Temas de anestesia pediátrica - Anestesia Pediatrica e Neonatale

Anestesia
Pediatrica e
Neonatale
Vol. 7, N. 3,
Dicembre 2009
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Accesos vasculares
DR. EDDY HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ
DR. ARMANDO GONZÁLEZ LÓPEZ
Introducción
Uno de los problemas que enfrenta el anestesiólogo pediátrico durante la actividad anestésico-quirúrgica es la obtención de un acceso vascular que permita la administración de fármacos
y fluidos en el perioperatorio de una manera rápida y eficiente ante situaciones de emergencias.
La obtención de un acceso vascular se dificulta en la medida que sea más crítica la
condición clínica del paciente, lo que empeora su pronóstico por la demora en la instauración del tratamiento. Es por ello que presentamos las indicaciones y técnicas de abordaje
recomendadas, así como las contraindicaciones y complicaciones que tienen lugar.
Accesos vasculares pediátricos
Cabeza
V. del cuero
cabelludo
Cuello
V. yugular externa*
Periféricos
Ext. superiores
Accesos venosos
Ext. inferiores
Centrales
V. cefálica*
Arco venoso dorsal
V. basílica*
V. mediana cubital
V. arco dorsal
V. marginal
V. safena
V. yugular interna
V. subclavia
V. femoral
V. umbilical
* Por estas vías puede lograrse un acceso central, que resulta difícil en niños pequeños.
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Accesos arteriales
A. radial
A. cubital
A. pedia
A. tibial posterior
A. femoral
A. umbilical
Accesos intraóseos
Femoral
Tibial
Accesos venosos periféricos (fig. 5.1)
Indicaciones
•
•
•
•
Obtención de muestras de sangre para laboratorio.
Administración de derivados sanguíneos o terapia transfusional.
Fluidoterapia de mantenimiento y reposición.
Administración de medicamentos.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
Trombosis.
Hematomas.
Celulitis.
Embolismo aéreo.
Flebitis.
Punción arterial.
Síndrome compartimental.
Técnica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aplicar un torniquete próximo al sitio de punción.
Preparar la piel con solución antiséptica y esperar que seque.
Fijar la vena a través de la piel con el dedo índice o pulgar de la mano libre.
Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o hacia abajo y en dirección al
flujo de sangre.
Introducir gentilmente la aguja a 0,5 cm del sitio de acceso a la vena hasta que aparezca
sangre.
Avanzar la aguja lo más que se pueda si la vena lo permite.
Liberar el torniquete.
Restringir los movimientos del miembro.
Si se utiliza un catéter venoso con estilete después que refluya sangre avanzar el catéter y
retirar el estilete.
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Vena frontal
Vena temporal
superficial
Vena supraorbital
Vena occipital
Vena auricular
posterior
Vena facial
posterior
a
Vena basílica
Vena cefálica
Red venosa dorsal
Acceso venoso
Vena cefálica
b
Vena basílica
Vena mediana basílica
Vena cefálica accesoria
Vena mediana cefálica
Vena mediana
antebranquial
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c
Vena safena
interna
Vena poplítea
Vena safena
externa
Maléolo
interno
Arco dorsal
Arco dorsal
Vena marginal
interna
d
Maléolo
externo
Vena marginal
lateral (externa)
Fig. 5.1 Accesos venosos periféricos: a) cabeza; b) mano; c) brazo; d) extremidades inferiores.
Accesos venosos centrales
Indicaciones
• Imposibilidad de acceso periférico.
• Monitorización de la presión venosa central (PVC).
• Infusión de drogas y fluidos que necesitan vías centrales (aminas, electrólitos, soluciones
hipertónicas).
• Nutrición parenteral.
• Accesos venosos para la realización de hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración y
exanguinotransfusión.
• Instalación de marcapasos de emergencia.
• Accesos venosos para procederes neuroquirúrgicos.
• Tratamiento del embolismo aéreo.
• Necesidad de más de un acceso venoso
Contraindicaciones
Se consideran relativas, debiéndose valorar cada situación clínica en particular.
• Cuagulopatías.
• Diarreas (en caso de cateterismo de vena femoral).
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•
•
•
•
Recién nacidos y niños con menos de 3 000 g de peso corporal (por punción).
Quemados.
Politraumatizados.
Sepsis de la zona de punción.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hematomas.
Celulitis.
Trombosis.
Flebitis.
Lesión de nervios.
Punción accidental de arterias.
Hemoneumotórax (más frecuente del lado izquierdo).
Quilotórax (más frecuente del lado izquierdo).
Fístulas arteriovenosas.
Desprendimiento y embolismo de segmentos del catéter.
Técnica incorrecta de monitoreo.
Colocación incorrecta del catéter.
Imposibilidad de realizar la técnica.
Yugular interna
Paciente en trendelemburg 30° y decúbito dorsal con cojín a nivel de hombros y cabeza
lateralizada hacia el lado opuesto de la punción. Después de desinfección y en condiciones
de esterilidad.
Vía anterior: La vena se localiza introduciendo la aguja por la parte anterior al
esternocleidomastoideo en el punto medio entre la apófisis mastoidea y la hendidura esternal
en dirección al pezón homolateral (fig. 5.2).
Manubrio esternal
Dirección
Arteria carótida
Fig. 5.2 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía anterior).
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Vía media: La vena se localiza introduciendo la aguja en el vértice del triángulo formado
por los dos fascículos del esternocleidomastoideo (esternal y clavicular) y la clavícula en un
ángulo de 45°. Existen diferentes técnicas de abordaje, en el niño la preferida es la infraclavicular.
Paciente en decúbito dorsal y trendelemburg 15°, con la cabeza girada en sentido opuesto
a la punción, después de desinfección y en condiciones de esterilidad en dirección al pezón
homolateral (fig. 5.3).
Dirección
30 o
Fig. 5.3 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía media).
Vía posterior: La aguja es introducida en el borde del as clavicular del esternocleidomastoideo por encima o por debajo de la vena yugular externa en dirección a la horquilla
esternal pasando por debajo del músculo (fig. 5.4).
Vena yugular interna
Manubrio esternal
Vena yugular
Músculo
esternocleidomastoideo
30 o
Fig. 5.4 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía posterior).
Vena subclavia
Vía infraclavicular: Se localiza a 1 cm por debajo de la unión del tercio medio con
el tercio interno de la clavícula, introduciendo una aguja unida a una jeringuilla lentamente en
dirección a la horquilla esternal (unión esternoclavicular). En los lactantes la vena subclavia
tiene una posición más cefálica, por lo que la aguja debe dirigirse hacia el espacio entre los
dos fascículos del esternocleidomastoideo. Una vez obtenida sangre se desmontará la jeringa y se procederá de acuerdo con la técnica descrita para cada material (fig.5.5).
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Vena subclavia
Clavícula
30 o
Fig. 5.5 Cateterización de la vena subclavia (acceso por vía infraclavicular).
Vena femoral
Se colocará la pierna en extensión, ligera abducción y ligera rotación externa. Se montará
la aguja y se punzará 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1 cm medial al pulso
femoral, tanto más cerca del mismo cuanto más pequeño sea el niño, con una inclinación de
30° del plano de la cama y siguiendo el eje del miembro. Una vez obtenida sangre se desmontará la jeringa y se procederá de acuerdo con la técnica descrita para cada material. Este
abordaje debe reservarse para casos de imposibilidad de acceso por otras vías (fig. 5.6).
Fig. 5.6 Cateterización de la vena femoral.
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Accesos arteriales
Indicaciones
• Monitorización continua de la tensión arterial.
• Necesidad de muestras frecuentes para gasometrías.
Contraindicaciones
• Cuagulopatías graves.
• Circulación arterial local comprometida.
• Sepsis local.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
Isquemia.
Hematomas.
Embolias.
Formación de trombos.
Sepsis.
Lesiones nerviosas.
Formación de fístulas arteriovenosas.
El acceso arteriales más utilizado es el radial, por lo que nos limitaremos a su descripción.
Técnica
Antes de realizar la punción de la arteria radial se debe comprobar el estado de la
circulación colateral (Test de Allen).
Se comprimen simultáneamente las arterias radial y cubital, con la mano en alto hasta que
blanquea. A continuación se retira la presión de la arteria cubital observándose como vuelve el
color. Se puede realizar la canalización si toda la mano recupera el color mientras se mantiene
comprimida la radial, en menos de 5 s. Se fija la mano con la muñeca en dorsiflexión. Se
realiza desinfección y en condiciones de esterilidad (fig. 5.7).
Técnica percutánea directa:
Se penetra en la piel con un ángulo de 10-300, cuando el flujo de sangre se observa en
el catéter, se avanza 0,5 mm más llevando el catéter a un ángulo de 10o y se avanza este
sobre el estilete (ver fig. 5.7).
Técnica transficional:
Se penetra en la piel con un ángulo de 30-450, se continúa el avance del catéter y el
estilete juntos más allá del punto donde refluye sangre, se retiran el estilete y el catéter
lentamente hasta que refluya sangre, y se avanza de nuevo el catéter (ver fig. 5.7).
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Arteria radial
Arteria radial
a
Flujo sanguíneo
c
Arteria radial
b
d
Fig. 5.7 Técnica de cateterización arterial.
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Cateterización venosa umbilical
•
•
•
•
•
Acceso vascular de emergencia en resucitación neonatal.
Administración de medicamentos, electrólitos y soluciones glucosadas.
Recolección de muestras para exámenes de laboratorio.
Exanguinotransfusión.
Monitorización de la presión venosa central.
Cateterización arterial umbilical
• Gasometría arterial frecuente.
• Monitorización de presión arterial continua.
• Administración de medicamentos, electrólitos y soluciones glucosadas (excepto calcio y
fenobarbital) en caso de acceso venoso imposible.
• Exanguinotransfusión.
• Hemodiálisis.
• Accesos para cateterización cardíaca.
Contraindicaciones
•
•
•
•
•
Onfalitis.
Onfaloceles.
Peritonitis.
Enterocolitis necrotizante.
Comprometimiento vascular en miembros inferiores y región glútea.
Complicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trombosis y hemorragias.
Embolia e infarto.
Hipertensión portal.
Enterocolitis necrotizante.
Onfalitis.
Sepsis.
Arritmias cardíacas.
Perforaciones del colon y peritoneal.
Necrosis hepática y cística.
Compromiso vascular de diferentes órganos (riñones, médula espinal y miembros inferiores).
Técnica
Se realiza en la primera semana de vida. La mayoría de los recién nacidos cuentan con una
vena umbilical y dos arterias, las que se identifican por presentar una pared muscular más gruesa,
mientras que las venas tienen paredes más delgadas y sangran fácilmente cuando se cortan.
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El paciente se coloca en decúbito supino, restringiéndose todas las extremidades y
exponiendo la región umbilical. Se mide la distancia de la articulación acromioclavicular al
ombligo, dos tercios de la misma sumando el largo del cordón es la distancia habitual a la
que está bien colocado el catéter arterial. Después de la desinfección y en condiciones de
esterilidad se clampea el cordón de 1-1,5 cm paralelo a la piel, cortándose este por encima
de la pinza. Se identifican y dilatan los vasos, posteriormente se introduce el catéter lentamente, una vez colocado se fija.
Se debe confirmar la correcta colocación del mismo por rayos X. Una pocisión aceptable para la arteria es entre T6-T10 o L3-L4.
Se recomienda la presencia de personal experimentado, previamente se puede entrenar
con el cordón unido a la placenta.
Accesos intraóseos
La vía intraósea de líquidos se conoce desde hace mucho tiempo como efectiva y
rápida. Se puede administrar todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las
drogas de la reanimación, antibióticos, anticonvulsivantes (excepto la difenilhidantoína), sedantes, etc., por lo que se le considera un acceso vascular valioso y seguro para utilizar en
pacientes críticamente enfermos cuando no se pueda conseguir otra vía y deba obtenerse
acceso vascular en forma inmediata. En cuanto el paciente supere ese momento crítico se
debe continuar con los esfuerzos para colocar otra vía intravascular. Este procedimiento
está limitado en su uso para niños de seis años de edad o menos.
Se procede utilizando una aguja de acceso intraóseo, de biopsia medular o de punción
lumbar, se debe introducir en la superficie anterior de la tibia, 1-3 cm por debajo y por
dentro de la tuberosidad anterior de dicho hueso. Debe dirigirse en forma perpendicular al
hueso con ligera inclinación que aleje la punta de la epífisis proximal, y por lo tanto del
cartílago de crecimiento (fig. 5.8).
Tuberosidad tibial
Borde anterior
90o respecto a la superficie interna
Fig. 5.8 Técnica de cateterización intraósea.
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La correcta colocación de la aguja se puede comprobar:
1. Al sentir la pérdida de resistencia cuando traspasa la cortical del hueso.
2 Al observar que la aguja se mantiene en posición sin sostenerla.
3. Al aspirar médula ósea a través de la aguja.
4. Al poder instilar rápidamente líquidos por la aguja sin que aparezca hinchazón en el tejido
subcutáneo.
Para infundir líquidos por esta vía se deben presurizar, ya sea infundiéndolos por jeringa o por equipos de presurización. La fijación de la aguja intraósea requiere del uso de una
pinza tipo Kocher y tela adhesiva. Durante el procedimiento se aprisiona la aguja con la
pinza a ras de piel para de esta manera dejar la pinza cerrada en el mismo sentido del
miembro, luego con tela adhesiva se fija la pinza con la extremidad del paciente.
Contraindicaciones
•
•
•
•
Fractura ósea proximal al sitio de punción.
Celulitis en el sitio de punción.
Osteoporosis.
Osteogénesis imperfecta.
Complicaciones
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•
•
•
•
•
Fractura tibial.
Síndrome compartimental.
Osteomielitis.
Necrosis cutánea.
Embolia ósea.
Embolia grasa.
Bibliografía
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Vol. 7,34
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