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Guía de Práctica Clínica
para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención
Primaria
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y
está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en
cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
DOCUMENTO METODOLÓGICO
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Descripción de la metodología de elaboración empleada en la Guía de Práctica clínica
para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atención Primaria. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guía de Práctica Clínica: UETS Nº
2006/10.
.
a
en
te
i
nd
a
a
ón
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de
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2
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C
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y
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ac
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-INDICE-
1.- INTRODUCCIÓN
2.- MÉTODOS
2.1. Grupo elaborador de la guía
2.2. Delimitación del alcance y objetivos
.
ón
ci
a
iz
l
a
2.3. Formulación de preguntas clínicas
tu
c
a
2.4. Búsqueda bibliográfica, evaluación y selección de la información
su
e
nt
2.5. Formulación de recomendaciones
e
i
nd
e
2.6. Elaboración preliminar de la guía
p
á
t
2.7. Revisión externa
es
y
a
ic
n
lí
3.- RESULTADOS METODOLÓGICOS
C
a
3.1. Análisis de la investigación cualitativactic
á
Pr
3.2. Preguntas clínicas
de
a
í
3.3. Resultados de la estrategia de ubúsqueda
G
ta
s
e
de
ANEXOS
n
ió
c
Anexo 1. Cuestionario casobre trastornos de ansiedad para los
i
profesionales sanitariosubl
p
Anexo
2.
Preguntas
que
aborda
la
guía
en
formato
la
e
paciente/intervención/resultado
(PIO)
sd
e
d
Anexo 3. Tablass de guías de práctica clínica
o de evidencia y grados de recomendación (SIGN)
Anexo 4. Niveles
añ
5
Anexo 5. Glosario
y abreviaturas
de
ás
m
o
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u
sc
n
tra
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
3
1.- INTRODUCCIÓN
En este documento se hace una descripción metodológica de las acciones y procedimientos
que ha sido necesario realizar para alcanzar las metas y objetivos de la Guía de Práctica
clínica (GPC) para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atención Primaria.
La GPC completa está disponible tanto en la página web de GuíaSalud como en la de la
UETS, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo.
Además, existe una guía rápida con las recomendaciones y algoritmos principales y un
.
ón
ci
folleto informativo para pacientes, tanto en edición impresa como en las páginas web
a
liz
a
citadas.
tu
ac
u
Los principios metodológicos utilizados han sido los definidos en el Programa de selaboración
e
de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia, para la ayudanta la toma de
e
di en el manual
n
decisiones clínicas en el Sistema Nacional de Salud. Se encuentran recogidos
pe
á
metodológico de elaboración de GPC, disponible también en las
páginas web ya
t
es
y
mencionadas.
ca
i
lín
C la guía de ansiedad, se han
Para llevar a cabo dicha metodología, en la elaboración de
a
ic
t
seguido diferentes etapas. Estas etapas incluyen la configuración
de un grupo de trabajo, la
ác
r
P de preguntas clínicas relevantes a
delimitación del alcance y objetivos, la formulación
de
a
incluir, la búsqueda bibliográfica y evaluación ícrítica
de publicaciones y síntesis de la
u
G
información, la formulación de recomendaciones,
la elaboración preliminar de la guía y la
ta
s
e
revisión externa de ésta. Se han utilizado etanto
técnicas cuantitativas como cualitativas.
d
n
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5
de
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H
4
2.- MÉTODOS
El desarrollo de la GPC de ansiedad ha comprendido una serie de fases que se describen a
continuación:
2.1. GRUPO ELABORADOR DE LA GUÍA
.
n
• Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar que representa a los profesionales
ió
ac
implicados de los niveles de Atención Primaria y Atención Especializada, y dos técnicos
liz de
la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS).
ua
t
ac
su
e
t Sanitarias
El grupo de trabajo fue coordinado por la Unidad de Evaluación de Tecnologías
en
i
(UETS) e incluye, además de los técnicos de la UETS, médicos de Familia,
nd enfermeras de
pe
Atención Primaria, trabajador social, psiquiatras, psicólogos, enfermera
especialista en
tá
es
Salud Mental; además, en la elaboración de esta guía se ha contado
y con la participación de
a
c
i
un paciente con trastornos de ansiedad, dentro del propio ígrupo
elaborador, desde las
ln
C
primeras fases de trabajo.
a
ic
t
c
rá
Todos los componentes del grupo han participado enPdiferentes
fases de la elaboración de
e
d
la guía.
a
uí
G
• Se formó un subgrupo, con el paciente y otros
ta miembros del grupo de trabajo de la guía,
s
e al paciente
para la elaboración de la información dirigida
de
n
ió contactó con las distintas Sociedades Científicas
• Para la elaboración de la guía se
c
a
licMedicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad
implicadas: Sociedad Española de
b
pu Primaria (SEMERGEN), Sociedad Madrileña de Medicina
Española de Médicos de Atención
la
de
de Familia y Comunitaria s(SoMaMFYC),
Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), Asociación
e
d
Española de Neuropsiquiatría
(AEN) y Unión Española de Sociedades Científicas de
os
ñ
a
Enfermería (UESCE).
5
e
d
• Para la participación
de los pacientes también se contactó con varias asociaciones de
ás
m
pacientes y
familiares: Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas
do
i
r
r
con Enfermedad
Mental (FEAFES), Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental
cu
s
n
(FEMASAN)
y Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia (AMADAG).
tra
n
a• Todas las sociedades citadas anteriormente están representadas por alguno de los
H
miembros del grupo elaborador o de los revisores externos.
2.2. DELIMITACIÓN DEL ALCANCE Y OBJETIVOS
• En la consecución de la delimitación del alcance y los objetivos de la guía se afrontó la
tarea de conocer el contexto en el que conviven los pacientes con trastornos de ansiedad.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
5
Para poder llevarlo a cabo se obtuvo información desde dos perspectivas diferentes: la de
los profesionales sanitarios que los atienden, ofreciendo información sobre los pacientes
que acuden a sus consultas, y la de los propios pacientes, dándole sentido a sus
experiencias de salud y enfermedad. De esta forma se ha querido incluir en la guía la visión
social de esta enfermedad.
• La metodología manejada se ha centrado en la utilización de dos tipos de técnicas
cualitativas fundamentales, las de observación-participación y las de conversación. Del
.
n
primer tipo se ha usado el recurso de la observación participante. Del segundo se ha
ió
ac
liz
a
tu
recurrido a la entrevista en profundidad y al grupo de discusión.
ac
• Como complemento a las técnicas cualitativas se ha utilizado, además, un cuestionario
u
s
te
preparado expresamente para médicos de Familia, psiquiatras y psicólogos. n(Anexo
1).
e
di
n
pe
• El análisis e interpretación de los discursos obtenidos con la investigación
cualitativa, se
á
t
s
e
presentan en el apartado 3.1. de resultados. Se ha hecho una interpretación
de los relatos
y
a
centrada en los temas o asuntos de interés de los propios pacientes,
y se presentan los
ic
lín
C
resultados estructurados por campos de análisis.
a
it c
ác
Pr
Entrevista en profundidad y observación participante
con profesionales sanitarios
de
a
uí
• Se contactó con varios profesionales, tanto Gde Atención Primaria (médicos de Familia),
ta
como de Atención Especializada (psiquiatras
es y psicólogos), con los que se utilizaron los
e
recursos de la observación participante nydlas entrevistas en profundidad.
ió
• Para localizar a estos profesionales,
ac se seleccionaron 4 Áreas de Salud de la Comunidad
c
i
bl y área 9). Los criterios de selección utilizados han sido:
de Madrid (área 1, área 6, áreau7
p
heterogeneidad, accesibilidad,la representación.
e
sd
e
La heterogeneidad se traduce
en la elección de áreas contrapuestas desde el punto de vista
d
s
o
geográfico. La accesibilidad
tiene que ver con “consideraciones pragmáticas” y con la
añ
5
consideración dee los “recursos disponibles”. La representación se refiere a la elección, en
d
s muestreo, de cuatros puntos de muestreo. De esta forma se han
terminología áde
m
o al azar cuatro casos individuales en el área 9, dos en el área 7, dos en el área
seleccionado
d
i
r
ur en el área 1.
6 y cinco
c
ns
rt a
• Para ser utilizado como guión orientativo y ayudar a economizar tiempo en la realización
an
H de
las entrevistas en profundidad, se utilizó también una herramienta cuantitativa. Se
preparó un cuestionario que facilitara la obtención de respuestas (anexo 1). El interés
estaba en preguntar a los profesionales sobre la percepción de la enfermedad por parte de
los pacientes. Se recogió así información sobre las condiciones sociales, demográficas, de
salud, recorrido asistencial y tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad que
son atendidos por los profesionales sanitarios.
6
• Las variables utilizadas se estructuraron en los apartados siguientes:
A. PERFIL DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
a. Variables Sociodemográficas
El género y la edad de la ansiedad
b. Estado De Salud
Clasificación de los trastornos de ansiedad
Gravedad
Duración del tratamiento
Influencia social: Contexto familiar
Percepción de la enfermedad
.
a
liz
a
tu
e
B. VALORACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL
a. Aspectos De La Práctica Diaria
Duración de las consultas
Tipo de tratamiento
Confianza en el tratamiento
Nivel de recurrencia
Información para el paciente
á
a
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ni
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P
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ca
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C
y
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es
nd
pe
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ie
su
ón
ci
ac
de
a
í
Relación, comunicación entre
u AP y AE
G
ta proceso asistencial
Derivación. Rapidez del
es
de
C. SUGERENCIAS
n
ió
ac
c
i
bl de ansiedad
Grupo de discusión con pacientes
u
p
la
e
• En una de las primerassd fases de la elaboración de la Guía, se preparó un grupo de
e
d
discusión con pacientes
s que voluntariamente participaron, para expresar libremente sus
o
añ de esta enfermedad.
intereses en el manejo
5
• Se ha buscadodeuna representación tipológica y socio-estructural de las Áreas de Salud de
ás
la Comunidad
m de Madrid. Para ello se reunió a seis pacientes, atendiendo a dos tipos de
o
representatividad.
Por un lado representan a las diferentes áreas ya señaladas en el
rid
r
u
c
apartado
ns de las entrevistas en profundidad y por otro a los trastornos de ansiedad que se
rt a
recogen en la guía, es decir, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de angustia
an
b. Recorrido Asistencial
H con o sin agorafobia.
• El objetivo era buscar la máxima información posible sobre las experiencias de los
pacientes con la enfermedad y su relación con el sistema sanitario, pero no llegar a una
evaluación de esta relación.
• La captación de los pacientes fue posible gracias a la colaboración de los especialistas
sanitarios que participaron en las entrevistas descritas anteriormente así como la de
profesionales que trabajan en la Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
7
• La estructura analítica se basó en los siguientes temas:
A. APRENDIENDO
A
CONVIVIR
CON
LA
ANSIEDAD.
LA
EXPERIENCIA
DE
LA
ENFERMEDAD.
B. EL INSTINTO DE SUPERVIVENCIA HUMANO.
C. IMPORTANCIA DEL SISTEMA SOCIAL DEL PACIENTE.
.
a
D. EXPECTATIVA SOCIAL.
liz
a
tu
E. IDENTIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
e
F. DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
G. LA IMAGEN DE LA RECAÍDA.
tá
nd
pe
nt
ie
su
ón
ci
ac
H. LA MEMORIA SELECTIVA COMO RESPUESTA AL ATAQUE DE PÁNICO.
es
I.
J.
NECESIDAD DE ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS.
ca
EXPECTATIVAS: DIMENSIÓN TEMPORAL FUTURA. ti
ác
Pr
a
c
ni
lí
C
y
H
de
a
í
2.3. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS
u
G
ta
• Para la formulación de las preguntas clínicas
se llevó a cabo un taller presencial de
es
e
d
trabajo dirigido al grupo elaborador. En
n dicho taller se contó con la colaboración de un
ió
c
a
metodólogo externo al grupo.
lic
b
• Se preparó un listado de preguntas
clínicas. Una vez seleccionadas aquellas a incluir en la
pu
a
l
guía (apartado 3.2. de
resultados) se reformularon siguiendo el formato
de
s
Paciente/Intervención/Comparación/Outcome
o resultado (PICO). (Anexo 2).
de
s
o
• Las preguntas se dividieron
en seis apartados:
añ
5
e
1) definición,s dmanifestaciones clínicas y clasificaciones; 2) criterios diagnósticos;
á
m
3) tratamiento;
4) información/comunicación al paciente; 5) estrategias diagnósticas y
o
d
i
r
terapéuticas;
6) difusión e implementación
ur
c
s
n
tra
an
2.4.
BÚSQUEDA
INFORMACIÓN
BIBLIOGRÁFICA,
EVALUACIÓN
Y
SELECCIÓN
DE
LA
• La metodología seguida comprende, en primer lugar, la realización de una búsqueda de
guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de evaluación.
Posteriormente se realizó una búsqueda ampliada de estudios primarios.
• Las búsquedas se realizan limitando los idiomas a español, inglés y francés, la población
de estudio a personas adultas, y limitando el año de publicación solamente para los
8
estudios primarios.
• Se llevó a cabo una lectura crítica de los estudios y se evaluó su validez interna y
externa.
• Se hizo una selección de la información, sintetizando cualitativamente la evidencia
científica encontrada y se clasificó dicha evidencia.
• Los resultados de la estrategia de búsqueda completa se reflejan en el apartado 3.3. de
resultados.
a
Búsqueda de guías
su
tu
ac
iz
al
n.
ó
ci
• En primer lugar se realizó una búsqueda para localizar guías de práctica teclínica (GPC)
en
para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad.
e
i
nd
• Las GPC se buscaron tanto en los organismos nacionales como enp los internacionales
tá
s como en centros de
(páginas Web de organismos elaboradores y recopiladores de GPC),easí
y
a Biomed y CINAHL). La
metodología y bases de datos generales (Medline, Embase, Pascal
ic
última búsqueda se realizó en Julio de 2007.
a
Estrategia de búsqueda de guías
a
uí
de
tic
c
á
lín
C
Pr
G
A nivel nacional, las fuentes manejadas han sido
a las siguientes:
t
es
e
n
ió
Primaria de la Comunidad Valenciana
(http://www.san.gva.es), Guies de pràctica
ac
c
i
l
clinica del Institut Catalàubde la Salut (http://www.gencat.net), Directorio de Guías
p
Clínicas de Rafa Bravola(http://www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm), Guías
e
sd para profesionales de la Sociedad Española de Geriatría y
de Práctica Clínica
e
d
s
Gerontología (SEGG
Y SESPG) (http://www.segg.es) y en el buscador de Fisterra
o
ñ
a
(http://www.fisterra.com).
5
de
ás
m
A nivel internacional,
las fuentes utilizadas han sido las siguientes:
o
rr id
u
sc National Guideline Clearinghouse (NGC) (http://www.guideline.gov), NeHL
n
tra
n
Guidelines Finder de la National Electronic Library for Health (NHS)
a
H
Guía salud
d
), Guías de Actuación Clínica en Atención
(http://www.guiasalud.es
(http://libraries.nelh.nhs.uk/guidelinesFinder)
y
TRIP
database
(http://www.tripdatabase.com), utilizando la estrategia de búsqueda “anxiety” OR
“panic” OR “agoraphobia”.
Guidelines Advisory Committee (GAC) (http://gacguidelines.ca) con la opción de
“anxiety”.
Canadian
Medical
Association
(CMA
INFOBASE).
Clinical
practice
guidelines
(htpp://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp), buscando en Title & Abstract: “anxiety”
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
9
OR “panic” OR “agoraphobia” y con términos MeSH, término por término (anxiety
OR anxiety disorders; panic OR panic disorder; agoraphobia;).
Otros recursos utilizados fueron:
National Institute of Mental Health (NIMH) (http://www.nimh.nih.gov), New
Zealand
Guidelines
Intercollegiate
Group
Guidelines
(NZGG)
Network
(http://www.nzgg.org.nz),
(SIGN)
The
Scottish
(http://www.sing.ac.uk),
National
Institute for Clinical Excellence (NICE) (http://www,nice.org.uk), Institute for
n.
ó
i
Research and Quality (AHRQ) (http://www.ahrq.gov), Alberta Medical Association
c
za
i
l
Clinical Practice (AMA) (http://www.albertadoctors.org/bcm/ama), American
ua
ct
on
College of Physicians (ACP) (http://www.acponline.org), Canadian Task aForce
u
s
Preventive Health Care (CTFPHC) (http://www.ctfphc.org), GuidelinesteInternational
n
ie
se realizó
Network (GIN) (http://www.g-i-n.net/). En estos organismos la búsqueda
d
n
e
por temas.
p
á
t
es
y
a
La búsqueda ampliada a las bases de datos generales fue la siguiente:
ic
n
lí
C
a
tic
▪ Medline. La estrategia de búsqueda ha sido:
c
rá
((“Practice guideline” [Publication Type] ORP “practice Guideline” [MeSH])) AND
de
“Anxiety Disorders” [MeSH].
a
í
u
G
ta
es
▪ Embase. La estrategia de búsqueda ha sido:
de
n
1 Anxiety Disorder/
ió
ac
2 Generalized Anxiety Disorder/
c
i
bl
u
3 Panic/
p
la
4 Agoraphobia/ de
es 4
5 1 OR 2 OR 3 dOR
s
ño
6 Practice aguideline/
5
7 Clinical
de practice guideline.mp.
ás Quality Management/
8 Total
m
9 ido 6 OR 7 OR 8
rr
u10
5 AND 9
c
ns
a
tr
n
a▪ Pascal Biomed. La estrategia de búsqueda ha sido:
Clinical Systems Improvement (ICSI) (http://www.icsi.org), Agency for Health Care
H
1
Anxiety disorder.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french,
descriptors - spanish, heading words, identifiers - english, identifiers - french,
identifiers - spanish, title, translated title]
2
Generalized anxiety disorder.mp. [mp=abstract, descriptors - english,
descriptors - french, descriptors - spanish, heading words, identifiers - english,
identifiers - french, identifiers - spanish, title, translated title]
10
3
Panic.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french, descriptors -
spanish, heading words, identifiers - english, identifiers - french, identifiers spanish, title, translated title]
4
Agoraphobia.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french,
descriptors - spanish, heading words, identifiers - english, identifiers - french,
identifiers - spanish, title, translated title]
5
1 OR 2 OR 3 OR 4
6
Practice guideline.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors - french,
descriptors - spanish, heading words, identifiers - english, identifiers - french,
7
a
liz
a
tu
identifiers - spanish, title, translated title]
Clinical practice guideline.mp. [mp=abstract, descriptors - english, descriptors
ac
su
french, descriptors - spanish, heading words, identifiers - english, identifiers
te
n
ie
d
n
8 Total quality management.mp. [mp=abstract, descriptors - english,
descriptors pe
á
t
french, descriptors - spanish, heading words, identifiers - english,
identifiers es
y
a
french, identifiers - spanish, title, translated title]
ic
ín
l
9 Practice guidelines.mp. [mp=abstract, descriptorsC- english, descriptors - french,
a
ic
descriptors - spanish, heading words, identifiers -ctenglish,
identifiers - french,
á
r
P
identifiers - spanish, title, translated title]
e
d
10 Clinical practice guidelines.mp. [mp=abstract,
descriptors - english, descriptors
a
uí
- french, descriptors - spanish, headingGwords, identifiers - english, identifiers ta
es
french, identifiers - spanish, title, translated
title]
de
11 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 n
ió
ac
12 5 AND 11
c
i
bl
u
p
la
e
▪ CINAHL. La estrategia
de búsqueda ha sido:
sd
e
d
1 Anxiety disorders/
or panic disorder/
s
o
ñ
2 Generalized
a anxiety disorder.mp.
5
3 Agoraphobia/
de
s
á
4 “Panic
attacks”.mp
m
o
5rid 1 OR 2 OR 3 OR 4
r
u
c
french, identifiers - spanish, title, translated title]
an
H
tra
ns
6
Practice Guidelines/
7
Clinical practice guidelines.mp.
8
Total quality management.mp.
9
6 OR 7 OR 8
10 5 AND 9
Criterios de selección
Mediante la estrategia de búsqueda descrita se recuperaron todas las referencias
bibliográficas disponibles. Posteriormente, se seleccionaron las guías a partir de los
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
.
ón
ci
11
siguientes criterios:
-
Se incluyeron aquellas guías cuyo alcance y objetivos eran semejantes a los
establecidos para esta guía.
-
Se
excluyeron
aquellas
guías
que
habían
sido
retiradas
por
sus
organismos
elaboradores, por haberse quedado obsoletas.
-
Se excluyeron aquellas guías para el manejo de pacientes con población tipo infantil y
adolescente.
-
Se excluyeron aquellas guías con un bajo nivel metodológico de calidad o que no fueran
realmente guías de práctica clínica.
a
tu
iz
al
• Con las guías seleccionadas se utilizó el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines
ac
su
Research and Evaluation). Cada guía obtiene una puntuación que valora cada
te uno de los
n
ie que obtenían
ítem y áreas del instrumento AGREE. Las guías “muy recomendadas” erandlas
n
e
puntuaciones superiores al 60% en la mayoría de las áreas, las guías p“recomendadas”
las
tá
que obtenían una puntuación entre 30-60% y las “guías no recomendadas”
las que no
es
a
ic
n
lí
llegaban a la puntuación del 30%.
rá
a
tic
y
C
c
P e informes de evaluación
Búsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis
de
a
í
• Se buscaron revisiones sistemáticas sobre los
u trastornos de ansiedad definidos en el
G
ta generalizada y trastorno de angustia). La
alcance de la guía (trastorno de ansiedad
es
búsqueda se realizó a través de la Cochrane
Plus, en la Base de datos Cochrane de
de
n
ió
Revisiones Sistemáticas, Database Abstracts
of Reviews Efects (DARE) y Health Technology
ac
c
i
Assessment Database (HTA). También
se buscó en la base de datos de Clinical Evidence.
bl
u
p
• Se hizo una búsqueda de informes
de evaluación en las diferentes agencias de evaluación
la
e
de tecnologías sanitarias sdespañolas, a través de sus páginas web, y en agencias de
de mediante la base de datos de la INAHTA (International Network
evaluación de otros países
s
o
añ
of Agencies for Health
Technology Assessment-Red Internacional de Agencias de
5
e
Evaluación de Tecnologías)
en la HTA database. En las agencias españolas la búsqueda se
d
s
á
realizó por temas.
m
o
d
i
r
ur
c
Estrategia
de búsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de
ns
a
r
t
evaluación
an
H
▪ Cochrane Plus. La estrategia de búsqueda ha sido:
Trastorno de ansiedad generalizada
12
Anxiety disorders (término Mesh) (expandir todos los árboles)
Generalized NEXT anxiety NEXT disorder (término libre)
Trastorno NEXT ansiedad (término libre)
Ansiedad NEXT generalizada (término libre)
.
ón
ci
Anxiety:ti OR ansiedad: ti
Trastorno de angustia
Anxiety disorders (término Mesh) (expandir todos los árboles)
Panic disorder (término Mesh) OR Panic disorder (término libre)
Agoraphobia (término Mesh) OR Agoraphobia (término libre)
Panic NEXT disorder (término libre)
Panic NEXT attacks (término libre)
Trastorno NEXT pánico (término libre)
Trastorno NEXT angustia (término libre)
Anxiety:ti OR ansiedad.ti
Panic:ti OR agorafobia:ti OR pánico: ti OR angustia:ti
.
a
liz
a
tu
e
nt
ie
su
ón
ci
ac
nd
e
p
Anxiety disorders (término Mesh) (expandir todos los árboles)
tá
Panic NEXT attacks (término libre)
es
y
Panic NEXT attack (término libre)
ca
i
lín
Crisis NEXT pánico (término libre)
C
a
ic
t
Ataque NEXT pánico (término libre)
ác
Pr
Crisis NEXT de NEXT angustia (término libre)
de
Panic:ti OR Attacks:ti OR Pánico:ti OR íaangustia:ti
u
G
Panic:ti AND attacks:ti
ta
es
e
En Clinical Evidence y en las agencias nded evaluación de tecnologías sanitarias la estrategia
ió
de búsqueda ha sido por temas.
ac
c
i
bl realizó en Julio de 2007.
La fecha de la última búsqueda se
u
p
la
e
sdde revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de
Evaluación y selección
e
d
s
o
evaluación
añ
5
e lectura crítica se han utilizado los listados de comprobación (checklist)
• Para la tarea dde
s
á SIGN. Se seleccionan aquellos documentos que responden a nuestro
propuestos m
por
o
alcance ryid objetivos y que están relacionados con nuestras preguntas. Finalmente se
r
u
resume
sc la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de SIGN.
n
tra
n
a
Crisis de pánico/ataque de pánico
H
Búsqueda de estudios primarios
•
Se
realizó
una
búsqueda
de
estudios
primarios
(ensayos
clínicos,
estudios
observacionales, estudios de pruebas diagnósticas y de pronóstico), publicados sobre
trastornos de ansiedad en el ámbito de la Atención Primaria y en relación con las preguntas
de investigación a responder en la guía, dentro de la literatura biomédica presente en
diferentes bases de datos: Medline, Embase, PsycINFO, The Cochrane Central Register of
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
13
Controlled Trials (CENTRAL) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), a través de
la Cochrane Plus y en la base de datos del Centro de Información y Documentación
Científica del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CINDOC).
• La búsqueda se complementó recuperando y revisando críticamente aquellos estudios,
incluidos en las revisiones, que resultaban más relevantes.
La fecha de la última búsqueda se realizó en Octubre de 2007.
• Además se han buscado aportaciones realizadas por grupos de investigación dedicados a
estos trastornos, como el Mood and Anxiety Disorders Research Group de la Universidad de
Manitoba (Canadá).
za
i
• Por último, los propios miembros del grupo elaborador aportaron bibliografía adicional
al
tu
que fue contrastada con la bibliografía previamente encontrada.
te
su
ac
n
ie
d
en
Se incluyeron los estudios que presentaban las características definidas pa continuación:
tá
es
y
Ámbito
ca
i
lín
Estudios circunscritos al ámbito de Atención Primaria y Atención
C Especializada.
a
ic
t
ác
Pr
Población
de
Pacientes adultos con trastornos de ansiedad como
a diagnóstico primario.
í
u
Glas benzodiacepinas y los antidepresivos en
Para obtener información sobre la seguridad de
a
st
los fetos/neonatos durante el embarazo,e se han incluido mujeres expuestas a dichos
de
fármacos.
n
ió
ac
c
i
bl
u
Intervención
p
la
Se incluyen:
e
sd
e
d intervenciones para prevenir el desarrollo de trastornos de
- estudios que evalúan
s
o
añ
ansiedad en pacientes
con síntomas de ansiedad.
5
e
- estudios sobre
d tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico que abordan
s
á
opcionesm de comparación, combinación, efectividad a corto y largo plazo e
o
intensificación
de los tratamientos.
rid
r
u
c
- estudios
que contengan intervenciones sobre información y comunicación a los
ns
rt apacientes y/o familiares.
an
Criterios de inclusión
H Diseño de estudios
Ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios descriptivos
y estudios de investigación cualitativa.
Criterios de exclusión
Estudios con población infantil y adolescente.
Estudios realizados a pacientes con trastorno mixto ansioso-depresivo.
14
.
ón
ci
Estudios con datos agregados en los que no se especifican resultados para cada trastorno
de ansiedad.
Trabajos que describen el mismo estudio y grupo de pacientes, dando los mismos
resultados en momentos temporales diferentes en el estudio.
Estrategia de búsqueda de estudios primarios
.
Medline
an
ns
rt a
H
ón
("Primary Health Care"[Mesh] OR "Physicians, Family"[Mesh] OR "Primary Nursing
ci
a
liz OR
Care"[Mesh] OR "Family Practice"[Mesh]) AND (("Anxiety Disorders"[Mesh])
a
tu
("Anxiety"[Mesh])).
ac
su
e
t
("Primary Health Care"[Mesh] OR "Physicians, Family"[Mesh] OR "Primary
Nursing
en
i
Care"[Mesh] OR "Family Practice"[Mesh]) AND (("Anxiety Disorders"[Mesh])
OR
nd
pe
("Anxiety"[Mesh])) AND ("Behavior Therapy"[Mesh]).
tá
es
y
("Primary Health Care"[MeSH] OR "Primary Nursing caCare"[MeSH] OR "Family
i
lín
Practice"[MeSH] OR "physicians, family"[MeSH] OR C"family
physician*"[All Fields]
a
c
OR "generalist*"[All Fields] OR "general practitioner*"[All
Fields] OR "primary care
i
ct
á
r
physician*"[All Fields] OR "primary care"[All PFields]
OR "primary healthcare*"[All
e
Fields] OR "general practice*"[All Fields]a dOR "family practice*"[All Fields]) AND
uí
("panic"[MeSH] OR "panic disorder"[MeSH]OR
"panic attack*"[All Fields]).
G
ta
s
e OR "Panic Disorder/therapy"[Mesh] OR "panic
("Panic Disorder/drug therapy"[Mesh]
de
n
attack"[all fields])
ió
c
a
Limits: published in the lastlic10 years
b
pu
("Serotonin
Uptake la Inhibitors/adverse
effects"[Mesh]
OR
"Antidepressive
e
d
s
Agents/adverse effects"[Mesh])
AND "Pregnancy"[Mesh]
de
Límites: Meta-Analysis,
Review
os
ñ
a
5
"Benzodiazepines/adverse
effects"[Mesh] AND ("Pregnancy"[Mesh])
de
s
á
("Anxiety"[Mesh]
OR "Anxiety Disorders"[Mesh] OR "Panic"[Mesh] OR "Panic
m
o
d
i
Disorder"[Mesh]
OR "Agoraphobia"[Mesh]) AND ("Plant Extracts"[Mesh] OR
rr
cu
"Medicine,Herbal"[Mesh] OR "Herb-Drug Interactions"[Mesh] OR "Kava"[Mesh] OR
"Valerian"[Mesh] OR "Passifloraceae"[Mesh] OR "Hypericum"[Mesh])
Límites: published in the last 10 years Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized
Controlled Trial, Review, Clinical Trial, Phase I, Clinical Trial, Phase II, Clinical Trial,
Phase III, Clinical Trial, Phase IV, Comparative Study
("Anxiety"[Mesh] OR "Anxiety Disorders"[Mesh] OR "Panic"[Mesh] OR "Panic
Disorder"[Mesh] OR "Agoraphobia"[Mesh]) AND ("Bibliotherapy"[Mesh] OR "Self
Care"[Mesh] OR "Self-Help Groups"[Mesh] OR "Self-Management"[All fields])
Límites: published in the last 10 years, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
15
Controlled Trial, Review, Clinical Trial, Phase I, Clinical Trial, Phase II, Clinical Trial,
Phase III, Clinical Trial, Phase IV, Comparative Study
Embase
1
Anxiety Disorder/
2
Generalized Anxiety Disorder/
3
Panic/
4
Agoraphobia/
5
1 OR 2 OR 3 OR 4
6
7
.
a
liz
a
tu
Primary Health Care/ OR primary health.mp. OR Primary Medical Care/
ac
en
8
5 AND 6 AND 7
1
Panic OR panic disorder.mp. /
2
Agoraphobia OR agoraphobia.mp. /
3
panic attack.mp.
4
panic attacks.mp.
5
1 OR 2 OR 3 or 4
6
G
primary health care.mp. OR Primary
Health Care/
7
e Primary Medical Care/
primary medical care.mp. OR
8
6 OR 7
9
5 AND 8
1
2
3
4
5
do6
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u
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H
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s
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á
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P
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C
y
t
es
i
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e
p
ac
ic
bl
pu
a
l
Anxiety Disorder/
e
sd
e
Generalized
d Anxiety Disorder/
s
o
Panic/
añ
5
1 OR 2 OR 3
de
ás Kava Extract/ OR Kava/
m
Valerian/
7
Passiflora/
8
Hypericum/
9
Herbal Medicine/
10
Plant Extract/
11
Herb Drug Interaction/
12
5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11
13
4 AND 12
limit 13 to (yr="1998 – 2008" and (adult <18 to 64 years> or
aged <65+ years>))
16
su
Cognitive Therapy/ OR Behavior Therapy/ OR cognitive
behavior
te
therapy.mp.
ón
ci
1 Anxiety Disorder/
2 Generalized Anxiety Disorder/
3 Panic/
4 1 OR 2 OR 3
5 Self Help/
6 Self Care/
7 5 OR 6
8 4 AND 7
9 limit 8 to (human and yr="2003 - 2008)
.
a
liz
a
tu
e
su
ón
ci
ac
CINDOC (Centro de Información y Documentación Científica del Consejo
Superior
nt
nd
pe
de Investigaciones Científicas)
ie
á
La búsqueda se ha realizado en todas las Bases de datos de sumarios:
st ICYT, ISOC, IME e
e
y estrategia de búsqueda
ISOC. Se han realizado una búsqueda simple y otra por campos. La
ha sido:
Ansiedad
Trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia
Ansiedad generalizada
Crisis de pánico
Ataque de pánico
a
n
ió
de
t
es
a
G
a
uí
de
tic
c
á
Pr
lín
C
ca
i
c
ca
i
l
Ansiedad – título Y tratamiento
-título
b
pu
la
e
d
La fecha de la última búsqueda
se realizó en Octubre de 2007.
s
de
os
ñ
a
5
e
d
2.5. FORMULACIÓN
DE RECOMENDACIONES
ás
m
o
d
i
r
• La clasificación
de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se han
ur
c
con el
ns sistema de SIGN (Anexo 4).
rt a
a•n La formulación de recomendaciones se ha basado en la “evaluación formal”
Ansiedad – título
H razonado”,
realizado
o “juicio
resumiendo la evidencia para cada una de las preguntas. Las recomendaciones
controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso del grupo
elaborador.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
17
2.6. ELABORACIÓN PRELIMINAR DE LA GUÍA
• La documentación seleccionada se entregó al grupo de trabajo en forma de borrador de la
guía para su revisión. El grupo de trabajo analiza cada apartado de la guía y propone las
modificaciones con un enfoque integral de atención. Las recomendaciones fueron sometidas
a un consenso en el grupo, utilizando la experiencia para contextualizar, al ámbito de
.
Atención Primaria, las recomendaciones del documento final.
a
liz
a
tu
2.7. REVISIÓN EXTERNA
su
ón
ci
ac
• Para aumentar la validez externa de la guía y asegurar la exactitud
de sus
te
en
recomendaciones se llevó a cabo una fase de revisión externa de la guía independiente.
La
di
á
tarea se realizó cuando ya estaba disponible el borrador final.
st
n
pe
e que destacaban por
• La revisión externa tuvo un carácter multidisciplinar con profesionales
a
y
su conocimiento sobre la metodología en la elaboración de guías,
ic la patología abordada y el
lín
C
ámbito de aplicación. Entre los revisores se incluyó un psiquiatra,
un médico de Familia,
a
ic
un farmacéutico, un representante de asociaciones de pacientes
y un psicólogo, que a su
ct
vez formaba parte de otra asociación de pacientes.
ac
n
ió
ic
bl
de
do
an
H
18
tra
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rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
s
de
la
pu
de
t
es
a
G
a
uí
de
á
Pr
3.- RESULTADOS METODOLÓGICOS
3.1. ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
• La investigación cualitativa, realizada durante la elaboración de esta guía de práctica
clínica, ha sido sumamente útil a la hora de enfocar y orientar el alcance y los objetivos de
n.
ó
la misma. Incorpora un enfoque nuevo en el proyecto, en la medida en que da cuenta decila
za
i
perspectiva de uno de los agentes principales implicados en el proceso de los trastornos
al de
tu
ansiedad, la de los pacientes.
u
ac
s
• A continuación se presentan los resultados estructurados por campos de análisis.
Se han
e
definido según los temas o asuntos de interés de los propios pacientes.
á
t
es
t
en
i
nd
pe
y
ENTREVISTA EN PROFUNDIDAD CON PROFESIONALES SANITARIOS
a
ic
Con la utilización de esta técnica la información recogida noslínpermitió obtener el perfil del
C
a
paciente y la valoración que este tiene del proceso asistencial.
ic
Campos de análisis del discurso
El género y la edad de la ansiedad
La Ansiedad tiene género: Femenino.
n
ió
de
t
es
a
G
a
uí
de
t
ác
r
P
La Ansiedad tiene edad: entre 35 y 49
ac años.
lic
Se encuentran, sin embargo, pacientes
con ansiedad en todas edades y cada una con
ub
características diferentes:
de
la
p
s
de
En los más jóvenes
influye más la sobrecarga laboral.
s
-
o
ñ esta sobrecarga pasa por lo que hemos llamado agotamiento físicoLa evoluciónade
-
5
intelectual;
de manifestación que hemos identificado con la palabra “Surmenage”, de
s
á
origen
m francés.
an
ns
rt a-
H
o
Cuando
llegamos a la franja de edad con más prevalencia nos encontramos en lo
rid
r
cu
-
que se denomina la etapa vital del individuo: cambio a la madurez.
De ésta se va acercando la paciente a la premenopausia y al cambio físico y
psíquico que supone. Aparecen también en ocasiones las distimias.
-
Cerca de los 50 años encontramos el “Síndrome del nido vacío”.
-
Y si hablamos de edades más avanzadas, los casos de ansiedad pura van
desapareciendo y dan paso al predominio de la comorbilidad con la depresión.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
19
Trastornos más frecuentes
Salud Mental en Atención Especializada utiliza las clasificación de la DSM-IV, pero Atención
Primaria usa o bien la DSM-IV o la CIE-10.
Según Atención Especializada los trastornos más frecuentes son los siguientes:
-
Trastorno de ansiedad generalizada.
-
Trastorno de angustia con o sin agorafobia.
-
Fobia específica.
-
Trastorno por estrés postraumático.
.
ón
ci
a
En Atención Primaria se habla más de síntomas que de trastornos y lo que predomina es:
iz
-
el estado de ansiedad.
-
los trastornos adaptativos con estado ansioso.
e
Gravedad y duración del tratamiento
tá
nd
pe
nt
ie
su
a
l
ua
t
c
Si hablamos de la gravedad que presentan los pacientes que acuden
a consulta con
es
y
a
trastornos de ansiedad la escala preparada en el cuestionario
los presenta como
ic
moderadamente enfermos.
ca
lín
C
i
La duración del tratamiento dependerá del cuadro de síntomas.
En Atención Primaria, si es
ct
específico, puede durar alrededor de un año.
de
á
Pr
En Atención Especializada, el periodo se amplía entre
ía 1 y 3 años.
Influencia social: contexto familiar
ta
es
G
u
de
n
ió tenía el propósito de valorar el peso de los
En este apartado, nuestra pregunta
ac
c
i
antecedentes familiares en los pacientes.
La conclusión obtenida ha sido que más que
bl
u
p
hablar de antecedente familiar
la hay que hacerlo de influencia del contexto familiar.
e
- Infancia con ambiente angustioso
Respuesta con aprendizaje familiar
sd
de
- Padres protectores conllevan
falta de comunicación familiar
os
ñ
a
- A veces se acude
5 a la consulta y se echa mano del efecto “Tapadera” (“ya que estoy
e
aquí”), y detrás dsubyacen problemas importantes en madres e hijas.
ás
m
o
rid de la enfermedad
Percepción
r
u
sc
n
Los
tra pacientes con trastornos de ansiedad responden con mucha preocupación ante la
n
aenfermedad. Hay, sin embargo, diferentes apreciaciones:
H
-
Síndrome de “La primera vez” de la Crisis/ataque de pánico.
-
Cuadros de somatización que confunden y enmascaran.
-
“Ansiedad anticipatoria”. Cuando se es un paciente crónico.
Duración de las consultas
La percepción del tiempo real que puede dedicarse al paciente es uno de los handicaps más
20
recurrentes de la asistencia sanitaria. Se hace manifiesta la necesidad de poder disponer de
más tiempo para la atención de estos pacientes. En cada nivel asistencial se definen pautas
diferentes.
En Atención Primaria:
-
Se procura que a estos pacientes se les den dos o tres huecos en la cita.
-
Para contrarrestar la falta de tiempo se les vuelve a citar otro día.
“No hay tiempo solo para escucharlo siquiera”.
-
.
En Atención Especializada:
a
liz
a
tu
-
No hay más tiempo posible.
-
Hay pocos psicólogos y los pacientes aumentan.
-
El tiempo es suficiente pero limitando el número de pacientes.
-
Habría que comenzar antes la psicoterapia.
-
Si se tuviera más tiempo se darían menos fármacos.
á
a
c
ni
Tipo de tratamiento
En Atención Primaria.
i
ca
t
ác
r
P
Se tiene:
lí
C
y
t
es
e
nd
pe
nt
ie
su
ón
ci
ac
Solo medicación y a veces hay que ofrecer
de alternativas en asistencia privada y
-
asistencia municipal.
G
a
uí
ta otro tipo de asistencia.
Labor de contención. No hay medios spara
-
Se quiere:
Medicación y psicoterapia.
-
ón
c
i
ac
-
li
Utilidad de la trabajadora bsocial.
-
Terapia interpersonal (TIP).
la
pu
de
e
de
En Salud Mental:
5
o
añ
s
s
de
Se tiene y se quiere:
e
d y terapia cognitivo-conductual.
Medicación
-
do
ás
m
Confianza
rri en el tratamiento
u
an
H
sc
an
En general los pacientes tienen mucha confianza en el tratamiento.
-
La confianza se adquiere cuando se ve que la primera medicación alivia y hace
tr -
mejorar.
-
En Atención Primaria hay preocupación por la adicción a las pastillas.
Nivel de recurrencia
En Atención Primaria:
-
Hay recurrencia alta.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
21
-
Depende de la predisposición de los pacientes y de los profesionales y de la falta
de psicoterapia.
En Salud Mental:
-
Hay recurrencia baja, media y alta.
-
Si existiera más psicoterapia la cosa cambiaría.
Información para el paciente
.
Es conveniente que el paciente disponga de más información:
-
En crisis de pánico.
-
Para no “tirar” tanto de la medicación.
a
liz
a
tu
su
ac
-
Para cambiar los hábitos de vida.
-
Para manejar la frustración.
-
“Decálogo para tenerlo claro”. Como sucede por ejemplo para losendiabéticos.
e
á
t
es
p
d
nt
ie
ón
ci
y
Relación, comunicación entre Atención Primaria y Atención Especializada
a
ic
n
lí
Hablar de la relación de continuidad de la asistencia, de cómo
C es la comunicación entre los
a
tic
dos niveles y de la existencia o no de la posibilidad de interconsulta
entre Atención Primaria
c
á
r
P
y Atención Especializada conlleva realizar un diagnóstico
de las necesidades existentes
de
dentro de la Asistencia Sanitaria Pública.
a
uí
G
En Atención Primaria:
ta
es
- Se necesitan más psicólogos.
de
n
- No es lo normal pero la relación
y
la comunicación es muy buena.
ió
c
a
- Los de Atención Especializada
lic no tienen tiempo.
b
En Salud Mental:
pu
a
l
- Hay problemas por las
dos partes.
de
s
- Depende de la formación
del médico de Atención Primaria.
de
s
o
- Los de Atención
añ Primaria no tienen tiempo.
5
de
s
Derivación. Rapidez
proceso asistencial
á
m
o
ridde:
Hablamos
r
cu
-ns Un mes
tra- Dos meses
n
a
H
-
Tres meses …
Como el tiempo que la mayoría de las veces se necesita para que se produzca la derivación
de Atención Primaria a Atención Especializada:
“A los de Salud Mental no les gustan los menos graves”.
“Son preferentes los psicóticos”.
“No se puede antes”.
“El médico de Familia sabe que fármacos debe administrar hasta que los pacientes puedan
22
venir aquí, a especializada”.
Sugerencias
Las sugerencias que han realizado los profesionales han sido:
- Es difícil separar la somatización.
- La ansiedad es un síntoma de muchas otras historias o patologías.
- El trastorno de ansiedad puro no es fácil encontrarlo.
.
- Alta prescripción de medicamentos.
a
liz
a
tu
- Es necesaria la posibilidad de más terapia grupal.
- Hay poca información sobre las recaídas.
- Influencia de factores externos como alcohol y bulimia.
e
- Importancia de factores en expansión como el “Mobbing”
á
GRUPO DE DISCUSIÓN CON PACIENTES
a
c
ni
lí
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ón
ci
ac
La transcripción del grupo de discusión permitió poner ordenC a la información obtenida con
ca
i
esta técnica.
Campos de análisis del discurso
t
es
La experiencia de la enfermedad
a
G
a
uí
de
t
ác
r
P
- “El padecer un trastorno de ansiedad cambia
la vida”. Si se pierde el trabajo. Si se pierde
de
ón
la ilusión por las actividades lúdicas que
ci tiene la vida; como salir por el puro placer de ir de
a
ic
compras, de pasear tranquilamente
bl por la calle… ¿Cómo afrontarlo?
e
la
pu
El instinto de supervivencia
sd humano
de
- El instinto de supervivencia
inherente a todo ser vivo. Estar “metido en un pozo” y tener
s
ño
que salir de él. “O ase sale o te quitas del medio, porque lo que vives no tiene sentido”.
5
“Conoces a otras
depersonas que se han quedado por el camino”.
ás
m
o
r
u
- Lasscrelaciones familiares están afectadas. El análisis es bastante complejo. Hay una
n
tendencia
a ocultar lo que pasa y hay varias formas de actuar. Por un lado el estigma de la
tra
n
aenfermedad mental está presente. La familia, la pareja pueden pensar en alguna forma de
Importancia
del sistema social del paciente
rid
H
locura. Por otro si se tiene hijos y te ven así la idea de ser un medio transmisor de la
enfermedad es “muy fuerte”. Por eso “no es fácil soportar un día sí y otro también que los
demás puedan volver a verte en el mismo punto de partida, el del miedo irracional que te
maneja y en el mismo punto de llegada, el de la desesperación de pensar que todavía no te
has curado”.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
23
Expectativa social
- Demanda de que la enfermedad sea entendida por los demás. Desde dos vertientes: la de
la propia familia y la de sociedad en general. Se pide y se quiere que la familia participe en
el proceso de tratamiento y se demanda información para la familia. Son frecuentes
preguntas del tipo “¿por qué no se hace una campaña de sensibilización para el resto de la
sociedad?”.
Identificación de la enfermedad
.
n
- Encontrar el mejor método de identificación de la enfermedad. Hay una serie de síntomas
ió
c
o mejor dicho de sensaciones que son comunes a la mayoría de las personaslizacon
a
u
trastornos de ansiedad. El “estar enfermo de todo, de corazón, de riñón, de hígado”.
El
ct
a
“creer que te explota el cuerpo y te vas a morir”. El “tener la mirada turbia y ver
su las cosas
te
de color gris”. Hay expresiones, hay miradas por las que solo las personas
en con ansiedad
di
son capaces de identificar a otras personas que están en su misma situación.
en
Duración de la enfermedad
a
y
tá
es
p
c
- “Es demasiado larga”. “Es muy complicado reconocer que seniestá
enfermo de la mente”.
lí
C Surgen las interrogaciones
La ansiedad no se presenta, normalmente, de un día para aotro.
tic
“¿Se puede prevenir?” o “¿es mejor llegar de forma
ác lo más rápidamente posible a
minimizar los trastornos?”.
La imagen de la recaída
ta
G
a
uí
de
Pr
- La imagen de la recaída está presente en
es todas aquellas personas que llevan años con
sus problemas.
n
ió
de
H
c
ca
i
l
La memoria selectiva como respuesta
al ataque de pánico
ub
p
- ¿Qué hacer ante una crisis laaguda de angustia? El paciente responde “metiéndose en su
e
rincón” o llorando. Surgen
sd expectativas: “Si se pudieran articular mecanismos más
e
d
efectivos para aprenders a no dejarse recaer”.
o
añ
5
Necesidad de alternativas
terapeúticas
de
s
á
- Necesidad/demanda
de psicoterapia. Hay coincidencia en las ventajas que ofrece la ayuda
m
o
de la psicoterapia;
y de que en Atención Primaria el papel de la trabajadora social es
rid
r
u
fundamental.
“Poder hablar, sentirse entendido y no vivir con la idea permanente de que se
c
ns
a
estrun bicho raro”. “Estar con personas que han pasado y pasan por lo mismo”.
an
Expectativas: dimensión temporal futura
- Importancia de la derivación. La primera cita en Salud Mental es muy importante. El
paciente tiene expectativas y también temores muy grandes. Hay que luchar contra
muchas cosas para poder llegar al psicólogo o al psiquiatra: la familia, la pareja, uno
mismo y el tiempo que se ha pasado esperando. Habría que encontrar los elementos
idóneos necesarios para favorecer una buena comunicación entre Atención Primaria y
Atención Especializada.
24
3.2. PREGUNTAS CLÍNICAS
1) DEFINICIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CLASIFICACIONES
•
¿Cuál es la definición de ansiedad como síntoma/síndrome?
•
¿Cuál es la definición de ansiedad como cuadro clínico específico?
•
¿Cuál es la clasificación de los trastornos de ansiedad?
.
2) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
•
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
a
liz
a
tu
ón
ci
ac
u
•
¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno
s
e
t
n
de ansiedad para detectarlo precozmente?
ie
d
n Atención
•
¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales ede
p
tá paciente?
Primaria a detectar los trastornos de ansiedad en la entrevista con sel
e
•
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta? a y
ic
lín
3) TRATAMIENTO
C
a
c
i
t de ansiedad generalizada?
•
¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno
ác
r
P de angustia?
•
¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno
de
•
¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la crisis
a de angustia/pánico?
uí
G
ta
4) INFORMACIÓN/COMUNICACIÓN AL PACIENTE
es
•
¿Cuál es la información básica que se
dedebe proporcionar a los pacientes con trastornos
n
ió
de ansiedad?
ac
c
i
•
¿Cuál es la información básica
bl que se debe proporcionar a la familia de los pacientes
u
p
con trastornos de ansiedad?la
e
•
¿Cuál es la mejor manera
sd de comunicar al paciente su trastorno?
e
d
s
o
5) ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Y TERAPÉUTICAS
añ
5
• ¿Cuales son los pasos a seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG, TA y crisis de
de
pánico)? ás
m
• ¿Cuáleso son los criterios de derivación desde Atención Primaria a Salud Mental?
d
i
r
ur
c
6) DIFUSIÓN
E IMPLEMENTACIÓN
ns
a
r
t ¿Cuál es la estrategia de difusión e implementación de la guía?
•
an
H
•
¿Cuáles son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?
•
¿Cuáles son los indicadores para la monitorización de las recomendaciones clave?
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
25
3.3. RESULTADOS DE LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Guías de práctica clínica
Evaluación y selección de guías base
• De todas las referencias bibliográficas recuperadas con la estrategia de búsqueda se
identificaron 20 guías de práctica clínica.
a
liz
a
tu
• Se excluyeron las siguientes guías:
nt
e
“Ansiedad generalizada”. Guías Clínicas en Atención Primaria. Fisterra
di . 2004
n
“Crisis de pánico”. Guías Clínicas en Atención Primaria Fisterra. 2004
pe
y
“Guía de Buena práctica clínica en Geriatría. Depresión yicaansiedad”. 2004. Sociedad
a
lín
C
ic of adults”. 2006. American
“Practice guideline for the psychiatric evaluation
ct
de
á
Pr
“Mental illness during the perinatal period:
anxiety disorders”. 2003. British
ía
Columbia Reproductive care Program.
tá
“Computerised cognitive behaviour therapy for depression and
es anxiety”. NICE. 2006
Psychiatric Association (APA).
ac
“Ansiedad generalizada”. Guías Clínicas en Atención Primaria Fisterra. 2007
e
Española de Geriatría y Gerontología.
su
st
a
G
u
e
The management of PTSD in adults and
“Post-traumatic stress disorder (PTSD):
de
children in primary and secondary care”.
2005. NICE.
n
ó
ci
“Practice Guideline for theicatreatment of Patients with Acute Stress Disorder and
bl
Posttraumatic Stress Disorder”.
2004. American Psychiatric Association Practice
pu
e
sd
Guidelines.
la
e
“Evidence-baseddguidelines
for the pharmacological treatment of anxiety disorders:
s
recommendationsñofrom the British Association for Psychopharmacology”. 2005. British
a
5
Association for
e Psychopharmacology.
d
“Obsessive-compulsive
disorder: core interventions in the treatment of obsessiveás
m
i
rr
cu“Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic
ns
rt adisorder and agoraphobia”. 2003. Royal Australian and New Zealand College of
compulsive
disorder and body dysmorphic disorder”. 2005. NICE.
do
an
H
Psychiatrists.
“Major depression, Panic Disorder and Generalized Anxiety Disorder in primary
Care”. 2002. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
“VA/DoD clinical practice guideline for the management of post-traumatic stress”.
2004. Veterans Health Administration, Department of Defense.
26
.
ón
ci
• Se seleccionaron finalmente seis guías:
“Guidelines for assessing and treating anxiety disorder”. 1998. National Health
Committee New Zealand.
“Ontario Guidelines for the Management of Anxiety Disorders in Primary Care”.
2000. Ontario Program for Optimal Therapeutics.
“Trastornos de Ansiedad y Trastornos de adaptación en Atención Primaria”. 2002.
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
“Management of anxiety (panic disorders, with or without agoraphobia, and
.
ón
generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care”.
ci
a
liz
2004. NICE
a
u
ct
“Anxiety disorders”. 2003. Singapore Ministry of Health, National Medical aResearch
su
Council.
e
t
en
i
“Management of Anxiety Disorders”. 2006. Canadian Psychiatric Association.
nd
pe
á
st instrumento AGREE
• Para evaluar la calidad de las guías seleccionadas, se utilizó eel
y
(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation).
ca
i
lín
• Las puntuaciones por áreas obtenidas de las guías valoradas
C se reflejan en la siguiente
a
ic
t
tabla.
ác
Pr
de
a
í
u
G
ta
es
de
n
ió
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
añ
5
de
s
á
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
27
PUNTUACIÓN POR ÁREAS DE LAS GUIAS VALORADAS MEDIANTE AGREE
.
Alcance/obj.
Participación
Rigor
Claridad
Aplicabilidad
44,4%
(2) GAC
2000
38,9%
66,7%
58,3%
28,6%
75,0%
32,7%
50%
54,2%
(3)
Valencia
2002
33,3%
29,2%
14,3%
54,2%
0%
(4) NICE
2004
77,8%
62,5%
66,7%
66,7%
61,1%
n
33,3%
37,5%
45,3%
100%
e
sd
55,6%
41,7%
57,1%
s
ió
ac
c
li
de
5
de
s
66,7%
o
añ
la
b 33,3%
pu
5,6%
p
á
t
RECOMENDADA
es
y CON
a
ic
MODIFICACIONES
lín
33,3%
a
8,3% ctic
á
Pr
de
ía
de
s
RECOMENDADA
te
n
CON ie
d
MODIFICACIONES
en
8,3%
22,2%
es
ta
u
G 83,3%
ac
C
NO
RECOMENDADA
MUY
RECOMENDADA
a
iz
l
ua
t
u
(1)
NZGG
Nov
1998
(5)
Singapur
Nov
2003
(6)
Canadian
J of PS
Jul 2006
GLOBAL
Independencia
ón
ci
Comentarios
-Formulación recomendada no
clara, por el método.
-Criterios selección evidencia
no incluidos
Sobre todo por no describir la
metodología (rigor)
Tiene las ventajas de ser
española, algoritmos y criterios
de derivación y la guía rápida
Tiene varios formatos:
referencias rápidas, pacientes y
algoritmos. Prevista
actualización en 2007(abril)
MIRAR AVISO VELANFAXINA
41,7%
RECOMENDADA
CON
MODIFICACIONES
Fundamentalmente por falta de
información en algunos
criterios. Puntúa bajo.
16,7%
RECOMENDADA
CON
MODIFICACIONES
Falta información sobre
aplicabilidad e independencia.
á
1.-Guidelines for assessing and treating anxiety
disorder. NOV 1998 NZGG
m
o
2.-Ontario Guidelines for the Management
d of Anxiety Disorders in Primary Care. 2000 GAC
rri de adaptación en Atención Primaria. 2002 Valencia.
3.-Trastornos de Ansiedad y Trastornos
u
sc
4.-Management of anxiety panic disorders,
with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder in adults in primary, secondary
n
a
r
t
and community care. 2004 NICE
an
5.- Anxiety disorders. Nov 2003
H Singapore
6.- Management of Anxiety Disorders. July 2006 Canadian Journal of Psiquiatry
28
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
• Dependiendo de las puntuaciones obtenidas se seleccionaron como fuente secundaria de
evidencia, tres guías que respondían a preguntas concretas planteadas en esta guía:
“Management of anxiety (panic disorders, with or without agoraphobia, and
generalised anxiety) disorder in adults in primary, secondary and community care”.
2004. NICE.
“Anxiety disorders”. 2003. Singapore Ministry of Health, National Medical Research
Council.
.
“Management of Anxiety Disorders”. 2006. Canadian Psychiatric Association.
za
ón
ci
i
• Para analizar cómo estas tres guías responden a nuestras preguntas clínicas,
al se
tu
prepararon unas tablas de guías estructuradas en apartados de evidencia, recomendación,
ac
referencias bibliográficas y comentarios del equipo redactor. (Anexo 3).
te
su
n
ie
d
n
pe
Revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de táevaluación
es
y
a
ic
n
Resultados de la búsqueda
lí
C
a
tic sistemáticas, metaanálisis e
• Fueron seleccionados 26 documentos, entre revisiones
c
rá
informes de evaluación, sobre trastorno de ansiedad Pgeneralizada, trastorno de angustia y
de
crisis de pánico.
a
í
u
• Estos trabajos abordan aspectos talesa Gcomo: terapias psicológicas, tratamiento
t
es
farmacológico con azapironas y antidepresivos,
combinación de terapias farmacológicas y
de
n comparación entre tratamiento farmacológico y
psicológicas, efectividad a largo plazo,
ió
c
a
psicológico, tratamientos de autoayuda-biblioterapia
y tratamientos alternativos.
lic
b
pu
la
e
sd
e
Estudios primarios s d
o
añ
5
e
d
Evaluación y sselección de estudios primarios
á
m
o
Una vez ridque se obtienen los estudios se evalúan utilizando los checklist metodológicos
r
u
propuestos
por SIGN. Se seleccionaron aquellos estudios que cumplían con los criterios de
sc
n
a
inclusión
y exclusión.
tr
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
29
ANEXOS
.
a
liz
a
tu
e
á
a
c
ni
i
ca
ac
n
ió
ic
bl
de
do
an
H
30
tra
ns
rri
u
c
ás
m
de
5
o
añ
s
s
de
la
pu
de
t
es
a
G
a
uí
de
t
ác
r
P
lí
C
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac
ón
ci
ANEXO
1.
CUESTIONARIO
SOBRE
TRASTORNOS
DE
ANSIEDAD
PARA
LOS
PROFESIONALES SANITARIOS
VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS:
I.
1.
¿Cuál es el género predominante entre los pacientes con t. de ansiedad?
□
□
2.
3.
4.
5.
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a o separado/a
Viudo/a
Otro
ca
Sin estudios
Estudios primarios
Estudios secundarios
Estudios universitarios
a
e
t
es
a
uí
de
á
Pr
a
c
tic
i
lín
y
es
tá
pe
n
ie
d
n
su
ac
C
G
d
Trabaja fuera de casa
ón
Parado
i
c
Jubilado
ca
i
l
Incapacidad laboral o binvalidez permanente
Ama de casa
pu
Estudiante
la
e
sd
de
ESTADO DE SALUD:
s
II.
ño
a DSM-IV). Señala los tres más frecuentes
Diagnóstico (código
6.
5
e
d
□ sTrastorno de angustia con o sin agorafobia
□ á Trastorno de ansiedad generalizada
m
o□ Fobia específica
ir d □ Fobia social
ur
c
ns
tra
□
□
□
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrés postraumático
Otros trastornos de ansiedad
Especificar
Clasifica la gravedad de los pacientes que habitualmente acuden a tu consulta con trastornos
de ansiedad
□
□
□
□
8.
te
Situación laboral
□
□
□
□
□
□
liz
a
u
t
Nivel de estudios
□
□
□
□
7.
14 - 19 años
20 - 34 años
35 - 49 años
50 - 64 años
> 65 años
¿Cuál es el estado civil?
□
□
□
□
□
H
.
ón
i
ac
¿Entre qué grupos de edad se encuentran mayoritariamente?
□
□
□
□
□
an
Hombre
Mujer
Levemente enfermo
Moderadamente enfermo
Gravemente enfermo
Muy gravemente enfermo
¿Cuál es la duración media aproximada del tratamiento para estos pacientes?
□
□
Menos de un año
De 1 a 3 años
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
31
□
□
□
9.
De 3 a 5 años
De 5 a 10 años
10 años y más
¿Cuál es la proporción de los que presentan cronificación?
□
□
□
□
Ninguno
Un tercio
La mitad
Más de la mitad
10. ¿Y la de los que presentan problemas graves e incapacitantes?
.
Ninguno
ón
i
Un tercio
c
La mitad
za
i
l
Más de la mitad
ua
11. ¿Cuántos de estos pacientes tienen antecedentes familiares de trastornos de ansiedad?
ct
□
□
□
□
□
□
□
□
Ninguno
Un tercio
La mitad
Más de la mitad
te
n
ie
su
a
nd
pe
támenor, igual o mayor
12. ¿Diría que hoy en día este tipo de pacientes acude a su consulta con
es
frecuencia que antes?
□
□
□
Con menor frecuencia
Con igual frecuencia
Con mayor frecuencia
a
tic
a
ic
n
lí
y
C
c
13. ¿Cómo ven la situación de su enfermedad los pacientesrácon trastornos de ansiedad?
□
□
□
□
III.
Con
Con
Con
Con
tranquilidad
poca preocupación
bastante preocupación
mucha preocupación
a
de
t
es
a
uí
de
P
G
n
ASPECTOS DE LA PRÁCTICA DIARIA:
ó
ci
14. ¿Cuántos pacientes ve al día con itrastornos
de ansiedad?
ca
l
□
□
□
□
Ninguno
la
Uno
e
Entre dos y cuatro
d
es
Más de cuatro
b
pu
H
d
s
o
15. ¿Cuáles son los motivos
principales de sus consultas?
añ
5
□ Diagnóstico
y/o tratamiento
de
□ sRevisión
□má Sólo dispensación de recetas
o□ Parte de baja, confirmación, o alta
rr id □ Otros motivos
u
Especificar
sc
n
16.
tra¿Cuál es tu consideración sobre la cantidad de tiempo, del que dispones diariamente, para el
n
a diagnóstico y/o tratamiento de los pacientes con ansiedad?
□
□
□
□
Insuficiente
Poco suficiente
Bastante suficiente
Totalmente suficiente
17. Califica la relación que tienes con tus pacientes con trastornos de ansiedad
□
□
□
□
□
32
Mala
Regular
Buena
Muy buena
Excelente
18. En general, ¿el paciente es consciente de la enfermedad que tiene?
□
□
□
□
No, nunca
Casi nunca
Casi siempre
Sí, siempre
19. El paciente con trastornos de ansiedad, ¿suele aceptar el diagnóstico?
□
□
□
□
No, nunca
Casi nunca
Casi siempre
Sí, siempre
.
20. ¿Qué tipo de tratamiento utiliza y/ o recomienda normalmente?
□
□
□
□
a
liz
a
tu
Solo medicación
Medicación y psicoterapia específica
Solo psicoterapia
Depende de la categoría diagnóstica
su
21. ¿Qué grado de importancia le concede a la psicoterapia para
trastornos?
□
□
□
□
Bajo
Medio
Alto
Muy alto
a
c
ni
lí
C
y
e
nt
e
el tratamiento
i
nd
e
p
á
t
es
ón
ci
ac
de estos
22. ¿Incluye en su tratamiento trabajo con la familia del paciente?
a
ic
□
□
□
□
No, nunca
Casi nunca
Casi siempre
Sí, siempre
G
a
uí
de
t
ác
r
P
a
23. En general, ¿qué nivel de confianza en el tratamiento
tienen los pacientes?
st
□
□
□
□
Mucha confianza
Bastante confianza
Poca confianza
Ninguna confianza
ic
l
ub
ón
i
ac
de
e
p
24. ¿Y de adherencia al tratamiento?
a
□
□
□
□
e
l
Mucha adherencia
sd
Bastante adherencia
de
Poca adherencia
os
ñ
Ninguna
a adherencia
5
25. ¿Cómo toleran
de los pacientes con trastornos de ansiedad los posibles efectos secundarios de
s
su medicación?
á
m
o□
d
i
rr □
cu
ns
rt a
□
□
Muy mal
Mal
Bien
Bastante bien
□
□
□
□
Bajo
Medio
Alto
Muy alto
an
H 26. ¿Cuál es el nivel de recurrencia del trastorno de ansiedad?
27. ¿Cuánto tiempo tardan en acudir a la consulta cuando se les presenta una crisis aguda de
angustia?
□
□
□
□
Acuden el mismo día
Acuden pocos días después de haber sucedido la crisis
Acuden semanas después de haber sucedido la crisis
No acuden
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
33
28. ¿Considera necesario incrementar la formación de los médicos de familia en este tipo de
trastornos?
□
□
□
□
No lo considero necesario
Podría ser necesario
Sí lo considero necesario
Lo considero totalmente necesario
29. En caso de respuesta afirmativa, ¿en qué aspectos?
□
□
□
□
□
Diagnóstico médico
Tratamiento farmacológico
Tratamiento psicológico
Estrategias de educación/Hábitos de vida
Otros
Especificar
.
a
iz
al
ón
ci
u
30. ¿Considera necesario incrementar la información para los pacientes en este cttipo
de
a
trastornos?
□
□
□
□
i
nd
31. En caso de respuesta afirmativa, ¿en qué aspectos?
□
□
□
□
IV.
a
Alternativas de tratamiento
ic
lín
Estrategias de educación/Manejo de su enfermedad
C
Colaboración/Implicación de la familia
a
it c
Otros
RECORRIDO ASISTENCIAL:
te
en
No lo considero necesario
Podría ser necesario
Si lo considero necesario
Lo considero totalmente necesario
a
uí
de
y
es
tá
su
pe
ác
Pr
32. ¿Cómo consideras la relación de continuidad de
G la atención sanitaria entre la AP y la AE, para
los pacientes con trastornos de ansiedad? ta
□
□
□
□
Inadecuada
Poco adecuada
Adecuada
Muy adecuada
n
ió
c
a
de
es
lic
b
u
p su Centro de Salud y el Centro de Atención Especializada de
33. ¿Cómo es la comunicación entre
la
referencia?
de
s
e
□ Nada fluidad
□ Poco fluida
osfluida
ñ
□ Bastante
a
□ Muy5fluida
e
d
34. ¿Y con el Centro
de Salud Mental que le corresponde por zona?
ás
m
o□ Nada fluida
rr id □ Poco fluida
u □ Bastante fluida
sc
□ Muy fluida
n
a
r
t
35. ¿Y con el Hospital?
an
H
□
□
□
□
Nada fluida
Poco fluida
Bastante fluida
Muy fluida
36. Para este tipo de pacientes que presentan trastornos de ansiedad, ¿Cómo calificarías la
rapidez del proceso asistencial dentro de la red de AP?
□
□
□
□
34
Insatisfactoria, es poco rápida
Poco satisfactoria
Suficientemente satisfactoria
Muy satisfactoria, es muy rápida
37. ¿Cuál es el grado de derivación de los pacientes con trastornos de ansiedad a Atención
Especializada?
□
□
□
□
Muy bajo
Bajo
Alto
Muy alto
38. ¿Suele el paciente aceptar la derivación?
□
□
□
□
En muchos casos no
En algunos casos no
La mayoría de las veces sí
Sí, siempre
□
□
□
No existe la posibilidad
Sí existe la posibilidad
No sé si existe la posibilidad
n.
39. Si el paciente no acepta la derivación, ¿hay alguna posibilidad de realizar interconsultas conió
c
los centros de Especialidad?
za
li
te
su
ua
ct
a
n
40. Y, ¿Cómo calificarías la rapidez del proceso asistencial desde tu Centro de Salud
ie al CEP?
□
□
□
□
Insatisfactoria, es poco rápida
Poco satisfactoria
Suficientemente satisfactoria
Muy satisfactoria, es muy rápida
nd
tá
es
pe
y
ca
i
41. ¿Cómo es el porcentaje de pacientes, con trastornos de ansiedad,
lín que regresan a tu consulta
C por Atención especializada?
para el seguimiento de la enfermedad después de haber pasado
a
ic
t
□ Bajo
c
rá
□ Medio
P
□ Alto
de
□ Muy alto
a
í
u
G utilizan tus pacientes con trastornos de
42. ¿Cuáles son los servicios de urgencias que más
ta
ansiedad?
es
□ Los del mismo centro de AP de
n
□ Los del CEP
ió
□ Los del Centro de Salud Mental
c
a
□ Los del Hospital de referencia
lic
b
□ La asistencia telefónica
del 112 para emergencias
pu
□ Otros
la
Especificar
e
d
s
V.
SUGERENCIAS:
de
os
ñ
a
5
e
d
ás
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
an
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
35
ANEXO
2.
PREGUNTAS
QUE
ABORDA
LA
GUÍA
EN
FORMATO
PACIENTE/INTERVENCIÓN/RESULTADO (PIO)
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LA GUÍA
¿Cuál es la prevalencia de la ansiedad y de estados pre-ansiosos en el mundo, Europa,
España, comunidad de Madrid y en el contexto de AP?
¿Cuáles son las cargas asociadas (sistema sanitario, pacientes, financieras…)?
¿Existe variabilidad en la práctica clínica?
n.
ió
ac
¿Una GPC puede mejorar la atención a la población con trastornos de ansiedad?
¿Existen evidencias científica relevantes y actualizadas y/o GPC de calidad sobre
el
liz
a
mismo tema?
u
t
SIN PIO
Apartado 1. DEFINICIÓN
pe
n
ie
d
n
te
su
ac
¿Cuál es la definición de ansiedad como síntoma/síndrome?
tá
1
SIN PIO
ca
y
es
Se refiere a la definición de ansiedad como síntoma.líClasificaciones
CIE y DSM-IV-TR
ni
a
C
¿Cuál es la definición de ansiedad como cuadro
tic clínico específico?
2
SIN PIO
e
ác
Pr
Criterios de clasificación del DSM-IV-TR aded todas las formas de ansiedad
uí
G
a
Apartado 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. PREVENCIÓN
st
3
4
5
6
an
H
e
e
d
¿Cuáles son los criterios de sospecha
de un trastorno de ansiedad?
n
ió
c
SIN PIO
a
lic
b
Series de casos, historia natural
pu de la enfermedad
la
e
¿Cuáles son los criterios
sd diagnósticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
e
d
Igual que la Pregunta
s nº2.
o
añ
¿Cuáles son los
5 diagnósticos diferenciales a tener en cuenta?
de de casos, historia natural de la enfermedad
SIN PIO .Series
s
á
m
o preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención
¿Existen
rid a detectar los trastornos de ansiedad en la entrevista con el paciente?
r
Primaria
u
sc
n
Paciente
Intervención
Resultados
tra
Paciente adulto que
acude
a
AP
con
síntomas de ansiedad
Patrón oro (entrevista estructurada)
vs
instrumentos (escalas, test cortos,
preguntas validadas)
Tipo de estudio
Criterios de inclusión
36
Validez de pruebas diagnóstica
Sensibilidad, especificidad,
Valor predictivo positivo
¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de
ansiedad para detectarlo precozmente?
7
SIN PIO. Serie de casos, historia natural de la enfermedad.
Apartado 3. TRATAMIENTO
8
¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de ansiedad generalizada?
Paciente
Intervención
Resultados
-Tratamiento farmacológico (BZD or
ISRS or otros) (Tipo/dosis/duración)
vs
práctica habitual.
Paciente adulto que
acude
a
AP
con
trastorno de ansiedad
generalizada (AG)
ác
-Tratamiento
farmacológico
Pr
tratamiento no farmacológico
de
vsuía
práctica habitual.G
i
bl
e
5
-Tratamiento
farmacológico
pu
tratamiento
no farmacológico
la
e
vs
sd tratamiento no farmacológico.
e
d
d
Criterios de inclusión
o
liz
- Intensidad de síntomas
ua
ct
Efectos Secundarios:
- Dependencia BZD
+
- Trastornos de memoria
- BZD/ISRS
- Aumento de peso
+
-Revisiones sistemáticas, Metaanálisis. Ensayos clínicos.
-Estudios de cohortes, series de casos.
m
d el tratamiento más efectivo para el trastorno de angustia?
¿Cuálrries
9
H
ás
- Resolución de síntomas
a
+
a
st
Tipo de estudio
ó
ci
-Tratamiento
no
farmacológico: - Consumo u ade fármacos
Intervención estructurada (técnicas (nº, dosis)e s
t
de
relajación
or
técnicas
en
i
Incapacitación.
Baja
psicoeducativas or resolución de
nd
laboral
e
casos or terapia de apoyo or
p
técnicas
interpersonales
or -stáRelación entorno familiar
biblioterapia o autoayuda or hierbas y eo vida familiar
a
or cognitivo conductual (grupal or
ic - Frecuentación consulta
n
individual)
lí
C
vs
- Recaída/recurrencia
a
práctica habitual.
tic
-Tratamiento e farmacológico
e farmacológico
tratamientodno
n
vs
ó
ci
a
tratamiento
farmacológico.
c
os
ñ
a
n.
- Calidad de vida
u
an
c
ns
a
tr
Paciente
Intervención
-Tratamiento
BZD/ISRS
Resultados
farmacológico
vs
-Tratamiento
no
farmacológico
(intervención estructurada)
vs
práctica habitual
-Tratamiento
farmacológico
tratamiento no farmacológico
de
- Tiempo
práctica habitual
Paciente adulto que
acude
a
AP
con
trastorno de angustia
con/sin agorafobia
- Tiempo/duración
crisis
- Miedo a padecer otra
+
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
37
la
vs
- Número de crisis
práctica habitual
- Intervalo entre crisis
Tratamiento
farmacológico+
tratamiento no farmacológico
vs
tratamiento farmacológico
-Tratamiento
farmacológico
tratamiento no farmacológico
vs
tratamiento no farmacológico
+
- Calidad de vida en
relación al manejo de las
crisis
- Recurrencias
- Nivel de incapacitación
- Limitación
Tipo de estudio
Revisiones sistemáticas, Ensayos clínicos.
Criterios de inclusión
Estudios de cohortes, series de casos.
a
iz
al
n.
ó
ci
tu
su
ac
¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la crisis de pánico/ataquetede pánico?
10
Paciente
n
ieResultados
d
n
Intervención
pe
á
-stTiempo/duración de la
ecrisis
-Tratamiento
farmacológico
BZD
(tipo) oral vs sublingual (vía y
a
administración)
ic - Tiempo
n
vs
lí
C
placebo.
- Miedo a padecer otra
a
tic
c
-Tratamiento
no
farmacológico
rá
Técnicas de relajación Por técnicas
psicoeducativas or bolsa
de
Paciente adulto que
acude a AP con crisis
de pánico: 1ª crisis
ía
placebo.
u
vs
G
ta
es
-Tratamientoe farmacológico (BZD)+
d
tratamiento
ón no farmacológico
i
vs
ac
placebo.
lic
b
pu
sd
-Tratamiento farmacológico (BZD)+
la
e tratamiento no farmacológico
o
rid
ás
de
5
os
ñ
a
de
m
r
11 H
an
38
u
Criterios
de inclusión
sc de estudio
n
Tipo
a
tr
vs
tratamiento farmacológico.
- Número de crisis
- Intervalo entre crisis
- Calidad de vida en
relación al manejo de las
crisis
- Recurrencias
-Tratamiento farmacológico (BZD)+
tratamiento no farmacológico
vs
no tratamiento farmacológico.
Intervención - Revisiones sistemáticas, Ensayos clínicos.
Estudios de cohortes
¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a los pacientes con
trastornos de ansiedad?
Paciente
Intervención
Paciente adulto que
acude
a
AP
con
trastorno de ansiedad
-Información
personalizada
oral
(información específica básica +
información complementaria)
vs
práctica habitual
Resultados
- Morbilidad
- Adherencia al tratamiento
- Satisfacción
-Información escrita
vs
práctica habitual
-Información personalizada oral +
escrita
vs
práctica habitual
Tipo de estudio
Intervención , investigación cualitativa
Criterios de inclusión
a
¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a la familia de los liz
a
pacientes con trastornos de ansiedad?
tu
12
Paciente
Intervención
Familiar de paciente
adulto que acude a AP
con
trastorno
de
ansiedad
-Información
personalizada
oral
(información específica básica +
información complementaria)
vs
y
práctica habitual
a
-Información escrita
vs
práctica habitual
a
ic
ct
n.
ó
ci
ac
u
Resultados
s
e
t
n
ie
- Morbilidad
d
n
- Adherencia
al tratamiento
pe
á
t
e-s Satisfacción
ic
C
lín
rá
-Información personalizada
oral +
P
escrita
de
vsuía
práctica habitual G
ta
Tipo de estudio
Intervención
n , investigación cualitativa
Criterios de inclusión
ó
ci
a
lic
b
u
p
¿Cuál es mejor manera de
a comunicar al paciente su síndrome/trastorno?
13
Paciente
os
ñ
a
e
sd
e
d
5
Paciente adulto
que
e
acude
a d AP
con
ás ansiedad
trastorno de
u
sc
an
H
14
de
es
do
rri
m
l
Intervención
Resultados
Comunicación empática/notificación
efectos secundarios y efectividad
vs
estándar
- Sensación de
universalidad
- Morbilidad
- Adherencia al tratamiento
- Satisfacción
Tipo
de estudio
an
trCriterios
de inclusión
Intervención , investigación cualitativa
¿Cuál es el método más efectivo para comunicar al paciente la necesidad o no de
derivación a salud mental?
Paciente
Paciente adulto que acude a AP
con trastorno de ansiedad
Intervención
Comunicación empática
vs
estándar
Resultados
- Resolución de síntomas
- Morbilidad
- Satisfacción
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
39
Tipo de estudio
Criterios de inclusión
Intervención, investigación cualitativa
Apartado 5. SEGUIMIENTO – INDICADORES
15
¿Cuáles son los criterios de una adecuada evolución de la enfermedad?
(síntomas (intensidad y duración), calidad de vida, recurrencia)
16
¿Cuáles son las recomendaciones clave (de la propia guía) que se deben
monitorizar mediante indicadores?
.
ón
i
c
a
SIN PIO
tu
Apartado 6. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA
su
ac
iz
al
¿Cuáles son los criterios de derivación a consulta especializada/salud
mental?
te
17
18
n
ie
d
n de los trastornos
¿Cuál es el papel de enfermería en A.Primaria en el abordaje
pe
de ansiedad?
tá
es
¿Cuál es el papel del trabajador social en A.Primariayen el abordaje de los
a
trastornos de ansiedad?
ic
n
lí
C
a
tic
c
á
Pr
de
a
í
u
G
ta
es
de
n
ió
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
añ
5
de
s
á
m
do
rri
19
SIN PIO
H
an
40
tr
u
sc
n
a
ANEXO 3. TABLAS DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
n.
ó
i
Tabla de guías 1: ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria
ac a detectar los
trastornos de ansiedad en la entrevista con el paciente?
il z
a
tu
c
a
su
Referencias
e
Guía
Evidencia
Recomendación
bibliográficas principales
Comentarios
nt
e
i
(Tipo de publicación)
nd
El proceso diagnóstico debería obtener Brown
et pe al
2001
Un diagnóstico exacto del trastorno de toda la información necesaria relevante (validación táde entrevista
s
pánico o el trastorno de ansiedad gene- como es la historia personal, algo sobre para
de
eproblemas
y
ralizada es central para el manejo eficaz auto-medicación, y las características ansiedad).
a
de estas condiciones.
culturales e individuales que puedan ser
ic
consideradas importantes en el posterior Bech
lín et al 1992 (validación
C
Se reconoce que con frecuencia hay otras cuidado.(D)
NICE(1)
a de escalas).
condiciones presentes, como la depresión,
c
i
2004
t
que pueden confundir la presentación y el Como hay pruebas insuficientes para
ác Kessler et al 1999 (estudio
r
diagnóstico. Se ha desarrollado un recomendar la selección de un instrumento
transversal de correlación).
P
algoritmo para ayudar al clínico en el bien validado para el proceso
de
e
d
proceso diagnóstico, y para identificar qué diagnóstico, se confía en las habilidades
de Kvaal et al 2001 (validación
ía
guía es la más apropiada para ayudar al consulta para obtener toda la uinformación
de escala)
G
clínico en el manejo del paciente.
necesaria. (D)
a
t
escomo tal.
Si el paciente se queja de ansiedad, No hace recomendaciones
No hay referencias
Se plantean que las acciones futuras
tensión, "o nervios", o si se sospecha que
de
n
deberían ir encaminadas a promover
la ansiedad puede ser un problema, se
ó
mejores resultados para la gente con
ci
puede
comenzar su evaluación con
a
trastornos de ansiedad. Sería muy
preguntas amplias del tipo: ¿Cómo están
ic
l
b
efectivo el poder conseguir
un
yendo
las
cosas
para
usted
u
p
reconocimiento temprano y exacto de
Canadian J recientemente? ¿Ha tenido usted algún
la
los trastornos de ansiedad, incluyendo
of PS (2)
problema
con
un
estrés
excesivo,
e
el reconocimiento
temprano en la
2006
d
preocupación, o ansiedad?
s
e
niñez,
para
poder
administrar
d
métodos de tratamiento basados en la
Es importante conseguir un diagnóstico s
evidencia. Con estos cambios se
exacto para determinar el tratamiento a ño
a
mejorarían
notablemente
los
seguir
5
resultados de muchas personas.
e
d
ás
No hay evidencias
No hace recomendaciones
m
o
id
r
r
Singapur
u
(3)
sc
n
2003
tra
n
a
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
41
Tabla de guías 2: ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de ansiedad generalizada?
n.
ó
ci
a
liz
a
Guía
Evidencia
Recomendación
Hay evidencia de que a corto
plazo, la terapia cognitivaconductual es tan eficaz como
las
terapias
farmacológicas;
pero no hay evidencia sobre ello
a largo plazo. (Ia)
Es más efectiva la combinación
de la terapia cognitiva y la
terapia
conductual
que
la
utilización de estas técnicas por
separado. (Ia)
Si hay evidencia de que
la
mayoría de los pacientes que
han sido seguidos tras el
tratamiento a largo plazo con
TCC
han
mantenido
los
beneficios de este tratamiento.
(Ib)
NICE(1)
2004
Hay evidencia de que entre la
medicación que ha mostrado su
eficacia para el tratamiento de la
ansiedad
generalizada
se
encuentran los ISRS y las BZD.
(Ia)
No hay evidencia sobre la
efectividad de la farmacoterapia
a largo plazo. (Ia)
cu
H
42
an
ns
rt a
tu
Referencias
ac
bibliográficas principales
(Tipo de publicación)
su
do
rri
m
ás
de
e
Se recomienda tener en cuenta, para el cuidado a Power et al 1990nt(ECA sobre
e
largo
plazo
del
trastorno
de
ansiedad BZD)
di
n
generalizada, ofrecer cualquiera de los siguientes
pete
tipos de intervención, siempre teniendo en cuenta Gould
al
1997
á
t
las
preferencias
de
los
pacientes.
Las (metaanálisis
de
s
e
intervenciones con mayor duración del efecto son, farmacoterapia
frente
a
y cognitivas),
por orden descendente:
terapias
a
c
Terapia psicológica (A)
ni
líFisher
Terapia farmacológica (antidepresivos) (A)
Durham 1999 (metaC análisis& sobre
Autoayuda (A)
intervenciones
a
ic
Como tratamiento psicológico se recomiendat la psicológicas)
Comentarios
No hay recomendaciones
sobre las dosis óptimas
de la medicación.
La bibliografía citada para
algunas de las evidencias
reflejadas en la guía, no
se corresponden con lo
expresado
en
dichas
evidencias.
c
á
TCC, con una duración media de 16 a 20 rhoras.
P
(A)
e
d
Para la mayoría de los pacientes se arecomiendan
í
sesiones semanales de TCC de 1 au 2 horas, y el
G
tratamiento debería estar completado
como
a
t
máximo a los 4 meses de su comienzo
(B)
s
e
Como tratamiento farmacológico,
para el trastorno
e
d
de ansiedad generalizada,
se
recomienda la
n
ió
utilización de un inhibidor
selectivo de la
c
a (ISRS). (B)
recaptación de serotonina
ic
l
b
Si el ISRS es uinadecuado
o no hay ninguna
p de 12 semanas de tratamiento,
mejoría después
la
puede ser considerada
la utilización de otro ISRS.
e
(D)
d
s
No se recomienda
la utilización de las BZD más de
de
s
2óo
4 semanas. (B)
ñ
Sia se recomienda la venlafaxina se deben tener en
5cuenta cuestiones como la interrupción del
Rickels K et al 2003 (ECA
doble ciego, controlado por
placebo sobre la utilización de
la
paroxetina
en
el
tratamiento de la ansiedad
generalizada)
tratamiento, (por la carga de los efectos
secundarios que tiene comparada con la misma
efectividad que aportan los ISRS), el control de la
hipertensión y que no puede ser prescrita a
pacientes con altos riesgos cardiacos. (B,C)
Si se utiliza la venlafaxina se recomienda no
superar la dosis de 75mg. al día. (A)
Para la terapia de autoayuda se recomienda la
utilización de la biblioterapia basada en los
principios de la TCC. (A)
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla de guías 2: ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de ansiedad generalizada?
li
ua
t
c
.
ón
i
c
za
a
Guía
Evidencia
Recomendación
Los
metaanálisis
demuestran
claramente que la TCC reduce los
síntomas de ansiedad y es más eficaz
para la ansiedad generalizada que el
no tratamiento o los métodos
de
tratamiento psicológico no específicos.
(Level 1)
Las ventajas de la terapia tienden a
mantenerse de 6 meses a 2 años
después del tratamiento.
En estudios a largo plazo, las ventajas
de TCC se mantuvieron hasta 2 años
después
de
la
terminación
de
tratamiento.
Canadian J of
PS (2)
2006
La evidencia pone de manifiesto que
cuando se prescribe tratamiento
farmacológico este debe iniciarse con
la utilización de un inhibidor selectivo
de la recaptación de serotonina
(ISRS) o con tricíclicos (Level 1)
Hay evidencia para que los pacientes
con una respuesta inadecuada al
tratamiento farmacológico anterior oos
ñ
que no lo toleran se pueda pasar a ala
utilización de las BZD, la azapirona
5
buspirona o cambiar por otro tricíclico
de
diferente al utilizado (Level 1)
s
Para la terapia farmacológica
la utilización de un inhibidor
recaptación de serotonina
paroxetina,
citalopram,
venlafaxina (First-line)
se recomienda
selectivo de la
(ISRS), como
sertralina
o
Referencias
su
bibliográficas principales
e
t
(Tipo de publicación)
en
di
Borkovec T
n et
(revisión de
pe ECA)
al
2001
á
st
Goulde
R
et
y
(metaanálisis)
a
ic
al
e
sd
e
d
la
i
bl
u
p
n
ió
La dosificación para el
tratamiento viene en unas
tablas aparte.
2004
Como recomendación, cuando el ISRS es línDugas M et al 2003 (estudio
C
inadecuado o no hay ninguna mejoría puede
a de intervención)
ser considerada la utilización de BZD como
it c
Kapczinski F et al 2003
alprazolam,
bromazepam,
lorazepam,
ác
diazepam, o pasar a la utilizaciónPrde una (revisión sistemática)
azapirona como la buspirona. También
se
de
utiliza la imipramina, la pregabalina
y el Rickels K et al 2003 (ECA)
a
í
u
Mitte
K
et
al
2005
bupropión (Second-line)
G
(metaanálisis).
a
t utilización del
No se
recomienda sla
e
betabloqueante propanolol
de
(Not recommended)
c
ca
Comentarios
Los niveles de evidencia
no son los comúnmente
utilizados (SIGN, NICE). y
Sus equivalencias son las
siguientes:
Level 1 : Metaanálisis o
ECA con placebo
Level 2: Al menos un ECA
con placebo o grupo de
comparación activa
Level 3: Ensayos no
controlados con al menos
10 pacientes
Level 4: Series de casos u
opinión de expertos
Los
niveles
de
recomendación
los
dividen en 1ª,2ª,3ª línea
y no recomendado, en
función de los niveles de
evidencia
reflejados
previamente.
á
m
La evidencia demuestra oque las BZD
d
solo deben ser utilizadas
a corto
rri
u
plazo.
c
ns
Hay evidenciatra en contra de la
utilización den betabloqueantes como
a
el propanolol.
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
43
Tabla de guías 2: ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de ansiedad generalizada?
.
ón
i
c
za
Guía
Evidencia
li
Referencias
ua principales
bibliográficas
t
(Tipoacde publicación)
Durham
su RC et al 2002 (ECA seguimiento)
te
Se recomienda considerar la utilización de la
terapia psicológica como una opción de
n
tratamiento para todos los problemas de salud
ie
mental, incluyendo los trastornos
de dBorkovec TD et al 1993
en (eficacia de la aplicación de la
ansiedad. GPP
p
Se recomienda la utilización de la terapia
relajación y de la terapia TCC
tá
cognitiva-conductual porque para lases dos en el tratamiento de la
Hay evidencia sobre la efectividad de la utilización terceras partes de los pacientes se espera
y que ansiedad generalizada-estudio
a
una
mejoría
clínicamente
de los antidepresivos para el tratamiento de la muestren
de intervención)
c
ansiedad generalizada. Level Ia, Ib, III
significativa a los 6 meses de íseguimiento.
ni
l
Rickels
K
et
al
2000
Grade A
C
a farmacológico (imipramina y buspirona para
Hay evidencia sobre la utilización de los ISRS. Se recomienda el tratamiento
c
i
t graves, hay un pacientes con discontinuidad
Level Ib
cuando: los síntomas son
ác ocupacional y del tratamiento con BZDr
daño significativo social,
P
Hay evidencia sobre la efectividad de la utilización funcional o hay une desorden depresivo ECA),
d o grave. GPP
de la imipramina para periodos de 3 a 6 meses. simultáneo moderado
a
Level IV
F
et
al
2003
Se
recomiendauí la
utilización
de
los Stocchi
antidepresivos G para el tratamiento del (utilización de la paroxetinaAunque la imipramina ha demostrado ser tan eficaz trastorno de ta
ECA)
ansiedad generalizada. Grade A
es
como las BZD, para el tratamiento de la ansiedad Los antidepresivos
pueden ser considerados
generalizada, las pruebas de dosis óptima y como agentes
de primera línea por encima de Gelenberg AJ et al 2000 (ECA,
de
n
duración aún no han sido establecidas. Level IV
las BZD
en el tratamiento del trastorno de eficacia de la venlafaxina)
ió generalizado a largo plazo. Grade A
ansiedad
ac
Las BZD están especialmente indicadas cuando se iTambién
como agentes de primera línea se Llorca PM et al 2002 (eficacia
c
l
necesita un control inicial rápido de los síntomas o b recomienda la utilización de los inhibidores y seguridad de la utilización
pu selectivos de la recaptación de serotonina de la hidroxicina-ECA).
se espera la respuesta a las ventajas del
tratamiento antidepresivo o la TCC; pero su la
uso (ISRS). Grade A
e la Entre loa ISRS se recomienda la paroxetina.
está asociado con varios problemas como dson
s por su
dependencia y el síndrome de abstinencia
También
hay
recomendación
para
la
e
d
cese. Level IV
venlafaxina. Grade A
s
Entre los tricíclicos se recomienda la
ño
Hay evidencia de la eficacia de a la hidroxicina utilización de la imipramina, para periodos de
5
50mg/día para el tratamientoe de la ansiedad 3 a 6 meses. Grade C
d
generalizada. Level IIb
Si se utiliza BZD se recomienda utilizarla
ás
durante un periodo limitado y con la dosis
m
más baja, ajustándola gradualmente. Si se
o
utiliza durante un periodo más largo su
rr id
empleo debe ser supervisado. Grade C
u
c
También se recomienda, para el tratamiento
s
n
del trastorno de ansiedad generalizada, la
tra
utilización del antihistamínico hidroxicina con
an
una dosis de 50 mg/día. Grade B
Hay evidencia de la eficacia de la terapia cognitivaconductual para el tratamiento de la ansiedad
generalizada. Para dos terceras partes de los
pacientes se espera que muestren una mejoría
clínica significativa a los 6 meses de seguimiento.
Level Ia
Singapur
(3)
2003
Recomendación
Comentarios
El GPP son las
siglas de
“good practice
point” , que
sería
equiparable a
la
recomendación
del grupo de
expertos.
H
44
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla de guías 3: ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de angustia?
n.
ó
ci
a
liz
Guía
Evidencia
Recomendación
Tanto la intervención psicológica, la
farmacológica, como la combinación de
ambas han demostrado su efectividad en
el tratamiento del trastorno de angustia
(Ia)
La terapia cognitiva conductual
efectiva con o sin exposición. (Ia)
es
No hay una evidencia
clara sobre la
pauta de tratamiento con medicación ni
de cuál es su duración óptima. (Ib)
NICE
(1)
2004
Si hay evidencia sobre la efectividad de
dos
tipos de medicamentos en el
tratamiento del trastorno de angustia: los
antidepresivos tricíclicos y los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) (Ia)
Hay algunas evidencias de que el empleo
a largo plazo de las BZD está asociado
con una respuesta más pobre que la
utilización de las terapias psicológicas.
(Ia)
La utilización de las BZD a largo plazo
está asociada a un peor resultado que elos
obtenido con los antidepresivos. (Ia) añ
c
o
rid
r
u
H
an
ns
rt a
m
ás
de
5
Se recomienda tener en cuenta las
preferencias
del
paciente.
Las
intervenciones recomendadas y de las que
hay pruebas de un efecto más duradero,
son por orden descendente:
Terapia psicológica (TCC). (A)
Terapia farmacológica (antidepresivos). (A)
La autoayuda. (A)
a
Referencias
tu
c
bibliográficas principales
a
(Tipo de publicación)
u
e
t
en
s
i (ensayos
Den Boer 1998
nd sobre la
clínicos controlados
e
p la BZD frente
utilización de
á
t
a tricíclicos
y frente a
s
ISRS) e
a
Comentarios
En las recomendaciones no
aparecen las tablas de dosis
adecuadas
para
el
tratamiento farmacológico.
y
c
Baldwin
& Birtwistle 2000
ni
lí(mejor
tolerancia de ISRS ,
C
En la terapia psicológica se recomienda
a revisión sistemática)
it c
como duración optima de
la TCC 7-14
Van Balkom et al 1996
horas en total. (A)
ác
(ECA-utilización de la BZD a
Pr
Para la mayoría de los pacientes
se largo plazo)
de
recomiendan sesiones semanales
ía de TCC de
1 a 2 horas, y el tratamientou debería estar Westra et al 2002 (ECA,
G
completado como máximo
ta a los 4 meses BZD y CCT)
desde su comienzo (B) s
e
Williams & Falbo 1996
e
d
terapia
cognitiva
En el tratamiento farmacológico, para el (ECAn
trastorno de angustia,
se recomienda la frente a exposición y frente
ió
c
utilización de aun inhibidor selectivo de la a la combinación de ambas)
lic serotonina (ISRS). (A)
recaptaciónbde
Arntz 2002 (ECA)
pu
Si el ISRS
la es inadecuado o no hay ninguna
mejoría
e después de 12 semanas de Hecker et al 1998 (ECAtratamiento,
puede ser considerada la ídem)
sd
e
dutilización de la imipramina o de la
Oei et al 1999 (metaanálisis
clorimipramina (A)
terapias
cognitivas.
Se recomienda no utilizar las BZD para el Reducción de los síntomas
tratamiento a largo plazo de los pacientes de trastorno de angustia),
con trastorno de angustia. (A)
No se recomienda la utilización de los
antihistamínicos y los antipsicóticos. (B)
Para la terapia de autoayuda se recomienda
utilizar la biblioterapia basada en los
principios de la TCC (A)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
45
Tabla de guías 3 : ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de angustia?
Guía
Evidencia
Recomendación
Según los metaanálisis la terapia TCC se
considera como el tratamiento psicológico
más eficaz para el trastorno de angustia
(Level 1)
y
ác
Pr
No se recomienda la utilización de buspirona,
tradozona, propanolol ydecarbamazepina (Not
recommended)
ía
Para los pacientes con trastorno de angustia
la terapia farmacológica se debe iniciar con
un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina (ISRS) (Level 1)
Las BZD solo deben ser utilizadas a corto
e
sd
plazo.
e
Si el ISRS es inadecuado o no hay ninguna
a
ic de
mejoría puede ser considerada la utilización
n
lí
tricíclicos como la imipramina, clorimipramina,
C
la mirtazapina o la utilización ade las BZD
(Second-line)
tic
En estudios a largo plazo, las ventajas de TCC
se mantuvieron hasta 2 años después de la
terminación de tratamiento.
En los pacientes con una respuesta
inadecuada al tratamiento farmacológico
anterior o que no toleran esta terapia se
puede considerar la utilización de los
tricíclicos (imipramina, clorimipramina) y de
las BZD (Level 1)
Comentarios
Para la terapia farmacológica se recomienda la
utilización de los un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS) (citalopram,
fluoxetina,
fluvoxamina,
paroxetina
ó
á
sertralina) o venlafaxina (First-line)
st Práctica Clínica)
Hay evidencia acumulada de que la TCC
puede ser más eficaz que la medicación en la
prevención de recaídas.
Canadian J
of PS (2)
2006
.
ón
i
ac
il z
Referencias
a
bibliográficas
tu principales
c
(Tipo de
publicación)
a
su
e
“Australian
and New Zealand
nt
e
i practice guidelines for the
clinical
d
treatment
of panic disorder and
en
pagoraphobia”
2003 (Guía de
ió
ac
lic
n
de
e
a
st
u
G
Clum GA et al 1993 (metaanálisis sobre tratamiento del
trastorno de angustia)
Gould R et al 1995 (metaanálisis)
Sheehan D et al 1993 (ECA sobre
la efectividad de la buspirona)
Otto MW et al 2005 (revisión
narrativa
sobre
la
terapia
cognitivo conductual)
b
la
pu
de
s
Hay evidencia en contra de la utilización
o de la
buspirona, la tradozona, el propanolol
y la
añ
5
carbamazepina (Level 1, 2)
de
s
á
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
H
46
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla de guías 3 : ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el trastorno de angustia?
Guía
Evidencia
Recomendación
Se recomienda considerar la utilización de la terapia
psicológica como una opción de tratamiento para todos
los problemas de salud mental, incluyendo los trastornos
de ansiedad. GPP
Se recomienda la terapia cognitiva conductual (TCC)di
n
como psicoterapia para el tratamiento del trastorno ede
p
angustia, con o sin agorafobia. Los posibles componentes
á
que debe tener esta terapia serían:
st
e
Psicoeducación, la exposición a los síntomas
o
y
situaciones, la reestructuración cognitiva, atécnicas de
Hay evidencia sobre la efectividad de la
ic
respiración y entrenamiento en el manejo
utilización de los antidepresivos para el
lín del pánico.
Grade A
C
tratamiento del trastorno de angustia.
a
Se recomienda el tratamiento farmacológico
cuando: los
c
Level Ib
i
t significativo social,
síntomas son graves, hay un daño
c
También
hay evidencia documentada ocupacional y funcional o hay un
rá desorden depresivo
sobre la utilización de los ISRS para el simultáneo moderado o severo.PGPP
e
Se recomienda la utilización dde los antidepresivos para el
TA. Level Ib
a angustia. Grade A
í
tratamiento del trastorno de
u
Hay evidencia sobre la utilización de los
Se recomienda la utilización
G de los inhibidores selectivos
tricíclicos imipramina y clorimipramina.
a
de la recaptación tde
serotonina (ISRS) citalopram,
Level Ia
fluoxetina, fluvoxamina,
es paroxetina, sertralina. Grade A
Aunque los IMAO
son efectivos su utilización se
de también
Hay evidencia de que algunos IMAO como
recomienda solo
cuando otras medicinas han fallado,
n
fenelzina y tranilcipromina son tan
ió efectos secundarios y a las interacciones
debido a los
efectivos
como
los
antidepresivos
ac serias que presentan. Grade A,B
potencialmente
c
i
tricíclicos. Level Ib, IIa
Se recomienda
la utilización del alprazolam y el
bl
u
clonazepam
por su alta potencia para un alivio rápido de
p
Las BZD están especialmente indicadas
losla síntomas, pero la interrupción del tratamiento debe
cuando se necesita un control inicial e
ser estrechamente vigilada debido a la alta recurrencia.
d
rápido de los síntomas o se espera la s
Grade A
e
respuesta a las ventajas del tratamiento
d Si se recomienda la utilización de los tricíclicos
s
antidepresivo o la TCC, pero su uso está
y clorimipramina, la dosis adecuada es de
ño la imipramina
asociado con varios problemas como
a
100-225 mg con una duración de tratamiento de 8-12
dependencia y el síndrome de abstinencia
5
para el primero y 50-100mg durante 8–12
e tasa de semanas,
por su cese; así como por la alta
d
semanas para el segundo. (Grade A)
recurrencia ante la discontinuidad
del
s
Si se utiliza una BZD se recomienda utilizarla durante un
tratamiento. Level IV, Ibmá
periodo limitado y con la dosis más baja, ajustándola
o
gradualmente. Si se utiliza durante un periodo más largo
d
i
Hay evidencias que r apoyan el empleo
r y la medicación, por su empleo debe ser supervisado. Grade C
u
combinado de la TCC
Se recomienda como tratamiento de mantenimiento a
sc
encima de la utilización
de una terapia
n
largo plazo la combinación de la TCC con la medicación.
sola,
paratra el
tratamiento
de
Grade A
mantenimiento
a
largo
plazo.
Level
Ib
También se recomienda la combinación de las terapias
an
H
TCC y medicación para un tratamiento a corto plazo. Con
Hay también evidencia de las ventajas de
ello se obtienen ventajas como el inicio más rápido del
la utilización combinada de ambas
alivio de los síntomas y una remisión más duradera del
terapias a corto plazo. Level IIa
trastorno. Grade B
Hay evidencia de la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual como opción de
tratamiento psicológico para el trastorno
de angustia. En dicha terapia se incluyen
como
posibles
componentes:
psicoeducación,
exposición,
reestructuración cognitiva, técnicas de
respiración y entrenamiento en el manejo
del pánico. Level Ia
Singapur
(3)
2003
.
ón
i
c
Referencias a
bibliográficas
il z
principales
a
(Tipo ude
t publicación)
c
a
u
“Practice
guideline for the
s
treatment
of patients with
e
t
enpanic disorder”.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
Comentarios
Work
Group
on
Panic
Disorder.
American
Psychiatric
Asso-ciation.
1998
Clum GA et al 1993 (metaanálisis sobre tratamiento
de
trastorno
para
el
trastorno de angustia),
Trull
TJ
et
al
1998
(metaanálisis para evaluar
la importancia clínica de la
terapia de comportamiento
para la agorafobia),
Otto MW et al 2001
(Metaanálisis:
eficacia
relativa de los ISRS para el
trastorno de angustia),
Cross-National Collaborative
Panic Study, Second Phase
Investigators.
Br
J
Psychiatry.
1992
(ECA
sobre
el
tratamiento
farmacológico del trastorno
de angustia),
Barlow DH et al 2000 (ECA
sobre la combinación de la
TCC y la imipramina)
Lader MH et al 1998
(interacción
de
los
tratamientos farmacológico
y
psicológico
de
la
ansiedad-revisión
sistemática)
47
Tabla de guías 4: ¿cuál es la información básica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de ansiedad?
l
ua
t
Guía
NICE(1) 2004
Recomendación
La toma de decisiones compartida
mejora la confianza de los pacientes y
los resultados clínicos. (III)
Los pacientes tienen que tener información
sobre la naturaleza, el curso y el tratamiento
de los trastornos de ansiedad. Se debe incluir,
así mismo, información sobre el empleo y los
posibles efectos secundarios de la medicación.
(D)
La implicación de los pacientes en el
proceso de toma de decisiones mejora
la satisfacción del paciente con la
consulta.(III)
Los pacientes necesitan información
sobre las opciones de tratamiento para
tomar parte de la toma de decisiones
compartida.(IV)
Canadian J of PS
(2)
2006
Singapur (3)
2003
lí
También para facilitar una
toma de
C
decisiones
compartida,
debería
estar
a
disponible la información basada ticen la
c
evidencia sobre tratamientos y la discusión
de
á
las opciones posibles. (D)
Pr
m
o
Las preferencias del dpaciente
deben
ri en lo que se
ser tenidas en cuenta
r
refiere a las posibles
opciones de
cu
tratamiento existentes.
Level IV
ns
H
tra
nt
a
y
es
tá
n
pe
No hay referencias
de
Para la elaboración
de la información
al paciente se han
tenido en cuenta
estas
recomendaciones
Además, para suministrar una
a alta calidad de
uí y las familias
información, los
pacientes
G
deberían ser informadosa sobre los grupos de
t
autoayuda y grupos des apoyo y ser animados
e programas cuando sea
a participar en estos
de
apropiado. (D)
ón
ci
a
lic No se encuentran
b
la
En el manejo de los trastornos de
ansiedad en el nivel de Atención
Primaria, uno de los pasos a seguir es
os
ñ
el de la educación del paciente sobre
a la
5
naturaleza y el origen de sus síntomas
de ansiedad y sobre cómo relativizarlos
de
s
de forma apropiada. Level á
IV
Comentarios
e
di
c
ni
No se encuentran
an
48
Referencias
acprincipales
bibliográficas
u
s
(Tipo de
e publicación)
Evidencia
Hay alguna evidencia general que une
los resultados y la satisfacción del
paciente con el estilo de consulta.
(III)
a
iz
n.
ó
ci
pu
Sederecomienda que hay que dar educación al
s
paciente
sobre la naturaleza y el origen de sus
e
d síntomas de ansiedad y sobre cómo
relativizarlos (o desdramatizarlos) de forma
apropiada, (ej. que no tienen 'un infarto' o '
no se están volviendo locos '). Grade C
Se recomienda también mantener una
relación de apoyo continuo o de orientación
en cada visita. Grade C
Los pacientes deberían ser informados sobre
todas las formas disponibles de tratamiento,
incluyendo las terapias psicológicas, y
deberían ser tenidas en cuenta
sus
preferencias sobre ello cuando se considere el
plan de tratamiento total. Grade C
No hay referencias
“Practice guideline for the treatment of
patients with panic disorder”.
Work Group on Panic Disorder.
American
Psychiatric
Association.
1998- Guía de Práctica Clínica
Para la elaboración
de la información
al paciente se han
tenido en cuenta
estas
recomendaciones
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Tabla de guías 5: ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con
trastornos de
n.
ansiedad?
ió
ac
il z
a
tu
c
a
Guía
Evidencia
Recomendación
Los pacientes necesitan información sobre
las opciones de tratamiento para tomar
parte de la toma de decisiones compartida.(IV)
Los pacientes, y cuando es apropiado,
la familia, tienen que tener información
sobre la naturaleza, el curso y el
tratamiento de los trastornos de
ansiedad. Se debe incluir, así mismo,
información sobre el empleo y los
posibles efectos secundarios
de la
medicación.(D)
NICE(1)
2004
Canadian J
of PS (2)
2006
Referencias u
s
bibliográficas principales
e
(Tipo de publicación)
nt
n
de
a
tic
Además, para suministrar una alta
ác
calidad de información, los pacientes
Pr y
las familias deberían ser informados
de y
sobre los grupos de autoayuda
a
í
u
grupos de apoyo y ser animados
G cuandoa
participar en estos programas
a
sea apropiado.(D)
st
C
lí
c
ni
a
ca
e
di
n
e
p
No hay referencias
Para la elaboración de la
información al paciente se han
tenido en cuenta estas
recomendaciones
e
ó
No seciencuentran
No se encuentran
y
tá
es
Comentarios
No hay referencias
li
a
b
pu
l
Otro de los pasos a seguir en el manejo de Se recomienda
realizar una evaluación
de familia y los recursos sociales,
los trastornos de ansiedad en el nivel de de sla
Atención Primaria, tiene que ver con el para
de ver si es posible conseguir la
apoyo de la familia y los recursos sociales s participación en la ayuda del paciente
del paciente. Level IV
ño con trastornos de ansiedad. Grade C
Singapur (3)
2003
o
an
tr
s
an
d
rri
ás
de
5
a
“Practice guideline for the treatment of
patients with panic disorder”.
Work Group on Panic Disorder.
American
Psychiatric
Association.
1998- Guía de Práctica Clínica
m
Para la elaboración de la
información al paciente se han
tenido en cuenta estas
recomendaciones
cu
H
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
49
Tabla de guías 6: ¿Cuál es la mejor manera de comunicar al paciente su síndrome/trastorno?
Guía
Evidencia
Recomendación
La toma de decisiones compartida mejora
la confianza de los pacientes
y los
resultados clínicos.(III)
Cuando se dirijan a los pacientes, los
profesionales de la salud deberían usar un
lenguaje común, sin jerga. Si son usados
términos técnicos se deben explicar al
paciente.(D)
Los pacientes necesitan información sobre
las opciones de tratamiento para tomar
parte de la toma de decisiones compartida.(IV)
NICE(1)
2004
Hay alguna evidencia general que une los
resultados y la satisfacción del paciente con
el estilo de consulta. (III)
Involucrar a los pacientes en el proceso de
la
toma
de
decisiones
mejora
la
satisfacción con la consulta. (III)
Cuando sea apropiado, todos los servicios
deberían proporcionar material escrito en lay
lengua del paciente. (D)
a
tá
es
.
ón
i
Referenciasac
bibliográficas principales
liz
(Tipo de publicación)
ua
t
ac
u
s
te
n
e
di
n
pe
ic
ín
l
Debería darse una toma de decisiones
C los
compartida,
entre
el
paciente a y
ic
profesionales de salud, durante el tproceso
de
c fases de
á
diagnóstico y en todas las
r
P
cuidado.(D)
No hay referencias
de
a la experiencia y
La preferencia del paciente
uí yanterior
el resultado del tratamiento
deberían
G
ser considerados en
la
determinación
de la
a
t
opción de tratamiento.(D)
es
Comentarios
Para la elaboración
de la información al
paciente se han
tenido en cuenta
estas
recomendaciones
de
Hay que orientar
sobre las preocupaciones
n
ió por la toma de la medicación,
más comunes
c
a
así como
ic por los temores sobre la adicción.
(D) bl
Canadian J
of PS (2)
2006
Singapur (3)
2003
50
la
pu
No se encuentra
de
s
de Se recomienda establecer y mantener una
Entre los pasos apropiados que pueden
s
darse en Atención Primaria para el manejo
alianza terapéutica con el paciente, basada en
o
de los trastornos de ansiedad seañpuede la empatía y entendimiento. Grade C
5
tratar de conseguir el establecimiento
de
una alianza terapéutica con de
el paciente Se recomienda que hay que sugerirle al
s
basada en la empatía y el áentendimiento.
paciente cambiar algunas actitudes de su
Level IV
estilo de vida por otras más apropiadas:
m
o
estrategias para reducir la tensión, la
d
i
r al paciente cuales reducción del consumo de alcohol y cafeína,
Y se le pueden sugerir
r
serían los cambioscude estilo de vida más evitar la nicotina y el uso de drogas y el
s
apropiados para n
él. Level IV
realizar ejercicio regularmente. Grade C
rt a
an
H
No se encuentra
No hay referencias
“Practice
guideline
for
the
treatment of patients with panic
disorder”.
Work Group on Panic Disorder.
American Psychiatric Association.
1998- Guía de Práctica Clínica
Para la elaboración
de la información al
paciente se han
tenido en cuenta
estas
recomendaciones
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
ANEXO 4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN (SIGN)
Niveles de evidencia científica
Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
1++
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
1+
realizados con poco riesgo de sesgos.
.
Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.
ón
ci
1-
a
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
de
liz
ua
t
cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad decestablecer
una
2++
relación causal.
te
su
a
2+
n
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo
ie de sesgo y con una
nd
moderada probabilidad de establecer una relación causal.
tá
pe
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgosy riesgo significativo de que la
e
relación no sea causal.
y
2-
ca
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
ni
3
4
i
ct
ca
Opinión de expertos.
de
á
Pr
lí
C
Grados deíarecomendación
u
G
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática
ta o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente
es
aplicable a la población diana de la guía;
e o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios
A
d
clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
ón
i
ac
Un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente
lic
b
aplicable a la población diana
pu de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
B
la
d
es
devidencia
científica extrapolada desde
e estudios clasificados como 1++ o 1+
Un volumen de
científica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente
os
aplicables a lañpoblación
diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
a
5
científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++
de
s
Evidencia
á científica de nivel 3 ó 4 ; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como
m
2+o
d
rri
C
D
u
sc
n
a
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta
posibilidad de sesgo.
tr
n
a
H √1
Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer
énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están
relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente.
Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN
PRIMARIA
51
ANEXO 5. GLOSARIO Y ABREVIATURAS
GLOSARIO
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe):
Internacional para facilitar el diseño y evaluación de guías de práctica clínica.
Iniciativa
Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con una función terapéutica. Consiste en la
adquisición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía
específica seleccionada y recomendada por el terapeuta.
.
ón
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboración
ci
a
Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemáticas originales de lizesta
a
organización.
tu
c
a
DSM-IV: Cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
de
su
e mentales
t
la American Psychiatric Association. Se trata de una clasificación de los trastornos
n
ie
en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios.
Está
d
confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. enSu propósito es
p
proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas, paratáque los clínicos y los
investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información
y tratar los
es
y
distintos trastornos mentales.
a
ic
ín
l
ECA (Ensayo clínico aleatorizado): Es un diseño de estudio
en el que los sujetos son
C
a
aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental)
recibe el tratamiento
c
ti o control) recibe
c
que se está probando y el otro (grupo de comparación
un tratamiento
á
Pr seguidos para observar cualquier
estándar (o a veces un placebo). Los dos grupos son
diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia
dedel tratamiento
a
í
u
G en varios ejes, cada uno de los cuales
Ejes multiaxiales en el DSM-IV: Evaluación
ta
concierne a un área distinta de información
es que puede ayudar al clínico en la planificación
del tratamiento y en la predicción de resultados.
de
n
ió
Embase: Base de datos europea (holandesa)
producida por Excerpta Médica con contenido
ac
c
de medicina clínica y farmacología.li
b
pu
Ensayo abierto: 1. ensayo
la clínico en el que el investigador es conocedor de la
e
intervención que se da a dcada
participante. 2. ensayo clínico con un diseño secuencial
s
abierto.
de
os
ñ
Entrevista en profundidad:
es una técnica de investigación cualitativa para obtener
a
5
información mediante
una
conversación
entre un informante con unas características
de y un entrevistador.
fijadas previamente
ás
m
o
Ensayo ciego
o doble ciego: ensayos clínicos en los cuales ni los participantes (ciego) ni
rid médico (doble ciego) saben cuál de entre las terapias posibles, recibe cada
r
el personal
u
individuo.
sc
n
tra
n
aEstudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
H por
ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control). La
relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad
se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos
y los controles.
Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o más cohortes de individuos
que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la
aparición de la enfermedad o condición en estudio.
Estudio Transversal-Descriptivo: Es aquél que describe la frecuencia de un evento o de
una exposición en un momento determinado (medición única). Permite examinar la
52
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
relación entre un factor de riesgo (o exposición) y un efecto (o resultado) en una población
definida y en un momento determinado (un corte). Llamados también estudios de
prevalencia
Exposición: Es un tipo de terapia conductual que implica la exposición deliberada a
situaciones que anteriormente se evitaban o a estímulos temidos. Puede hacerse pidiéndole
a la persona que se imagine tales situaciones, especialmente cuando la exposición directa
es impracticable o difícil, modalidad que se denomina in vitro, interoceptiva o imaginaria.
En contraste, la exposición también puede ser in vivo o exteroceptiva a través de
situaciones o estímulos reales.
Grupo de discusión: Técnica de investigación cualitativa que sirve para identificarn.
ó
actitudes, posicionamientos, valoraciones o percepciones acerca de algo o alguien que
ci
a
z
tienen un grupo de individuos.
li
a
tu
Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera
ac
u
magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de sseguridad o
e
confianza. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "límites de
nt confianza al
e
95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero
valor en el
di
95% los casos.
en
p
á
t
Investigación cualitativa: Es una metodología que comprende
es una pluralidad de
y los fenómenos en su
corrientes teóricas, métodos y técnicas, y se caracteriza por estudiar
a
ic
contexto natural, intentado encontrar el sentido o la interpretación
de los mismos a partir
n
lí se sirve de los materiales
de los significados que las personas les conceden. Para ello
C
a
empíricos (entrevistas, observaciones, textos, etc.) que
it c mejor puedan describir las
situaciones tanto rutinarias como problemáticas, y loácque significan en las vidas de los
Pr
individuos.
e
d
a
Medline: Base de datos predominantemente clínica
producida por la National Library of
uí
G
Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet
(PubMed).
ta
es
Metaanálisis: Es una técnica estadística eque permite integrar los resultados de diferentes
d
estudios (estudios de test diagnósticos,n ensayos clínicos, estudios de cohortes, etc.) en un
ó
i
c resultados de los estudios más grandes.
único estimador, dando más peso a alos
ic
l
b
Morbilidad: Enfermedad o frecuencia
en que se presenta una enfermedad en una
pu
población.
la
e
sd
e
Mortalidad: Tasa de ddefunciones o el número de defunciones por una enfermedad
determinada en un grupo
os de personas y un período determinado.
ñ
a
5 del NHS (“National Health Service” de Inglaterra). Su papel es proveer
NICE: Forma parte
e
d
a médicos, pacientes
y al público en general de la mejor evidencia disponible,
s
á
fundamentalmente
en
forma
de guías clínicas.
m
o
d
rri
Observación
participante: Es una técnica de investigación cualitativa que establece una
u
c
comunicación
deliberada entre el observador y el fenómeno observado. El investigador
s
n
capta
rt a las claves de lo observado, interpreta lo que ocurre y obtiene así un conocimiento
y completo de la realidad observada.
n
asistemático
H
Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clínico, idealmente
idéntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene
ningún efecto específico para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no
farmacológicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado.
Prevalencia: La proporción de personas con un hallazgo o enfermedad en una población
determinada, en un momento dado.
Reentrenamiento de la respiración: Es una intervención que anima a las personas que
hiperventilan a disminuir la frecuencia respiratoria empleando el diafragma.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN
PRIMARIA
53
Reestructuración cognitiva: Es una intervención que implica el planteamiento de
preguntas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamientos estereotipados y
repetitivos y las imágenes que aumentan los temores, sustituyendo estos pensamientos
irracionales o distorsionados por otros más racionales.
Relajación aplicada: entrenamiento en técnicas de relajación y autocontrol de los
síntomas sin cuestionar las creencias. Se basa en el principio de que cuando la persona
aprende una relajación muscular profunda reduce la tensión corporal y la ansiedad que
experimenta.
Revisión sistemática (RS): Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sidon.
ó
sistemáticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios
ci
a
z
predeterminados. Puede incluir o no el metaanálisis.
li
Series de Casos: Análisis de series de pacientes con la enfermedad.
ua
t
ac
su
e
t basadas en
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guías de práctica clínica
en
i
la evidencia así como documentos metodológicos sobre el diseño de las mismas.
d
en
p
Tasa de abandono: El número de personas que abandonaron durante
el ensayo y las
tá
exclusiones posteriores específicas a la asignación al azar.
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Terapia conductual cognitiva (TCC): Es una forma de intervención
psicoterapeútica
lín cambiar las creencias
estructurada que utiliza diversars técnicas para intentar
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disfuncionales y los pensamientos automáticos negativos. ica
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P se acostumbra a un medicamento,
Tolerancia: Estado que se presenta cuando el cuerpo
de manera que es necesario una cantidad mayor dedeeste medicamento.
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54
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
ABREVIATURAS
AD: Antidepresivos
ADT: Antidepresivos Tricíclicos
AE: Atención Especializada
AEN: Asociación Española de Neuropsiquiatría
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
.
AMADAG: Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia
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AP: Atención Primaria
liz
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AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad
BZD: Benzodiacepinas
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CAS: Clinical Anxiety Scale
CGI: Clinical Global Impressions Scale
tá
CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
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c del Consejo Superior
CINDOC: Centro de Información y Documentación Científica
ni
de Investigaciones Científicas
DARE: Database Abstracts of Reviews Effects
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EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
G
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ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
de
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ELA: Esclerosis Lateral Amiotróficaió
ac
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EMDR: Eye Movement Desensitization
and Reprocessing
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FDA: Food and Drug Administration
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FEAFES: ConfederaciónsdEspañola de Agrupaciones de Familiares y Personas
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Enfermedad Mental os
añ
5
FEMASAM: Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental
de
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FPS: Focussed
á Psycological Strategies o Estrategias Psicológicas Focalizadas
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GPC: Guía
rid de Práctica Clínica
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HAD:scEscala de Ansiedad y Depresión
n
tra Hamilton Anxiety Rating Scale
HARS:
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DRMO: Desensibilización y Reproceso por el Movimiento
de los Ojos
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con
HTA: Health Technology Assessment
IC: Intervalo de Confianza
INAHTA: International Network of Agencies for Health Technology Assessment
(Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías).
ISRS:
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina
ISRSN: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN
PRIMARIA
55
MHRA: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency
MOH: Ministry of Health (Singapore)
NHS: National Health Service
NICE: National Institute for Clinical Excellence
NNT: Número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento
PDSS: Panic Disorder Severity Scale
.
PICO: Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o Resultado
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PQ: Physician Questionnaire
SEMERGEN: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
SEMFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
SEP: Sociedad Española de Psiquiatría
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
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SM: Salud Mental
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56
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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SoMaMFYC: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia yín Comunitaria
l
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STAI: State Anxiety Inventory Scale
tic
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TA: Trastorno de Angustia
Pr
de
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
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G
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual
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TFB: Terapia Familiar Breve
de
n
TIP: Terapia Interpersonal
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UESCE: Unión Española de Sociedades
Científicas de Enfermería
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UETS: Unidad de Evaluación
la de Tecnologías Sanitarias
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s
WONCA: World Organisation
of National Colleges, Academies and Academia
de
s
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Associations of General
Practitioners/Family Physicians (Organización Mundial de
añ
5
las Universidades
Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos
de
s
Generales y áde Familia)
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WP2: Anxious
Inhibition Widlocher-Pull Scale
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