Síndrome compartimenta} del miembro superior

1()" JORNADAS -135-139, 1996
Síndrome compartimenta} del miembro superior
DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. J, SÁNCHEZ DÍAZ; DR. J, OJEDA CASTELLANO; DR. A. JUBERA PÉREZ;
DR. O. MACÍAS PÉREZ; DRA. C. SACRAMENTO
Conceptos
Las celdas aponeuróticas o compartimentos son regiones anatómicas delimitadas
por fascias o aponeurosis superficiales y un plano óseo profundo, entre los que se
disponen los músculos, los troncos nerviosos y vasculares.
Las fascias o aponeurosis están constituidas por tejido conectivo tenso, con fibras
de disposición paralela, sin capacidad de distensión y sólo muy ligeramente permeable
a líquidos.
Dentro de cada celda aponeurótica o compartimento, hay una presión
intracompatimental normal, que oscila entre los Oy 5 mm de Hg.
El Síndrome compartimenta! ( S.C.) constituye la expresión clínica (de múltiple etiología) de un conflicto entre un continente poco extensible y un contenido expansible.
Como consecuencia de dicho conflicto se produce un aumento de la presión
intracompartimental, comprometiéndose el flujo capilar y determinando sufrimiento
tisular de todos los elementos englobados en el compartimento.
El S.C. se puede presentar como:
• S.C. Agudo: Provocado la mayoría de las veces, por traumatismos compresivos
o quemaduras.
• S.C. Crónico: Aparece asociado a esfuerzo muscular, que provoca un aumento
de la presión en el interior del compartimento y un principio de isquemia.
Generalmente se resuelve con el reposo, pudiendo ocasionalmente transformarse en agudo.
Ha existido una gran profusión de térm inos, que han constituido una distinción artificial de las múltiples descripciones clínicas, que en realidad expresaban un mismo mecanismo. Así dentro de la literatura encontramos terminología como la de RaWomiolisis, Isquemia de esfuerzo, Isquemia del ejercicio,
Crush sindrome, Miopatia del ejercicio, Síndrome anterotibial, Síndrome del
tibial anterior, Hipertensión de la pantorrilla, todos ellos son expresión del mismo cuadro.
Los términos de Retracción lsquémica de Volkmann, Síndrome de Volkmann o Enfermedad de Volkmann quedarán para referirnos al último e irreversible estadio de la
necrosis muscular e isquemia nerviosa consecuencia de un S.C.agudo.
Localización
El S.C. puede aparecer en cualquier compartimento, siendo más frecuente en espacios osteoaponeuróticos poco expansibles. Característicamente se va a localizar en el
antebrazo en el miembro superior, y en la pierna en el miembro inferior, aunque
puede aparecer en otros niveles.
Las localizaciones típicas en el miembro superior son:
-Compartimento deltoideo del hombro
-Compartimentos anterior y posterior del brazo
-Compartimentos anterior, posterior y externo del antebrazo
- Compartimentos palmar mediano, tenar, hipotenar y de los músculos
interóseos de la mano
Anatomía
#Hombro .· Diferenciamos 4compartimentos, dos de los cuales contienen al músculo deltoides, el tercero incluye al tendón largo del tríceps; el músculo coracobraquial
y el tendón largo del músculo bíceps constituyen el cuarto compartimento. El paquete
vasculo-nervioso de la axila se sitúa en el tabique intermuscular medial.
#Brazo.· Existen dos compartimentos musculares cerrados. El compartimento extensor ocupado por el músculo tríceps y el nervio cubital en la zona posterior; y el
compartimento flexor con el músculo bíceps braquial, el músculo braquial y el origen
del músculo coracobraquial junto con el nervio radial, en la región anterior. En el
tabique intermuscular medial se disponen la arteria y vena braquial y el nervio mediano.
# Antebrazo.- En el tercio distal de antebrazo se pueden diferenciar cuatro
compartimentos:
• Compartimento anterior superficial.- En él se encuentra la musculatura flexora
superficial y en íntima relación con ella, el nervio mediano.
• Compartimento anterior profundo .- En su interior se dispone la musculatura
flexora profunda de los dedos.
• Comparhmento posterior.-Constituido por los músculos extensores.
• Comparhmento externo .-Aquí se sitúan los músculos radiales y el abductor
largo del pulgar.
Tanto el nervio cubital, como la arteria cubital y el nervio radial van a estar en relación con los dos compartimentos anteriores, situándose próximos a la superficie.
#Mano .· En un corte transversal realizado a nivel de la base de los metacarpianos,
diferenciamos un compartimento para los músculos hipotenares, otro para la musculatura tenar y en medio de ambos se sitúa el túnel carpiano, con los tendones flexo res
superficiales y profundos de los dedos, junto con el nervio mediano.
Si el corte se realiza a nivel de la región distal de los metacarpianos, encontraremos
compartimentos para los músculos interóseos dorsales y palmares, un compartimento para el músculo adductor del pulgar, y palmarmente se situarán los tendones flexo res
largos relacionados con las arterias y nervios digitales palmares.
Etiología
Podemos diferenciar dos grandes grupos de causas del S.C.
4 A.· Disminución del tamaño o capacidad del compartimento.
* Vendajes o yesos constrictivos.
* Suturas aponeuróticas a tensión.
* Presión externa local.
Compresión de un miembro bajo el peso de otro (brazo y antebrazo, en el S.C. del
drogado)
* Quemaduras. Actúan por un doble mecanismo, por un lado la escara en las quemaduras de 3° grado o sudérmicas, afecta atoda la circunferencia del miembro, comprimiendo de fuera a dentro. Por otro lado el edema intersticial lo hace de dentro a
fuera.
4 B.· Aumento del contenido del compartimento.
* Fracturas (causa más frecuente de S.C.).- Las fracturas supracondíleas y las fracturas de cúbito y radio son la causa típica de S.C. en el miembro superior. La frecuencia de presentación del S.C. originado por ellas, disminuye notablemente con la reducción y la inmovilización precoz.
* Isquemia arterial.-Tanto absoluta (de 4a6horas de isquemia origina un S. C.) como
relativa (por compresión por los fragmentos o por la tracción al reducir la fractura).
*Traumatismos sobre partes. blandas. Desde una contusión aun síndrome de aplastamiento.
* Ejercicio muscular excesivo.
* Cirugía ortopédica.
* Hemorragias intracompartimentales.
* Infusiones paravena, inyecciones intraarterriales de drogas,. ..
Fisiopatología
El aumento de la presión dentro del compartimento va a determinar sufrimiento
tisular, al disminuir la perfusión de los tejidos allí incluidos. El tiempo de isquemia y el
aumento de presión serán los factores condicionantes de la intensidad de la lesión, de
tal modo que cuanto más tiempo estén expuestas las estructuras a la isquemia más
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Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopedica del Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria
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grave será la lesión (por encima de 4-6 horas es irreversible para el músculo, y si
sobrepasa las 8-12 horas lo es para el nervio) y por otro lado, los aumentos paulatinos
de presión van a disminuir la resistencia del músculo y del nervio a la isquemia.
Característicamente existirá un traumatismo previo o un antecedente especifico (cirugía previa). Los pacientes suelen referir, en el área del compartimento afecto, un dolor
intenso, pulsatil, persistente, profundo, que no cede con la elevación del miembro ni con
la toma de analgésicos. La piel del compartimento aparece caliente, tumefacta, tensa. El
estiramiento pasivo de los músculos del compartimento provoca dolor. Aparece un
déficit sensitivo distal (signo precoz de isquemia nerviosa) que puede ir desde parestesias
aanestesia del territorio nervioso implicado. Existe también un déficit motor: con paresia
muscular (por el sufrimiento muscular) y con paresia motora distal (por sufrimiento
nervioso). El examen del pulso puede demostrar su presencia o ausencia, puesto que la
presión necesaria para producir un S.C. es insuficiente para ocluir una arteria; por lo
tanto un pulso presente no descarta la existencia de un S.C. agudo. (figura 1)
Anterior
Flexión dedos
N. Mediano
Fig. 2
Extensión dedos
+1- M. Cubital
Posterior
Extensión dedos
Rama superficial del
N. Radial
Flexión dedos
Fig. 1
Especial preocupación deben plantearnos los pacientes inconscientes (comatosos, sedados,
drogados) y los postoperados con anestesia locorregional, donde el cuadro puede ser de
dificil interpretación, con el consecuente retraso en el diagnóstico y tratamiento.
Fig. 3
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Es necesario realizar una aproximación
sistemática al cuadro, debiendo anotarse en todo momento los elementos observados
y la hora de examen. Particular atención requieren los pacientes de riesgo, según la
etiología, aumentando el grado de sospecha ante presencia de dolores in habituales.
La medición de la presión intracompartimental constituye el mejor signo objetivo
para el diagnóstico del S.C . . Esta presión intracompartimental se puede determinar
por varias técnicas .
.-Técnica de la inyección (Whitesides): Consiste en inyectar dentro del compartimento una pequeña cantidad de suero salino isotónico, mediante un sistema de dos
tubos cerrados conectados a un manometro uno y al compartimento el otro. Es una
técnica barata, sencilla, pero no nos permite monitorizar al paciente. (figura 2)
.-Técnica de la infusión (Matsen): Inyecta líquido de una forma continua dentro del
compartimento, permitiendo monitorizar la presión. (figura 3)
.-Técnica del catéter en mecha (Mubarak): Mide la presión mediante un catéter conectado al compartimento. Al igual que la técnica de Matsen nos permite monitorizar
al paciente, pero también se trata de un aparataje más sofisticado y por tanto más
caro. (figura 4)
Sea cual sea la técnica utilizada, se puede afirmar que una presión
intracompartimental superior a 30 mm Hg indica la existencia de un síndrome
compartimenta! constituido.
En cuanto a lo resultados analíticos, son inespecificos, excepto el aumento de la
CPK, como expresión de la lesión muscular que se está produciendo por la isquemia.
El Electromiograma nos aporta datos tardíos sobre la gravedad de la lesión nerviosa
y sobre las posibilidades de recuperación.
Tratamiento
Es fundamental a la hora de enfrentarse a este cuadro, la prevención y el diagnóstico precoz. Realizar reducciones precoces y no intempestuosas de las fracturas
supracondíleas y de cúbito y radio, en la cirugía habrá que respetar, siempre que sea
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Fig. 4
posible, los tejidos blandos; y si se trata de cirugía de riesgo serán necesarios gestos
quirúrgicos preventivos (fasciotomías profilácticas).
Si existe dificultad circulatoria, hay que aliviarla, abriendo yesos y vendajes
constrictivos. Si hay compresión extrínseca por algún fragmento óseo será imprescindible reducirlo y fijarlo, bien por algún tipo de osteosíntesis o por osteotaxis (técnica de elección en los síndromes de aplastamiento, puesto que permite comprobar
el estado de la extremidad).
Así, si nos encontramos con una clínica sugestiva (el déficit sensitivo distal constituye el signo físico más fiable) y una presión intracompartimental superior a 30 mm
de Hg, el único tratamiento valido es la FASCIOTOMIA longitudinal de todos los
compartimentos implicados, con exploración de todos los elementos vasculo nerviosos en ellos incluidos, realizando epimisiotomías en las zonas con múltiples fascícu los o con capas musculares profundas (la epimisiotomía debe hacerse siempre que
estén comprometidos el músculo deltoides, el flexor común profundo de los dedos o
el flexor largo del pulgar).
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Clinica
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Síndrome compartimenta] del miembro superior
# Descompresión del compartimento anterior
3 tipos de incisiones para su descompresión: (figura 5)
-Cubital
- Curvilínea
-Quebrada
La incisión cubital es más estética, pero no deja al descubierto al nervio mediano,
por lo que debe realizarse, sólo si no existen signos de sufrimiento del citado nervio.
Por contra las incisiones curvilínea y quebrada permiten explorar todos los elementos
vasculonerviosos.
La incisión curvilínea comienza 1cm por encima y 2 cm por fuera de la epitroclea,
atraviesa la fosa anterior del codo, yendo hacia la línea media en la unión del tercio
medio con el inferior del antebrazo, incurvandose al borde lateral, para ir finalmente
por el borde cubital del palmar menor y terminar en el eje del cuarto radio.
Debe abrirse la aponeurosis antebraquial en su longitud y en su continuidad con el
ligamento anular del carpo. Es necesario explorar cada músculo y a la menor duda se
debe abrir el epimisio. Si antes de la cirugía hay signos de sufrimiento del nervio
mediano habrá que explorar todo su trayecto, en especial las zonas en las que puede
estar comprimido como son: ellacertus fibroso, el borde proximal del pronador redondo, el borde proximal del flexor común superficial y el canal carpiano.
Si se realiza un diagnóstico precoz la descompresión puede hacerse por dos incisiones cortas, una proximal hasta la unión músculo tendinosa de los flexores y otra
distal para el túnel carpiano
Durante esta cirugía, sólo se deben escindir aquellas zonas claramente necróticas,
puesto que la viabilidad tisular es más fácil de valorar pasadas 48 horas.
# Descompresión del compartimento dorsal o posterior.Este compartimento será necesario liberarlo, cuando la compresión se halla mantenido durante mucho tiempo sobre las dos caras del antebrazo (típico del S.C. del
drogado o del paciente inconsciente).
La descompresión se efectúa por una incisión en la cara posterior del antebrazo, desde
unos 2 cm por debajo y por fuera del epicondilo hasta 5 cm por encima de la muñeca.,
debiendo incidirse toda la longitud de la aponeurosis. La descompresión del compartimento anterior es suficiente para descomprimir el compartimento externo. (figura 6)
# Cuidados postoperatorios.
Mantener las incisiones abiertas y usar vendajes no compresivos, inmovilizar el
miembro con una férula de yeso que mantenga el codo en 90 grados de flexión y la
muñeca en ligera extensión (para evitar la luxación anterior de los tendones flexores).
La movilización activa y pasiva de los dedos se puede iniciar a las 48 horas. Al 3°, 4°
día llevar de nuevo al paciente aquirófano para desbridar y escindir las zonas necróticas
e intentar un cierre sin tensión del antebrazo (a menudo precisa de un injerto).
Si existe una fractura de los huesos de antebrazo, habrá que realizar algún tipo de
osteosíntesis (placas de compresión dinámica o enclavijamiento intramedular). Si se
ha reparado la arteria humeral será necesaria una aponeurectomía profiláctica del
compartimento anterior del antebrazo. Si se trata de una fractura supracondílea en
niños en la que existiese una interrupción del flujo por espasmo arterial, a la anestesia general habrá que añadir un Woqueo simpático por su efecto vasodilatador.
Fig. S
--·- -...____ ___
·----Fig. 6
Fig. 7
aponeurosis superficial, estos fascículos deben ser descomprimidos realizándose
epimisiotomías de cada fascículo.
Tratamiento del S.C. agudo en la mano
Tratamiento del S.C. agudo del brazo
El S.C. en la mano afecta fundamentalmente al compartimento de los múscúlos
interóseos y suele estar provocado por compresiones prolongadas.
La mano aparece en posición intrinsecus minar, con las articulaciones metacarpofalángicas en extensión einterfalángicas en flexión. El dolor mejora con el estiramiento pasivo de los dedos (a diferencia de lo que ocurre en el S.C. del antebrazo).
La descompresión se realiza a través de dos incisiones dorsales, una siguiendo el
borde radial del índice y la otra sobre la diafisis del 4° dedo. Habrá que incidir todos
los espacios de la mano, en el caso del adductor del pulgar la descompresión se
realiza a través de la primera incisión. (fgura 7)
Aquí el S.C. se origina por una compresión prolongada sobre el miembro superior.
Puede afectar a los dos compartimentos anterior y posterior, debiéndose realizar dos
incisiones para su descompresión, una anterointerna para el primero y otra vertical
medial para el segundo.
Tratamiento del S.C. agudo del hombro
Se realizan dos incisiones cutáneas para tratar la hiperpresión en el compartimento
deltoideo. Los fascículos deltoideos están separados por septos que proceden de la
Retracción isquemica de Volkmann
Cuadro caracterizado por la necrosis irreversible del tejido muscular y su transformación fibrosa, que se produce entre los 6·y 12 meses después del traumatismo inicial.
La valoración de las posibilidades de recuperación y el pronostico van a depender
de dos factores:
-La fibrosis muscular que determina la llamativa deformidad
-La lesión nerviosa que es la que condicionará realmente el pronóstico.
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Tratamiento del S.C. agudo del antebrazo
DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. A. JUBERA PÉREZ; DR. O. MACÍAS PÉREZ; DRA. C. SACRAMENTO
Deformidades en la mano
La mano se presenta, cuando hay una retracción de los interóseos, en posición intrinsecus
plus con articulación metacarpo falángicas en flexión y articulaciones interfalángicas extendidas. Esta posición es la única en la que se debe actuar primariamente sobre los
musculos interóseos y de forma secundaria sobre el antebrazo. (figura 8)
Por contra, cuando la retracción afecta a la musculatura del antebrazo la mano aparece en posición intrisecus m¿norcon articulaciones metacarpofalangicas extendidas
e interfalángicas flexionadas. lfgura9)
Si coexisten las dos deformidades, la mano aparecerá en posición intrinsecus minor,
puesto que la musculatura del antebrazo es mucho más potente que los músculos
intrínsecos de la mano.
Fig. 8
Tratamiento de las retracciones medias y severas
Estas constituyen la mayoría de las secuelas del Síndrome de Volkmann y están
asociadas a trastornos nerviosos .
La combinación de un mayor o menor grado de retracción con los trastornos nerviosos, origina una mano paralítica compleja, de dificil manejo, en cuanto amantenimiento y tratamiento.
Diferenciamos 3 etapas en el tratamiento:
l. Recuperación de la sensibilidad
2. Tratamiento de la retracción
3. Tratamiento paliativo por transferencias tendinosas
1. Recuperación de la sensibilidad.
El retorno de la sensibilidad es capital, puesto que condiciona el resto del pronostico. Una ganancia de extensión o de apertura de los dedos de una mano insensible,
tiene poco interés desde el punto de vista funcional global.
Si el/los nervio/s están íntegros, habrá que explorarlos, realizando neurolisis en las
áreas de compresión, fundamentalmente del mediano (que en asociación con el cubital
es la forma de presentación en 2/3 partes de los casos)
Si el nervio presenta una solución de continuidad, el pronostico se ensombrece notablemente, siendo la alternativa del tratamiento el injerto nervioso. La operación de
Strange (injerto nervioso previamente vascularizado) quedaría reservada para las grandes perdidas del mediano y cubital.
2. Tratamiento de la retracción.
Existen muchas alternativas para el tratamiento de la retracción.(acortamiento del
esqueleto del antebrazo, alargamientos tendinosos, tenotomías)
Diferenciaremos dos tipos de procedimientos:
2A.· Desinsercciones musculares.- Se realizan cuando la retracción es moderada, y
con una musculatura flexora con fuerza suficiente. Busca desinsertar la musculatura
flexora y pronadora de la epitroclea, trasladando dichas masas musculares distal mente
(entre 2, 3 cm), hasta obtener el grado de extensión deseada; se puede asociarse a la
neurolisis. Los resultados obtenidos no son muy previsibles, y existe riesgo de recidiva.
28.· Excisión del tejido cicatricial.- Su indicación sería la de retracciones importantes, con una musculatura flexora muy débil. Como se escinde todo el tejido necrótico,
precisa de un segundo tiempo para restaurar la función.
3. Tratamiento paliativo.
Se realiza pasado un tiempo de la neurolisis, de la desinserción o de la excisión.
Requiere articulaciones libres y una evaluación precisa de la transferencia a realizar.
Distinguimos dos tipos de técnicas:
3A.- Transferencias tendinosas.- Su objetivo es recuperar la flexión de los dedos y la
oposición del pulgar, para obtener una pinza. Se usan los músculos de la cara dorsal
del antebrazo, pudiéndose realizar múltiples montajes (transferencia del primer radial
sobre el flexor común profundo, tras escindir el flexor común superficial y transferencia del supinador largo sobre el flexor largo del pulgar, podría ser uno de estos montajes. La oposición del pulgar se realiza en un segundo tiempo) (f gura 10)
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Se han descrito múltiples clasificaciones, basadas en el grado de retracción (Seddon,
Sundararaj), en el estado de los interóseos (Zancolli), en la gravedad de la lesión nerviosa (Benkeddache).
Masquelet diferencia 3 tipos o grados de retracción:
.- Retracciones LIGERAS (sin afectación nerviosa)
.- Retracciones MEDIAS y SEVERAS (con afectación nerviosa)
En la forma más extrema, el miembro superior se presentará con el codo en flexión,
pronación de antebrazo, flexión de muñeca, extensión de metacarpofalangicas y flexión
de interfalángica proximal, con el pu lgar flexionado y adducido, constituyendo la llamada Garra de Volkmann.
Fig. 9
Tratamiento de las retracciones ligeras
En ellas la sensibilidad y la fuerza muscular están conservadas, afectando la retracción únicamente alos musculos flexo res profundos. El tratamiento de estas retracciones será fundamentalmente conservador con reeducación, fisioterapia y utilización de
férulas pasivas y dinámicas.
Fig. 10
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Síndrome compartimenta! del miembro superior
cular, pudiéndose realizar dentro de las primeras 24-48 horas del inicio de la
clínica (hasta este momento alguna de las lesiones puede ser reversible). Tras la
fase aguda el tratamiento se basa en la fisioterapia, la reeducación y la utilización de férulas pasivas y dinámicas.
Como regla general el Síndrome de Volkmann debe intervenirse tanto más
precozmente cuanto más grave sea, normalmente entre el 5 y el12 mes.
El objetivo primordial del tratamiento, es la recuperación de la sensibilidad.
En las retracciones moderadas el tratamiento de elección es la neurolisis y para las
importantes lo es la excisión y el tratamiento de la retracción. Se debe corregir siempre en primer término las deformidades del antebrazo, excepto en la posición
intrinsecus plus, por retracción de los interóseos, que deben ser liberados primariamente estos y secundariamente la musculatura antebraquial.
Bibliografía
Fig. 11
Conclusiones
El S.C. agudo tiene como principio de tratamiento la descompresión por
fasciotomía, para restablecer la microcirculación y prevenir la degeneración mus-
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Encyclopédie Medico-Chirurgicale. Edit Editions Scientifiques et medicales. París
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38.· Transferencias musculares libres.- Se pueden realizar simultáneamente con la
excisión fibrosa y también requiere cadenas articulares libres. Se usa normalmente el
músculo recto interno, y exige una evaluación precisa del lugar receptor. La toma de
la muestra y el trasplante, serían los otros dos tiempos quirúrgicos. (figura 11)