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ANALISIS DE LOS ERRORES DE PRESCRIPCION EN
PACIENTES PEDIATRICOS DE SALAS DE CUIDADOS
INTERMEDIOS Y MODERADOS DESDE MARZO DE 2004
A MARZO DE 2005
Calle G, Rousseau M, Vega E, Sberna N, Perez M, Marciano B, Hammermuller
Hammermuller
E, Dackiewicz N
Area Farmacia
Comité de Riesgo
Coordinación de Calidad de
Atención Médica
Hospital Garrahan
Introducción
• Poblacion heterogénea: farmacocinética,
farmacodinamia.
• > % de error en medicina: medicamentos en etapa
de prescripción
• Tres veces mas error en pediatria que en adultos.
• > % de daño en pediatria.
• Hospital Garrahan : 2001 actividades referidas a
calidad de atención: promover acciones,
programas, proyectos y mejora de procesos de
acuerdo a los standards internacionales
• Falta de registro sistemático de errores
• Propuesta de un sistema voluntario de reporte de
error, no punitivo, multidisciplinario
1
Objetivos
Analizar los errores de prescripción de
medicamentos en un hospital pediatrico:
¾ Diagnóstico de situación
¾ Identificacion de frecuencia y severidad
Materiales y Metodos
• Prospectivo, descriptivo.
• Marzo 2004-Marzo 2005.
• Definicion de error: Safe
Medication Practices.
• Revision de 6208
indicaciones medicas en
horario de planta por 5
farmaceuticas.
• Dias no consecutivos,
salas CIM elegidas al azar.
Deteccion, registro en
Excel en planilla adaptada
del Journal of Health
System Pharmacy.
2
• Tipos de error: dosis,
frecuencia, vía de
administración, paciente
equivocado, forma
farmacéutica inadecuada,
falta de datos en la
indicación, drogas con
nombre parecido,
duplicidad terapéutica,
abreviatura, falta de
precaucion en la via de
administración y omisión
in d ic a c ió n in c o rre c ta d e p re p a ra c y /o in fu s ió n
v ía d e a d m in is tra c ió n in a d e c u a d a o a u s e n te
fre c u e n c ia in a d e c u a d a o a u s e n te
d o s is in a p ro p ia d a
g ru p o te ra p e u tic o
08-03-04
1
¿? causa social
###
s
08-03-04
10
28 aplasia medular
###
s
08-03-04 150
7
9 dificultad respiratoria
###
s
08-03-04
4
¿? reflujo
### aluminio hid¿Cuál?
s
######
5
¿? cardiopatía
### aspirina ¿Cuál?
s
p re s c rip c ió n e q u iv o c a d a (d ro g a s c o n n o m b re p a re c id o )
d u p lic id a d te ra p é u tic a
e x p re s ió n in a d e c u a d a d e u n id a d e s d e u n a d ro g a
fo rm a fa rm a c . In a d e c u a d a
fa lta d e d a to s e n c h a s is (in d ic a c io n s in firm a , o m is ió n d e d o s is ,
u n id a d e s , p e s o , e d a d , e tc )
e rro r p o r o m is io n (n o in d ic a d o p e ro s i d ia s a n te rio re s )
p a c ie n te e q u iv o c (p re s c rip . re a liz a d a e n p a c ie n te in c o rre c )
exceso
d e fe c to
s ig n ific
fa ta l
s e ria
a b re v ia tu ra o s ig la
d ro g a
HC
d ia g n ó s tic o
pes o
n º in d ic a c io n e s p a c ie n te
n º in d ic a c io n e s d e s a la
fe c h a
NR
severidad
potencial de
la
intervención*
*
Materiales y Métodos
• Los posibles errores
fueron comunicados al
médico.
• Clasificación por el
equipo médico en niveles
de severidad potencial:
significativo-serio-fatal.
3
Porcentaje de error en las indicaciones
totales (n= 6208)
Errores
22%
indicaciones
correctas
78%
Dosis en exceso
1%
Dosis en defecto
3%
Expresión inadecuada de
unidades
2%
Precauciones en la vía
8%
Omisión
1%
Distribución de los errores de prescripción
(n = 1701)
Preparación y/o infusión
0%
Otras
3%
Nombre comercial
28%
Frecuencia
10%
Abreviatura
15%
Vías de administración
12%
Datos en chasis
17%
4
Distribución sin considerar abreviaturas, n. comercial y datos en chasis
n= 792
Dosis en defecto
6%
Expresión inadecuada de
unidades
5%
Dosis en exceso
3%
Otras
8%
Preparación y/o infusión
0%
Omisión
3%
Vías de administración
30%
Precauciones en la vía
19%
Frecuencia
26%
Distribución del Error por Grupo Terapéutico
Polivitamínicos
1%
Antihistamínico
s
2%
Psiquiatría
4%
Cardiovascular
2%
Vitaminas
4%
Otros
1%
Oftalmología
1%
Hematooncolog
Dermatología
5%
Minerales
17%
Analgésicos
6%
Respiratorio
9%
Digestivo
23%
Endocrinología
10%
Antiinfecciosos
11%
5
Distribución según tipo de error (porcentaje)
otras
3%
unidades inadecuadas
3%
precauciones vía
8%
frecuencia
11%
vía de administración
14%
datos pacientes
14%
abreviaturas
16%
nombre comercial
25%
omisión
1%
preparación yo infusión
1%
dosis exceso
2%
dosis defecto
2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
porcentaje de error
Distribución de errores
(sin N comercial. Abreviaturas y datos en chasis)
Preparación y/o
infusión
2%
Omisión 3%
Dosis en exceso
4%
Vías de
administración 31%
Frecuencia
24%
Dosis en defecto 4%
Otras 7%
Expresión
inadecuada de
unidades 7%
Precauciones en la vía
18%
6
Resultados
• Promedio de indicaciones
por paciente: 8.3.
• 1701 indicaciones
erroneas (27%).
• Más frecuentes: nombre
comercial (27%),
abreviaturas (15%),
frecuencia de
administración (10%), vía
de administración (12%),
dosis total (6%).
• Errores detectados sin
consecuencias para el
paciente, comunicados y
corregidos.
• Potencialmente
significativos: 99.9%
• Potencialmente serios:
0.1%
• No hubo errores
potencialmente fatales
Discusion
• % de error más alto, debido a errores de
abreviaturas, falta de datos del paciente y
uso de nombres comerciales
• Errores de poca severidad.
• No se observaron eventos adversos debido a
los errores detectados.
7
Propuestas
Actualización de Normativas de Prescripción:
¾
¾
¾
¾
Hojas de del hospital indicaciones prepre-impresas
No utilizar abreviaturas, fuera de las permitidas.
No indicació
indicación de decimales despué
después de la coma
Indicació
Indicación en miligramos para formas farmacé
farmacéuticas
liquidas con distintas concentraciones disponibles.
¾ Punto de corte de la dosis calculada por kilogramo de peso,
cuando se debe usar la dosis del adulto
¾ Estandarizació
Estandarización de las concentraciones de drogas y diluyentes
para eliminar la necesidad de cá
cálculos y el proceso de indicació
indicación
de infusiones continuas basadas en el calculo por peso y por
unidad
.
Propuestas
Estrategias para prevención del error de prescripción:
™ Sistematizar la detección y el registro del error dentro
de un programa estandarizado de notificación de EM a
través de un sistema informatizado dinámico, de
carácter no punitivo y anónimo que permita el
procesamiento de la información mecesaria para su
análisis y divulgación interna.
™ Presentación de informe periódico detallado sobre
errores reportados al comité de Calidad y de Farmacia y
Terapéutica.
™ Establecer un equipo multidisciplinario para la revisión
de errores de medicación.
™ Desarrollar programas de revision de uso de drogas para
grupos terapéuticos de alto potencial tóxico.
8
Tratamiento Posterior del Error
Registrado
• Revisión y clasificación de errores detectados
• Difusión de errores
Afianzar el concepto de red de contención
Incorporación de otros sectores del hospital que participan del proceso
de medicación
• Cambios en los procesos y estructuras
• Comunicación con otras instituciones
Acordar estrategias en común
MUCHAS GRACIAS
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