8,9), que se muestra en la Figura 2.
Fase folicular
En esta fase se produce el crecimiento de una
serie de folículos en etapas sucesivas (3,9):
• Aceleración del crecimiento, de 3 a 4 mm diarios
en los dos días que preceden a la ovulación.
1. Reclutamiento (días 1º a 5º). Consiste en la
entrada en crecimiento de una cohorte de
folículos (2 a 4 folículos antrales en cada ovario)
“en oleadas” durante la transición lúteo-folicular
debido al aumento de FSH (2). Su tamaño oscila
entre 3 y 7 mm y su velocidad de crecimiento es
lenta, de 0,5 a 1 mm/día. Un ejemplo se muestra
en la Figura 1.
• Tamaño > 18 mm, oscilando entre 18 y 26 mm,
con 21.7 mm de media en los ciclos naturales (2).
Cuando un folículo alcanza 19 mm y su morfología
es redondeada la ovulación ocurrirá en un tiempo
medio de 2 días. Es el signo más importante, útil y
el más frecuente de observar.
• Visualización del "cumulus oophorus" unas 36
horas antes de la ovulación, como una pequeña
elevación ecogénica de 2-3 mm adherida a la
pared del folículo, que en ocasiones contiene una
zona sonolucente (5,12).
2. Selección (días 6º a 8º). Es la elección del folículo
dominante entre todos los folículos reclutados. En
ese proceso selectivo intervienen factores hormonales como la reducción de las concentraciones de
FSH, fenómenos de angiogénesis (2) y factores
intraováricos. La selección se da hacia los 5º-7º
días del ciclo, aunque ecográficamente se
reconoce más tarde por una aceleración en la curva
de crecimiento a partir de los 8 mm de diámetro
medio (diámetro folicular entre 6 y 10 mm) (8).
Desde ese momento crece a razón de 1-2 mm/día.
• Signo del doble contorno (desdoblamiento de las
células de la granulosa). Tras el pico de LH se produce una hipervascularización de la teca, que se
edematiza y se separa de la granulosa (1). Apreciamos entonces un halo hipoecogénico entre dos
bandas ecogénicas rodeando al folículo. Es el
signo más específico aunque el menos frecuente.
Figura 1. Ecografía transvaginal del ovario donde se observan varios folículos antrales en fase de reclutamiento. Se aprecia bien su ecoestructura
210
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 18:00 Página 211
TEMA
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• Colapso parcial (superior al 50%) o desaparición
completa del folículo preovulatorio redondeado
(12). Se puede apreciar en un 60% de los casos
siendo el signo más constante.
• Visualización del cuerpo lúteo ecográfico típico
(formación irregular estrellada más pequeña), sólo
en el 70% de los casos.
• Alteraciones en la morfología folicular o el
tamaño, aplanamiento, pared irregular o engrosada
y cambio en la ecogenicidad interna (12).
• Presencia de líquido en los espacios periovárico y
periuterino (12): "calle líquida", signo frecuente
pero inespecífico ya que puede tener un origen
distinto como exudado peritoneal.
Figura 2. Aspecto dentado o espiculado de la pared de un folículo preovulatorio
• Aspecto dentado o espiculado de la pared.
Consecuencia de la disgregación de la capa de la
granulosa producida por la acción enzimática y
vascular inducida por la LH (12).
• Aspecto ecográficamente turbio. Producido por
las células de la granulosa que se deprenden.
Veremos un líquido más ecogénico y con finos
ecos intrafoliculares.
Ninguno de estos signos por sí solo puede predecir
el momento exacto de la ovulación debiéndonos
guiar por el tamaño de los folículos dominantes (3,9).
Actualmente, el cálculo del volumen del folículo
dominante, la visualización de las características del
folículo preovulatorio mediante ecografía 3D, la
angiografía y los índices vasculares power Doppler
3D nos ayudan a predecir la inminente ovulación
(1,3). El tejido estromal del ovario dominante
aumenta también durante la fase folicular,
disminuyendo transitoriamente en el periodo postovulatorio inmediato.
Ovulación
Estas características bien definidas del folículo
preovulatorio sólo son demostrables ecográficamente
en el 20% de los casos. En el resto sólo observaremos
un paulatino adelgazamiento de la pared folicular y,
por lo tanto, no podemos predecir la ovulación sino
confirmarla retrospectivamente. Por lo que en la
práctica basta un seguimiento diario para efectuar el
diagnóstico con un margen de error máximo de 24
horas, para constatar los siguientes criterios
ecográficos clásicos de ovulación (3,8,9):
211
A estos signos clásicos se añade otro signo: la
"conversión lútea" de la OVF intraovárica registrada
mediante Doppler, que permite diagnosticar la
ovulación por la detección del cuerpo lúteo sin un
seguimiento previo (3).
Fase lútea
Tras la ovulación, el lecho folicular presenta
cambios hemorrágicos y de invasión vascular que lo
convierten en cuerpo lúteo. Su aspecto ecográfico
es variable y además puede evolucionar a lo largo
de toda la fase lútea (2). La ecografía puede demostrar la imagen típica de cuerpo lúteo conocida como
"en capas" (Figura 3) que se observa en el 70-90%
de casos. Es una formación intraovárica excéntrica,
redondeada, con paredes engrosadas e irregulares
constituída por una capa externa ecorrefringente y
una intermedia gris, centrada por una zona estrellada hipoecóica por la presencia de sangre (cuerpo
lúteo con tres capas). Puede confundirse con un
quiste dermoide si es francamente ecopositivo. Otras
veces presenta una imagen reticular hipoecogénica
(primeras 48-72h) producida por el coágulo central,
siendo a veces difícil su distinción de un quiste o un
folículo luteinizado no roto (LUF) (8). Finalmente el
cuerpo lúteo eco-gris es difícil de discernir del
estroma ovárico y habría que diferenciarlo de una
endometriosis, un quiste dermoide o un cúmulo de
pus (1). La variabilidad en el tamaño (de 2 a 6 cm),
en la regularidad de sus contornos y en su
ecoestructura puede hacer que se confunda
igualmente con quistes complejos o con una neoplasia ovárica, sobre todo si la hemorragia que aparece
en su interior es grande y con ecorrefringencias, por
lo que se le ha denominado “el gran simulador” (3),
y sólo su eventual desaparición (generalmente
evoluciona en 7-8 días) confirmará que se trataba de
una estructura funcional.
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Ecografía Normal de Ovario: el Ciclo Ovárico
Figura 3. Típica estructura del cuerpo lúteo en capas
La biometría del cuerpo lúteo puede realizarse igual
que la folicular calculando el diámetro medio y el
volumen, obviando las dificultades de su visualización
y delimitación (8). Así comprobamos que el cuerpo
lúteo presenta una curva de crecimiento parabólica
coincidiendo con su flujo vascular, con un incremento
de volumen inicial y una regresión posterior. Alcanza
su máximo tamaño los días 4° y 5° postovulatorios,
con un diámetro medio de 16 mm (máximo de 25 a
40 mm) (2) y un volumen de 2,4 ml (8). La ecografía
3D permite añadir nuevos parámetros para valorar el
cuerpo lúteo (volumen, navegación, APD) (1,3).
El estroma del ovario dominante alcanza su
máximo volumen durante la fase lútea, hacia el 7° día
postovulatorio, para disminuir progresivamente
después (8). Al final de la fase lútea, el número de
folículos antrales se comienza a elevar de nuevo.
menta el ovario dominante mientras el contralateral se
mantiene estable y presenta un ligero aumento de
resistencia al flujo.
La exploración Doppler del ovario permite valorar el
flujo a nivel intraovárico y extraovárico (a. ováricas y
útero-ováricas). A nivel intraovárico se puede
diferenciar la señal procedente del hilio, del estroma
ovárico o de los vasos que irrigan las estructuras
funcionales en crecimiento (folículo dominante durante
la fase folicular y cuerpo lúteo en la fase lútea). El
estudio de las variaciones del flujo ofrece mayor
fiabilidad a nivel intraovárico ya que los cambios
cíclicos allí son más marcados (8). Se ha de situar el
volumen de muestra (el menor posible) en el estroma,
lo más cercano a la pared del folículo dominante o del
cuerpo lúteo, y en el ovario contralateral, donde se
visualice la señal color dentro del estroma (9,13).
Doppler de la fase folicular
ESTUDIO DE LAS ARTERIAS OVÁRICAS,
ÚTERO-OVÁRICAS E INTRAOVÁRICAS DURANTE
EL CICLO OVÁRICO
El ovario y el endometrio son los únicos órganos en
los que se produce una angiogénesis fisiológica en el
adulto. La formación de nuevos vasos en la microcirculación folicular y lútea y los cambios adaptativos de
la red vascular preexistente justifican el importante
aumento del flujo sanguíneo que experimenta el
ovario a lo largo del ciclo.
El estudio Doppler nos permite reconocer esos
cambios cíclicos del flujo ovárico, relacionarlos con su
función normal o alterada y valorar sus aplicaciones
en la reproducción natural o asistida. Agrupamos esos
cambios según las fases del ciclo, que sólo experi-
212
Al inicio de la foliculogénesis, a nivel de la teca se
produce una proliferación de la red vascular
perifolicular interna y externa a expensas de vasos
neoformados por un fenómeno de angiogénesis del
estroma, provocando un estiramiento de las arterias
helicoidales a su nivel. El estudio Doppler de las
señales del estroma intraovárico ha posibilitado
conocer cómo el flujo sanguíneo participa en los
procesos de reclutamiento y selección del folículo
dominante (13), tal y como se muestra en la Figura 4.
• En la fase de reclutamiento folicular a nivel
intraovárico se aprecia un incremento del flujo con
respecto a la fase lútea precedente, sin que se
puedan observar diferencias entre los dos ovarios.
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 213
TEMA
35
ovocitaria y con un mejor pronóstico clínico de los
ciclos de reproducción asistida. Aunque estos
resultados no son compartidos por todos los
grupos, la angiografía y los índices de
vascularización power Doppler 3D han añadido
mayor exactitud y reproducibilidad (10,14).
Doppler de la ovulación: conversión lútea
El flujo sanguíneo intraovárico aumenta en el
ovario dominante de uno a tres días antes de la
ovulación ecográfica siendo este cambio más
acentuado en la pared del folículo preovulatorio que
en las arterias del estroma y del hilio ovárico. Se
detecta un aumento de la velocidad sanguínea
perifolicular (arterial y venosa) que se inicia unas 29
horas antes de la ovulación y se prolonga hasta 72
horas después, con IR 0.44 ± 0.04 (4). Tras el pico de
LH, ese aumento de velocidad no es homogéneo,
pues es mayor en la base del folículo y disminuye en
la zona apical (2) hasta desaparecer unas 20 horas
después del pico de LH, lo cual apoya el mecanismo
vascular de la ovulación (13).
La ovulación culmina el proceso de angiogénesis,
desarrollo y vasodilatación de la red vascular
perifolicular. A partir de la ruptura folicular, los vasos
tecales invaden las células de la granulosa con una
intensa angiogénesis y la aparición de anastomosis
arterio-venosas. Por otra parte, el crecimiento del
ovario provoca un estiramiento de las arterias
espirales y altera la estabilidad hemodinámica del
sistema originando un aumento de la turbulencia del
flujo. Todos esos cambios histológicos y hemodinámicos son los responsables de la "conversión lútea"
de la OVF intraovárica (Figura 5), definida como el
conjunto de cambios del Doppler intraovárico en la
señal color, la morfología del espectro de la onda y la
velocimetría que se producen a partir de la ovulación
(8,13):
Figura 4. Onda de velocidad de flujo folicular
La resistencia vascular intraovárica se correlaciona
positivamente con el número de folículos hasta que
uno es seleccionado, y a partir de ese momento el
flujo (velocidad del pico sistólico) se mantiene
elevado a pesar de que disminuye el número de
folículos (13).
• Durante la selección folicular, hacia el 5° día del
ciclo, es decir, 9 días antes de la ovulación, la
resistencia vascular intraovárica del ovario
dominante disminuye significativamente respecto
al contralateral (2). Coincide con la aparición de un
folículo de 8 mm, el cual a partir de entonces
acelera su ritmo de crecimiento. En el hilio esto
ocurre un día antes (8,13).
• En la fase de dominancia, los estudios Doppler
han confirmado que el flujo sanguíneo aumenta en
el ovario dominante y permanece estable y elevado
(12), siendo más intenso en los días preovulatorios.
Aunque el aumento del flujo es más marcado en la
vascularización perifolicular, también se ha
demostrado en los vasos del hilio y del estroma
ovárico. Este aumento parece más evidente
cuando se analizan las velocidades medias y
máximas que cuando valoramos los índices
velocimétricos (4). La vascularización perifolicular
reflejada por el mapa color aumenta progresivamente en los días previos a la ovulación (8). Aquellos folículos con mayor porcentaje de área color
sobre su circunferencia (grados III y IV)
determinada mediante power Doppler (2,4,13,14),
así como los que presentaron una velocidad del
pico sistólico igual o superior a 10 cm/s (14), se
relacionaron con un mayor grado de competencia
• Señal color:
Aumento en la intensidad y extensión de las señales
color que rodean al cuerpo lúteo, dibujando lo que
se conoce como "anillo de fuego" característico,
más acentuado si exploramos con power-Doppler
(Figura 6).
• Señal espectral:
Velocimetría: Se detecta un aumento del pico
sistólico en la OVF (hasta > 20 cm/s), un aumento
de la velocidad venosa y una disminución de la
resistencia al flujo en la fase lútea precoz (IR = 0.44
± 0.04) (5).
213
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Ecografía Normal de Ovario: el Ciclo Ovárico
Figura 5. Doppler de la ovulación: onda de conversión lútea
Figura 6. Mapa color ovárico tras la ovulación: “anillo de fuego”
• Morfología de la OVF: Hay una facilidad de
registro, claro aumento de intensidad con dispersión
de las velocidades (pérdida de la nitidez en el perfil
de la onda), superposición de ondas (sumación de
espectros polivasculares) y una ausencia de notch.
• Sólo este signo permite distinguir un cuerpo lúteo
econegativo de un folículo, y uno ecopositivo del
parénquima ovárico.
• Facilita el diagnóstico diferencial con la disfunción
ovárica que cursa con anovulación.
La "conversión lútea" es de gran trascendencia clínica
por ser un parámetro diagnóstico único de ovulación
siendo más preciso que la visualización ecográfica del
cuerpo luteo en escala de grises ya que (8,13):
• Sólo se observa en el ovario dominante tras la
ovulación, nunca en el ovario inactivo.
• Persiste durante toda la fase lútea, aunque es
menos evidente en los días previos a la menstruación en ausencia de gestación.
• Es independiente de la presencia ecográfica o de
la morfología (cambiante) del cuerpo lúteo.
Doppler de la fase lútea: cuerpo lúteo
Después de la ovulación el flujo sanguíneo y la
velocidad aumentan en el ovario dominante para
cualquiera de los parámetros velocimétricos y se
mantienen elevados hasta la fase lútea tardía (12).
Los mayores flujos se obtienen en la fase mesolútea.
Ese flujo es superior al de la fase folicular y al del
ovario inactivo y ocurre no sólo en el cuerpo lúteo
sino también a nivel estromal, en el hilio ovárico y
en las arterias ovárica y útero-ovárica (8). En el
214
Tema 35:Maqueta Madre 08/02/12 14:50 Página 215
TEMA
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Arteria ovárica y arteria útero-ovárica
ovario dominante este proceso es similar al de la
neoangiogénesis tumoral, registrándose también un
característico aumento de la velocidad venosa que se
correlaciona, en fase mesolútea, con los niveles
sanguíneos de progesterona. Así, se ha observado
que mujeres con defecto de la fase lútea o con
folículos luteinizados no rotos (LUF) presentan un flujo
sanguíneo perilúteo de mayor resistencia en
asociación con niveles significativamente menores de
progesterona cuando son comparadas con mujeres
con ciclos normales.
Se ha propuesto que la arteria helicoidal o nutricia
del cuerpo lúteo es la más adecuada para valorar
objetivamente su perfusión ya que presenta menor
variabilidad y velocidades sistólicas más elevadas
(13).
El pico de vascularización lútea, y por tanto, los
signos de “conversión lútea” son máximos siete días
después de la ovulación (2). A partir del 9° día
postovulatorio, el flujo intraovárico disminuye
progresivamente hasta la menstruación y los signos
de conversión lútea se atenúan (4). En el ovario
inactivo el flujo sanguíneo disminuye de forma muy
poco marcada durante toda la fase lútea (8,12,13).
La resistencia al flujo es menor en las arterias
ovárica y útero-ovárica homolaterales al ovario
dominante, y disminuye discretamente durante la fase
lútea (mayor flujo sistólico y diastólico) siendo
significativa en la arteria útero ovárica (8). Esto es
reflejo de su mayor contribución al suministro vascular
del ovario. Aun así el flujo en la arteria ovárica del
ovario dominante comienza a mostrar flujo diastólico
y un aumento de la amplitud de la configuración de la
onda que se incrementa con rapidez dos días antes
de la ovulación manteniéndose así durante 4 o 5 dias
para retornar de forma gradual al patrón de flujo de
alta resistencia (5).
BIBLIOGRAFÍA
1. Bonilla F, Raga F, y cols. “Marcadores ecográficos de la ovulación y la función
lútea”. En: Marcadores ecográficos en reproducción. Luis T. Mercé. Distr SheringPlough. 2010. Pág. 11.
8. Mercé Alberto LT. “Estudio ecográfico del ciclo ovárico normal”. En: Ecografía
Doppler en Obstetricia y Ginecología. Ed. Interamericana – McGraw-Hill. Madrid.
1993. Pág 91.
2. Pierson RA: “Pruebas ecográficas en la infertilidad”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Callen PW. Ed Elsevier Masson 5ª Edición. 2009. Pág. 986.
9. Bajo JM, Toro P, Alvarez P: Ecografía del ciclo ovárico fisiológico”, En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL. 2009. Pág 23.
3. Gómez-García B, Bajo JM, Coroleu B. “Monitorización ultrasonográfica del
ciclo ovárico”. En: Fundamentos de reproducción. Eds Bajo Arenas JM, Coroleu
Lletget B. SEGO. 2009. Pág. 78.
10. Prediction of ovarian response and IVF/ICSI outcome by three-dimensional
ultrasonography and power Doppler angiography. Mercé L.T., Barco M.J., Bau S.,
Troyano J.M. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology
2007; 132:1 93-100.
4. Kupesic S, Kurjac A. “Ecografía transvaginal Dopple color en la evaluación
de la infertilidad”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Fleisher, Manning,
Jeanty y Romero. Marban. 6ª Edición. 2004. Pág 1077.
11. André C y Kalifa G. “Ecografía pélvica en la niña”. En: Ecografía en la práctica
ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996. Pág. 55.
5. Levi SC, Lyons EA et al: “Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía
transvaginal”. En: Ecografía en Obstetricia y ginecología. Callen PW. Pg 887. Ed
Elsevier Masson 5ª Edición. 2009.
12. Ardaens Y, Renan CA. “Ciclos menstrual y menopausia”. En: Ecografía en
la práctica ginecológica. Y. Ardaens, B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996.
Pág. 79.
6. G. Frutos A, Huertas MA, Uguet C, Romo A, Perez Avila I, bajo JM. “Sistematización de planos de la pelvis con sonda vaginal. Anatomía ecográfica”. En Ultrasonografía Ginecológica. Bajo Arenas JM. Italfarmaco editores. Madrid 1999. Pág. 1.
13. Mercé LT, Bau S y Bajo JM: “Ecografía Doppler del folículo en crecimiento
y del ciclo ovárico”. En: Ultrasonografía en infertilidad. Bajo Arenas. Marban SL.
2009. Pág. 44.
7. Guérin du Masgenêt B, Coquel P, Ardaens Y. “Anatomía ecográfica de la pelvis
y patología no ginecológica”. En: Ecografía en la práctica ginecológica. Y. Ardaens,
B. Guérin, Ph Coquel. Ed Masson SA. 1996. Pág. 25.
14. Mercé LT, Barco MJ, Sabatel RM. “Marcadores ecográficos de la competencia del ovocito”. En: Marcadores ecográficos en reproducción. Luis T. Mercé. Distr
Shering-Plough. 2010. Pág. 75.
215
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 18:02 Página 216
TEMA 36
Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario
• D. LÓPEZ FREIRE, A. FIDALGO CONDE, J. DÍAZ RECASENS
INTRODUCCIÓN
La ecografía transvaginal ha supuesto un gran
avance en el seguimiento del ciclo menstrual y sus
alteraciones, la incorporación a ésta del Doppler color
permite la visualización de pequeños vasos
intraováricos asesorando la normalidad o anormalidad
de los cambios fisiológicos ováricos. Puede ayudar en
predecir la ovulación, ciertos desórdenes de la
ovulación y de la fase lútea. Así mismo es útil en la
valoración del desarrollo de hiperestimulación en
casos de inducción de la ovulación.
El ovario recibe el aporte arterial desde la arteria
ovárica y desde la rama tuboovárica de la arteria
uterina, las cuales anastomosan formando un arco
que hace un recorrido paralelo al hilio ovárico y se
denomina arcada vascular genital. De ella nacen
los vasos que van hacia el estroma medular y hacia
el córtex donde forman arcos que rodean a los
folículos. Cuando empieza el crecimiento folicular
en el ciclo se va formando progresivamente un lecho
capilar irregular y rico en el tejido conectivo
subyacente, teca., que rodea el tejido avascular de
la granulosa. Estos son los vasos que se estudian
con el Doppler color durante la fase proliferativa del
ciclo. Horas antes de la ovulación los vasos
atraviesan la granulosa y tras la ovulación hay una
proliferación de los vasos de la teca la cual va
configurando el cuerpo lúteo. Tres o cuatro días
después de la ovulación el cuerpo lúteo se rodea de
una densa red de capilares sinusoidales que son
recogidos por múltiples venulas superficiales los
cuales se visualizan como una corona color brillante
alrededor de él.
La onda de flujo en el folículo se puede registrar ya
cuando este mide 1 cm, el índice de resistencias
(+/-0.55) disminuye dos días antes de la ovulación y
baja a 0,44+/-0,04 con ella. Cuando la ovulación es
inminente existe un aumento de la vascularización de
la pared interna del folículo y un coincidente y
repentino aumento de la velocidad de estos vasos. Ello
puede ser causado por la dilatación de nuevos vasos
que se han desarrollado entre la relativamente
vascular teca interna y la hipóxica capa de la
granulosa del folículo. Estos cambios vasculares
intensifican el efecto de la concentración de oxígeno
a través del epitelio folicular. La velocidad de la
sangre intrafolicular aumenta 29 horas antes de la
rotura folicular y continua al menos 72 horas después
de formación del cuerpo hemorrágico y esto se refleja
en el estudio doppler color. Los cambios significativos
en el pico de la velocidad sistólica parecen seguir a
los del aumento en el torrente circulatorio de LH en
12 horas. Los índices de resistencia permanecen en
el mismo nivel hasta 4-5 días después de la
ovulación y luego aumentan gradualmente a
0.50+/-0.04 manteniéndose todavía más bajos que el
los de la fase proliferativa.
Los cambios del flujo sanguíneo reflejan los de la
vascularización y función del cuerpo lúteo, así la
conversión lútea consiste en mayor facilidad para
encontrar las señales vasculares con el Doppler color,
aumento de la intensidad y número de las mismas y
mayor turbulencia en el flujo sanguíneo de sus vasos,
los cuales se disponen en corona alrededor del cuerpo
lúteo. El índice de sus resistencias se sitúa por debajo
de 0,50 y pierden el notch postsistólico. Algunos
autores han visto que el flujo sanguíneo al ovario
dominante disminuye dramáticamente durante la fase
lútea tardía y el no dominante presenta un leve
aumento de la onda de velocidad del flujo en la fase
folicular y en la lútea. La mayor velocidad del flujo en
los vasos del ovario dominante en la fase folicular
tardía y en la lútea temprana demuestra un aumento
en el flujo sanguíneo hacia él. Este aumento del aporte
sanguíneo al ovario que contiene el folículo dominante
es necesario para la entrega de los precursores al
ovario.
En las mujeres con ciclos normales los índices de
resistencias (IR) del anillo perifolicular son moderados
a altos en la fase folicular (IR: 0.56+/-0.06) con un gran
descenso en el día del pico de LH (IR: 0.44+/-0.04)
objetivandose los valores más bajos en la fase lútea
media (IR: 0.42+/-0.06) subiendo otra vez a los valores
iniciales en la fase lútea tardía. Los IR tanto en la fase
folicular como en la lútea son más bajos en el ovario
dominante que en el no dominante.
216
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 217
TEMA
CLASIFICACIÓN
36
Suelen regresar completamente en 1-3 meses, van
disminuyendo de tamaño hasta que dejan de
objetivarse Su diagnóstico diferencial son los quistes
orgánicos cuando superan los 6 centímetros de
diámetro o no involucionan en cuyo caso se pueden
puncionar (Figura 1).
• Quistes funcionales
- Quiste folicular funcional.
- Quiste lúteo.
- Quiste lúteo hemorrágico.
• Folículo luteinizado no roto (LUF).
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• Ovarios multifoliculares (OMF).
• Defectos de la fase lútea.
QUISTES FUNCIONALES
Resultan de una alteración en el desarrollo folicular
o en la formación del cuerpo lúteo.
Suponen la mayoría de los desórdenes del ciclo
ovárico, con una incidencia descrita de 8 a 56% entre la
población general de mujeres hormonalmente activas.
Se pueden producir en el 2% de las mujeres
menopaúsicas.
Aunque todos los cuadros descritos de estas
alteraciones se deberían englobar en el mismo
concepto nos vamos a referir a entidades que tienen
alguna identidad propia. Tanto su diagnóstico como su
evolución se deben realizarse en la primera mitad del
ciclo ya que la etiología se confirma con el seguimiento
ecográfico de la formación. El 85% regresan
espontáneamente por lo que el diagnóstico es
importante para evitar cirugías innecesarias
Su tamaño es superior al de las formaciones cíclicas
normales midiendo de 3 a 6 cm, son autolimitados,
inocuos y presentan vasos en el 75% de los casos
cuyos índices de resistencia suelen ser más bajos que
en los quistes orgánicos benignos y más altos que en
los malignos. La ecografía Doppler color en el
diagnóstico de las formaciones funcionales tiene una
sensibilidad del 83% con especificidad del 99%, valor
predictivo positivo de 98% y negativo de 93%.
Figura 1. Quiste folicular
El parénquima ovárico se puede visualizar
generalmente sin alteraciones y el endometrio está
engrosado y es refringente. En ocasiones presentan
hemorragia interna siendo sus características
entonces muy similares a las del cuerpo lúteo
hemorrágico.
Quiste luteínico
Centrovárico, su pared es gruesa y ecogénica,
presenta ecos internos groseros y en ocasiones
hemorragia. El parénquima ovárico es normal y el
endometrio está engrosado. Con Doppler color
presentan flujos de baja resistencia en su pared.
Quiste folicular, folículo persistente
Quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, cuerpo lúteo
hemorrágico
El folículo crece durante un tiempo variable sin
ovular, secretando estrógenos por ausencia del pico
de LH lo que conlleva una alta tasa de estradiol
plasmático. Ciclo anovulatorio.
Ecográficamente se visualiza redondo, anecoico,
con refuerzo posterior y pared fina sin imágenes
sólidas pero a veces con tabiques que son puentes de
la granulosa. Puede ser muy voluminoso y se sitúa en
la superficie ovárica sobresaliendo de ella. Tiene una
escasa vascularización periférica con las mismas
características que las de la fase proliferativa del ciclo,
con notch e índices de resistencia superior a 0,5.
Existe una hemorragia intraluminal con la ovulación
por rotura de los vasos de la pared del folículo.
Ecográficamente este sangrado intraquístico puede
semejar tumores mixtos y/o sólidos cuando existen
coágulos, con frecuencia está tabicado y suele
acompañarse de líquido libre, hemoperitoneo en el
fondo
de
saco
de
Douglas.
Regresan
espontáneamente, lo cual confirma su etiología. La
onda de convesión lútea es normal (Figura 2).
217
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 218
Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario
los criterios ecográficos para el diagnóstico: Ovarios
grandes con múltiples quistes (>10), pequeños
(2-8 mm) subcapsulares y periféricos (folículos
inmaduros alrededor de un núcleo central de estroma
denso y aumentado de tamaño ( > = a 8-12 ml ).
Figura 2. Cuerpo luteo hemorrágico
SÍNDROME DEL FOLÍCULO LUTEINIZADO NO
ROTO (LUF)
Se caracteriza por un ciclo normal en el que se
supone la ovulación pero sin la liberación del óvulo.
Su incidencia varía del 6 al 40% según los autores y
se asocia con la existencia de adherencias pélvicas
causadas por endometriosis y/o postquirúrgicas.
Al parecer se debe al fallo de la rotura folicular por
alteración en la cadena de las prostaglandinas y
disminución de la concentración de progesterona.
Ecográficamente se caracteriza porque durante el
periodo en que se espera la ovulación el folículo
permanece del mismo tamaño y a tensión, sin
romperse en las 36 horas tras el pico de LH, sin
embargo su luteinización se va visualizando como un
engrosamiento de la pared, que se hace irregular, con
depósitos periféricos e intraluminales de material
ecogénico que pueden remedar áreas sólidas.
El endometrio presenta los mismos cambios que en
los ciclos normales.
Los índices de resistencia de sus vasos no se
modifican con el pico de LH manteniendo valores
similares a los de la fase folicular, es decir no hay
caída de los índices de resistencia de la los vasos
intraováricos ni perifoliculares. Después del pico de LH
la conversión lútea no se produce (Figura 3).
Figura 3. Imagen caracteristica de LUF
LUF: FOLÍCULO LUTEINIZADO NO ROTO
Hormonalmente se objetiva que la concentración
de LH es superior a la de la FSH lo que condiciona la
anovulación con hiperplasia de las células tecales,
las cuales aumentan la secreción de andrógenos,
transformándose éstos en estrona en el tejido
adiposo. Esta situación conlleva una disminución de
la FSH y un aumento de la LH volviendo así al
principio de la secuencia (Figura 4).
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)
Es causa de anovulación y amenorrea, se
caracteriza por infertilidad, oligo o amenorrea, signos
de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, seborrea y
obesidad. Su incidencia varía dependiendo de los
estigmas que se reconocen. Adams en 1986 definió
Figura 4. Imágenes características de ovarios poliquísticos
218
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 219
TEMA
36
• Tipo A estroma central con área mayor que la de
los microquistes.
• Tipo B con estroma aumentado y refringente entre
los microquistes.
• Tipo C en el que el estroma es totalmente
ecorrefringente y rodea a los microquistes.
En el estudio anatómico uno o ambos ovarios están
aumentado de tamaño y se rodean de una cápsula lisa
y nacarada recubriendo a los folículos subyacentes.
Con el uso de la ecografía transvaginal se han
descrito casos con 5-10 folículos o más sin alteración
clínica y ovarios ecográficamente normales con clínica
florida. En realidad hoy en día los patrones ecográficos
que se han considerado como típicos del SOP se
están en revisión. Estos parámetros son:
Sin embargo esta clasificación y la derivada del
cociente entre el área del estroma y el área total
del ovario, que se preconiza como sensible en el
diagnóstico del síndrome, deben aplicarse teniendo en
cuenta que la interpretación de las mismas es muy
subjetiva.
1. Aumento del volumen ovárico, el cual no tiene
mucho valor dado que hay mucho solapamiento con
los valores normales.
2. Existencia de 5-15 (nº variable según los
autores) de pequeños folículos (2-8 mm) en
disposición subcapsular periférica o distribuidos dentro
del parénquima ovárico.
Se han descrito varias clasificaciones de SOP según
la disposición folicular en el estudio ecográfico, así
Matsunga describe:
4. Refuerzo hiperrefringente de la superficie
folicular. Típico pero sin etiología funcional definida.
5. El estudio con Doppler color ayuda en el
diagnóstico del SOP ya que ha permitido estudiar los
cambios del flujo vascular de las arterias intraováricas
y perifoliculares. La hipersecreción tónica de LH en la
fase folicular del ciclo se asocia a hiperplasia de la
teca, a alteración del cociente LH/RH y a un aumento
intenso de la de la vascularización del estroma con
índices de resistencia bajos en los vasos intraováricos
y flujos diastólicos altos. No se visualizan signos de
existencia de cuerpo lúteo y la vascularización
perifolicular es muy moderada.
En el caso de la distribución periférica de los
folículos, los índices de resistencia de las arterias
estromales son más bajos que en los de distribución
general, y en el 22% de estos últimos no se reconocen
arterias. Así mismo las pacientes con amenorrea
presentan mayor tamaño ovárico y más quistes
subcapsulares con un índice de resistencias en las
arterias intraováricas más bajo que las pacientes con
oligomenorrea.
• Tipo 1: En el que los quistes se disponen periféricamente.
• Tipo 2: En el que se dispersan por el parénquima
ovárico.
Por otra parte Takahashi describe cuatro tipos
según el número de folículos existentes:
• Tipo 1: > 5 folículos.
• Tipo 2: 5-10folículos.
• Tipo 3: > 10 folículos.
• Tipo 4: Múltiples folículos dispuestos por todo el
ovario.
En las dos clasificaciones el cuadro clínico y la
respuesta al tratamiento con anovulatorios o análogos
LHRH empeoran según aumentan el número de
folículos y se disponen más periféricamente. En la
disposición periférica los pequeños quistes tienen una
ubicación subcapsular, mientras que en la ubicación
estromal se disponen en todo el parénquima ovárico.
Este último patrón es más frecuente en las fases
tempranas de la enfermedad, durante el periodo
peripuberal, evolucionando la secuencia de desarrollo
en el estudio ecográfico de los ovarios normales hacia
el patrón periférico pasando por el general.
“ El mayor número de quistes, su distribución
periférica y el aumento del volumen estromal
ovárico se asocian a una señal Doppler de mala
calidad, la clínica y los análisis son más
patológicos y las alteraciones del ritmo menstrual
más acusados”.
A pesar de todo no existe todavía un cuadro descrito
como patognomónico de las alteraciones ecográficas
en los ovarios de las pacientes con Síndrome de
Ovario Poliquístico. Esperemos que con la ecografía
3D la sensibilidad sea mejor en el estudio de esta
alteración.
3. Aumento del estroma e hiperecogenicidad del
mismo. Estos son los parámetros más fiables para el
diagnóstico del SOP y se asocian a un aumento de la
secreción de andostendriona en la teca. Existen
también varias clasificaciones de SOP basadas en la
ecoestructura del estroma ovárico de las cuales se
utiliza habitualmente.
219
Tema 36:Maqueta Madre 08/02/12 14:51 Página 220
Ecografía Doppler en los Transtornos Disfuncionales del Ovario
OVARIOS MULTIFOLICULARES ( OMF)
Ecográficamente el cuerpo lúteo se visualiza como
el folículo ya colapsado con contenido hipoecogénico
y pared irregular que se comporta como una masa
compleja o sólida. El crecimiento del folículo es normal
y
existe
engrosamiento
endometrial
con
transformación secretora temprana.
En el estudio Doppler los IR de los vasos
intraováricos no son diferentes de los normales
durante la fase folicular, sin embargo en la fase lútea
son más altos que en los ciclos normales sobre todo
en las arterias espirales, aunque en esto no están de
acuerdo todos los autores. Así mismo no existen
diferencias de los IR entre el ovario dominante y no
dominante. El índice de resistencia medio del ovario
dominante, a lo largo del ciclo en mujeres normales,
es menor que en el no dominante, esto no se cumple
en los DFL.
Kupesic en 1997, encontró que los valores medios
de progesterona son más bajos en los defectos de
fase lútea y que los de LH/FSH son menores en los
casos con decalaje endometrial.
Se deben a alteraciones hipotalámicas de la LHRH
con defecto en la producción de LH, por lo que los
ovarios no son estimulados. Se acompañan de
amenorrea primaria o secundaria sin signos de
androgenismo, muchas veces son postanoréxicas o
sin peso suficiente. Su aspecto ecográfico es parecido
al de los SOP, pero son folículos normales que no
pueden experimentar conversión lútea. El estroma es
nomal, los ovarios son de tamaño normal (< 6 cm2 ),
los folículos varían de 4 a 10 mm, el útero es pequeño
y el endometrio hipotrófico.
DEFECTOS DE LA FASE LÚTEA
En el ciclo normal tras la ovulación los vasos de la
teca invaden la cavidad del folículo roto iniciando la
formación del cuerpo lúteo cuyas células desarrollan
receptores para la LH y por tanto aseguran la
producción de progesterona, esto ocurre hasta la fase
lútea media con el valor más bajo del IR como hemos
visto anteriormente. Según avanza la secreción de
progesterona se inhiben las gonadotropinas y el IR
aumenta.
Bien por factores intrínsecos o extrínsecos la fase
lútea se puede alterar provocando lo que llamamos
defectos de la fase lútea, fase lútea corta,
insuficiencia lútea, defecto lúteo, o deficiencia de la
fase lútea. Todo se debe al fallo de la producción de
progesterona, con acortamiento de la fase lútea (11
días máximo) y desfase del endometrio en dos días.
BIBLIOGRAFÍA
4. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Peter W.Callen. Masson 2009.
1. Fundamentos de Ginecología. M. Bajo Arenas, Lailla Vicens JM, Xercavins Montoya J. Ed. medica panamericana. 2009.
5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Asim Kurjak, Frank Chervenak.
2º ed. Editorial médica panamericana. 2008. Capítulo 53.
2. Ecografía de Rumack.Wilson. Charboneau. Marban. 2000.
6. Marret H, et al. Contribución de la Ecografía Doppler en Ginecología.
EMC. E-69- A-10. Elsevier. 2006.
3. Ecografía Vaginal (Doppler y Tridimensión). F. Bonilla-Musoles. 1ºEd.
2001. Cap 27, 28 y 30.
220
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 221
TEMA 37
Patología Ovárica Benigna
• D. LÓPEZ FREIRE, I. PELAYO DELGADO, J. DÍAZ RECASENS
INTRODUCCIÓN
La presencia de una tumoración anexial constituye
uno de los hallazgos más frecuentes en la práctica
clínica habitual y, la ecografía es, sin duda alguna, la
técnica de diagnóstico por imagen más empleada en
el diagnóstico diferencial de las masas anexiales.
Solamente el 2% de las masas anexiales son
tumores malignos o borderline.
El problema fundamental, una vez diagnosticada
una tumoración ovárica es discernir si se trata de un
proceso benigno o maligno; evitando una intervención
quirúrgica innecesaria en casos de lesiones
funcionales y, detectar lo más precozmente posible las
tumoraciones malignas que suelen ser asintomáticas
hasta períodos muy avanzados.
La ecografía ha demostrado tener una alta
sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta
una baja especificidad.
Su utilidad se basa en la excelente correlación de la
imágenes ecográficas con las características
macroscópicas de la tumoración. Algunas de esas
características macroscópicas se han utilizado en el
estudio ecográfico para evaluar la probabilidad de
benignidad ó malignidad. Estas serían: el tamaño o
volumen de la lesión, el grosor de la pared, la
presencia de septos o tabiques, papilas o áreas
sólidas y la ecogenicidad de la masa.
Sin embargo, existe una gran variabilidad en las
características macroscópicas de los tumores de
ovario, lo que hace difícil un correcto diagnóstico
histológico en muchos casos. Hay que añadir además
que presentan una alta dependencia del examinador,
siendo, por tanto, una exploración subjetiva.
Para intentar solventar este problema se han ideado
sistemas de puntuación o scores. Se han publicado
múltiples algoritmos, y en general, todos consiguen
elevar el valor predictivo positivo de la ecografía.
La mayoría de los scores propuestos inicialmente
(Sassone, De Priest, Taylor, Fleischer, Granberg o
Lerner) utilizaban únicamente criterios morfológicos,
obteniendo una alta tasa de falsos positivos, que
oscilaba entre 37-60%.
Para disminuir los falsos positivos, algunos autores
propusieron la introducción de parámetros de
vascularización; son un ejemplo, los scores de Kurjak
y Alcazar que utilizan la combinación de parámetros
morfológicos y de Doppler, obteniendo un alto
rendimiento diagnóstico.
La aplicación del Doppler-color en el estudio de la
patología ovárica se basa en que los tumores
malignos presentan mayor grado de vascularización
que los benignos.
En general, pueden analizarse dos variables de
Doppler-color (grado de vascularización y distribución
central/periférica) y variables de Doppler pulsado (IR,
IP, PVS). Varias publicaciones defienden que la
distribución central de los vasos constituye la variable
del estudio Doppler que se asocia a malignidad con
mayor potencia, incrementando 54 veces la
probabilidad de que se trate de una tumoración
maligna.
En el estudio Doppler-color de las tumoraciones
benignas, es característico una distribución periférica
de la vascularización en el tumor y ausencia o escasa
señal del mapa color. En el Doppler pulsado, la onda
de velocidad de flujo (OVF), IR e IP indicarán flujos de
alta resistencia.
En resumen, existe acuerdo que de todos los
parámetros mencionados, la variable que con mayor
potencia se discrimina entre benignidad y malignidad
es la ausencia o presencia de partes sólidas. Por esa
razón, existen tumoraciones ováricas benignas que
siguen siendo fuente de falsos positivos en el estudio
ecográfico, como son: quiste dermoide (lesiones
quísticas con áreas sólidas), adenofibromas y
fibromas ováricos que pueden mostrarse como
lesiones sólidas con flujo central.
221
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 222
Patología Ovárica Benigna
Por último, es obligado mencionar el análisis
multicéntrico internacional sobre los tumores ováricos
(IOTA). Este fue diseñado para perfeccionar los
modelos de predicción de riesgo entre los tumores
benignos y malignos.
Dicho estudio establece seis niveles de certeza
diagnóstica: maligno, probablemente maligno, incierto
pero considerado maligno; incierto pero considerado
benigno; probablemente benigno, y benigno, que se
discutirá más adelante.
TUMORES OVÁRICOS BENIGNOS
En la ecografía, el ovario normal tiene una ecogenicidad relativamente homogénea con una médula central
más ecogénica y pequeños folículos anecogénicos,
bien definidos, periféricamente en la corteza. La
distribución de los folículos corticales es anárquica en
el ovario normal, al igual que sus tamaños.
El aspecto del ovario cambia con la edad y con la
fase del ciclo menstrual.
Se describen además dos variedades de imágenes
ováricas normales, frecuentes: ovario multiquístico
(multifolicular) típico de época puberal y ovario
poliquístico (Figura 1).
Figura 2. Cuerpo lúteo hemorrágico y endometrioma en ovario izqdo.
La mayoría de las tumoraciones ováricas presentan
un comportamiento benigno (70%). En la edad fértil de
la mujer, la patología anexial benigna es muy
prevalente, destacando como la entidad más frecuente
el quiste funcional. En mujeres menores de 30 años
debemos tener presente los tumores de estirpe epitelial.
Masas quísticas
Los quistes simples tienen muy bajo o ningún riesgo
de malignización, independientemente del tamaño o
de la edad de presentación.
Se incluyen en este grupo, quistes con origen
ovárico (quistes funcionales, cistoadenomas) y extraovárico (patología tubárica, hidátide de Morgagni,
pseudoquistes peritoneales, quistes de Gardner,
adherencias, etc).
Masas sólido-quísticas
Se trata de estructuras quísticas que presentan en su
interior septos o tabiques, papilas, proliferaciones
sólidas. Incluyen la mayoría de los cistoadenomas,
tumores dermoides y abscesos tubo-ováricos. Pero
también numerosas tumoraciones malignas y los
tumores borderline exhiben esta apariencia ecográfica.
Figura 1. Ovarios en paciente diagnosticada de
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Masas sólidas
Según la terminología ecográfica, las masas ováricas
se dividen en imágenes quísticas y sólidas, a pesar
de que veremos que muchas de ellas presentan ambos
componentes.
A su vez, los quistes pueden ser simples ó
complejos (imágenes de hemorragia...) (Figura 2).
La mayor parte del tumor, o todo, es ecorrefringente y
homogéneo. Pueden presentar fenómenos degenerativos y componente quístico (menor del 25% del tumor).
Es la variedad menos frecuente entre los tumores
ováricos benignos. Presentan esta imagen los fibromas,
tecomas y algunos teratomas. La vascularización es
periférica y con estudio doppler de benignidad.
222
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:57 Página 223
TEMA
37
ENDOMETRIOSIS
Afecta al ovario en el 80% de los casos, al fondo de
saco de Douglas (55%), a los ligamentos uterosacros
(48%), en forma de implantes o a cualquier lugar de la
pelvis.
Clínicamente se asocia a infertilidad, dolor pélvico y
metrorragia, pero no existe una relación directa entre
los hallazgos laparoscópicos y la sintomatología. Ello
obliga a sospecharla ante cualquier caso de esterilidad.
ASPECTO ECOGRÁFICO
Implantes pequeños
La ecografía vaginal permite la visualización de
implantes superiores a 5-10 mm.
Figura 4. Endometrioma de 34 mm intraovárico izquierdo
Endometriomas
La imagen típica consiste en un quiste con ecos
densos, homogéneo de límites precisos, casi nunca
poseen tabiques, nunca papilas ni crecimientos
endofíticos, pero podemos distinguir tres patrones:
• Tipo II (20% de los casos):
Aparecen como quistes de paredes irregulares,
cápsula gruesa e hiperrefringente y contornos
cuadrangulares en relación con adherencias.
La ecoestructura interna es atípica, heterogénea,
alternando áreas anecogénicas con áreas hiperecogénicas o niveles líquido-líquido. En ocasiones
presentan áreas muy ecogénicas (depósitos de
pigmentos en los quistes antiguos) que no deben
confundirse con papilas.
Estas imágenes complejas son debidas a fenómenos hemorrágicos, coagulación y reabsorción
sanguínea periférica).
La especificidad de la ecografía vaginal para el
diagnóstico es del 90%.
• Tipo I (“Típicos”, 70% de los casos):
Se presentan como quistes redondos de límites
precisos con un diámetro medio de 5 cm.
En cuanto a la estructura interna: Se caracteriza
por una ecogenicidad difusa, suave y homogénea,
sin tabiques y con transmisión posterior conservada o muy levemente potenciada.
La especificidad de la ecografía vaginal para el
diagnóstico es de 95% (Figura 3 y 4).
• Tipo III (8% -10% de los casos):
Se definen como quistes redondos de paredes
regulares y límites precisos, menores de 5 cm.
Su ecoestructura interna: Es completamente
anecogénicos, con refuerzo posterior, similar a
quistes foliculares.
La especificidad de la ecografía vaginal en estos
casos es del 84%.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el quiste
hemorrágico, cistoadenoma mucinoso, quiste
dermoide con gran contenido de sebo, tecomas y
fibromas ováricos y el LUF.
Figura 3. Endometrioma intraovárico derecho
Folículos ováricos desplazados a la superficie del ovario derecho
223
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 224
Patología Ovárica Benigna
Los de pequeño tamaño son asintomáticos, y suelen
ser un hallazgo casual de la ecografía. Aproximadamente un 15-30% son bilaterales y prácticamente
siempre son lesiones benignas; tan sólo un 2%
presentan degeneración maligna (Figuras 6, 7 y 8).
En cuanto al diagnóstico diferencial con el
carcinoma, se considera que una formación unilocular
(sobretodo unilateral), de menos de 5 cm, sin tabiques
ni papilas, con escasa vascularización tiene muy
pocas posibilidades de ser maligna independientemente de la ecogenicidad de su contenido (Figura 5).
Figura 6. Disgerminoma: Aspecto de fibroma con “refuerzo posterior”
Figura 5. Quiste biloculado simple. Probable folículo persistente
Doppler de la endometriosis
El dato más trascendente del Doppler color es la
ausencia de vascularización en el interior de los focos
de endometriosis. Sólo hay vasos peritumorales y en
la proximidad del hilio ovárico, y presentan flujos de
alta resistencia. Esta alta resistencia podría estar en
relación con la fibrosis de la pared.
Figura 7.Teratoma Ovárico
OTRA PATOLOGÍA BENIGNA DEL OVARIO
La mayoría de los tumores orgánicos del ovario son
benignos (75%) y se reparten entre:
• Quiste Dermoide (50-60%).
• Cistoadenoma seroso (20-30%).
• Cistoadenoma mucinoso (10-15%).
• Tumores estromales-de los cordones sexuales
(2-10%).
• Tumores de Brenner.
Figura 8. RMN.- Teratoma de Ovario izqdo en gestante de 28 semanas
Quiste Dermoide (Teratoma maduro Benigno)
Son los más frecuentes de los tumores originados
en las células germinales. Suelen presentarse en
época reproductiva, pero pueden observarse
igualmente en niñas y menopáusicas.
Las complicaciones que pueden presentar, como el
aumento de tamaño, la torsión y la rotura del quiste
con peritonitis química, justifican su extirpación.
224
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 225
TEMA
37
• Inclusión dermoide intraovárica: Imagen hiperecogénica de 5-20 mm, homogénea, que no
deforma el contorno ovárico.
Los quistes dermoides contienen elementos de
estructuras adultas maduras procedentes de las tres
hojas embrionarias:
- Neuroectodermo: Dermis y anejos pilosebáceos,
dientes y tejido nervioso. La presencia de
estructuras dentarias es infrecuente (10%). Sin
embargo, la presencia de pelo y sebo o contenido
oleoso se observa en el 80-90% de los casos.
- Mesodermo: Tejido conjuntivo, cartílago y hueso.
- Endodermo: Tejido intestinal y tiroides.
El estruma ovárico es un teratoma compuesto total
o predominantemente por tejido tiroideo. Supone el
2-3% de los teratomas. Son infrecuentes los efectos
hormonales.
Cistoadenoma Seroso
Constituyen las formaciones quísticas más
frecuentes del ovario. Resultan benignos en un 10-20%
de los casos, limítrofes en un 30% y malignos en el
50%. Aparecen con más frecuencia en la
postmenopausia. Son bilaterales en el 30-50% de los
casos (Figura 9).
Aspecto ecográfico
Pueden mostrar diferentes variedades: desde
sólidos puros a quísticos puros. La presencia de un
núcleo fuertemente refringente y con sombra sónica
(papila de Rockitanski) facilita el diagnóstico. También
el hueso y los dientes forman imágenes típicas, son
altamente refringentes y es ahí donde se aprecian las
sombras sónicas.
El sebo sólido es muy ecogénico y provoca un cono
de sombra muy característico. El sebo líquido puede
ser anecoico o finamente ecogénico pero de baja
impedancia.
En ocasiones se observan “niveles” entre las distintas capas (grasa-líquido ó pelo-líquido).
La porción con pelos es más ecogénica y “punteada”. Pueden flotar en el líquido seroso, anecoico y
producir pequeños ecos lineales, lo que se conoce
como “Red dermoide”.
Formas ecográficas de presentación
• Predominantemente líquidos: Quiste unilocular
de tamaño variable, anecoico (líquido seroso) o
finamente ecogénico (líquido oleoso) que contiene
un gran nódulo mural muy ecogénico de contornos
regulares y sombra posterior (papila de Rockitanski
o “tapón dermoide”). Excepcionalmente puede
adoptar un aspecto de quiste seroso.
• Formas mixtas complejas: Presentan zonas
hiperecogénicas y zonas anecogénicas.
Figura 9. Cistoadenoma seroso con flujo de alta resistencia
• Formas Pseudosólidas: Todo el quiste es ecogénico. Suele corresponderse con un acúmulo de
importante de pelos dentro de sebo poco
abundante. Esta imagen ecogénica, sin límite
preciso, produce un sombreado acústico mal
definido que oculta la pared posterior de la lesión,
a esto se ha denominado signo de “la punta del
iceberg”.Un dermoide ecogénico puede ser similar
a gas intestinal y ser pasado por alto.
Suelen ser uniloculares, de paredes finas, con
apariencia de quistes foliculares (su persistencia
sugiere el diagnóstico). Para las lesiones de pequeño
tamaño (< 3 cm) puede plantearse un seguimiento
ecográfico.
Con menos frecuencia pueden presentarse como
quistes complejos con múltiples tabiques finos.
Presentan proyecciones papilares con más frecuencia
que la variedad mucinosa.
225
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 18:03 Página 226
Patología Ovárica Benigna
• Los Tecomas suelen ser unilaterales, raramente
malignos y pueden secretar estrógenos, por lo que
pueden asociarse a hiperplasia o carcinoma
endometrial. Menos frecuentemente secretan
andrógenos y producen virilización.
Cistoadenoma Mucinoso
Son benignos en 75% de los casos, limítrofes en el
10-15% y malignos en el 5-10%. Aparecen entre los
30-60 años de edad.
Son bilaterales en el 5-10% de los casos.
Pueden ser muy voluminosos. La mayoría de los
tumores gigantes del ovario son de este tipo
histológico.
Se presentan como masas quísticas de gran
tamaño, multiloculadas, su contenido es espeso
(mucoide) con septos, dando lugar al aspecto clásico
“en nido de abeja”.
Aspecto ecográfico
Es característico y muy parecido a los miomas. Se
trata de masas hipoecógenas o isoecogénicas con el
miometrio, homogéneas, bien delimitadas, uni o
polilobuladas. Los de pequeño tamaño conservan la
transmisión posterior, pero los tumores más grandes
pueden presentar refuerzo posterior debido al edema.
Los tumores más antiguos pueden contener
calcificaciones, entonces son hipoecogénicos y
provocan sombra posterior.
Cuando son pequeños, es fácil reconocer en su
periferia una media luna de tejido ovárico que puede
contener folículos en distintas fase de desarrollo según
el momento del ciclo. Esta porción de tejido ovárico
“abraza” la tumoración y, cuando la presionamos con
el transductor vaginal, se desplaza con ella. Esta
característica es patognomónica de las lesiones
ováricas sólidas.
En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que tener
en cuenta que los tumores sólidos ováricos son
infrecuentes mientras que los miomas se presentan en
1 de cada 4 mujeres por encima de los 34 años. Por
tanto, es más probable que una masa anexial sólida
sea un mioma pediculado que un tumor sólido de
ovario.
Las características que nos ayudarían al diagnóstico
son las siguientes:
- Identificar ovario separado de la masa sólida.
- Buscar otros miomas en el cuerpo uterino.
- La masa tiene una ecoestructura compatible con
mioma (hipo o isoecógena y atenuante).
- Estudio con Doppler color: buscar la vascularización dependiente de útero (pedículo que une el
mioma a la pared uterina).
Tumores estromales-de los cordones sexuales
Son tumores derivados de los fibroblastos del
estroma, de la teca restante de folículos atrésicos, de
las células de la granulosa, o de las fibras musculares
lisas del hilio o del propio estroma ovárico.
Los principales tumores incluyen los tumores de las
células de la granulosa, los tumores de las células de
Sertoli-Leydig (androblastoma), el fibroma y el tecoma.
• Tumor de las células de la granulosa. Tienen un
potencial maligno bajo. La mayoría aparecen en
mujeres posmenopáusicas; suelen ser unilaterales.
Son los tumores ováricos productores de estrógenos más frecuentes y pueden aparecer signos
clínicos de producción estrogénica: aproximadamente
entre 10-15% de las pacientes desarrollan un
carcinoma endometrial.
Ecográficamente, varían desde masas pequeñas a
muy grandes. Las masas pequeñas son predominantemente sólidas, teniendo una ecogenicidad
similar a la de los miomas uterinos. Las masas más
grandes son multiloculadas y quísticas, teniendo
una apariencia similar a la de los cistoadenomas.
• Tumor de células de Sertoli-Leydig. Constituye
menos del 0,5% de los tumores ováricos. La malignidad ocurre en el 10-20% de los casos. Aparece
generalmente en mujeres menores de 30 años,
casi todos son unilaterales.
Clínicamente aparecen signos de masculinización,
aunque la mitad no tendrán manifestaciones endocrinas. Ecográficamente, tienen una apariencia
similar a la de los tumores de células de la
granulosa.
El diagnóstico diferencial dentro de la patología
ovárica sólida es difícil o casi imposible, pues los
tecomas, fibromas, fibrotecomas y tumor de Brenner
tienen una apariencia ecográfica similar. La importancia de esto es que, los fibromas ováricos son siempre
benignos, pero los tumores de Brenner y los tecomas
pueden ser malignos. Debido a ello, el diagnóstico
de un tumor sólido de ovario obliga siempre a su
extirpación.
• Los fibromas son benignos y asintomáticos, salvo
que se torsionen. En un 1-3% de los casos pueden
asociarse a ascitis y derrame pleural (generalmente derecho) ocasionando el sindrome de
Démons-Meigs.
226
Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 227
TEMA
37
Quiste paraovárico
Tumor de Brenner
(Tumor de células transicionales)
Constituyen el 10% de las masas quísticas
anexiales. Se encuentran en el ligamento ancho y
tienen un origen mesotelial o paramesonéfrico.
Pueden aparecer a cualquier edad pero son más
frecuentes en la 3ª y 4ª década de la vida. El diagnóstico es posible demostrando un ovario ipsilateral normal próximo, pero separado del quiste.
Se deriva del epitelio de superficie que sufre
metaplasia para formar componentes típicos tipo
uroepiteliales.
Se presenta con mayor frecuencia a partir de los
40 años, es muy poco frecuente (< 2% de los tumores
de ovario), y la gran mayoría son benignos.
Ecográficamente son masas sólidas hipoecógenas,
las áreas quísticas son inusuales y cuando existen, se
deben a un cistoadenoma coexistente.
EL 30% se asocian a neoplasias quísticas, normalmente cistoadenomas serosos o mucinosos o teratomas
quísticos, generalmente en el ovario ipsilateral.
Histológicamente son tumores sólidos compuestos
de denso estroma fibroso. Son similares a fibromas y
tecomas ováricos y leiomiomas uterinos.
APORTACIÓN DEL DOPPLER AL DIAGNÓSTICO
El Doppler brinda la posibilidad de acceder a la
vascularización de los órganos, y revela las
modificaciones vasculares que provocan los tumores
benignos y malignos.
Las características de los vasos de los tumores
benignos parecen poco diferentes a las de los vasos
normales, sin embargo los neovasos tumorales poseen
características peculiares como la túnica media desprovista de fibras musculares o carentes de vaina media y
numerosos cortocircuitos arteriovenosos.
Se pueden determinar 2 tipos de parámetros:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TUMORES
BENIGNOS: FUNCIONALES Y ORGÁNICOS
Quistes funcionales
a. Parámetros que precisan la utilización de Power
Doppler (PD), permiten:
Constituyen la causa más frecuente de aumento de
tamaño ovárico en mujeres jóvenes.
Ecográficamente estos quistes son típicamente
uniloculares, anecogénicas, con paredes finas bien
definidas y refuerzo acústico posterior.
Las formaciones funcionales incluyen:
-Persistencia folicular. -Folículo Luteinizado no roto
(LUF). -Quistes hemorrágicos más frecuentes los del
cuerpo lúteo. -Quistes teca-luteínicos; aparecen
típicamente en pacientes con enfermedad trofoblástica
gestacional, pero también pueden verse en el
síndrome de hiperestimulación ovárica.
- Describir la distribución/localización de la vascularización: Central, periférica, regular, circular,
penetrante, arborescente o anárquica.
- Cuantificación con métodos subjetivos (escasa/
abundante) u objetivos (índice vascular o PDI).
La Ecografía 3D permite apreciar la distribución,
forma, trayecto y la densidad de los vasos.
b. Parámetros hemodinámicos: IR, IP, velocidad del
pico sistólico, Índice diastólico…
Se afirma que el 100% de los cánceres tienen flujo perceptible en doppler color por ecografía transvaginal de
alta frecuencia. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta
que algunos tumores malignos están parcialmente necrosados y en esas zonas no se detecta vascularización.
Se ha de buscar la presencia de vascularización
(señal Doppler) en zonas sólidas, pared del quiste,
tabiques y vegetaciones. La medición de indices de
resistencia bajos en ellos, apoya el carácter maligno
de la lesión.
Kurjak (1991) demuestra por primera vez que la
vascularización de los tumores benignos es
esencialmente periférica, y la de los tumores malignos
es central; más recientemente, Mercé (1998) publica
presencia de vascularización central en 90% de los
tumores malignos y vascularización periférica en 98%.
de las tumoraciones benignas.
Quiste de inclusión peritoneal
Aparecen más frecuentemente en mujeres premenopáusicas con historia de cirugía abdominal. Los ovarios
son los principales productores de líquido peritoneal.
Ecográficamente, son masas anexiales quísticas
multiloculares. El hallazgo diagnóstico es la presencia
de un ovario normal en medio de septaciones y de
líquido. El líquido normalmente es anecogénico pero
puede contener ecos consecuencia de hemorragia o
liquido rico en proteínas. Se recomienda tratamiento
conservador puesto que no tienen potencial maligno.
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Tema 37:Maqueta Madre 08/02/12 14:58 Página 228
Patología Ovárica Benigna
ENTIDADES POCO FRECUENTES EN PATOLOGÍA
OVARICA BENIGNA
Dicho parámetro fue incorporado en sistemas de
puntuación de malignidad como el de Alcazar (2003).
En la actualidad, se considera que el parámetro
Doppler más eficaz para distinguir tumores benignos
de malignos es: localización de la vascularización
en el centro del tumor.
Síndrome del ovario residual
En ocasiones puede verse una masa quística en una
paciente en la que se ha realizado una ooforectomía
bilateral. Se trata de un quiste funcional en tejido
ovárico residual dejado en el contexto de una cirugía
difícil por adherencias debido a endometriosis o
enfermedad inflamatoria pélvica.
En cuanto a los índices hemodinámicos, sigue
existiendo controversia en los valores umbrales. Para
el índice de resistencia, el umbral varía según autores
de 0,4 a 0,55.Respecto al índice de pulsatilidad, se
considera un umbral de 1.
Existe un descenso progresivo de los índices de
resistencia en función de la malignidad y su grado.
Los falsos positivos del Doppler están asociados
básicamente a los quistes del cuerpo lúteo
(vascularización abundante y flujos de baja resistencia), pero la imagen ecográfica es de benignidad. A la
inversa, algunos tumores sólidos como los fibromas,
papilomas o leiomiomas a menudo sospechosos por
ecografía, pueden tener índices doppler de benignidad
en la zonas sólidas.
Aun teniendo en cuenta los FP y FN, la concordancia diagnóstica entre la ecografía asociada al Doppler
y la histología es buena (cercana al 90%).
Edema masivo del ovario
Entidad rara que aparece como consecuencia de la
torsión parcial o intermitente del ovario, causando
obstrucción venosa y linfática pero no oclusión arterial.
Da lugar a un aumento del tamaño ovárico debido al
marcado edema estromal. Los pocos casos descritos
muestran una gran masa anexial, predominantemente
multiquística.
BIBLIOGRAFÍA
8. M.J. Canto, J.M. Martínez, B. Puerto, J. Ojuel, L.M. Puig-Tintoré y J.A. Vanrell.
Caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante
ecografía, Doppler y determinación sérica de CA125. Estudio comparativo.
Prog Obstet Ginecol 2001;44:205-215.
1. Fundamentos de Ginecología. M. Bajo Arenas, Lailla Vicens JM, Xercavins
Montoya J. Ed. medica panamericana. 2009.
2. Ecografía de Rumack.Wilson. Charboneau. Marban. 2000.
3. Ecografía Vaginal (Doppler y Tridimensión). F. Bonilla-Musoles. 1ºEd. 2001.
Cap 27, 28 y 30.
9. J.L. Alcázar, M.J. Galán, J.A. Mínguez, M. García-Manero, C. Ceamanos, I.
Pombo, G. Castillo. Nuevo sistema de puntuación ecográfico para el
diagnóstico diferencial de las tumoraciones anexiales. Prog Obstet Ginecol
2002;45(8):319-26.
4. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Peter W.Callen. Masson 2009.
5. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Asim Kurjak, Frank Chervenak. 2º ed.
Editorial médica panamericana. 2008. Capítulo 53.
10. Singh Uma et al. Evaluation of new scoring system. J Obstet Gynecol India
Vol. 56, No. 2 : March/April 2006 Pág 162-165.
6. Timmerman et al. Ovarian cancer prediction in adnexal masses using ultrasound-based logistic regression models: a temporal and external validation
study by the IOTA group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36: 226–234.
11. Marret H, et al. Contribución de la Ecografía Doppler en Ginecología. EMC.
E-69- A-10. Elsevier. 2006.
7. M.J. Canto, J.M. Martínez, B. Puerto. Angiogénesis y cáncer de ovario. Estado
actual del doppler color transvaginal en el estudio de la patologia ovarica.
Ginecología Clínica y Quirúrgica 2000;1(2):54-60.
228
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 229
TEMA 38
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
• P. SÁNCHEZ-GÓMEZ SÁNCHEZ, M. ALVARO NAVIDAD, A. FIDALGO CONDE
INTRODUCCIÓN
En la mayoría de las mujeres, la ecografía
transvaginal es la que mayor información proporciona
sobre el endometrio y la cavidad uterina. En los casos
de grandes miomas o úteros globulosos, la ecografía
transabdominal ayuda a completar la exploración y,
en ocasiones, es imprescindible.
Cuando la vía transvaginal es inadecuada
(virginidad, vaginismo, estenosis vaginal secundaria)
o la vía transabdominal no es concluyente, se debe
considerar un estudio ecográfico transrectal.
El uso adicional de la histerosonografía permite
mejorar la evaluación del grosor y morfología del
endometrio, así como investigar la presencia de
lesiones intracavitarias. Esta técnica consiste en la
instilación de líquido en la cavidad uterina para actuar
como agente de contraste negativo.
Respecto a los resultados diagnósticos de la
Ultrasonografía 3D han mostrado una mejoría
progresiva, siendo especialmente útil en la valoración
de las malformaciones uterinas, donde actualmente se
asemeja a los resultados de la RMN en prácticamente
todas las variedades, además puede ser de utilidad en
la clasificación de los miomas submucosos y en la
valoración de la unión endometrio-miometrial, lo cual
resulta a menudo difícil, e incluso a veces imposible de
evaluar correctamente con las imágenes convencionales en dos dimensiones.
Así, ante una metrorragia o trastornos menstruales en
una mujer premenopausica, el estudio ecográfico será
de gran valor para distinguir entre causas disfuncionales
o la existencia de causas orgánicas: miomas, pólipos,
hiperplasias, adenomiosis…que describiremos en este
capítulo. El momento ideal para realizar la ecografía en
estos casos, sería preferentemente en fase proliferativa
temprana (4º- 6º día del ciclo).
De la misma manera, la ecografía será de gran
importancia dentro del algoritmo diagnóstico ante un
sangrado vaginal en una mujer postmenopáusica, por
su asociación con el cáncer endometrial, el cual nos
vemos obligados a descartar. Una simple medición del
grosor endometrial, y una evaluación de su morfología
y vascularización nos va a permitir discriminar entre
mujeres de bajo o alto riesgo.
El grupo IETA (Internacional Endometrial Tumor
Analysis) propone una serie de términos y definiciones
para describir los hallazgos ecográficos en la cavidad
uterina, y desarrollar unas recomendaciones para
estandarizar la técnica de medición endometrial y
lesiones intracavitarias (Tabla 1).
PÓLIPOS
Los pólipos endometriales se definen como una proliferación focal de la capa basal del endometrio. Histológicamente se considera un proceso circunscrito de
hiperplasia, estando cubiertos de endometrio, y presentando una cantidad variable de glándulas, estroma
y vasos sanguíneos.
Su potencial de malignización es muy escaso,
siendo el riesgo de 0,5 a 0,6 % (todos ellos en mujeres
postmenopáusicas).
Su prevalencia real es desconocida, puesto que la
mayoría pasan desapercibidos al ser asintomáticos.
Se estima que están presentes en el 24% de las
mujeres sintomáticas: que se suele presentar como
una hemorragia uterina anormal en mujeres en edad
reproductiva y metrorragia en mujeres postmenopáusicas.
a. Estudio Ecográfico
Los veremos como formaciones intracavitarias
hiperecogénicas, homogéneas y bien delimitadas, con
ausencia de sombra acústica (Figuras 1, 2 y 3). Por
efecto masa que desplaza la línea media endometrial,
aparece en la interfase entre endometrio y pólipo una
línea hiperecogénica muy clara.
Ocasionalmente contienen áreas quísticas econegativas (pólipo glándulo quístico).
Según la base de implantación de la lesión a nivel
del endometrio, se distingue entre:
• Pólipo pediculado: Base menor que el diámetro
transverso máximo de la lesión.
• Pólipo sésil: Base de implantación mayor que el
diámetro transverso.
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Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 230
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
Tabla 1. Términos y definiciones propuestos por la IETA, para describir los hallazgos ecográficos en la cavidad uterina
b. Estudio Doppler
a. Estudio Doppler
El Estudio Doppler permite visualizar el pedículo
vascular que sustenta al pólipo y nos indica a su vez
su inserción endometrial. La vascularización procede
de vasos uterinos, no hay angiogénesis. Presenta
flujos de benignidad, semejante a los vasos intramiometriales (IR del pedículo 0,67± 0,02).
Va a presentar típicamente una vascularización
periférica de distribución regular y con vasos
separados. IR de benignidad (IR > 0,5).
TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO
El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de
receptores estrogénicos (SERM). Se emplea en
oncología por su potente acción antiestrogenica sobre
el tejido mamario; sin embargo también posee acción
estrogénica y proliferativa sobre el útero, lo que impide
su uso crónico en patología tumoral.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial consiste en la proliferación del endometrio debido a la acción de los
estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona (Figura 4).
230
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 231
TEMA
38
Figura 1. Pólipo endometrial
Figura 2. Vascularización de pólipo endometrial a través de su pedículo
Figura 3. Pólipo glándulo-quístico
Figura 4. Hiperplasia endometrial. El estudio patológico demostró atípias
Las mujeres con este tratamiento presentan mayor
incidencia de hiperplasias, pólipos y adenocarcinoma
de endometrio.
a. Estudio Ecográfico
La correlación entre la medida del grosor del
endometrio y la patología endometrial es pobre en
mujeres asintomáticas tratados con tamoxifeno,
porque en la mayoría de los casos no hay expresión
ecográfica, visualizando endometrio atrófico inactivo.
Pero el tamoxifeno induce una hipertrofia estromal
subepitelial, observando la imagen típica de atrofia
glándulo-quística.
Los cambios se sitúan en el miometrio debido a un
proceso de edema y dilatación vascular en la pared
miometrial próxima a la capa basal del endometrio
(Figura 5). El área de unión miometrio-endometrial
aparece no lineal e irregular, incluso protruye en
cavidad, creando formaciones de aspecto polipoide
con espacios quísticos, que cuando se biopsian tienen
una cobertura de endometrio atrófico.
Figura 5. Cambios endometriales propios del tamoxifeno
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis consiste en un proceso infeccioso
inflamatorio intrauterino que aparece en el contexto de
una enfermedad inflamatoria pélvica, tras una
manipulación (inserción de un DIU, legrado,
histerosonografía…) o tras el parto.
231
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 232
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
a. Estudio Ecográfico
mente va a presentar pequeñas áreas irregulares,
econegativas, de forma redondeada o de media luna
(Honey moon), con contornos generalmente
hiperrefringentes, que corresponden a glándulas
endometriales que han penetrado desde la basal.
Además existe una mala delimitación entre el
miometrio y el endometrio.
Ecográficamente la endometritis aguda se caracteriza
por la existencia de un engrosamiento endometrial
ecogénico, irregular, mal definido, de refringencia variable
y bordes desflecados, hasta 25-30 mm.
Es frecuente observar una colección econegativa
intracavitaria, que distiende la cavidad, con ecos
puntiformes y espesor variable, que corresponde a material
purulento (piometra) o serohemático (hematometra).
En la endometritis crónica suele apreciarse un
endometrio discordante cuya ecogenicidad no
corresponde al día del ciclo menstrual. Asímismo el
aspecto global del endometrio es heterogéneo.
- Adenomiosis focal o adenomioma
La adenomiosis focal aparece en estructuras
nodulares hipoecogénicas, de bordes mal delimitados
y con un núcleo interno heterogéneo, por la presencia
de necrosis y hemorragia. Es más frecuente en la
pared posterior.
b. Estudio Doppler
b. Estudio Doppler
En la fase aguda presenta una vascularización con
índices de resistencia muy bajos, extendida al miometrio afecto.
En la endometriosis suelen aparecer áreas vasculares muy pequeñas alrededor o en el interior de las
zonas econegativas miometriales, con alta resistencia
al flujo.
Los valores de los índices de pulsatilidad y resistencia y máxima velocidad de flujo son siempre típicos de
beignidad.
En la forma nodular suele haber ausencia de
neoangiogénesis en la zona periféricao lo que facilita
el diagnóstico diferencial con los miomas.
SINEQUIAS ENDOMETRIALES
Las sinequias endometriales son tractos de mayor
o menor grosor que cruzan la cavidad endometrial,
normalmente con una ecogenicidad parecida a la del
miometrio. Unen ambas paredes uterinas, y no están
recubiertas de endometrio.
Se forman como resultado de la cicatrización tras
legrados, endometritis o tuberculosis, por lo que ante
la sospecha es importante investigar antecedentes y
factores de riesgo.
Clinicamente la existecia de sinequias endometriales
se relaciona con amenorrea, abortos de repetición y
esterilidad.
ADENOMIOSIS
La adenomiosis consiste en la presencia de
glándulas endometriales en el espesor del miometrio
(Figura 6). Atendiendo a su etiopatogénia, la adenomiosis es una forma de presentación clínica de la
endometriosis, coexistiendo con la endometriosis
externa en un porcentaje pequeño de casos (10-20%).
La combinación de la clínica (dolor pélvico,
dismenorrea y metrorragias) junto con la ecografía es
fundamental para el diagnóstico.
Figura 6. Adenomiosis
ATROFIA QUÍSTICA
En la mujer menopaúsica el endometrio se visualiza
a modo de línea fina, bien delimitada e hiperecogénica
en relación al miometrio y cuyo grosor oscila entre
1-4 mm, que corresponde al estrato basal.
En algunos casos, podemos visualizar áreas quísticas pequeñas de 1-2 mm, localizadas o difusas que
corresponden al acúmulo de moco de las glándulas.
a. Estudio Ecográfico
- Adenomiosis difusa
Se caracteriza por un engrosamiento general del
útero o la asimetría del grosor de sus paredes,
normalmente de la posterior, con hiperrefringencia no
homogénea en áreas o en todo el miometrio. Típica-
232
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 233
TEMA
SEROMUCOMETRAS
Las seromucometras son acúmulos de líquido
dentro de la cavidad (Figura 7). Se visualiza como una
imagen econegativa en el intracavidad que, en función
de su tamaño, puede dilatarla, y permitiendo una
buena valoración del endometrio. En aquellos casos
en los que se trate de sangre o pus, la ecogenicidad
puede aumentar.
En mujeres postmenopaúsicas se relaciona con
procesos malignos de cérvix o endometrio, asociado
al tratamiento con tamoxifeno. Cursa por lo general de
forma asintomática.
En niñas prepúberes se asocia con anomalías
congénitas y en edad fértil con complicaciones de la
gestación; Tales como embarazo ectópico o aborto.
38
Los miomas pueden ser únicos o múltiples (lo más
frecuente) y de muy distintos tamaños. Habitualmente
se localizan en el cuerpo uterino, y más raramente en
el cuello.
a. Estudio Ecográfico
Se trata de estructuras nodulares hipoecogénicas en
relación con el miometrio, bien delimitadas y homogéneas, que proyectan sombra acústica. Su buena
delimitación se debe a la pseudocápsula de su
superficie.
En lo referente a su composición a mayor concentración de colágeno y fibronectina, más eco denso será. A
mayor tamaño, más heterogéneo.
Es importante describir no sólo el número, tamaño y
tipo de miomas, sino también su localización exacta
en el cuello, istmo o cuerpouterino ya sea de cara
anterior, posterior, borde derecho, izquierdo o fondo.
METAPLASIA ÓSEA
La metaplasia ósea se corresponde con áreas de
cartílago o hueso en el seno endometrial. Ecográficamente se visualizan como áreas hiperecogénicas en
el seno del endometrio pudiendo presentar sombra
acústica (Figura 8).
Son benignas y cursan sin clínica siendo más
frecuentes en mujeres postmenopaúsicas.
El diagnóstico diferencial lo debemos plantear con
áreas cicatriciales o de fibrosis o bien con procesos
inflamatorios como cervicitis crónica.
b. Estudio Doppler
Los miomas presentan una distribución vascular
radial, periférica, con centro avascular.
Según su crecimiento y situación en el miometrio
distinguimos tres clases de miomas:
• Intramural (45 -55%): situado en el espesor de la
pared del miometrio. Son los más frecuentes.
Cuando dan síntomas suele consistir en sensación
de peso, híper menoreas y/o dismenorrea.
MIOMAS
Los miomas son los tumores benignos más frecuentes en la mujer.Estan compuestos fundamentalmente
por fibras musculares lisas con estroma conjuntivo en
cantidad variable.
Su etiología no está todavía aclarada, aunque
existen una serie de factores predisponentes: raciales,
hereditarios y hormonales, y sobre todo, el desequilibrio estrógeno-progesterona.
• Subseroso (35-40%): parte de él es intramural y
parte crece hacia la serosa, deformando el contorno externo del útero. Pueden ser asintomáticos,
o producir clínica por compresión de órganos
vecinos cuando adquiere un tamaño grande.
Puede ser sésil o pediculado, en cuyo caso puede
producir dolor por torsión y/o infarto (Figura 9).
Figura 7. Mucometra
Figura 8. Metaplasia ósea
233
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 234
Ecografia de la Patología Uterina y Endometrial Benigna
La desviación de la apariencia usual del mioma es
bastante común, y se conoce globalmente como
degeneración. La cual puede ser:
• Edematización: Resultado de una obstrucción
venosa parcial y separación de las fibras
musculares. Aparecen eco negativos, a veces con
refuerzo de la interfase profunda por lo que se
confunden con psudoquistes.
• Atrofia: La atrofia del mioma se inicia casi siempre
después de la menopausia, lactancia o con tratamiento con análogos de GnRH.
Figura 9. Mioma subseroso dependiente de fondo uterino
• Degeneración hialina: Es la más frecuente, en
donde el tejido conjuntivo normal es sustituido por
material hialino celular, de manera que acentúa el
aspecto hipoecogénico de forma homogénea.
• Submucoso (5-10%): Hace del miometrio paracavitario y rechaza el borde externo del endometrio
para invaginarse progresivamente en la mucosa
deformando la cavidad uterina. Son los menos
frecuentes, pero los más sintomáticos. A menudo
producen un aumento del sangrado menstrual en
forma de hípermenoreas y polimenorreas (Figura
10, 11).
La IETA distingue tres subtipos de miomas submucosos, en función de la proporción de mioma que
protruye en el interior de la cavidad:
• Degeneración quística: Como la degeneración
hialina, tiene tendencia a la licuación, cuando la
afectación del mioma es completa puede transformarse en una cavidad quística, ecográficamente
anecoica con refuerzo posterior.
• Degeneración infecciosa: Casi exclusivo de los
miomas submucosos, que tienden al adelgazamiento y ulceración de la superficie, convirtiéndose
en caldo de cultivo para la infección por bacterias
procedentes del tracto genital. En su interior se
pueden llegar a visualizar áreas con la ecogenicidad de los abscesos.
• Grado 0: Mioma completamente en la cavidad
(100%), pediculado y sin extensión intramural.
• Grado I: Mioma sésil, con una proporción igual o
mayor del 50% del mioma protruyendo en cavidad.
• Grado II: Con una porción intracavitaria inferior al
50% del mioma.
Figura 10. Mioma submucoso. Vascularización
Figura 11. Mioma submucoso
234
Tema 38:Maqueta Madre 08/02/12 18:07 Página 235
TEMA
• Necrosis aséptica: Relacionado con graves
trastornos circulatorios (torsión, compresión,
estenosis de vasos, estasis, hemorragias,
trombosis).
Forman
regiones
anecoicas,
irregulares, no bien delimitadas, situadas en la
zona central del mioma, y generalmente únicas. La
necrosis roja es una forma especial que aparece
sobre todo durante el embarazo, debido a una
obstrucción de las venas de la periferia que
conduce a la extravasación de la sangre, dando
lugar al color rojo característico.
38
• Calcificaciones: Depósitos cálcicos agrupados o
dispersos, en el interior del mioma o en la periferia,
rodeándolo como si fuera un cápsula. Se observa
en los miomas “viejos”; ecográficamente como
grupos de ecos de alto nivel que dejan sombra
acústica posterior, en algunos casos, hace que el
límite posterior sea difícilmente visible en la
ecografía.
• Degeneración maligna o sarcomatosa: Es muy
poco frecuente y muy difícil de diagnosticar. Suele
tratarse de una masa de gran tamaño, mal
delimitada y heterogénea. Esta transformación se
inicia en la zona central del tumor, que se hace
más blando y friable con abundantes hemorragias
debido a la fragilidad vascular. Presenta un rápido
crecimiento tumoral y un estudio doppler color con
abundante vascularización y distribución central.
• Degeneración grasa: Es un fenómeno excepcional en el cual se acumula tejido adiposo de forma
focal en el interior del mioma. Muestra degeneración de áreas quísticas bien delimitadas.
BIBLIOGRAFÍA
4. Salim R, Lee C, Davies A, Jolaoso B, Ofusa E, Jurkovic D. A comparative
study of three-dimensional saline infusión sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids. Hum Reprod 2005; 20: 253257.
1. Primer Manual del Curso Básico de Ecografía: Ecografía Práctica en Obstetricia y Ginecología. SESEGO.
2. J.A. Usandizaga; P. de la Fuente. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial McGrawHill. 2ª edición.
5. Davi E. Infeccion puerperal, en : Tratado de Ginecología, Obstetricia y
Medicina de la reproducción. Tratado SEGO Editorial Paramericana.
3. F.P.G.Leone, D.Timmerman, T.Biourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein,
H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre,W.Sepulveda, E.Ferrazzi and T.Van Den
Bosh. Terms, definitions and measurement to describe the sonographic features of
the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinión from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA)group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;
35: 103-112.
6. Goldstein SR. The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in
the evaluation of the menopausal endometrium. Am J Gynecol doi:
10.106/j.ajog.2009.02.006.
7. Disaisa PJ, Creasman WT. Clinical Gynecilogy. St Louis. CV Mosby. 1999.
8. Speroff L, Glass R, Kase NG. Endocrnología Ginecológica e Infertilidad.
Waverly Hispánica, 2000.
235
Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 236
TEMA 39
Ecografía de la Trompa y Otros Tumores Pélvicos
• M. ALVARO NAVIDAD, D. LÓPEZ FREIRE, H. DI FIORE
INTRODUCCIÓN
Las trompas de Falopio son un órgano par, derivado
de los conductos Müllerianos, que relaciona la cavidad
uterina con los ovarios, se trata de una estructura
tubular, seromuscular con una porción fija al cuerno
uterino de 2-3 cm (porción ístmica), seguida de una
porción más extensa entre 5 y 8 cm, que se encuentra
libre (porción ampular), y por último una porción distal
que se abre a modo de embudo (porción fímbrica), que
se relaciona con el ovario.
Su vascularización a través del mesosalpinx
proviene de las ramas terminales de las arterias
uterinas y de las ramas terminales de la arteria
ovárica.
El estudio ecográfico de la trompa ha sido, desde
siempre, un problema, debido por un lado a que es
una estructura intraabdominal “no visible” en condiciones normales; de tal forma que su visualización suele
implicar la existencia de patología. Por otro lado, es
fácil confundirla con alteraciones ováricas, ya que
estas últimas son más frecuentes y en muchas
ocasiones la diferenciación y el diagnóstico diferencial
puede ser muy complejo.
En condiciones normales, únicamente podremos
visualizar las trompas si existe líquido alrededor de las
mismas, que genere una interfase sónica, este líquido
puede originarse bien de forma fisiológica a mitad del
ciclo ovárico, de forma patológica secundaria a procesos inflamatorios, a cuadros de hiperestimulación
ovárica, procesos neoplásicos (Cáncer de ovario,
cáncer Colon...), o bien a cuadros hemorrágicos
(Embarazo ectópico, folículo hemorrágico...)
La trompa puede presentar la misma patología que
sus órganos vecinos, siendo las alteraciones
inflamatorias las más frecuentes (Figura 1).
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
La EIP se considera un cuadro infecto-inflamatorio
de origen polimicrobiano, principalmente gonococo y
C. trachomatis, ascendente desde vagina que afecta
a endometrio (endometrititis), trompas (salpingitis,
piosalpinx), ovario (ooforitis, abcesos tuboováricos) y
peritoneo (pelviperitonitis).
Figura 1. Trompa normal
También puede ser secundario a cuadros infecciosos locales tales apendicitis o diverticulitis.
Clinicamente se puede presentar:
• Forma silente: Pacientes asintomáticas, que presentan afectación tubárica. Representa hasta el
50% de las formas clínicas.
• Atípica: Mínima expresión clínica. Lateralización
cervical y fiebre.
• Residual: Cuadros de infertilidad, Sds. Adherenciales y dolor pélvico crónico.
Cronológicamente las dividimos:
• EIP Aguda: Piosalpinx y abceso tubo-ovárico
• EIP Residual: Hidrosálpinx.
El diagnóstico es puramente clínico, en cual, los
hallazgos ecográficos ayudan en el mismo pero no son
definitivos.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
1. Formas Agudas: En las formas iniciales es posible que no se visualize nada anormal. Inicialmente
aparecerá un aumento de la ecogenicidad en
endometrio, pudiendo presentar una distensión de la
cavidad rellena de material discretamente ecogénico
con un miometrio engrosado debido al edema
inflamatorio, pudiendo encontrar liquido libre en
Douglas de similar características (Figura 2).
236
Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 237
TEMA
39
Figura 2. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Hidrosalpinx con septos incompletes
Figura 4. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Abceso tuboovárico
En fases más avanzadas encontraremos afectación
tubárica, en este momento, podremos visualizar las
trompas a modo de imagen alargada laterouterina e
incurvada detrás del útero hacia el Douglas, casi
siempre bilateral además podremos visualizar los
pliegues de flexión con paredes y pliegues
engrosados, ecogénicos y borrosos: “Signo de la
Rueda dentada”. El contenido de las mismas será
ecogénico y ocasionalmente nivel de sedimentación.
Se podrá valorar la reacción peritoneal,se identifica
ovario independientemente. Esta imagen corresponde
del Piosalpinx (Figura 3).
En la exploración con doppler, debido a la reacción
inflamatoria observaremos aumento de la vascularización que ocupará todas las áreas salvo las quísticas
simulando un proceso neoplásico. De este modo nos
encontraremos elevados flujos, con aumento del pico
sistólico e índices de resistencia disminuidos.
Al iniciar tratamiento antibiótico, se observará una
normalización de los índices doppler en los acasos
que exista una buena respuesta terapeútica.
2. Formas crónicas: Tras realizar un tratamiento
adecuado, la normalización de la imagen ecográfica es
muy posterior a la desaparición de la clínica pudiendo
diferirse varios meses. Se visualizará un cuadro
adherencial asociado a hidrosalpinx (Figura 5).
Figura 3. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Imagen de collar de perlas
Según progrese el cuadro aparecerá la formación de
Abcesos tuboováricos: Imagen compleja con
implicación del ovário y asas intestinales que no se
diferencia de la lesión. Se asocia con líquido libre en
Douglas y con distensión de asas intestinales. El
diagnóstico diferencial en estos casos se realiza con
neoplasias ováricas o procesos intestinales (Figura 4).
Figura 5. Enfermedad inflamatoria pélvica Crónica: Hidrosalpinx Residual
En este caso el hidrosalpinx es secundario a la
obstrucción fímbrica, observando Imagen alargada
laterouterina de contenido anecoico con aspecto de
collar de perlas, siendo una estructura flexible,
relativamente móvil, a diferencia del proceso agudo
237
Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 238
Ecografia de la Trompa y Otros Tumores Pélvicos
TUMORES DE TROMPA
a. BENIGNOS
presenta paredes finas y la exploración no suele ser
dolorosa, además se podrá identificar un parénquima
ovárico de aspecto normal. En la exploración con
Doppler observaremos una vascularización muy
disminuida o ausente con bajos flujos y elevadas
resistencias vasculares.
La expresión ecográfica del cuadro adherencial es
la del pseudoquiste peritoneal, donde observaremos
tabicaciones fibrinosas con contenido líquido,
ecogenicidad reducida y forma poliédrica, sin efecto
masa que en la exploración no se puede palpar.
• Quistes de paraovario: Formaciones uniloculadas, regulares bien delimitadas de paredes finas
sin papilas ni tabiques que no presentan datos de
malignidad. Generalmente el contenido es
sonoluscente salvo en los casos complicados que
puede ser hemorrágico. El diagnóstico diferencial
se debe realzar con endometriomas, formaciones
anexiales e hidrosalpinx.
• Hidiatide de Morgani: Son restos embrionarios de
los conductos de Wolff. Se visualizan como
formaciones anecoicas de 1-2 cm, regulares y bien
delimitadas.
TORSIÓN DE LA TROMPA DE FALOPIO
Es un cuadro clínico raro, suele asociarse a otros
procesos patológicos: hidrosalpinx complejos,
tumoraciones anexiales.
La traducción ecográfica será la de masas anexiales
complejas, alargadas, sonoluscentes cuyas paredes
se encuentran engrosadas por el edema con una
ecogenicidad aumentada y protrusiones hacia la luz.
Cuando existe afectación ovárica observaremos
edema ovárico con aumento del estroma y folículos
dispersos con refuerzo posterior, en estadios
avanzados se podrá observar áreas quísticas
irregulares (infartos) y generalmente asociado a una
colección líquida periovárica y en Douglas (Figura 6).
En la exploración con doppler se podrá observar, en
menos de la mitad de los casos alteraciones del
mismo con un cese del flujo sanguíneo inicialmente
venoso con aumento de los índices de resistencia y
ausencia de flujo telediastólico.
• Leiomioma: Es excepcional. Se visualiza a modo
de formación paraovárica sólida, isoecogénica con
miometrio que presenta escasa vascularización. El
diagnóstico es postoperatorio.
b. MALIGNOS O CARCINOMA PRIMARIO DE TROMPA
Es una neoplasia muy infrecuente cuyo diagnóstico
diferencial se plantea con el carcinoma de ovario
(Figura 7). Ecográficamente se puede sospechar en
estadios muy precoces en los que se visualice uina
formación compleja, de aspecto solido quístico,
alargada con papilas y que sea independiente tanto
de ovario como de útero. Presentará al igual que las
neoplasias malignas de ovario flujos de baja
resistencia con elevado flujo telediastólico.
Figura 7. Carcinoma primario de trompa
Figura 6. Torsión de trompa
238
Tema 39:Maqueta Madre 08/02/12 15:05 Página 239
TEMA
39
BIBLIOGRAFÍA
5. Primer Manual del Curso Básico de Ecografía: Ecografía Práctica en
Obstetricia y Ginecología. SESEGO.
1. Ecografía de Rumack.Wilson. Charboneau. Marban. 2000.
2. Ecografía Vaginal (Doppler y Tridimensión). F. Bonilla-Musoles. 1ºEd. 2001.
6. Donald School. Textbook of Ultrasound in Obstetric and Gynecology. Asim
Kurjak. Frank A Chervenak. 1º ed. Medical Publisher. The Parthenon publishing
Group. 2003.
3. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Peter W.Callen. Masson 2009.
4. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Asim Kurjak, Frank Chervenak. 2º ed.
Editorial médica panamericana. 2008.
239
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 240
TEMA 40
Ecografía de la Mama
• M. J. BARCO MARCELLAN, M. SOBREVIELA LASERRADA
INTRODUCCIÓN
El valor de la exploración ecográfica de la mama ha
experimentado una evolución paralela al desarrollo
tecnológico de los equipos.
En un principio su utilidad se reducía a identificar los
nódulos quísticos y guiar los procedimientos de
punción / biopsia (1-3). Los progresivos avances
técnicos han aumentado la resolución de imagen y la
capacidad diagnóstica del método, con la aparición de
sondas de alta frecuencia, el modo tridimensional, así
como las distintas variantes del Doppler o la
sonoelastografía. Todo ello le ha permitido ocupar su
lugar en el diagnóstico y manejo de la patología
mamaria junto a la mamografía digital y la Resonancia
Nuclear Magnética (4).
Sus indicaciones se han ampliado (4-6) desde el
screening en las mamas densas al diagnóstico de
extensión local de la patología maligna (7), valorando
multifocalidad y afectación axilar linfática así como la
respuesta a la quimioterapia (8, 9). También se aplica
en el diagnóstico de precisión de la extensión
intraductal (10) y en la detección del ganglio centinela
(11). Contribuye, y en muchas ocasiones sustituye, a
la localización estereotáxica por mamografía y la
comprobación post-biopsia (12). Ha entrado también
en el campo operatorio para la localización de lesiones
no palpables y la valoración de los bordes de
resección (13).
La exploración debe realizarse mediante el barrido
en sentido radial de los cuatro cuadrantes así como
de la zona retroareolar y la axila. Las lesiones se
localizarán por el sistema horario y según su distancia
a la areola y profundidad y se categorizarán por su
potencial malignidad según el sistema BIRADS (14).
IMAGEN DE LA MAMA NORMAL
En un corte de tejido mamario normal (Figura 1)
identificamos de la superficie a la profundidad: la piel,
grasa subcutánea, tejido glandular, grasa retromamaria y aponeurosis del pectoral. En la banda de tejido
glandular se distingue el componente fibroso
hiperecogénico y los espacios ductales así como
algunas zonas grasas intercaladas. El estudio de la
vascularización con Doppler delimita las trayectorias
vasculares: casi perpendiculares en la capa grasa
superficial, y longitudinales, siguiendo el trayecto
ductal, en la capa glandular.
En los últimos años han aparecido dos modalidades
ecográficas cuya utilidad aumenta día a día más en la
práctica clínica: la ecografía 3D y la sonoelastografía.
ASPECTOS TÉCNICOS Y PRICIPIOS BÁSICOS
Deben utilizarse sondas 2D o 3D dedicadas, de alta
resolución con frecuencias de 7.5 a 10 Mhz. En
mamas pequeñas o lesiones superficiales pueden ser
necesarias frecuencias más altas o puede usarse una
cámara de agua.
La ganancia debe ajustarse de acuerdo a la
densidad del tejido graso que servirá de referencia
para catalogar las lesiones como iso, hipo o
hiperecogénicas.
Figura 1. Mama normal:
Sección que incluye desde el pezón hasta el pectoral
240
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 241
TEMA
APORTACIONES DE LA ECOGRAFÍA 3D
40
• Un crecimiento infiltrante, característicamente
maligno, que da un “patrón de retracción”
(Figura 2) en el corte coronal debido a la invasión
y destrucción de las estructuras adyacentes (16,
17). Se corresponde con la imagen de espiculación
mamográfica y su visualización es superior y
específica en el corte coronal, por lo que se puede
concluir que la ecografía 3D proporciona un factor
de caracterización morfológica único (17).
La ecografía 3D mejora el rendimiento diagnóstico
de la patología mamaria en tres aspectos fundamentales (15): la aportación del plano coronal, la
posibilidad de valorar íntegramente la lesión a partir
de la adquisición de su volumen completo y las
ventajas del almacenamiento y manejo de la
información en archivos electrónicos.
Plano coronal
• Crecimiento expansivo homogéneo en todas las
direcciones, característicamente benigno, que da
el llamado “patrón compresivo” (Figura 3) porque
la lesión va desplazando en su crecimiento los
tejidos circundantes sin afectarlos.
La característica morfológica que mejor define la
potencial malignidad de una lesión es la delimitación
de sus márgenes. El plano anatómico de crecimiento
de las lesiones mamarias es el plano coronal, en el
que mejor se evidencia la interacción entre el tejido
sano y el tumoral. Sólo la ecografía 3D nos
proporciona ese plano de corte, inaccesible al rastreo
bidimensional.
Durante su proceso de crecimiento una lesión puede
presentar dos tipos de relación con los tejidos que la
rodean:
Rotten y cols (16) estiman que la detección de un
patrón de retracción en el plano coronal ofrece una
sensibilidad diagnóstica del 91.4%, con una especificidad del 93.8%, VPP del 86.9% y VPN del 96%.
Figura 2. Patrón de retracción en corte coronal, ángulo inferior izdo
Figura 3. Patrón de crecimiento compresivo en el corte coronal (ángulo inferior izdo)
241
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 242
Ecografía de la Mama
Estudio del volumen completo de la lesión
La obtención del volumen completo de la lesión
permite analizarla íntegramente mediante verdaderos
cortes tomográficos que son reflejo de los histológicos.
Así, somos capaces de valorar no sólo la superficie
de la lesión sino también su arquitectura interna, lo
que resulta especialmente útil en las lesiones complejas (18). Esto proporciona información adicional y más
completa sobre la lesión de la que aporta la ecografía
bidimensional aislada. Asimismo el volumen de la
lesión se puede calcular mediante VOCAL (Virtual
Organ Computer Aided anaLysis) con mayor precisión
que por la biometría tradicional (18).
tejido sano, las lesiones benignas y las malignas que
se evidencian por su compresibilidad frente a una
presión externa. En principio los tejidos tumorales son
más duros y menos deformables que el tejido sano y
la medida de su elasticidad puede utilizarse como
factor diagnóstico.
La elasticidad del tejido explorado se representa en
una escala de color del rojo al azul de acuerdo a su
“dureza”, donde el rojo supone la consistencia más
blanda y el azul la mayor dureza. Comparando el tejido
normal circundante con el tumoral se obtiene una
“strain ratio” que cuantifica esa compresibilidad y es el
parámetro objetivo para el diagnóstico (Figura 4).
Este método ofrece la posibilidad de caracterizar los
tejidos, lo que añadido a los datos de su morfología y
la vascularización proporcionadas por la ecografía y el
Doppler, aumenta la sensibilidad diagnóstica frente a
las lesiones malignas (19, 20).
Almacenamiento y manejo de la información
El diagnóstico ecográfico de la patología mamaria
se basa en la obtención de imágenes fijas de cortes
más o menos arbitrarios por lo que es claramente
operador-dependiente. Ello limita su reproducibilidad
y objetividad diagnósticas, así como la estandarización
de los informes ecográficos. Por otra parte, condiciona
que el diagnóstico sea inmediato e in situ, sin posible
reevaluación posterior salvo reevaluando a la
paciente.
La ecografía tridimensional permite salvar estos
obstáculos ya que proporciona volúmenes completos
de las lesiones, fácilmente almacenables para su
recuperación y análisis off-line.
PATOLOGÍA BENIGNA
El diagnóstico de la patología mamaria mediante
ecografía se basa en dos principios fundamentales:
• La caracterización morfológica de sus lesiones.
• El estudio de su vascularización, que se realiza
mediante Doppler.
Los aspectos morfológicos que han de valorarse en
la expresión ecográfica de una lesión mamaria se
conocen como “Criterios de Stavros” (21) y facilitan
su caracterización como benigna o maligna. Estos
criterios se detallan en la Tabla 1.
SONOELASTOGRAFÍA
Este método se basa en la representación visual de
las características mecánicas de los tejidos. Existen
diferencias entre las propiedades viscoelásticas del
Figura 4. Nódulo sospechoso valorado por sonoelastografía.
Presenta baja compresibilidad como lo expresa su coloración azul y el valor de la “strain ratio” al compararlo con tejido normal
242
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 243
TEMA
40
A estos signos podríamos añadir el patrón de
crecimiento compresivo en el plano coronal 3D y una
vascularización periférica de distribución regular y con
pedículo vascular evidenciada mediante Doppler
(Figura 6).
Morfología externa de la lesión
Características de la superficie y los márgenes de la lesión
Ratio altura / anchura de la lesión
Ecogenicidad interna
Ecotextura
Tabla 1. Criterios de Stavros en la caracterización
ecográfica de una lesión mamaria
Figura 6. Patrón de flujo periférico en lesión benigna
La lesión sólida benigna más común es el
fibroadenoma que reúne todos los criterios
diagnósticos citados: es un nódulo ovalado de
superficie lísa o con alguna lobulación redondeada,
homogéneamente hipoecoico (aunque hay algunos iso
o hiperecogénicos) y vascularización periférica. Su
tamaño no suele superar los 3 cm aunque podrían
existir lesiones mayores. Puede ser bilateral en el 4%
de los casos y múltiple hasta en un 20%.
Otra lesiones benignas son el cistoadenoma
filodes, cuyas dimensiones y velocidad de crecimiento
son superiores al fibroadenoma y su ecoestructura es
más heterogénea, con zonas de distinta ecogenicidad
y mayor vascularización. El lipoma es difícil de
distinguir por ser isoecoico pero con una textura
laminar y una fina cápsula alrededor.
Figura 5. Nódulo de características benignas compatible con fibroadenoma
CRITERIOS DE BENIGNIDAD
Lesión hipoecogénica y homogénea
Morfología redondeada o elíptica
Contorno liso o menos de 3 lobulaciones
Patrón crecimiento compresivo: ancho
Vascularización periférica y regular
Tabla 2. Criterios de Benignidad
Existen otras lesiones benignas de naturaleza
líquida y estructura hueca:
Los signos ecográficos característicos de benignidad
son: (Figura 5, Tabla 2).
• Quistes mamarios simples y complicados.
Un quiste simple aparece como una imagen
redondeada u ovalada, anecógena con una pared
fina y refuerzo posterior por el aumento de transmisión sónica que produce (Figura 7a). Puede
presentarse de forma aislada, o más frecuentemente agrupado, en el contexto de una mastopatía
fibroquística. Cuando el contenido del quiste es
más ecogénico por tratarse de sangre, pus o incluso material caseoso como en los galactoceles,
los catalogamos como quistes complicados. Estos
pueden presentar una pared más gruesa por su
• Lesiones hipoecogénicas y con ecotextura homogénea.
• De forma elíptica o redondeada, más ancha que
alta.
• Su superficie es lisa o ligeramente lobulada (menos
de 3 lobulaciones).
• Puede detectarse una fina cápsula delimitando la
lesión o al menos una superficie íntegra, sin
disrupciones, de la misma.
243
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Ecografía de la Mama
PATOLOGÍA MALIGNA
proceso inflamatorio y disminuye o desaparece el
refuerzo posterior. Si su contenido es de diferente
densidad suelen aparecer niveles de depósito (Figura 7 b). Los llamados “quistes habitados” se
caracterizan por presentar crecimientos papilares
sólidos en su pared y se hace necesario confirmar
su naturaleza histológica mediante punción o
biopsia (Figura 7c).
Según los signos morfológicos ecográficos de Stavros
(21), serían sugestivos de malignidad: (Figura 8, Tabla 3).
a. Signos de la superficie y márgenes de la lesión:
• Presencia de espiculaciones y/o grueso halo
ecogénico.
• Márgenes angulados, frente a los redondeados de
las lesiones benignas.
• Microlobulaciones (más de 4).
• Ectasia ductal
Las ramificaciones de los conductos galactóforos
pueden presentar un aumento de calibre con contenido líquido o debris más ecogénico, especialmente en la zona retroareolar. Pueden ser asiento
de lesiones papilares y causa de telorrea o
telorragias y su exploración se facilita por la navegación 3D en el plano coronal.
b. Signos ecográficos relativos a la forma de la
lesión:
• Mayor diámetro en altura que en anchura, con un
crecimiento más vertical.
• Extensión ductal, con afectación y retracción de los
conductos circundantes.
• Ramificaciones, que aparecen como proyecciones
desde la superficie del tumor.
Figura 7. Imágenes de quistes: simple (A), de contenido denso con nivel (B) y habitado por papiloma (C)
Figura 8. Imagen de carcinoma mamario con sus signos de malignidad en los tres planos ortogonales
244
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 245
TEMA
Se reconocen al menos dos tipos de expresión
morfológica del carcinoma mamario (Figura 9):
CITERIOS DE MALIGNIDAD
Espiculaciones
Halo hiperecogénico
Márgenes irregulares y angulados
Polilobulado >4
SUPERFICIE Y
MÁRGENES
FORMA
Crecimiento vertical
Extensión ductal
Ramificaciones
CARACTERÍSTICAS
INTERNAS
Sombra posterior
Hiperecogenicidad y aspecto heterogeneo
Calcificaciones múltiples y de pequeño
tamaño
40
• El tumor de perfil “estrellado”, más fibroso, y con
sombra posterior.
• El tumor circunscrito, más redondeado, que
presenta mayor celularidad y refuerzo posterior y
que cuando es de pequeño tamaño puede simular
una lesión benigna. Suele corresponder con los
tipos medular, mucinoso o papilar (21).
La valoración completa de una lesión sospechosa
incluye el estudio de la axila para detectar la
presencia de adenopatías metastásicas. Éstas
aparecen como nódulos redondeados, de mayor
tamaño que los ganglios normales, perdiendo su
morfología elíptica y la diferenciación entre el hilio y la
cortical. La relación entre la altura y anchura de la
lesión es superior a 1. Su superficie externa puede
presentar irregularidades por la rotura capsular y su
vascularización esta aumentada (Figura 10). La
valoración ecográfica preoperatoria de las
adenopatías no palpables y de su afectación por
punción o biopsia puede ahorrar la técnica del ganglio
centinela (11).
Tabla 3. Críterios de Malignidad
c. Signos ecográficos referentes a las características
internas de la lesión:
• En general existe dificultad para la transmisión del
sonido, con la aparición de sombra acústica
posterior.
• Ecogenicidad: La gran mayoría de los cánceres
mamarios son hipoecogenicos y su textura tiende
a ser más heterogénea que en las lesiones
benignas.
• Presencia de calcificaciones, generalmente
pequeñas y múltiples.
VASCULARIZACIÓN DE LAS LESIONES
Todos los tumores y en especial los malignos
necesitan de una vascularización que aporte el
suficiente flujo sanguíneo para su crecimiento (22). En
esta característica se basa el diagnóstico mediante
Doppler (23, 24). Su objetivo es ayudar en la detección
de pequeñas lesiones y en la diferenciación de las
lesiones malignas, que generalmente presentan un
aumento de la microvascularización.
Debido a la heterogeneidad de los tumores malignos
y a los diferentes estadios evolutivos en que podemos
encontrarlos, es imposible diagnosticarlos por un solo
signo ecográfico.
Figura 9. Los dos tipos morfológicos ecográficos de carcinoma mamario
245
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 246
Ecografía de la Mama
Figura 10. Adenopatía inespecífica con vascularización hiliar normal (izda) y adenopatía metastásica con pérdida de su estructura
y aumento de vascularización irregular (dcha)
Así, hay lesiones de alto grado con gran celularidad
y vascularización que son fácilmente detectadas por
el Doppler, pero también existen lesiones de bajo
grado, con un marcado componente desmoplásico y
escasa vascularización que presentan un flujo igual o
inferior a las lesiones benignas. Por contra, hay lesiones benignas con intensa actividad celular que
presentan marcada vascularización y flujo. Además
hay que tener en cuenta que los fenómenos de edema
o necrosis en el interior de la lesión disminuyen la
detección del flujo sanguíneo.
La heterogeneidad de los tumores mamarios y de su
vascularización condiciona el solapamiento entre los
datos procedentes del tejido normal y las lesiones
benignas y malignas. Ello hace que los valores de la
velocidad o la resistencia vascular en términos
absolutos no tengan utilidad diagnóstica para los
casos individuales.
La sensibilidad diagnóstica para la detección de
malignidad del Doppler es en general buena pero no
es suficiente (31). No alcanza el 98% de valor
predictivo negativo necesario para evitar una biopsia
en una lesión probablemente benigna (BIRADS 3). Por
tanto, el Doppler como dato aislado no puede utilizarse
como parámetro diagnóstico de malignidad. Es
imprescindible asociarlo siempre a los hallazgos
morfológicos, de los que es complementario.
Dadas las dificultades que plantea el estudio del flujo
en la microvascularización de las lesiones mamarias
y dado que en realidad el cálculo del flujo no es tan
importante para su caracterización como el número o
distribución de sus vasos, la ecografía tridimensional
nos ofrece las mejores posibilidades diagnósticas.
Para la caracterización de las lesiones mamarias se
han utilizado diversos criterios Doppler:
• Criterios Cualitativos: Mediante la aplicación de
color o power Doppler se valora (25) bien el
aumento de la vascularización (presencia o
ausencia de flujo o número de vasos por unidad de
superficie); o bien el patrón de flujo: periférico,
más típico de lesiones benignas, o presencia de
flujo dentro de la lesión, característico de las
malignas. En general, los tumores capaces de
desarrollar suficiente neovascularización como
para ser detectada mediante Doppler presentan
más alto grado histológico y mayor número de
metástasis linfáticas y a distancia que los que no
la presentan.
• Criterios Semi-cuantitativos: Se han propuesto
niveles de corte para la velocidad pico-sistólica o
los índices de resistencia, tanto en un vaso aislado
como para la diferencia entre los de la periferia y
el centro de la lesión (26, 27). Sin embargo, su
rendimiento diagnóstico no justifica su uso clínico
aislado (28).
La variabilidad en los resultados de los estudios
Doppler de la mama es debida a las características
sonográficas de la mama: su hiperecogenicidad y el
ángulo de incidencia del haz Doppler hacen que la
sensibilidad en la detección del flujo sea menor que
en otras regiones, incluso aplicando power Doppler o
contrastes (29, 30).
Por otra parte, la celularidad y la intensidad de la
angiogénesis difieren mucho de unas lesiones a otras.
246
Tema 40:Maqueta Madre 08/02/12 18:12 Página 247
TEMA
40
La angiografía tridimensional con power Doppler (3D
APD) proporciona la visualización global no sólo del
patrón de vascularización sino de la arquitectura
vascular de la lesión. Este concepto incluye tanto el
número de vasos y su distribución, con ramificaciones
anárquicas, como la estructura de sus paredes con
sus irregularidades de calibre, dilataciones, estenosis
y shunts (Figura 11). Los Índices vasculares 3D
analizan la vascularización, el flujo y la perfusión tisular
pero su utilidad diagnóstica no ha sido todavía
contrastada para la patología mamaria.
Figura 11. Arquitectura vascular alterada: calibre vascular irregular,
ramificaciones irregulares y shunts
BIBLIOGRAFÍA
16. Rotten D, Levaillant JM, Zerat L. Analysis of normal breast tissue and of solid
breast masses using three-dimensional ultrasound mammography. Ultrasound
Obstet Gynecol. 1999; 14:114-24.
1. Jackson VP. The role of US in breast imaging. Radiology 1990; 177: 305-311.
2. Kopans DB. Breast Imaging. 2ª ed, Filadelfia, Lippincott , Williams & Wilkins
1998.
17. Watermann DO, Földi M, Hanjalic-Beck A, Hasenburg A, Lüghausen A,
Prömpeler H, Gitsch G, Stickeler E. Three-dimensional ultrasound for the
assessment of breast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25:592-8.
3. Taylor KJW, Merritt C, Piccoli C. Ultrasound as a complement to mammography and breast examination to characterize breast masses. Ultrasound Med Biol
2002; 28:19-26.
18. Meyberg-Solomayer GC, Kraemer B, Bergmann A, Kraemer E, Krainick U,
Wallwiener D, Solomayer EF. Does 3-D sonography bring any advantage to
noninvasive breast diagnostics? Ultrasound Med Biol. 2004; 30: 583-589.
4. Bartella L, Smith CS, Dershaw DD, Liberman L. Imaging breast cancer. Radiol
Clin North Am. 2007; 45: 45-67.
5. Rizzatto GJ. Towards a more sophisticated use of breast ultrasound. Eur
Radiol 2001;11: 2425-2435.
19. Cespedes I, Ophir J, Ponnekanti H, Maklad N. Elastography: elasticity
imaging using ultrasound with application to muscle and breast in vivo. Ultrason
Imaging 1993; 15: 73-88.
6. Weismann C, Hergan K. Current status of 3D /4D volume ultrasound of the
breast. Ultraschall Med 2007; 28: 273-282.
20. Thomas A, Fischer T, Frey H et al. Real-time elastography – an advanced
method of ultrasound: first results in 108 patients with breast lesions. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006; 28: 335-340.
7. Podkrajsek M, Music MM, Kadivec M, Zgajnar J, Besic N, Pogacnik A, Hocevar
M. Role of ultrasound in the preoperative staging of patients with breast cancer.
Eur Radiol 2005; 15: 1044-1050.
21. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA, Solid
breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant
lesions. Radiology 1995; 196: 123-134.
8. Harlow SP. Another role for ultrasonography in the management of breast
cancer. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1-2.
9. Londero V, Bazzocchi M, Del Frate C, Puglisi F, Di Loreto C, Francescutti G,
Zuiani C. Locally advanced breast cancer: comparison of mammography,
sonography and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving
neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol 2004; 14: 1371-1379.
22. Folkman J. What is the evidence that tumors are angiogenesis dependent?
J Natl Cancer Inst 1990; 82: 4-6.
23. Cosgrove DO, Kedar RP, Bamber JC, et al. Breast diseases: color Doppler
US in differential diagnosis. Radiology 1993; 189: 99-104.
10.Tamaki Y, Akashi-Tanaka S, Ishida T, Uematsu T, Sawai Y, Kusama M,
Nakamura S, Hisamatsu K, Tanji Y, Sato Y, Matsuura N. 3D imaging of intraductal
spread of breast cancer and its clinical application for navigation surgery. Breast
Cancer 2002; 9: 289-295.
24. Peters-Engl C, Medl M, Mirau M et al. Color-coded and spectral Doppler flow
in breast carcinomas: relationship with the tumor microvasculature. Breast Cancer
Res Treat 1998; 47: 83-89.
25. Raza S, Baum JK. Solid breast lesions: evaluation with power Doppler US.
Radiology 1997; 203:164-168.
11. Van Rijk MC, Deurloo EE, Nieweg OE, Gilhuijs KG, Peterse JL, Rutgers EJ,
Kröger R, Kroon BB. Ultrasonography and fine-needle aspiration cytology can spare
breast cancer patients unnecessary sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol.
2006; 13: 31-35.
26. Britton PD, Coulden RA. The use of duplex Doppler ultrasound in the
diagnosis of breast cancer. Clin Radiol 1990; 42: 399-401.
27. Schoenberger SG, Sutherland CM, Robinson AE. Breast neoplasms: duplex
sonographic imaging as an adjunct in diagnosis. Radiology 1988; 168: 665-668.
12. Surry KJ, Mills GR, Bevan K, Downey DB, Fenster A. Stereotactic mammography imaging combined with 3D US imaging for image guided breast biopsy. Med
Phys 2007; 34: 4348-4358.
28. Fournier D, Dreyer JL, Hesler C, Motateanu M, Chapuis L. Color Doppler
sonography in breast diseases: is the so-called tumoral flow specific? Imaging 1993;
60: 52.
13. Chen DR, Chang RF, Chen CJ, Chang CC, Jeng LB. Three-dimensional
ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using Mammotome.
Ultrasound Med Biol. 2004; 30:169-179.
29. Forsberg F, Goldberg BB, Merritt CR, Parker L, Maitino AJ, Palazzo JJ, Merton DA, Schultz SM, Needleman L. Diagnosing breast lesions with contrast-enhanced 3-dimensional power Doppler imaging. J Ultrasound Med. 2004; 23:173-82.
14. Heinig J, Witteler R, Schmitz R, Kiesel L, Steinhard J. Accuracy of classification of breast ultrasound findings based on criteria used for BI-RADS. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2008; 32: 573-578.
30. Hochmuth A, Boehm T, Bitzer C, Fleck M, Schneider A, Kaiser WA. Differentiation of breast masses using 3-D sonographic and echo-enhancer-based
evaluation of the vascular pattern: initial experiences. Ultrasound Med Biol. 2002;
28:845-851.
15. Barco MJ, Mercé LT. Evaluación 3D de la mama normal y patológica: cáncer
mamario. En “Ecografía total en Obstetricia y Ginecología” Mercé LT ed, 2009.
Editorial Marban, Madrid, 355-362.
247
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 248
TEMA 41
Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico
• M. J. BARCO MARCELLAN, M. SOBREVIELA LASERRADA
INTRODUCCIÓN
El suelo pélvico femenino es la estructura de soporte
de los órganos pélvicos, a los que mantiene funcionalmente unidos en sus procesos de evacuación y
contención.
Está compuesto por grupos musculares (el
complejo del elevador del ano) y estructuras
conectivas: fascias y ligamentos, que son
especialmente vulnerables a los traumatismos.
Desde un punto de vista anatomo-funcional el suelo
pélvico está integrado por tres compartimentos:
La ecografía se aplicó inicialmente al estudio de los
trastornos uro-ginecológicos (8,9). Sin embargo, su
uso no se ha universalizado debido a diversas
dificultades técnicas, en especial la deficiencia de la
ecografía bidimensional para visualizar el plano axial
que es el plano anatómico del suelo pélvico. Una vez
más, la aparición de nuevas tecnologías: la exploración ecográfica 3D y 4D ha hecho posible superar esa
limitación mejorando y ampliando las posibilidades
diagnósticas en el campo de la patología del suelo
pélvico (10,11).
• Compartimento anterior: Contiene la uretra y la
vejiga.
CARACTERÍSTICAS Y APORTACIONES DE LA ECOGRAFÍA 3D
• Compartimento medio o central: Incluye la vagina
y el útero, cuyos ligamentos constituyen el eje
central de anclaje del suelo pélvico.
La ecografía tridimensional o volumétrica consiste
en la reconstrucción tridimensional a partir de una
imagen bidimensional (12-14).
• Compartimento posterior: Compuesto por el
esfínter del ano y el conducto ano-rectal.
Cuando el suelo pélvico se lesiona las consecuencias pueden ser: la pérdida de la continencia urinaria
o fecal y el prolapso de los órganos pélvicos (1-3) así
como dolor pélvico crónico y disfunciones sexuales.
Estas alteraciones están etiológicamente relacionadas con factores congénitos, con el envejecimiento de
los tejidos y la obesidad, pero principalmente con el
embarazo y el parto vaginal como lo demuestra la
relación directa entre la paridad y la prevalencia de
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) y el Prolapso
de Órganos Pélvicos (POP) (3).
Las graves repercusiones que las disfunciones del
suelo pélvico pueden tener sobre la calidad de vida de
la mujer justifican la existencia de Unidades del Suelo
Pélvico que se encargan con exclusividad del
diagnóstico, el tratamiento y la prevención de dichas
alteraciones.
Para el diagnóstico por imagen de esta patología se
ha utilizado la radiología convencional con contraste,
la Resonancia Magnética y también la ecografía (4-7).
Su procedimiento es relativamente sencillo:
1. Adquisición del volumen a partir de un plano de
corte, preferentemente sagital.
2. Análisis de la imagen. Se realiza mediante:
• Modos de reconstrucción, que manipulan las
características de la imagen para reconstruirla
obteniendo determinada información (m. superficie,
m. inversión,…) y Modalidades 3D, que optimizan
la imagen adquirida (TUI, STIC,…). Y finalmente la
posibilidad de manejar los volúmenes off-line
mediante su Post-procesado.
3. Navegación multiplanar en los tres planos
ortogonales. Una vez adquirido el volumen desde un
corte longitudinal los planos seccionales de la
representación multiplanar mantendrán la disposición
anatómica natural: en el plano A el corte sagital, en el
plano B el coronal y en el plano C el corte axial con la
imagen tridimensional reconstruida en el ángulo inferior
derecho. (Figura 1). Mediante el software del equipo podemos desplazarnos en los distintos planos para localizar
lesiones o realizar las medidas correspondientes.
248
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 249
TEMA
41
ASPECTOS TÉCNICOS
Sondas y Frecuencias
Pueden usarse todo tipo de sondas de alta
frecuencia: de 5 a 7.5 MHz, desde las de “partes
pequeñas” a las abdominales tipo convex, vaginales o
endorectales.
Se recomienda el uso de sondas vaginales porque
tienen un ángulo de insonación suficientemente amplio
para la exploración pélvica y son más fáciles de
manejar que las rectales.
Procedimiento y vía de exploración
Figura 1. Imagen de los tres planos ortogonales de un volumen: A: sagital,
B: cornal, C: axial. En el ángulo inferior dcho. Aparece la imagen tridimensional reconstruida del hiato urogenital
Se han estudiado todas las vías de exploración posibles: uretral, vaginal, rectal o trans-perineal (7, 9, 15, 16).
Con objeto de producir las menores alteraciones
anatómicas y funcionales de los órganos pélvicos en
estudio y conseguir simultáneamente el mayor grado
de confort para la paciente se recomienda el acceso a
nivel del introito, apoyando levemente la parte distal
de la sonda vaginal y modificando su inclinación según
la zona de interés. Es lo que se denomina por
consenso “ecografía trans-perineal” (17).
La sonda puede orientarse en el plano longitudinal
o transversal, girándola 90º. El ángulo de barrido debe
ser lo suficientemente amplio para incluir toda la región
en estudio, normalmente de 70 a 90º. Se recomienda
la captura en el corte sagital desde la sínfisis del pubis
al elevador del ano, incluyendo en superficie el esfínter
anal y en profundidad la vejiga. La vejiga debe tener
una repleción discreta, no superior a 30 cc.
Durante la adquisición del volumen debe rogarse a
la paciente permanecer lo más inmóvil posible, salvo
en los estudios dinámicos en los que se le solicitarán
maniobras de Valsalva o de retención.
Para los estudios uroginecológicos, es más práctico
aplicar el modo inversión a la imagen renderizada. De
esta forma mejoramos la visualización de la vejiga ya
que se trata de una cavidad rellena de líquido (Figura 2).
El estudio 3D /4D del suelo Pélvico presenta claras
ventajas respecto al bidimensional clásico (14):
1. Proporciona la visualización del Plano Axial que
es el plano anatómico del suelo pélvico,
inasequible para la exploración 2D (Figura 1).
2. El manejo de “bloques” o volúmenes que incluyen
estructuras anatómicas completas permite el
acceso desde cualquier plano o ángulo de corte
mediante la navegación multiplanar. Esto es muy
rentable en el estudio del suelo pélvico ya que por
sus características anatómicas es relativamente
inaccesible a la exploración ecográfica
convencional.
3. El tiempo de exploración se ve espectacularmente reducido lo que redunda en mayor
comodidad y aceptación por la paciente así como
en un menor coste económico. Sólo es necesario
recoger los volúmenes que después se analizarán
off-line, evitando a paciente y explorador la
tediosa valoración morfológica, biométrica y
funcional que hasta ahora debía realizarse in situ.
4. El estudio dinámico 4D proporciona una
información funcional de incalculable valor, con
un rendimiento en términos de diagnóstico,
confort, económicos y de disponibilidad
superiores a los de la RM.
5. La obtención de volúmenes, que incluyen
órganos completos en lugar de cortes fijos de
los mismos, la convierte en un método mucho
más operador-independiente y por tanto más
reproducible.
6. El manejo de archivos permite el diagnóstico
diferido no sólo en el tiempo sino también en el
espacio conservación y almacenamiento.
Figura 2. Reconstrucción vesical mediante modo inversión
249
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 250
Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico
ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO
Nos referiremos al estudio ecográfico en términos
generales. Éste se realizará sobre un volumen
tridimensional, especificando el plano ortogonal
correspondiente que en la medida de lo posible se
tratará del corte sagital. Algunas de las valoraciones
funcionales, morfológicas y biométricas pueden
hacerse con estudio bidimensional si no se dispone de
ecógrafo 3D.
Las lesiones del suelo pélvico no son aisladas sino
complejas pero suelen predominar las manifestaciones clínicas del fallo funcional de alguno de sus
compartimentos (18).
Figura 3. Medida del ángulo uretro-vesical posterior (entre la base de la vejiga y
el eje de la uretra) realizada off-line sobre los planos ortogonales de un volumen.
Estas medidas pueden realizarse en el plano A del volumen obtenido
LESIONES DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR
Las lesiones del compartimento anterior se
relacionan fundamentalmente con la Incontinencia
Urinaria de esfuerzo. Desde un punto de vista morfológico, aunque también funcional, la ecografía permite
valorar tres factores condicionantes de la continencia
urinaria: la hipermovilidad uretral, el descenso vesical
y la atrofia del esfínter uretral.
• El cálculo del volumen de orina residual:
Mediante el “modo umbral” (Figura 4) o por método
VOCAL. Se recomienda su estudio tras la cirugía
correctora pues puede condicionar infecciones e
incontinencia.
• La valoración de las mallas de corrección de
incontinencia (22). La ecografía 4D nos ha
permitido comprender su modo de actuación: La
compresión dinámica (23). Visualizar su
localización intra o postoperatoriamente permite
modificarla y valorar las causas de fracaso y de
aparición de complicaciones (Figura 5).
1. Hipermovilidad uretral: El desplazamiento del
cuello vesical en Valsalva expresa la hipermovilidad
uretral, que podemos valorar subjetivamente en un
estudio 4D. Ese valor puede obtenerse fácilmente a
partir de los cortes multiplanares inicial y final de esa
secuencia de cine 4D. La medida de ese desplazamiento
respecto a la sínfisis pùbica es más sencilla y precisa
con la orientación de los tres planos ortogonales que
cuando se realiza sólo en el plano sagital como se hacía
tradicionalmente. La hipermovilidad del cuello vesical es
el parámetro que mejor se relaciona con la IUE urodinámica (19).
• El estudio ecográfico puede ayudar también a
detectar los divertículos uretrales y las fístulas y
se aplica también en el estudio de las
disfunciones de vaciado valorando el grosor del
detrusor y la embudización uretral aunque por el
momento los resultados no tienen consistencia
como para trasladarse a la práctica clínica.
2. El descenso vesical se valora por el aumento del
ángulo uretro-vesical posterior o retrovesical y la
aparición de cistocele (19). El ángulo entre la base de
la vejiga y el eje uretral se mide off-line en el plano
sagital (Figura 3).
3. Atrofia del esfínter uretral. La función de cierre
del esfínter se altera por la disminución de su volumen
muscular y su vascularización. Ello puede deberse a
causas traumáticas obstétricas y el envejecimiento, y
depende claramente de los niveles hormonales
(20,21). Ambos parámetros pueden estimarse por el
método de cálculo de volúmenes (12).
La ecografía tridimensional resulta también de
utilidad en otras situaciones de la práctica
uroginecológica:
Figura 4. Modo umbral para el cálculo del volumen residual de orina post-miccional
250
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 251
TEMA
41
2. Lesiones del elevador. El músculo elevador
constituye el verdadero suelo pélvico. Ecográficamente lo vemos como un anillo muscular en V o U que
rodea la zona de unión anorectal y se irradia hacia sus
inserciones laterales en las ramas púbicas y el isquion.
Ese anillo muscular delimita un espacio central: El
hiato del elevador (Figura 7), que contiene: La uretra
en su zona más anterior, la vagina en la zona central
y el complejo ano-rectal en la zona posterior. La función del elevador es controlar esa “puerta herniaria”
por la que se prolapsan los órganos pélvicos.
Ecográficamente la visión más correcta del esfínter
y del hiato la obtenemos en un corte axial en 3D y
podemos así valorar (26-28):
Figura 5. Localización de la malla en los tres planos ortogonales
• Los diámetros AP y T así como el área hiatal y la
distensibilidad del hiato. Por el paso de la cabeza
fetal durante el parto, las dimensiones hiatales son
superiores en estas mujeres a las de las nulíparas.
LESIONES DEL COMPARTIMENTO MEDIO
En este compartimento incluimos las lesiones de la
fascia endopélvica y del músculo elevador del ano. Sus
lesiones condicionan esencialmente el prolapso de los
órganos pélvicos (24), pero también intervienen en la
IUE y el dolor pélvico.
1. Anclajes vaginales. Las lesiones de la fascia
endopélvica a nivel suburetral no se pueden visualizar
pero
se
valoran
indirectamente
por
sus
consecuencias: la pérdida uni o bilateral de tensión de
los anclajes paravaginales (Figura 6). Esa valoración
se realiza en el plano coronal. Un defecto paravaginal
se define como el descenso del borde lateral de la
vagina por debajo del plano vaginal sub-uretral (2, 25).
Así, somos capaces de valorar ecográficamente
cómo el típico corte axial de la vagina que da una
imagen en H en nulíparas (Figura 5), puede pasar a
ser en π por la pérdida uni o bi-lateral de esos anclajes
(Figura 6).
• El grosor y volumen del anillo muscular del
elevador. También se ha comprobado que la
amplitud del hiato es superior y el grosor del anillo
muscular es inferior en mujeres con IUE y
prolapso.
• Los defectos de sustancia, cuya presencia y
extensión se asocian a síntomas y signos de
prolapso tanto del compartimento anterior como del
medio (25% de mujeres sintomáticas y 50% de
POP de IIº y IIIº grados). También se asocian a
IUE, no se sabe si como factor causal o
simplemente como indicador de lesión de defectos
fasciales en los soportes uretrales y vaginales. El
elevador puede sufrir desgarros parciales en su
vientre muscular o avulsiones más o menos
completas de su inserción en las ramas pubianas.
Figura 7.Imagen del hiato urogenital reconstruida del plano axial
Figura 6. Anclajes paravaginales íntegros a la dch.a de la imagen y pérdida
bilateral de los mismos en lado izdo
U: URETRA, V: VAGINA Y R: RECTO
251
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Estudio Ecográfico de la Patología del Suelo Pélvico
LESIONES DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR
Especialmente con ecografía 3D podemos obtener
cortes axiales, longitudinales y coronales visualizando
la sección del esfínter y todo el conducto anal.
Los defectos de sustancia se identifican como
discontinuidades:
En este compartimento son el esfínter del ano y el
conducto ano-rectal los responsables de la continencia
fecal.
1. Lesiones del conducto ano-rectal. La conservación del ángulo ano-rectal es importante en el proceso
de defecación. Se considera que en circunstancias
normales mide unos 90º.
• En el plano axial los localizamos por el “sistema
horario” y se valora la profundidad de la afectación
desde el esfínter externo hasta la mucosa (Figura 9).
2. Lesiones del esfínter del ano. Las lesiones del
esfínter anal son más frecuentes de lo que se creía y
pueden alcanzar un 25% de los partos, no sólo por la
existencia de “lesiones ocultas” sino porque no se
buscan en la revisión del canal del parto (29). La
mayoría de estas mujeres permanecerán asintomáticas excepto en desgarros graves de IIIº y IVº grado.
Sin embargo, cuando se estudia a mujeres con
incontinencia fecal de aparición tardía, hasta un 70%
presentan desgarros esfinterianos antiguos.
El esfínter anal se ha valorado tradicionalmente
por exploración transrectal por los especialistas
colo-rectales, pero los ginecólogos generalmente
hemos aplicado sondas vaginales a nivel perineal. Ello
permite una exploración más cómoda para las
pacientes, evita distorsiones por distensión y ofrece
más cortes que solo el transversal (30).
El esfínter aparece como una estructura anular
concéntrica con una capa externa iso o hiperecoica,
que corresponde al esfínter externo, y una capa
interna hipoecoica que constituye el esfínter interno. En
su centro se delimita la “imagen estrellada” con los
pliegues convergentes normales de la mucosa rectal
íntegra (31-34) (Figura 8)
• En el plano longitudinal podemos medir su
extensión relativa a la longitud total del esfínter.
El control post-operatorio de la corrección quirúrgica
de las lesiones esfinterianas es otra de las indicaciones del estudio ecográfico (Figura10).
Figura 9. Desgarro de esfínter a las 11 h que llega hasta el esfínter interno
Figura 8. Imagen del hiato urogenital reconstruida del plano axial
U: URETRA, V: VAGINA Y R: RECTO
Figura 10. Reconstrucción de desgarro de esfínter mediante técnica de
“overlapping”
252
Tema 41:Maqueta Madre 08/02/12 15:10 Página 253
TEMA
41
BIBLIOGRAFÍA
17. Salvesen K Å. Ultrasound imaging of the pelvic floor: “What name
shall be given to this child?” Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 750-752.
1. De Lancey J. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol
2005; 192: 1488-1495.
2. Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin
Obstet Gynecol 2006; 18: 528-537.
18. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardization of
terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-14.
3. Mc Lenne AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson PD. The prevalence of
pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode
of delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1460-1470.
19. Pregazzi R et al. Perineal ultrasound evaluation of urethral angle
and bladder neck mobility in women with stress incontinence. Br J Obstet
Gynaecol 2002 109: 821-827.
4. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor imaging. Radiology
2001; 218: 621-641.
20. Robinson D, Toozs-Hobson P, Cardozo L et al. Correlating structure
and function: three-dimensional ultrasound of the urethral sphincter.
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 272-276.
5. Tunn R et al. Updated recommendations on ultrasonography in
urogynecology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16: 236-241.
21. Yang JM, Yang SH, Huang WC. Functional correlates of Doppler
flow study of the female urethral vasculature. Ultrasound Obstet Gynecol
2006; 28: 96-102.
6. Dietz HP. The evolution of ultrasound in urogynecology. Ultrasound
Obstet Gynecol 2010; 36: 655-657.
22. Masata J, Martan A, Svabik K, Drahoradova P, Pavlikova M. Ultrasound imaging of the lower urinary tract after successful tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 221-228.
7. Dietz HP. Ultrasound Imaging of the pelvic floor. Part I: two- dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 80-92.
8. Schaer G, Koelbl H, Voigt R, Merz E, Anthuber Ch, Niemeyer R,
Ralph G, Bader W, Fink D, Grischke E. Recommendations of the German
Association of Urogynecology on functional sonography of the lower
female urinary tract. Int Urogynecol J 1996; 7: 105 –108.
23. Dietz HP, Wilson PD. The ‘iris effect’: how two-dimensional and
three-dimensional ultrasound can help us understand anti-incontinence
procedures. Ultrasound Obstet Gynecol;2004; 23: 267-271.
24. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of
female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 511514.
9. Tunn R y Petri E. Introital and transvaginal ultrasound as the main
tool in the assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an
imaging panel and practical approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;
22: 205–213.
25. Dietz HP et al: 3D ultrasound imaging of the pelvic floor: the effect
of parturition on paravaginal support structures. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 589-595.
10. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part II: 3D or volume
imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 615-625.
26. Dietz H. Quantification of major morphological abnormalities of the
levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 329-334.
11. Barco MJ, Robles JE, Mercé LT. Evaluación 3D del suelo pélvico y
aplicaciones en uroginecología. Cap 35: 363-369. En Mercé LT ed.
Ecografía total en Obstetricia y Ginecología. Ed Marban, 2009.
27. Dietz H, Shek K, Clarke B. Biometry of the pubovisceral muscle and
levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005; 25: 580-585.
12. Azumendi G, Teran L. Técnica de obtención y modalidades básicas
de la ecografía tridimensional. Cap 1: 1-10. En Mercé LT ed. Ecografía
total en Obstetricia y Ginecología. Ed Marban, 2009.
28. Dietz H, De Leon J, Shek K. Ballooning of the levator hiatus. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 676-680.
13. Alcázar JL, Mercé LT. Procesado de la imagen tridimensional. Cap
2:11-18. En Mercé LT ed. Ecografía total en Obstetricia y Ginecología. Ed
Marban, 2009.
29. Andrews A, Sultan A, Thakkar R, Jones P. Occult anal sphincter
injuries: myth or reality? Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 195-200.
14. Barco MJ, Terán L, Azumendi G, Mercé LT. Modalidades especiales
de la ecografía y angiografía power Doppler 3D. Cap 3: 19-27. En Mercé
LT ed. Ecografía total en Obstetricia y Ginecología. Ed Marban, 2009.
30. Yagel S, Valsky, DV. Three-dimensional transperineal sonography
for evaluation of the anal sphincter complex: another dimension in understanding peripartum. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:119-123.
15. Mitterberger M, Pinggera GM , Mueller T, Frauscher F, Pallwein L,
Gradl J, Peschel R, Bartsch G and Strasser H. Dynamic transurethral
sonography and 3-dimensional reconstruction of the rhabdosphincter and
urethra: initial experience in continent and incontinent women. J. Ultrasound Med. 2006; 25: 315 - 320.
31. Sultan AH et al. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N
Engl J Med 1993; 329: 1905-1911.
32. Nygaard IE et al. Anal incontinence after anal sphincter disruption:
a 30-year retrospective cohort study. Obstet gynecol 1997; 89: 897-901.
33. Martínez P, Villanueva M, Zavala J, Sandoval RD, Rocha JL.
Endoanal sonography in assessment of fecal incontinence following
obstetric trauma. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 616-621.
16. Peschers UM, Delancey JO, Schaer GN, Schuessler B. Exoanal
ultrasound of the anal sphincter: normal anatomy and sphincter defects.
Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 999-1003.
34. Nichols CM, Gill ES et al. Anal sphincter injury in women with pelvic
floor disorders. Obstet Gynecol 2004; 104: 690-696.
253
Tema 42:Maqueta Madre 08/02/12 15:11 Página 254
TEMA 42
Ecografía en Reproducción
• J. M. PUENTE AGUEDA
INTRODUCCIÓN
Hoy en día la ecografía constituye la herramienta
básica del ginecólogo que se dedica a reproducción
asistida. A pesar de ello, su rendimiento debe optimizarse todo lo posible, ya que la tecnología actual
permite obtener mucha información. Debemos de
fijarnos como meta la realización de una exploración
de calidad orientada hacia la fertilidad, sin renunciar
al empleo de todas las facilidades técnicas que se nos
ofrecen hoy en día. Hay que intentar que el ginecólogo
experto en reproducción sea buen conocedor de la
exploración ecográfica y pueda emplearla
adecuadamente con aprovechamiento máximo.
queramos estudiar. Es recomendable en general
realizarla sobre el día 10-12 del ciclo, con la siguientes
particularidades:
• Recuento de folículos antrales: Es válido en
cualquier fase del ciclo pero es preferible hacerlo
en fase menstrual o postmenstrual inmediata (días
1-5 del ciclo).
• Sospecha de pólipo: Mejor hacerlo en fase
proliferativa, ya que en fase secretora puede pasar
inadvertido, por la ecogenicidad similar al
miometrio secretor.
• Procesos que deforman la cavidad endometrial
(miomas, anomalías Müllerianas): Es preferible
realizarlo en fase secretora, en la que el
endometrio hiperecogénico contrasta con la
isoecogenicidad del miometrio (Figura 1).
MODO Y MOMENTO DE REALIZACIÓN
La realizaremos, salvo excepciones, por vía vaginal,
con vejiga depleccionada y, apoyando la sonda en el
cérvix, y realizando un barrido sagital del útero
visualizando cérvix y fondo uterino. Posteriormente
obtendremos planos transversales del mismo y nos desplazaremos a ambos lados para visualizar los anejos.
Debemos utilizar la vía abdominal en caso de
grandes miomas y quistes/tumoraciones ováricas,
ante ovarios no visibles por vía vaginal por estar
fuera de la pelvis menor o bien en la cuantificación
del volumen de ascitis o hemoperitoneo ante complicaciones de las técnicas de reproducción asistida. No
debemos olvidar nunca que la vía abdominal, a pesar
de manejar frecuencias menores y por tanto menor
resolución, puede ofrecer una mejor calidad de
imagen en estas situaciones.
Cuando empleemos el Doppler pulsado, color o
power Doppler de alta definición, tendremos presente
los ajustes básicos (frecuencia de repetición de pulso,
ganancia), ajustando la caja de exploración a la región
de interés y teniendo en cuenta que en ginecología
empleamos en general frecuencias bajas. Para ello es
recomendable utilizar los ajustes ya establecidos por
el fabricante para cada exploración.
En cuanto al momento de realización de la ecografía, éste varía en función de la posible patología que
• Fallos de implantación /Abortos de repetición:
Se intentará estudiar durante la fase secretora,
tratando de acercarnos en el tiempo a la ventana
de implantación.
¿QUÉ HAY QUE VALORAR?
Debemos hacer una valoración íntegra y orientada
hacia la fertilidad de todo el aparato genital (1) (Tabla
1). Consideramos como datos de buen pronóstico de
cara a la fertilidad en una ecografía realizada en un
día 7-10 del ciclo:
• La existencia de una buena cantidad de moco en
el canal endocervical, vista como una imagen
sonoluscente que ocupa el canal endocervical.
• La presencia de un ángulo cervicouterino no
muy pronunciado, que permita con facilidad la
introducción de una cánula de transferencia.
• Una cavidad uterina regular , con un espesor
endometrial por encima de 7 mm.
• Vasos en la capa subendometrial que se van
introduciendo hacia la capa endometrial.
254
Tema 42:Maqueta Madre 09/02/12 17:19 Página 255
TEMA
1A
42
1B
1C
Figura 1. Reconstrucción tridimensional de un útero arcuato (1 A)
y unicorne (1 B en modo multiplanar y 1 C reconstrucción
tridimensional a partir de 1B). La presencia de un endometrio
secretor facilita la delimitación del endometrio frente al miometrio
• Doppler de las arterias uterinas cuyo índice de
pulsatilidad se sitúe por debajo de 3.
b. Histerosalpingosonografía (2)
Es una variante de la anterior en la cual se introduce
mediante un catéter-balón, suero fisiológico mezclado
con aire o bien se emplean contrastes específicos
para realzar la imagen ecográfica. Presenta una
elevada tasa de falsos positivos (15-50%), que limitan
su utilidad pero es bastante mejor tolerada que la
histerosalpingografía y evita el empleo de contrastes
iodados. Por tanto, esta prueba estaría indicada en:
• Ovarios en su posición habitual, móviles,
accesibles y con 4-8 folículos antrales (2-10 mm)
en cada uno de ellos y se observará el folículo
dominante o preovulatorio.
• No apreciamos líquido libre en cantidad abundante ni dilataciones tubáricas (hidrosálpinx).
• Pacientes con alergia a contrastes iodados.
TÉCNICAS ESPECIALES
• En aquellas mujeres que no quieran someterse a
histerosalpingografía, principalmente por miedo al
dolor.
a. Histerosonografía
Consiste en la introducción de suero fisiológico en
cavidad uterina, realizada en fase folicular temprana e
indicada en aquellos casos en los que se sospeche:
Está contraindicada en caso de endometriosis
severa, enfermedad pélvica inflamatoria previa o
sospecha de la misma o hidrosálpinx visibles en el
momento de realizar la ecografía.
Siempre debemos asociar un antibiótico (azitromicina 1g en monodosis) ante la posibilidad de infección
ascendente.
• Patología endocavitaria, pólipos o sinequias.
• Diagnóstico diferencial entre un mioma submucoso
y un pólipo endometrial.
255
Tema 42:Maqueta Madre 09/02/12 17:19 Página 256
Ecografía en Reproducción
Útero
Ovarios
En todos los casos
En algunos casos
- Forma, longitud craneocaudal, posición
- Angulo cervix-fundus
- Cervicometría
- Presencia de miomas,
adenomiosis, pólipos,
sinequias
- Despistaje de anomalías
- Mullerianas
- Endometrio (grosor,
textura, patrón)
- Histerosonografía (ante la
sospecha de patología
intracavitaria, siempre en
primera fase del ciclo)
- Mapping endometrial
mediante power Doppler
Indices Power Doppler 3D
(VI, FI, VFI)
- Doppler pequeñas arterias.
- Doppler de arterias uterinas IP, presencia de flujo diastólico
- Posición, accesibilidad,
morfología, tamaño.
- Presencia de quistes y
aspecto
- N folículos antrales
- Folículo dominante /
cuerpo lúteo
Trompas Visualización o no
Saco de
Douglas
ninguna medición. Hay que comenzar en un
extremo del ovario, en plano sagital o transversal
e ir barriendo lentamente.
• La medición se realiza obteniendo un corte en el
que se aprecie el mayor tamaño folicular y
haciendo la media de los 2 diámetros obtenidos de
borde interno a borde interno del mismo.
• La ecografía tridimensional permite determinar el
diámetro folicular de forma manual o de forma
automática (VOCAL, SonoAVC). Es posible que en
el futuro se emplee de manera rutinaria y que
elimine el sesgo interobservador. En la actualidad
su difusión continúa siendo limitada.
- Estudio Doppler, pulsado,
Power Doppler (con o sin 3D)
de estroma y folículo / cuerpo
lúteo
- Volumen ovárico
c. Captación folicular
La ecografía vaginal permite, a través de los fondos
de saco laterales de la vagina, la aspiración de los
folículos mediante una aguja de 35 cm de longitud y
16 G de grosor.
Se comienza siempre por el folículo más accesible y
se va completando la captación siguiendo el mismo
criterio hasta finalizar ese ovario, con el mínimo de
punciones vaginales posible y evitando movimientos
bruscos de la aguja dentro del ovario. Al finalizar el procedimiento se revisa la cavidad y si hay excesiva cantidad de líquido se procede a su aspiración para evitar
síntomas derivados de la irritación peritoneal. Hay que
descartar la presencia de sangrado activo y en caso de
duda hacer nueva comprobación ecográfica al alta.
Histerosalpingoecografía
(entre los días 6-10 del ciclo)
- Presencia de líquido y
cantidad, masas,
- Presencia de
pseudoquistes
Tabla 1. Estudio del aparato genital en ecografía
VI: ÍNDICE DE VASCULARIZACIÓN ; FI: ÍNDICE DE FLUJO;
VFI: ÍNDICE DE VASCULARIZACIÓN-FLUJO IP: ÍNDICE DE PULSATILIDAD
UTILIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA EN LA MONITORIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA (TRA)
d. Transferencia embrionaria
No hay acuerdo sobre si la transferencia ecoguiada
mejora la tasa de gestación, aunque facilita el procedimiento en muchos casos. El control ecográfico se
realiza por vía abdominal, en corte sagital, prestando
especial atención al paso del catéter por el ángulo
cervicouterino. Hay que tratar de identificar la punta
del catéter y para ello debemos mover el transductor
con suaves oscilaciones hasta localizarla.
También puede realizarse una transferencia guiada
por ecografía transvaginal, existiendo catéteres
especialmente diseñados para ello. Estos casos se
presentan en pacientes muy obesas o con cicatrices
que dificultan la visualización por vía abdominal. Es de
especial importancia en este tipo de pacientes realizar
un simulacro de transferencia en consulta, anotando
las topografía del ángulo cervicovaginal y la distancia
desde el orificio cervical externo hasta el lugar donde
debemos colocar los embriones, con el fin de facilitar
el procedimiento posterior.
La exploración ecográfica en la motorización de la
TRA consta de varias etapas:
a. Ecografía basal o de inicio
En esta primera ecografía verificamos el reposo
ovárico y estimamos el número de folículos antrales.
El pretratamiento con anticonceptivos orales o
análogos de la GnRh pudiera disminuir el tamaño de
los folículos antrales e invalidar la estimación.
b. Seguimiento del proceso de estimulación ovárica
• Nueva ecografía el 5º día de estimulación y a partir
de ahí, entre 24-72 horas según evolución.
• Hay que valorar el número y tamaño de los
folículos en desarrollo. El barrido del ovario debe
ser lento y sistemático, para no omitir ni duplicar
256
Tema 42:Maqueta Madre 09/02/12 17:19 Página 257
TEMA
e. Ecografía en el estudio del endometrio
42
ovulación, para posteriormente disminuir a valores
mínimos hacia el quinto día postovulatorio, tras lo
cual aumenta progresivamente durante toda la fase
lútea. El aumento durante la fase proliferativa
parece estar relacionado con los niveles de
estradiol, y el consiguiente efecto vasodilatador de
los mismos, mientras que en la fase lútea ese
aumento está relacionado con el incremento de los
niveles de progesterona sérica. Se han observado
ciertas variaciones en los cambios vasculares
endometriales y subendometriales en aquellas
pacientes con esterilidad de origen desconocido. Todo
esto parece indicar la posibilidad de una patología
de origen vascular en estas pacientes, afectando
así la implantación embrionaria.
Hoy en día no se conoce porqué al menos dos
tercios de los embriones transferidos no son capaces
de implantarse en el endometrio. En la mayor parte de
los casos se trata de un factor embrionario pero en
otros existe una falta de receptividad endometrial. Dicha
receptividad se ha venido evaluando hasta la fecha
mediante la determinación del espesor, patrón
ecográfico, volumen, mapping vascular e incluso
mediante el estudio Doppler de las arterias uterinas o
sus ramificaciones y en general los resultados no han
sido del todo satisfactorios. Se han identificado
únicamente los casos de peor pronóstico o de baja
posibilidad de alcanzar una gestación.
La utilización de la ecografía 3D permite completar
tanto el estudio del volumen endometrial, como el de
la perfusión uterina, permitiendo el cálculo de:
SEGUIMIENTO INICIAL DE LA GESTACIÓN Y SUS
COMPLICACIONES INICIALES
• Volumen endometrial: Aunque existe una gran
controversia en la utilización de este parámetro
como predictor de éxito en las técnicas de
reproducción asistida (3,4), algunos autores han
establecido que la probabilidad de gestación con
un volumen endometrial inferior a 2.5 ml es muy
baja, siendo improbable si este volumen es
inferior a 1 ml.
En gestaciones obtenidas mediante técnicas de
reproducción asistida realizamos la ecografía a los
24 días post-punción o post-inseminación o bien a
los 21-23 días post-transferencia embrionaria, que
corresponde en todos los casos a una edad
gestacional de unas 5 semanas y 3 días. Dicha
valoración es importante hacerla en este periodo tan
precoz, ya que la incidencia de gestaciones ectópicas es 3 veces superior a la población general, y su
diagnóstico temprano posibilita la opción de realizar
tratamiento médico con metotrexate.
Posteriormente se realizarán 2 controles más,
espaciados 10-12 días para valorar evolutividad
embrionaria, coriocicidad en caso de gemelos, tamaño
ovárico y finalmente se da de alta a la paciente y se
cita en consulta de obtetricia.
• Perfusión endometrial / subendometrial:El empleo
de la ecografía 3D junto con el Power Doppler ha
hecho posible el estudio de la vascularización
global del endometrio (5,6). Diversos autores (5)
han demostrado que el flujo vascular endometrial
y subendometrial se modifica en las diferentes
etapas del ciclo menstrual, incrementándose hasta
un valor máximo dos o tres días antes de la
BIBLIOGRAFÍA
1.Nargund G. Método basado en la ecografía en una sola visita para el examen
de la pareja infértil. En: Puente JM, García-Velasco JA, Remohi J. Manual de
técnicas de imagen en reproducción asistida 1ª. Ed. Madrid, McGrawHill/Interamericana, 2009.
4.Raga F, Bonilla-Musoles F, Casan EM, Klein O, Bonilla F: Assessment of
endometrial volume by three-dimensional ultrasoundprior to embryo transfer: clues
to endometrial receptivity. Hum Reprod 1999, 14:2851-2854.
5.Raine-Fenning NJ, Campbell BK, Kendall NR, Clewes JS, Johnson IR: Quantifying the changes in endometrial vascularity throughout the normal menstrual cycle
with three-dimensional power Doppler angiography. Hum Reprod 2004, 19:330-33.
2.Ekerhovd E, Fried G, Granberg S. An ultrasound-based approach to the
assessment of infertility, including the evaluation of tubal patency. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 2004;18(1):13–28.
6.Mercé LT, Barco MJ, Bau S, Troyano J, Are endometrial parameters by three-dimensional ultrasound and power Doppler angiography related to in vitro
fertilization/embryo transfer outcome? Fertil Steril. 2008 Jan;89(1):111-7. Epub 2007
Jun 6.
3.Yaman C, Ebner T, Sommergruber M, Polz W, Tews G: Role of three-dimensional ultrasonographic measurement of endometrium volume as a predictor of
pregnancy outcome in an IVF-ET program: a preliminary study. Fertil Steril 2000,
74:797-801.
257
Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 15:12 Página 258
TEMA 43
Ecografía Tridimensional en Ginecología.
Estudio de los Genitales Internos: Útero y Ovarios. Malformaciones Congénitas.
Aportación del Diagnóstico Doppler Tridimensional
• J. M. PUENTE AGUEDA, E. TESSIER ESPAÑA
INTRODUCCIÓN
b. Posición: La línea superior de la caja debe
situarse alineada con la superficie que se quiera
obtener.
El campo de la imagen ha experimentado un
avance importante durante los últimos años y la
ecografía no ha permanecido ajena a ello. La
introducción de nuevas modalidades diagnósticas
con la incorporación de la tridimensión, el power Doppler de alta definición y un sinfín de mejoras técnicas
han permitido obtener imágenes de gran definición
del aparato genital interno y obtener información
sobre territorios vasculares de los que antaño poca
o escasa información podíamos recabar. Esto ha
refinado mucho el diagnóstico tanto en el campo de
la obstetricia como de la ginecología y nos ha permitido asesorar mejor a las pacientes, evitar exploraciones más invasivas y establecer una orientación
pronóstica más certera en la mayoría de los casos.
Sin embargo esta mejora técnica ha acarreado
también algunos inconvenientes. Entre ellos el de
conocer y saber utilizar todos ellos con el fin de
obtener el mayor rendimiento posible a la
exploración. Esto no suele suponer ningún problema
para aquel profesional que se dedica casi en exclusiva al estudio ecográfico pero si que podría ser un
impedimento para aquel que se ayuda del ecógrafo
como complemento de su trabajo, por ejemplo, en
medicina de reproducción.
Por ello debemos conocer todas aquellas modalidades del estudio ecográfico y cómo utilizarlas en la
práctica diaria.
c. Ángulo de barrido: Debe englobar todo el
volumen con el menor ángulo posible. Puede
graduarse a intervalos de 5.
d. Calidad de la muestra: Cuanto mayor sea la
resolución, mayor el tamaño del volumen y mayor
el tiempo de adquisición.
Modalidades de ecografía tridimensional (Figura 1)
• Modo multiplanar: La exploración debe iniciarse a
partir de este modo. La pantalla queda dividida en
cuatro cuadrantes, apareciendo en el superior
izquierdo la imagen en plano sagital 2D. A partir de
esta imagen se genera automáticamente el plano
transversal y el coronal. Tras la obtención del
volumen, puede visualizarse en modo nicho
(representación espacial en los 3 planos de la
imagen 2D), hacer la reconstrucción de superficie
del área de interés en el modo superficie o rotar
el volumen espacialmente.
• Modo de superficie: De especial interés en
obstetricia. En este modo lo que se pretende es
visualizar la superficie, por ejemplo de un embrión,
que debe estar rodeado de líquido. Puede
activarse la función “cine 3D” obteniendo una
secuencia de imágenes alrededor de un eje.
ECOGRAFÍA 3D
• Cálculo de volúmenes: Se obtiene a partir del
modo multiplanar. Una de las opciones es la que
utiliza la función VOCAL (“Virtual Organ Computeraided Analisis”), que calcula el volumen del órgano
a partir del cálculo de las áreas del mismo en los 3
planos ortogonales. Otra modalidad, denominada
SonoAVC, permite calcular de forma automática el
volumen de estructuras líquidas, siendo de utilidad
en la estimación de volúmenes foliculares, quistes,
o incluso de la vesícula gestacional.
Ajustes básicos en la obtención de una imagen 3D
Son fundamentales cuatro ajustes básicos, que
deben realizarse en el interior de la “caja” que
aparecerá en la pantalla una vez habilitada la función
3D. Estos ajustes son:
a. Tamaño: Debe englobar la región de interés
(ROI), teniendo en cuenta que a mayor amplitud, mayor tiempo de adquisición y mayor tamaño de archivo.
258
Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 18:16 Página 259
TEMA
43
A
C
B
Figura 1: A) Modo multiplanar: La imagen superior izquierda muestra un corte sagital del útero. En la inferior izquierda, aparece el corte frontal generado a partir de la
imagen anterior. En la inferior derecha, reconstrucción tridimensional del útero con DIU de progesterona in situ, que puede verse ampliada en la imagen B).
C) Modo TUI: Cortes tomográficos en los que va apareciendo progresivamente el vástago de un DIU de progesterona, sus alas, y finalmente la sombra del mismo
• Modo inversión: Este modo permite optimizar la
visualización de las estructuras líquidas, que son
econegativas, mediante su transformación en
ecopositivas, siendo útil en el estudio de los
folículos antrales, hidrosálpinx o de la cavidad
uterina en una histerosonografía.
Eco power doppler tridimensional
Esta técnica auna la ecografía 3D y el Doppler,
permitiendo la estimación global de la vascularización
de un órgano concreto. Se obtiene con la ecografía 3D
el volumen conjuntamente con el Power Doppler,
resultando de ello una serie de índices, a partir de la
comparación del número e intensidad de los voxels
coloreados frente a los grises.
• Modo TUI: El volumen ecográfico se refleja en
forma de cortes tomográficos prefijados, similares
a los generados por un TAC. De utilidad en el
diagnóstico de patología endometrial, quistes
ováricos, anomalías uterinas…
• Índice de vascularización (IV):
color/Voxels grises + Voxels color.
Voxels
• Índice de flujo (FI): Valor promedio de la
intensidad de los voxels color (oscila entre 0 y 1).
• Índice
de
vascularización-flujo
Combinación de ambos (VFI=IVxFI/100).
259
(IVF):
Tema 43:Maqueta Madre 09/02/12 17:22 Página 260
Ecografía Tridimensional en Ginecología
Ecografía 3D en el estudio del endometrio
Ecografía 3D en el estudio de las malformaciones
congénitas del útero
La ecografía tridimensional ha permitido un
considerable avance en el estudio de la patología
endometrial, siendo de especial utilidad en el campo
de la reproducción y de la oncología.
Respecto a su aplicación en el estudio del cáncer
de endometrio, la introducción de la ecografía
tridimensional junto al Power Doppler ha permitido
una mejora en el diagnóstico, facilitando la obtención
de volúmenes o imágenes en modo TUI, y el
conocimiento de la neovascularización tumoral. Estudios
como el de Alcázar y cols han mostrado la posibilidad
de diagnóstico del cáncer de endometrio mediante el
estudio del volumen endometrial y los índices
vasculares gracias a la aplicación de la ecografía
3D-Power Doppler en mujeres con metrorragia
postmenopáusica y endometrio engrosado en la
ecografía bidimensional. No obstante, son necesarios
estudios adicionales que permitan establecer puntos
de corte para estos parámetros.
La ecografía 3D ha supuesto un gran avance en el
estudio de las malformaciones congénitas (MC) o
mullerianas del útero. La gran ventaja de la ecografía
3D es que nos permite obtener una visión frontal del
útero, siendo ésta esencial para el diagnóstico de la
mayor parte de anomalías o al menos para diferenciar
las que son susceptibles de tratamiento quirúrgico
previo. Por tanto, la ecografía constituye el método
diagnóstico mejor en este tipo de anomalías. La
resonancia magnética nuclear ofrece igualmente la
posibilidad de obtener una visión frontal del útero,
mostrando un elevado grado de concordancia con la
ecografía 3D y siendo especialmente útil para el
estudio de MC complejas. Dada su menor
disponibilidad frente a la ecografía, suele reservarse
para casos dudosos o MC complejas.
La clasificación más utilizada de las MC uterinas es
la de la American Fertility Society de 1986 en la que
se clasifican dichas anomalías en 7 categorías. En la
Tabla 1 se expone la clasificación y en la Tabla 2 la
forma de diagnosticarla.
I. Agenesias o
hipoplasias
uterinas parciales
a. Ausencia de vagina con útero normal
b. Ausencia de cuello con útero y vagina normales
c. Cuernos uterinos rudimentarios con trompa y
vagina normales
d. Ausencia exclusiva de trompas
e. Combinaciones de las anteriores
II. Utero unicorne
a. Con cuerno uterino rudimentario canalizado y
en comunicación con el hemiútero
b. Con cuerno uterino rudimentario canalizado
pero sin comunicación con el hemiútero
c. Con cuerno uterino rudimentario sin cavidad
endometrial
d. Sin cuerno uterino rudimentario
Agenesias /
hipoplasias uterinas
parciales
Exploración
Ecografía
2D
√
√√
Útero unicorne
Útero didelfo
III. Utero didelfo
√
√
Ecografía
3D
RMN
√√
√
√√
Útero bicorne
√
√√
IV. Utero bicorne
a. Completo
b. Parcial
Útero septo
√
√√
V. Utero septo
a. Completo (hasta el cérvix)
b. Parcial o subsepto
Útero arcuato
√
√√
Malformaciones
producidas por
dietilestilbestrol
√
√√
VI. Utero arcuato
VII. Malformaciones producidas por el dietilestilbestrol
Tabla I. Clasificación de las malformaciones uterinas según la
American Fertility Society, 1988
√
√
Tabla 2. Método diagnóstico en función del tipo de malformación uterina
ECOGRAFÍA 2D: ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL; ECOGRAFÍA 3D: ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL; RMN: RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
260
Tema 43:Maqueta Madre 08/02/12 15:12 Página 261
TEMA
Ecografía 3D en el estudio de la reserva ovárica
43
La incorporación de las nuevas técnicas ecográficas
ha permitido además la valoración de flujo del estroma
ovárico, puesto que una vascularización deficiente
podría estar implicada en una alteración del
crecimiento y desarrollo folicular, si bien la medición
del flujo del estroma ovárico en la actualidad no parece
aportar información extra en la predicción de la
respuesta ovárica a un ciclo de reproducción asistida,
siendo incapaz de predecir sucesos como la hiperestimulación.
En la evaluación de la reserva ovárica, se incluyen
tanto el estudio del volumen ovárico como el recuento
de los folículos antrales y el flujo del estroma. El
recuento de folículos antrales (entre 2 y 10 mm)
proporciona la mejor información. La ecografía 3D
aporta ciertas ventajas, como son una mayor precisión
cuando el número de folículos antrales es muy
elevado, una mejor visualización en el modo de
inversión, y un recuento de volúmenes en lugar de
diámetros mediante la función SonoAVC, reduciendo
así el sesgo inter-observador.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zollner U, Zollner K-P, Specketer M-T, Blissing S, Müller T, Steck T, Dieta J.
Endometrial volume as assessed by three-dimensional ultrasound is a predictor of
pregnancy outcome after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. December 2003; 80: 1515-1517.
4. Mercé LT, Barco MJ, Bau S, Troyano J. Are endometrial parameters by threedimensional ultrasound and power Doppler angiography related to in vitro fertilization/embryo transfer outcome?. Fertil Steril. 2008; 89: 111-117.
5. Ghi T, Casadio P, Kuleva M, Perrone AM, Savelli L, Giunchi S, Meriggiola MC,
Gubbini G, Pilu G, Pelusi C, Pelusi G. Accuracy of three-dimensional ultrasound in
diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil Steril. 2009; 92:
808-813.
2. Kim A, Han JE, Yoon TK, Lyu SW, Seok HH, Won HJ. Relationship between
uterine blood flow and endometrial and subendometrial blood flows during stimulated and natural cycles. Fertil Steril. 2010; 94: 747-752.
3. Martin WP. Three-dimensional power Doppler: validity and reliability. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 530-533.
6. Alcazar JL, Galvan R. Three-dimensional power Doppler ultrasound scanning
for the prediction of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding
and thickened endometrium. Am J Obstet Gynecol 2009;200:44.e1-44.e6.
261
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 262
TEMA 44
Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
CRIBADO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
Al igual que en otros tipos de cáncer, en el caso del
cáncer de endometrio surge la pregunta sobre si es
posible realizar un cribado del mismo y si éste cribado
pudiera tener un beneficio en términos de
supervivencia para las pacientes.
De acuerdo con las recomendaciones de la
Sociedad Americana para el cáncer, actualmente se
desaconseja el cribado sistemático del cáncer de
endometrio. Sin embargo, en la mujer postmenopáusica se aconseja determinar los factores de riesgo
e insistir que cualquier sangrado genital ocurrido
durante dicho periodo de la vida debe ser valorado
adecuada y prontamente (1).
El cáncer de endometrio tiene una prevalencia significativamente mayor en la mujer postmenopáusica
que en la premenopáusica y en el 90% de los casos
suele manifestarse como un sangrado genital, aunque
solamente un 10% de las pacientes que presenten
dicho sangrado serán diagnosticadas finalmente de
cáncer (2).
La mayoría de cánceres de endometrio diagnosticados en el momento en que la paciente presenta
síntomas se encuentran en estadios precoces (80%
entre estadio I y estadio II). Por dichos motivos, se
considera que el pronóstico en general de este tipo de
carcinoma es bueno (2).
La prevalencia del cáncer de endometrio en la mujer
asintomática es poco conocida. Un análisis de la
literatura evidencia que la prevalencia de dicho cáncer
en la mujer asintomática es aproximadamente del
1,3% y en el 99% de los casos son estadios I.
La ecografía transvaginal se emplea cada vez de
modo más rutinario en la consulta ginecológica. Con
los datos anteriores, surge la pregunta sobre cuándo
debe realizarse una biopsia endometrial aquella
paciente que se encuentra asintomática en la
postmenopausia. No existe ningún estudio que
específicamente haya analizado este dato. Sin
embargo, un análisis teórico establece que la
probabilidad de encontrar un adenocarcinoma de
endometrio al hacer una biopsia en una mujer con
un espesor endometrial de 11 mm ó más, es
prácticamente el mismo que el de encontrar un
adenocarcinoma de endometrio en una mujer con un
espesor de 5 mm o más, que haya tenido un
sangrado vaginal (3). Sin embargo, diversos
estudios que proponen realizar biopsias sistemáticas
en mujeres asintomáticas con un endometrio
engrosado en ecografía transvaginal (más de 5
mm),concluyen que muchos son falsos positivos,
con lo cual su coste/beneficio se cuestiona (4).
Un grupo especial es el de las pacientes que han
sido o son usuarias de Tamoxifeno. La recomendación general actual es no efectuar un examen
histológico del endometrio salvo que se produzca un
sangrado persistente. No obstante, se aconseja
realizar una ecografía transvaginal antes de iniciar
el tratamiento con Tamoxifeno porque es frecuente
encontrar patología endometrial en estas pacientes,
pudiendo de esta manera ser diagnosticadas antes
de empezar el tratamiento y evitar falsos positivos
de la ecografía durante el seguimiento de las
mismas (5).
Respecto a si tiene beneficio o no, no existe
ningún estudio que haya podido contestar hasta la
fecha esa pregunta. Sin embargo, análisis retrospectivos objetivan que el pronóstico de las pacientes
con adenocarcinoma de endometrio que fueron
diagnosticadas de dicha lesión en situación asintomática, tienen un pronóstico similar a aquellas
pacientes en las cuales se realizó el diagnóstico en
las ocho semanas posteriores al primer episodio de
sangrado (6).
262
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 263
TEMA
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
El diagnóstico definitivo del cáncer de endometrio
debe ser histológico mediante la toma de una biopsia
endometrial. La ecografía no nos da un diagnóstico
histológico pero puede ayudar a seleccionar qué
pacientes sintomáticas requerirían un estudio
histológico del endometrio y en cuáles se podría
obviar, así como en la valoración preoperatoria de
aquellas pacientes en las que ya se sabe que tienen
un adenocarcinoma de endometrio para valoración de
su extensión locorregional.
Aunque se ha mencionado que la biopsia de
endometrio es el gold-standard para el diagnóstico del
cáncer de endometrio, hay que tener en cuenta que
aproximadamente en el 8% de los casos no es posible
realizar una biopsia endometrial y aproximadamente
en el 15 % de las biopsias la muestra es inadecuada
para diagnóstico histológico. Por ello, hoy día se
conseja preferentemente la biopsia de endometrio
guiada por histeroscopia y no a ciegas.
Respecto al papel que la ecografía puede tener en
el diagnóstico de las lesiones endometriales lo
primero que le debemos de exigir a la ecografía es
que nos indique si existe o no patología endometrial
y en segundo lugar, tratar de ver si podemos
identificar lesiones específicas como pólipos, hiperplasias, endometritis, adenocarcinomas u otras
lesiones. Esto va a depender fundamentalmente del
estado menopáusico de la paciente y la situación
clínica en la que se encuentre, ya que la prevalencia
de estas lesiones varía entre una paciente
premenopáusica asintomática y una paciente postmenopáusica asintomática.
44
(International Endometrial Tumor Analysis Group) los
términos y definiciones y la manera de realizar las
mediciones en el análisis morfológico y Doppler del
endometrio (7) (Figura 1).
Figura 1. Carcinoma de endometrio polipoide
Espesor endometrial
El espesor endometrial debe medirse en el punto de
máximo espesor incluyendo ambas capas endometriales y en el plano longitudinal uterino con imagen
congelada. En caso de existir colección intracavitaria
debe medirse cada endometrio por separado y
sumarse.
Hay que tener en cuenta que existen artefactos o
errores que hacen imposible la medición del
endometrio; esto ocurre aproximadamente en el 5 al
8 % de las ocasiones.
La variación intra e inter-observador para la
medición endometrial es baja lo que indica que la
técnica es altamente reproducible.
Estudio ecográfico del endometrio en modo B
La ecografía bidimensional nos permite analizar el
endometrio con varias posibilidades, desde el análisis
morfológico hasta el uso de la sonohisterografía o el
Doppler color. Más recientemente se ha incorporado
la ecografía tridimensional en la valoración del
endometrio.
A la hora de interpretar el espesor endometrial, hay
que tener en cuenta una serie de factores como el
estado menopáusico, la toma o no de ciertas terapias
como terapia hormonal sustitutiva, fármacos antihipertensivos o Tamoxifeno, ó el índice de masa
corporal.
Sin duda alguna, la vía vaginal o rectal son las vías
de abordaje para el examen ecográfico ideales para
el estudio del endometrio debido a su mayor definición
y a una mayor sensibilidad al Doppler.
El rendimiento diagnóstico del espesor endometrial
para el cáncer de endometrio es bajo en la premenopausia debido al alto porcentaje de falsos positivos
mientras que en la postmenopausia se considera alto,
ya que la sensibilidad es alrededor del 99 al 96% con
una tasa de falsos positivos del 77 al 95%, como lo
demuestran diferentes meta-análisis publicados en la
literatura (8,9) (Figura 2).
Desde el punto de vista morfológico se ha de valorar
el espesor endometrial, la ecogenicidad del endometrio,
las colecciones intracavitarias y la interfase mioendometrial. Recientemente, se ha publicado por el IETA
263
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 18:18 Página 264
Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio
Colección intracavitaria
Este es un fenómeno relativamente común normalmente secundario a estenosis cervical. No supone en
sí mismo un factor de riesgo y lo transcendente es
analizar el endometrio visible tratando de localizar
engrosamientos focales o difusos, áreas sobreelevadas
o asimetrías endometriales (Figura 4).
Figura 2. Carcinoma de endometrio sin infiltración
Ecogenicidad endometrial
El análisis de la ecogenicidad endometrial es el
análisis de la ecoestructura del endometrio. Es un
parámetro relativamente subjetivo y hay que tener
en cuenta factores que pueden artefactar dicha
ecogenicidad como son el uso de Tamoxifeno o
fármacos antihipertensivos. Aproximadamente el
90% de los cánceres de endometrio son hiperecoicos o tienen una ecogenicidad heterogénea. Algunos
autores afirman que el análisis de la ecoestructura
endometrial permite diferenciar entre distintas patologías sin embargo, salvo para el caso del pólipo la
mayoría de autores afirma que esto no es posible
(10) (Figura 3).
Figura 4. Neo de endometrio con colección intracavitaria.
Lesión excrecente en canto izquierdo
Interfase mioendometrial
Este parámetro es importante y altamente sugestivo
de infiltración neoplásica del miometrio, por lo que ha
sido tradicionalmente utilizado en la valoración
preoperatoria de la paciente con cáncer de
endometrio ya conocido. Cuando es posible analizarlo
en toda su extensión, la precisión diagnóstica para
identificar aquellas pacientes con invasión miometrial
profunda oscila entre el 78 y el 100% según diversas
series (Figuras 5a y 5b).
Sonohisterografía
La sonohisterografía es una técnica sencilla,
económica, bien tolerada y con escasos fallos que
consiste en introducir suero salino dentro de la
cavidad endometrial para poder examinar con mayor
precisión el endometrio. Es especialmente útil en el
diagnóstico de la patología intracavitaria como el
pólipo o el mioma submucoso, siendo de menor
valor para el diagnóstico de la hiperplasia o el
adenocarcinoma (11). En el caso del cáncer de
endometrio es estimado que existe aproximadamente un 7% de riesgo de diseminar células malignas a través de las trompas a la cavidad peritoneal
a la hora de hacer una sonohisterografía.
Figura 3. Neo de endometrio polipoide con vascularizacion típica de polipo
264
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 265
TEMA
44
Figura 5a. Neo de endometrio. Pérdida de interfase.
Sospecha infiltración profunda
Figura 5b. Neo de endometrio con interfase bien delimitada.
No sospecha de infiltración
Con todo esto podemos recomendar dos algoritmos
de valoración del endometrio tanto en la mujer
premenopáusica (Algoritmo 1) como en la mujer
postmenopáusica (Algoritmo 2) (12). Estos algoritmos
de diagnósticos han demostrado tener una alta
eficacia coste/beneficio (13).
Una pregunta que puede surgir es qué hacer si la
paciente vuelve a tener un sangrado después de un
primer episodio. Diversos estudios demuestran que si
el endometrio persiste fino en los sangrados reiterativos, la probabilidad de cáncer sigue siendo baja (14).
Por lo tanto, se pueden ir aplicando los algoritmos
anteriormente descritos de manera reiterativa en cada
episodio de sangrado.
METRORRAGIA PREMENOPÁUSICA
METRORRAGIA POSTMENOPÁUSICA
TVS
1ª 1/2 ciclo
TVS
Endometrio ecogénico
Endometrio trilaminar
Lesión focal
No lesiones focales
Seguimiento
LE ≥ 5 mm
o
Lesión focal
LE < 5 mm
2ª mitad ciclo
< 8 mm
ambas capas
Seguimiento
SHG
< 2 mm
ambas capas
SHG
Reiteración
Lesión focal
Lesión difusa
Reiteración
Lesión focal
Lesión difusa
Biopsia consulta
o
Histeroscopia
Histeroscopia
o
Legrado
Biopsia consulta
Biopsia consulta
o
Histeroscopia
Histeroscopia
o
Legrado
Biopsia consulta
Algoritmo 2. Algoritmo evaluación metrorragia postmenopáusica
Algoritmo 1. Algoritmo valoración metrorragia premenopáusica.
TVS: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; LE: LÍNEA ENDOMETRIAL;
SHG: SONOHISTEROGRAFÍA
TVS: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL; SHG: SONOHISTEROGRAFÍA
265
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 266
Ecografía de la Patología Uterina Maligna: Cáncer de Endometrio
Estudio ecográfico del endometrio mediante Doppler
El Doppler nos permite estudiar la vascularización
uterina y endometrial sirviendo de ayuda en el
diagnóstico ecográfico morfológico. Se pueden estudiar
las arterias uterinas, la arcada miometrial y las arterias
endometriales o tumorales mediante el cálculo de
indices velocimétricos o análisis del mapa color.
Hay que tener en cuenta que existen una serie de
factores que influyen en el uso del Doppler como
puede ser la sensibilidad del ecógrafo, la experiencia
del examinador, la reproducibilidad de la técnica, la
estandarización de la misma, la presencia de
contracciones uterinas o la edad de la paciente, así
como el tratamiento hormonal.
Figura 6a. Patrón vascular caracteristico de la neo de endometrio
Hoy día, podemos decir que el uso de la velocimetría, es decir, del índice de resistencia o el índice de
pulsatilidad, no son útiles para diferenciar la patología
benigna de la maligna del endometrio, debido al gran
solapamiento que existe entre los índices de los
diversos estudios publicados (15).
Sin embargo, el análisis del mapa color para
determinar la distribución de los vasos dentro del
endometrio, ha demostrado que puede ser útil para
diferenciar distintos tipos de patología, especialmente
el adenocarcinoma y el pólipo endometrial. Característicamente, el pólipo endometrial refleja la existencia
de un único vaso prevalente que penetra el
endometrio desde el miometrio, mientras que el cáncer
de endometrio suele presentar un patrón vascular
abigarrado con múltiples vasos a nivel mioendometrial
en ocasiones de manera focal (15). El principal
inconveniente que esta técnica tiene es que tan solo
es reproducible entre examinadores con cierta
experiencia mientras que los ecografistas poco
expertos, no obtienen buenos resultados al aplicar
estas directrices (Figura 6a y 6b).
Figura 6b. Vascularización como de pólipo con varias ramificaciones
intralesionales. Sospechosa
Algo similar ocurre con el análisis de la vascularización tridimensional. Mediante el uso del power Doppler
tridimensional diversos estudios demuestran que los
índices vasculares tridimensionales son superiores a
nivel endometrial en pacientes con adenocarcinoma
de endometrio frente a pacientes con hiperplasia u
otras patologías benignas, aunque hasta la fecha aún
no se ha acordado ningún punto de corte para dichos
índices de uso clínico (16).
Estudio ecográfico del endometrio mediante
ecografía tridimensional
La ecografía tridimensional es una técnica novedosa
que permite el cálculo de volúmenes, la navegación
virtual por el útero o el análisis tridimensional de la vascularización.
Todos los estudios publicados hasta la fecha han
observado que el uso del volumen endometrial es más
específico que el espesor endometrial, aunque hasta
la fecha no se ha consensuado todavía ningún punto
de corte del volumen endometrial para diferenciar las
lesiones benignas de las malignas (16).
El uso de la sonohisterografía tridimensional no ha
reportado beneficios significativos respecto a la
sonohisterografía bidimensional en todos los estudios
publicados por el momento.
266
Tema 44:Maqueta Madre 08/02/12 15:13 Página 267
TEMA
44
Cáncer de cérvix uterino. La ecografía, como
puede entenderse, no es la técnica de diagnóstico
idóneo para el cáncer de cérvix pero podría tener
algún papel en la estadificación, como método de guía
de la braquiterapia y para valoración de la vascularización tumoral y predicción de la respuesta a la
quimioradioterapia en caso de tumores de cérvix
localmente avanzados (19).
Finalmente, la ecografía tridimensional ha
demostrado ser una técnica útil en la valoración de la
infiltración miometrial en pacientes con cáncer de
endometrio (17).
OTROS TUMORES UTERINOS
Sarcomas. La identificación de los sarcomas
uterinos mediante ecografía bidimensional resulta
ciertamente difícil, tanto desde el punto de vista
morfológico como vascular mediante el uso del
Doppler, de manera que hoy día no podemos decir
que ninguna de estas dos técnicas permitan
diferenciar con fiabilidad el sarcoma uterino del mioma
benigno uterino (18).
BIBLIOGRAFÍA
1. Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening
in the United States, 2010: a review of current American Cancer Society guidelines
and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2010;60:99-119.
10. Chan FY, Chau MT, Pun TC, Lam C, Ngan HY, Leong L, Wong RL. Limitations of transvaginal sonography and color Doppler imaging in the differentiation of
endometrial carcinoma from benign lesions. J Ultrasound Med. 1994;13:623-8.
2. Gredmark T, Kvint S, Havel G, Mattsson LA. Histopathological findings in
women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:133-6.
11. Elsayes KM, Pandya A, Platt JF, Bude RO. Technique and diagnostic utility
of saline infusion sonohysterography. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:5-9.
3. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When
endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without
vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:558-65.
12. Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:125-43.
13. Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A, Gupta JK, Khan KS. Investigating
postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial
diagnostic strategies. BJOG. 2006;113:502-10.
4. Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F, Mallmann P, Beyer IM, Fleisch MC,
Rein DT. Hysteroscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium. Maturitas. 2009;62:176-8.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Gynecologic Practice. ACOG committee opinion. No. 336: Tamoxifen and uterine
cancer. Obstet Gynecol. 2006;107:1475-8.
14. Epstein E, Valentin L. Rebleeding and endometrial growth in women with
postmenopausal bleeding and endometrial thickness < 5 mm managed by dilatation
and curettage or ultrasound follow-up: a randomized controlled study. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2001;18:499-504.
6. Gerber B, Krause A, Müller H, Reimer T, Külz T, Kundt G, Friese K. Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal
patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by
uterine bleeding. Eur J Cancer. 2001;37:64-71.
15. Alcázar JL, Castillo G, Mínguez JA, Galán MJ. Endometrial blood flow mapping using transvaginal power Doppler sonography in women with postmenopausal
bleeding and thickened endometrium. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:583-8.
16. Alcazar JL, Galvan R. Three-dimensional power Doppler ultrasound scanning
for the prediction of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding
and thickened endometrium. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:44.e1-6.
7. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR,
Marret H, Parsons AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T.
Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the
endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International
Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol.
2010;35:103-12.
17. Alcázar JL, Galván R, Albela S, Martinez S, Pahisa J, Jurado M, López-García G. Assessing myometrial infiltration by endometrial cancer: uterine virtual
navigation with three-dimensional US. Radiology. 2009;250:776-83.
18. Szabó I, Szánthó A, Csabay L, Csapó Z, Szirmai K, Papp Z. Color Doppler
ultrasonography in the differentiation of uterine sarcomas from uterine leiomyomas.
Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23:29-34.
8. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal
M, Brand R, Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and
other endometrial abnormalities. JAMA. 1998;280:1510-7.
19. Alcázar JL, Castillo G, Martínez-Monge R, Jurado M. Transvaginal color
Doppler sonography for predicting response to concurrent chemoradiotherapy for
locally advanced cervical carcinoma. J Clin Ultrasound. 2004;32:267-72.
9. Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial
thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal
bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:799-816.
267
Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 268
TEMA 45
Screening Ecografico del Cáncer de Ovario
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
INTRODUCCIÓN
La patología tumoral ovárica se caracteriza por
presentarse en cualquier época de la vida de la mujer.
Aunque en un 75% de los casos se tratan de tumores benignos, las neoplasias malignas de ovario constituyen el 25% de todos los cánceres ginecológicos. El
principal problema que plantea el cáncer de ovario, a
pesar de los recientes avances en el tratamiento, es
su elevada mortalidad. La supervivencia global a cinco
años oscila entre el 20 y 30% y así ha permanecido
estable en las últimas décadas. Esto se debe, fundamentalmente, a que se trata de una enfermedad de
curso silencioso. En más del 70% de los casos el
diagnóstico se realiza ya en estadios avanzados (1).
A diferencia de otros cánceres ginecológicos, como
el de cérvix, el cáncer de ovario no se contempla como
una enfermedad susceptible de screening y se
considera que no cuenta con métodos eficaces de
diagnóstico precoz.
La ecografía permite la visualización del ovario, su
medición (biometría) y la valoración de las estructuras
funcionales en la época fértil de la mujer. También
identifica los tumores ováricos, pudiendo determinar
su tamaño, características morfológicas y las imágenes extraováricas que les acompañan.
La aplicación de sondas endovaginales proporciona
un método excelente para la evaluación ultrasónica de
las tumoraciones ováricas, aunque no debe considerarse como la vía exclusiva de estudio de dicha
patología. Sin duda alguna, los ultrasonidos se han
convertido en el principal método diagnóstico en la
evaluación de la patología tumoral ovárica. Sus beneficios diagnósticos son indudables y están aceptados
universalmente. Sin embargo, cabe preguntar si los
criterios ecográficos objetivos, tamaño y morfología
conforman un diagnóstico con suficientes garantías
para que una conducta expectante o activa pueda
indicarse sin temor a equívocos.
JUSTIFICACIÓN DEL CRIBADO EN EL CÁNCER DE
OVARIO
De modo resumido, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (2) considera que una enfermedad
puede beneficiarse del cribado poblacional cuando:
1. Tiene una prevalencia alta en la población estudiada.
2. Es una causa importante de muerte.
3. Presenta una etapa preclínica susceptible de ser
diagnosticada.
4. Existe un beneficio con el tratamiento en edad
temprana, es decir, es posible reducir su mortalidad.
La prevalencia global ajustada por edad del cáncer
de ovario es de 11.4 casos/100.000 mujeres. Esta
prevalencia es distinta en la premenopausia, donde es
baja (4-15 casos/100.000 mujeres), respecto a la postmenopausia donde se incrementa sustancialmente
(40-55 casos/100.000 mujeres). Además existe un
grupo de riesgo relevante: las pacientes con historia
familiar, donde el riesgo se incrementa hasta un 50%,
con un riesgo relativo de 3.6 (IC 95%: 2.4-5.5). En
pacientes con mutaciones del oncogen BRCA1 el
riesgo de desarrollar cáncer de ovario a lo largo de su
vida se sitúa entre el 40-60%. Por lo tanto, vemos que
en el cáncer de ovario la prevalencia en la población
general es baja, pero existen grupos de riesgo (postmenopáusicas, pacientes con historia familiar y
pacientes portadoras de mutaciones del BRCA1)
donde la prevalencia es considerablemente mayor (3).
Respecto a ser causa de muerte importante. Este
es un hecho contrastado. El cáncer de ovario es la
principal causa de muerte por cáncer ginecológico. Su
supervivencia global no ha variado sustancialmente
en las últimas décadas. Esto se debe a que, en el
momento del diagnóstico, la mayoría de las pacientes
268
Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 269
TEMA
presentan estudios avanzados con supervivencias
del 20-30% a 5 años. Sin embargo, los estadios I
presentan supervivencias superiores al 85% a 5
años (3).
Unimodales
CA-125
Ultrasonidos
Combinadas
En cuanto a la existencia o no de una etapa
preclínica hay estudios histológicos que observan que
el cáncer de ovario presenta una etapa preclínica en
la que un epitelio benigno se transforma en un epitelio
maligno pasando probablemente por una etapa
intermedia (tumores “borderline”) (4). Sin embargo,
datos clínicos y sobre la carcinogénesis del cáncer de
ovario más recientes plantean la posibilidad de que el
cáncer epitelial de ovario pueda surgir “de novo” y de
modo explosivo a partir de ovarios normales, sin que
exista una etapa de transición (5).
45
CA-125 + Ultrasonidos
Ultrasonidos + Doppler color
Ultrasonidos ± Doppler color 
CA-125
Multimodales
Secuenciales
CA-125  Ultrasonidos ± Doppler
color
CA-125 CA-125 
Ultrasonidos ± Doppler color
Los resultados de diversos trabajos publicados con
diversas estrategias quedan reflejados en la Tabla 1.
De ellos queda claro que los mejores resultados se
consiguen cuando se emplea la ecografía como
técnica unimodal o multimodal, bien sea combinada o
secuencial. Y cómo pueden conseguirse la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo requeridos.
Por lo tanto parece claro que la ecografía debe ser
pieza clave en cualquier programa de screening de
cáncer de ovario. Además parece que la continuidad
del seguimiento por parte de las pacientes se cumple.
MÉTODOS DE CRIBAJE
Una técnica de cribado debe:
1. Detectar la enfermedad en etapa temprana.
2. Tener elevada sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo (VPP).
3. Ser segura, incruenta, fácil de realizar y de bajo coste.
COSTE-BENEFICIO DEL CRIBADO EN EL CÁNCER
DE OVARIO
Una cuestión clave en el debate del screening del
cáncer de ovario es su beneficio. Es decir, si el
screening sistemático disminuye la mortalidad. La
mayoría de conferencias consenso y opiniones afirman
que el screening sistemático no ha demostrado beneficio. Esto se debe a que la mayoría de los trabajos no
presentaban un diseño adecuado para contestar a esta
cuestión. Sin embargo, Jacobs y colaboradores
publicaron los resultados preliminares de un estudio
prospectivo y randomizado que se está llevando a cabo
en Gran Bretaña sobre una población de 22.000
mujeres postmenopáusicas y que aún no ha sido
cerrado. En este trabajo ya se puede apreciar como es
posible conseguir reducir la mortalidad por cáncer de
ovario en pacientes sometidas a screening (8).
En cualquier caso, para contestar a esta pregunta de
modo definitivo hemos de esperar a conocer los
resultados de los dos grandes estudios prospectivos y
randomizados actualmente en marcha (9,10).
En definitiva, aunque el uso de la ecografía en el
screening de cáncer de ovario, más aún, el propio
screening de cáncer de ovario, han sido continuamente
puestos en tela de juicio, los resultados de los trabajos
más recientes son prometedores y mantienen una línea
de investigación importante.
Se ha estimado que una prueba efectiva para cáncer
de ovario, considerando una prevalencia del 4% o
debería tener una sensibilidad > 80%, una especificidad
> 99.5% y un VPP > 10% (6).
Hoy día todos los programas de screening de cáncer
de ovario se basan en el uso de los ultrasonidos,
fundamentalmente ecografía transvaginal y/o la
determinación sérica de niveles del marcador tumoral
CA-125.
Podemos decir que las estrategias propuestas
pueden clasificarse en unimodales o multimodales y
éstas últimas en combinadas o secuenciales (7). Las
unimodales usan sólo una técnica, las multimodales
usan dos o más, bien combinadas (a la vez) o secuencialmente (primero una y según resultado de ésta una
segunda):
269
Tema 45:Maqueta Madre 08/02/12 15:14 Página 270
Screening Ecográfico del Cáncer de Ovario
Autor
Año
N
Criterio
Estrategia
Jacobs
1988
1010
> 45 años
Ca-125
1/1
100%
97%
Einhorn
1992
4290
> 50 años
Ca-125
2/6
100%
97%
Jacobs
1993
22000
> 45 años
Ca-125
4/11
79%
99,9%
Goswamy
1983
1084
> 39 años
USTA
1/1
100%
99%
Andolf
1986
805
HF
USTA
2/3
100%
95%
Campbell
1989
5479
HF/> 45 años
USTA
5/5
100%
98%
Tabor
1994
435
> 46 años
USTV
0/0
-
98%
Van Nagell
1995
8500
HF/> 50 años
USTV
6/8
89%
99%
6,8%
> 30 años
USTV
17/22
-
Sato
2000 183034
Est. I / Total Sensibilidad Especificidad
VPP
1,5%
Bourne
1991
776
HF
USTV+DC
3/3
100%
95%
7,7%
Kurjak
1994
5013
> 40 años
USTV+DC
4/4
100%
99%
10,5%
Vuento
1995
1364
> 55 años
USTV+DC
1/1
100%
99,7%
Karlan
1993
597
> 35 años/HF
USTV+Ca-125
1/1
100%
98%
Muto
1993
384
HF
USTV+Ca-125
0/0
-
96%
Dorum
1996
180
HF
USTV+Ca-125
3/7
78%
99%
8,7%
Bourne
1994
1502
HF
USTV + DCCa-125
2/5
71%
99%
42,9%
Holbert
1994
478
> 30 años
USTV ± DCCa-125
1/1
100%
98%
DePriest
1997
6470
> 45 años
USTV ± DCCa-125
5/6
87%
98%
6,7%
Van Nagell
2000
14469
11/17
81%
99%
9,4%
Grover
1995
2550
> 40 años
Ca-125USTV ± DC
0/0
-
99,7%
Adonakis
1996
2000
> 45 años
Ca-125USTV ± DC
2/2
100%
99%
> 45 años
Ca-125USTV ± DC
16/49
75%
96%
Jacobs
1996 220000
> 45 años / HF USTV ± DCCa-125
5,2%
3,1%
Tabla 1. Resultados de diferentes estudios sobre screening en cáncer de ovario
USTA: ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL. USTV: ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL. DC: DOPPLER COLOR. HF: HISTORIA FAMILIAR. EST. I.: ESTADIOS I. VPP: VALOR PREDICTIVO POSITIVO
BIBLIOGRAFÍA
1. Heintz AP. Hacker NF, Lagasse LD. Epidemiology and etiology of ovarian cancer. A review Obstet Ginecol. 1985; 66: 127-35.
7. Menon U, Jacobs IJ. Ovarian cancer screening in the general population. Curr
Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 61-4.
2. Jacobs I, Bridges J, Reynolds C. et al. Multimodal approach to screening for
ovarian cancer. Lancet, 1988; 6: 268-71.
8. Jacobs IJ, Skates SJ, MacDonald N, et al. Screening for ovarian cancer: a
pilot randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1207-10.
3. DiSaia P, Creasman W. Clinical Gynecologic Oncology. Mosby, New York, 1994.
9. Karlan BY, Raffel LS, Crvenkovic G, et al. A multidisciplinary approach to the
early detection of ovarian carcinoma: rationale, protocol design and early results.
Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: 494-501.
4. Puls LE, Powel DE, DePriest PD et al. Transition from benign to malignant
epithelium in mucinous and serous ovarian cystadenocarcinomas. Gynecol Oncol
1992; 47: 53-7.
10. Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, et al. Sensitivity and specificity of
multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and stage distribution of
detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of
Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Lancet Oncol. 2009;10:327-40.
5. Jordan S, Green A, Webb P. Benign epithelial ovarian tumours-cancer precursors or markers for ovarian cancer risk? Cancer Causes Control. 2006
Jun;17(5):623-32.
6. Jacobs IJ, Oram D. Screening for ovarian cancer. Biomed Pharmacother 1988;
42: 589-96.
270
Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 271
TEMA 46
Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LOS TUMORES
OVARIO
1. Septo: Se define septo como una fina banda de
tejido que atraviesa la lesión desde una cara
interna a la otra. Pueden ser completos o
incompletos. Su espesor ha de estimarse en la
porción más gruesa. Se definen como “finos” si
el espesor es < 3mm o “gruesos” si es ≥ 3mm.
Deben contabilizarse el número de lóculos
presentes.
En el momento actual, el reto más importante de la
ecografía es precisar la naturaleza funcional u orgánica, benigna o maligna de las tumoraciones de
ovario. Las opiniones son divergentes. Frente a los
que sustentan que el tamaño de la tumoración y,
fundamentalmente, sus características ecográficas,
garantizan suficientemente su diagnóstico diferencial,
hay quienes opinan que no pueden proponerse criterios concretos que diferencien de forma absoluta, la
naturaleza funcional u orgánica y sobre todo, de
benignidad o malignidad de las tumoraciones ováricas.
2. Proyección papilar: Se definen como protuberancias de tejido que surgen de la cara interna de
la lesión. Deben medirse desde su base. Se
definen como “finas” si son < 3mm o “gruesas”
si son ≥ 3 mm.
3. Áreas sólidas: Se define como cualquier área de
tejido > 1x1cm que surge de la cara interna de la
lesión o de la confluencia de septos.
Los criterios específicos para afrontar el diagnóstico
de los tumores de ovario son su tamaño y morfología
o características ecogénicas. El tamaño parece poco
adecuado como criterio único, sin embargo, la morfología sí parece tener relación con su naturaleza.
El tamaño de la lesión debe de estimarse según el
diámetro mayor de la lesión o calculando su volumen
de acuerdo con la fórmula del elipsoide prolato: A x B
x C x 0.5233, expresado en centímetros (cm) y
obteniendo un volumen en mL.
Desde el punto de vista morfológico las tumoraciones ováricas pueden clasificarse según su
ecogenicidad, pudiendo ser puramente quísticas o
anecoicas, de contenido ecogénico, bien sea
homogéneo, disperso o de alta ecogenicidad o sólidas.
Asimismo ha de contemplarse la presencia o no de
septos o tabicaciones y de proyecciones papilares o
áreas sólidas y el grosor de la pared.
Hoy día el grupo IOTA ha establecido un consenso
sobre los términos y definiciones que deben
emplearse a la hora de describir una tumoración
anexial u ovárica (1):
4. Pared interna: Debe definirse como lisa -sin
irregularidades- o irregular. Su espesor debe
medirse en la porción más gruesa. Se define
como “fina” si el espesor es < 3mm o “gruesa”
si es ≥ 3mm.
5. Contenido o ecogenicidad: Se clasifica en
- Anecoico: Puramente quístico. Contenido seroso.
- Ecogénico.
- Heterogéneo: No hay distribución homogénea
del contenido o incluso aparecen áreas
hiperecogénicas.
- Sólido.
Igualmente hay que observar la presencia de otros
hallazgos como ascitis, y estimarla subjetivamente, o
signos de carcinomatosis como nodulaciones en
Douglas o un epiplon tumoral.
Basándonos en estos criterios podemos clasificar las
tumoraciones anexiales según su aspecto en diferentes grupos, desde clasificaciones muy simples a otras
más complejas (2,3) (Tabla 1):
271
Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 272
Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
Clasificación A*
Clasificación B*
Clasificación C**
Quística
Quiste unilocular
Unilocular simple
Sólido - Quística Quiste unilocular sólido
Unilocular compleja
Sólida
Quiste multilocular
Multilocular simple
No clasificable
Quiste multilocular sólido
Multilocular compleja
Sólida
Sólida
No clasificable
No clasificable
Tabla 1. Clasificación morfológica de las lesiones anexiales
Figura 1. Ecografía de un quiste unilocular simple anecoico
* “Solido” implica presenta de proyecciones papilares o/y árenas sólidas
** “Complejo” implica presenta de proyeccione papilares o/y áreas sólidas
o/y septos gruesos
Formaciones quísticas uniloculares simples
(Quiste unilocular)
Son formaciones redondeadas u ovaladas de
contenido puramente anecoico o hipoecogénico, con
refuerzo posterior de haz ultrasónico, de pared fina y
sin presencia de septos ni proyecciones papilares en
la cara interna de la pared del quiste (Figuras 1 y 2). En
la premenopausia, lo más probable es que se traten
de formaciones funcionales o lesiones orgánicas
benignas. El tumor benigno más frecuente suele ser
el cistoadenoma seroso, seguido de los quistes de
paraovario. En la postmenopausia suelen ser lesiones
orgánicas benignas aunque está descrito en estudios
longitudinales que hasta un 45% desaparecen espontáneamente.
Figura 2. Ecografía de un quiste unilocular simple de contenido homogéneo
Cuando el contenido es ecomixto homogéneo
generalmente se trata de quistes endometriósicos,
aunque es difícil de diferenciar de los quistes
hemorrágicos. Puede ser de ayuda el identificar otros
focos de endometriosis intraovárica o áreas hipere
génicas en la pared. Cuando la ecogenicidad es
heterogénea, a modo de trabéculas, más probablemente
se traten de quistes hemorrágicos, sin descartar los
teratomas.
La probabilidad de malignidad de estas lesiones es
inferior al 2%, tanto en premenopaúsicas como en
postmenopáusicas.
Figura 3. Ecografía de un quiste unilocular-sólido
Formaciones quísticas uniloculares complejas
(Quiste unilocular-sólido)
Estas formaciones son predominantemente
benignas. Dentro de los tumores benignos esta es la
morfología más frecuente en los cistoadenofibromas
y los teratomas maduros. Hay que señalar que un 4%
son formaciones funcionales, donde la parte “sólida”
sea probablemente un coágulo organizado en un
quiste folicular o lúteo hemorrágico.
Estas lesiones se caracterizan por ser tumoraciones
anecoicas o de contenido ecogénico, de pared fina o
gruesa sin septos y con proyecciones papilares
gruesas o áreas sólidas en cara interna de pared, que
pueden ser únicas o múltiples (Figura 3).
272
Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 273
46
TEMA
Sin embargo, lo más relevante es que estas
formaciones son tumores malignos en el 33.3% de los
casos, lo que constituye un porcentaje importante. Pueden tratarse de carcinomas invasivos o tumores
“borderline” generalmente carcinomas serosos o
serosopapilares, siendo estadios I en el casi la mitad
de los casos.
Formaciones quísticas multiloculares simples
(Quiste multilocular)
Estas tumoraciones son lesiones quísticas
anecoicas o de contenido ecogénico, de pared fina
con uno o varios septos finos sin papilas sin áreas
sólidas (Figura 4). Son generalmente cistoadenomas
serosos o mucinosos y menos frecuentemente quistes
hemorrágicos. Los tumores malignos son poco
frecuentes (1-4%) y en estadios precoces.
Figura 5. Ecografía de un quiste multilocular-sólido
Formaciones sólidas (tumor sólido)
En este caso la lesión es ecopositiva con una
ecogenicidad más o menos heterogénea pudiendo
presentar sombra acústica o no o pequeñas áreas
quísticas (Figura 6). Clásicamente estas formaciones
se han considerado como malignas. Pero también hay
tumores benignos, como teratomas, fibromas, tumores
de la granulosa o tecomas. También hay que plantear
el diagnóstico diferencial con el leiomioma pediculado.
Figura 4. Ecografía de un quiste multilocular simple
Formaciones quísticas multiloculares complejas
(Quiste multilocular-sólido)
Se tratan de formaciones quísticas anecoicas o de
contenido ecogénico con septos finos o gruesos que
presentan proyecciones papilares gruesas y/o áreas
sólidas (Figura 5). Estas lesiones corresponden en la
mayoría de los casos a tumoraciones malignas,
generalmente cistoadenocarcinomas serosos o
serosopapilares.
Figura 6. Ecografía de una lesión sólida
Diagnóstico subjetivo
Mediante el análisis morfológico de la tumoración un
examinador experto puede obtener una sensibilidad
del 90% con una tasa de falsos positivos del 25%
(4,5).
Sin embargo, hay que señalar que también hay
lesiones benignas que pueden presentar esta
apariencia, como teratomas maduros de ovario y
cistoadenomas mucinosos.
273
Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 274
Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
ESTUDIO DOPPLER INTRATUMORAL
A la hora de diferenciar los tumores malignos de los
benignos, el Doppler se ha utilizado como parámetro
único mediante la aplicación de diferentes parámetros
velocimétricos, que pretenden evaluar las características del flujo sanguíneo que vienen determinadas
esencialmente por la morfología vascular. Usando
Doppler color, la identificación de vasos intratumorales
es un parámetro muy sesgado debido a la mejora de
la técnica y al incremento de la sensibilidad de las
máquinas. Desde el inicio del uso de esta técnica, la
mayoría de autores encuentran señales color en casi
la totalidad de los tumores malignos. Sin embargo, en
un 2-4% de tumores malignos en los que no se
identifican señales color (7).
El fundamento del Doppler para su aplicación en el
diagnóstico de los tumores en general y del ovario en
particular es la posibilidad de reconocer la angiogénesis tumoral. El crecimiento tumoral a partir de los 2-3
mm depende de su capacidad de formar vasos
nuevos, siendo éstos los que facilitan la expansión
tumoral y aumentan su índice de proliferación. No ha
sido suficientemente aclarado si la angiogénesis
regula el comportamiento biológico del tumor o
únicamente es un indicador de su crecimiento y su
potencial metastásico. Por lo tanto, aunque el
crecimiento tumoral es angiogénesis-dependiente,
angiogénesis y malignidad no son siempre interdependientes.
Por el contrario, en los tumores benignos, la
frecuencia de obtención de señal color ha variado a lo
largo de los años. Así, se ha pasado desde
porcentajes de detección inferiores al 50% en los
primeros años, al 70%-100% en los últimos años. También hay que indicar que la señal color se observa con
más frecuencia en los tumores funcionales que en los
tumores orgánicos benignos.
También varios autores han comparado la precisión
diagnóstica de la ecografía morfológica en modo B,
con diferentes parámetros velocimétricos. Del análisis
de estos trabajos puede deducirse que ambas
técnicas son similares. El estudio morfológico es
discretamente más sensible y el Doppler más específico, pero el uso combinado mejora globalmente el
rendimiento diagnóstico de los ultrasonidos. Esto ha
sido corroborado por diferentes estudios prospectivos
y más recientemente demostrado en un metanálisis,
concluyéndose que el añadir el Doppler a la morfología disminuye la tasa de falsos positivos sin un decremento significativo de la sensibilidad (6). Por tanto, el
beneficio del uso del Doppler parece claro. Sin
embargo, se aprecian limitaciones que se deben tanto
a su fundamento diagnóstico como a la propia técnica
exploratoria.
La localización del flujo color también es un
parámetro importante. En los tumores malignos, la
localización suele ser central en alrededor del 95% de
los casos (Figura 7). Mientras que en los tumores
benignos la localización suele ser periférica (Figura 8),
en la pared de la tumoración (8). En menos del 10%
de los casos encontraremos señales de localización
central en tumores benignos, fundamentalmente en
los septos de los cistoadenomas mucinosos, de los
cistoadenofibromas en áreas sólidas, fibromas
ováricos y leiomiomas pediculados. La importancia de
este parámetro ha sido demostrada en dos trabajos
publicados recientemente aplicando análisis de
regresión logística multivariante (8,9).
Doppler como parámetro único
Básicamente los parámetros Doppler empleados
son:
• El mapa color: Determina dónde se localizan los
vasos dentro del tumor y realiza una análisis
subjetivo de la cantidad de los mismos.
• La velocimetría.
En cuanto a la localización se dice que un tumor
tiene flujo central, si se observan vasos en áreas
sólidas, papilas o zonas centrales de un tumor sólido,
o periférico, si sólo se observan vasos en la periferia
del tumor. También puede darse el caso que no se
observen vasos dentro del tumor. Es importante no
confundir como vasos tumorales aquellos vasos que
pertenecen a estructuras adyacentes al tumor pero no
al propio tumor tales como los vasos ilíacos, ováricos,
uterinos o incluso intestinales.
Figura 7. Tumoración sospechosa con flujo central
274
Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 275
46
TEMA
Figura 9. OVF característica de tumor benigno
Figura 8. Quiste ovárico con flujo periférico
La identificación de los vasos mediante Doppler
color ha facilitado enormemente el uso del Doppler
pulsado. Se han sugerido diversas variables
velocimétricas, pero fundamentalmente se han usado
dos índices de impedancia: el índice de resistencia
(IR) y el índice de pulsatilidad (IP). Estos índices
tienen la ventaja de que son independientes del
ángulo de insonación, a diferencia de la estimación de
velocidades. En general, se acepta que los tumores
benignos tienen vasos con índices altos (Figura 9)
mientras que los tumores malignos tienen vasos con
índices bajos, que indican un mayor flujo sanguíneo
(Figura 10).
Figura 10. OVF característica de tumor maligno
adecuadamente (11). La sensibilidad oscila entre el
25 y 100% y la tasa de falsos positivos entre el 068%. Sin embargo, puede observarse que la precisión es superior al 80% en la mayoría de autores
(12).
Inicialmente se propuso un IR < 0.40 y un IP < 1.0
como puntos de corte de referencia (10). Sin embargo,
posteriormente han sido muchos los autores que han
propuesto otros puntos de corte, tanto para el IR con
valores de 0.45, 0.46, 0.50, 0.60, 0.66, 0.72 y 0.80,
como para el IP con valores de 0.50, 0.60, 0.62, 1.1 y
1.25. Cuando se han comparado, no parece que
existan diferencias significativas entre usar uno u otro
índice.
Otra de las variables propuestas ha sido la
velocidad de flujo. En general, los tumores
malignos tienden a tener flujos con mayor
velocidad que los benignos. Así se ha propuesto la
velocidad pico sistólica con precisiones diagnósticas de entre el 53% y el 89%, la velocidad media
con precisiones del 58% al 80% y la velocidad
telediastólica que alcanza precisiones diagnósticas
entre 48% y 70%. Sin embargo, al igual que ocurre
con los índices velocimétricos, el grado de
solapamiento es muy importante, lo cual hace muy
difícil encontrar un punto de corte útil, desde el
punto de vista clínico.
En los últimos 15 años muchos autores han
comprobado que existen diferencias significativas
entre los parámetros velocimétricos Doppler entre los
tumores ováricos benignos y malignos. Sin embargo,
se ha observado un notable solapamiento de estos
valores velocimétricos entre ambos grupos de
tumores, lo que evidentemente disminuye la precisión
diagnóstica de la técnica y dificulta establecer un
valor o punto de corte que sirva de referencia
275
Tema 46:Maqueta Madre 08/02/12 15:15 Página 276
Ecografía de la Patología Ovárica Maligna: Cáncer de Ovario
Finalmente, tan sólo un trabajo ha analizado el valor
que pudiera tener el estudio del flujo venoso
intratumoral (12). En este trabajo, se observó que los
tumores malignos tienen más vasos venosos y éstos
presentan una velocidad de flujo mayor. Se demostró
que cuando se asociaba al estudio del flujo arterial se
incrementaba la sensibilidad diagnóstica del estudio
Doppler.
Esto puede explicarse por diferentes definiciones de
los criterios aplicados y demuestra que su uso por
diferentes grupos es complicado aunque se demuestre
un buen rendimiento cuando se aplica por el mismo
grupo de investigadores.
Doppler en el estudio del flujo tumoral total
Una aproximación diagnóstica distinta y más simple
es la valoración de la vascularización global de la
tumoración mediante el análisis del mapa color de la
tumoración. Para ello se emplea el Doppler color o el
Power Doppler. El Power Doppler o Doppler energía
es una técnica que presenta una serie de ventajas
respecto al Doppler color convencional como son: una
mayor sensibilidad al flujo de baja velocidad, una
mayor precisión en la determinación de la presencia o
no de vasos, ausencia de “aliasing” y una mejor
definición del vaso.
Doppler como parámetro complementario
Para mejorar la evaluación multiparamétrica de los
tumores ováricos se han descrito en los últimos años
varios modelos matemáticos mediante regresión
logística multivariante o el uso de redes neurales
artificiales (8,13). Ambos métodos permiten calcular la
probabilidad de malignidad de una tumoración
concreta, usando varios parámetros de manera
simultánea. La regresión logística tiene, además, la
ventaja de que nos permite identificar los parámetros
predictores independientes eliminando los que no
resultan útiles y, más aún, nos permite identificar el
peso específico de cada parámetro y su razón de
probabilidades (odd ratio).
Guerriero y colaboradores (14) emplearon ésta
técnica siguiendo una metodología similar a la
propuesta por Buy (15), es decir, localizando flujo
central en la tumoración sin usar el estudio
velocimétrico. Obtuvieron una sensibilidad del 100%
con una especificidad del 83%. Un reciente estudio
multicéntrico realizado recientemente encontró que el
Power Doppler y el Doppler color convencional
presentaban similar precisión diagnóstica (85,7% vs
85,4%) aunque el power-Doppler era significativamente más sensible que el Doppler convencional
(100% vs 87%) (16).
Estos modelos han ofrecido resultados muy buenos
para discriminar tumores benignos y malignos, cuando
son evaluadas por los propios autores. Sin embargo,
cuando algunos de estos modelos logísticos han sido
aplicados prospectivamente por grupos independientes, los resultados no han sido satisfactorios. No hay
estudios prospectivos con redes neurales artificiales.
BIBLIOGRAFÍA
9. Schelling M, Braum M, Kuhn W, et al. Combined transvaginal B-mode and
color Doppler sonography for differential diagnosis of ovarian tumors: results of a
multivariante logistic regression analysis. Gynecol Oncol 2000; 77: 78-86.
10. Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal
color Doppler ultrasound. J. Ultrasound Med. 1991; 10: 295-7.
11. Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol. Scand. 1996; 75: 316-29.
12. Medeiros LR, Rosa DD, da Rosa MI, Bozzetti MC. Accuracy of ultrasonography with color Doppler in ovarian tumor: a systematic quantitative review. Int J
Gynecol Cancer. 2009;19:1214-20.
13. Timmerman D, Verrelst H, Bourne TH, De Moor B, Collins WP, Vergote I,
Vandewalle J. Artificial neural network models for the preoperative discrimination
between malignant and benign adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol.
1999;13:17-25.
14. Guerriero S, Ajossa S, Risalvato A, et al. Diagnosis of adnexal malignancies
by using color Doppler energy imaging as a secondary test in persistent masses.
Ultrasound Obsteg Gynecol 1998; 11: 277-82.
15. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D et al. Characterization of adnexal massess:
combination of color Doppler and conventional sonography compared with spectral
Doppler analysis alone and conventional sonography alone. AJR, 1996; 166: 385-93.
16. Guerriero S, Alcázar JL, Ajossa S, et al. Comparison of conventional color
Doppler imaging and power-Doppler imaging for the diagnosis of ovarian cancer.
Results of a European Study. Gynecol. Oncol. 2001; 83. 299-304.
1. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH et al. Terms, definitions and
measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the international ovarian tumor analysis (IOTA)
group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 500-5.
2. Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common
adnexal masses. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:71-89.
3. Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, Virgiliioo B, Pilloni M, Galvan R,
Alcazar JL, Melis GB. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of
extrauterine pelvic diseases. Expert Rev Obstet Gynecol 2008;3:731-52.
4. Valentin L. Pattern recognition of pelvic masses by gray scale
ultrasound imaging: the contribution of Doppler ultrasound. Ultrasound
Obstet Gynecol. 1999; 14: 338-47.
5. van Holsbeke C, Daemen A, Yazbek Jet al. Ultrasound experience substantially impacts on diagnostic performance and confidence when adnexal masses are
classified using pattern recognition. Gynecol Obstet Invest. 2010;69:160-8.
6. Kinkel, K, Hricak H, In Y, et al. US Characterization of ovarian masses: A metaanalysis. Radiology 2000; 217: 803-11.
7. Alcázar JL, Ruiz-Pérez ML, Errasti T. Transvaginal color Doppler sonography
in adnexal massess: which parameter performs best?. Ultrasound Obstet Gynecol.
1996; 8: 114-9.
8. Alcazar JL, Errasti T, Laparte C, et al. Assessment of a new logistic model in the
preoperative evaluation of adnexal masses. J. Ultrasound Med. 2001; 20: 841-8.
276
Tema 47:Maqueta Madre 08/02/12 15:17 Página 277
TEMA 47
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de la Patología Tumoral Ginecológica
• J. L. ALCÁZAR ZAMBRANO
SCORES ECOGRÁFICOS Y DOPPLER EN LA
VALORACIÓN DE MASAS OVÁRICAS
mismos, dando una puntuación total final. Usando un
punto de corte concreto se clasifica la tumoración
como sospechosa o no.
El objetivo de estos sistemas de puntuación es
ofrecer un análisis semiobjetivo y favorecer que
examinadores menos expertos tengan un buen
rendimiento diagnóstico. Se han publicado varios
sistemas de puntuación en la literatura mundial (Figura
1).Todos ellos se basan en parámetros morfológicos.
En general, ofrecen una sensibilidad promedio del
89%, con una tasa de falsos positivos del 22% (1-5).
Algunos autores han combinado las diferentes
características del estudio morfológico para diseñar
sistemas de puntuación que faciliten la evaluación de
los tumores ováricos.
Los scores ecográficos o sistemas de puntuación se
basan en el uso de unos parámetros ecográficos
(morfológicos y/o Doppler) a los cuales se les asigna
una puntuación según las características de los
Granberg et al.2
Morphology
Ultrasound finding
0
unilocular
1
unilocular solid
2
multilocular
3
multilocular solid
4
solid
Sassone et al.5
Morphology
Inner wall structure
1
smooth
2
irregularities ≤3 mm
3
papilarities >3 mm
5
__
Wall thickness (mm)
thin (≤ 3)
thick (> 3)
not applicable, mostly
solid
4
not applicable, mostly
solid
__
Septa (mm)
Echogenicity
none
sonolucent
thin (≤ 3)
lox echogenicity
thick (> 3)
low echogenicity with
echogenic core;
mixed echogenicity
__
__
high echogenicity
4
predominantly solid
De Priest et al.6
Morphology
Cystic wall structure
< 10
no septa
10-50
thin septa (<3 mm)
> 50-200
thick septa (3 mm to 1 cm)
3
papilary projection
(≥ 3 mm)
> 200-500
solid area (≥1 cm)
Lerner et al.7
Morphology
Wall structure
0
smooth or small
irregularities < 3 mm
1
__
2
solid or not applicable
3
papilarities ≥ 3 mm
Shadowing
Septa
yes
none or thin
(< 3 mm)
sonolucent or low-level
echo or echogenic core
no
thick (≥ 3 mm)
__
__
__
__
__
__
mixed or high
Volume (cm3)
Septum structure
Echogenycity
0
1
2
smooth (< 3 mm thick) smooth (> 3 mm thick) papilary projection (< 3 mm)
Figura 1. Varios de los scores ecográficos propuestos en la literatura mundial
277
__
> 500
predominantly solid
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Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento de la Patología Tumoral Ginecológica
OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Sólo algunos scores añaden parámetros Doppler. El
score de Kurjak es relativamente complejo (6 )y no ha
sido usado por grupos independientes al de los
autores. Más recientemente Alcázar y colaboradores
(7), han publicado un sistema de puntuación simple,
basado en un análisis de regresión logística (Figura
2). Estos autores han reportado una sensibilidad del
98%, con una tasa de falsos positivos del 7%.
0
Hasta la fecha ninguna otra prueba de imagen
como la tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) o tomografía de emisión de
positrones (PET) se ha mostrado superior a la
ecografía en el diagnóstico diferencial de los tumores
de ovario (9).
MANEJO CLÍNICO DE LAS MASAS ANEXIALES
Papilas
gruesas
Áreas
sólidas
Flujo
No
No
No o periférico
Otra
Velocimetría
2
Sí
__
__
Alta velocidad /
baja resitencia
4
__
Sí
Central
__
El manejo de las masas anexiales sigue siendo un
tema importante para el clínico. El objetivo principal
debe ser diagnosticar o excluir la presencia de una
tumoración maligna. Esto es importante para poder
tomar la decisión apropiada ya que, ante una
tumoración sospechosa, la paciente deberá ser
remitida a un gineco-oncólogo, y si se describe una
tumoración benigna, la paciente podrá ser tratada
mediante cirugía mínimamente invasiva por un
ginecológo general. También podremos evitar
intervenir lesiones funcionales asintomáticas o incluso proponer una conducta conservadora, no
quirúrgica.
Ante una tumoración anexial, hemos de tratar de
estimar el riesgo de malignidad asociado con la mayor
precisión posible, puesto que ello repercutirá en su
manejo posterior (Figura 4). La ecografía tiene un
papel relevante habiendo demostrado ser superior a
la exploración física y a los marcadores tumorales a la
hora de diferenciar los tumores benignos y malignos
de ovario (10,11).
Diversos estudios prospectivos demuestran que
algoritmos de decisión basados en datos ecográficos
ofrecen rendimientos excelentes, tanto en pacientes
asintomáticas como sintomáticas (12-14). Parece
evidente que el marcador CA-125 no añade
información útil a la ecografía y no se recomienda su
uso sistemático hoy día (15).
También parece segura la conducta expectante
antes lesiones quísticas simples en la paciente
postmenopáusica asintomática no recomendándose la
cirugía sistemática en estos casos (16).
Respecto a la seguridad del manejo conservador de
lesiones aparentemente benignas en la mujer
premenopaúsica una vez confirmada la naturaleza
persistente de la lesión, son escasos los datos
disponibles. Los resultados del único estudio con un
seguimiento suficientemente aceptable hasta la fecha
publicado sugieren que la conducta expectante puede
ser válida en pacientes con lesiones menores de 6 cm
y que no deseen someterse a intervención quirúrgica
(17).
Figura 2. Sistema de puntuación en la valoración de masas ováricas
propuesto por Alcázar
INTEGRACIÓN DE LA EXPLORACIÓN
ECO-DOPPLER. DIAGNÓSTICO COMBINADO
Como se menciona anteriormente, la combinación
de la información morfológica y de la localización del
flujo intratumoral es la aproximación más simple y la
que mejor rendimiento ofrece (Figura 3). Estudios
multicéntricos muestran que con esta aproximación
diagnóstica se alcanza una sensibilidad del 95% y una
especificidad del 93% (8).
Eco Morfológica
Sospechosa
No sospechosa
Power Doppler
Sospechosa
Vasos centrales
No sospechosa
Vasos periféricos
o
flujo detectable
Figura 3. Algoritmo para valoración de lesiones anexiales basado en la
ecografía morfológica y mapa color
El uso combinado de datos morfológicos e índices
velocimétricos, tiene el inconveniente de la ausencia
de consenso sobre qué índice usar y qué punto de
corte emplear.
278
Tema 47:Maqueta Madre 08/02/12 15:17 Página 279
TEMA
Bajo Riesgo
Ginecólogo general
No necesidad Biopsia IO
Programación Quirófano
Expectación
Riesgo
Intermedio
Ginecólogo general
Ginecólogo-Oncólogo disponible
Laparoscopia avanzada
Biopsia IO disponible
Programación Quirófano
47
Alto Riesgo
Ginecólogo-Oncólogo
Laparoscopia avanzada
Laparotomía
Biopsia IO disponible
Programación Quirófano
Figura 4. Influencia de la estimación de riesgo en el manejo clínico de las masas anexiales
BIOPSIA IO: BIOPSIA INTRAOPERATORIA
BIBLIOGRAFÍA
11. Valentin L, Jurkovic D, Van Calster B, Testa A, Van Holsbeke C, Bourne T,
Vergote I, Van Huffel S, Timmerman D. Adding a single CA 125 measurement to
ultrasound imaging performed by an experienced examiner does not improve
preoperative discrimination between benign and malignant adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:345-54.
1. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, et al. Transvaginal sonographic
characterization of ovarian disease: Evaluation of a new scoring system to predict
ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1991; 78: 70-6.
2. DePriest PD, Shenson D, Fried A. et al. A morphologic index based on
sonographic findings in ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1993; 51: 7-11.
12. Guerriero S, Ajossa S, Garau N, Piras B, Paoletti AM, Melis GB.
Ultrasonography and color Doppler-based triage for adnexal masses to provide the
most appropriate surgical approach. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:401-6.
3. Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A, et al. Transvaginal ultrasonographic
characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am
J Obstet Gynecol. 1994; 170: 81-5.
13. Alcázar JL, Royo P, Jurado M, Mínguez JA, García-Manero M, Laparte C,
Galván R, López-García G. Triage for surgical management of ovarian tumors in
asymptomatic women: assessment of an ultrasound-based scoring system. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32:220-5.
4. Ferrazzi E, Zanetta G, Dordoni D. et al. Transvaginal ultrasonographic
characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a
multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 192-7.
5. Davies AP, Jacobs I, Woolas R, Fish A, Oram D. The adnexal mass: benign
or malignant? Evaluation of a risk of malignancy index. Br J Obstet Gynaecol.
1993;100:927-31.
14. Galván R, Alcázar JL, Royo P, Jurado M, Mínguez JA, Garcia-Manero M,
Laparte C, López-García G. Assessment of an ultrasound-based scoring system
for triaging ovarian tumors in symptomatic women. Donald School J Ultrasound
Obstet Gynecol 2009;3:9-14.
6. Kurjak A, Predanic M. New scoring system for predictions of ovarian
malignancy based on transvaginal color Doppler sonography. J. Ultrasound Med.
1992; 11: 631-8.
15. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, Testa AC, Van Holsbeke C, Domali
E, Jurkovic D, Neven P, Van Huffel S, Valentin L. Discrimination between benign
and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum
CA-125. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1706-14.
7. Alcázar JL, Mercé LT, Laparte C, Jurado M, López-García G. A new scoring
system to differentiate benign from malignant adnexal masses. Am J Obstet
Gynecol. 2003;188:685-92.
16. Castillo G, Alcázar JL, Jurado M. Natural history of sonographically detected
simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecol
Oncol. 2004;92:965-9.
8. Guerriero S, Alcazar JL, Coccia ME, Ajossa S, Scarselli G, Boi M, Gerada M,
Melis GB. Complex pelvic mass as a target of evaluation of vessel distribution by
color Doppler sonography for the diagnosis of adnexal malignancies: results of a
multicenter European study. J Ultrasound Med. 2002;21:1105-11.
17. Alcázar JL, Castillo G, Jurado M, García GL. Is expectant management of
sonographically benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic
premenopausal women? Hum Reprod. 2005;20:3231-4.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin.
Management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110:201-14.
10. Tayal VS, Crean CA, Norton HJ, Schulz CJ, Bacalis KN, Bliss S. Prospective
comparative trial of endovaginal sonographic bimanual examination versus traditional
digital bimanual examination in nonpregnant women with lower abdominal pain with
regard to body mass index classification. J Ultrasound Med. 2008;27:1171-7.
279
Tema 47:Maqueta Madre 08/02/12 15:17 Página 280