Summit Head Start 0-5 - Early Childhood Options

Summit Head Start 0-5
PO Box 497- 330 Fiedler Ave. suite 206 & 209
Dillon, CO 80435
Telephone 970.406.3061
Fax 970.468.7923
Solicitud
Gracias por su interés en Early Head Start/Head Start.
El programa de Summit Head Start 0-5 es capaz de dar servicio a 35 niños entre 3-5 y 24 niños
desde prenatal a 3 años. Los programas de Head Start Son GRATUITOS para las familias que
califican. Las familias con niños que tienen discapacidades severas o necesidades especiales son
alentadas a aplicar. Los programas de Early Head Start y Head Start proporcionan servicios
familiares comprensivos para mujeres embarazadas y familias con niños desde el nacimiento a
los 5 años. Trabajamos en sociedad con las familias y la comunidad para proporcionar servicios
comprensivos, incluyendo salud, educación y autosuficiencia a través de visitas a casa,
guardería o prescolar.
Nos orgullecemos en participar en un modelo integrado con los prescolares del distrito escolar,
centros de guardería comunitarios, y el programa de visitas a casa. Nos enfocamos en la
importancia de iniciación infantil, juego creativo, descubrimiento, y en una exposición continua
a actividades apropiadas al desarrollo de cada niño. Los programas de prescolar son disponibles
a niños entre los 3-5 años. Las visitas a casa y guardería están disponibles para mujeres
embarazadas y niños de 0-3 años.
Nuestro programa de Head Start es una sociedad con Summit County Government, Summit
School District, Early Childhood Options, Summit County Preschool, y el Family and Intercultural
Resource Center (FIRC).
Como parte del proceso de reclutamiento de niños elegibles y sus familias, se
requiere de la siguiente información. Por favor complete y devuelva lo siguiente a
nuestra oficina:
- Solicitud de Head Start completa y firmada
- Consentimiento Inter-Agencia firmado
- Verificación de Ingresos familiares de los últimos 12 meses
(W-2, impuestos, talones de cheque, carta del patrón verificando ingresos)
- Copia del acta de nacimiento del niño
Aceptamos solicitudes durante todo el año y mantenemos una lista de espera siempre.
Director
Elizabeth Lowe 970.406.3063
Consultora de Salud Mental
Katharine Orr 970.406.3060
Especialistas de Servicios Familiares
Paulina Cuadrado 970.406.3061
Carly Nixon 970.406.3069
Gerente de Datos y Sistemas
Emily Schwier 970.406.3066
Summit Head Start 0-5
Aplicación de Elegibilidad
Por favor llene esta solicitud completamente. Toda la información es confidencial y solamente se compartirá para
determinar el puesto apropiado.
Nombre del niño:
Apellido(s)
Primer Nombre
Fecha de nacimiento:
____
Sexo:
Masculino
Ha estado su hijo inscrito en un programa de Head Start o Early Head Start?
Segundo Nombre
Femenino
Sí
No
Si es así, nombre del programa:
¿Cómo se enteró de nuestro programa?
Raza:
Blanco
Negro/Afro-Americano
Etnia:
Hispano o Latino
Nativo Americano/Nativo de Alaska
Nativo Hawaiano o Islas del Pacífico
No-Hispano o Latino
Lenguaje principal del niño:
Nivel de inglés:
Nada
Asiático
Mestizo
_______________
Poco
Tipo de familia:
Casa con dos padres
Padre soltero
Padre vive con una pareja
Padres divorciados/separados
Padre/Guardián #1
Promedio
Fluido
Familia mezclada
Familia temporal
Niño vive con otro familiar(es)
Nombre: _______________________________________________ Fecha de nacimiento :_________________
Relación al niño: __________________________________________ ¿Vive con el niño?
si
no
¿Proporciona ayuda financiera?
Si
No
Grado más alto de estudios
9º o menos
Algo de preparatoria
Diploma de preparatoria/GED
Algo de universidad
Diploma de Asociado
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Estado de Empleo
Lugar de empleo __________________________________
Tiempo Completo
Tiempo Parcial
Desempleado
Discapacitado
Estudiante tiempo completo
Estudiante tiempo parcial
Hogar
E-mail : ______________________________________________ Número de teléfono__ _______________
Idioma: _______________________ Nivel de inglés
Nada
Poco
Promedio
Fluido
¿Está embarazada?
Si
No
No aplica
¿Fecha de parto? ______________________
Padre/Guardián #2
Nombre: _______________________________________________ Fecha de nacimiento :_________________
Relación al niño: __________________________________________ ¿Vive con el niño?
si
no
¿Proporciona ayuda financiera?
Si
No
Grado más alto de estudios
9º o menos
Algo de preparatoria
Diploma de preparatoria/GED
Algo de universidad
Diploma de Asociado
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Estado de Empleo
Lugar de empleo__________________________________
Tiempo Completo
Tiempo Parcial
Desempleado
Discapacitado
Estudiante tiempo completo
Estudiante tiempo parcial
Hogar
E-mail : ______________________________________________ Número de teléfono__ _______________
Idioma: _______________________ Nivel de inglés
Nada
Poco
Promedio
Fluido
¿Está embarazada?
Si
No
No aplica
¿Fecha de parto? ______________________
2015-16 Aplicación de Elegibilidad
-1-
Summit Head Start 0-5
Información General
Dirección física:
_________
Ciudad
Dirección Postal:
Persona de contacto alterna:
(Alguien que no viva con usted)
Escuela de preferencia
Dillon Valley Elementary
Upper Blue Elementary
Visitas a Casa para EHS (0-3 años)
Ciudad
_____
Código Postal
Estado
Estado
Teléfono:
Silverthorne Elementary
Summit Cove Elementary
Código Postal
Summit County
Preschool
Guardería para EHS(0-3 años)
Número de familiares que viven con el niño: _____________________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Servicios que la familia recibe actualmente
No recibe ningún servicio
TANF -Asistencia Pública/welfare
Beneficios de Desempleo
LEAP – Programa de ayuda para la energía
Medicaid/Medicare
(marque todos los que aplican):
CHiP+
Vivienda Pública
Child support/alimona
Foster care/Subsidio de adopción
Food Stamps/Estampillas
SSI-Supplemental Security Income
WIC- Women, Infant, Children
Asistencia de Kinship
Otro (escríbalo):
Circunstancias familiares dentro del hogar (marque todos los que aplican):
Miembro de la familia con discapacidades
Abuso/tratamiento de substancias
Miembro de la familia con asuntos médicos
Early Intervention (Intervención temprana)
Miembro de la familia con enfermedad mental
Miembro de la familia encarcelado
Pérdida de un miembro familiar por separación
Violencia Doméstica
Pérdida de un miembro familiar por divorcio
Abuso/negligencia
Pérdida de un miembro familiar por muerte
No Aplica
Padre enlistado y fuera del país (últimos 12 meses)
¿Cuándo nació el primer hijo, los padres eran menores de 18 años?
Si
No
Padre
¿Al menos uno de los padres/guardianes es miembro de las Fuerzas Armadas de E.E.U.U.?
Madre
Sí
No
¿En los últimos 12 meses, ha usted vivido en un carro, albergue, casa segura, campamento, o con familiares o amigos
debido a la falta de hogar o debido a dificultad económica?
Si (encierre en un círculo el que aplica)
No
¿En los últimos 2 años cuántas veces se ha cambiado de casa? 0
1
2
3
4
La información antes provista en esta solicitud es verídica y precisa con lo mejor de mi conocimiento. Estoy enterado que si no
contesto a todas las preguntas con la verdad, esto puede impactar negativamente la aceptación al programa. El llenar una solicitud no
garantiza la inscripción en ningún programa.
Firma del padre: ________________________________________ Fecha: ______________
2015-16 Aplicación de Elegibilidad
-2-
Summit County Head Start 0-5
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Inquietudes o Preocupación de Necesidades Especiales
1. ¿Tiene preocupaciones o inquietudes sobre su hijo?
Sí
No
Si marcó sí, indique en que área:
Fecha diagnosticado por un profesional
Habla y lenguaje (en su lengua primaria)
______________
Inquietudes Emocionales o de comportamiento
______________
Habilidad de aprendizaje
______________
Discapacidad Física
______________
Discapacidad de Salud
______________
Autismo
______________
Daño Cerebral por Trauma
______________
Daño en la cabeza/contusión cerebral
______________
Discapacidad de la vista (incluyendo ceguera)
______________
Discapacidad del oído (incluyendo sordera)
______________
Otra (por favor explique)
______________
Por favor explique su preocupación/inquietud:
2. ¿Ha recibido su hijo servicios de educación especial o Intervención Temprana?
3. ¿Tiene su hijo un IEP (Plan Individual de Educación)?
Sí
Sí
No
No
Si es así, escriba el lugar a donde asistía:
4. ¿Tiene su hijo un IFSP (Plan Familiar Individual de Servicios)?
Sí
No
Si es así, escriba el lugar a donde asistía:
5. ¿Tiene documentación alguna sobre educación especial?
Sí
No
No aplica
*Si usted marcó Sí a alguna de estas preguntas, por favor llene un formulario de Permiso para Compartir Información.
Apunte cualquier otra información que quiera que sepamos acerca de su hijo:
Nombre de Especialista/Clínica/Distrito Escolar que trabaja con su hijo (nombre del doctor, centro médico, etc.):
____
_______________-______________________
Dirección:
Teléfono
La información antes provista en esta solicitud es verídica y precisa con lo mejor de mi conocimiento. Estoy enterado
que si no contesto a todas las preguntas con la verdad, esto puede impactar negativamente la aceptación al programa.
El llenar una solicitud no garantiza la inscripción en ningún programa.
Firma del padre/guardián:
Nombre del padre/guardián (letra de molde):
2015-16 Aplicación de Elegibilidad
Fecha:
_________________
-3-
Consentimiento para Compartir Información Confidencial
Summit Head Start 0-5
Nombre del niño: _______________________________________ Fecha de nacimiento:__________
Yo, _______________________________ (nombre del padre/guardián), por la presente autorizo al Programa
de Summit County Early Head Start & Head Start (SCEHS/HS) a 1) incluir información que yo proporcione en la
solicitud de inscripción y evaluaciones en bases de datos seguros y confidenciales *, 2) compartir el nombre y
fecha de nacimiento de mi hijo con Summit School District con el fin de llevar un registro de resultados de los
participantes de EHS/HS, y 3) compartir e intercambiar información referente a mi caso con los empleados de
SCEHS/HS y las siguiente organizaciones/programas:
Socios de SCEHS/HS—El Programa de Summit Early Head Start & Head Start se asocia con varias agencias para otorgar
servicios del programa. Será necesario compartir información sobre su hijo para determinar la inscripción y mantener la
matriculación con las siguientes agencias:
Early Childhood Options (ECO)
Summit County Government-Public Health( Salud Pública)
High Country Healthcare (HCHC)
-Early Intervention Colorado (EI)
Family & Intercultural Resource Center (FIRC)
-Public Health Nurses
Results Matter (iniciativa estatal de Educación Temprana)
-Women Infants & Children Program (WIC)
Summit County Government-Youth & Family
Summit County Preschool
-Community Infant Child Program (CICP)
Summit County Right Start Project (iniciativa local de ECE)
Summit County School District
_____Por favor ponga sus iniciales una vez revisado con el personal de EHS/HS staff.
Monitoreo de Salud_ Si su hijo entra al programa de EHS/HS, tenemos como requisito monitorear la información de salud.
Por favor escriba los nombres de sus proveedores de salud para que podamos contactarlos y compartir información médica.
Proveedores de Servicios de Salud: _______________________________________________________________________________
Proveedores de Servicios Dentales: _______________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________________________
Por favor informe al personal de EHS/HS staff si cambia de proveedores o visita a algún doctor/dentista nuevo.
_____ Por favor ponga sus iniciales una vez revisado con el personal de EHS/HS staff.
Apoyo adicional—Para apoyarlo a usted y su familia, trabajamos con muchos socios comunitarios. Por favor ponga sus
iniciales al lado de las organizaciones que nos da permiso de compartir información.
_____
_____
_____
_____
_____
Advocates for Victims of Assault
Colorado Child Care Assistance Program
Colorado Mountain College (ESL & Family Literacy)
Colorado Workforce Center
Summit County Child Care Centers
_____
_____
_____
_____
_____
Holiday Donation Agencies
General Assistance Programs
Nurse Family Partnership
Summit County Care Clinic
Summit County Social Services**
Otra:
*Los nombres de las bases de datos serán provistas si son requeridas. **El personal de SCEHS/HS tiene la obligación por ley de reportar sospecha de
abuso y/o negligencia.
Yo, doy mi consentimiento y entiendo que puedo revocarlo, para compartir información confidencial en cualquier
momento. Entiendo que este consentimiento es válido mientras el niño está inscrito en el programa de Summit County
Early Head Start & Head Start o durante 5 años a partir de la fecha en que se firme, a menos que firme la revocación de
consentimiento.
______________________________________________________
Firma del Padre/Guardián
__________________________
Fecha
______________________________________________________
EHS/HS Staff Signature
__________________________
Date
\
Para revocar el consentimiento únicamente
Fecha: ______________________________________________________________________________________________________________
Firma del padre/guardián:
1/2/15 _____________________________________________________________________________________________
Firma del Personal: ______________________________________________________________________________________________________