Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería

Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
DE ENFERMERIA
Ó
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados
Autor o Autores:
Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras
del Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Diseño & Maquetación:
www.multiser.es
• Antonio Terroba Rueda
• Andrés Fernández Molina
Impresión:
www.multiser.es
Depósito Legal:
MA-1757-2005
Málaga, Enero de 2006.
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Ó
PRESENTACION
Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería suponen una herramienta muy útil para nuestra profesión,
aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y
terminologías comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la formación para el desarrollo
profesional y se facilita la aplicación del Proceso Enfermero en su aplicación y registro; llevándonos, todo ello, a una
mejor práctica de los cuidados y a la adaptación de un modelo conceptual para su sistematización.
El presente libro recoge este proceso de estandarización: homogenizando y unificando criterios, a partir del consenso
y experiencia de muchos profesionales de enfermería de nuestro hospital.
Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermería, pues es el fruto de sus
propios conocimientos y evidencias.
Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo.
Cipriano Viñas Vera
Director de Enfermería
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Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
PROLOGO
Ó
Si manejamos la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2005) y buscamos la Primera Intervención
Clasificada Alfabéticamente, en su página 131: “Acuerdo con el Paciente (4420)” . Si leemos su Definición y sus Actividades propuestas,
las cuales operativizan cómo negociar y reforzar un cambio en las prácticas de salud del individuo. Y si asimilamos en nuestro contexto lo
que hemos leído sólo en esa página, estaremos en el salto cualitativo de consensuar con el paciente sus objetivos de salud.
Estos objetivos de salud y autonomía del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la Comisión Asesora en Planes de Cuidados
como compañeros, en el viaje de contextualizar la Metodología Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboración de
los Planes de Cuidados Estandarizados de este Hospital.
Desde los inicios de la Comisión, al principio de esta década, han sido muchas las sensaciones y experiencias vividas hasta llegar a la
consecución de este libro.
Sensaciones de Ilusión, por desarrollar el proyecto más significativo de la Enfermería de este hospital en los últimos años. Sensaciones de
Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto. Sensaciones de Inquietud y Expectación ante lo que supone una manera más
autónoma de desarrollar nuestra profesión. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un folio en blanco. Sensación
de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo.
Pero también Sensación de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensación de Asombro cuando la respuesta de las
enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las expectativas. Y por supuesto Alegría y Esperanza, cuando esta obra que tienes en
tus manos, supone un nuevo comienzo.
Todas estas y muchas más, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia Valiente por parte de la Enfermería del
Hospital Carlos Haya.
El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fácil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de los Cuidados, y que enmarca la
Responsabilidad y Autonomía de la Enfermera en el Equipo de Salud.
La Enfermería como Disciplina Basada en la Práctica, su Objeto de Investigación es crear y desarrollar una sólida base de conocimiento
científico en el que se apoye el desarrollo de la teoría y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generación y validación de
conocimiento que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes.
Esta Práctica basada en la Investigación es la característica fundamental de la Enfermería Profesional.
La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto así lo hemos vivido.
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Resumen
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Introducción
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Objetivos
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Material y Método
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Resultados
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Implicaciones para la práctica asistencial
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Limitaciones
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Bibliografía
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Diagnósticos enfermeros
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Problemas de colaboración
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RESUMEN
Resumen
• Introducción: El uso de taxonomías elaboradas en contextos ajenos al nuestro obliga a una validación preliminar que posibilite la
adecuación de éstas a nuestra realidad asistencial.
• Objetivos: Mejorar la organización de los cuidados en las unidades de hospitalización y desarrollar e implementar un método de trabajo
para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes.
• Metodología: El proyecto se desarrolla en dos fases: Formación para los profesionales que actuarán como dinamizadores del proyecto; y
elaboración e implementación de planes de cuidados estandarizados mediante grupos de discusión y consenso entre 4-7 profesionales
expertos en el cuidado de las patologías de mayor prevalencia en las unidades de hospitalización ámbito de estudio.
• Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados estandarizados mediante la técnica del consenso y el uso de las taxonomías
enfermeras son herramientas válidas para la homogeneización de cuidados y el desarrollo de la disciplina enfermera.
Palabras clave: Taxonomías NANDA, NOC, NIC. Cuidados de enfermería.
Summary
• Introduction: The use of taxonomies originally developed for context other than ours it makes necessary a preliminary validation to
adequate them to our assistance reality.
• Goals: To improve the management of nursing care in hospitalisation units and to develop working systems for the nursing personnel with
coherent and efficient records.
• Methodology: The project will be run in two phases: 1) Instruction for the professionals that will act as project leaders. 2) Elaboration and
implementation of standard care plans by discussion groups integrated from 4 to 7 experts in the care of the most prevalent pathologies in
the units collaborating in the study.
• Conclusions: The elaboration of standardised care plans by the consensus technique and the use of nurse taxonomies are valid tools
for the homogenisation of nursing care and the development of nursing discipline.
Key words: NANDA Taxonomies, NOC, NIC, Nursing care.
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Resumen
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Introducción
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Objetivos
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Material y Método
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Implicaciones para la práctica asistencial
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Bibliografía
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Problemas de colaboración
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INTRODUCCION
Ó
• Los servicios sanitarios actualmente se orientan a la introducción de una filosofía y herramientas que propicien una
mayor satisfacción de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos[1]. Este hecho
traduce las dificultades de los sistemas de salud para dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo
en las últimas décadas. En efecto, la satisfacción del paciente ha dejado de estar determinada por la cualificación
científico-técnica de los profesionales proveedores de cuidados y, aunque continúa siendo importante, se incluyen
otros factores en esta valoración, entre los que destacan: la participación en la toma de decisiones respecto a su salud,
y la percepción de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una atención integral y continuada, determinado
por los estilos de vida. En otras palabras, el paciente se convierte en sujeto y objeto del proceso de cuidar.
• En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan suficientes evidencias respecto a cómo determina el éxito de un
proyecto la participación y el conocimiento de los fines y objetivos por parte de los profesionales implicados[2].
• Por último recordemos que es responsabilidad de las administraciones garantizar la calidad de la atención y la
optimización de los recursos. En este sentido, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante el Plan de
Mejora de Calidad[3], establece el compromiso social de ofrecer unos servicios de calidad que respondan a las
demandas y expectativas de los ciudadanos y profesionales.
• Orientada por estos propósitos la Dirección de Enfermería del hospital, realiza un estudio[4] cuyo objetivo
fundamental es la mejora de la organización de los cuidados y de las unidades de hospitalización. De éste se deducen
algunas líneas de acción estratégicas entre las que destaca la que orienta el presente análisis: la necesidad de
desarrollar e implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes.
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Objetivos
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Material y Método
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Resultados
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Implicaciones para la práctica asistencial
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Bibliografía
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Problemas de colaboración
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OBJETIVOS
• Dinamizar la disciplina enfermera mediante la implementación del proceso enfermero.
• Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área independiente de las enfermeras y protocolizar
las que corresponden al ámbito de colaboración con otros profesionales.
• Definir la cartera de servicios de las unidades de hospitalización ámbito de estudio.
• Proveer de una herramienta que propicie la satisfacción de los pacientes y profesionales.
• Monitorizar la calidad en el proceso de cuidar.
• Validar las taxonomías en nuestro entorno hospitalario.
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Resumen
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Introducción
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Objetivos
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Material y Método
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Resultados
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Implicaciones para la práctica asistencial
20
Limitaciones
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Bibliografía
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Diagnósticos enfermeros
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Problemas de colaboración
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MATERIAL Y MÓ
ETODO
• El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, con un total de 1216 camas,
organizado en tres pabellones:
1. Hospital General: Alberga especialidades médicas y quirúrgicas más complejas.
2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atención de mujeres y niños de la provincia
de Málaga.
3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y cirugía mayor ambulatoria, así
como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Geriatría y Salud Mental.
• Se establecen dos fases bien definidas:
1. Formación / acción.
2. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Diagnósticos NANDA.
3. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e Intervenciones NIC.
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1ª FASE: FORMACIÓN/ACCIÓN DE MANDOS INTERMEDIOS
• En el año 2001 se detecta la necesidad de formación en temas específicos: Gestión de proyectos,
habilidades de comunicación, metodología y proceso enfermero[5], estableciéndose un programa
docente con estos contenidos.
• La priorización de los procesos asistenciales a estandarizar exigía que fueran fácilmente identificables
y con una alta prevalencia. Por esta razón se eligieron los GRD (Grupos relacionados de diagnósticos)
más frecuentes.
• Se establecieron los criterios metodológicos para la elaboración de los planes de cuidados y los
criterios de selección de profesionales que integrarían la Comisión Asesora para la Elaboración de
Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son: dinamizar el proceso, y garantizar
la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos.
• Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientación
interdisciplinar o de ayuda/ suplencia, que en cada caso tendrán sus acciones.
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2ª FASE: CONSENSO Y ELABORACION
Ó DE PLANES DE CUIDADOS
• La formación se desarrolla mediante talleres en las unidades de hospitalización. Se proporcionó
bibliografía básica y se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero, las taxonomías
enfermeras (NANDA[6], NIC[7], NOC[8]) y el modelo de enfermería de Virginia Henderson[5].
• Se diseñó y comunicó un circuito para la revisión y discusión de los planes de cuidados
estandarizados elaborados. (Página siguiente).
• La estandarización de los cuidados se realizó mediante el consenso en grupos de discusión,
integrados por 4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada caso.
• Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales o potenciales, así como las
intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. A continuación se ordenan los
problemas en tres grupos: de colaboración, de autonomía y diagnósticos de enfermería.
• Definimos como problema de colaboración aquel que requiere la intervención de otro profesional
para su resolución y los derivados de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. Se formulan
como problemas de autonomía aquellos que expresan limitaciones en la autosatisfacción de las
necesidades básicas de higiene, alimentación, eliminación y movilidad. Los problemas de
competencia enfermera exclusivamente, se formulan como diagnóstico enfermero con taxonomía
NANDA. La formulación debe incluir necesariamente la relación con las características definitorias y
los factores relacionados.
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CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION
Ó DE LOS CUIDADOS
Unidad de Hospitalización
Comisión Asesora PC*
Jefatura Bloque Calidad
Asesora
Asesora
Elabora plan
plan
de cuidados
cuidados
Revisa plan
Revisa
plan
de cuidados
cuidados
Remite plan
Remite
de cuidados
cuidados
No
Incluye en base de datos
y acceso en intranet
Se ajusta
Se
ajusta el
el plan
plan a
los criterios
establecidos
Si
Revisa plan
de cuidados
Codifica plan
plan de
de cuidados
cuidadosyy
problemas de colaboración
colaboraciónyy
de autonomía
autonomía formulados
formulados
Valida plan
plan de
de
cuidados
* La revisión de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisión abierta con los
enfermeros que han participado en su elaboración.
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3ª FASE: ELABORACION
Ó DE ALGORITMOS
• Se establecen las características definitorias más consistentes para cada etiqueta diagnóstica, con la
intención de que sean observables y distintas en cada caso. Las manifestaciones del diagnóstico
sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo: manifestaciones de
nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o sensación de amenaza sugieren respuestas que pueden influir
en la percepción, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional.
• Se han formulado exclusivamente como diagnósticos enfermeros los problemas, respuestas humanas,
que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado, y que son
susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen.
• Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores relacionales
propuestos y las características definitorias, seleccionando, en todos los casos, aquellos que son
observables, medibles y realistas con la situación del paciente durante su ingreso hospitalario.
• Tras la valoración, la evaluación de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la
discriminación de la formulación de los problemas.
• La selección de las actividades en cada intervención NIC se ha hecho conforme a los recursos
disponibles y la situación real en el ámbito de estudio.
• Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoración, los problemas de
colaboración, de autonomía y los diagnósticos enfermeros, y que ha permitido la elaboración de los
distintos planes a través de los resultados obtenidos en el proceso de estandarización de cuidados.
• El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarización de cuidados y las
taxonomías, y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad de
los planes de cuidados durante el año en curso. Queda por delante una amplia fase de investigación
que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomías enfermeras.
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RESULTADOS
• El plan de formación ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy satisfactorio en
el 70%.
• En el año 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos de
mayor prevalencia en nuestro entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuación de
enfermería, todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados.
• El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboración de los planes de cuidados y
protocolos de enfermería ha sido del 100%.
• La estandarización de los cuidados ha permitido establecer las características definitorias y los
factores relacionados que con más frecuencia se asocian a los problemas formulados en los procesos
estandarizados, así como las intervenciones realizadas en nuestra práctica asistencial y los
resultados esperados.
• Actualmente se está llevando a cabo la implementación de planes de cuidados en las unidades de
hospitalización.
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Material y Método
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IMPLICACIONES PARA LA PRACTICA
ASISTENCIAL
Ó
• El uso de las taxonomías enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado que los diagnósticos de
enfermería formulan respuestas humanas a cambios en la situación de salud, determinadas
socioculturalmente, cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigación en
este sentido y obliga a incorporar en la estandarización de cuidados los hallazgos de investigaciones
previas, la experiencia clínica, las preferencias y valores de los pacientes y el sentido común, que
exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las circunstancias y recursos del
contexto.
• Las taxonomías enfermeras han sido confeccionadas con la participación de colectivos de profesionales
del mundo anglosajón, y consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y resultados que
tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario, social y legal distinto.
• El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen múltiples aspectos
físicos, psíquicos, socioculturales y antropológicos que determinan los modos de interacción en los
procesos de salud-enfermedad. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretación del
modelo accesible, útil y factible, planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en la
unidad, los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia.
• Consideramos que la estandarización de cuidados refleja la línea de decisión y de actuación de las
enfermeras, el uso de taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los
cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial, determinando el nivel adecuado de los
resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados.
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OTRAS IMPLICACIONES EN EL Ó
AMBITO DE LA GESTION
Ó
• La revisión bibliográfica pone de manifiesto la asignación de tiempos directos de cuidados a las
actividades de enfermería en distintas investigaciones (Signo II, PRN y Carlos Haya).
• Los tiempos asignados a cada intervención enfermera han sido validados mediante técnica Delphi
realizada en profesionales de enfermería de tres unidades diana del hospital.
• La descripción de tiempos para cada actividad de cuidados permitirá la distribución del trabajo en
función de las necesidades de cuidados de cada paciente.
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LIMITACIONES
• Nos encontramos en un entorno sanitario caracterizado por un elevado índice de ocupación y de rotación,
tendencia a la reducción de estancias medias y complejidad de procesos atendidos, que genera una elevada
demanda de cuidados.
• Ante esta realidad, la principal limitación es plasmar en la historia clínica del paciente el plan de cuidados íntegro
(valoración, diagnóstico, planificación, evaluación e informe de continuidad de cuidados), utilizando las
taxonomías enfermeras. Así como determinar la demanda de cuidados de cada paciente, proceso, o unidad.
• Esperamos disponer en el futuro de sistemas de información eficaces, que permitan la gestión del
conocimiento generado por la implementación de la metodología en el proceso de cuidar y la
monitorización continua de la calidad y demanda de cuidados dados. Con el objeto de agilizar la recogida y el
registro de información relevante en la historia del paciente se han diseñado planillas de registro de cuidados que
incluyen:
1. Hoja de valoración inicial: En la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la observación
participante y la entrevista al ingreso del paciente. Debe ser cumplimentada en las primeras 24 horas de ingreso
hospitalario.
2. Hoja de planificación de cuidados: Conforme a los datos recogidos en la valoración inicial, la enfermera
responsable del paciente registra la planificación de cuidados precisa en cada caso. Durante la estancia del
paciente se realizará en ella el seguimiento de los problemas abiertos y el registro de nuevos problemas si
procede, así como la evaluación final al alta del paciente.
3. Hoja de observaciones de enfermería: En la que la enfermera recoge las incidencias y datos relevantes
ocurridos durante el turno.
4. Hoja de registro de constantes vitales.
5. Hoja de control de tratamiento médico y farmacológico.
6. Hoja de Informe de Continuidad de cuidados.
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BIBLIOGRAFIA
Ó
1. González Linares R.M., La estandarización de cuidados en la gestión del proceso asistencial. Rev Calidad Asistencial 1999;14:273-278.
2. Mora Martínez J.R. En: Guia Metodológica para la Gestión Clínica por Procesos. Aplicación en las organizaciones de enfermería. Ed Díaz de Santos.
Madrid.2003.
3. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Dirección General de Organización de Procesos y Formación. Consejería de Salud.
Junta de Andalucía. 2001.
4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de mejora para la organización de los cuidados de enfermería. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. 2001.
(no publicado).
5. Bonnemaison Sánchez A. Descripción del contexto de los mandos intermedios de enfermería previo a la implantación de estrategias de calidad total.
V Diploma de Gestión Sanitaria. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. 2001. (no publicado).
6. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (2003-2004). Ed.Harcourt.
7. Joanne C. MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de Enfermería (CIE): Nursing Interventions Classification (NIC) . 4ª edición.
Editorial Mosby. 2005.
8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 3ª Edición.
Editorial Mosby. 2005.
Bibliografía complementaria:
1. Duarte Climents G., Montesinos Alfonso N. El consenso como estrategia de implementación del diagnóstico enfermero, valoraciones estandarizadas
y selección de etiquetas diagnósticas. Enfermería Clínica 1999. Vol 9 (4): 12-20.
2. Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El método PRN. ROL de enfermería.1988; XI (119-120): 41-46.
3. Ferrús L., Portella E., Mata R. Determinación de estándares sobre cuidados enfermeros. Rol de enfermería 1991. XIV (153): 37-42.
4. Ferrús L., Honrado G., Pintado D. GRD e intensidad de cuidados en enfermería: estudio descriptivo. Enf Clínica 2000. Vol 10 (5): 192-199.
5. Ferrús L., Tilquin C., Gil M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta complementaria a los GRD. Enf. Clínica Vol 9
(5): 213-216.
6. Jonson,M.; Bulechek, G.; McCloskey, J.; Maas, M.; Moorhead, S.;Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones (Interrelaciones NANDA,
NOC, NIC). Ed. Harcourt. Barcelona.2002.
7. Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M.V.. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998.
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ÍNDICE
DE
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 1
Diagnósticos de enfermería
Código NANDA
Página
Afrontamiento familiar comprometido
00074
29
Afrontamiento inefectivo
00069
31
Aislamiento social
00053
33
Ansiedad
00146
35
Ansiedad ante la muerte
00147
37
Baja autoestima situacional
00120
39
Cansancio del rol del cuidador
00061
41
Conducta desorganizada del lactante
00115
43
Confusión aguda
00128
45
Confusión crónica
00129
47
Conocimientos deficientes
00126
49
Déficit de actividades recreativas
00097
51
Desesperanza
00124
53
Deterioro de la comunicación verbal
00051
55
Deterioro de la integridad cutánea
00046
57
Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante
00116
59
Duelo anticipado
00136
61
Incontinencia funcional
00020
63
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ÍNDICE
DE
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2
Código NANDA
Página
Interrupción de la lactancia materna
00105
65
Interrupción de los procesos familiares
00060
67
Lactancia materna eficaz
00106
69
Lactancia materna ineficaz
00104
71
Limpieza ineficaz de la vía aérea
00031
73
Manejo inefectivo del régimen terapéutico
00078
75
Patrón sexual inefectivo
00065
77
Riesgo de aspiración
00039
79
Riesgo de caídas
00155
81
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00047
83
Riesgo de deterioro de la mucosa oral
00045
85
Riesgo de estreñimiento
00015
87
Riesgo de lesión
00035
89
Riesgo de síndrome de estrés del traslado
00149
91
Riesgo de soledad
00054
93
Riesgo de violencia autodirigida
00140
95
Riesgo de violencia dirigida a otros
00138
97
Sufrimiento espiritual
00066
99
Temor
00148
101
Trastorno de la imagen corporal
00118
103
Diagnósticos de enfermería
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Afrontamiento familiar comprometido 00074
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Expresiones de desbordamiento
y preocupación de la familia
La persona de referencia establece
una relación personal
limitada con el paciente en
momentos de necesidad
El familiar refiere una
comprensión y conocimiento
inadecuados que interfiere en la
ayuda al enfermo
El familiar muestra una
conducta desproporcionada
FACTORES RELACIONADOS
Prolongación de la enfermedad que
agota la capacidad de apoyo de las
personas de referencia
Desorganización familiar y cambio de
roles
Problemas mentales o emocionales de
los miembros de la familia
Noc 2604 Normalización familiar
INDICADORES
260401 Reconocimiento de la existencia de
alteraciones y sus posibilidades de alterar la
rutina de la familia
260403 Mantiene las rutinas habituales
260415 Utiliza recursos, incluyendo grupos de
apoyo cuando es necesario
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Constantemente demostrado
Puntuación>9 considerar el diagnóstico
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Intervenciones seleccionadas
7110: Fomento de la implicación familiar
7140: Apoyo a la familia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del
paciente.
Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las
responsabilidades de cuidados continuos
Favorecer una relación de confianza con la familia
Observar la estructura familiar y sus roles
Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas.
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse
en el cuidado del paciente
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados
posibles.
Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador
principal
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Identificar los déficits de cuidados propios del paciente
Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y
pena, si procede
Identificar la disposición de la familia para implicarse con el paciente
Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia
durante la hospitalización, cuando sea posible
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario
para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente.
Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca
de las situaciones
Otras intervenciones a
Considerar
Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la
situación y sucesos desencadenantes
7120 Movilización familiar
7130 Mantenimiento en procesos familiares
5240 Asesoramiento
5510 Educación sanitaria
7200 Fomentar la normalización familiar
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Afrontamiento inefectivo 00069
La
persona
manifiesta
CARACT .DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Tendencia al aislamiento
Agresividad, tristeza, ansiedad
FACTORES RELACIONADOS
No toma de decisiones sobre su
situación/estado
No verbalización de sus
temores y/o inquietudes
Trastornos del sueño
Conducta autolíticay/o
heterolítica
Cambios en el estilo de vida
Noc 1302: Superación de
problemas
Alteración de la imagen corporal
INDICADORES
Tratamiento quimioterápico y/o
radioterápico
130203 Verbaliza sensación de control
130204 Refiere disminución del estrés
Sentimiento de amenaza
130205 Verbaliza aceptación de la situación
Nivel inadecuado de autocontrol
Incapacidad para manejar el
estrés
Crisis situacionales
Ansiedad
Déficit de conocimiento
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
Verbaliza sentimientos de
inseguridad personal
5= Constantemente demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Intervenciones seleccionadas
5230: Aumentar el afrontamiento
5250: Apoyo en la toma de decisiones
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y
relaciones
Remitir a grupo de apoyo, si procede
Facilitar la toma de decisiones en colaboración
Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
Proporcionar la información solicitada por el paciente
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada
alternativa.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos
y las soluciones
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía
Otras intervenciones a considerar
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
Alentar la manifestación de sentimientos y miedos
Fomentar un dominio gradual de la situación
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados
como amenazadores
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
5820 Disminución de la ansiedad
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
5900 Distracción
1850 Mejorar el sueño
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño
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Aislamiento social 00053
La
persona
manifiesta
CARACT .DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Intereses inadecuados o
inmaduros para la edad
Noc 1504: Soporte social
Expresión de sentimientos de
rechazo y de soledad impuesta
por otro
FACTORES RELACIONADOS
INDICADORES
Alteración del estado mental
Sentimiento de ser distinto a los
demás
Falta de personas de soporte
significativas
Recursos personales inadecuados
150407 Refiere la existencia de personas que
pueden ayudarlo cuando lo necesita
Valores no aceptados socialmente
150411 Refiere una red social estable
150412 Refiere ayuda ofrecida por los demás
Conducta culturalmente
inaceptable en el hospital
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Intervenciones seleccionadas
5440: Aumentar los sistemas de apoyo
5100: Potenciación de la socialización
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el grado de apoyo familiar
Animar al paciente a desarrollar relaciones. Fomentar las habilidades
sociales y comunitarias
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y
metas
Fomentar el respeto a los derechos de los demás
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo
Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar los
defectos y virtudes del paciente
Otras intervenciones a considerar
6480 Manejo ambiental
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Ansiedad 00146
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT .DEFINITORIAS
Identificable por
Insomnio
Irritabilidad, mal carácter
Nerviosismo, inquietud,
agitación, desconcierto
FACTORES RELACIONADOS
Expresión de preocupaciones
debidas a cambios en
acontecimientos vitales y
consecuencias inespecíficas
Situación de estrés, hospitalización
Disminución de la habilidad
para solucionar problemas,
aprender y concentrarse
Desconocimiento del ambiente
hospitalario y proceso
Ruptura de su rutina habitual, cambio
de roles
Cambio en el estado de salud
Crisis situacionales
Aumento del estado de alerta
Amenaza de cambio en el rol
Respuestas autonómicas
Amenaza de muerte
Distrés, hormigueo de
extremidades
INDICADORES
140204 Busca información para reducir la
ansiedad.
140214 Refiere dormir de forma adecuada
Angustia, aprensión,
incertidumbre
Mal contacto ocular
Noc 1402: Autocontrol de la ansiedad
140215 Refiere ausencia de manifestaciones
físicas de ansiedad
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
Miedo a la separación
Prescripción de aislamiento
5= Constantemente demostrado
Voz temblorosa
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Intervenciones seleccionadas
5820: Disminución de la ansiedad
4920: Escucha activa
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
Disponer un ambiente no amenazador.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él
fomentando su seguridad.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
Reforzar el comportamiento, si procede
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación: Favorecer respiración lenta,
profunda e intencionada, ofrecer líquidos calientes, frotar la espalda si procede
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad y reforzar el comportamiento
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos
Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
Proporcionar un chupete al bebé, si procede
Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o
disfrute del paciente.
Coger al niño o bebé, si es el caso
Otras intervenciones a considerar
5240 Asesoramiento
5880 Técnica de la relajación
5380 Potenciación de la seguridad
5270 Apoyo emocional
5340 Presencia
5460 Contacto
5900 Distracción
5230 Aumentar el afrontamiento
7560 Facilitar visitas
7040 Apoyo al cuidador principal
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La
persona
manifiesta
CARACT .DEFINITORIAS
Ansiedad ante la muerte 00147
Posibles causas
Identificable por
Tristeza profunda
Miedo a la pérdida
Miedo al proceso de morir
FACTORES RELACIONADOS
Enfermedad terminal
Noc 1307: Muerte digna
INDICADORES
Muerte o agonía
130714 Mantiene el sentido del control del
tiempo que le resta
130715 Intercambia afecto con los demás
130723 Controla ingesta de alimento/bebida
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Intervenciones seleccionadas
6482: Manejo ambiental: Confort
5260: Cuidados en la agonía
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.
Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena
Ajustar la temperatura ambiental
Controlar o evitar ruidos excesivos
Observar si hay dolor
Minimizar la incomodidad cuando sea posible
Ayudar cuidado básicos si es necesario
Vigilar la piel por si hubiera signos de presión o irritación.
Quedarse con el paciente atemorizado
Respetar la necesidad de privacidad
Otras intervenciones a considerar
Respetar la necesidad de privacidad
Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del
paciente.
5420 Apoyo espiritual
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Baja autoestima situacional 00120
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Verbalizaciones autonegativas
Noc 1205: Autoestima
Expresiones de vergüenza/culpa
Hostilidad, aislamiento
Dificultad para tomar decisiones
Evaluación de sí mismo como
incapaz de manejar las
situaciones/acontecimientos
FACTORES RELACIONADOS
INDICADORES
Pérdida o cambio en la salud
120514 Aceptación de críticas constructivas
Cambio en su estilo de vida
120519 Sentimientos sobre su propia persona
Hospitalización
120502 Aceptación de las propias limitaciones
Cambio del rol social
Cambio en su aspecto personal
Posibles secuelas, invalidez
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Intervenciones seleccionadas
5400: Potenciación de la autoestima
5270: Apoyo emocional
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
Animar al paciente a que exprese los sentimientos
Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima
más alta
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de
objetivos
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante
los periodos de mas ansiedad
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa
Proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de ansiedad
Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a
definir limites con sus hijos
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión
Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación
Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad
Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las
fases del sentimiento de pena.
Otras intervenciones a considerar
5220 Potenciación de la imagen corporal
5250 Apoyo en toma de decisiones
5240 Asesoramiento
4410 Establecimiento de objetivos comunes
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Cansancio en el desempeño del rol de cuidador 00061
La
persona
manifiesta
Identificable por
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Afrontamiento individual
deteriorado
Sentimiento de depresión o
nerviosismo creciente
Ausencia de periodos de
descanso
Expresión de impotencia o
agotamiento
Noc 2508: Bienestar del
cuidador familiar
FACTORES RELACIONADOS
INDICADORES
Proceso de la enfermedad,
complejidad de cuidados
250804 Satisfacción con la realización de los
roles habituales
Hospitalización prolongada
250807 Satisfacción con el apoyo profesional
Progresión de la incapacidad
250809 Satisfacción con el rol de cuidador familiar
Información o comprensión inadecuada
Curso imprevisible de la enfermedad o
inestabilidad de la salud del receptor
de los cuidados
Falta de descanso y distracción del
cuidador
1= No del todo satisfecho
2= Algo satisfecho
3= Moderadamente satisfecho
4= Muy satisfecho
5= Completamente satisfecho
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 41
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
7040: Apoyo al cuidador principal
7110: Fomentar la implicación familiar
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle
Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las
responsabilidades de cuidados continuos
Observar si hay indicios de estrés
Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo
de impedimento (sordera, ceguera…)
Explicar la finalidad de todos los procedimientos
Determinar la aceptación del cuidador de su papel
Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador
Observar la estructura familiar y sus roles
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse
en el cuidado del paciente
Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador
principal
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia
durante la hospitalización, cuando sea posible y si es preciso.
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante
llamadas a enfermera de enlace comunitaria
Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca
de las situaciones y sucesos desencadenantes
Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las
preferencias de este
Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
Otras intervenciones a considerar
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles.
5370 Potenciación de roles
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
5240 Asesoramiento
7140 Apoyo a la familia
5270 Apoyo emocional
Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios
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5230 Aumentar el afrontamiento
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Estandarización de Cuidados • 42
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Conducta desorganizada del lactante 00115
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT .DEFINITORIAS
Identificable por
Llanto incontrolado
Agitación psicomotriz
FACTORES RELACIONADOS
Noc 1301: Adaptación del niño a
la hospitalización
Procedimientos invasivos
Pautas en el proceso quirúrgico
INDICADORES
130101 Agitación*
Separación de los padres
130110 Responde a la terapia de diversión
130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo
-
Considerar el diagnóstico si:
130101<3; o si 130110 + 130112<6
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(para 130110 y 130112)
(para 130101)
1= Nunca demostrado
5= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
4= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
2= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
1= Siempre demostrado
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Estandarización de Cuidados • 43
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6480: Manejo ambiental
5460: Contacto
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Crear un ambiente seguro para el niño
Coger al bebé firme y cómodamente
Acompañar al niño en las actividades realizadas fuera de la unidad
Animar a los padres a tocar al recién nacido o al niño enfermo
Traer objetos familiares del hogar
Mostrar técnicas tranquilizadoras para el bebé
Permitir que la familia/ser querido se queden con él
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del
niño o la familia.
Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y
permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responderá
inmediatamente
Mantener temperatura agradable en las estancias
Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o
procedimiento terapéutico se retrasa
Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y
repercusión en el estado del niño
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
5340 Presencia
5610 Enseñanza prequirúrgica
a los padres
0840 Cambio de posición
6820 Cuidados del lactante
1850 Mejorar el sueño
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Estandarización de Cuidados • 44
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Confusión aguda 00128
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Percepciones erróneas
Creciente agitación
FACTORES RELACIONADOS
Verbalizaciones incoherentes
Traumatismo
Noc 0900: Cognición
INDICADORES
Reagudización de proceso crónico
Síndrome de abstinencia
090001 Se comunica de forma clara y adecuada
para su edad
090005 Está orientado
090009 Procesa la información
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 45
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6440: Manejo del delirio
6450: Manejo de ideas ilusorias
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Proporcionar información al paciente sobre lo que sucede y lo que puede
esperar que suceda en el futuro.
Proporcionar un nivel adecuado de vigilancia y supervisión para
controlar al paciente.
Si procede, fomentar las visitas.
Educar a los familiares sobre la forma de tratar al paciente
Declarar la propia percepción de forma calmada, que de seguridad y sin
discusiones.
Disponer limitación física, si es necesario.
Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas
Otras intervenciones a considerar
5240 Asesoramiento
6460: Manejo de la demencia
6480: Manejo ambiental
5270 Apoyo emocional
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Estandarización de Cuidados • 46
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Confusión crónica 00129
Posibles causas
Identificable por
Deterioro de la memoria
Deterioro cognitivo
FACTORES RELACIONADOS
Noc 0900: Cognición
Edad avanzada
Hospitalización
INDICADORES
Separación del ambiente familiar
Reagudización de su patología
090001 Se comunica de forma clara y adecuada
para su edad y capacidad
090005 Está orientado
090009 Procesa la información
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 47
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
7040: Apoyo al cuidador principal
6460: Manejo de la demencia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle
Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto
Observar si hay indicios de estrés
La comunicación con el paciente será: presentándonos, llamándolo
por su nombre, hablando claro, despacio, de forma respetuosa y con
órdenes simples.
Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo
de impedimento (sordera, ceguera…)
Explicar la finalidad de todos los procedimientos
Determinar la aceptación del cuidador de su papel
Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante
llamadas a enfermera de enlace comunitaria
Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las
preferencias de este
Establecer esquemas de comportamiento reglados (rutina diaria) que
limiten el número de elecciones por parte del paciente, para que no le
cause ansiedad.
Evitar, en la medida de lo posible, cambios que generen tensión en el
paciente: del personal cuidador, de habitación, de mobiliario....
Evitar su frustración con preguntas que no pueden ser contestadas.
Otras intervenciones a considerar
Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo
5240 Asesoramiento
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles.
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
7140 Apoyo a la familia
5270 Apoyo emocional
Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios
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Estandarización de Cuidados • 48
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Conocimientos deficientes 00126
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Expresiones verbales y no
verbales del suceso
Comportamientos inapropiados
Seguimiento inexacto de las
instrucciones
Demanda información del
paciente y familias
Reiteración de preguntas
Ideas erróneas
Posibles causas
Identificable por
FACTORES RELACIONADOS
Falta de información acerca de su
proceso patológico
Poca familiaridad con los recursos
para obtener la información
Noc 1813: Conocimiento:
Régimen terapéutico
INDICADORES
Mala interpretación de la información
181305 Descripción de la dieta prescrita
Falta de exposición
181306 Descripción de la medicación prescrita
Edad avanzada
181307 Descripción de la actividad prescrita
Limitación cognitiva
1= Ninguno
2= Escaso
3= Moderado
4= Sustancial
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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5= Extenso
Estandarización de Cuidados • 49
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Intervenciones seleccionadas
5602: Enseñanza proceso enfermedad
5618: Enseñanza procedimiento o tratamiento
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el
proceso de enfermedad
Determinar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con
procedimiento/tratamiento
Describir los signos y síntomas de enfermedad
Enseñar al paciente cómo ayudar en su recuperación
Proporcionar información a la familia acerca del proceso de enfermedad del paciente
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
evitar futuras complicaciones
Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento
Describir las posibles complicaciones
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos
secundarios de la enfermedad
Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas
Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios, si procede
Instruir al paciente sobre cuales son los signos/ síntomas de los que debe
acudir al servicio de urgencias
Comentar los cambios en el estilo de vida.
Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de cuidados
Entregar informe de recomendaciones al alta
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Corregir las expectativas irreales del procedimiento
Proporcionar distracción al niño para que desvíe su atención del procedimiento
Informar al ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el
procedimiento/ tratamiento y su duración, si procede
Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento
Obtener/ ser testigo del consentimiento informado del paciente del
procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, siprocede
Describir las valoraciones/ actividades posteriores al procedimiento/
tratamiento y el fundamento de las mismas.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo
de cuidados, según corresponda
Otras intervenciones a considerar
7400 Guías del sistema sanitario
5614 Enseñanza: dieta prescrita
5606 Enseñanza: Individual
5520 Facilitar el aprendizaje
5612 Enseñanza: actividad
5616 Enseñanza
ejercicio prescrito
medicamentos prescritos
5610 Enseñanza: prequirúrgica
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Estandarización de Cuidados • 50
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
Déficit de actividades recreativas 00097*
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Manifestaciones de aburrimiento
Ausencia de relaciones sociales
FACTORES RELACIONADOS
Excesiva inactividad
Aislamiento
Apatía
Solicitud de actividades de
entretenimiento
Entorno desprovisto de actividades
recreativas
Hospitalización
Noc 1604: Participación en
actividades de ocio
INDICADORES
160401 Participación en actividades
Trastorno emocional
160402 Expresión de satisfacción con las
actividades de ocio
Estado de ánimo
160407 Identificación de opciones recreativas
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
* Recomendado en pediatría y salud mental
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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 51
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5360: Terapia de entretenimiento
4430: Terapia con juegos
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la
relajación y potenciar las capacidades sociales
Utilización intencionada de juguetes u otros equipos para ayudar al
paciente a comunicar su percepción del mundo y ayudarle en su
interacción con el ambiente
Ayudar a explorar el significado personal de las actividades favoritas
Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en las
actividades recreativas
Proporcionar un equipo recreativo seguro
Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la
ansiedad
Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado a su edad y
situación
Proporcionar un equipo que estimule juegos recreativos expresivos
Otras intervenciones a considerar
4330: Terapia artística
6040: Terapia relajación simple
4310: Terapia de actividad
4400: Terapia musical
4480: Facilitar la
autoresponsabilidad
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Estandarización de Cuidados • 52
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Desesperanza 00124
Posibles causas
Identificable por
Nerviosismo
Enfado
FACTORES RELACIONADOS
Pasividad
Patología grave o limitante
Negativismo
Estrés de larga duración
Falta de implicación en sus
cuidados
Abandono social
Noc 1205: Autoestima
INDICADORES
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos
personales
Sueño
Alteración del apetito
120509 Mantenimiento del cuidado/higiene
personal
Frustración
Tristeza
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 53
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5270: Apoyo emocional
5310: Dar esperanza
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira y
tristeza.
Evitar disfrazar la verdad
Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de mas ansiedad.
Dar esperanza mostrando la enfermedad como una faceta de la vida
de la persona con valía
Enseñar a reconocer la realidad haciendo planes para casos de
emergencia
Implicar al paciente activamente en sus cuidados
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de
utilidad para el paciente.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Otras intervenciones a considerar
5420 Apoyo espiritual
5340 Presencia
4640 Ayuda para control del enfado
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Ayudar a que el paciente reconozca y exprese los sentimientos de miedo/
temor.
Favorecer la identificación de los patrones de respuesta habituales a los
miedos.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de
las fases del sentimiento de pena.
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Estandarización de Cuidados • 54
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Deterioro de la comunicación verbal 00051
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Dificultad para hablar
Negativa voluntaria a hablar
FACTORES RELACIONADOS
Barrera idiomática
Disminución, retraso o carencia
de la capacidad para recibir
procesar, transmitir y usar un
sistema de símbolos
Cerclaje, traqueotomía
Habla o verbaliza con dificultad
Noc 0902: Comunicación
Barreras físicas
Disminución de la circulación cerebral
INDICADORES
Condiciones emocionales
Falta de fuerza
090202 Utiliza el lenguaje hablado
Déficit auditivo
090206 Reconocer los mensajes recibidos
Debilitamiento del sistema
músculo -esquelético
090208 Intercambia mensajes con los demás
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 55
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4976: Mejorar la comunicación: déficit
del habla
4920: Escucha activa
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Utilizar frases cortas,palabras simples
Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
Abstenerse de gritar al paciente
Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes
no verbales
Elaborar junto con el paciente un listado de frases escritas que el
considere básico para relacionarse con ese entorno
Centrarse en la interacción eliminando prejuicios, preocupaciones, etc.
Determinar con el paciente un gesto o acción sonoro que él pueda realizar
para llamar nuestra atención
Informar a la familia el método de comunicación escrito que hemos
elaborado conjuntamente
Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación e inflexión de la voz
Evitar barreras (minimizar sentimientos, soluciones sencillas,
interrumpir)
Mostrar interés en el paciente y favorecer la expresión de
sentimientos.
Poner en práctica el método y verificar que es útil
Otras intervenciones a considerar
5520 Facilitar el aprendizaje
5340 Presencia
4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo
4978 Mejorar la comunicación: déficit visual
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Estandarización de Cuidados • 56
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Deterioro de la integridad cutánea 00046
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Invasión de las estructuras corporales
Destrucción de las capas de la piel
Alteración de la superficie de la piel
FACTORES RELACIONADOS
Inmovilidad en la cama
Noc 1101: Integridad tisular:
piel y membranas mucosas
Humedad
INDICADORES
Edemas
Medicamentos
110104 Hidratación
Desnutrición, deshidratación
Edad avanzada
110111 Perfusión tisular
110113 Piel intacta
Incontinencia urinaria
1= Gravemente comprometido
Tratamiento de quimioterapia/radioterapia
Alteración de la sensibilidad
Collarín cervical, tracción mecánica...
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Otros dispositivos mecánicos
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 57
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3540: Prevención de las UPP
3520: Cuidados de las úlceras por presión
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño,
estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización
Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP
Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel
circundante
Vigilar las fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación
Colocar colchón antiescaras
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
Desbridar la úlcera, si es necesario
Aplicar protectores para los codos y talones
Aplicar tratamiento de la úlcera según protocolo del hospital
Enseñanza a la familia
Observar si hay signos y síntomas de infección
Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala EMINA)
Utilizar camas y colchones especiales, si procede
Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración, drenaje de heridas
y la incontinencia fecal y urinaria
Asegurar una ingesta dietética adecuada, verificando la ingesta de calorías y
proteínas de alta calidad
Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel
Colocar dispositivos que alivien la presión de las zonas afectadas (almohadillados,
taloneras...)
Enseñar a la familia o cuidadores a vigilar si hay rotura de la piel
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Otras intervenciones a considerar
0840 Cambio de posición
0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
3590 Vigilancia de la piel
3500 Manejo de presiones
1120 Terapia nutricional
4070 Precauciones circulatorias
7980 Informe de incidencias
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Estandarización de Cuidados • 58
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Disposición para mejorar la conducta desorganizada
del lactante 00116
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT. DEFINITORIAS
Identificable por
Estados de sueño/vigilancia
definidos
FACTORES RELACIONADOS
Mediciones fisiológicas estables
Procedimientos invasivos
Noc 1301: Adaptación del niño a
la hospitalización
Proceso quirúrgico
INDICADORES
Separación de los padres
Dolor
130101 Agitación
Hospitalización
130110 Respuesta a la terapia de diversión
130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo
(para 130110 y 130112)
(para 130101)
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
5= Nunca demostrado
4= Frecuentemente demostrado
4= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
2= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
1= Siempre demostrado
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Considerar el diagnóstico si:
130101<3; o si 130110 + 130112>6
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Estandarización de Cuidados • 59
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6820: Cuidados del lactante
1850: Mejorar el sueño
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Monitorizar la ingesta y eliminación, si procede
Ajustar el ambiente (luz, ruido cama, colchón, temperatura).
Cambiar los pañales, si procede
Observar/registrar el esquema sueño (nº de horas de sueño).
Monitorizar la seguridad del ambiente
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar
el ciclo sueño/vigilia del paciente.
Proporcionar al bebé juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos.
Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del bebé, si
procede
Explicar a los padres las razones del tratamiento, procedimientos
Consolar al bebé después de un procedimiento doloroso.
Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los periodos
de sueño y por la noche, si procede
Observar circunstancias físicas (apneas, vías aéreas obstruidas,
dolor, molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo,
ansiedad) que interrumpen el sueño.
Disponer, llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y
contacto afectuoso
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el
esquema de sueño
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia, si procede.
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
5340 Presencia
5610 Enseñanza prequirúrgica
a los padres
0840 Cambio de posición
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Estandarización de Cuidados • 60
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Duelo anticipado 00136
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Expresión de sufrimiento ante la
pérdida
FACTORES RELACIONADOS
Negación de la pérdida
potencial
Culpa
Recaída y/o empeoramiento de los
signos y síntomas en la enfermedad
terminal.
Cólera
Noc 1304: Resolución de la
aflicción
INDICADORES
Pérdida potencial de un ser querido
Alteración de las necesidades
básicas y del autocuidado
130403 Verbaliza la realidad de la pérdida
130413 Mantiene el cuidado e higiene personal
Tristeza
130420 Progresa en las fases de la aflicción
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 61
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5250: Apoyo en la toma de decisiones
5290: Facilitar el duelo
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Remitir a grupo de apoyo, si procede
Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida y escuchar las
expresiones de duelo
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
Proporcionar la información solicitada por el paciente.
Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida
Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales
asociadas con la pérdida
Remitir a grupos de apoyo si procede.
Determinar si hay diferencias entre el punto del vista del paciente y el
punto de vista de los cuidados y sobre la condición del paciente
Otras intervenciones a considerar
5270: Apoyo emocional
5420: Apoyo espiritual
5260: Cuidados en la agonía
7140: Apoyo a la familia
6480: Manejo ambiental
5240: Asesoramiento
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Estandarización de Cuidados • 62
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Incontinencia funcional 00020
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Pérdidas de orina
Infecciones urinarias
Incapacidad para vaciar
completamente la vejiga
FACTORES RELACIONADOS
Noc 0502: Continencia urinaria
Limitación neuromuscular
Debilidad de la estructura pélvica de
soporte
Deterioro de la cognición
INDICADORES
050209 Vacía la vejiga completamente
050212 Ropa interior mojada durante el día
050213 Ropa interior o de la cama mojada
durante la noche
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 63
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0570: Entrenamiento de la vejiga urinaria
0620: Cuidados de la retención urinaria
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar
Proporcionar intimidad para la eliminación
Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en función del esquema
de eliminación
Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua o tirando de la
cadena del aseo
Llevar al paciente al aseo y recordarle que orine
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen
Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora
programada de ir al baño
Insertar catéter urinario si procede
Disponer maniobra de Credé: presión manual sobre vejiga
Proporcionar prendas protectoras si es preciso
Limpiar zona genital a intervalos regulares
Enseñar al paciente y familia a responder inmediatamente la urgencia de
eliminar
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Otras intervenciones a considerar
0600 Entrenamiento del hábito urinario
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Estandarización de Cuidados • 64
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Interrupción de la lactancia materna 00105
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT. DEFINITORIAS
Identificable por
El niño no mama en una o más
tomas
FACTORES RELACIONADOS
Deseo materno de mantener la
lactancia y proporcionar su
leche para alimentar a su hijo
Enfermedad de la madre o el niño
Noc 1002: Mantenimiento de la
lactancia materna
Separación madre-hijo
INDICADORES
100204 Conocimiento familiar de los beneficios
de la lactancia materna continuada
100205 Capacidad materna para recoger y
almacenar de forma segura la leche materna
cuando desee
100208 Reconocimiento de signos de
disminución en el aporte de leche
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
5= Completamente adecuado
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Estandarización de Cuidados • 65
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5244: Asesoramiento en la lactancia
1052: Alimentación por biberón
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que
pueda realizar una toma de decisión informada.
Determinar el estado del bebé antes de iniciar la alimentación
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones
acerca de la alimentación de pecho.
Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
Evaluar el efecto de la succión durante la alimentación
Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina y el
tamaño.
Vigilar la capacidad del bebé para mamar
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las
necesidades del lactante.
Enseñar a la madre a observar como mama el bebé
Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión
Animar a la madre a que no limite el tiempo de alimentación del bebé
Otras intervenciones a considerar
Coger al lactante durante la alimentación.
7110 Fomento de la implicación de la
Hacer eructar al lactante frecuentemente en mitad de la toma y
después de la alimentación.
familia
5250 Apoyo en la toma de decisiones
Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina, el
tamaño del orificio y el del biberón.
Fomentar la succión estimulando el reflejo del instinto, si fuera
preciso.
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Estandarización de Cuidados • 66
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Interrupción de los procesos familiares 00060
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Tristeza
Referencias frecuentes de su
familia
FACTORES RELACIONADOS
Noc 2604 Normalización de la
familia
Aislamiento social
Cambio en el estado de salud de un
miembro de la familia
Hospitalización
INDICADORES
260401 Reconocimiento de la existencia de
alteraciones y sus posibilidades de alterar la
rutina de la familia
260403 Mantiene las rutinas habituales
260415 Utiliza recursos, incluidos grupos de
apoyo cuando es necesario
1= Nunca demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Estandarización de Cuidados • 67
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
7140: Apoyo a la familia
5370: Potenciación de roles
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del
paciente
Ayudar al paciente en los cambios de roles específicos necesarios
debido a la enfermedad o secuelas
Favorecer una relación de confianza con la familia
Ayudarle a identificar las conductas necesarias para el cambio de
roles o roles nuevos
Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas.
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados
posibles
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y
pena, si procede
Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia
Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario
para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios
de papeles
Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas
conductas
Otras intervenciones a considerar
7120 Movilización familiar
7130 Mantenimiento procesos
familiares
5240 Asesoramiento
5510 Educación sanitaria
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Estandarización de Cuidados • 68
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
La madre es capaz de poner al
niño al pecho para promover
con éxito una respuesta de
succión
Lactancia materna eficaz 00106
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
El niño parece satisfecho tras la
tetada
Conocimientos básicos sobre
lactancia materna
Patrones de eliminación del
niño adecuados
Confianza de la madre en sí misma
Identificable por
Noc 1000: Establecimiento de la
lactancia materna
INDICADORES
100001 Alineación y unión adecuadas
Estructuras de la mama y del niño
normales
100009 Dos o más heces sueltas, amarillentas y
grumosas
100011 Lactante satisfecho tras la lactación
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 69
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5244: Asesoramiento en la lactancia
1054: Ayuda en la lactancia materna
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que
pueda realizar una toma de decisión informada.
Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las
dos horas siguientes al nacimiento
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones
acerca de la alimentación de pecho.
Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las
necesidades del lactante.
Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
Otras intervenciones a considerar
6890 Monitorización del recién nacido
5568 Educación paterna niño
3590 Vigilancia de la piel
Vigilar la capacidad del bebé para mamar
Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de
cuidado
Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
Vigilar la postura y sujeción al pezón
Controlar la integridad de la piel de los pezones
Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé
Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles
Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé
Animar a la madre a que beba líquidos abundantes
Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o
el bombeo
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Estandarización de Cuidados • 70
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
Lactancia materna ineficaz 00104
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Insatisfacción con el proceso de
amamantamiento
Resistencia a “coger” el pecho
FACTORES RELACIONADOS
Signos de aporte inadecuado al
lactante
Anomalías de la madre o el niño
Historia previa de lactancia materna
ineficaz
Identificable por
Noc 1000: Establecimiento de la
lactancia materna: lactante
INDICADORES
100001 Alineación y unión adecuadas
Prematuridad
100009 Heces sueltas, amarillentas y grumosas por
día según la edad
100011 Lactante satisfecho tras la lactación
1= Inadecuado
2= Ligeramente adecuado
3= Moderadamente adecuado
4= Sustancialmente adecuado
5= Completamente adecuado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 71
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5244: Asesoramiento en la lactancia
1054: Ayuda en la lactancia materna
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Instruir a la madre/ padre acerca de la alimentación del bebé para que
pueda realizar una toma de decisión informada.
Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las
dos horas siguientes al nacimiento
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones
acerca de la alimentación de pecho.
Vigilar la capacidad del bebé para mamar
Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las
necesidades del lactante.
Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación de la
familia
6890 Monitorización del recién nacido
5568 Educación paterna: niño
5250 Apoyo en la toma de decisiones
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Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de
cuidado
Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma
Vigilar la postura y sujeción al pezón
Controlar la integridad de la piel de los pezones
Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé
Informar, si es preciso, de las técnicas de bombeo disponibles
Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé
Animar a la madre a que beba líquidos abundantes
Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o
el bombeo
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Estandarización de Cuidados • 72
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
Limpieza ineficaz de la vía aérea 00031
Posibles causas
CARACT. DEFINITORIAS
Disnea o cianosis
FACTORES RELACIONADOS
Ausencia o inefectividad de la tos.
Dolor a la movilización del cuello
Dolor
Identificable por
Noc 0410: Estado respiratorio:
permeabilidad de las vías
respiratorias
Sonidos respiratorios anormales
Disfunción neuromuscular
Informes de dificultad para
eliminar las secreciones
INDICADORES
Infección respiratoria
Disminución de la energía
041004 Frecuencia respiratoria
Deterioro músculo esquelético
041006 Movilización del esputo hacia fuera de
las vías respiratorias
Deterioro perceptivo o cognitivo
Falta de habilidad para desarrollar la
técnica
(para 041004 y 041006)
(para 041007)
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
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041007 Ruidos respiratorios patológicos
Considerar el diagnóstico si:
Indicadores* >6 o si indicadores **>3
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Estandarización de Cuidados • 73
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3140: Manejo de las vías aéreas
3250: Mejorar la tos
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la permeabilidad de las vías aéreas, presencia de secreciones y
capacidad para eliminarlas
Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humificadores
Colocar al paciente en la posición que permita el máximo potencial de
ventilación posible.
Eliminar las secreciones fomentando la tos
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Enseñar a toser de manera efectiva.
Maniobra Clapping
Instruir/ayudar al paciente a adoptar una posición que facilite el
ejercicio: incorporado en la cama, sentado en sillón
Fomentar e instruir en el uso de espirometría
Valorar la hidratación del paciente
Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la
mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma
sucesiva.
Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser
Informar de que realice los ejercicios de tos y expectoración en los
momentos de máxima analgesia
Otras intervenciones a considerar
3350 Monitorización respiratoria
3230 Fisioterapia respiratoria
3390 Ayuda a la ventilación
3160 Aspiración de las vías aéreas
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Estandarización de Cuidados • 74
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00078
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Descompensación hidrópica
Verbalización de incapacidad
de seguir el tratamiento
Reagudización del proceso
Desorientación
Elecciones ineficaces para
cumplir los objetivos del
régimen terapéutico
FACTORES RELACIONADOS
Complejidad y duración del régimen
terapéutico
Incapacidad para utilizar los recursos
disponibles
Conflicto en la toma de decisiones
Falta de confianza
Noc 1601: Conducta de
cumplimiento
INDICADORES
160101 Confianza en el profesional sanitario
sobre la información obtenida
160103 Comunica seguir la pauta prescrita
160106 Modifica la pauta orientada por el
profesional sanitario
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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5= Siempre demostrado
Estandarización de Cuidados • 75
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4360: Modificación de la conducta
4470: Ayuda en la modificación de sí mismo
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables
Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser
cambiadas
Mantener una conducta coherente y motivadora por parte del personal
Identificación de la conducta que ha de cambiarse
Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas
Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de
conducta
Determinar la motivación al cambio del paciente
Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio
de conducta
Animar al paciente a que examine su propia conducta
Ayudarle a identificar incluso los éxitos más pequeños
Ayudar al paciente a identificar su fortaleza
Ofrecer refuerzo positivo ante los logros
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación familiar
4350 Manejo de la conducta
7400 Guías del sistema sanitario
5510 Educación sanitaria
6610 Identificación de riesgos
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Estandarización de Cuidados • 76
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Patrón sexual inefectivo 00065
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
Verbalización del problema
FACTORES RELACIONADOS
Miedo a la impotencia que pueda
resultar de la intervención quirúrgica
Déficit de conocimientos o habilidades
sobre alternativas
Alteración de la estructura o función
corporal
Noc 1205: Autoestima
INDICADORES
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120508 Cumplimiento de los roles significativos
personales
120501 Verbalizaciones de autoaceptación
Miedo a transmisión de enfermedades
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= En ocasiones positiva
4= Con frecuencia positiva
5= Constantemente positiva
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 77
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5248: Asesoramiento sexual
5230: Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y
relaciones
Informar al paciente, que la enfermedad, los medicamentos y el estrés a
menudo alteran la función sexual
Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
Animar al paciente a manifestar normalmente los miedos y a hacer
preguntas
Disponer derivación/ consulta con otros miembros del equipo de cuidados,
si procede
Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto (por
tratarse de tema tabú para muchos hombres)
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Implicar a la pareja lo máximo posible, si es el caso
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
Otras intervenciones a considerar
Alentar la manifestación de sentimientos y miedos.
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
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Estandarización de Cuidados • 78
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de aspiración 00039
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT. DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 1918: Prevención de la
aspiración
Pérdida de conciencia
INDICADORES
Deterioro de la deglución
Alimentación por SNG
191802 Evita factores de riesgo
Cerclaje
191803 Se incorpora para comer y beber
Estados postanestésicos
191805 Se coloca de lado para comer y beber
Cirugía del cuello
Aumento del volumen gástrico
1= Nunca demostrado
Incapacidad para colocarse en
posición segura
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
Hipotonía lingual
5= Siempre demostrado
Presencia de tubo de traqueostomía
Ausencia/ disminución reflejo
nauseoso y tusígeno
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 79
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3200: Precauciones para evitar la aspiración
1570: Manejo del vómito
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el nivel de conciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva del
paciente
Reducir o eliminar factores personales que desencadene el vómito:
ansiedad, miedo
Colocar al paciente vertical a 90º o lo más posible
Controlar factores ambientales que pueden evocar el vómito: olores,
ruidos, visión desagradable
Instruir sobre la necesidad que permanezca incorporado durante 30
minutos después de la alimentación
Valorar color, frecuencia, duración del vómito
Dar alimentos en pequeñas cantidades
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración
Trocear los alimentos en porciones pequeñas
Mantener las vías aéreas abiertas
Evitar líquidos y utilizar espesantes
Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudarle a inclinarse o
sujetar la cabeza)
Romper o desenfundar cápsulas antes de su administración
Mantener las vías aéreas permeables
Disponer equipo de aspiración funcionante cerca del paciente
Otras intervenciones a considerar
Inflar el balón de la cánula antes de ingerir alimentos
1860 Terapia de deglución
5606 Enseñanza: Individual
3160 Aspiración de las vías aéreas
6650 Vigilancia
0840 Cambio de posición
3140 Manejo de vías aéreas
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Estandarización de Cuidados • 80
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de caídas 00155
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT. DEFINITORIAS
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 1909: Conducta de
prevención de caídas
Edad avanzada
Hipotensión ortostática o mareos al
mover el cuello
INDICADORES
190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda
Uso de andador o bastón
Estado postoperatorio
190916 Agitación e inquietud controladas
Dificultad auditiva/visual
190917 Uso de precauciones a la hora de tomar
medicamentos que aumenten el riesgo de caídas
Alteración del equilibrio
Convulsiones
1= Nunca demostrado
Historia de caídas
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
Deterioro de la movilidad física
Tratamientos con antidepresivos
5= Siempre demostrado
Desorientación
Disminución de la fuerza en las
extremidades inferiores
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 81
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6490: Prevención de caídas
6486: Manejo ambiental: Seguridad
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar el riesgo
de caídas (suelo resbaladizo, cama sin barandillas…)
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente
Modificar en ambiente para minimizar los peligros y riesgos
Ayudar a la deambulación de la persona inestable
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física,
cognoscitiva del paciente
Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente
Mantener las barandillas subidas cuando no esté el cuidador presente
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
ambiente
Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos
secundarios de la medicación que contribuye a la posibilidad de caídas
Eliminar factores de peligro
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre, luz, etc.)
Orientar al paciente sobre el orden de la habitación
Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón, barras de apoyo)
Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer esfuerzos
Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas
Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes
Registro de caídas, si procede
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
4974 Mejora de la comunicación:
déficit auditivo
4978 Mejora de la comunicación:
déficit visual
2380 Manejo de la medicación
7980 Informe de incidencias
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de caídas
y como minimizarlos.
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Estandarización de Cuidados • 82
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea 00047
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
FACTORES RELACIONADOS
Noc 1101: Integridad tisular:
piel y membranas mucosas
Inmovilidad en la cama
Humedad
Edemas
INDICADORES
Medicamentos
Desnutrición, deshidratación
110104 Hidratación
Edad avanzada
110111 Perfusión tisular
Incontinencia urinaria
110113 Piel intacta
Tratamiento quimioterapia/radioterapia
1= Gravemente comprometido
Alteración de la sensibilidad
Collarín cervical, tracción mecánica...
Otros dispositivos mecánicos
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 83
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3540: Prevención de las UPP
3590: Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP
Evitar pliegues de mantas y sábanas
Registrar el estado de la piel al ingreso, y luego a diario
Vigilar temperatura de manta térmica en quirófano
Vigilar las fuentes de fricción y presión, escayolas, sábanas
Evitar puntos de presión y apoyo de cables
Colocar colchón antiescaras
Proteger con compresas los puntos de contacto
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento,
Inflamación..., sobre todo en los que usan pañales
Aplicar protectores para los codos y talones
Enseñanza a la familia
Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados
Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel
Observar si hay fuentes de presión
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala
EMINA)
Otras intervenciones a considerar
Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración, drenaje de
heridas y la incontinencia fecal y urinaria
0840 Cambio de posición
Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado
para la piel
0410 Cuidados de la incontinencia
intestinal
0200 Fomento del ejercicio
3500 Manejo de presiones
1120 Terapia nutricional
4070 Precauciones circulatorias
7980 Informe de incidencias
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Estandarización de Cuidados • 84
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de deterioro de la mucosa oral 00045
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
Identificable por
FACTORES RELACIONADOS
Noc 1100: Salud bucal
Alteración de la circulación
Alteración de la sensibilidad
INDICADORES
Inmunosupresión*
Dieta absoluta más de 24 horas
Desnutrición o deshidratación
Quimioterapia*
110001 Aseo personal de la boca
110010 Humedad de la mucosa bucal y de la
lengua
110012 Integridad de la mucosa oral
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
*Formular como mucositis si es problema de colaboración
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Puntuación< 9 considerar el diagnóstico*
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Estandarización de Cuidados • 85
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1710: Mantenimiento de la salud bucal
1720: Fomentar la salud bucal
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Establecer rutina cuidados bucales
Inspeccionar la mucosa bucal regularmente.
Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia
con fármacos
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal.
Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las
comidas y lo más a menudo que sea necesario.
Consultar con el medico si persiste la sequedad, irritación y molestias
bucales.
Observar si hay signos, síntomas de glositis y estomatitis
Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario.
Otras intervenciones a considerar
1400 Manejo del dolor
1703 Reestablecimiento de la
salud bucal
1100 Manejo de la nutrición
Observar si persiste/aparece la sequedad, irritación y molestias bucales
Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario
Desalentar de fumar
Enseñar al paciente a tomar chicles sin azúcar para aumentar la
producción de saliva
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Estandarización de Cuidados • 86
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de estreñimiento 00015
La
persona
manifiesta
Posibles causas
CARACT. DEFINITORIAS
Identificable por
FACTORES RELACIONADOS
Noc 0501: Eliminación intestinal
Actividad física insuficiente
Aporte insuficiente de líquidos
INDICADORES
Debilidad de los músculos
abdominales
050101: Patrón de eliminación
Falta de intimidad
050102: Control de movimientos intestinales
Estrés emocional
050112: Facilidad de eliminación de las heces
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación< 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 87
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0450: Manejo del estreñimiento/impactación
0440: Entrenamiento intestinal
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario
Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o
disminuidos
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, si procede
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
Favorecer e incentivar la actividad física del paciente
Disponer de intimidad
Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado.
Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra
Masaje abdominales
Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal
Otras intervenciones a considerar
Instruir al paciente/ familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la
ingesta de líquidos para el estreñimiento
0200 Fomento del ejercicio
0430 Manejo intestinal
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que
pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo
Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de
heces, si fuera necesario.
Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede.
Administrar medicación prescrita
Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está
contraindicado, compresas frías y baños de asiento.
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Estandarización de Cuidados • 88
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de lesión 00035
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo*
Alteración del estado mental
INDICADORES
Incapacidad para proporcionarse su
propia seguridad.
190201: Reconoce factores de riesgo
Destrucción ósea
190207: Sigue las estrategias de control de
riesgo seleccionadas
Externos químicos
Factores internos psicológicos
190208: Modifica el estilo de vida para reducir
el riesgo
Etapa de desarrollo
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
* Valorar el riesgo en pediatría
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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 89
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6480: Manejo ambiental
5460: Contacto
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Crear un ambiente seguro para el paciente.
Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional
Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si
procede.
Animar a los padres a tocar al recién nacido o al niño enfermo
Coger al bebé firme y cómodamente
Traer objetos familiares del hogar.
Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente.
Proporcionar una habitación individual si es posible
Otras intervenciones a considerar
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
6650 Vigilancia
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del
paciente o la familia.
6654 Vigilancia: Seguridad
5510 Educación sanitaria
4974 Mejorar la comunicación:
Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y
permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responderá
inmediatamente.
déficit auditivo
4978 Mejorar la comunicación:
Evitar ruidos.
Mantener temperatura agradable en las estancias
Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o
procedimiento terapéutico se retrasa.
déficit visual
7980 Informe de incidencias
6580 Sujeción física
6610 Identificación de riesgos
6486 Manejo ambiental: seguridad
Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y
repercusión en el estado del paciente
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Estandarización de Cuidados • 90
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de síndrome de estrés del traslado 00149
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 0312: Preparación para el
alta: vivir con apoyo
Traslado temporal o permanente
Traslado voluntario o involuntario
Deterioro del estado de salud físico o
psicosocial
INDICADORES
031201 Necesidad de soporte profesional
031203 Orientado con los cuidados en la nueva
residencia
031204 Acepta el traslado a la nueva residencia
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 91
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5350: Disminución del estrés por traslado
7370: Planificación del alta
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos
Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta
Animar al individuo y a la familia a comentar las precauciones respecto al traslado
Colaborar con el médico, paciente, familiar, ser querido y demás miembros
del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados
Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento
Valorar la necesidad/ deseo del individuo de apoyo social
Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un
alta oportuna
Fomentar la búsqueda de asesoramiento individual y/o familiar, si procede
Comunicar al paciente los planes de alta, si procede
Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés
de traslado (p.ej.: anorexia, ansiedad, depresión, aumento de exigencias y
desesperanza
Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta
Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarias por
parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta
Otras intervenciones a considerar
7110 Fomentar la implicación familiar
7140 Apoyo a la familia
7400 Guías del sistema sanitario
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Estandarización de Cuidados • 92
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Riesgo de soledad 00054*
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 1203: Severidad de la
soledad
Aislamiento físico y social
Trastornos de la conducta
INDICADORES
Falta de contacto con personas o
cosas percibidas como importantes o
significativas
120301 Expresión de temor infundado
120312 Dificultad para establecer contactos con
otras personas
121315 Demostración de fluctuaciones en el
estado de ánimo
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
* Recomendado en salud mental
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Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 93
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5330: Control del humor
5100: Potenciación de la socialización
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Administrar medicación prescrita y valorar sus efectos terapéuticos y
Animar al paciente a desarrollar relaciones. Fomentar las habilidades
sociales y comunitarias
Estudiar el historial de alergias
Informar sobre los medicamentos al paciente/ seres queridos
Fomentar el respeto a los derechos de los demás
Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de
acuerdo con las necesidades del paciente
Otras intervenciones a considerar
Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los
cuidados y/ o dar oportunidad al paciente para hablar acerca de sus
sentimientos
5360 Terapia de entretenimiento
Identificar el proceso depresivo diferenciándolo de posibles
complicaciones patológicas de su enfermedad de base
5270 Apoyo emocional
4310 Terapia de actividad
5310 Dar esperanza
5460 Contacto
7560 Facilitar visitas
4920 Escucha activa
5340 Presencia
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Hospital Regional Universitario
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Estandarización de Cuidados • 94
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
La
persona
manifiesta
Riesgo de violencia autodirigida 00140
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 1408: Autocontrol del
impulso suicida
Trastorno psicótico
Estado emocional o mental alterado
INDICADORES
140801 Expresa sentimientos
140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen
140805 Verbaliza control de impulsos
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 95
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6487: Manejo ambiental: Prevención de la
violencia
4354: Manejo de la conducta autolesión
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros
(objetos cortantes, cuerdas...)
Ayudar al paciente a que identifique las situaciones y/o sentimientos
desencadenantes de la conducta lesiva
Controlar los artículos que traen las visitas
Ayudarle a que emplee estrategias de control
Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y
procurar que no permanezca solo
Anticiparse a los impulsos de autolesión y vigilar si éstos pueden
progresar a pensamientos/gestos de tipo suicida
Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería
Comunicar el riesgo potencial a los demás cuidadores
Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico
Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas
Otras intervenciones a considerar
Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde
7110 Fomentar la implicación de familiar
4350 Manejo de la conducta
5380 Potenciación de la seguridad
4640 Ayuda para control del enfado
4380 Establecer límites
6580 Sujeción física
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Estandarización de Cuidados • 96
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de violencia dirigida a otros 00138
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Identificable por
Noc 1401: Control de la
agresión
Trastorno psicótico
Estado emocional o mental alterado
INDICADORES
140101 Se abstiene de arrebatos verbales
140102 Se abstiene de violar el espacio
personal de los demás
140118 Autocontrola conductas agresivas
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 97
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6487: Manejo ambiental: Prevención de la
violencia
5380: Potenciación de la seguridad
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros
(objetos cortantes, cuerdas...)
Disponer un ambiente no amenazador
Controlar los artículos que traen las visitas
Instruir al resto del equipo y a las visitas y familiares sobre las medidas de
prevención de la violencia
Colocar al paciente en una habitación individual si es posible
Cerrar las habitaciones de útiles y el almacén
Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería
Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico
Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas
Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él
fomentando su seguridad
Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso
o disfrute del paciente
Otras intervenciones a considerar
Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde
7110 Fomentar la implicación familiar
4350 Manejo de la conducta
4640 Ayuda para control del enfado
4380 Establecer límites
6580 Sujeción física
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Sufrimiento espiritual 00066
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
Manifestaciones de conflictos
internos
Cambios de actitud y de humor
Búsqueda de ayuda espiritual
Labilidad emocional
Expresiones de resentimiento y
cólera
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Separación de los vínculos
culturales/religiosos
Puesta a prueba de su sistema de
creencias y valores, debido a un
sufrimiento intenso y/o a las
implicaciones morales/éticas del
tratamiento
Identificable por
Noc 2001: Salud espiritual
INDICADORES
200101 Expresión de confianza
200105 Expresión de serenidad
200117 Relación con los demás para compartir
sentimientos, experiencias y creencias
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 99
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5420: Apoyo espiritual
5426: Facilitar el crecimiento espiritual
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Potenciar las visitas de personas identificadas como de soporte
Ayudar al paciente en relación a la curación del cuerpo, mente y
espíritu
Proporcionar los objetos espirituales deseados de acuerdo con las
preferencias del paciente
Remitir al asesor espiritual de la elección del paciente
Utilizar técnicas de clarificación de valores, para ayudar al paciente a
clarificar sus creencias y valores
Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa/
contemplativa para la autorreflexión
Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexión
mente-cuerpo-espíritu según sea necesario
Escuchar los sentimientos del paciente, acerca de la enfermedad y la
muerte
Otras intervenciones a considerar
Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada
5310 Dar esperanza
5820 Disminución de la ansiedad
5270 Apoyo emocional
Identificar la aparición de signos de sufrimiento espiritual
Si el sufrimiento se debe a las complicaciones morales/ éticas de la
terapia, brindar información precisa, clara y honesta sobre ella y las
consecuencias de no seguir el tratamiento
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5340 Presencia
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Estandarización de Cuidados • 100
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Temor 00148
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Identificable por
CARACT. DEFINITORIAS
Verbalización del origen del temor
Nerviosismo
Inquietud
Aumento del estado de alerta
FACTORES RELACIONADOS
Desconocimiento del ambiente y
procesos hospitalarios
140403 Busca información para reducir el miedo
140417 Controla la respuesta de miedo
El proceso patológico
140415 Mantiene el sentido del propósito a pesar
del miedo
Inseguridad
Intranquilidad
Voz temblorosa
Sequedad bucal.
Aprensión
Falsas creencias sobre la
intervención, anestesia, dolor y el
despertar
Separación del sistema de soporte
en una situación potencialmente
estresante.
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Falta de familiaridad
Transpiración
Sensación de muerte /pérdida de
vida
Agresividad
Traslado
Llanto
Terapia agresiva
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INDICADORES
Desconocimiento del proceso de
su enfermedad
Irritabilidad, mal carácter
Los estímulos se interpretan
como una amenaza.
Noc 1404: Autocontrol del miedo
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 101
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5230: Aumentar el afrontamiento
5380: Potenciación de la seguridad
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones
Disponer un ambiente no amenazador.
Valorar la comprensión del proceso de enfermedad.
Mostrar calma, escuchar los miedos del paciente y permanecer con él
fomentando su seguridad.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Proporcionar un chupete al bebé, si procede
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía.
Dejar la luz encendida durante la noche, si es necesario
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o
disfrute del paciente.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
Coger al niño o bebé, si es el caso
Alentar la manifestación de sentimientos y miedos.
Fomentar un dominio gradual de la situación
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados
como amenazadores.
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
Otras intervenciones a considerar
5270 Apoyo emocional
5240 Asesoramiento
4360 Modificación de la conducta
5510 Educación sanitaria
5820 Disminución de la ansiedad
5460 Contacto
Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
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Estandarización de Cuidados • 102
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Trastorno de la imagen corporal 00118
La
persona
manifiesta
CARACT. DEFINITORIAS
No mirar, no tocar una parte
corporal
Expresión de percepciones y
sentimientos que reflejan
alteración del propio cuerpo
Posibles causas
FACTORES RELACIONADOS
Cambio en la apariencia física.
Pérdida de una parte del cuerpo
Cambio en la estructura o
funcionamiento del cuerpo
Identificable por
Noc 1200: Imagen corporal
INDICADORES
120001 Imagen interna de sí mismo
120002 Congruencia entre realidad corporal e
imagen corporal
120012 Voluntad para utilizar estrategias para mejorar
la función
1= Nunca positiva
2= Raramente positiva
3= A veces positiva
4= Frecuentemente positiva
5= Siempre positiva
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 103
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5220: Potenciación de la imagen corporal
5400: Potenciación de la autoestima
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente ante los cambios
de imagen corporal que sean previsibles
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o
cirugía
Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el
cambio
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de
objetivos
Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteración
de la imagen corporal frente a la realidad
Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
Identificar las estrategias de adaptación utilizadas
Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social
Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier
desfiguración por medio de la ropa, pelucas o cosméticos, etc...
Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto
Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la
imagen corporal similares
Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo
Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos
En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a
definir limites con sus hijos
Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación
Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima.
Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente
Otras intervenciones a considerar
4920 Escucha activa
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento
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Estandarización de Cuidados • 104
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
ÍNDICE
Resumen
6
Introducción
8
Objetivos
10
Material y Método
12
Resultados
18
Implicaciones para la práctica asistencial
20
Limitaciones
23
Bibliografía
25
Diagnósticos enfermeros
27
Problemas de colaboración
106
Índice de autores y colaboradores
169
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Hospital Regional Universitario
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Estandarización de Cuidados • 105
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 1
Problema de Colaboración
Código
Página
Demencia senil
PC15
108
Depresión
PC30
110
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico
PC19
112
Desnutrición
PC21
114
Diarrea
PC2
116
Dolor
PC4
118
Estreñimiento
PC1
120
Fatiga o anemia
PC25
122
Fiebre
PC20
124
Riesgo de hemorragia
PC18
126
Riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia
PC23
128
Riesgo de íleo paralítico
PC29
130
Insomnio
PC5
132
Insuficiencia cardio-pulmonar
PC22
134
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Estandarización de Cuidados • 106
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 2
Problema de Colaboración
Código
Página
PC16
136
PC3
138
Riesgo de complicación neurológica
PC27
140
Riesgo de infección
PC24
142
Riesgo de parada cardiorrespiratoria
PC26
144
Riesgo derivado de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos
PC11
146
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Acceso venoso para diálisis
PC13
148
PC8
150
PC14
152
PC6
154
PC10
156
PC9
158
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Sonda nasogástrica
PC12
160
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Tracción mecánica
PC7
162
Riesgo de trastornos del ritmo cardiaco
PC28
164
Riesgo de tromboembolismo
PC17
166
Nauseas y/o vómitos
Retención urinaria
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter urinario
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter venoso central o periférico
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Drenaje
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Herida quirúrgica
Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Intervención quirúrgica
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Estandarización de Cuidados • 107
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Demencia senil
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Noc 0901: Orientación cognitiva
Desorientación
Lenguaje incoherente
Trastornos de memoria
Identificable por
Factores causales
Edad avanzada
INDICADORES
Enfermedad Alzheimer
090101: Se autoidentifica
Hospitalización
090102: Identifica a los seres queridos
090103: Identifica el lugar dónde está
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 108
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6460: Manejo de la demencia
2300: Administración de medicación
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto.
Seguir los cinco principios de administración de medicación.
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar
despacio.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y complicaciones.
Hablar con un tono de voz claro, bajo y respetuoso.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas
para la modalidad de administración de la medicación.
Proporcionar pistas tales como sucesos actuales, estaciones del año,
lugares y nombres para ayudar en la orientación.
Desarrollar la política y los procedimientos del centro para
administración precisa y segura de medicamentos
Fomentar visitas por parte de familia / amigos relacionados con su entorno
(amigos de la infancia, del trabajo...) para aumentar la estimulación de la
memoria y la afectividad).
Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de
cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
Registrar la administración de la medicación y la capacidad de
respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.
5270 Apoyo emocional
4820 Orientación de la realidad
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Estandarización de Cuidados • 109
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Depresión
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Identificable por
Manifestaciones de tristeza,
apatía, alteraciones del sueño y
del apetito
Factores causales
Somatización
Enfermedad crónica
INDICADORES
Falta de recursos y apoyo
120801: Estado de ánimo deprimido
Conflicto de decisiones
120805: Expresión de culpa inapropiada o
excesiva
Noc 1208: Nivel de Depresión*
120812: Pensamientos de muerte o suicidio
1= Grave
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= Ninguno
*Considerar siempre el diagnóstico médico
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico*
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Estandarización de Cuidados • 110
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
5400 Potenciación de la autoestima
5230 Aumentar el afrontamiento
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
Valorar la comprensión del proceso de enfermedad
Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación
Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos
Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía
En pediatría, enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a
definir límites con sus hijos
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles
Alentar la manifestación de sentimientos y miedos
Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación
Fomentar un dominio gradual de la situación
Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad
Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad
Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente
Otras intervenciones a considerar
Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo
Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño
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5270 Apoyo emocional
6650 Vigilancia
Hospital Regional Universitario
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Estandarización de Cuidados • 111
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Antecedentes de riesgo
Noc 0601: Equilibrio hídrico
Factores causales
Edad avanzada
Traumatismo
Hipertensión
INDICADORES
Medicación
Edemas
Identificable por
060107: Entradas y salidas diarias equilibradas
Sueroterapia
060109: Peso corporal estable
Ruidos respiratorios
Insuficiencia cardiaca/respiratoria
Aumento de peso
Ascitis
060112: Edema periférico
Insuficiencia renal
Aumento de la PVC
(para 060107 y 060109)
(para 060112)
1= Gravemente comprometido
1= Grave
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
5= No comprometido
5= Ninguno
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Considerar el diagnóstico si:
Indicadores* >6 o si indicadores **>3
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Estandarización de Cuidados • 112
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4130 Monitorización de líquidos
4150: Regulación hemodinámica
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Control del peso y del perímetro abdominal
Reconocer alteraciones de la presión sanguínea
Control de la ingesta de líquidos
Observar pulsos, color y temperatura de la extremidad
Control de la diuresis
Vigilar ingesta y diuresis
Controlar TA, FC, FR
Otras intervenciones a considerar
4120 Manejo de líquidos
4180 Manejo de la hipovolemia
2000 Manejo de electrolitos
6650 Vigilancia
6680 Monitorización de signos
vitales
4250 Manejo del shock
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Estandarización de Cuidados • 113
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Desnutrición
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Identificable por
Noc 1004: Estado nutricional
Pérdida de peso
Factores causales
Disminución del apetito
Ingesta de nutrientes insuficiente
INDICADORES
100402: Ingestión alimentaria
100411: Hidratación
100405: Relación peso/talla
1= Desviación grave del rango normal
2= Desviación sustancial del rango normal
3= Desviación moderada del rango normal
4= Desviación leve del rango normal
5= Sin desviación del rango normal
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 114
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1056 Alimentación enteral por sonda
1100: Manejo de la nutrición
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Explicar procedimiento al paciente
Identificar junto con el paciente, los factores que impiden y/ o dificultan
el aporte de nutrientes (cantidad y/ o calidad) necesarios para cubrir
los requerimientos corporales
Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo
del centro sobre inserción de SNG y alimentación enteral
Elevar el cabecero de la cama de 30º a 45º durante la alimentación, manteniéndole esta
posición de 30 a 60 minutos tras la alimentación
Determinar las preferencias de comidas del paciente
Proporcionar al niño un chupete durante la alimentación, si procede
Determinar en colaboración con el dietista el número de calorías y
tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación
Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora
Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hídrico
Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos, valorando la existencia de
residuos
Proporcionar un ambiente adecuado, no interfiriendo con otras
actividades el periodo de la comida
Desechar los recipientes y los equipos de administración cada 24 h.
Controlar la ingesta/ excreción de líquidos
Recomendar descanso antes y después de las comidas así como
medidas de confort (aflojar las ropas, ambiente tranquilo)
Recomendar comidas ligeras, poca cantidad, tomas frecuentes,
Variando alimentos y realizando un menú atractivo
Otras intervenciones a considerar
1260 Manejo del peso
4130 Monitorización de líquidos
1200 Administración de nutrición parenteral total
1160 Monitorización nutricional
5614 Enseñanza de la dieta prescrita
5246 Asesoramiento nutrición
1100 Manejo de la nutrición
Pesar al paciente a intervalos adecuados
1120 Terapia nutricional
1240 Ayuda para ganar peso
1030 Manejo de los
trastornos de la alimentación
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Controlar y valorar patrones de eliminación y complicaciones
digestivas (vómitos, diarrea, estreñimiento...) y actuar según el caso
Reconocer los logros y esfuerzos realizados
Ofrecer complementos nutricionales, si procede
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Estandarización de Cuidados • 115
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Diarrea
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Identificable por
Heces abundantes y líquidas
Aumento de la frecuencia
Factores causales
Noc 0501: Eliminación intestinal
Estrés
Patología
INDICADORES
Alimentación enteral
050101: Patrón de eliminación
Medicación
050102: Control de movimientos intestinales
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 116
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0460: Manejo de la diarrea
2080: Manejo de líquidos-electrolitos
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes y
añadir fibras de forma gradual
Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si
existe posibilidad
Observar si hay signos y síntomas de diarrea
Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de
líquidos o electrolitos alterados, si procede
Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos,
valorar efectos terapéuticos y adversos
Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo: PVC, PAM, PAP,
PCPE, según disponibilidad
Estudiar el historial de alergias
Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenoso adecuado
Solicitar al paciente/ familia que registre el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones y que notifique al personal cada episodio
de diarrea que se produzca
Proceder a restricción de líquidos si es oportuno
Administrar líquidos si está indicado
Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de
la diarrea
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones
Observar la turgencia de la piel regularmente
Vigilar los signos vitales, si procede
Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos
Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea
Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor
calórico, si procede
Otras intervenciones a considerar
Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida o
astringente)
1100 Manejo de la nutrición
Obtener una muestra de heces para cultivo si procede
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1160 Monitorización nutricional
0430 Manejo intestinal
1750 Cuidados perineales
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Estandarización de Cuidados • 117
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Dolor
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Dolor agudo o crónico
Identificable por
Noc 1605: Control del dolor
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
Patología
160501: Reconoce los factores causantes
Dispositivos mecánicos
160507: Refiere síntomas incontrolables al profesional
sanitario
Inmovilización
160511: Refiere dolor controlado
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 118
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1400: Manejo del dolor
2210: Administración de analgésicos
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Colocar en postura antiálgica
Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito
Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor
Realizar valoración exhaustiva del dolor
Observar claves no verbales
Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
(sueño, apetito, actividad, relaciones, trabajo)
Controlar los factores ambientales que influyan en las respuestas del
paciente a las molestias, temperatura, iluminación, ruidos
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para
conseguir un efecto analgésico óptimo
Comprobar el historial de alergias a medicamentos
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los
analgésicos (estreñimiento, irritación gástrica, etc.)
Utilizar medidas de control antes que el dolor sea severo
Administrar analgésicos, según prescripciones
Otras intervenciones a considerar
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia
del dolor (miedo, fatiga)
6482 Manejo ambiental: confort
2380 Manejo de la medicación
2300 Administración de medicación
5820 Disminución de la ansiedad
5900 Distracción
4044 Cuidados cardiacos: agudos
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Estandarización de Cuidados • 119
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Estreñimiento
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Heces escasas, secas o ausentes
Historia previa de estreñimiento
Identificable por
Noc 0501: Eliminación intestinal
Factores causales
Inmovilidad
INDICADORES
Patología
050101: Patrón de eliminación
Falta de intimidad
050102: Control de movimientos intestinales
Medicación
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 120
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0450: Manejo del estreñimiento/impactación
0440: Entrenamiento intestinal
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario
Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, si procede
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos
Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado
Disponer de intimidad
Favorecer e incentivar la actividad física del paciente
Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra
Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado
Masajes abdominales
Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal
Otras intervenciones a considerar
Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la
ingesta de líquidos para el estreñimiento
0200 Fomento del ejercicio
0430 Manejo intestinal
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que
pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo
Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación
Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de
heces, si fuera necesario
Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede
Administrar medicación prescrita
Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está
contraindicado, compresas frías y baños de asiento
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Estandarización de Cuidados • 121
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Fatiga o anemia
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Identificable por
Incapacidad de realizar AVD
Disnea
Palidez
Factores causales
Noc 0005: Tolerancia de la actividad
Reagudización de proceso crónico
Infección
INDICADORES
Estado postquirúrgico
000507: Color de piel
000502: Frecuencia cardiaca en respuesta a la
actividad
000508: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la
actividad
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 122
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0180: Manejo de energía
5612: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar las limitaciones físicas del paciente
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las
limitaciones
Enseñar al paciente a controlar la tolerancia a la actividad
Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos)
Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en función del
estado físico
Limitar los estímulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajación
Advertir al paciente de los peligros de sobreestimar sus posibilidades
Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados,
giros y cuidado personal), si resulta necesario
Enseñar al paciente los métodos de conservación de la energía
Instruir al paciente/ ser querido a reconocer los signos y síntomas de
fatiga que requieran una disminución de la actividad
Enseñar una buena postura y mecánica corporal si procede
Observar al paciente mientras realiza actividad
Ayudar al paciente/ ser querido a establecer metas realistas de
actividades
Proporcionar información sobre dispositivos de ayuda si procede
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión de tiempo
para evitar la fatiga
Remitir a fisioterapeuta si precisa
Incluir a la familia-ser querido si procede
Favorecer el reposo /limitación de actividades (aumentar el número de
períodos de descanso)
Otras intervenciones a considerar
Administrar medicación prescrita para la fatiga y valorar sus efectos
4030 Administración de productos sanguíneos
0200 Fomento del ejercicio
1100 Manejo de la nutrición
1400 Manejo del dolor
6482 Manejo ambiental: confort
2300 Administración de medicación
1800 Ayuda al autocuidado
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Estandarización de Cuidados • 123
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Fiebre
La
persona
presenta
Datos de valoración
Posibles causas
Infección
Hipertermia
Identificable por
Noc 0800: Termoregulación
Factores causales
Traumatismo
INDICADORES
Intervención quirúrgica
080001:Temperatura cutánea aumentada
Infección
080012:Frecuencia del pulso radial
Inmunosupresión
080013:Frecuencia respiratoria
Trastorno neurológico
Considerar el diagnóstico si:
080001>3 o si 080012 + 080013>6
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(para 080001)
(para 080012 y 080013)
1= Grave
1= Gravemente comprometido
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= Ninguno
5= No comprometido
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 124
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3740 Tratamiento de la fiebre
3900: Regulación de la temperatura
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Aplicar bolsas de hielo
Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno
Cubrir al paciente con una sábana
Instaurar dispositivo de monitorización de la temperatura central
continuo si es preciso
Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno
Observar el color de la piel y la temperatura
Ropa de cama y vestido ligero
Procurar que el niño esté tranquilo y disminuir la temperatura ambiental
controlando la excesiva entrada de visitas si procede
Controlar: presión sanguínea, pulso y respiración si procede
Observar el color y temperatura de la piel
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o
hipertermia
Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia
Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura
corporal si procede
Vigilar por si hubiera actividad de ataques
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
Administrar la medicación antipirética, si procede
Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado
Comprobar el historial de alergias a medicamentos
Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier efecto adverso
Administrar un baño tibio con una esponja, si procede
Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una
transfusión
Otras intervenciones a considerar
2300 Administración de medicación
6650 Vigilancia
6680 Monitorización de los signos vitales
Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 125
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de hemorragia
La
persona
presenta
Posibles causas
Datos de valoración
Antecedentes de riesgo
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Traumatismo
INDICADORES
Tratamiento anticoagulante
190201: Reconoce el riesgo
Plaquetopenia
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo
seleccionadas
Intervención quirúrgica
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 126
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4160 Control de hemorragias
4010: Precauciones con hemorragias
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Aplicar vendaje compresivo si está indicado
Observar y valorar cantidad de hemorragia
Identificar la causa de la hemorragia
Avisar al facultativo si fuera necesario
Observar cantidad y naturaleza de la pérdida
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias
observando cambios de conducta, pérdida de conciencia, cefalea,...
Aplicar presión manual sobre la zona de sangrado
Tomar nota de la hematimetría antes y después de la pérdida
Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes
(comprobar las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca oculta)
Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada
Controlar los signos vitales ortoestáticos, incluyendo la presión sanguínea
Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones
Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa
Comprobar el funcionamiento neurológico
Evitar golpes e incrementar las medidas de seguridad, como barandillas
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
6680 Monitorización de los signos vitales
4150 Regulación hemodinámica
Evitar inyección ( IV, IM o SC ) si procede y procesos invasivos; si
fuera necesario, vigilar de cerca por si se produce hemorragia y
presionar durante varios minutos en la zona de punción
Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y
sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador)
Actuar según protocolo de unidad en caso de extrema urgencia
4520 Manejo del shock
Tomar constantes vitales
Vigilar apósitos-colocar pesas o vendaje compresivo si procede
Control del ritmo de lavado y permeabilidad de la sonda vesical
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 127
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia
La
persona
presenta
Posibles causas
Datos de valoración
Fluctuaciones de la glucemia
sanguínea
Identificable por
Noc 2300: Nivel de glucemia
Factores causales
Diabetes mellitus
INDICADORES
Nutrición parenteral total
230001: Concentración sanguínea de glucosa
230007: Glucosa en orina
1= Desviación grave del rango normal
2= Desviación sustancial del rango normal
3= Desviación moderada del rango normal
4= Desviación leve del rango normal
5= Sin desviación del rango normal
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 128
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
2130: Manejo de la hipoglucemia
2120: Manejo de la hiperglucemia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia
Vigilar los niveles de glucemia, si está indicado
Administrar glucosa vía oral o intravenosa si está indicado
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia
Mantener vía intravenosa si procede
Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia
Otras intervenciones a considerar
Vigilar los niveles de glucemia, si está indicado
5614 Enseñanza dieta prescrita
2210 Administración de medicación
4250 Manejo del shock
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Estandarización de Cuidados • 129
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de íleo paralítico
La
persona
presenta
Datos de valoración
Posibles causas
Identificable por
Antecedentes o situación de riesgo
Noc 00501: Eliminación intestinal
Factores causales
Cirugía reciente
INDICADORES
Edad avanzada
050101: Patrón de eliminación
Reposo/inmovilización
050102: Control de movimientos intestinales
050121: Eliminación fecal sin ayuda
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 130
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1450 Manejo de la náusea
0430 Manejo intestinal
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración
Monitorizar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color
Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia,
duración, intensidad y factores desencadenantes
Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un
adecuado ritmo intestinal: dieta rica en fibras, rica en vitamina C...
Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas
Instruir al paciente/ familia sobre el control intestinal
Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas
Informar acerca de cualquier aumento o disminución de frecuencia y/o sonidos
intestinales
Identificar factores, medicación o procedimientos que puedan producir náuseas
Asegurar ingesta hídrica adecuada, si procede
Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que
puedan producir náuseas
Instaurar un programa de fomento del ejercicio, si procede
Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir náuseas
Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
Fomentar el descanso y sueño adecuado para facilitar el alivio de las náuseas
Fomentar el descanso y utilizar antiemético prescrito
Otras intervenciones a considerar
6650 Vigilancia
2314 Administración de medicación: intravenosa
1570 Manejo del vómito
0200 Fomento del ejercicio
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 131
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Insomnio
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Noc 0004: Sueño
Cansancio
Dificultad para conciliar el sueño
Nerviosismo
Identificable por
Factores causales
Dolor
INDICADORES
Distorsiones ambientales (ruido, iluminación...)
000401: Horas de sueño
Estrés
000404: Calidad del sueño
Patología
000405: Eficiencia del sueño
Dispositivos mecánicos
Inmovilización
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 132
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1850: Mejorar el sueño
6482: Manejo ambiental: Confort
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente
Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones
ambientales similares
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama, alimentos y
bebidas que interfieran en el sueño
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día, disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia, si procede
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso
Proporcionar una cama limpia, cómoda
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el
ciclo de sueño/ vigilia del paciente
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad
Administrar medicación prescrita según vía y valorar sus efectos
terapéuticos y adversos
Otras intervenciones a considerar
Estudiar historia de alergias
2380 Manejo de la medicación
Establecer y respetar un horario para dormir
2300 Administración de medicación
2260 Manejo de la sedación
5820 Disminución de la ansiedad
Evitar permanecer demasiado tiempo en la cama fomentando actividades
de ocio y recreo durante el día
5900 Distracción
Proporcionar un entorno agradable y tranquilo
Aconsejar medidas para inducir el sueño, ofreciendo facilitadores
(infusiones no excitantes, leche caliente...)
Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras
posibilidades (ruido, horario de medicación, luces...)
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Estandarización de Cuidados • 133
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Insuficiencia cardiopulmonar
La
persona
presenta
Datos de valoración
Posibles causas
Disnea
Cianosis
Edema
Identificable por
Noc 0402: Estado respiratorio:
Intercambio gaseoso
Factores causales
Patología cardiaca o respiratoria
Ruidos respiratorios
INDICADORES
Sepsis
Estado postquirúrgico
040202: Facilidad de la respiración*
040203: Ausencia de disnea en reposo**
040206: Ausencia de cianosis**
Considerar el diagnóstico si:
040202>3 o si 040203 + 040206>6
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
(para 040203)
(para 040202)
1= Grave
1= Gravemente comprometido
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= Ninguno
5= No comprometido
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Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 134
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3320 Oxigenoterapia
3140: Manejo de las vías aéreas
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
Colocar al paciente en la posición que permita la máxima
ventilación posible
Preparar el equipo de Oxígeno
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para
asegurar que se administra la concentración prevista
Aplicar protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación
Otras intervenciones a considerar
3230 Fisioterapia respiratoria
2311 Administración de medicación: inhalación
3350 Monitorización respiratoria
3390 Ayuda a la ventilación
7710 Colaboración con el medico en caso de drenaje
torácico y/o abdominal
1872 Cuidados del drenaje torácico (si lo hubiese)
0840 Cambio de posición
2300 Administración de medicación
4030 Administración de productos sanguíneos
4040 Cuidados cardíacos
Eliminar secreciones fomentando la tos o succión
Enseñar a toser de manera efectiva
Auscultar sonidos respiratorios si procede
Administrar medicación prescrita según vía, oxigenoterapia,
aerosolterapia y valorar sus efectos
Regular la ingesta de líquidos
Proporcionar ambiente húmedo y confortable
Actuar en caso de crisis según prescripción médica
Instruir en el manejo de la ansiedad mediante técnicas de relajación
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de
ventilación sea el máximo posible
Realizar fisioterapia torácica, si procede
Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede
Administrar tratamiento con aerosol o broncodilatadores, si
está indicado
Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede
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Estandarización de Cuidados • 135
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Náuseas y/o vómitos
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Sensación nauseosa
Aversión a los alimentos
Aumento de la salivación
Identificable por
Noc 1618: Control de náuseas y
vómitos
Factores causales
Irritación gástrica
Malos olores o sabores
INDICADORES
Distensión gástrica
161805: Utiliza medidas preventivas
161808: Utiliza adecuadamente medicaciones
antieméticas
161812: Informa de náuseas, esfuerzos para
vomitar y vómitos controlados
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= En ocasiones demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
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Estandarización de Cuidados • 136
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1450: Manejo de la náusea
1570: Manejo del vómito
.ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia,
duración, intensidad y factores desencadenantes
Valorar color, consistencia, la presencia de sangre, la duración y el
alcance de la emesis
Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas
Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito
(malos olores, ruidos, estimulación visual desagradable)
Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas
Identificar factores, medicación o procedimientos que puedan producir náuseas
Reducir factores personales, (Miedo, Ansiedad, Desconocimiento) que
puedan producir náuseas
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración
Mantener las vías aéreas abiertas
Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan
prevenir náuseas
Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención
en eliminar el olor
Fomentar el descanso y sueño adecuado para facilitar el alivio de las náuseas
Identificar factores (medicación y procedimiento) que pueden causar o
contribuir al vómito
Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas
Utilizar antitémetico prescrito
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o
aumentan las nauseas (ansiedad, miedo, fatiga, ausencia de conocimientos)
Utilizar técnicas de distracción tales como juegos, leer cuentos, cantar
o actividades rítmicas en función de la edad del niño
Otras intervenciones a considerar
2380 Manejo de la medicación
2300 Administración de medicación
6040 Terapia de relajación simple
6650 Vigilancia
5270 Apoyo emocional
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Estandarización de Cuidados • 137
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Retención urinaria
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Distensión vesical
Anuria u oliguria
Dolor abdominal
Identificable por
Noc 0503: Eliminación urinaria
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
Patología
050301: Patrón de eliminación
Falta de intimidad
050313: Vacía la vejiga completamente
Inmovilización
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 6 considerar el diagnóstico
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Hospital Regional Universitario
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Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 138
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0620: Cuidados en la retención urinaria
0580: Sondaje vesical
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Proporcionar intimidad para la eliminación
Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención
Utilizar poder sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena
del aseo
Reunir el equipo adecuado
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen
Disponer maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para
ayudar a eliminar la orina) si es necesario
Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la
palpación y percusión
Incorporar o sentar al paciente en cama o levantarlo, si es posible
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Mantener una técnica aséptica estricta
Aplicar protocolo de la unidad
Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado
Otras intervenciones a considerar
1750 Cuidados perineales
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CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 139
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de complicación neurológica
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Identificable por
Noc 0909: Estado neurológico
Factores causales
Cirugía reciente
INDICADORES
Proceso invasivo en SNC
090908: Tamaño pupilar
Infección
090909: Reactividad pupilar
Traumatismo
090901: Conciencia
Inmovilización/fijación
Fiebre
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Hospital Regional Universitario
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Estandarización de Cuidados • 140
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
2680: Manejo de las convulsiones
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Mantener vía aérea permeable
Vigilar sensación de atragantamiento
Guiar movimientos para evitar lesiones
Vigilar signos de disnea, cianosis y signos vitales
Registrar la duración del ataque
Vigilar retracciones musculares del cuello
Administrar anticonvulsionantes prescritos
Funcionamiento adecuado de drenajes
Vigilar signos vitales
Vigilar nivel de conciencia, somnolencia
Aplicación del protocolo de la unidad
Vigilar estridor
Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo
Vigilar esquema del comportamiento, orientación espacio temporal
Comprobar estado neurológico. Escala de Glasgow
Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o
deterioros en la condición del paciente
Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos
Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible
Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una
necesidad de valoración por su parte
Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos,
según lo indique el estado del paciente
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Hospital Regional Universitario
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Estandarización de Cuidados • 141
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de infección
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
INDICADORES
Inmunosupresión
190207: Sigue las estrategias de control del
riesgo seleccionadas
190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal
para controlar el riesgo
190201 Reconoce factores de riesgo
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 142
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6540: Control de infecciones
6550: Protección contra las infecciones
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Seguir protocolos el hospital en la realización de técnicas
Obtener muestras para cultivo, si fuese necesario
Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección
Enseñar al lavado de manos mejorado al personal de cuidados
Fomentar ingesta nutricional adecuada
Instruir al paciente y la familia acerca de los signos síntomas de
infecciones y cuando debe informarse de ello al cuidador
Monitorización de signos vitales
Poner en práctica precauciones universales
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas
invasivas, utilizando todo el material estéril
Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección
Vigilar proceso de curación en sitio de incisión
Poner en práctica las precauciones universales
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Seguir las precauciones propias de una neutropenia
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor, extremo o drenaje
en la piel y las membranas mucosas
Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. Según protocolo
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías, catéteres,
drenajes y sondas
Cambiar el equipo de cuidados del paciente. Equipo de ventilación
respiratoria: tubuladuras, filtros, mascarillas, etc.; según protocolo de la unidad.
Equipo de fluidoterapia:
sistemas de suero, reguladores y llaves de tres pasos, cada 24h
Otras intervenciones a considerar
Limitar el número de visitas
6680 Monitorización de los signos vitales
Cuidados bucales cada 8h
6630 Aislamiento
2300 Administración de medicación
Administrar terapia de antibióticos si procede
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7820 Manejo de muestras
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Estandarización de Cuidados • 143
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de parada cardiorrespiratoria
La
persona
manifiesta
Posibles causas
Datos de valoración
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Trastorno del ritmo
INDICADORES
Isquemia
190204: Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
Proceso terminal
Traumatismo
190207: Sigue las estrategias de control de
riesgo seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 144
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4050: Precauciones cardíacas
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Evitar situaciones emocionales intensas
Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede
Limitar estímulos ambientales
Vigilar signos vitales
Aplazar el baño, si está indicado
Colaborar con el médico
Restringir el fumar
Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan
una oxigenación adecuada de los órganos vitales
Evitar discusiones
Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio, si procede
Determinar la disposición del paciente a modificar su estilo de vida
Tratar las modificaciones de la actividad sexual con paciente y ser
querido
Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo
Instruir al paciente/familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco
que indiquen la necesidad de reposo
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Otras intervenciones a considerar
6320 Resucitación
6200 Cuidados en la emergencia
3140 Manejo de las vías aéreas
6140 Manejo del código de urgencias
2300 Administración de medicación
0180 Manejo de la energía
5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito
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Estandarización de Cuidados • 145
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos diagnósticos o terapéuticos: Paracentesis,
drenaje torácico, punción lumbar, biopsia....
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Posibles causas
Procedimiento
Falta de exposición
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Patología
INDICADORES
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo
seleccionadas
190217: Supervisa cambios en estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 146
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6650: Vigilancia
7710: Colaboración con el médico
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Vigilar signos vitales
Seguir protocolo de la unidad
Funcionamiento adecuado de drenajes
Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al
médico los cambios importantes
Otras intervenciones a considerar
6680 Monitorización de signos vitales
Vigilar esquema del comportamiento, orientación espacio temporal
Comprobar estado neurológico. Escala de Glasgow
Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o
deterioros en la condición del paciente
7680 Ayuda en la exploración
1872 Cuidados del drenaje torácico
3440 Cuidados del sitio de incisión
2240 Manejo de la quimioterapia
2300 Administración de medicación
Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y
electrólitos
Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas, según sea posible
Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una
necesidad de valoración por su parte
Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según
lo indique el estado del paciente
Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con el
médico, si procede
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Estandarización de Cuidados • 147
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Acceso para diálisis
La
persona
presenta
Posibles causas
Datos de valoración
Acceso venoso para HD
Catéter peritoneal
Identificable por
Noc 1105: Integridad del acceso
a hemodiálisis
Factores causales
Insuficiencia renal
INDICADORES
110501 Flujo de volumen de sangre a través del
shunt/fístula
110517 Temperatura de la piel en el sitio de
acceso
110510 Temperatura cutánea periférica distal
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 148
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
6540: Control de infecciones
2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valoración continuada del paciente
Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos
asociados
Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección
Monitorización de signos vitales
Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apósitos...
Determinar el tipo de catéter venoso a colocar
Poner en práctica precauciones universales
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos
Mantener las precauciones universales
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de
sangre
Mantener un ambiente aséptico, óptimo durante la realización de técnicas
invasivas, utilizando todo el material estéril
Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo
Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección
Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías, si procede, realizar según
protocolo
Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter
Vigilar proceso de curación en sitio de incisión
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos
Otras intervenciones a considerar
Aplicar antiséptico (si precisa) y cambiar apósito
6650 Vigilancia
Realizar la cura de manera aséptica
7680 Ayuda en la exploración del paciente
Vigilar signos y síntomas de infección (calor, rubor, edema, dolor)
Limpieza de la herida quirúrgica a las 24 horas de la implantación del M.P.
Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada
Administrar terapia de antibióticos si procede
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Estandarización de Cuidados • 149
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Catéter urinario
La
persona
presenta
Posibles causas
Datos de valoración
Identificable por
Sonda vesical
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
Trastorno neurológico
190201: Reconoce factores de riesgo
Lesión músculo-esquelética
Alteración anatómica
190207: Sigue las estrategias de control de
riesgo seleccionadas
Coma
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
Sedación
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 150
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1876: Cuidados del catéter urinario
0580: Sondaje vesical
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterización vesical
Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado
Reunir el equipo adecuado
Mantener la permeabilidad de sistema del catéter urinario
Mantener una técnica aséptica estricta
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
Aplicar protocolo del hospital para realización de la técnica
Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares según protocolos
Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado
Anotar las características del líquido drenado
Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida
para favorecer el drenaje urinario
Otras intervenciones a considerar
Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados
0620 Cuidados de la retención urinaria
Extraer el catéter urinario lo antes posible
0590 Manejo de la eliminación urinaria
6540 Control de infecciones
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Estandarización de Cuidados • 151
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Catéter venoso central o periférico
La
persona
presenta
Datos de valoración
Posibles causas
Acceso venoso central o periférico
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Sueroterapia y tratamientos intravenosos
INDICADORES
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo
seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 152
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4200: Terapia intravenosa
2440: Mantenimiento de dispositivos de
acceso venoso (DAV)
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Verificar la orden de terapia intravenosa
Explicar al paciente el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados
Realizar una técnica aséptica
Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas, tapones, apósitos...
Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los
resultados
Determinar el tipo de catéter venoso a colocar
Mantener las precauciones universales
Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de punción durante la infusión
Realizar los cuidados del sitio IV según protocolo
Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre
Insertar, colocar y cuidar el catéter, realizar según protocolo
Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías, si procede, realizar según
protocolo
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter
Otras intervenciones a considerar
6540 Control de infecciones
7680 Ayuda a la exploración del paciente
3590 Vigilancia de la piel
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Estandarización de Cuidados • 153
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Drenaje
La
persona
presenta
Datos de valoración
Posibles causas
Drenaje
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
Abceso
190201: Reconoce el riesgo
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo
seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 154
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3662: Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado 1870: Cuidado del drenaje
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Vaciar sistema de drenaje de heridas cerrado de acuerdo con el
procedimiento
Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje
del tubo
Registrar volumen y características del drenaje a intervalos adecuados
Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si
procede
Obtener muestras si es necesario
Comprobar la permeabilidad de la unidad
Evitar acodar los tubos
Numerar los dispositivos de recogida si hubiera más de uno
Mantener la permeabilidad del tubo
Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado
Fijar el tubo para evitar la presión y extracción accidental
Vigilar periódicamente permeabilidad del catéter
Otras intervenciones a considerar
Observar cantidad, color del drenaje del tubo
Vaciar el dispositivo de recogida, si procede
3584 Cuidados de la piel
Proporcionar un tubo lo suficientemente largo
1872 Cuidados del drenaje torácico
3440 Cuidados del sitio de incisión
3590 Vigilancia de la piel
Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver
si hay enrojecimiento y rotura de la piel, si procede
Conectar el tubo a aspiración, si procede
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Estandarización de Cuidados • 155
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Herida quirúrgica
La
persona
presenta
Posibles causas
Datos de valoración
Herida quirúrgica
Identificable por
Noc 1102: Curación de la herida
por primera intención
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
110201 Aproximación cutánea
110209 Edema perilesional
110210 Aumento de temperatura cutánea
(para 110209 y 110210) (para 110201)
1= Extenso
1= Ninguna
2= Sustancial
3= Moderado
4= Escaso
2= Escasa
3= Moderada
4= Sustancial
5= Ninguno
5= Extensa
Considerar el diagnóstico si:
110201>3 o si 110209+110210>6
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Estandarización de Cuidados • 156
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
3440: Cuidados del sitio de incisión
3660: Cuidados de las heridas
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Inspeccionar el sitio de la incisión
Administrar medicación prescrita
Tomar nota de las características de cualquier drenaje
En cirugía maxilofacial no enjuagar la boca las primeras 24 horas,
tomar alimentos blandos y no calientes, cepillar la boca o zona de
puntos con suavidad y realizar enjuagues bucales después de las
comidas con clorhexidina
Aplicar antiséptico según protocolo
Retirar las suturas, grapas, si está indicado
Inspeccionar enrojecimiento, inflamación, signos de dehiscencia
Otras intervenciones a considerar
Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulación
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
6540 Control de infecciones
6550 Protección contra las infecciones
3590 Vigilancia de la piel
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Estandarización de Cuidados • 157
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Intervención quirúrgica
La
persona
manifiesta
Datos de valoración
Déficit de conocimientos sobre
el procedimiento
Sedación
Posibles causas
Identificable por
Noc 0802: Signos vitales
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
Anestesia general
080201: Temperatura corporal
Anestesia local
080204: Frecuencia Respiratoria
Anestesia epidural
080205: P.A. Sistólica
Falta de exposición
1= Desviación grave del rango normal
2= Desviación sustancial del rango normal
3= Desviación moderada del rango normal
4= Desviación leve del rango normal
5= Sin desviación del rango normal
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 158
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
2870: Cuidados postanestesia
5610: Enseñanza: prequirúrgica
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Extracción de pruebas cruzadas
Informar a la familia acerca de la fecha, hora y lugar de la intervención
Vigilar y registrar los signos vitales
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal,
pruebas/laboratorio, eliminación de orina, preparación de la
piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al
quirófano), si procede
Vigilar diuresis
Vigilar estado neurológico
Registrar la temperatura, color y movilidad del miembro
Administrar oxigeno si procede
Animar e informar a la familia a dar apoyo emocional
Asegurar que la familia está informada y quede reflejado con su firma
en el impreso de consentimiento informado
Ponerse en contacto con el médico cuando proceda
Proporcionar información acerca de lo que se oirá, verá, y sentirá
durante la intervención
Ajustar la cama según corresponda
Evaluar la ansiedad del paciente ante la cirugía
Disponer intimidad
Discutir las posibles medidas del control del dolor
Animar al paciente a que tosa y respire profundamente
Obtener un informe de enfermera de quirófano y del anestesista
Vigilar la no aparición de complicaciones
Colocar manta eléctrica, si procede
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno
Comprobar zona de intervención
Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía
Aplicar protocolo de recepción paciente de quirófano
Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicio de piernas
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
Otras intervenciones a considerar
2880 Coordinación preoperatoria
2930 Preparación quirúrgica
6650 Vigilancia
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Comprobar ayunas, higiene, retirada de alhajas, prótesis, gafas…
Comprobar historia del paciente: pruebas diagnósticas y preoperatorias
Preparación zona quirúrgica, según protocolo de la unidad
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Estandarización de Cuidados • 159
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Sonda nasogástrica
La
persona
presenta
Posibles causas
Datos de valoración
Sonda
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Coma
INDICADORES
Intervención quirúrgica
190201: Reconoce el riesgo
Incapacidad para deglutir
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo
seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
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Estandarización de Cuidados • 160
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal
6550: Vigilancia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar periódicamente cantidad, color y consistencia del contenido gástrico
Vigilar signos vitales
Conectar la sonda para que aspire, si procede
Vigilar sensación de atragantamiento
Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro
Vigilar signos de disnea, cianosis
Verificar su colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro
Funcionamiento adecuado de drenajes
Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente
Vigilar nivel de conciencia, somnolencia
Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al día, si precisa
Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y
notificar al médico los cambios importantes
Irrigar la sonda, si procede
Extraer la sonda según se indique
Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o
deterioros en la condición del paciente
Enseñar al paciente y/o la familia los cuidados si procede
Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente
Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción
Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos
Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos
Vigilar signos vitales, si procede
Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una
necesidad de valoración por su parte
Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos,
según lo indique el estado del paciente
Retirar e interpretar los datos de laboratorio, ponerse en contacto con
el médico, si procede
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Estandarización de Cuidados • 161
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo derivado de procedimientos invasivos:
Tracción mecánica/inmovilización
La
persona
presenta
Datos de valoración
Posibles causas
Dispositivo de fijación
Tracción
Identificable por
Noc 1902: Control del riesgo
Factores causales
Intervención quirúrgica
INDICADORES
Hemorragia
Lesión músculo-esquelética
190201: Reconoce el riesgo
Fractura ósea
190207: Sigue las estrategias de control de riesgo
seleccionadas
190217: Supervisa cambios en el estado de salud
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A veces demostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
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Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 162
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
0940: Cuidados de tracción/inmovilización
6650: Vigilancia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Colocarlo en una correcta alineación corporal
Vigilar signos vitales
Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción
Vigilar retracciones musculares
Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas
Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o
deterioros en la condición del paciente
Asegurarse de que las cuerdas de la tracción y de las poleas cuelgan
libremente
Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanecen
a lo largo del eje del hueso fracturado
Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente
Mantener la tracción en todo momento
Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada
Realizar los cuidados de los sitios de inserción de los broches
Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del
paciente
Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una
necesidad de valoración por su parte
Determinar los riesgos de salud del paciente si procede
Obtener información sobre la conducta y rutinas normales
Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos,
según lo indique el estado del paciente
Otras intervenciones a considerar
3590 Vigilancia de la piel
6482: Manejo ambiental: Confort
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Servicio Andaluz de Salud
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Estandarización de Cuidados • 163
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Trastornos del ritmo cardiaco
La
persona
presenta
Datos de valoración
Identificable por
Posibles causas
Disritmia
Noc 0400: Efectividad de la
bomba cardiaca
Factores causales
Desequilibrio hidroelectrolítico
Quemaduras
INDICADORES
Isquemia
040001 Presión sanguínea sistólica
Shock
Cirugía
040002 Presión sanguínea diastólica
Estado infeccioso
040012 Angina
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
(para 040012)
(para 040001 y 040002)
1= Grave
1= Gravemente comprometido
2= Sustancial
3= Moderado
4= Leve
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= Ninguno
5= No comprometido
Estandarización de Cuidados • 164
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4040: Cuidados cardiacos
4090: Manejo de la disrritmia
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar los signos vitales con frecuencia
Vigilancia y control ECG en monitorización continua para detectar con
prontitud las arritmias
Monitorizar el estado cardiovascular
Observar si hay disrritmias cardiacas
Controlar el funcionamiento del MP externo si lo hay
Administrar medicación antiarrítmica según prescripción
Mantener vía venosa permeable
Instruir al paciente/familia sobre la limitación de actividades
Controlar el equilibrio de líquidos
Vigilar la respuesta del paciente a los antiarrítmicos
Observar si hay fatiga, taquipnea u ortopnea
Establecer relación de apoyo con el paciente/familia
Realizar ECG
Establecer controles hemodinámicas frecuentes
Estrechar límites de alarmas
Valorar nivel de conciencia y signos asociados
Comunicar al médico los cambios del ritmo
Colaborar con el médico en la administración de medicamentos
Valorar desequilibrios electrolíticos
Asegurar vía respiratoria
Asegurar vía venosa
Tener preparado: desfibrilador, medicación, marcapasos
externo, material para RCPA
Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de arritmias
Otras intervenciones a
considerar
Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede
Determinar si el paciente, sufre dolor torácico o síncope asociado con las arritmias
6650 Vigilancia
2300 Administración de medicación
4044 Cuidados cardiacos: agudos
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 165
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Riesgo de complicación cardiovascular: Tromboembolismo, trombosis venosa profunda, ictus...
La
persona
presenta
Datos de valoración
Antecedentes o situación de
riesgo cardiovascular
Posibles causas
Identificable por
Noc 0401: Estado circulatorio
Factores causales
Hipertensión
INDICADORES
Edad avanzada
040101 Presión arterial sistólica
Reposo/inmovilización
040139 Color de la piel
040122 Estado cognitivo
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación> 9 considerar el diagnóstico
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 166
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Intervenciones seleccionadas
4110 Precauciones en el embolismo
6680: Monitorización de los signos vitales
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar
pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de
extremidades)
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y
estado respiratorio si procede
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea
Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis y/o
antiplaquetaria
Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos
Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas
Controlar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados
para la recogida de los datos del paciente
Elevar el miembro afectado 20º
Aplicar medidas antiembolia (medias elásticas) si corresponde
Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo, si
procede
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia
Otras intervenciones a considerar
Seguir pautas de movilidad del proceso
Iniciar movilización activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas
6650 Vigilancia
4150 Regulación hemodinámica
Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma,
infección o sepsis
No dar masajes
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 167
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
ÍNDICE
Resumen
6
Introducción
8
Objetivos
10
Material y Método
12
Resultados
18
Implicaciones para la práctica asistencial
20
Limitaciones
23
Bibliografía
25
Diagnósticos enfermeros
27
Problemas de colaboración
106
Índice de autores y colaboradores
169
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 168
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
MIEMBROS DE LA COMISION
A
SESORA
EN
PLANES
DE
CUIDADOS
Ó
Ó
Enfermeras Hospital Universitario Carlos Haya.
Barreche
BujalanceAmores,
Hoyos, J.
Bonnemaison
Sánchez,
Campos Rico,
A. A.
Bujalance
Hoyos,
Crossa Martín,
E.J.
CamposGarcía,
Rico, A.R.
Domingo
Cañas
Fuentes, M.A.
Díaz González,
Crossa
Martín, E.
Díaz
González,
D.
Domingo
De
la TorreGarcía,
Gálvez,R.I.
Díaz González, M.A.
Díaz González, D.
Martín,
A. I.
DeElena
la Torre
Gálvez,
Fernández
Camino,
Elena Martín,
A. F.
Mengíbar del Pino, M.V.
Guerrero
Castillo,
J.J.F.
Fernández
Camino,
López Martín,
M.C.
Guerrero
Castillo,
J.J.
Palop González, R.
López
López Beltrán,
Martín, M.J.
M.C.
Mansilla Francisco, J.J.
López Beltrán, M.J.
Mansilla Francisco, J.J.
Becaria
Nieto Aragón, E.
Orozco Sáenz, F.
Román Cereto, M.
Soto Sánchez, M.J.
Viñas Sánchez,
Vera, C. A.
Zamudio
Zamudio Sánchez, A.
Becaria
Luque
Guirval, A.
Luque Guirval, A.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Estandarización de Cuidados • 195
169
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
ÍNDICE DE AUTORES
Acosta Navas, Noelia.
Adalid Fuentes, Antonio.
Agüera
Agüera Sánchez,
Sánchez, Fuensanta.
Fuensanta.
Aguilar Gallardo, José I.
Aguilar
Gallardo,
José I.
Aguilar, Rafael.
Aguilar,
Rafael.
Alarcón Acuña, Carmen.
AlarcónCabezas,
Acuña, Carmen.
Alcántara
Alejandro.
AlexCabezas,
Bueno, Ana.
Alcántara
Alejandro.
Antúnez
Mancebo,
Mª del Mar.
Alex
Bueno, Ana.
Aranda Salas, Josefa.
Antúnez Mancebo, Mª del Mar.
Arenas González, Francisca.
Aranda
Arrabal Salas,
Téllez, Josefa.
Ana B.
Arenas
Francisca.
ArrabaliGonzález,
Luque, Bienvenido.
Arrabali
Alcoholado,
Mª Isabel.
Arrabal
Téllez, Ana
B.
ArrabalínLuque,
Vega, Bienvenido.
Ana Belén.
Arrabali
Artacho López, Juan Antonio.
Arrabali Alcoholado, Mª Isabel.
Ayllon Pérez, Ángeles.
Artacho López,
Juan
Balebona
Accino,
Mª Antonio.
Victoria.
Ayllon
Pérez, Ángeles.
Barez
Hernandez,
Mª José.
Barreche
Amores,
Balebona
Accino,
Mª José.
Victoria.
Barroso
Ruiz, Antonia.
Barez
Hernandez,
Mª José.
Becerra Luque, José Mª.
Barroso Ruiz, Antonia.
Bellido Estévez, Victoria.
Becerra
José
Mª.
Bernard Luque,
Cañadas,
Elisa.
Bellido
Blanco Estévez,
Sanchez,Victoria.
Daniel.
Bolivar Girón, Francisco.
Bonill
Bonill de
de las
las Nieves,
Nieves, Candela.
Candela.
Bonnemaison
Sánchez,
Ana.
Bueno Ibáñez,
Rosario.
Bravo Rivas, Sergio.
Bueno
Martín
Ana,
Victoria.
Bueno
Ibáñez,
Rosario.
Bueno
Martín,
Carlos.
Bueno
Martín
Ana,
Victoria.
Bueno Martín,
Carlos.
Bujalance
Hoyos,
Jesús.
BujalanceOtero,
Hoyos,Manuela.
Jesús.
Bujalance
Bujalance
Otero, Manuela.
Burgos
Villanueva,
Mercedes.
Burgos Villanueva, Mercedes.
Caballero
Sánchez,
Federico.
Caballero Sánchez, Federico.
Cabanilles, Mª Jesús.
Cabello Domínguez,
Domínguez, Montserrat.
Montserrat.
Cabello
Cabrera
Ayala,
Antonio.
Cabrera Ayala, Antonio.
Calvo Guerrero, Eva.
Calvo
Guerrero,
Eva.
Calvo
Macías,
Mª Ángeles.
Calvo Macías,
Mª Ángeles.
Campanario
Álvarez,
Ascensión.
CamposÁlvarez,
Rico, Aurelio.
Campanario
Ascención.
Cano,
Susana.
Cantero
Martín,
Silvia.
Cantero Martín, Silvia.
Capel
Ruiz,María
Carmen.
Cañas
Fuentes,
Antonia.
Casilari
Floriano,
José Carlos.
Capel
Ruiz, Carmen.
Carrasco
Sierra,Sonia.
Adela.
Castillo López,
Casilari
Floriano,
Carlos.
Castro
Gómez,José
Susana.
Castellanos, Rosa.
Cepeda Almagro, Mª José.
Castilla, Rosario.
Chacón
Gómez,
Castillo
López,Alejandro.
Sonia.
Chamorro
Siles, Susana.
Antonio.
Castro Gómez,
Cepeda
Almagro,
José.
Chavarino
Molina,Mª
Marte.
Chacón
Gómez, Alejandro.
Climent
Villanueva,
Magdalena.
Chamorro Siles, Antonio.
Coll Carreño,
Charo.
Chavarino
Molina,
Marte.
Conejo
Sánchez,
Ana.
Climent
Villanueva,
Magdalena.
Coarassa,
Rosario.
Corripio
Mancera,
Cristina.
Coll Carreño,
Crespo
Riesco, Charo.
Carmen.
Conejo Sánchez, Ana.
Cuartero Gómez, Pilar.
Corripio Mancera, Cristina.
Cuenca
García,
Juan
Antonio.
Crespo
Riesco,
Carmen.
Cuevas,
Luisa.Pilar.
Cuartero
Gómez,
Cuenca
García, Juan
Antonio.
Daza González,
Carmen.
Cuevas
Jaime,
Josefa.
Díaz González, David.
Cuevas, Luisa.
Díaz
González,
Miguel
Ángel.
Daza
González,
Carmen.
Díaz
Francisca.
Díaz Pérez,
González,
David.
Díaz
Miguel
Ángel.
DíazGonzález,
Rodríguez,
Francisco.
Díaz Pérez,
Francisca.
Domingo
García,
Rosario.
Díaz Rodríguez, Francisco.
Elena Castillo,
Domingo
García,Carmen.
Rosario.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Elena
Martín,
Ana.
Dorado
Jiménez,
Purificación.
Duque Sánchez,
Antonia.
Entrambasaguas
Martín,
Marta.
Elena Castillo,
Escudero
Martín, Carmen.
Francisco.
Elena Martín, Ana.
España Mesa,Martín,
Carmen.
Entrambasaguas
Marta.
Fernández
Álvarez,
Mª José.
Escudero Martín, Francisco.
Fernández
Ángeles.
EspañaDomínguez,
Mesa, Carmen.
Fernández
Álvarez, MªCarmen.
José.
Fernández
Domínguez,
Fernández
Francisco.
Fernández Camino,
Fernández,
J. Luis.
Fernández Domínguez, Ángeles.
Fernández Sainz, Delia.
Fernández Domínguez, Carmen.
Fernández
Vargas, Lourdes.
Fernández Fernández,
J. Luis.
Ferrer Martos,
Fernández
Sainz,Irene.
Delia.
Fernández
Vargas,
Lourdes.
Gálvez Martín,
Concepción.
Fernández
Villalobos,
Angelina.
Garbi Orat,
Mª Luisa.
Ferrer Martos, Irene.
García Alonso, Purificación.
Flores González, Fernando.
García
Cano,
Ana.
Gálvez
Martín,
Concepción.
García
Fernández,
Garbi
Orat, MªInmaculada.
Luisa.
García
Purificación.
GarcíaAlonso,
Fernández,
Pilar.
Ana.Javier.
GarcíaGarcía
López,Cano,
Francisco
García Castillo, Nieves.
García Nortea, Mª Isabel.
García Delgado, Mª Carmen.
García
Ramos, Inmaculada.
Ana Mª.
García
Fernández,
García
Supervisora.
GarcíaRuiz,
Fernández,
Pilar.
GarcíaSánchez,
Hornillo, Juan Antonio.
Carlos.
García
García
López, Francisco
Javier.
Garmendia
Artola, Elena.
GarcíaGarrido,
Mendoza,
Mª
Rosa.
Juan.
García Montero, Rosa.
Gasulla
Pitarch,
Eberilda.
García Nortea, Mª
Isabel.
Genol
Mercedes.
GarcíaPrieto,
Ramos,
Ana Mª.
García
Ruiz,
Supervisora.
Gil
martín
Camara,
Susana.
García
Enrique.
GodoySalcedo,
Verdú, Nieves.
García
Sánchez,
Juan
Gómez
Carretero,
MªAntonio.
José.
Garmendia Artola, Elena.
Gómez
Cruz,
Emilio.
Garrido, Juan.
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
GómezPitarch,
Gandul,Eberilda.
Rosa.
Gasulla
GenolRomero
Prieto, Mercedes.
Gómez
de Ávila, J.V.
Gil martín
GómezCamara,
Santos, Susana.
Ana.
Godoy Verdú, Nieves.
González
Aneiros,
Raquel.
Gómez Carretero, Mª José.
González
Asunción.
GómezBusto,
Cruz, Emilio.
González
Castillo,
José
Antonio.
Gómez
Gandul,
Rosa.
Gómez
Romero
de Ávila,
González
Díaz,
Coral.J.V.
GómezEscobosa,
Santos, Ana.
González
Ana C.
González Aneiros, Raquel.
González González, Aurora.
González Busto, Asunción.
GonzálezCastillo,
Mesa, Francisco
J.
González
José Antonio.
González
Montero,
Isabel.
González
Díaz, Coral.
González Escobosa,
Ana C.
Moreno, Josefina.
González
Aurora.
GonzálezGonzález,
Rosado, Isabel.
González López, Josefa.
González Sánchez, Ana B.
González Lorca, Mª Rosa.
González
Mª Soledad.
GonzálezSerrano,
Mesa, Francisco
J.
Guarino Luque,
MªIsabel.
José.
González
Montero,
González
Moreno, Josefina.
Guerrero Moncayo,
Antonio.
González
Rosado,
Guerrero
Nieto,Isabel.
N.
González Sánchez, Ana B.
Guevara Bastida, Francisca.
González Serrano, Mª Soledad.
Guirado
Concepción.
Gordillo Romero,
López, José
Manuel.
GutiérrezLuque,
López,Mª
Teresa.
Guarino
José.
Guerrero
Moncayo,
Antonio.
Herrera
Luna, Belén.
Guerrero
Nieto,
N.
Hevia
Ceva,
Nieves.
Guevara
Bastida,
Francisca.
Hubner, Katia.
Guirado Romero, Concepción.
Jimena
GutiérrezBernal,
López, María.
Teresa.
Jiménez
Gutierrez,
Francisco.
Herrera
Luna, Belén.
Hevia Ceva,
Nieves.
Jiménez
Mayorga,
Isabel.
Hinojo
Prieto,Mª
Isabel.
Jiménez
Valadez,
Ángeles.
Hubner,
Jurado
Oñate,Katia.
Leovigilda.
Jimena Bernal, María.
Lara Timonet,
Francisca.
Jiménez
Gutierrez,
Francisco.
Estandarización de Cuidados • 197
170
Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería
Jiménez
Isabel.
Lerma Mayorga,
Pérez, Isabel.
Jiménez Valadez, Mª Ángeles.
Linares
Joaquín.
Jurado Escudero,
Oñate, Leovigilda.
Liñan
Jurado,
Rocio.
Lara Timonet, Francisca.
Pérez,
Isabel.
LópezLerma
Espinosa,
Plaza
Agustín.
Linares
Escudero,
Joaquín.
López
López, Isabel.
Liñan Jurado, Rocio.
López Maria, Consuelo.
López Cavas, Carmen.
López
Martínez,
Julia.
López
Espinosa,
Plaza
Agustín.
López
Palenque,
Josefa.
López
López, Isabel.
López
Maria,
Consuelo.
López,
Teresa.
López
Martínez,
Julia.
Lozano,
España.
López Palenque, Josefa.
Marassa
Muñiz,
Violeta.
López,
Teresa.
Marín
Moreno,
Mª
Isabel.
Lozano, España.
Marassa
Muñiz,Victoriana.
Violeta.
Martín
Jiménez,
Marín
MªJavier.
Isabel.
MartínMoreno,
Martínez,
Martín Jiménez, Victoriana.
Martin Rojano, Mª Carmen.
Martín Martínez, Javier.
Martínez
Carmen.
MartínHernández,
Meléndez, Mª
Antonio.
Martínez
Salgado,
Luisa.
Martín Olea, Carolina.
Martin
Rojano,
Mª Carmen.
Martínez
Villar,
Ana.
Martínez
Hernández,
Mª Carmen.
Martínez
Villar, Gracia.
Martínez Salgado, Luisa.
Mata Ruiz,
Pilar.
Martínez
Villar,
Ana.
Mayorga
Montiel,
Fco.
Manuel.
Martínez Villar, Gracia.
Mata
Ruiz, Pilar.
Medina
Alcántara,
Berni.
Mayorga
Montiel,
Fco.Ana.
Manuel.
Medina
Carmona,
Medina Alcántara,
Mendoza
Fuentes, Berni.
Luisa.
Medina Carmona, Ana.
Mendoza
Mendoza Ortega,
Fuentes,Justina.
Luisa.
Mercedes
Santiago,
Leiva.
Mendoza Ortega, Justina.
Mengíbar
delMoral,
Pino,José
MaríaLuis.
Victoria.
Miguel
Mercedes
Leiva.
Montañés,Santiago,
Aranda Rosa.
Miguel Moral, José Luis.
Montero
Bueno,Mª
Concepción.
Mir Puche,
José.
Montero
García,
Carmen.
Montañés, Aranda
Rosa.
Montesinos
Gálvez,
Ana C.
Montero
Bueno,
Concepción.
Montero
García,
Carmen.
Moral Alba,
Dolores.
Montesinos
Gálvez,
Ana C.
Moreno
Azuaga,
Francisca.
Moral Alba, Dolores.
MorenoCuadros,
Moreno,Araceli.
Ana.
Morales
MorenoRodríguez,
Azuaga, Francisca.
Morente
Asunción.
Moreno Cárdenas, María.
Moya
Palma,
Francisco.
Moreno Moreno, Ana.
MuñozRodríguez,
Gálvez, MªAsunción.
José.
Morente
Moya
Francisco.
MuñozPalma,
García,
Antonia.
Muñoz Serrano,
Gálvez, Mª
José.
Muñoz
Victoria.
Muñoz García, Antonia.
Murillo Fernández, Aurora.
Muñoz Serrano, Victoria.
Navarrete
Navarrete,Aurora.
Belén.
Murillo Fernández,
NavarroNavarrete,
Gil, Francisca.
Navarrete
Belén.
Navarro Álvarez,
Gil, Francisca.
Nogueira
Angela.
NogueiraContin,
Álvarez,
Angela.
Oquiñena
Auxiliadora.
Nuevo Hurtado, Ascensión.
Ortega Ramírez,
Isabel.
Oquiñena
Contin, Auxiliadora.
Ortigosa
Jiménez,
Isabel.
Orduña Martín, Mª Ángeles.
Orozco
Sáenz,
Francisco
de Asís.
Padial
Mariscal,
Dolores.
Ortega
Ramírez,
Isabel.
Padín López,
Susana.
Ortigosa Jiménez, Isabel.
Pajariño Gallego, Belén.
Padial Mariscal, Dolores.
Palma
Juan.
PadínFernández,
López, Susana.
Palomino
Rosa.
Pajariño Contreras,
Gallego, Belén.
Palma Fernández,
Juan.
Panduro
Jiménez, Rosa.
Palomino
Contreras,
Rosa.
Peñas Cárdenas,
Eloisa.
Palomo Sánchez, Juan José.
Pérez
Amores,
Antonia.
Palop
González,
R.
Pérez
Boluda,
Maite.
Panduro Jiménez,
Rosa.
Pelaez
Cabra,
Eloy.
Pérez
Iraola,
Soledad.
PeñasLedesma,
Cárdenas,Cristina.
Eloisa.
Pérez
Perea Frías, Mª Ángeles.
Pérez Vicente, Alfonso.
Pérez Amores, Antonia.
Plaza Boluda,
Martín, Silvia.
Pérez
Maite.
Porras
Elias, Antonio.
Pérez
Cabello,
Rosario.
Pérez Iraola,
Pruneras
Pardel,Soledad.
Mª Jesús.
Pérez Ledesma,
Pumarejo
Rosado,Cristina.
Matilde.
Pérez Vicente, Alfonso.
Ramírez
Jurado,
Francisco
Pernia Valdes, Juliana.José.
Ramos
PlazaGarcía,
Martín, Estrella.
Silvia.
Porras
Elias, Antonio.
Recio
Aragón,
Enrique.
Prados
Cárdenas,
Mª José.
Reina Girona,
Mª Victoria.
Pruneras Pardel, Mª Jesús.
Revilla Alcalá, Isabel.
Pumarejo Rosado, Matilde.
Rico Martínez,
Esperanza.
Ramírez
Jurado, Francisco
José.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Ramos
Gálvez,Isabel.
Antonia.
Rico Serran,
Ramos García, Estrella.
Rincón
Cuenca,
Ramos
Vera,Montserrat.
Antonia.
Ríos
Macias,
Dolores.
Rando Rodríguez,
Yolanda.
Rios
Sánches,
Recio
Aragón, Dolores.
Enrique.
Reina
MªPedro.
Victoria.
Ríos Girona,
Valencia,
Revilla
Alcalá,
Isabel.
Robles
Roldán,
José
Antonio.
Reyes Moreno, Guadalupe.
Rodríguez Herrero, Concepción.
Reyes Reyes, Ángeles.
Rodríguez
Moreno,
Silvia.
Rico Martínez,
Esperanza.
Rodríguez
Plana,
Remedios.
Rico Serran, Isabel.
Rincón
Cuenca,
Montserrat.
Rodríguez
Quesada,
Pilar.
Ríos
Macias,
Roldán
Díaz, Dolores.
Alicia.
Rios Sánches, Dolores.
Romero Gil, Gloria.
Ríos Valencia, Pedro.
Romero
Picón, Lidia.
Rivera Romero,
Lidia.
Romo
García,
Raquel.
Robles Roldán, José
Antonio.
Rodríguez
Antúnez,
Francisca.
Ros Tejada,
Victoria.
Rodríguez
Herrero, Concepción.
Ruiz Córdoba,
Ana.
Rodríguez Moreno, Silvia.
Ruiz Gómez, Encarnación.
Rodríguez Plana, Remedios.
Ruiz Segovia,
Rafael.
Rodríguez
Quesada,
Pilar.
Sáez
Moleon,
Rojas Ponce,Luisa.
Eva.
Roldán
Díaz,
Alicia.
Salas
Bruño,
José
Luis.
Roldán Rodríguez,
Antonia.
Salinas
de Frías, Carmen.
Romero
Gil, Gloria.
Sanchez
Cuñat,
Elena.
Romero Martín, Inmaculada.
Sánchez
Mejías,
Ascensión.
Romero Picón, Lidia.
Sánchez
RomoRamos,
García, Margarita.
Raquel.
RosZumaquero,
Tejada, Victoria.
Sanchez
Mª José.
Ruiz
Barranco,
Manuel.
Sanchez,
Miguel.
Ruiz Córdoba,
Santiago
Ganivet, Ana.
Isabel.
Ruiz Gómez, Encarnación.
Santillana
Cuevas,
Carmen.
Ruiz Segovia, Rafael.
Santos
Remedios.
SáezSarria,
Moleon,
Luisa.
Sepúlveda,
Salas
Bruño, Jurado.
José Luis.
Salinas Vilella,
de Frías,
Carmen.
Serarols
Montserrat.
Sanchez
Cuñat, Elena.
Sevilla
Vázquez,
José.
Sánchez Mejías, Ascensión.
Soto
Sánchez,
Maria.
Sánchez Ramos, Margarita.
Suárez
Batista,
Jesús.
Sanchez
Rivas,Mª
Margarita.
Hospital Regional Universitario
CARLOS HAYA
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Sanchez
Mª José.
TorreZumaquero,
Gálvez, Isabel.
Sanchez, Miguel.
Torres
Echevarria,
Nuria.
Santiago
Ganivet, Isabel.
Valle
García,
Mª
Dolores.
Santiesteban Casado, Ana.
Vallejo Ortega,
Santillana
Cuevas,Rocío.
Carmen.
Santos Sarria,
Remedios.
Vázquez
Fernández,
Juan.
Sepúlveda,
Jurado.
Vázquez, Carmen.
Serarols Vilella, Montserrat.
Vertedor Hurtado, Victoria.
Sevilla Vázquez, José.
Vicentedel
Merchán,
Mª.
Simón
Campo,Ana
Patricia.
Vicente
Peralta,
Luz
Inmaculada.
Soto Sánchez, Maria.
Suárez
Batista, Mª
Jesús.
Viñas Heredia,
Dolores.
Tejera,
Consuelo.
Yañez
Bravo,
Concepción.
Torre Gálvez, Isabel.
Zamudio Sánchez, Antonio.
Torres Echevarria, Nuria.
Zorrilla
Fernández,
Gema.
Valle García,
Mª Dolores.
Zurita
Melero,
Teresa.
Vallejo Ortega, Rocío.
Vázquez Fernández, Juan.
Vázquez, Carmen.
Vega Ruano, Rogelio.
Vertedor Hurtado, Victoria.
Vicente Merchán, Ana Mª.
Vicente Peralta, Luz Inmaculada.
Viñas Heredia, Dolores.
Viñas Vera, Cipriano.
Yañez Bravo, Concepción.
Zamudio Sánchez, Antonio.
Zorrilla Fernández, Gema.
Zurita Melero, Teresa.
Estandarización de Cuidados • 198
171