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Annales Nestlé
Reimpreso con permiso de::
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27
DOI: 10.1159/000345167
Epidemiología en nutrición global
y sus tendencias
Zulfiqar A. Bhutta Rehana A. Salam
Division of Women and Child Health, Aga Khan University, Karachi, Pakistán
Palabras clave
Mensajes clave
• 6.9 millones niños menores de 5 años de edad fallecieron alrededor del mundo en 2011; un tercio
de las muertes son atribuibles a la causa subyacente de desnutrición.
• La mayoría de la carga de desnutrición existe en la
región subsahariana de África y la región central
sur de Asia.
• Las enfermedades infecciosas, incluida la diarrea, coexisten con frecuencia con deficiencias de
micronutrimentos y ocasionan el círculo vicioso de
desnutrición e infecciones.
• Las posibles estrategias para combatir la desnutrición incluyen la promoción de la lactancia materna,
la suplementación dietética de micronutrimentos, la
prevención de desnutrición energético-proteica, y
la higiene de alimentos disponibles al destete.
• La entrega empaquetada de estas intervenciones
probadas y el aseguramiento de su cobertura universal podrían prevenir alrededor de una cuarta parte
de las muertes infantiles en menores de 36 meses de
edad y disminuir la prevalencia del retraso del crecimiento a los 36 meses en cerca de una tercera parte.
• Para varias intervenciones, incluida la lactancia materna exclusiva y el manejo de casos de enfermedades infantiles, la mediana de las tasas de cobertura
aún se encuentra a poco menos de 50%.
• Las intervenciones que requieren sistemas de
salud fuertes o cambios de conducta parecen estar
estancadas y requieren examinarse para encontrar
maneras más efectivas para su puesta en marcha.
© 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Fax +41 61 306 12 34
E-Mail [email protected]
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Infecciones • Deficiencia de micronutrimentos
• Desnutrición
Resumen
En el año 2011, 6.9 millones de niños menores de 5 años de
edad fallecieron alrededor del mundo; un tercio de dichas
muertes se relacionaron con una susceptibilidad incrementada a enfermedades debida a la desnutrición. Se estima
que 178 millones de niños menores de 5 años de edad tienen retraso del crecimiento, 55 millones presentan emaciación, y 19 millones de ellos tienen afección grave y están en
mayor riesgo de muerte prematura, la vasta mayoría provienen de la región subsahariana de África y de la región central
sur de Asia. En el mundo, más de 2 000 millones de personas están en riesgo por deficiencia de vitamina A, yodo y/o
hierro. Otras deficiencias de micronutrimentos que son una
preocupación de salud pública incluyen zinc, folato y vitaminas del complejo B. Los factores de riesgo para desnutrición
incluyen bajo peso al nacer, lactancia materna inadecuada,
alimentación complementaria inapropiada e infecciones
recurrentes. Las enfermedades infecciosas coexisten con
frecuencia con deficiencias de micronutrimentos y presentan interacciones complejas que ocasionan el círculo vicioso
de desnutrición e infecciones. La diarrea en conjunción con
la mala selección e ingesta de alimentos complementarios
son los principales factores contribuyentes de la desnutrición. Las posibles estrategias para combatir la desnutrición
incluyen la promoción de la lactancia materna, la suplementación dietética de micronutrimentos, la prevención de la
desnutrición energético-proteica, y la mejora de los estándares sobre la preparación e higiene de los alimentos dispo-
Prof. Zulfiqar A. Bhutta, PhD
Division of Women and Child Health
Aga Khan University
Karachi 74800 (Pakistan)
E-Mail zulfiqar.bhutta @ aku.edu
riesgo de muerte prematura.3 En conjunto, > 3.5 millones de
madres y niños menores de 5 años de edad fallecieron innecesariamente cada año en países pobres debido a la causa
subyacente de la desnutrición.4 Muchas de estas condiciones
se relacionan con deficiencias concomitantes de micronutrimentos, entre las cuales las deficiencias de vitamina A, hierro, zinc y yodo son las más prevalentes en la niñez.
Los factores de riesgo principales para desnutrición, como
la lactancia materna subóptima y las deficiencias de micronutrimentos (vitamina A y zinc), fueron responsables de más de
una tercera parte de las muertes de todos los niños menores
de 5 años de edad y 11% de la carga de enfermedad global
total.2 Estas alteraciones son más significativas durante los
primeros 2 años de vida, lo que destaca la importancia de la
nutrición durante el embarazo y la ventana de oportunidad
para prevenir la desnutrición desde la concepción hasta los 24
meses de edad. Algunas condiciones, como poco crecimiento
fetal durante el embarazo, el retraso del crecimiento durante
la infancia temprana y la emaciación grave en los primeros 2
Copyright © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
años de vida, ocasionan daño irreparable al impedir el crecimiento físico y –si va seguido de una ganancia ponderal rápida
en el lapso de los 3 a 5 años de edad– se incrementa de manera
Introducción
A pesar de los numerosos avances y mejoras en la salud infantil, significativa el riesgo de enfermedad crónica en etapas ultela desnutrición aún es uno de los desafíos principales del siglo riores de la vida. Los niños que tienen retraso del crecimiento
xxi en salud pública, en particular en países en desarrollo.1 En o que nacen con RCIU también han demostrado completar
el año 2011, alrededor de 6.9 millones de niños menores de 5 menos años de educación escolar y obtener menores ingresos
años de edad fallecieron alrededor del mundo, y una gran pro- como adultos, entorpeciendo su crecimiento cognitivo y poporción de muertes se relacionó con susceptibilidad incremen- tencial económico. El menor ingreso, la mala salud y el acceso
tada a enfermedades debido a la desnutrición.2 La desnutrición reducido a una nutrición adecuada aún tienen impacto sobre
merma la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los la salud de los niños nacidos en las generaciones futuras, lo que
establece un ciclo repetitivo.
niños y se relaciona con casi
La mediana de mortaliun tercio de todas las muertes
En
conjunto,
>
3.5
millones
de
madres
dad
por casos debida a desen niños menores de 5 años de
y
niños
menores
de
5
años
de
edad
nutrición
ha permanecido sin
edad alrededor del mundo.
cambios
durante
las últimas
La condición de desnufallecieron innecesariamente cada
5
décadas;
por
lo
general es
trición materna e infantil inaño
en
países
pobres
debido
a
la
causa
de
20
a
30%,
con
las cifras
cluye una amplia variedad de
más
elevadas
(50
a
60%)
enefectos, incluidos la restricsubyacente de la desnutrición.
tre
aquellos
con
desnutrición
ción del crecimiento intrauedematosa.5 La deficiencia de
terino (RCIU), que ocasiona
peso bajo al nacimiento (BPN); el retraso del crecimiento, micronutrimentos es un factor contribuyente importante
una restricción crónica del crecimiento en estatura indicado y afecta a las personas de todas las edades, tanto en países
por estatura baja; la emaciación, una pérdida ponderal aguda desarrollados como en desarrollo, pero sus efectos parecen
indicada por un peso bajo para la estatura, y deficiencias de ser más devastadores en niños, en especial en neonatos. Los
micronutrimentos menos visibles debidas a carencias de mi- micronutrimentos tienen un papel crítico en lo que respecta
nerales y vitaminas indispensables. Se estima que 178 millo- a: las respuestas inmunes celulares y humorales, la señalizanes de niños menores de 5 años de edad padecieron retraso ción y función celulares, el aprendizaje y las funciones cogdel crecimiento, la vasta mayoría en África subsahariana y nitivas, la capacidad laboral, la salud reproductiva, e incluso
la región central sur de Asia.3 De éstos, 160 millones (90%) en la evolución de la virulencia microbiana.6,7 El cuerpo no
vivían en tan sólo 36 países, lo que representa casi la mitad puede sintetizarlos, por lo que deben estar disponibles a
(46%) de los 348 millones de niños en dichos países.3 Asi- través de la dieta.7 Esto no socava de ningún modo la immismo, se calcula que 55 millones de niños padecen ema- portancia de la desnutrición energético-proteica para la
ciación, 19 millones de ellos con afección grave y en alto mortalidad infantil, pero enfatiza la comprensión del papel
nibles al destete. La cobertura universal con el paquete
completo de estas intervenciones probadas en grados
observados de eficacia de los programas podría prevenir
alrededor de una cuarta parte de las muertes infantiles
en menores de 36 meses de edad y disminuir la prevalencia del retraso del crecimiento a los 36 meses en cerca
de una tercera parte. No obstante, la mediana de la tasa de
cobertura de las intervenciones junto con el continuo
de atención para países en cuenta regresiva ha sido de
≥ 80% para vacunación y suplementación con vitamina
A. Sin embargo, para varias intervenciones, incluido el
inicio temprano y exclusivo de la lactancia materna en
menores de 6 meses de edad y el manejo de casos de enfermedades infantiles, la mediana de la tasa de cobertura
se encuentra en casi 50%. Esto sugiere que las intervenciones que requieren sistemas de salud fuertes o cambios de conducta parecen estar estancadas y requieren
reexaminarse a fin de encontrar maneras más efectivas
para su puesta en marcha.
20
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Bhutta/Salam
central de los micronutrimentos en la morbilidad y mortalidad de los niños. Dos de los avances recientes principales
en la comprensión de la importancia global de la desnutrición son: 1) los datos de 53 países que vinculan la desnutrición energético-proteica (evaluada por bajo peso; Figura
1) directamente con las tasas incrementadas de mortalidad
infantil y 2) el resultado de 6 de 8 estudios grandes sobre
suplementación con vitamina A que demuestran disminuciones de 20 a 50% en la mortalidad infantil.8
Epidemiología de la desnutrición
Las estimaciones recientes indican que, en el mundo,
> 2 000 millones de personas están en riesgo de deficiencia de
vitamina A, yodo y/o hierro, a pesar de los esfuerzos recientes
en la prevención y control de dichas deficiencias. La prevalencia es especialmente elevada en la región sureste de Asia y
África subsahariana. Otras deficiencias de micronutrimentos
que constituyen una preocupación de salud pública son las de
zinc, folato y vitaminas del complejo B. En muchas situaciones
existe más de una deficiencia de micronutrimentos, lo que sugiere la necesidad de estrategias simples que evalúen y traten la
desnutrición por múltiples micronutrimentos.9
La anemia, una de las principales preocupaciones globales de nutrición, es resultado no sólo de la deficiencia
de hierro, sino que además se relaciona con la deficiencia de otros nutrimentos, como de vitamina A, B6 y B12,
riboflavina y ácido fólico. Además de las deficiencias de
nutrimentos, las infecciones en general, las enfermedades
crónicas, la malaria y la infestación por helmintos también
No se realizaron
estimaciones
0–0.12
0.13–0.24
0.25–0.37
0.38–0.49
0.50–0.62
0.63–0.74
0.75–0.87
0.88–1.00
Figura 1. Objetivo de probabilidad posterior a la reunión Millennium Development Goal 1 target. Reproducido con permiso de
Stevens y colabradores.31
provocan anemia. En países desarrollados, la deficiencia de
hierro es una causa principal de anemia, mientras que en
los países en desarrollo (además del hierro), la vitamina A,
el zinc y el ácido fólico son factores nutritivos que también
son importantes.10,11
El trastorno por deficiencia de yodo (TDY) es un problema de salud pública en 130 países y afecta a 13% de la
población mundial.12 Alrededor del mundo, alrededor de
740 millones de personas están afectadas por bocio, y > 2 000
millones se consideran en riesgo de TDY. Las consecuencias
principales de TDY incluyen desarrollo alterado del cerebro
fetal, y es la primera causa de daño cerebral prevenible en ni-
ños.13 Se estima que en la actualidad 68% de las poblaciones
de países afectados tienen acceso a la sal yodada.
El zinc es un micronutrimento vital para la función del
organismo en diferentes estados de la fisiología corporal. Se
calcula que una tercera parte de la población mundial vive
en países con una alta prevalencia de deficiencia de zinc. La
deficiencia de zinc, que es indispensable para la síntesis de
DNA y proteínas y un componente de varias metaloenzimas, provoca falla del crecimiento. Ahora se reconoce cada
vez más la importancia del zinc durante el crecimiento y
desarrollo infantiles,14 y la deficiencia subclínica de zinc se
ha reconocido con amplitud como un factor limitante significativo del crecimiento en niños tanto en países desarrollados como en desarrollo.15
La deficiencia clínica de vitamina A (DVA) afecta por lo
menos a 2.80 millones de niños preescolares en > 60 países,
y la DVA subclínica se considera un problema de por lo menos 251 millones, incluidos niños en edad escolar y mujeres
embarazadas.8 La DVA grave, así como la marginal, han demostrado ocasionar un incremento del riesgo de morbilidad
y mortalidad en niños. También se ha informado retraso del
crecimiento en niños con signos clínicos de DVA.16
El ácido fólico, conocido como la vitamina universal, está
presente en una variedad de alimentos. La mayoría de los datos sobre deficiencias de folato se basan en encuestas pequeñas locales, pero sugieren que la deficiencia puede ser un problema de salud pública que afecta a millones de personas en el
mundo. El estado de folato es el principal factor determinante
de las cifras plasmáticas de homocisteína, y hay una fuerte
correlación inversa entre las concentraciones plasmáticas
de homocisteína y las cifras séricas o eritrocitarias de folato.17
Se ha encontrado que las deficiencias de folato y vitamina B12
se relacionan con resultados adversos en el embarazo, incluidos tanto el BPN como el nacimiento pretérmino.18
Epidemiología en nutrición global
y sus tendencias
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Las estimaciones recientes indican
que, en el mundo, > 2 000 millones de
personas están en riesgo de deficiencia
de vitamina A, yodo y/o hierro, a pesar de
los esfuerzos recientes en la prevención y
control de dichas deficiencias.
21
Varios micronutrimentos, como vitamina A, β-caroteno,
ácido
fólico, vitamina B12, vitamina C, riboflavina, hierro,
Los factores de riesgo de desnutrición incluyen BPN, laczinc
y
selenio, tienen funciones inmunomoduladoras y por
tancia materna inadecuada, alimentación complementaria
lo
tanto
influyen sobre la susceptibilidad de un huésped a
inapropiada e infecciones recurrentes. Las enfermedades inenfermedades
infecciosas, así como en la evolución y resulfecciosas ocasionan 7 de 10 muertes entre los niños del mun19
tado
de
dichas
enfermedades. Ciertos micronutrimentos de
do. Las enfermedades infecciosas con frecuencia coexisten
los
mencionados
también poseen funciones antioxidantes
con deficiencias de micronutrimentos y exhiben interaccioque
no
sólo
regulan
la homeostasis inmune del huésped,
nes complejas que ocasionan el círculo vicioso de desnutrisino
que
además
alteran
el genoma de los microbios, en
ción e infecciones entre poblaciones desamparadas de los
particu­
l
ar
de
virus,
lo
que
tiene
consecuencias graves, como
países en desarrollo.
el
resurgimiento
de
enfermedades
infecciosas antiguas o el
La desnutrición y la diarrea por lo general se acompañan;
21
resurgimiento
de
nuevas
infecciones.
la deficiencia de micronutrimentos es inherente a estas conAdemás
del
papel
de
la
diarrea,
el
principal
factor contridiciones. Las muertes estimadas en países en desarrollo debuyente
de
la
deficiencia
de
micronutrimentos
en
la infancia
bidas a diarrea aguda comprenden 35%, la disentería constitemprana
es
la
poca
ingesta
dietética.
Mientras
la
pobreza
tuye 20%, y la diarrea persistente no disentérica abarca 45%
y
la
inequidad
socioeconómica
continúa
como
un
factor
de las muertes totales por diarrea. A su vez, la diarrea no sólo
20
importante,
en
muchos
casos
la
presencia
de
deficiencia
de
ocasiona mayor pérdida de micronutrimentos, en especial
micronutrimentos
es
un
factor
de
la
calidad
de
la
dieta.
De
de zinc, sino que además deteriora la capacidad de absorción del intestino, lo cual coloca al niño en mayor riesgo. Los este modo, tanto la poca ingesta de alimentos complementafactores que incrementan el riesgo de diarrea aguda que se rios como la selección de los alimentos con gran contenido
torna persistente incluyen antecedentes de desnutrición, de- de fitato y fibra pueden ocasionar el desarrollo de un estado
ficiencia de micronutrimentos, en particular de zinc y vita- “deficiente” de hierro y zinc. También es importante notar
mina A, alteración transitoria de la inmunidad mediada por que muchos de estos niños con ingestas relativamente altas
células, infección secuencial con diferentes patógenos, y la de dietas basadas en cereales básicos con poca disponibiliausencia de lactancia materna exclusiva durante los prime- dad de hierro y zinc también pertenecen a hogares pobres
ros 4 meses de vida, en particular en conexión con el uso de con poca ingesta de carne y productos lácteos. Estos últimos
también son fuentes dietétileche bovina.20
cas importantes de carotenoiPese a que se ha cuesEn
años
recientes,
se
ha
reconocido
el
des y vitamina A, y por ello,
tionado la asociación entre
los programas de control de vínculo entre la pérdida incrementada un niño desnutrido con diarrea y poca ingesta dietética
enfermedades diarreicas y
de
micronutrimentos,
como
zinc
y
cobre,
está predispuesto a múltiples
la desnutrición o las tasas de
deficiencias de micronutricrecimiento, en numerosas
con la diarrea grave.
mentos.
partes del mundo hay una
relación estrecha entre ambos. En particular, los episodios prolongados y recurrentes
Tendencias de la cobertura
de diarrea, con frecuencia en relación con la infección por
de las intervenciones
VIH, son una causa frecuente de morbilidad y deficiencia Las posibles estrategias incluyen la promoción de la lactancia
de micronutrimentos. En años recientes, se ha reconocido materna, la suplementación dietética de micronutrimentos,
el vínculo entre la pérdida incrementada de micronutri- la prevención de la desnutrición energético-proteica tanto
mentos, como zinc y cobre, con la diarrea grave. Además, se como sea posible, y la mejora de los estándares de preparaha reconocido que los niños con shigellosis pueden perder ción e higiene de los alimentos disponibles al destete.22 Revicantidades significativas de vitamina A en la orina, lo cual siones recientes han demostrado que la ausencia de lactancia
contribuye aún más a DVA. El riesgo de deficiencia de mi- materna provoca un incremento de 47 y 157% de la morcronutrimentos en la infancia y la niñez temprana puede talidad relacionada con diarrea en lactantes de 6 a 11 y de
multiplicarse varias veces por la presencia de reservas corpo- 12 a 23 meses de edad, respectivamente.23 La suplementación
rales reducidas desde el nacimiento, como en lactantes con preventiva con zinc ocasionó una disminución de 18% de la
BPN, así como por malas prácticas de alimentación comple- mortalidad relacionada con diarrea y una reducción de 9% de
mentaria. Por ello, no es sorprendente que las deficiencias de la mortalidad por todas las causas.24 El efecto terapéutico de la
micronutrimentos y una elevada carga de diarrea coexistan suplementación de zinc sobre la diarrea aguda y persistente se
con frecuencia en poblaciones susceptibles y puedan ocasio- ha evaluado en metaanálisis que confirman el efecto benéfico
nar un círculo vicioso de desnutrición.
sobre la gravedad y duración de la diarrea.25 Esto también se
Factores contribuyentes
22
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Bhutta/Salam
Indicados de cuenta
regresiva
Países
con
datos
n
Mediana
de
cober­
tura
%
Preembarazo
Demanda para planeación
familiar satisfecha
46
56
17 a 97
Embarazo
Cuidados prenatales (por lo
menos una visita)
Cuidados prenatales (≥ 4 visitas)
IPTp*
Protección neonatal contra
tétanos
69
49
39
88
55
13
26 a 100
6 a 97
0 a 69
66
85
60 a 94
67
57
10 a 100
41
50
22 a 87
8 a 77
46
18 a 81
57
37
1 a 74
39
56
73
74
58
73
92
84
85
83
16 a 94
0 a 100
46 a 99
33 a 99
45 a 99
Infancia
ORT
53
45
7 a 68
ORS
57
33
10 a 77
Búsqueda de atención por
neumonía
57
55
13 a 83
Tratamiento antibiótico para
neumonía
45
39
3 a 88
Uso de ITN*
36
34
3 a 70
Tratamiento antimalaria*
31
25
0 a 91
Agua y servicios sanitarios
Fuentes mejoradas de agua
para beber (total)
70
76
29 a 99
Instalaciones sanitarias
mejoradas (total)
71
40
9 a 100
Nacimiento
Atención calificada al
nacimiento
Periodo posnatal
22
Visita posnatal para la madre
Visita posnatal para el producto 4
Inicio temprano de la lactancia
55
materna
Lactancia
Lactancia materna exclusiva
Introducción de alimentos
semisólidos/sólidos
Vitamina A (2 dosis)
Sarampión
DTP3
HiB3
Inter­
valo
%
IPTp = terapia preventiva intermitente de malaria durante el embarazo; ORT = terapia de rehidratación oral. * Para los indicadores
de malaria, el número de países se basa en aquellas naciones con
≥ 75% de la población en riesgo para transmisión de Plasmodium
falciparum con una estimación durante el periodo de 2006 a 2010.
Epidemiología en nutrición global
y sus tendencias
Cantidad de nacimientos
Cuadro 1. Mediana de la cobertura nacional de la
intervención Countdown (cuenta regresiva) basada en la
medición más reciente desde 2006, donde se muestra la
cantidad e intervalo de los países reportados27,28
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
1990
1995
2000
2005
2010
2015
Figura 2. Los volúmenes de servicios incrementados pueden disminuir las ganancias de cobertura. Cifras anuales de nacimientos
en Nigeria. Reproducido con permiso de World Population
Prospects, the 2010 Revision.30
ha indicado por una disminución de 60% de la mortalidad
entre lactantes con BPN que reciben suplementación con
zinc en la India.26
El cuadro 1 resume la cobertura media nacional de las intervenciones a lo largo de la atención continua en los países de
cuenta regresiva desde el año 2006.27,28 Las cuatro vacunas (sarampión, difteria-tétanos-tos ferina [DTP3], Haemophilus
influenzae tipo B [HiB3], y protección neonatal contra tétanos) y la vitamina A (dos dosis) han alcanzado una mediana
de cobertura de ≥ 80% en los países en cuenta regresiva con
datos disponibles. En la mayoría de los países en cuenta regresiva, las vacunas y la vitamina A se proporcionan en instalaciones fijas de salud, así como durante campañas como
los días nacionales de salud del niño, que llevan equipos móviles capaces de alcanzar grandes proporciones de la población. Estos días de salud infantil se introdujeron en respuesta
a la cobertura decreciente de numerosas intervenciones de
supervivencia infantil indispensable a razón de sistemas
de salud debilitados. Por medio de los días de salud infantil
se pretende alcanzar una mayor cobertura que las campañas
independientes, en particular en países con poca cobertura
previa. En los países estudiados, los días de salud infantil
también mejoraron la manera de proporcionar las intervenciones clave para la supervivencia de los niños a través de la
supervisión fortalecida, así como el desempeño y motivación
de los trabajadores de salud, y la movilización de recursos
adicionales (fondos, combustible y vehículos). De este modo,
estos avances se tradujeron en ganancias de cobertura.29
La cobertura con ≥ 1 visita prenatal también es muy elevada (mediana de 88%). Esta cifra disminuye 55% para la cobertura de ≥ 4 visitas prenatales. Los resultados también muestran
que por lo menos un país ha alcanzado cifras de cobertura mayores de 80% para 16 intervenciones; y por lo menos un país
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23
Millones de niños con Z < –2
HAZ
WAZ
Oceanía
Sudamérica y América Latina tropical
América Latina andina y central, y Caribe
Región central de Asia, Medio Oriente y norte de África
Región este y sudeste de Asia
África subsahariana
Sur de Asia
300
200
100
Millones de niños con Z < –1
0
300
200
100
0
1985
1990
1995
2000
año
2005
2010
1985
1990
1995
2000
año
2005
2010
Figura 3. Tendencias en la cantidad de niños desnutridos. Reproducido con permiso de Stevens y colaboradores.31
HAZ = puntuación Z de talla para edad; WAZ = puntuación Z de peso para edad.
alcanzó un grado de cobertura entre 70 y 80% para otras cuatro
intervenciones (atención posnatal para lactantes, lactancia materna exclusiva, el uso de mosquiteros tratados con insecticida
[ITN en niños menores de 5 años de edad, y las sales para rehidratación oral [SRO]). No obstante, los resultados también
muestran que aún es necesario un progreso sustancial. La mediana de cobertura para varias intervenciones se encuentra por
debajo de 50% (es decir, las intervenciones relacionadas con el
manejo de casos de enfermedades infantiles, demanda satisfecha de la planeación familiar, y el inicio temprano y exclusivo
de la lactancia materna en menores de 6 meses de edad).27,28
En términos absolutos, el incremento más grande se observó para ITN (35%), seguido por la lactancia materna exclusiva (14%), los cuidados prenatales (por lo menos una visita)
y la vacuna DTP3 (ambos con 12%). Las ganancias absolutas
más lentas se observaron para SRO y el inicio temprano de
la lactancia materna, ambos con 4%. Las ganancias absolutas
necesitan interpretarse con precaución debido a que los in-
24
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crementos son más difíciles de alcanzar si las cifras iniciales
ya son elevadas. Por ejemplo, la mediana de la cobertura para
las vacunas del sarampión y DTP3 ya era relativamente elevada (71%) durante el periodo de 2000 a 2005, lo que limita el
posible incremento absoluto de la cobertura a 29%.27,28
El Cuadro 2 muestra el progreso en la cobertura de intervenciones desde 2000 a 2005 hasta 2006 a 2011.27,28 Esto ilustra
que las intervenciones que ya habían alcanzado una cobertura
≥ 70% en 2005 (una visita de cuidados prenatales, DTP3 y sarampión) y tenían el potencial para un rápido crecimiento entre nuevas intervenciones fueron respaldadas por un alto nivel
de recursos y compromiso político (p. ej., ITN). Las intervenciones que requieren sistemas de salud fuertes (atención calificada al nacimiento, SRO) o aquellas que requieren cambios
de la conducta (lactancia materna, búsqueda de atención por
neumonía) parecen estar estancadas y las cifras de cobertura
permanecen entre 30 y 50%, lo cual sugiere que lo que se ha
llevado a cabo para estas intervenciones durante la última dé-
Bhutta/Salam
Cuadro 2. Tendencias de los indicadores de cuenta regresiva, países con datos de por lo menos dos encuestas; 2000 a 2005
y 2006 a 201127,28
Indicador de cuenta regresiva
Países
con
datos n
Mediana de
cobertura
2000 a 2005
%
Intervalo
2000 a
2005, %
Mediana
de cober­
tura 2006
a 2011 %
Intervalo
2006 a
2010, %
Cambio en % de la
los puntos
brecha
porcentua­les cerrada
Cuidados prenatales (por lo menos una visita)
Atención calificada al nacimiento
Inicio temprano de la lactancia materna
Lactancia materna exclusiva < 6 meses
Sarampión*
DTP3*
SRO
Búsqueda de atención por neumonía
ITN**
61
61
21
48
73
73
46
45
26
76
49
49
26
71
71
29
44
2
27 a 98
6 a 99
32 a 72
1 a 68
17 a 98
25 a 99
10 a 66
16 a 93
0 a 23
88
57
53
40
79
83
33
51
37
34 a 100
10 a 100
20 a 81
3 a 74
27 a 99
19 a 99
10 a 77
23 a 83
3 a 64
12
8
4
14
8
12
4
7
35
50
16
8
19
28
41
6
13
36
* Los datos de inmunizaciones, sarampión y DTP3, se basan en las estimaciones entre agencias de 2002 y 2008; estos fueron los años
de referencia promedio para calcular las tendencias para los indicadores distintos a vacunación. ** Para los indicadores de malaria,
los análisis se restringieron a países con ≥ 75% de la población en riesgo de transmisión de Plasmodium falciparum y con datos
disponibles sobre tendencias.
Aunque las tasas de desnutrición infantil han disminuido en
general, las mejorías relativas de las tendencias para desnutrición indican una disparidad considerable; es así que el sur de
Asia aún muestra una carga elevada de desnutrición (Figura
3).31 De todos los lactantes con BPN en el mundo, casi tres
cuartas partes nacieron en el sur de Asia.32,33 En otras partes
del mundo, las tasas elevadas de VIH amenazan con revertir
todas las ganancias obtenidas con los programas de supervivencia infantil, y apuntan hacia una desnutrición creciente.
La prevalencia del retraso del crecimiento es un indicador crítico del progreso en supervivencia infantil, que refleja
la exposición a largo plazo a mala salud y nutrición, en especial durante los primeros 2 años de vida.34 Los niños menores de 5 años de edad alrededor del mundo tienen el mismo
potencial de crecimiento, y la prevalencia del retraso del cre-
cimiento más allá del 3% esperado en una población bien
nutrida indica la necesidad de acciones remediales. Los 61
países en cuenta regresiva con datos disponibles desde 2006
cuentan con cifras de retraso del crecimiento mayores del
umbral de 3% (Figura 4). En la mayoría de estos países, más
de 1 de 3 niños tiene retraso del crecimiento, una situación
que requiere atención urgente. El retraso del crecimiento es
particularmente elevado entre las poblaciones más pobres de
los países en cuenta regresiva (Figura 5). En una quinta parte
de los países en cuenta regresiva, más de la mitad de los niños en 20% más pobre de todas las familias tienen retraso del
crecimiento. El manejo de la desnutrición infantil mediante
programas multisectoriales debe continuar como una prioridad principal en los países en cuenta regresiva.
La emaciación o el peso bajo para la talla en niños menores de 5 años de edad, es el indicador más confiable de inseguridad alimentaria aguda y señal de la necesidad urgente de
acción.1 El riesgo de mortalidad a corto plazo para un niño
emaciado es mucho mayor que para un niño con retraso
del crecimiento. En 60 de los países en cuenta regresiva con
datos desde 2006, la mediana de la prevalencia de emaciación es 7.1%, y varía entre 0.6% en Perú y 21% en la última
encuesta de Sudán antes de la cesión. Las tasas tan elevadas
de emaciación también se observan en Níger (15.5%), Chad
(15.6%), Bangladesh (17.5%), e India (20.0%).
La mala nutrición materna contribuye con por lo menos
20% de las muertes maternas e incrementa la probabilidad
de otros resultados deficientes del embarazo, incluidas las
muertes neonatales.1 Se dispone de menos datos sobre el
estado nutricio de mujeres que del estado nutricio de los
niños. Los indicadores clave de la nutrición materna son la
Epidemiología en nutrición global
y sus tendencias
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27
cada no ha funcionado y necesita reexaminarse para encontrar
maneras más eficaces de alcanzar a mujeres y niños que necesitan recibirlas. Sin embargo, debe resaltarse que el enfoque
sobre la cobertura por sí misma no es la solución. Esto puede
enmascarar el importante progreso de países que proporcionan servicios a madres, neonatos y lactantes. Un ejemplo que
ilustra esto es el lento progreso de Nigeria para incrementar la
cobertura de personal calificado en la atención del nacimiento
a pesar de haberse duplicado el número de nacimientos atendidos por un profesional de salud calificado. También es una
indicación clara de los desafíos considerables planteados por
la presión de la población sobre los esfuerzos nacionales para
brindar intervenciones a escala (Figura 2).30
Desnutrición, seguridad alimentaria
y pobreza: las inequidades
25
Número de países (n = 61)
25
20
15
10
5
0
5–19
20–29
30–39
40–49
Niños con retraso del crecimiento (%)
>50
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42
42
36
32
25
Más pobre
2°
3°
4°
Quintil de bienestar
Más rico
Figura 4. Porcentaje de niños menores de 5 años de edad que
tienen retraso del crecimiento en 61 países en cuenta regresiva
de 2006 a 2010. Reproducido con permiso de Bhutta y colaboradores27 y cuenta regresiva hasta 2015.28
Figura 5. Los niños más pobres tienen mayor probabilidad de presentar retraso del crecimiento. Mediana de la prevalencia del retraso
del crecimiento por quintil de bienestar en 61 países en cuenta
regresiva. Reproducido con permiso de Bhutta y colaboradores.27
estatura, el índice de masa corporal (IMC) y la anemia. La
prevalencia de IMC bajo entre mujeres en edad reproductiva es un factor de riesgo importante de RCIU y BPN, así
como de mortalidad neonatal. La desnutrición materna es
en particular grave en países en cuenta regresiva de la región
sur de Asia. Los datos nacionales para Pakistán, por ejemplo, indican que > 25% de las mujeres entre 15 y 19 años
de edad tenían IMC < 18.5 y 10% tenían estaturas menores
de 145 cm.35 En 24 países en cuenta regresiva con una encuesta demográfica y de salud (Demographic and Health Survey) reciente, la mediana de la prevalencia de IMC bajo entre
mujeres en edad reproductiva es de 10.9%, con un mínimo
de 0.7% en Egipto. Cuatro países informan una prevalencia
en extremo elevada: Nepal (26.1%), Madagascar (28.1%),
Bangladesh (32.8%), e India (39.9%). El IMC bajo no es el
único tipo de desnutrición que afecta a las mujeres embarazadas; la estatura materna corta, con frecuencia un resultado de retraso del crecimiento durante la niñez, es un factor
de riesgo para parto obstruido y parto por cesárea debido a
la desproporción resultante entre la cabeza del producto y la
pelvis materna. Una revisión de la Organización Mundial de
la Salud sobre encuestas nacionales representativas de 1993
a 2005 encontró que 42% de las mujeres embarazadas en el
mundo tenía anemia, la cual casi en la mitad de los casos
se debía a deficiencia de hierro.36 La deficiencia prenatal de
ácido fólico también es extensa y se ha relacionado con un
riesgo incrementado de defectos del tubo neural.
Se requiere de investigación adicional para comprender
las relaciones entre desnutrición materna y resultados de salud maternos e infantiles a largo plazo. También son necesarios más y mejores datos sobre medidas del estado nutricio
materno y sobre la cobertura de intervenciones basadas en
evidencia, incluida la suplementación de ácido fólico durante el periodo preconcepcional, la captación de hierro y
ácido fólico en mujeres en riesgo de anemia por deficiencia
de hierro, y programas nutricios para manejar la inseguridad
alimentaria y el IMC materno bajo.
26
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27
Conclusiones
Dada la elevada prevalencia de múltiples deficiencias de
micronutrimentos en países en desarrollo, el desafío es implementar estrategias de intervención que combinen una
alimentación apropiada para lactantes y niños pequeños
con intervenciones de micronutrimentos a escala. Los datos
emergentes de estudios de intervención comunitaria ahora
proporcionan evidencia de que esto es factible y puede aliviar la desnutrición infantil. En otras instancias, las estrategias para manejar la inseguridad alimentaria y la pobreza
son la clave.
Los lineamientos actuales para el manejo de la desnutrición grave se basan principalmente en nuevos conceptos respecto a las causas de la desnutrición y en avances en nuestro
conocimiento sobre los papeles fisiológicos de los micronutrimentos. En contraste con el “dogma proteico” temprano,
se cuenta con evidencia creciente de que los niños con desnutrición grave no son capaces de tolerar grandes cantidades
de proteína dietética durante la fase inicial del tratamiento. Se
ha reconocido la necesidad de suplementación con una mezcla de minerales y vitaminas, la cual podría diseñarse para el
tratamiento inicial y la fase de rehabilitación.37 En muchos
casos, existe más de una deficiencia de micronutrimentos, lo
cual sugiere la necesidad de estrategias simples que evalúen
y traten la desnutrición de múltiples micronutrimentos.9 Deben considerarse las estrategias basadas en alimentos como
Bhutta/Salam
una estrategia a largo plazo para mejorar la nutrición, que
podría requerir esfuerzos enormes y planeación apropiada;
también se debe considerar la suplementación de ciertos micronutrimentos para la población en general, grupos en alto
riesgo o como adyuvante del tratamiento. Inclusive, cualquier plan para la fortificación podría necesitar la creación
de un piloto y obtener experiencia antes de su implementación. La cobertura universal con el paquete completo de
intervenciones probadas a nivel observacional de la eficacia
de los programas podría prevenir alrededor de una cuarta
parte de las muertes infantiles en menores de 36 meses de
edad y disminuir la prevalencia del retraso del crecimiento a
los 36 meses en casi una tercera parte.
Declaración de conflictos de interés
No se cuenta con algún interés económico o de otro tipo que
cause conflicto sobre esta revisión. La redacción de este artículo recibió apoyo de Nestlé Nutrition Institute.
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