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Auto administración de terapia cognitiva
conductual para SCI moderado y grave:
eficacia clínica, tolerabilidad y viabilidad
Jeffrey M. Lackner1, James Jaccard2, Susan S. Krasner3, Leonard A. Katz1,
Gregory D. Gudleski1, and Kenneth Holroydus
1
Division of Gastroenterology, Department of Medicine, University at Buffalo, SUNY, Buffalo, NY, USA
2
Department of Psychology, Florida International University, Miami, FL
3
Department of Anesthesiology, University at Buffalo, SUNY, Buffalo, NY
4
Department of Psychology, Ohio University, Athens, OH
Resumen
Antecedentes y objetivos: Dadas las limitaciones de las terapias convencionales y las restricciones impuestas a
los más nuevos agentes farmacológicos, hay una necesidad urgente de desarrollar tratamientos eficaces y eficientes que enseñen a los pacientes habilidades conductuales autogestionadas para el alivio de los síntomas del síndrome del colon irritable (SCI) y de los problemas asociados.
Método: 75 pacientes (86% mujeres) diagnosticados de SCI según los criterios Roma II y sin enfermedades GI
comórbidas se reclutaron de médicos locales y de la comunidad y se asignaron aleatoriamente o a una de las 2
versiones de terapia cognitiva conductual (10 sesiones de TCC administradas por un terapeuta versus 4 sesiones
de TCC administradas por el paciente) o a una lista de espera como grupo de comparación (LEC) que controlaba
las amenazas para la validez interna. La evaluación final se produjo dos semanas después del final de la fase de
10 semanas de tratamiento. Las variables medidas incluyeron un adecuado alivio del dolor y de los síntomas intestinales; la mejora global de los síntomas del SCI (Escala de Mejora -CGI), la severidad de los síntomas del SCI
(SCI SSS); calidad de vida (SCI QOL); distrés psicológico (Inventario Breve de Síntomas); satisfacción del
paciente (Escala de Satisfacción del Paciente).
Resultados: En la semana 12 ambas versiones de TCC fueron significativamente (p< .0001) superiores a la LEC
en el porcentaje de participantes que reportaron alivio adecuado (por ejemplo, TCC-CM =72%, TCC-E = 60,9%,
LEC = 7,4%) y mejora de los síntomas. Los pacientes tratados con TCC reportaron una significativa mejora de la
calidad de vida y de la severidad de los síntomas de SCI pero no del distrés psicológico que los pacientes de la
LEC (p< .0001).
Conclusiones: Los datos de este estudio piloto prestan apoyo empírico preliminar a un régimen de TCC breve
administrada por el paciente capaz de proporcionar alivio a corto plazo de los síntomas de SCI que en gran parte
no responden a terapias convencionales.
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3
El síndrome del colon irritable (SCI) es un frecuente trastorno GI funcional a menudo discapacitante en el
que su amplia gama de síntomas (dolor/malestar abdominal, con alteración de los hábitos intestinales tales
como diarrea y/o estreñimiento) no responden generalmente a las terapias convencionales. Los escasos fármacos eficaces desarrollados específicamente para el SCI
han sido retirados o severamente restringidos en respuesta a incertezas sobre su seguridad, creando una
necesidad urgente de desarrollar tratamientos conductuales autogestionados que entrenen a los pacientes a adoptar estrategias efectivas para el alivio de los
síntomas que no responden a los agentes dietéticos o
farmacológicos disponibles. Las numerosas publicaciones sobre el manejo de la enfermedad1 indican que
la gestión eficaz del día a día de la carga de las patologías médicas crónicas implica la adopción de habilidades conductuales de autocuidado específicas
(auto monitorización, fijación de objetivos y resolución de problemas, educación, gestión de las emociones negativas y de otros estados aversivos somáticos
como el dolor). Estas habilidades forman la base del
enfoque del tratamiento psicológico llamado terapia
cognitiva conductual (TCC). El objetivo general de la
TCC es enseñar a los pacientes habilidades para desempeñar un papel más proactivo en el control de los
síntomas, afrontando sus disgustos emocionales y
mejorando la calidad de vida.
Diversos ensayos clínicos apoyan la eficacia de la
TCC cuando es aplicada a lo largo de varias sesiones
(semanalmente) por terapeutas entrenados en centros de
atención de tercer nivel2, 3, 4. Las ganancias del tratamiento asociadas con la TCC incluyen la mejoría de los
síntomas GI claves (dolor, disfunción intestinal)4 de la
calidad de vida5, 6 y del distrés psicológico4, 6. Sin embargo, en su forma convencional la TCC tiene limitaciones
prácticas (coste elevado, falta de terapeutas adecuadamente preparados, largas listas de espera, necesidad de
tiempo) que obstaculizan su utilidad clínica. Como con
la “segunda generación” de tratamientos del SCI bajo
desarrollo, cada vez es más evidente que la demostración de eficacia es una condición necesaria pero no
suficiente de la viabilidad del tratamiento para los tratamientos del SCI. Existe una necesidad no satisfecha
4
de una forma breve de TCC que sea menos costosa,
menos intensa en tiempo y más transportable pero que
mantenga la eficacia clínica de la TCC “de referencia”
aplicada en los centros de asistencia convencionales.
Una estrategia para economizar la TCC es reducir el
tiempo de contacto con el terapeuta por medio del uso de
tratamientos principalmente auto administrados o “caseros”. En un tratamiento de contacto mínimo (CM) (por
ejemplo, 7) la autogestión de las habilidades se introduce en sesiones clínicas periódicas pero la mayoría de lo
que se aprende se produce en casa usando materiales de
auto estudio. Como resultado la TCC-CM solamente precisa 4 sesiones clínicas en lugar de las 10-20 sesiones
semanales que aparecen en la literatura. Las ventajas
potenciales de la TCC-CM incluyen la compatibilidad
con el número de las sesiones de consejo psicológico
(N=6) a las que asisten la mayoría de los pacientes8, una
mayor implicación del paciente, una reducción de los
costes para el paciente (directos y de oportunidad) una
mayor disponibilidad de los servicios, menor estigma,
más fácil programación y penetración en áreas subatendidas y una integración más rápida en los centros clínicos sujetos a limites anuales de visitas ambulatorias de
consejo psicológico por la HMO (Organización del
Mantenimiento de la Salud). En una cultura del cuidado
de la salud que enfatiza el cuidado escalonado, un tratamiento de TCC-CM representa una intervención lógica
de primer paso para individuos que requieren más que
consejo, consuelo o simple cambio del estilo de vida pero
mediante una opción menos compleja y costosa que los
tratamientos conductuales más intensos administrados en
centros clínicos especializados.
El objetivo principal de este estudio piloto era testar los efectos del tratamiento agudo de la TCC auto
administrada en relación con un grupo control en lista
de espera. A un nivel exploratorio comparamos la TCC
auto administrada con una TCC con tratamiento convencional administrada por un terapeuta para examinar
la comparabilidad de los efectos. Predijimos, a priori,
que la TCC breve mostraría evidencia de alivio general
de los síntomas GI, una mejora de la calidad de vida y
una reducción de los síntomas del SCI en comparación
con un grupo control en la lista de espera y efectos
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comparables a los de los pacientes asignados a la TCC
basada en un terapeuta.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado de 3
brazos de centro único comparando una versión de TCC
auto administrada de 4 sesiones con un grupo control
“pasivo” en lista de espera que controlaba varias amenazas para la validación interna (paso del tiempo,
maduración, los efectos de evaluación repetida) y con
una versión de TCC de 10 sesiones administradas por
un terapeuta. El estudio fue aprobado por el IRB
(Institutional Review Board) de la Universidad de
Buffalo, Universidad estatal de Nueva York y todos los
participantes firmaron el consentimiento informado.
Pacientes
Se reclutaron mujeres y hombres entre los 18 y los
70 años principalmente por medio de la remisión por
especialistas locales (por ejemplo, gastroenterólogos) y
médicos de atención primaria y cobertura periodística y
anuncios en la prensa local. El reclutamiento empezó
en febrero del 2005 y finalizó en abril de 2006. Un total
de 327 sujetos contactaron con la Behavioral Medicine
Clinic de la Universidad de Buffalo y se sometieron a
una entrevista telefónica de cribaje para evaluar los criterios básicos de elegibilidad. Los que fueron seleccionados fueron citados para evaluaciones médicas y
psicológicas convencionales para determinar si cumplían los criterios de inclusión/exclusión. Los criterios de
inclusión incluían el diagnóstico de SCI según los criterios de Roma II9 establecidos mediante un examen
médico realizado por un gastroenterólogo; síntomas de
SCI de al menos moderada severidad; disposición a
mantener una dosis estable de medicaciones para el SCI
durante el periodo basal de pretratamiento; capacidad
para proporcionar consentimiento informado y un de
nivel de lectura mínimo de 6º grado10. Los criterios de
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exclusión fueron: la presencia de una enfermedad GI
orgánica comórbida (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia a la lactosa) o retraso mental; participación concomitante o durante mucho
tiempo en psicoterapia con técnicas cognitivo conductuales; diagnóstico actual o pasado de esquizofrenia u
otros trastornos psicóticos, diagnostico actual de depresión unipolar con ideación suicida, diagnóstico actual
de consumo de sustancias psicoactivas. El SCI de
moderado a severo se definió operativamente4, 11, 12 como
una puntuación de 2 o más en la escala de puntuación
global de severidad del SCI administrada por un médico (1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo, 4 = muy severo). La duración media de los síntomas de SCI para la
muestra del estudio era de 16,5 años. Los hábitos intestinales predominantes del paciente se determinaban tras
una exploración médica usando las directrices de Roma
II9 y la impresión clínica: un 53% diarrea predominante; un 25% estreñimiento predominante y un 21% eran
alternantes o mixtos. Los datos demográficos adicionales se muestran en la Tabla 1. De los 138 individuos de
los que se valoró formalmente la elegibilidad en la clínica, 75 completaron las valoraciones del pretratamiento que acabaron con la finalización de 4 semanas de
monitorización diaria de los síntomas. En este punto, el
coordinador del estudio de investigación que no tenía
relaciones terapéuticas con ninguno de los participantes
usó un esquema de distribución del tratamiento generado por ordenador para asignar aleatoriamente a los
pacientes a una de las tres condiciones. Dado que no es
posible distinguir los “contenidos” de los tratamientos
psicosociales nosotros adoptamos la practica6, 13 de valorar la credibilidad percibida por los pacientes sobre los
tratamientos a los que eran asignados. Los pacientes
fueron asignados a terapeutas, con el objetivo de equilibrar el número de pacientes tratados en cada condición por cada terapeuta.
Condiciones del tratamiento
Todos los tratamientos se estandarizaron y se realizaron de forma individual y ambulatoria en centros de atención de tercer nivel y en un centro médico académico.
5
La TCC estándar (TCC-E) es un programa basado
en el entrenamiento de habilidades14 que se proporciona
al paciente semanalmente en 10 sesiones de una hora
cada una. El tratamiento consta de seis fases que se
solapan: (1) educación con respecto al estrés relacionado con el SCI, (2) auto monitorización de las situaciones estresantes asociadas con los episodios de SCI, (3)
ejercicios de relajación muscular para incrementar la
auto regulación fisiológica del estrés y para cultivar el
sentido de auto control sobre los síntomas, (4) aprender
a identificar, reevaluar y cambiar los pensamientos
negativamente sesgados (por ejemplo, catastrofismo15)
asociados con el SCI, (5) cambiar los pensamientos
“fundamentales” subyacentes (por ejemplo, perfeccionismo) que alimentan las cogniciones amenazantes, (6)
entrenamiento regular en la resolución de problemas
Tabla 1. Características basales de la muestra para toda la muestra y por grupos de tratamiento
Grupo tratamiento
Muestra total
(n=75)
TCC-CM
(n=25)
TCC-E
(n=23)
LE
(n=27)
46.6 (16.7)
41.9 (13.6)
48.13 (18.2)
49.7 (17.6)
Género %
Masculino
Femenino
13.3%
86.7%
24.0%
76.0%
8.7%
91.3%
7.4%
92.6%
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo/Separado
Vive en pareja
24.0%
45.3%
22.7%
2.7%
5.3%
24.0%
48.0%
24.0%
0.0%
4.0%
30.4%
39.1%
17.4%
4.3%
8.7%
18.5%
48.1%
25.9%
3.7%
3.7%
1.3%
2.7%
94.7%
1.3%
4.0%
4.0%
92.0%
0.0%
0.0%
0.0%
100%
0.0%
0.0%
3.7%
92.6%
3.7%
2.7%
8.0%
17.3%
17.3%
18.7%
0.0%
8.0%
16.0%
28.0%
16.0%
8.7%
8.7%
13.0%
8.7%
30.4%
0.0%
7.4%
22.2%
14.8%
11.1%
Algún post grado
Máster
Doctorado
8.0%
21.3%
6.7%
0.0%
16.0%
16.0%
4.3%
21.7%
4.3%
18.5%
25.9%
0.0%
Años con SCI (media, DE)
16.5 (15.3)
12.00 (12.1)
16.2 (12.2)
20.9 (19.2)
53.3%
25.3%
21.3%
48.0%
32.0%
20.0%
60.9%
21.7%
17.4%
51.9%
22.2%
25.9%
294.0 (79.4)
312.4 (81.2)
282.9 (77.3)
286.6 (79.5)
Edad (media, DE)
Raza
Asiático
Afroamericano
Blanco
Hispánico
Educación
Algo de escuela superior
Bachillerato superior
Algo de universidad
Estudios técnicos
Licenciado
Hábito intestinal (%)
Diarrea
Estreñimiento
Mixto
SCI-SSS
Nota: Categorías de SCI-SSS, Leve = 75 – 175; Moderado = 175 – 300; Severo = > 300
6
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 62 - 2011
para fortalecer la capacidad de afrontar los factores
estresantes reales asociados al SCI. Para facilitar la
adquisición de habilidades se asignaron ejercicios
domésticos semanales.
La TCC de contacto mínimo (TCC-CM) cubre el
mismo rango de procedimientos que la TCC-E pero se
basa especialmente en los materiales de auto estudio16.
Mientras la TCC-E implica diez sesiones clínicas de
una hora, la TCC-CM precisa sólo cuatro visitas clínicas de 60 minutos durante el mismo periodo. En la primera sesión de TCC-CM se explica el tratamiento, se
proporcionan los materiales de auto estudio16 y se introducen la relajación muscular y la auto monitorización.
La segunda sesión de tratamiento introduce las técnicas
cognitivas de afrontamiento (por ejemplo eliminar el
catastrofismo por medio de test predictivos). En la tercera sesión, los pacientes aprenden el entrenamiento en
la resolución de problemas y las habilidades avanzadas
cognitivas de afrontamiento (por ejemplo a modificar
las creencias fundamentales tales como el perfeccionismo). La cuarta sesión introduce las habilidades para la
prevención de recaídas. Se programaron 2 sesiones telefónicas de 10 minutos en las semanas 3 y 7 para solucionar cualquier problema.
Los sujetos en la Lista de Espera Control en esta
condición fueron colocados en un tratamiento de lista
de espera retrasado 10 semanas durante las que se
comprometieron en la auto monitorización diaria de
los síntomas GI.
Terapeutas e Integridad del Tratamiento
El tratamiento fue proporcionado por tres doctores
en psicología clínica (2 hombres y una mujer) con una
media de 10 años de experiencia en el tratamiento psicológico de trastornos médicos dolorosos bajo la supervisión de un experimentado psicólogo doctorado en
investigación (JML). Todos los terapeutas recibieron
entrenamiento intensivo que incluyó la revisión de los
conceptos y las técnicas de la TCC, la revisión tema por
tema de las manuales, la audición de cintas con grabaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 62 - 2011
ciones de ejemplos de tratamiento, el juego de simulación (role play) y la práctica de ejercicios, discusión de
casos ejemplo y entreno de estrategias para casos difíciles y desafiantes, y casos prácticos. Para asegurar la
fidelidad de los tratamientos los terapeutas siguieron un
protocolo de tratamiento manualizado que proporcionó
orientación detallada sesión a sesión. Para asegurar la
cunplimentación se empleó una lista de verificación de
procedimientos específicos de cada sesión. La revisión
de la lista no desveló violaciones de los procedimientos
del tratamiento. No se reportaron efectos adversos.
Poder estadístico
El objetivo principal era comparar una TCC breve
con una lista de espera control para demostrar su efectividad. La investigación previa comparando la TCC
específica para SCI con una lista de espera control6
sugiere que debería observarse una diferencia media
estandarizada del tamaño del efecto comparable a un
“gran” efecto (es decir una d de 0,80 según criterio de
Cohen17). Por lo tanto, el estudio apuntó a un tamaño de
muestra de 25 por grupo en cada una de las tres condiciones, lo que produce una potencia aproximada de
0,80 para detectar una gran diferencia estandarizada del
tamaño del efecto entre las medias cuando se contrastan
dos grupos. Para establecer la comparabilidad entre la
TCC breve y la estándar se necesitan tamaños de muestra considerablemente más grandes que apoyen las
pruebas de equivalencia de paradigmas convencionales.
Por tanto, esta faceta de la investigación es exploratoria.
Nosotros esperamos observar efectos de tamaño en
estas dos condiciones que sean comparables y, si este es
el caso, ello justifica un futuro ensayo clínico más caro
que pueda apoyar tales pruebas de equivalencia.
Medidas
Principales variables de interés
La eficacia clínica se valoró con dos medidas
adecuadas del alivio18, 19. La primera pregunta “¿En
7
los últimos 7 días, ha tenido usted un alivio adecuado del dolor o del malestar del síndrome del colon
irritable? (Si/No) 18. Dado que el SCI es un problema
multisintomático que implica otros síntomas (no
dolorosos), nosotros creamos un segundo ítem valorando la adecuación del alivio de los síntomas intestinales para los que buscaban tratamiento. Según las
directrices de Roma II20 valoramos también la eficacia clínica usando la Impresión Clínica Global Escala de Mejora (CGI-I) 21: “Comparado con como
se sentía antes de entrar en el estudio, ¿cómo valoraría los síntomas de SCI para los que buscaba tratamiento durante la semana pasada?” (1=
sustancialmente mejorado, 4 = sin cambios; 7 = sustancialmente peor). De forma consistente con investigaciones previas22 definimos a los respondedores al
tratamiento a priori por una puntuación de 1 (sustancialmente) o 2 (moderadamente mejorado).
Variables secundarias de interés
Las variables clínicas adicionales incluyeron el
distrés psicológico global (Índice de Severidad Global
del Inventario Breve de Síntomas) 23, la severidad de los
síntomas de SCI (Escala de los Síntomas de SCI24), la
satisfacción general del paciente (Formulario de
Satisfacción del Paciente25) y la calidad de vida relacionada con la salud (Calidad de Vida del SCI26). Las
medidas de las variables se obtuvieron en el ingreso y
en el post tratamiento con excepción de las medidas de
alivio global y la satisfacción del paciente que se obtuvieron solo en el post tratamiento. Los pacientes retornaron a la clínica 14-16 días tras la última sesión de
TCC programada para proporcionar datos de la eficacia en el post tratamiento.
Resultados
Análisis de los datos preliminares
Tratamiento de las pérdidas y de la pérdida de datos
– El número de individuos asignados a TCC-CM, TCC-
8
E y LEC fue de 25, 23 y 72 respectivamente. Dieciséis
individuos (21%) abandonaron el estudio durante el
curso del tratamiento. Cinco estaban en el grupo de
TCC-CM, 6 en el de TCC-E y 5 en el de LEC. Los abandonos identificaron27 “llegar a la sesión” como la razón
más frecuente de abandono del tratamiento. El cuarenta
y tres por ciento (7/16) de los abandonos terminaron el
tratamiento antes de la sesión uno. Para identificar el
sesgo de los abandonos se correlacionó una variable ficticia (1 = abandono; 0 = no abandono) se correlacionó
con diversas variables demográficas (por ejemplo,
género, raza, educación) y con las valoraciones del pretratamiento. El abandono se relacionó con la medida
basal de la clínica (r = 0.40, p<0.05) de manera que los
pacientes con puntuaciones de gravedad más altas tenían más probabilidades de abandonar el tratamiento. No
hubo otros factores predictivos del abandono del tratamiento estadísticamente significativos.
Los análisis usaron tanto un marco de intención de
tratar (ITT) como un marco de dosis-respuesta (DR). El
análisis DR se basó solo en los individuos que finalizaron el tratamiento, mientras que los análisis por ITT se
basaron en todos los individuos que fueron aleatorizados a algún grupo. Para el análisis de ITT de los 16
individuos que abandonaron el tratamiento, las valoraciones de seguimiento se obtuvieron de 5 de ellos
(31%). Todos y cada uno de los cinco individuos respondieron negativamente al alcance de un alivio adecuado para el dolor abdominal así como un alivio
adecuado para los síntomas intestinales y los cinco indicaron “sin cambio” (una puntuación de cero) en las
medidas de mejora global (CGI). Consecuentemente, se
imputaron estos valores a los individuos que abandonaron el tratamiento.
Se perdieron los datos del seguimiento de 12 de los
75 pacientes (16%). Siete de los doce individuos estaban en el grupo de TCC-E y cinco en el grupo de TCCCM. Once de los doce fueron abandonos del
tratamiento. Para el único individuo que completó el
tratamiento (que estaba en el grupo de TCC-E) pero del
que no se obtuvieron valoraciones del seguimiento para
las medidas adecuadas de alivio, seleccionamos e imputamos aleatoriamente una puntuación de una distribuRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 62 - 2011
ción binomial con una media y una varianza igual a la
media y la varianza observadas para los que completaron el tratamiento en el grupo de TCC-E. Para la medida de mejora global imputamos una puntuación
seleccionada aleatoriamente de una distribución normal
con una media y una varianza iguales a la media y la
varianza observada para los que completaron el tratamiento en el grupo de TCC-E. Se empleó una estrategia
de imputación múltiple para estimar los parámetros, los
errores estándar y los intervalos de confianza28, pero
dado que se perseguían múltiples imputaciones para un
único individuo el efecto de la imputación basado en la
variabilidad fue despreciable.
Análisis primarios
Comparación de los grupos de tratamiento:
Análisis dosis-respuesta
La mitad superior de la Tabla 2 presenta el porcentaje de individuos que reportaron alivio adecuado del
dolor abdominal, el porcentaje de individuos reportando alivio adecuado de los síntomas intestinales y la
media de la mejora global de los pacientes para los tres
grupos de tratamiento para las personas que completaron el tratamiento y los que completaron la LEC. En
términos de alivio adecuado del dolor abdominal la
diferencia de porcentaje entre TCC-E y la LEC fue de
73.3 (p< 0.05) con un intervalo de confianza del 95%
ajustado por Bayes de 51.6 a 95.0. La diferencia de porcentaje entre la TCC-CM y la LCE fue de 80.9 (p<0.05)
con un de intervalo de confianza del 95% ajustado por
Bayes de 63.1 a 98.7. La diferencia de porcentaje entre
la TCC-E y la TCC-CM fue -7.6 (ns) con un de intervalo de confianza del 95% ajustado por Bayes de -30.0
a 14.8. Por tanto, hubo diferencias considerables entre
las dos condiciones de tratamiento. No hubo diferencias
entre grupos en la credibilidad del tratamiento o la
expectativa de mejora en la basal.
Para el adecuado alivio de los síntomas intestinales, nadie del grupo de LEC reportó alivio adecuado
mientras un 83% y un 75% reportaron tal alivio en el
grupo TCC-E y TCC-CM respectivamente. La frecuencia cero para el grupo LEC excluye test convencionales
de significancia contrastando los grupos TCC-E y
TCC-CM con el grupo LEC, pero el límite inferior del
IC del 95% para los grupos TCC-E y TCC-CM estuvieron ambos muy por encima de cero (53.1 y 59.0 respectivamente) sugiriendo importante mejora sobre el grupo
LEC. La diferencia de porcentaje entre la TCC-E y la
TCC-CM fue de 7.4 (ns) con un IC del 95% ajustado
por Bayes de -18.8 a 33.6.
Finalmente, la diferencia media entre TCC-E y
LCE sobre la impresión de mejora de los pacientes fue
de 1.99 (p<0.05) con un IC 95% de 1.50 a 2.48. La
diferencia media entre TCC-CM y la LEC fue 1.96
(p<0.05) con un IC 95% de 1.50 a 2.42. La diferencia
media entre TCC-E y la TCC-CM fue 0.025 (ns) con
un IC 95% de -0.52 a 0.47. Este patrón de significancia
estadística se mantuvo cuando se usó una estrategia de
análisis de covarianza (ANOVA) comparando las
medias post test ajustadas para las puntuaciones previas
Tabla 2. Comparación de los grupos en las variables principales
Variable
LEC
TCC-E
TCC-CM
Alivio adecuado – Dolor abdominal: DR
Alivio adecuado – Síntomas intestinales: DR
Mejora global de síntomas: DR
Alivio adecuado – Dolor abdominal: ITT
Alivio adecuado – Síntomas intestinales: ITT
Mejora global de síntomas: ITT
9.1
0.0
0.14
7.4
0.0
0.11
82.4a
82.4
2.12a
60.9a
60.9a
90.0a
75.0
2.10a
72.0a
60.0a
1.56
1.68
Nota: DR = análisis dosis respuesta; ITT = análisis por intención de tratar; LEC = lista de espera control; TCC-E = terapia cognitivo conductual estándar; TCC-CM = terapia
cognitivo conductual de contacto mínimo. Los grupos dentro de una fila que no comparten un sobrescrito común son diferentes con significación estadística, p< 0,05
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9
al test. Cuando analizamos la proporción de respondedores clasificando a los que reportaron mejora “moderada o “sustancial” (puntuados 2 y 1 respectivamente)
como respondedores y aquellos que reportaron mejoría
“leve” o por encima (>3) como no respondedores, un
87,5% de los individuo en el grupo de TCC-E reportaron de muchísima a mucha mejoría, un 80% de los individuos en el grupo TCC-CM reportaron lo mismo y el
0% de los del grupo LEC también. Los dos primeros
porcentajes no difieren significativamente uno del otro
(p<0.55). Estos datos se presentan en la Figura 1. Los
participantes tratados con TCC estuvieron uniformemente satisfechos con los cuidados recibidos como se
evidencia por sus puntuaciones cercanas al máximo
(TCC-CM M0 30.1; DE = 1.8; TCC-E M = 30.3, DE =
2.3) en la Escala de Satisfacción del Paciente (amplitud
de 8 a 32).
porcentaje entre TCC-E y la LEC fue de 53.5 (p<
0.05) con un 95% de intervalo de confianza ajustado
por Bayes de 31.2 a 75.8. La diferencia de porcentaje
entre la TCC-CM y la LCE fue de 64.6 (p<0.05) con
un de intervalo de confianza del 95% ajustado por
Bayes de 44.4 a 84.4. La diferencia de porcentaje entre
la TCC-E y la TCC-CM fue -11.1 (ns) con un de intervalo de confianza del 95% ajustado por Bayes de -37.7
a 15.5. Al igual que en el análisis dosis-respuesta hubo
diferencias considerables entre las dos condiciones de
tratamiento y la LEC, pero mínimas diferencias entre
los dos grupos de tratamiento.
Para el adecuado alivio de los síntomas intestinales, nadie del grupo de LEC reportó alivio adecuado
mientras un 60.9% y un 60% reportaron tal alivio en el
grupo TCC-E y TCC-CM respectivamente. La frecuencia cero para el grupo LEC excluye test convencionales
de significancia contrastando la TCC-E y la TCC-CM
con el grupo LEC, pero los límites inferiores del IC del
95% para los grupos TCC-E y TCC-CM estuvieron
ambos muy por encima de cero (41.0 y 40.8 respectivamente) sugiriendo importante mejora sobre la LEC. La
diferencia de porcentaje entre la TCC-E y la TCC-CM
fue de -0.9 (ns) con un IC del 95% ajustado por Bayes
de -28.8 a 26.8.
Comparación de los grupos de tratamiento:
Análisis por intención de tratar
La mitad inferior de la Tabla 2 presenta resúmenes de los datos relevantes para todos los individuos
asignados aleatoriamente a un grupo. En términos de
alivio adecuado del dolor abdominal la diferencia de
Fig.1. Impresión general de mejora en la semana 12 relacionada con el paciente
No – respondedores
SW/ MW/ SW/ NO/ SI
20.0
TCC-CM
(N=25)
80.0
12.5
TCC-E
(N=23)
LEC
(N=27)
Respondedores
MI/ SI
87.5
100
100
0
80
60
40
20
0
20
40
60
80
100
Porcentaje
VSW - Sustancialmente peor
MW – Moderadamente peor
SW – Ligeramente peor
10
NO – Sin cambio
SI – Ligeramente mejor
VSI – Sustancialmente mejorado
MI – Moderadamente mejor
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Finalmente, la diferencia media entre TCC-E y
LCE sobre la impresión de mejora global de los pacientes fue de 1.45 (p<0.05) con un IC 95% de 0.90 a 2.00.
La diferencia media entre TCC-CM y la LEC fue 1.57
(p<0.05) con un IC 95% de 1.03 a 2.10. La diferencia
media entre TCC-E y la TCC-CM fue 0.11 (ns) con un
IC 95% de -0.44 a 0.67. Este patrón de significancia
estadística se mantuvo cuando se usó la previamente
mencionada estrategia (ANOVA) para comparar las
medias post test ajustadas para las puntuaciones previas
al test. Cuando se trasladaron a la dicotomía tradicional
de informe de mejoría “moderada” o sustancial (puntuada 1) versus la asignación de una categoría de mejoría
“moderada” o superior, los resultados fueron esencialmente los mismos que en el análisis dosis-respuesta.
un alivio adecuado en los respectivos grupos de población está dentro del 10% el uno del otro entonces las
terapias deben considerarse como “funcionalmente
equivalentes”. El valor del 10% es el valor umbral. Si el
valor mínimo del intervalo de confianza de la muestra
para la diferencia de porcentaje es superior al -10% y el
límite superior del intervalo de confianza es menor de
+10% entonces las terapias se declaran funcionalmente
equivalentes. Si el límite inferior o el superior del intervalo de confianza se encuentre dentro del intervalo
definido por –VU a +VU entonces no se puede hacer
una afirmación concluyente sobre la equivalencia funcional. Este fue el caso de los datos actuales.
Esencialmente, los tamaños de muestra pequeños en el
estudio proporcionaron intervalos de confianza que no
eran demasiado amplios para hacer afirmaciones concluyentes a cerca de la equivalencia funcional entre la
TCC-E y la TCC-CM.
Análisis de Sensibilidad y Test de Equivalencia
Los contrastes anteriores se llevaron a cabo mediante diversas perspectivas analíticas alternativas para asegurar que los resultados fueran robustos en todas las
formas de análisis en el espíritu del análisis de sensibilidad. Por ejemplo, se usaron métodos de regresión logística de muestras pequeñas basados en probabilidades
exactas de grupos testados contrastadas conjuntamente
con covariantes que incluían el género, el nivel de educación, y la edad. De forma similar, se evaluaron diversas estrategias para tratar los datos perdidos, tales como
un acercamiento de expectativa-maximización (EM). En
todos los casos, las conclusiones fundamentales permanecieron invariables.
Un resultado interesante fue la casi equivalencia de
los efectos para la TCC-E y la TCC-CM. Por supuesto,
no es posible hacer afirmaciones de equivalencia usando test de hipótesis tradicionales, porque uno no puede
aceptar nunca la hipótesis nula. Una método estrategia
es usar métodos convencionales de test de equivalencia,
lo que implica especificar un valor umbral (VU) para
definir la equivalencia y examinar luego los intervalos
de confianza relativos a ese umbral. Por ejemplo, para
un adecuado alivio del dolor abdominal se podría argumentar que si el porcentaje de pacientes comunicando
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 62 - 2011
Análisis suplementarios
Además de las variables principales, comparamos
los grupos de tratamiento en diversas variables que eran
de interés secundario. Las medias relevantes para estas
variables basadas en la dosis están en la Tabla 3. Las
medias de los grupos TCC-E y TCC-CM diferirían de
forma estadísticamente significativa (p<0.05) del grupo
LEC en el seguimiento para el resultado de calidad de
vida y para las puntuaciones de los síntomas de SCI pero
no para el índice de distrés. Para las dos primeras variables el cambio estaba en la dirección de la mejora. Los
pacientes tratados conductualmente redujeron la de los
síntomas y el deterioro de la calidad de vida. Ninguno de
los contrastes entre los grupo de TCC-E y TCC-CM fueron estadísticamente significativos y las medias para
estas dos condiciones tendían a ser similares.
Discusión
El objetivo de este estudio era testar experimentalmente la viabilidad, la aceptabilidad y la eficacia clínica de un breve tratamiento conductual de autogestión
11
administrado por el paciente para pacientes con SCI
severo. A la conclusión de una fase de tratamiento de 10
semanas una mayoría de los pacientes asignados a la
TCC breve describieron una mejora significativa de sus
síntomas de SCI y reportaron un alivio adecuado de los
síntomas de SCI. La proporción de pacientes en TCCCM que reportaron alivio adecuado de los síntomas de
SCI fue comparable a la de los pacientes asignados a la
TCC-E basada en la clínica y administrada por un terapeuta (60%-72%) y excedió a la de los pacientes asignados a lista de espera control (0%-70%). Se observó
un patrón similar de datos para la respuesta al tratamiento sobre las variables secundarias. Los pacientes
tratados con TCC mostraron mejoras estadísticamente
significativas en su calidad de vida (QOL en SCI) y en
la de los síntomas de SCI que excedía ampliamente a
las ganancias de los pacientes en lista de espera en el
post tratamiento. Nuestro fracaso para mostrar cambios
prospectivos en el bienestar mental puede parecer de
alguna manera contrario a la intuición, pero es consistente con los resultados de un reciente ensayo de TCC a
gran escala20 y con 20 años de investigación de resultado del tratamiento30, mostrando que el efecto más
robusto de la TCC es la mejora de los síntomas GI no
de las variables de distrés.
Estos datos se comparan favorablemente con dos
ensayos publicados recientemente de programas breves
orientados conductualmente para el SCI. Robinson y
col.31 examinaron la eficacia de una guía de autoayuda
y observaron que mientras los propios pacientes se sentían globalmente mejorados (CGI-I) a los 12 meses de
seguimiento, los niveles reales de la de los síntomas de
SCI permanecían estadísticamente inalterados desde la
basal. De forma similar, Heitkemper y col.32 no encontraron cambios en los síntomas de SCI en los pacientes
tratados en un programa de tratamiento de una sola
sesión conductual, aunque mejoraron dimensiones
seleccionadas de la calidad de vida. Estos estudios
reflejan el decepcionante historial de la mayoría de tratamientos conductuales de sesión única desarrollados
para diversos problemas mentales (por ejemplo, ansiedad) y físicos (por ejemplo, cefalea). Mientras tratamientos conductuales de muy baja intensidad tienen un
atractivo logístico, su efectividad implica típicamente
reducir el contacto con el terapeuta por debajo del nivel
que se precisa para que se produzca un cambio de conducta33-38. Por esta razón fuimos cuidadosos al diseñar
un tratamiento de TCC-CM que mantuviera un nivel
terapéutico de contacto con el terapeuta que proporcionara a los pacientes un feedback corrector acerca de los
problemas que pudieran encontrar entre las sesiones así
Tabla 3. Análisis suplementarios de las variables secundarias: Medias de Dosis-respuesta
QOL
BSI-GSI
SCI-SSS
ALEC: Basal
62.0
57.7
286.6
LEC: Seguimiento
64.2b
56.9a
266.3
LEC: Cambio
P2.2
−0.8
−20.3
TCC-E: Basal
52.0
74.0a,b
60.3
55.6a
282.9
158.1a
TCC-E: Cambio
18.0*
−4.7*
−124.8*
TCC-CM: Basal
TCC-CM: Seguimiento
58.7
78.3a
58.7
52.5a
312.4
162.7a
TCC-CM: Cambio
19.6*
−6.2*
−149.7*
TCC-E: Seguimiento
Satisfacción
30.3a
Nota: LEC = lista de espera control; TCC-E = terapia cognitivo conductual estándar; TCC-CM = terapia cognitivo conductual de contacto mínimo; Cambio = seguimiento –
basal; QOL = calidad de vida. Satisfacción = puntuación de satisfacción del paciente
*
= el cambio de la media es diferente con significación estadística desde 0, p< 0,05; las celdas vacías indican medidas no administradas en el momento de tiempo designado.
Para las valoraciones del seguimiento, los grupos dentro de una fila que no comparten un sobrescrito común son diferentes con significación estadística, p< 0,05. Ninguna de
las diferencias de grupo fue estadísticamente significativa.
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como de otros aspectos del programa (por ejemplo, fijación de objetivos, seguimiento, menú de estrategias34)
frecuentes en las intervenciones conductuales empíricamente validadas auto administradas para diversos problemas de salud (por ejemplo, cefalea, alcoholismo,
depresión, ansiedad, tabaquismo, trastorno alimentario). Esto puede explicar porque los pacientes tratados
con TCC reportaban incremento de la mejora global y
un alivio adecuado de los síntomas de SCI así como una
reducción en la real de sus síntomas inmediatamente
tras la TCC. Adicionalmente, el protocolo de la TCCCM se beneficiaba de un proceso de desarrollo de la
terapia de una año de duración que incluía (a) redacción
inicial de un manual de trabajo especificando las técnicas a emplear y a excluir, (b) uso del manual por terapeutas bien formados y supervisados con 10 casos, (c)
revisión del manual mediante el feedback de expertos
externos, de los terapeutas dirigiendo las sesiones y de
los pacientes (d) empleo del manual revisado con nuevos casos y (e) revisión final del manual según nuevo
feedback de expertos externos, terapeutas y participantes. Pensamos que el rigor metodológico, el acercamiento sistemático al desarrollo del protocolo, la
dependencia de las variable psicométricamente acertadas y la atención al control de calidad a lo largo del
ensayo pueden explicar la discrepancia entre nuestros
ampliamente positivos hallazgos y los hallazgos más
equívocos de dos reciente estudios conductuales39, 40.
La TCC no se asocia típicamente con efectos
adversos, pero esto no ocurre sin un coste. Si uno
asume que (1) la TCC se imparte semanalmente durante 12 semanas (por ejemplo, 39) y (2) los costes por
sesión son de 100 dólares, el coste del tratamiento totaliza 1200 dólares por paciente. En comparación, el precio medio de mayorista de un régimen de 12 semanas39
con el antidepresivo tricíclico desipramina es de
207,78 $41 Más allá del coste, los problemas logísticos
complican la TCC. La TCC requiere de clínicos experimentados, de los que sólo hay varios centenares en el
mundo. La psicoterapia precisa de una importante
inversión de tiempo por parte de los pacientes quienes
a menudo recorren largas distancias – a menudo con
mal tiempo o en días laborables – para un entrenamiento tradicional cara a cara durante un periodo de tres
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meses. A menudo a los pacientes sometidos a TCC
intensiva se les exige el pago de elevados cargos de copago, deducibles y/o fuera de los pagos habituales
dependiendo de las restricciones del seguro. Los
pacientes candidatos a psicoterapia están también sujetos a estigma, especialmente los paciente con SCI42 en
quienes los signos médicamente benignos son vistos a
menudo como psicológicos y “no reales”. Es probable
que mucha gente elija no buscar tratamientos conductuales por que no desean ser etiquetados como un “caso
de cabeza” ni deseen soportar el estigma que ello conlleva. Al reducir los viajes y el tiempo del terapeuta,
nosotros pensamos que hemos desarrollado una TCC
breve que puede ocasionar menos gastos sin pérdida
aparente de eficacia. Se precisan estudios de costeefectividad para monetizar el verdadero impacto y el
valor económico de la TCC sobre la utilización de los
cuidados de la salud, la productividad laboral y otras
variables del “mundo real”.
A pesar de que no encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre las 4 sesiones y las 10
sesiones de intervenciones de TCC, estos datos deberían interpretarse con precaución. Nuestros datos se
basan en un pequeño estudio exploratorio con sólo 25
pacientes asignados a las dos condiciones de TCC en un
único centro de investigación. La potencia estadística
para observar una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos era baja. Consecuentemente no
hay motivos científicos suficientemente fuertes para
concluir que ambas versiones de TCC son equivalentes.
Nuestro estudio no estaba diseñado para permitir un
análisis adecuado de test de equivalencia. Más bien, era
un estudio de viabilidad estrechamente controlado que
buscaba usar un diseño experimental riguroso y métodos estadísticos conservadores para proporcionar perspectivas sobre si las 4 sesiones de intervención TCC
producen suficientes efectos de tratamiento para justificar su investigación en un ensayo controlado aleatorizado adecuadamente potente. Hay características de la
muestra que pueden limitar la generalización de nuestros hallazgos. Nuestra muestra representaba pacientes
seriamente afectados por el SCI con un perfil demográfico relativamente homogéneo y los resultados no pueden generalizarse a una muestra más diversa o a una
13
tratada por otros terapeutas en otros centros. Dado que
usamos una lista de espera comparadora, podemos concluir que los efectos del tratamiento no se deben a
medidas de artefactos o a procesos temporales tales
como una remisión espontánea, eventos vitales, o al
paso del tiempo. A pesar de que la LEC tiene limitaciones, es un control ideal para descartar si los efectos del
tratamiento se deben al tratamiento o simplemente a la
fluctuación natural del SCI. Si las ganancias del tratamiento atribuidas a la TCC son debidas a sus técnicas y
estrategias específicas o a factores no específicos
comunes a todas las terapias (por ejemplo, provisión de
un racional convincente para el tratamiento, apoyo y
estimulación, la calidad de la relación terapéutica, la
expectativa positiva) de mejora es una importante cuestión de investigación más allá del alcance de este estudio. A pesar de esto, creemos que en su estado
preliminar la información de este estudio pone las bases
para futuros ensayos para determinar la efectividad de
tratamientos conductuales autodirigidos que pueden
administrar paraprofesionales mínimamente dirigidos.
Este trabajo estaba basado en el modelo de etapas
de la investigación de terapias conductuales43 desarrollado por el Instituto Nacional de Consumo de Drogas44,
el modelo es un esfuerzo para crear un marco de trabajo organizacional para facilitar la transición de tratamientos
clínicamente
útiles,
novedosos
y
científicamente rigurosos desde trabajos piloto, por
medio de ensayos clínicos aleatorizados, a pruebas en
centros de asistencia de la “vida real”. El modelo especifica tres etapas progresivas aproximadamente paralelas a las del desarrollo de las terapias farmacológicas.
La etapa I implica el desarrollo inicial y piloto o test de
viabilidad de tratamientos nuevos y no probados. La
etapa II consiste principalmente en ensayos clínicos
controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de los
tratamientos que se han mostrado prometedores o eficaces en los estudios iniciales. La etapa III, que se corresponde a la fase IV de la investigación en ensayos de
fármacos, intenta responder a los cuestiones sobre
transportabilidad de los tratamientos que se han mostrado eficaces en al menos dos estudios de fase II. Este
estudio se refiere a la etapa I cuya medidas principales
de éxito son la de si es un tratamiento viable de admi-
14
nistrar, si es aceptable y tolerable por los pacientes y si
evidencia efectos del tratamiento deseables, basados en
una muestra de 15-30 pacientes por grupo para justificar un ensayo clínico a gran escala (Estadio 2)45.
Este estudio sugiere que una versión breve de TCC
administrada por el paciente, es un tratamiento bien
tolerado, eficiente y clínicamente útil, asociado con un
alivio global del SCI más severo, con una reducción de
los síntomas y con una mejora de la calidad de vida.
Este es un hallazgo que llega en un momento crucial en
el que hay pocas terapias disponibles validadas empíricamente para los pacientes más severamente afectados
de SCI. Se necesita más investigación para establecer el
potencial terapéutico y las limitaciones de esta nueva
estrategia para el manejo del SCI.
Abreviaturas
SCI
Síndrome del colon irritable
TCC
Terapia cognitivo conductual
CM
Contacto mínimo
LE
Lista de espera
ITT
Intención de tratar
DR
Dosis-respuesta
La Bibliografía de los artículos las pueden pedir a:
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